Inhaltsverzeichnis - GBV

Inhaltsverzeichnis

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Sektion I Untersuchungsmethoden

1 Allgemeine Untersuchungsmethoden (R.H.G. Schwinger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.2 Aktuelles Beschwerdebild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.2.1 Dyspnoe/Atemnot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.2.2 Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.2.3 Thoraxschmerzen oder thorakales Mißempfi nden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.2.4 Synkopen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.2.5 Schmerzen im Bereich der Extremitäten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.2.6 Ödeme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.2.7 Husten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.3 Körperliche Untersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.3.1 Inspektion und Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.4 Untersuchung des Herzens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.4.1 Inspektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.4.2 Palpation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.4.3 Perkussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.4.4 Auskultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2 Elektrokardiographie (K.M. Heinroth, K. Werdan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2.1 Ableitungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.1.1 Oberfl ächen-EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.1.2 Intrakardiales EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.2 Normales EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222.2.1 Elektroatriogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222.2.2 Atrioventrikuläre Überleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232.2.3 Elektroventrikulogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232.2.4 Lagetypen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252.2.5 Besonderheiten des EKG: Kinder, Hochleistungssportler, Herztransplantierte, Situs inversus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

2.3 EKG-Auswertung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262.3.1 Auswertungskriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262.3.2 Pathologisches EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272.3.3 EKG bei Myokardinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292.3.4 EKG bei Elektrolytveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302.3.5 EKG bei Perikardveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302.3.6 EKG bei sonstigen kardialen Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

2.4 Spezielle EKG-Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312.4.1 Ösophagus-EKG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312.4.2 „Surface Mapping“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

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2.4.3 Spätpotentiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312.4.4 Herzfrequenzvariabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

2.5 Langzeitelektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322.5.1 Technische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322.5.2 Praktische Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332.5.3 Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

2.6 Telemetrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342.6.1 Telefonische EKG-Überwachung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3 Mechanokardiographie und Refl exdiagnostik (H. Schmidt, K. Werdan). . . . . . . . . . 37

3.1 Phonokardiographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373.1.1 Technik (Fueting 1981; Travel 1985) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373.1.2 Ableitpunkte und Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383.1.3 Schallphänomene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

3.2 Karotispulskurve (CPK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433.2.1 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433.2.2 Normaler Kurvenverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433.2.3 Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433.2.4 Identifi zierung von Herztönen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433.2.5 Konturveränderungen bei Vitien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

3.3 Apexkardiogramm (ACG, Ventrikelsphygmogramm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443.3.1 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443.3.2 Normaler Kurvenverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443.3.3 Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443.3.4 Pathologische Kurvenform bei Herzerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443.3.5 Rechtsherzbelastung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443.3.6 Handgrip-Apexkardiogrammtest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

3.4 Kardiokymogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

3.5 Venensphygmographie (Venenpulskurve) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453.5.1 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453.5.2 Normaler Kurvenverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453.5.3 Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

3.6 Spezielle mechanographische Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453.7 Systolische und diastolische Zeitintervalle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453.8 Refl exdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

4 Langzeitblutdruckmessung (R.H.G. Schwinger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

4.1 Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494.1.1 Intraindividuelle Blutdruckvariabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494.1.2 Problematik der Einzelwertmessungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494.1.3 Vorteile der Langzeitblutdruckmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

4.2 Methoden und Geräte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

4.3 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

4.4 Defi nition Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514.4.1 Klassifi kation von Blutdruckwerten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524.4.2 Zielkriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524.4.3 Selbstmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

4.5 Normalwerte der 24-h-Blutdruckmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Inhaltsverzeichnis XIII

4.5.1 Standardisierte Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544.5.2 Tag-Nacht-Rhythmik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554.5.3 Minimale und maximale Werte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

4.6 Reproduzierbarkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

4.7 Klinische Relevanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584.7.1 24-h-Durchschnittswert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584.7.2 Therapiekontrolle durch Langzeitblutdruckmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584.8 Sozioökonomische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

5 Belastungsuntersuchungen (R.H.G. Schwinger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

5.1 Meßgrößen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615.1.1 Beurteilungskriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

5.2 Physikalisch-technische Voraussetzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

5.3 Belastungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625.3.1 Kletterstufe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625.3.2 Laufbandergometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635.3.3 Fahrradergometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635.3.4 Armdrehkurbelergometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635.3.5 Spiroergometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635.3.6 Wesentliche Meßgrößen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635.3.7 Errechnete Größen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645.3.8 Weitere Meßgrößen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

5.4 Belastungsphysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645.4.1 Leistungsfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645.4.2 Erholungsphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645.4.3 Energiegewinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645.4.4 Spiroergometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

5.5 Apparative Voraussetzungen für die Fahrradergometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675.5.1 Ergometer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675.5.2 EKG-Gerät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675.5.3 Ableittechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675.5.4 Blutdruckmeßgerät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675.5.5 Sicherheitsausrüstung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

5.6 Indikationen und Kontraindikationen zur Durchführung einer Ergometrie . . . . . . 675.6.1 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675.6.2 Kontraindikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

5.7 Belastungsschemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685.7.1 Einstufentest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685.7.2 Mehrstufentest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695.7.3 WHO-Schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

5.8 Beurteilung der Belastungsuntersuchung und Abbruchkriterien . . . . . . . . . . . . . . . . 695.8.1 Beurteilungsgrößen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695.8.2 Abbruchkriterien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705.8.3 Risiken der Belastungsuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725.8.4 Blutdruckverhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725.8.5 Brustschmerzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745.8.6 EKG-Verhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745.8.7 Prognose und Ergometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775.8.8 Sensitivität/Spezifi tät der Ergometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

InhaltsverzeichnisXIV

6 Echokardiographie (K. La Rosée, H.J. Deutsch) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

6.1 Physikalisch-technische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816.1.1 Bildgebung mittels Ultraschall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

6.2 Transthorakale echokardiographische Standarduntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876.2.1 Monitor-EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876.2.2 Dokumentation (nach Erbel et al. 1997). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886.2.3 Applikationsorte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896.2.4 Lage des Patienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916.2.5 Untersucherposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916.2.6 Geräteeinstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916.2.7 Untersuchungsgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

6.3 Bestimmung der linksventrikulären Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1036.3.1 Regionale Wandbewegungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1036.3.2 Globale systolische Funktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

6.4 Hämodynamik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1056.4.1 Bernoulli-Gleichung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1056.4.2 Schlagvolumen und Herzminutenvolumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1066.4.3 Druckgradienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1076.4.4 Klappenöffnungsfl äche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1076.4.5 Intrakardiale Drücke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1086.4.6 Diastolische Funktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

6.5 Kontrastechokardiographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116.5.1 Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116.5.2 Indikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116.5.3 Kontrastmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116.5.4 Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116.5.5 Interpretation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

6.6 Transösophageale Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1126.6.1 Vorbereitung/Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1126.6.2 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1136.6.3 Schnittebenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1136.6.4 Nachbetreuung, Nebenwirkungen und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

6.7 Neue Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1186.7.1 Myokardkontrastechokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1186.7.2 Myokarddoppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1196.7.3 „Tissue Harmonic Imaging“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1196.7.4 „Acoustic Quantifi cation und Color Kinesis“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1196.7.5 Dreidimensionale Rekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 7 Dopplersonographie der Gefäße (R. Wacker, W. von Scheidt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

7.1 Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

7.2 Dopplertechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1247.2.1 Continuous-wave-Doppler (CW-Doppler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1247.2.2 Gepulster Doppler (PW-Doppler). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1257.2.3 Duplexsonographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1257.2.4 Transkranielle Dopplersonographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

7.3 Untersuchung des arteriellen Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1267.3.1 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1267.3.2 Periphere arterielle Verschlußkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1297.3.3 Erkrankungen der extrakraniellen Hirnarterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Inhaltsverzeichnis XV

7.3.4 Subclavian-steal-Syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

7.4 Untersuchung des venösen Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1317.4.1 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1317.4.2 Phlebothrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

8 Röntgenuntersuchungen (K. Lackner) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

8.1 Untersuchungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1358.1.1 Thoraxübersichtsaufnahme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1358.1.2 Computertomographie (CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1368.1.3 Magnetresonanztomographie (MRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

8.2 Topographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1388.2.1 Thoraxübersichtsaufnahme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1388.2.2 Schichtbildverfahren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

8.3 Druckbelastung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

8.4 Volumenbelastung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

8.5 Perikarderkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

8.6 Kardiomyopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1488.6.1 Dilatative Kardiomyopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1488.6.2 Restriktive Kardiomyopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1488.6.3 Obstruktive Kardiomyopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

8.7 Kardiale Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

8.8 Myokardischämie und ihre Folgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

8.9 Kongenitale Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

8.10 Radiologische Differentialdiagnostik des Thoraxschmerzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1548.10.1 Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1548.10.2 Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1568.10.3 Pancoast-Tumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1578.10.4 Rippenfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1578.10.5 Ösophagitis/Ösophagusruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1578.10.6 Aortenaneurysma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1578.10.7 Veränderungen der Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

8.11 Thoraxdiagnostik bei Patienten auf der Intensivstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1588.11.1 Aufnahmetechnische Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1598.11.2 Flächenhafte Lungenverdichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1598.11.3 Interstitielle Lungenverdichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1618.11.4 Pathologisch erhöhte Strahlentransparenz der Lunge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1628.11.5 Pathologische Luftansammlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1628.11.6 Fremdmaterialien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1638.11.7 Thoraxskelett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

9 Kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (P. Theissen, F.M. Baer). . . . . . . . . . 167

9.1 Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1679.1.1 Prinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1679.1.2 Kardiale Bildgebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1679.1.3 Artefakte, Implantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

9.2 Vergleich mit anderen bildgebenden Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1689.2.1 Aussagefähigkeit der MRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1689.2.2 MRT vs. Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

InhaltsverzeichnisXVI

9.2.3 MRT vs. CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1699.2.4 MRT vs. Angiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1699.2.5 MRT vs. SPECT und PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

9.3 MRT bei primär morphologischer Fragestellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1709.3.1 Perikarderkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1709.3.2 Herztumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1709.3.3 Aortenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1719.3.4 Angeborene kardiovaskuläre Vitien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1719.3.5 Herzklappenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

9.4 Magnetresonanztomographie bei primär funktioneller Fragestellung . . . . . . . . . . . 1749.4.1 Koronare Herzerkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1749.4.2 Myokardstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

9.5 Zukünftiger Einsatz der MRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

9.6 Zusammenfassung der Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

10 Nuklearmedizinische Untersuchungsmethoden (H. Schicha, E. Voth). . . . . . . . . . . . 181

10.1 Prinzipien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

10.2 Geräte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18210.2.1 Gammakamera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18210.2.2 Single-Photonen-Emissions-Computertomographie (SPECT oder SPET) . . . . . . . . 18210.2.3 Positronen-Emissions-Tomographie (PET) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18210.2.4 Eigenschaften von SPECT und PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18310.2.5 Weitere Geräte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

10.3 Radiopharmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

10.4 Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18510.4.1 Radionuklidventrikulographie (RNV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18510.4.2 Myokardszintigraphie mit Thallium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18510.4.3 Myokardszintigraphie mit 99mTc-markierten Radiopharmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18610.4.4 Myokardszintigraphie mit Glukose und PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18710.4.5 Sonstige Myokarduntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

10.5 Klinische Fragestellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19010.5.1 Funktionsdiagnostik des rechten und linken Ventrikels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19010.5.2 Nachweis einer koronaren Herzkrankheit (KHK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19010.5.3 Ischämiediagnostik bei bekannter KHK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19210.5.4 Vitalitätsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19210.5.5 Diagnostik des akuten Infarkts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19310.5.6 Zukünftige Entwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

10.6 Vorbereitung und Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19310.6.1 Indikation und Auswahl des Verfahrens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19310.6.2 Notfallbereitschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

10.7 Fehlermöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19410.7.1 Biologische Artefakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19410.7.2 Technische Artefakte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

10.8 Strahlenexposition von Patienten und Personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19410.8.1 Exposition des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19410.8.2 Exposition des Personals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

10.9 Interpretation und Kooperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

Inhaltsverzeichnis XVII

11 Angiographie und Sondierung des Herzens und der herznahen Gefäße (F.M. Baer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

11.1 Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19711.1.1 Historische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19711.1.2 Patientengut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19811.1.3 Untersuchungsparameter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

11.2 Indikationen zur Herzkatheterdiagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19811.2.1 Nichtinvasive Voruntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19911.2.2 Koronare Herzkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19911.2.3 Instabile Angina pectoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19911.2.4 Myokardiale Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19911.2.5 Herzklappenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19911.2.6 Kongenitale Herzfehler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20011.2.7 Neuere Untersuchungsmethoden zur Darstellung der Koronargefäße. . . . . . . . . . . . 201

11.3 Therapeutische Katheterindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20111.3.1 Instabile Angina pectoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20111.3.2 Mehrgefäßerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20211.3.3 Akuter Myokardinfarkt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20211.3.4 Stenosen von Bypassgefäßen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20211.3.5 Aortenisthmus-, Aorten- und Pulmonalklappenstenosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20211.3.6 Fremdkörperentfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

11.4 Technik der Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20311.4.1 Vorbereitung des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20311.4.2 Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20311.4.3 Kathetermaterial und Katheterformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20411.4.4 Röntgenausrüstung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20411.4.5 Druckaufnahmesystem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20511.4.6 Sauerstoffsättigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20511.4.7 Lävokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20511.4.8 Aortographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20611.4.9 Dextrokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20611.4.10 Pulmonalisangiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20611.4.11 Koronarangiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20611.4.12 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

11.5 Spezielle Untersuchungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20811.5.1 Einschwemmkathetertechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20811.5.2 Sondierung des Sinus coronarius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20811.5.3 Messung der Koronardurchblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20911.5.4 Transseptale Sondierung des linken Ventrikels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20911.5.5 Pharmakologische Funktionsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

11.6 Analyse und Bewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21011.6.1 Rechtsherzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21011.6.2 Linksherzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

11.7 Koronarangiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21811.7.1 Anatomie und Darstellung der linken Kranzarterie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21811.7.2 Anatomie und Darstellung der rechten Kranzarterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21911.7.3 Auswahl der Projektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22011.7.4 Befunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22211.7.5 Fehlinterpretationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

InhaltsverzeichnisXVIII

12 Intrakoronare Angioskopie, Doppleruntersuchung und intravaskuläre Ultraschalluntersuchung der Koronargefäße (F.M. Baer) . . . . . 225

12.1 Intrakoronare Angioskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22512.1.1 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22512.1.2 Indikationen und Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22512.1.3 Grenzen der Koronarangioskopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

12.2 Intrakoronare Doppleruntersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22712.2.1 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22712.2.2 Indikation und Ergebnisse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

12.3 Intrakoronare Ultraschalluntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22812.3.1 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22812.3.2 Indikationen und Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

12.4 Bewertung der Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23112.4.1 Intravaskulärer Ultraschall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23112.4.2 Intrakoronare Doppleruntersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

13 Herzmuskelbiopsie (E. Erdmann) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

13.1 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

13.2 Komplikationen und Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

13.3 Aussagewert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

Sektion II Kardiovaskuläre Risikofaktoren und deren therapeutische Beeinfl ußbarkeit

14 Fettstoffwechsel, Übergewicht und Ernährung, Diabetes (M. Böhm, F. Diet, M. Flesch, U. Laufs, G. Nickenig, P. Schnabel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

14.1 Fettstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23914.1.1 Physiologische und pathophysiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23914.1.2 Systematik der Lipide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23914.1.3 Cholesterinsynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23914.1.4 Lipidstoffwechsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23914.1.5 Einteilung der Hyperlipoproteinämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

14.2 Hypercholesterinämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24114.2.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24114.2.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24114.2.3 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24114.2.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24214.2.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

14.3 Hypertriglyzeridämie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

14.4 Übergewicht und Ernährung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24714.4.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24714.4.2 Pathogenese der Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24814.4.3 Kardiale Manifestation der Adipositas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24914.4.4 Therapie der Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

14.5 Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25114.5.1 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25114.5.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25114.5.3 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

Inhaltsverzeichnis XIX

14.5.4 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25214.5.5 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25314.5.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

15 Arterielle Hypertonie (M. Böhm, F. Diet, M. Flesch, U. Laufs, G. Nickenig, P. Schnabel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

15.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

15.2 Prävalenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

15.3 Lebenserwartung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

15.4 Arterielle Hypertonie und koronare Herzkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

15.5 Arterielle Hypertonie und Herzinsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

15.6 Arterielle Hypertonie und zerebrovaskuläre Ereignisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

15.7 Arterielle Hypertonie und andere kardiovaskuläre Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . 263

15.8 Beeinfl ussung der Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen durch antihypertensive therapeutische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

15.9 Bedeutung der Hypertonietherapie im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

15.10 Kosteneffektivität einer antihypertensiven Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

15.11 Indikationen für eine antihypertensive Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

15.12 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

16 Weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren (M. Böhm, F. Diet, M. Flesch, U. Laufs, G. Nickenig, P. Schnabel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

16.1 Rauchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26916.1.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26916.1.2 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26916.1.3 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

16.2 Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27016.2.1 Alkohol und koronare Herzkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27016.2.2 Alkohol und Kardiomyopathie/Herzinsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27116.2.3 Alkohol und arterielle Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27216.2.4 Alkohol und kardiale Arrhythmien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27316.2.5 Alkohol und zerebrovaskuläre Ereignisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27316.2.6 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

16.3 Körperliche Inaktivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27416.3.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27416.3.2 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27516.3.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

16.4 Geschlechtspezifi sche Unterschiede und Hormonsubstitution . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27716.4.1 Postmenopausale Hormonsubstitution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27716.4.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27716.4.3 Beobachtungsstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27716.4.4 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27816.4.5 Prospektive Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27816.4.6 Selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

16.5 Familiäre Belastung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

16.6 Andere Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28016.6.1 Hämostasiologische Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

InhaltsverzeichnisXX

16.6.2 Lipoprotein (a). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28216.6.3 Homocystein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Literatur zu Sektion II (Kap. 14–16) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

Sektion III Koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt

17 Anatomie und Pathologie des Koronargefäßsystems, Physiologie und Pathophysiologie der Koronardurchblutung, Pathogenese der Atherosklerose (J. Meyer, A. Bockisch, H. Darius, G. Heusch, W. Hort, S. Mohr-Kahaly, H.J. Rupprecht, T. Voigtländer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

17.1 Koronare Herzkrankheit (KHK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29517.1.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

17.2 Funktionelle Anatomie des Koronargefäßsystems. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29617.2.1 Verteilungsmuster der Kranzarterien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29617.2.2 Venöses Gefäßsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29717.2.3 Wachstum der Kranzarterien und ihrer Äste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29717.2.4 Terminale Strombahn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29717.2.5 Pathologische Anatomie der Angina pectoris. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29717.2.6 Pathologische Anatomie der Koronarsklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29817.2.7 Prädilektionsstellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29817.2.8 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29817.2.9 Koronarthromben und Deckplatteneinriß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30017.2.10 Progression der Koronarsklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30117.2.11 Regression der Koronarsklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30117.2.12 Kollateralen und Anastomosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30217.2.13 Morphologische Aspekte interventioneller Eingriffe an den Kranzarterien . . . . . . . 303

17.3 Pathologische Anatomie des Infarkts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30517.3.1 Veränderungen an den Koronararterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30517.3.2 Koronare Genese des Herzinfarkts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30517.3.3 Seltene Entstehungsursachen des Herzinfarkts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30517.3.4 Ablauf des Herzinfarkts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30617.3.5 Komplikationen des Herzinfarkts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30717.3.6 Infarktmuster. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30717.3.7 Akuter Koronartod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

17.4 Physiologie und Pathophysiologie der Koronardurchblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30817.4.1 Mechanische Determinanten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30817.4.2 Autoregulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30917.4.3 Lokale metabolische Regulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30917.4.4 Endotheliale Kontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31017.4.5 Humorale Kontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31017.4.6 Neuronale Kontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31117.4.7 Kollateralen und Stealphänomene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

17.5 Pathophysiologie der Myokardischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31217.5.1 Metabolismus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31217.5.2 Kontraktile Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31317.5.3 Regionale myokardiale Durchblutung und Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31317.5.4 Auswirkung einer akuten Myokardischämie auf das nichtischämische Myokard. . . 31417.5.5 Längerdauernde regionale Ischämie: „hibernating“ Myokard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31417.5.6 Regionale myokardiale Durchblutung und Funktion während Reperfusion:

„stunned“ Myokard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31517.5.7 Repetitive Ischämie mit Reperfusion: ischämische Präkonditionierung . . . . . . . . . . 316

17.6 Pathogenese der Atherosklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31617.6.1 Theorien zur Entstehung der Atherosklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

Inhaltsverzeichnis XXI

17.6.2 Beteiligte Zelltypen und zelluläre Interaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31917.6.3 Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32117.6.4 Endothelzellfunktion und endotheliale Dysfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32317.6.5 Pathophysiologie akuter koronarer Ischämiesyndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

18 Klinik und Diagnostik der koronaren Herzkrankheit (J. Meyer, A. Bockisch, H. Darius, G. Heusch, W. Hort, S. Mohr-Kahaly, H.J. Rupprecht, T. Voigtländer) . . . . 327

18.1 Klinisches Krankheitsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32718.1.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32718.1.2 Beschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32718.1.3 Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

18.2 Differentialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33018.2.1 Wichtigste differentialdiagnostische Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33018.2.2 Funktionelle Herzbeschwerden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33118.2.3 Andere organische Herzerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33118.2.4 Gastrointestinale Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33118.2.5 Nerven- und Skleletterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

18.3 EKG-Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33118.3.1 Ruhe-EKG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33118.3.2 Langzeit-EKG (Holter-EKG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33218.3.3 Belastungs-EKG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33218.3.4 Spiroergometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

18.4 Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33518.4.1 Koronare Herzkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33518.4.2 Instabile Angina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

18.5 Echokardiographiediagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33618.5.1 Segmentale Kontraktionsstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33618.5.2 Belastungsechokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

18.6 Radiologische Befunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33818.6.1 Thoraxröntgen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33818.6.2 Elektronenstrahl-Computertomographie (EBCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33918.6.3 Magnetresonanztomographie (MRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

18.7 Nuklearmedizinische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34118.7.1 Myokardszintigraphie mit Flußtracern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34118.7.2 Positronen-Emissions-Tomographie (PET) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34518.7.3 Radionuklidventrikulographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346

18.8 Diagnostische Herzkatheteruntersuchung und Koronarangiographie. . . . . . . . . . . . 34718.8.1 Indikationen zur Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34718.8.2 Koronarangiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34718.8.3 Intravaskulärer Ultraschall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35218.8.4 Risiken von Herzkatheteruntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

19 Therapie der stabilen und instabilen Angina pectoris (J. Meyer, A. Bockisch, H. Darius, G. Heusch, W. Hort, S. Mohr-Kahaly, H.J. Rupprecht, T. Voigtländer) . . . . 355

19.1 Allgemeine Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

19.2 Medikamentöse Therapie der stabilen Angina pectoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35619.2.1 Nitrovasodilatatoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35619.2.2 b-Rezeptorenblocker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35719.2.3 Kalziumantagonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36019.2.4 Kombinationstherapie von Antianginosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36319.2.5 Thrombozytenaggregationsinhibitoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

InhaltsverzeichnisXXII

19.2.6 Lipidsenkung in der Primär- und Sekundärprävention koronarer Ereignisse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

19.3 Medikamentöse Therapie der instabilen Angina pectoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36819.3.1 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36819.3.2 Antithrombotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36819.3.3 Fibrinolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37019.3.4 Vasoaktive Substanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

19.4 Koronarinterventionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37019.4.1 Perkutane transluminale Koronarangioplastie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37019.4.2 Stentimplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37219.4.3 Rotationsangioplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37419.4.4 Direktionale Atherektomie (DCA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37519.4.5 Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37519.4.6 Restenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37619.4.7 In-stent-Restenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37619.4.8 Brachytherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37719.4.9 Indikation zur interventionellen Koronarbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37719.4.10 Durchführung der Behandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380

19.5 Bypassoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38319.5.1 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38319.5.2 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38419.5.3 Medikamentöse Begleittherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38519.5.4 Früh- und Spätletalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38519.5.5 Inzidenz von Infarkten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386

19.6 Verlauf und Prognose der stabilen und instabilen Angina pectoris . . . . . . . . . . . . . . 38619.6.1 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38619.6.2 Prognostische Bedeutung der Risikofaktorenpersistenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38719.6.3 Körperliche Belastung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38819.6.4 Medikamentöse Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38819.6.5 Berufsfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391

20 Akuter Myokardinfarkt (J. Meyer, A. Bokisch, H. Darius, G. Heusch, W. Hort, S. Mohr-Kahaly, H.J. Rupprecht, T. Voigtländer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

20.1 Auslöser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

20.2 Beschwerdebild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394

20.3 Befund. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394

20.4 Diffentialdiagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

20.5 Elektrokardiogramm bei Myokardinfarkt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39520.5.1 Typische EKG-Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39520.5.2 Infarktlokalisation und korrespondierende EKG-Befunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396

20.6 Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39820.6.1 Enzymdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39820.6.2 Myoglobin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40020.6.3 Troponine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40020.6.4 Andere Laborparameter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

20.7 Echokardiographie bei Infarktkomplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40120.7.1 Aneurysmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40120.7.2 Myokardrupturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40220.7.3 Mitralklappeninsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40320.7.4 Rechtsherzinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40420.7.5 Remodelling des linken Ventrikels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404

Inhaltsverzeichnis XXIII

20.8 Szintigraphie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404

20.9 Koronarographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

20.10 Prähospitalphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407

20.11 Intensivüberwachung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40720.11.1 EKG-Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40820.11.2 Laborüberwachung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40820.11.3 Hämodynamische Überwachung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40820.11.4 Blutgaswerte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40920.11.5 Thoraxröntgen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

20.12 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40920.12.1 Allgemeine Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40920.12.2 Medikamentöse Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41020.12.3 Thrombolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41020.12.4 Mechanische intrakoronare Verfahren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41920.12.5 Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422

20.13 Komplikationen bei Myokardinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42220.13.1 Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42220.13.2 Reischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42520.13.3 Pumpversagen und mechanische Assistsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42520.13.4 Besonderheiten des Rechtsherzinfarkts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42720.13.5 Perikarditis und Dressler-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42820.13.6 Arterielle und venöse Thromben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42820.13.7 Mechanische Komplikationen, chirurgische Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

20.14 Postinfarktstrategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42920.14.1 Risikostratifi kation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42920.14.2 Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42920.14.3 Koronarsport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 Literatur zu Sektion III (Kap. 17–20) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430

Sektion IV Rhythmusstörungen des Herzens

21 Pathogenese der Herzrhythmusstörungen (G. Steinbeck, U. Dorwarth, A. Gerth, R. Haberl, E. Hoffmann, M. Näbauer, C. Reithmann, T. Remp, P. Steinbigler) . . . . . . . 445

21.1 Elektrophysiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445

21.2 Bradykardien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44821.2.1 Impulsbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44821.2.2 Impulsleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448

21.3 Tachykardien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44821.3.1 Fokale Impulsbildung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44821.3.2 Gesteigerte Automatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44821.3.3 Abnorme Automatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44821.3.4 Getriggerte Aktivität. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44921.3.5 Kreiserregung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449

22 Diagnostik der Herzrhythmusstörungen (G. Steinbeck, U. Dorwarth, A. Gerth, R. Haberl, E. Hoffmann, M. Näbauer, C. Reithmann, T. Remp, P. Steinbigler) . . . . . . . 453

22.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453

22.2 Untersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45322.3 Ruhe- und Langzeit-EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45422.3.1 Anforderungen an Untersucher und Langzeitanalysesystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454

InhaltsverzeichnisXXIV

22.3.2 Hauptanwendungsgebiete der Langzeit-EKG-Analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45422.3.3 Off-line-Datenanalyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45422.3.4 On-line-Datenanalyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455

22.4 Belastungs-EKG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45522.4.1 Kontraindikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455

22.5 Ventrikuläre Spätpotentiale und Herzfrequenzvariabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45522.5.1 Spätpotentialnachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45622.5.2 Herzfrequenzvariabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45822.5.3 Bedeutung der Spätpotentialanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45822.5.4 Barorefl exsensivität. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45822.5.5 T-Wellenalternans und QT-Dispersion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458

22.6 Invasive elektrophysiologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45922.6.1 Programmierte elektrische Stimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459

23 EKG-Klassifi kation: Bradykardien (G. Steinbeck, U. Dorwarth, A. Gerth, R. Haberl, E. Hoffmann, M. Näbauer, C. Reithmann, T. Remp, P. Steinbigler) . . . . . . . . . . . . . . . . 461

23.1 Sinusknotenfunktionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46123.1.1 Atropintest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46123.1.2 Diagnostische Vorhofstimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46223.1.3 Vorzeitige atriale Einzelstimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46223.1.4 Schrittmacher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463

23.2 Karotissinussyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46323.2.1 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46323.2.2 Karotisdruckversuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464

23.3 Atrioventrikuläre Überleitungsstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46423.3.1 AV-Block I. Grades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46423.3.2 AV-Block II. Grades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46423.3.3 AV-Block III. Grades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

23.4 Intraventrikuläre Leitungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46523.4.1 Mono- und bifaszikulärer Block . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466

24 EKG-Klassifi kation: Tachykardien (G. Steinbeck, U. Dorwarth, A. Gerth, R. Haberl, E. Hoffmann, M. Näbauer, C. Reithmann, T. Remp, P. Steinbigler) . . . . . . . . . . . . . . . . 469

24.1 Sinustachykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469

24.2 Vorhoffl attern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470

24.3 Vorhoffl immern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47024.3.1 EKG-Charakteristika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47024.3.2 Ursachen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47124.3.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

24.4 Supraventrikuläre Tachykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47124.4.1 Vorhoftachykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47124.4.2 AV-Knoten-Reentry. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47224.4.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473

24.5 WPW-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47324.5.1 Klinische Bedeutung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47424.5.2 EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47424.5.3 Intermittierendes und verborgenens WPW-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47624.5.4 Indikation zur invasiven elektrophysiologischen Untersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . 47624.5.5 Differentialdiagnose supraventrikulärer Tachykardien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476

24.6 Ventrikuläre Tachykardie und Kammerfl immern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477

Inhaltsverzeichnis XXV

24.6.1 EKG-Charakteristika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47724.6.2 Differentialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47724.6.3 Extrasystolische Form . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47824.6.4 Kammerfl attern und -fl immern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47824.6.5 Torsade-de-pointes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47824.6.6 Angeborenes Long-QT-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47924.6.7 Erworbenes Long-QT-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48124.6.8 Beschleunigter idioventrikulärer Rhythmus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482

24.7 Extrasystolie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48224.7.1 Vorhofextrasystolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48224.7.2 Ventrikuläre Extrasystolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48424.7.3 Prognose ventrikulärer Extrasystolen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484

25 Therapie: Bradykardien (G. Steinbeck, U. Dorwarth, A. Gerth, R. Haberl, E. Hoffmann, M. Näbauer, C. Reithmann, T. Remp, P. Steinbigler) . . . . . . . . . . . . . . . . 487

25.1 Akutbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48725.1.1 Sympathikomimetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48725.1.2 Parasympathikolytika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48825.1.3 Schrittmacherstimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488

25.2 Dauerbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48925.2.1 Indikationen für permanente Schrittmacher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48925.2.2 Schrittmachertypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49125.2.3 Schrittmacherkontrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495

26 Therapie: Tachykardien (G. Steinbeck, U. Dorwarth, A. Gerth, R. Haberl, E. Hoffmann, M. Näbauer, C. Reithmann, T. Remp, P. Steinbigler) . . . . . . . . . . . . . . . . 499

26.1 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49926.1.1 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49926.1.2 Risiko des plötzlichen Herztodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49926.1.3 Therapieplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500

26.2 Klassifi kation von Antiarrhythmika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50026.2.1 Auswahl des Antiarrhythmikums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50126.2.2 Bedeutung von Klasse-III-Antiarrhythmika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501

26.3 Spezielle Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50126.3.1 Sinustachykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50126.3.2 Vorhoffl attern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50126.3.3 Vorhoftachykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50426.3.4 Vorhoffl immern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50526.3.5 Supraventrikuläre Tachykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50826.3.6 WPW-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50826.3.7 Extrasystolie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51026.3.8 Kammertachykardie und Kammerfl immern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512

26.4 Therapiekontrolle und Nebenwirkungen von Antiarrhythmika . . . . . . . . . . . . . . . . . 51426.4.1 Untersuchungsschema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51426.4.2 Nebenwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51426.5 Alternativen zur medikamentösen Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51526.5.1 Antitachykarde Stimulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51526.5.2 Katheterablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51626.5.3 Herzchirurgischer Eingriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51626.5.4 Implantierbarer Defi brillator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 Literatur zu Sektion IV (Kap. 21–26) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517

InhaltsverzeichnisXXVI

Sektion V Akute und chronische Herzinsuffi zienz

Akute Herzinsuffi zienz

27 Akute kardiale Dyspnoe und Lungenödem (D.J. Beuckelmann) . . . . . . . . . . . . . . . . . 527

27.1 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52727.1.1 Flüssigkeitsaustausch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52727.1.2 Druck und Oberfl ächenspannung der Alveole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52727.1.3 Lungenkapillardruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52827.1.4 Stadien des Lungenödems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528

27.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52927.2.1 Befund und klinische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52927.2.2 Differentialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530

27.3 Spezielle Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53127.3.1 Elektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53127.3.2 Thoraxröntgenaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53127.3.3 Arterielle Blutgasanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53227.3.4 Rechtsherzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53227.3.5 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533

27.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53427.4.1 Unspezifi sche Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53427.4.2 Sauerstoff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53427.4.3 Staubinden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53427.4.4 Aderlaß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53427.4.5 Morphinsulfat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53427.4.6 Diuretika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53427.4.7 Vasodilatatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53527.4.8 Positiv-inotrope Substanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53527.4.9 Überdruckbeatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53627.4.10 Maschinelle Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53627.4.11 Therapie von Grunderkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538

Chronische Herzinsuffi zienz

28 Defi nition und Epidemiologie der chronischen Herzinsuffi zienz (M. Böhm, E. Erdmann) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539

28.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53928.1.1 Herzmuskelmechanische Gesichtspunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53928.1.2 Zellphysiologische Gesichtspunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539

28.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54228.2.1 Letalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54228.2.2 Inzidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54228.2.3 Ätiologische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542

29 Pathophysiologie der chronischen Herzinsuffi zienz (M. Böhm, E. Erdmann) . . . . . 545

29.1 Morphologische Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54529.1.1 Zellkonstanz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54529.1.2 Makroskopische Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54629.1.3 Mikroskopische Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54629.1.4 Elektronenmikroskopische und immunhistochemische Untersuchungen . . . . . . . . 546

29.2 Molekulare Mechanismen der Kontraktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546

Inhaltsverzeichnis XXVII

29.2.1 Elektromechanische Kopplung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54629.2.2 Aktivierung der kontraktilen Proteine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549

29.3 Regulation der Kontraktionskraft. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54929.3.1 Kraft-Längen-Beziehung (Frank-Starling-Mechanismus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54929.3.2 Kraft-Frequenz-Beziehung (Bowditch-Effekt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55129.3.3 Sympathoadrenerge Aktivierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551

29.4 Pathophysiologische Regulationsmechanismen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55329.4.1 Hypertrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55429.4.2 Kalziumhomöostase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55629.4.3 Energetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55929.4.4 Neurohumorale Aktivierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56029.4.5 Renin-Angiotensin-Aldosteron-System. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56929.4.6 Vasopressin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57329.4.7 Atrialer natriuretischer Faktor (ANF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57429.4.8 Zytokine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574

29.5 Determinanten und Beurteilung der Herzfunktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57829.5.1 Physikalische Meßgrößen der Myokardfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57829.5.2 Quantitative Erfassung des Inotropiezustands. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57929.5.3 Druck-Volumen-Diagramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57929.5.4 Herzvolumen und Herzarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58229.5.5 Enddiastolisches Volumen und linksventrikuläre Austreibungsfraktion . . . . . . . . . . 58329.5.6 Systolische Wandspannung und linksventrikuläre Masse-Volumen-Relation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58429.5.7 Diastolische Ventrikelfunktionsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585

29.6 Organdurchblutung und Herzauswurfl eistung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58929.6.1 Physiologische Organdurchblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58929.6.2 Organdurchblutung bei Herzinsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58929.6.3 Strömungswiderstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58929.6.4 Durchblutungsverminderung weiterer Organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590

29.7 Skelettmuskelstoffwechsel bei Herzinsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59029.7.1 Pharmakologisch induzierte lokale Muskeldurchblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59029.7.2 Abnahme der Muskelmasse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59029.7.3 Ventrikelfunktion, Blutdruck und Gefäßwiderstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591

29.8 Gefäßperipherie bei Herzinsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59129.8.1 Tonisierung durch Adrenorezeptoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59129.8.2 Tonusregulation durch Stickstoffmonoxid (NO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59229.8.3 Tonusregulation durch weitere Rezeptoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592

29.9 Pathogenese des kardialen Ödems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59229.9.1 Venenmechanik und Rückstautheorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59229.9.2 Gesteigerte Kapillarfi ltration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59329.9.3 Extrazelluläre Flüssigkeitsvolumina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59329.9.4 Intrazelluläres Flüssigkeitsvolumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59329.9.5 Renale Salz- und Wasserretention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59429.9.6 Antidiuretisches Hormon (ADH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59429.9.7 Atriales natriuretisches Peptid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594 30 Klinik und Symptomatologie der chronischen Herzinsuffi zienz (M. Böhm, E. Erdmann) 597

30.1 Vorwärts- und Rückwärtsversagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59730.1.1 Vorwärtsversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59730.1.2 Rückwärtsversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598

30.2 Systolische und diastolische Herzinsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598

30.3 Low-output- und High-output-Herzinsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598

InhaltsverzeichnisXXVIII

30.4 Akute und chronische Herzinsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599

30.5 Klassifi kationskriterien (revidierte NYHA-Klassifi kation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599

30.6 Diagnose und Differentialdiagnose der Herzinsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60030.6.1 Grundlagen der Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60030.6.2 Diagnostische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60130.6.3 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60130.6.4 Körperliche Untersuchung und Auskultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60230.6.5 Elektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60230.6.6 Thoraxröntgenuntersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60330.6.7 Echokardiographie und Dopplerechokardiographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60330.6.8 Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60630.6.9 Myokardbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60730.6.10 Computertomographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60730.6.11 Magnetresonanztomographie (MRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60830.6.12 Nuklearmedizinische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60830.6.13 Neuere hämodynamische Monitoringverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60830.6.14 Belastungsuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60930.6.15 Fazit der Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609

31 Therapie der chronischen Herzinsuffi zienz (M. Böhm, E. Erdmann). . . . . . . . . . . . . 611

31.1 Therapieprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61231.1.1 Allgemeine Maßnahmen und Kausaltherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61231.1.2 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612

31.2 Therapie mit Herzglykosiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61431.2.1 Wirkmechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61531.2.2 Pharmakokinetik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61631.2.3 Pharmakodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61731.2.4 Altersabhängige Regulation der Herzglykosidrezeptoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61831.2.5 Wirkung am insuffi zienten Myokard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61831.2.6 Arzneimittelinteraktionen mit Digitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61831.2.7 Messung der Digitaliskonzentration im Blut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62031.2.8 Herzglykoside bei Vorhoffl immern und -fl attern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62131.2.9 Herzglykoside bei Sinustachykardie und paroxysmalem Vorhoffl immern . . . . . . . . 62131.2.10 Herzglykoside bei akuter Herzinsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62131.2.11 Herzglykoside bei Myokardinfarkt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62231.2.12 Herzglykoside bei chronischer Herzinsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62231.2.13 Fehlende Indikation für Digitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62631.2.14 Auswahl des Herzglykosids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62731.2.15 Dosierung von Digoxin und seinen Derivaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62731.2.16 Nebenwirkungen und Intoxikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62931.2.17 Therapie der Herzglykosidintoxikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63031.2.18 Kontraindikationen für Herzglykoside . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631

31.3 Therapie mit Diuretika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63231.3.1 Einteilung nach Wirkorten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63231.3.2 Einteilung nach der Wirkungsstärke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63431.3.3 Nebenwirkungen der diuretischen Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63631.3.4 Andere Maßnahmen des Flüssigkeitsentzugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64031.3.5 Spironolacton. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64031.3.6 Allgemeiner Kaliummangel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640

31.4 Therapie mit ACE-Hemmern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64131.4.1 Pharmakodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64131.4.2 Pharmakokinetik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64431.4.3 Gesicherte Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64531.4.4 Wirkungen auf die linksventrikuläre Dilatation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647

Inhaltsverzeichnis XXIX

31.4.5 Dosierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65031.4.6 Auswahl des ACE-Hemmers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65031.4.7 Nebenwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65131.4.8 Interaktionen mit anderen Medikamenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65131.4.9 Kontraindikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651

31.5 Therapie mit AT1-Rezeptorantagonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65231.5.1 Pathophysiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65231.5.2 Pharmakokinetik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65231.5.3 Pharmakodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65331.5.4 Wirkungen von AT1-Rezeptorantagonisten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65331.5.5 Wirkungen von AT1-Rezeptorantagonisten bei Herzinsuffi zienz. . . . . . . . . . . . . . . . . 65531.5.6 Zukünftige Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656

31.6 Therapie mit Kalziumantagonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65631.6.1 Wirkungsmechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65631.6.2 Ergebnisse kontrollierter Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65831.6.3 Beurteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659

31.7 Therapie mit anderen Vasodilatanzien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66031.7.1 Wirkungsmechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66131.7.2 Nachteile der Vasodilatanzientherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66131.7.3 Wirkungen von Vasodilatanzien bei Herzinsuffi zienz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66131.7.4 Nebenwirkungen von Vasodilatanzien außer ACE-Hemmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66431.7.5 Beurteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665

31.8 Therapie mit Inodilatoren (cAMP-Phosphodiesterasehemmstoffe) . . . . . . . . . . . . . . 66531.8.1 Wirkungsmechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66531.8.2 Pharmakologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66631.8.3 Klinische Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66731.8.4 Beurteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669

31.9 Therapie mit Katecholaminen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66931.9.1 Pharmakologie ausgewählter β-Adrenorezeptoragonisten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66931.9.2 Klinische Wirkungen von β-Sympathomimetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67131.9.3 Beurteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673

31.10 Therapie mit β-Rezeptorenblockern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67331.10.1 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67331.10.2 Pathophysiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67331.10.3 Therapiestudien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67631.10.4 Praktische Durchführung der β-Blockertherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68031.10.5 Beurteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681

31.11 Experimentelle Therapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68131.11.1 Kalziumsensitizer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68131.11.2 Natriumkanalagonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68131.11.3 Vesnarinon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68131.11.4 Neuroendokrine Modulatoren (Dopaminagonisten) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68231.11.5 Wachstumshormon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68231.11.6 Endothelinantagonisten und Endothelkonversionsenzymhemmstoffe . . . . . . . . . . . 683

31.12 Antiarrhythmische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684

31.13 Mechanische Kreislaufunterstützung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68631.13.1 Indikationen und Kontraindikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68631.13.2 Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68631.13.3 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68731.14 Schrittmachertherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687

31.15 Operative Therapie der Herzinsuffi zienz (Kardiomyoplastie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687

InhaltsverzeichnisXXX

31.16 Antikoagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688

31.17 Akut verschlechterte und therapieresistente Herzinsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68831.17.1 Ursachen und Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68831.17.2 Therapieoptionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68931.18 Leitlinien zur Therapie der Herzinsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690 Literatur zu Sektion V (Kap. 27–31) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690

Sektion VI Schock

32 Schockdefi nitionen (K. Werdan, U. Müller-Werdan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703

32.1 Hypovolämischer Schock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70632.1.1 Klassifi kation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70632.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707

32.2 Kardiogener Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70832.2.1 Klassifi kation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70832.2.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 708

32.3 Extrakardial-obstruktiver Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709

32.4 Verteilungsschock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709

32.5 Septischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70932.5.1 Klassifi kation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70932.5.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710

32.6 Anaphylaktischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71132.6.1 Klassifi kation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71132.6.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712

32.7 Neurogener Schock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713

32.8 Nebennierenkrise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71332.8.1 Klassifi kation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71332.8.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713

32.9 Seltene Schockformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713

33 Pathophysiologie des Schocks (K. Werdan, U. Müller-Werdan). . . . . . . . . . . . . . . . . . 715

33.1 Störung der Makrozirkulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71533.1.1 Kardiogener Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71733.1.2 Hypovolämischer Schock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71733.1.3 Septischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717

33.2 Störung der Mikrozirkulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71733.2.1 Intrinsische Kontrollfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71733.2.2 Extrinsische Kontrollfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71833.2.3 Kapillargefäßtonus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718

33.3 Störung der Organperfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71833.3.1 Hypovolämischer Schock und andere hypodyname Schockformen. . . . . . . . . . . . . . 71933.3.2 Sepsis und septischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719

33.4 Sauerstoffmangel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71933.4.1 Energiestoffwechsel unter Normoxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72033.4.2 Energiestoffwechsel unter Hypoxie und Anoxie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72133.4.3 Ischämiebedingte Zellfunktionsschädigung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721

33.5 Toxine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724

Inhaltsverzeichnis XXXI

33.5.1 Endotoxin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72433.5.2 Superantigene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72533.5.3 Porenbildner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726

33.6 Mediatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72633.6.1 Zytokine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72633.6.2 Reaktive Sauerstoffverbindungen (ROS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72833.6.3 Stickstoffmonoxid (NO). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72933.6.4 Weitere Mediatoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730

33.7 Zellstoffwechsel und Apoptose im septischen Schock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730

33.8 Zelluläre Mechanismen der akuten septischen Kardiomyopathie. . . . . . . . . . . . . . . . 731

33.9 Pathologische Sauerstoffabhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732

33.10 Reperfusionsschaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732

33.11 Neurohumorale und para-/autokine Adaptation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73333.11.1 Aufrechterhaltung des venösen Zirkulationsdrucks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73333.11.2 Optimierung der Herzfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73533.11.3 Blutumverteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73533.11.4 Erleichterung der Sauerstoffabgabe im Gewebe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735

34 Diagnostik des Schocks (K. Werdan, U. Müller-Werdan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737

34.1 Klinische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737

34.2 Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 738

34.3 Technisch gestützte Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739

34.4 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73934.4.1 Invasives hämodynamisches Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74034.4.2 Messung von Sauerstofftransport und -verwertung, Kapnometrie. . . . . . . . . . . . . . . 740

35 Therapieprinzipien bei Schock (K. Werdan, U. Müller-Werdan) . . . . . . . . . . . . . . . . . 741

35.1 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741

35.2 Kardiopulmonale Reanimation (CPR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74135.2.1 Basismaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74235.2.2 Erweitere Maßnahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743

35.3 Stabilisierung von Herz-Kreislauf-System und Lungenfunktion. . . . . . . . . . . . . . . . . 744

35.4 Streß- und Schmerzbekämpfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745

35.5 Therapie der metabolischen Azidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745

35.6 Volumentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74535.6.1 Kristalloide und kolloidale Plasmaersatzlösungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74535.6.2 Erythrozytentransfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74835.6.3 Hypertone (hyperonkotische) Lösungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749

35.7 Katecholamintherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74935.7.1 Dopamin und Dobutamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74935.7.2 Dopamin in „Nierendosis“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74935.7.3 Katecholamine und supranormales Sauerstoffangebot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74935.7.4 Toleranzentwicklung bei Katecholamintherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750

35.8 Pharmakotherapie des kritisch Kranken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75135.8.1 Anforderungen an Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75135.8.2 Supportive Maßnahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75235.8.3 Spezielle Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752

InhaltsverzeichnisXXXII

36 Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS) (K. Werdan, U. Müller-Werdan) . . . . . . 753

36.1 Hypothesen zur Entstehung des MODS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75436.1.1 Makrophagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75436.1.2 Gestörte Mikrozirkulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75436.1.3 Endotoxine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75436.1.4 Gestörte Organinteraktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755

36.2 Schweregradeinteilung durch Scoresysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75536.2.1 Zielsetzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75636.2.2 Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75636.2.3 Scorehöhe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75736.2.4 Sepsisbezogener Organversagenscore (SOFA-Score). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75736.2.5 Scoring bei Patienten auf der Coronary Care Unit und nach Herzoperationen . . . . 757

36.3 Organdysfunktion der Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75836.3.1 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75836.3.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75936.3.3 Adult/Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75936.3.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760

36.4 Organdysfunktion der Niere (akutes Nierenversagen, ANV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76036.4.1 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76136.4.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76136.4.3 Prophylaxe und Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76136.4.4 Hepatorenales Syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762

36.5 Organdysfunktion des Gehirns. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763

36.6 Organdysfunktion des peripheren Nervensystems und der Skelettmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763

36.7 Organdysfunktion des Herzens und des Kreislaufs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763

36.8 Organdysfunktion des Gastrointestinaltrakts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76336.8.1 Darm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76336.8.2 Gallenblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76436.8.3 Magen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76436.8.4 Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764

36.9 Dysfunktion des Gerinnungssystems. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76436.9.1 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76436.9.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76536.9.3 Therapie und Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76536.10 Dysfunktion des Stoffwechsels und künstliche Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76636.11 Dysfunktion des Immunsystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766

37 Spezifi sche Schockformen (K. Werdan, U. Müller-Werdan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767

37.1 Kardiogener Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76737.1.1 Medikamentöse Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76737.1.2 Herzchirurgische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76837.1.3 Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76937.1.4 Unterstützungssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76937.1.5 Schock bei Myokardinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77337.1.6 Schock während PTCA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77737.1.7 Schock nach Herz-Lungen-Maschine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77837.1.8 „Rechtsherzschock“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778

37.2 Septischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77937.2.1 Hämodynamik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77937.2.2 Akute septische Kardiomyopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780

Inhaltsverzeichnis XXXIII

37.3 Hypovolämischer Schock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78637.3.1 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78637.3.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78637.3.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787

37.4 Traumatischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78737.4.1 Inzidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78737.4.2 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78737.4.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78737.4.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78737.4.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 788

37.5 Anaphylaktischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78837.5.1 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78837.5.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 788 Literatur zu Sektion VI (Kap. 32–37). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790

Sektion VII Weitere häufi ge Krankheitsbilder

38 Arterielle Hypertonie (P.M. Suter, W. Vetter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 799

38.1 Formen und Ätiologie der Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79938.1.1 Hypertonieformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79938.1.2 Ätiologische Einteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79938.1.3 Genetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80038.1.4 Häufi gkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80038.1.5 Metabolisches Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80038.1.6 Endorganschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801

38.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80138.2.1 Blutdruckmeßtechnik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80138.2.2 Klinische Untersuchungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80138.2.3 Labor- und technisch gestützte Untersuchungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80238.2.4 24-h-Blutdruckmessung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80238.2.5 Blutdruckselbstmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803

38.3 Sekundäre Hypertonieformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80338.3.1 Nierenarterienstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80338.3.2 Primärer Hyperaldosteronismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80438.3.3 Phäochromozytom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805

38.4 Nichtmedikamentöse Therapie des Bluthochdrucks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80638.4.1 Nikotinkonsum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80638.4.2 Körpergewicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80638.4.3 Alkoholkonsum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80638.4.4 Körperliche Aktivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80638.4.5 Salzkonsum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80738.4.6 Streßmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80738.4.7 Kaffeekonsum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807

38.5 Medikamentöse Therapie des Bluthochdrucks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80738.5.1 Diuretika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80738.5.2 b-Rezeptorenblocker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80838.5.3 Kalziumantagonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80838.5.4 ACE-Hemmer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80938.5.5 Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80938.5.6 Zentrale a2-Agonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81038.5.7 a1-Blocker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81038.5.8 Direkte Vasodilatatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811

InhaltsverzeichnisXXXIV

38.5.9 Mögliche Therapiekombinationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811

38.6 Therapie des Bluthochdrucknotfalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811

38.7 Antihypertensiva und Blutlipide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812

38.8 Bluthochdruck im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812

38.9 Isolierte systolische Hypertonie im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813

38.10 Therapieresistenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 814 39 Chronische arterielle Hypotension (W. von Scheidt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817

39.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81739.1.1 Lageunabhängige Hypotonien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81739.1.2 Orthostatische Hypotonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817

39.2 Kreislaufregulation im Stehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81739.2.1 Parasympathische Afferenzen und Efferenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81839.2.2 Sympathische Efferenzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81839.2.3 Aufrechte Körperhaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81839.2.4 Determinanten der Kreislaufregulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81839.2.5 Nichtneurogene und neurogene Hypotonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819

39.3 Formen der orthostatischen Hypotonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81939.3.1 Symphatikotone orthostatische Hypotonie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81939.3.2 Medikamentös induzierte orthostatische Hypotonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82039.3.3 Vermindertes effektives Blutvolumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82039.3.4 Kardiogene orthostatische Hypotonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82039.3.5 Asympathikotone orthostatische Hypotonie (neurogene orthostatische Hypotonie bei autonomer Dysfunktion) . . . . . . . . . . . . . 822

39.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82539.4.1 Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82539.4.2 Stehtest nach Schellong . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82739.4.3 Testverfahren der autonomen Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827

39.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82839.5.1 Nichtmedikamentöse Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82939.5.2 Medikamentöse Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 830 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 40 Synkope (W. von Scheidt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835

40.1 Autonom-nerval vermittelte Synkopen (vasovagale Synkopen) . . . . . . . . . . . . . . . . . 83640.1.1 Neurokardiogene Synkopen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83740.1.2 Karotissinussynkopen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84040.1.3 Situative Synkopen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84140.1.4 Zentral induzierte Synkopen (Emotionssynkopen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84240.1.5 Refl exsynkope bei Aortenklappenstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84240.1.6 Posthämorrhagische Synkopen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843

40.2 Orthostatische Hypotonie mit Synkope. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843

40.3 Medikamentös induzierte Synkopen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843

40.4 Kardiogene Synkopen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84440.4.1 Mechanische kardiogene Synkopen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84440.4.2 Rhythmogene kardiogene Synkopen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845

40.5 Zerebrovaskuläre Synkopen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847

40.6 Klinik der autonom-nerval vermittelten Synkope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847

Inhaltsverzeichnis XXXV

40.7 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84840.7.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84840.7.2 Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85040.7.3 Kipptischdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85040.7.4 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85340.7.5 EKG-Untersuchungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85440.7.6 Elektrophysiologische Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856

40.8 Therapie der neurokardiogenen Synkope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85740.8.1 β-Rezeptorenblocker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85740.8.2 Weitere Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85940.8.3 Therapie von Extremfällen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86040.8.4 Schrittmacher- und/oder medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86040.8.5 Therapieerfolgskontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861

40.9 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862 41 Akutes Cor pulmonale und Lungenembolie (D.J. Beuckelmann) . . . . . . . . . . . . . . . . 865

41.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 865

41.2 Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86641.2.1 Beinvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86641.2.2 Risikofaktoren internistischer Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86741.2.3 Risikofaktoren chirurgischer Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868

41.3 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86941.3.1 Hämodynamik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86941.3.2 Gasaustausch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870

41.4 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87141.4.1 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87141.4.2 Differentialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871

41.5 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87241.5.1 Stufendiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87241.5.2 Elektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87241.5.3 Thoraxröntgen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87341.5.4 Arterielle Blutgasanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87441.5.5 Zentrale Venendruckmessung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87441.5.6 Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87441.5.7 Perfusions- und Ventilationsszintigraphie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87441.5.8 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87541.5.9 Spiral-CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87641.5.10 Magnetresonanztomographie (MRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87741.5.11 Pulmonalisangiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87741.5.12 Pulmonalisdruckmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87741.5.13 Beurteilung diagnostischer Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 878

41.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87941.6.1 Therapieprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87941.6.2 Antikoagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87941.6.3 Thrombolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88241.6.4 Chirurgische Therapiemaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88341.6.5 Katheterinterventionelle Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884

41.7 Differentialtherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885

41.8 Lungeninfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885

41.9 Besondere Formen der Lungenembolie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885

InhaltsverzeichnisXXXVI

41.9.1 Fettembolien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88541.9.2 Luftembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88541.9.3 Fruchtwasserembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885

41.10 Prophylaxe der Lungenembolie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886

42 Chronisches Cor pulmonale (D.J. Beuckelmann). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889

42.1 Hämodynamik des Lungenkreislaufs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88942.1.1 Vasokonstriktion und Dilatation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88942.1.2 Pulmonaler Perfusionswiderstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89042.1.3 Alveoläre Hypoxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89042.1.4 Remodeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 891

42.2 Defi nition der pulmonalen Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89142.2.1 Latente pulmonale Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89142.2.2 Manifeste pulmonale Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89142.2.3 Schwere pulmonale Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 891

42.3 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 891

42.4 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89142.4.1 Präkapilläre Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89142.4.2 Kapilläre pulmonale Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89242.4.3 Postkapilläre pulmonale Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892

42.5 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 893

42.6 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89442.6.1 EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89442.6.2 Thoraxröntgen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89442.6.3 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89542.6.4 Lungenfunktionsuntersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89642.6.5 Lungenperfusionsszintigraphie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89642.6.6 Rechtsherzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89642.6.7 Magnetresonanz- und Computertomographie (MRT/CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89642.6.8 Pulmonalisangiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89742.6.9 Offene Lungenbiopsie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897

42.7 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89842.7.1 Therapieprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89842.7.2 Sauerstofftherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89842.7.3 Antikoagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89942.7.4 Vasodilatanzien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89942.7.5 Prostacyclin und Prostacyclinderivate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90042.7.6 Inhalative Prostanoidtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90042.7.7 Diuretika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90042.7.8 Digitalis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90142.7.9 Therapie des dekompensierten Cor pulmonale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90142.7.10 Chirurgische Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 901 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903

Sektion VIII Entzündliche Herzerkrankungen und Kardiomyopathie

43 Klassifi kation (M. Böhm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909

43.1 Morphologische und ätiologische Klassifi zierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909

43.2 Pathomorphologie und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912

Inhaltsverzeichnis XXXVII

44 Genetische und molekularbiologische Aspekte primärer Kardiomyopathien (P. Schnabel, M. Böhm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915

44.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91544.1.1 Gendefekte bei Kardiomyopathien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91544.1.2 Mitochondriale Kardiomyopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916

44.2 Methoden der molekularen Genetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91644.2.1 Lokalisation von Krankheitsgenen durch Kopplungsanalyse mit Hilfe genetischer Marker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91644.2.2 Direkte Analyse von Kandidatengenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919

44.3 Hypertrophe Kardiomyopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92144.3.1 Defi nition und Epidemiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92144.3.2 Vererbung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92144.3.3 Pathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92244.3.4 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92244.3.5 Genetische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92244.3.6 Molekulargenetische Befunde – die familiäre hypertrophe Kardiomyopathie als genetisch heterogene Erkrankung des Sarkomers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92244.3.7 Pathogenetische Bedeutung der Genmutationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92844.3.8 Beteiligung der Skelettmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929

44.4 Dilatative Kardiomyopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92944.4.1 Defi nition und Epidemiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92944.4.2 Vererbung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92944.4.3 Pathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92944.4.4 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92944.4.5 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93044.4.6 Molekulargenetische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93044.4.7 Autosomal-dominant vererbte dilatative Kardiomyopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93044.4.8 X-chromosomal vererbte dilatative Kardiomyopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 931

44.5 Bedeutung der Molekulargenetik bei primären Kardiomyopathien . . . . . . . . . . . . . . 93244.5.1 Charakterisierung genotypischer Prognosekriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93244.5.2 Wichtigkeit der Familienanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933 45 Hypertrophe Kardiomyopathie (M. Böhm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937

45.1 Ätiologie und Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937

45.2 Pathomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93745.2.1 Makroskopischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93745.2.2 Mikroskopischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 938

45.3 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93845.3.1 Systolische Dysfunktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93845.3.2 Diastolische Dysfunktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 938

45.4 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93845.4.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93845.4.2 Letalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93845.4.3 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93945.4.4 Befund. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 939

45.5 Technische gestützte Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93945.5.1 Elektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93945.5.2 Langzeit-EKG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93945.5.3 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93945.5.4 Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 940

InhaltsverzeichnisXXXVIII

45.5.5 Thoraxröntgenaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94145.5.6 Thallium-Myokardszintigraphie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94245.5.7 Magnetresonanztomographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942

45.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94245.6.1 Medikamentöse Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94245.6.2 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94245.6.3 Schrittmachertherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94245.6.4 Transkutane myokardiale Septumablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 944 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 944

46 Restriktive Kardiomyopathie (M. Böhm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947

46.1 Funktionelle Charakteristika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947

46.2 Basisdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947

46.3 Einteilungskriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948

46.4 Primäre restriktive Kardiomyopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94846.4.1 Idiopathische restriktive Kardiomyopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94846.4.2 Löffl er-Endomyokardfi brose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94946.4.3 Hypereosinophiles Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949

46.5 Sekundäre restriktive Kardiomyopathien – infi ltrative Formen . . . . . . . . . . . . . . . . . 95046.5.1 Amyloidose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95046.5.2 Kardiale Sarkoidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 950

46.6 Sekundäre restriktive Kardiomyopathien – Speichererkrankungen. . . . . . . . . . . . . . 95146.6.1 Hämochromatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95146.6.2 Glykogenspeichererkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95146.6.3 Fabry-Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95146.6.4 Gaucher-Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95246.6.5 Hoyer-Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 952 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 952

47 Dilatative Kardiomyopathie (M. Böhm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953

47.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953

47.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953

47.3 Pathomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953

47.4 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954

47.5 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95447.5.1 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95447.5.2 Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95447.5.3 Myokardbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954

47.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955

48 Arrhythmogene rechtsventrikuläre Erkrankung (M. Böhm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957

48.1 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957

48.2 Pathomorphologie und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957

48.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957

48.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95748.4.1 Elektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957

Inhaltsverzeichnis XXXIX

48.4.2 Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958

48.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958

48.6 Uhl-Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958 49 Rheumatisches Fieber und rheumatische Karditis (D.J. Beuckelmann) . . . . . . . . . . 959

49.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 959

49.2 Ätiologie und Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96049.2.1 Pathomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960

49.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96049.3.1 Laborbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96149.3.2 Zeichen der abgelaufenen Streptokokkeninfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96149.3.3 Endomyokardbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961

49.4 Klinische Hauptmanifestationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96249.4.1 Karditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96249.4.2 Polyarthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96249.4.3 Chorea minor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96249.4.4 Erythema marginatum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96349.4.5 Subkutane Knoten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96349.4.6 Nebenmanifestationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963

49.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96349.5.1 Allgemeinmaßnahmen, antibiotische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96349.5.2 Antirheumatische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 964

49.6 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 964

49.7 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96449.7.1 Primärprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96549.7.2 Sekundärprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 966 50 Kardiale Manifestationen bei immunbedingten Erkrankungen (R.H.G. Schwinger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 967

50.1 Ätiologie und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96750.1.1 Zelluläre und humorale Immunreaktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969

50.2 Rheumatische Herzerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97050.2.1 Rheumatoide Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97050.2.2 Spondylitis ankylosans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97050.2.3 Reiter-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97150.2.4 Morbus Still . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97150.2.5 Kollagenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97150.2.6 Vaskulitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974

50.3 Restriktive und infi ltrative Kardiomyopathien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97650.3.1 Löffl er-Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97750.3.2 Endomyokardfi brose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97750.3.3 Endokardiale Fibroelastose (EFE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97850.3.4 Hypersensitivitätssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 978

50.4 Reaktive Herzerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97950.4.1 Postmyokardinfarktsyndrom (Dressler-Syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97950.4.2 Postperikardiotomiesyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980

InhaltsverzeichnisXL

51 Erregerbedingte Endokarditiden (R.H.G. Schwinger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981

51.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 982

51.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98251.2.1 Erregerspektrum und Verlaufsformen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98251.2.2 Prädisponierende Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98251.2.3 Kunstklappenendokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98251.2.4 Nosokomial erworbene Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98351.2.5 Häufi ge Erreger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98351.2.6 Weitere Erreger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98551.2.7 Pilze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985

51.3 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98551.3.1 Pathomorphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98551.3.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987

51.4 Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98851.4.1 Klinische Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98851.4.2 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99151.4.3 Blutkulturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99251.4.4 Weitere Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 993

51.5 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99351.5.1 Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99451.5.2 Embolien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99451.5.3 Petechien und hämorrhagische Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99451.5.4 Klappendestruktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99451.5.5 Glomerulonephritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 994

51.6 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99551.6.1 Herzinsuffi zienz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99551.6.2 Embolierisiko. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99551.6.3 Perianulärer Abszeß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99851.6.4 Milzabszeß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99951.6.5 Intrakranielle Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999

51.7 Medikamentöse Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99951.7.1 Therapiegrundsätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99951.7.2 Therapieempfehlungen bei infektiöser Endokarditis mit Nachweis von Streptokokken, Enterokokken, Staphylokokken und HACEK-Mikroorganismen. . . 100051.7.3 Therapie bei Streptococcus viridans und Streptococcus bovis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100051.7.4 Therapie bei Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes und Gruppe-B, -C- und -G-Streptokokken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100151.7.5 Therapie bei Enterokokken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100151.7.6 Therapie bei Staphylokokken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100351.7.7 Therapie bei HACEK-Mikroorganismen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100551.7.8 Therapie bei Coxiella burnetii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100551.7.9 Therapie bei Brucella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100651.7.10 Therapie bei Legionellaspezies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100651.7.11 Therapie bei Pseudomonasspezies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100651.7.12 Therapie bei Candida und Aspergillen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100651.7.13 Therapie bei unbekannten Erregern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100651.7.14 Zusammenfassende Richtlinien der antimikrobiellen Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 100751.7.15 Begleittherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007

51.8 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100851.8.1 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100851.8.2 Operationserfolg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100951.8.3 Antibiotische Therapie nach chirurgischer Sanierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1009

Inhaltsverzeichnis XLI

51.9 Therapieverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100951.9.1 Therapiemonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100951.9.2 Therapieerfolg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100951.9.3 Endokarditis bei HIV-positiven Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1009

51.10 Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1010

51.11 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1012 52 Virale Herzerkrankungen (R.H.G. Schwinger). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1017

52.1 Myokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101752.1.1 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101752.1.2 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101852.1.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102052.1.4 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102552.1.5 Spezielle klinische Verlaufsformen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102652.1.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102752.1.7 Zusammenfassende Myokarditiskriterien und Therapieempfehlungen . . . . . . . . . . 1031

52.2 Virusinduzierte Perikarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103252.2.1 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103252.2.2 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103252.2.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103252.2.4 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103352.2.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1034

52.3 Kardiomyopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103552.3.1 Dilatative Kardiomyopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103552.3.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103552.3.3 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103552.3.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103652.3.5 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103652.3.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103652.3.7 HIV und Kardiomyopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1037 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1038 53 Perikarderkrankungen (J. Crnac, F.M. Baer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1041

53.1 Anatomie und Physiologie des Perikards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1041

53.2 Akute Perikarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104253.2.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104253.2.2 Ätiologie und Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104253.2.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104253.2.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104253.2.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104353.2.6 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104353.2.7 Verlauf und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1043

53.3 Perikarderguß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104353.3.1 Ätiologie und Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104453.3.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104453.3.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104453.3.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1046

53.4 Perikardtamponade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104653.4.1 Ätiologie und Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104653.4.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1047

InhaltsverzeichnisXLII

53.4.3 Differentialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104753.4.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104753.4.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1048

53.5 Pericarditis constrictiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104953.5.1 Ätiologie und Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104953.5.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104953.5.3 Differentialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105053.5.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105053.5.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053 54 Toxische Kardiomyopathien (M. Böhm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055

54.1 Kardiomyopathie durch Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105554.1.1 Applikationswege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105554.1.2 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105554.1.3 Klinische Verlaufsformen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105654.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057

54.2 Kardiomyopathie durch Zytostatika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105754.2.1 Verlaufsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105754.2.2 Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105754.2.3 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105754.2.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105954.2.5 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1059

54.3 Kardiomyopathie durch chronischen Alkoholismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105954.3.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105954.3.2 Toxizität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105954.3.3 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106054.3.4 Klinische Verlaufsformen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1060

54.4 Kardiomyopathie durch anabole Steroide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106254.4.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106254.4.2 Toxizität und Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106254.4.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1062 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063 55 Endokrin bedingte Kardiomyopathien (M. Böhm). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065

55.1 Schilddrüsenhormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106555.1.1 Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106555.1.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106555.1.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106655.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106755.1.5 Effekte von Amiodaron auf die Schilddrüsenfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1067

55.2 Wachstumshormon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106755.2.1 Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106755.2.2 Klinik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1068

55.3 Nebennierenhormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106955.3.1 Hyperaldosteronismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106955.3.2 Nebenniereninsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106955.3.3 Morbus Cushing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106955.3.4 Phäochromozytom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1070

55.4 Serotonin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107055.4.1 Karzinoiderkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1070

Inhaltsverzeichnis XLIII

55.5 Insulin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107055.1.1 Diabetes mellitus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1070 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1071

Sektion IX Angeborene Herzfehler

Die wichtigsten Abkürzungen in Sektion IX (G. Schumacher, M. Vogt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1075

56 Valvuläre und subvalvuläre membranöse Aortenstenose (G. Schumacher, M. Vogt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1077

56.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1077

56.2 Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107756.2.1 Auskultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107856.2.2 Elektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107856.2.3 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107956.2.4 Thoraxröntgenaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107956.2.5 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079

56.3 Verlauf und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107956.3.1 Natürlicher Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107956.3.2 Verlauf nach Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079

57 Aortenisthmusstenose (G. Schumacher, M. Vogt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1081


57.2 Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108257.2.1 Auskultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108357.2.2 Elektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108357.2.3 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108357.2.4 Thoraxröntgenaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108357.2.5 Magnetresonanz- und Spiralcomputertomographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108357.2.6 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083


58 Pulmonalstenosen (G. Schumacher, M. Vogt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1085

58.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108558.1.1 Valvuläre Pulmonalstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108558.1.2 Subvalvuläre infundibuläre Stenose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108658.1.3 Subinfundibuläre Stenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108658.1.4 Supravalvuläre und periphere Stenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108658.1.5 Hämodynamik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1086



InhaltsverzeichnisXLIV

59 Fallot’sche Tetralogie (G. Schumacher, M. Vogt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089




60 Trikuspidalatresie (G. Schumacher, M. Vogt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093

60.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109360.1.1 Typ I und II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109360.1.2 Rechts-links-Shunt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093



61 Ebstein’sche Anomalie (G. Schumacher, M. Vogt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1097




62 Vorhofseptumdefekte (G. Schumacher, M. Vogt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101

62.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110162.1.1 Foramen ovale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110262.1.2 Shuntgröße und Shuntrichtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1102



Inhaltsverzeichnis XLV

63 Atrioventrikulärer Septumdefekt (G. Schumacher, M. Vogt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105

63.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105



64 Ventrikelseptumdefekte (G. Schumacher, M. Vogt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1109

64.1 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110964.1.1 Hämodynamik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111064.1.2 Shuntrichtung und -umkehr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1110



65 Persistierender Ductus arteriosus (G. Schumacher, M. Vogt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1113




66 Transposition der großen Arterien (G. Schumacher, M. Vogt). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1117




InhaltsverzeichnisXLVI

67 Angeborene korrigierte Transposition der großen Arterien (G. Schumacher, M. Vogt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1121


67.2 Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112167.2.1 Klassifi kation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112167.2.2 Auskultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112267.2.3 Elektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112267.2.4 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112267.2.5 Thoraxröntgenaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112267.2.6 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1122


68 Singulärer Ventrikel/univentrikuläres Herz (G. Schumacher, M. Vogt) . . . . . . . . . . . 1125


68.2 Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112668.2.1 Klinischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112668.2.2 Elektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112668.2.3 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112668.2.4 Thoraxröntgenaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112668.2.5 Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1126


69 Fehlursprung einer Koronararterie aus der Pulmonalarterie (G. Schumacher, M. Vogt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1129



69.3 Verlauf und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113069.3.1 Natürlicher Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113069.3.2 Verlauf nach Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1130 Weiterführende Literatur zu Sektion IX (Kap. 56–69) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1130

Sektion X Erworbene Herzklappenfehler

70 Mitralstenose (A. Franke, P. Hanrath) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1135

70.1 Ätiologie und pathologische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1135

70.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113570.2.1 Klappenöffnungsfl äche und Klassifi kation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113570.2.2 Pulmonale Druckerhöhung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113670.2.3 Pulmonalvaskuläre Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113670.2.4 Lungenödem und Tachykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113670.2.5 Linksventrikuläre Funktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1136

Inhaltsverzeichnis XLVII

70.2.6 Rechtsventrikuläre Funktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1136

70.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1137

70.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113770.4.1 Körperliche Untersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113770.4.2 Elektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113770.4.3 Thoraxröntgenaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113870.4.4 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113870.4.5 Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1141

70.5 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1141

70.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114270.6.1 Medikamentöse Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114270.6.2 Interventionelle und operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1142

71 Mitralinsuffi zienz (F.A. Flachskampf, P. Hanrath) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1145

71.1 Ätiologie und pathologische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114571.1.1 Akute Mitralinsuffi zienz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114571.1.2 Chronische Mitralinsuffi zienz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1145

71.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1146

71.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1147


71.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115071.5.1 Medikamentöse Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115071.5.2 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115071.5.3 Rekonstruktive Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1151

71.6 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1151

72 Mitralklappenprolapssyndrom (P. Hanrath) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1153



72.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1154


72.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115772.5.1 Medikamentöse Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115872.5.2 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1158

72.6 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1158

73 Aortenstenose (R. Hoffmann, P. Hanrath) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1161


InhaltsverzeichnisXLVIII

73.1.1 Valvuläre Stenose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116173.1.2 Supravalvuläre Stenose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116273.1.3 Subvalvuläre Aortenstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1162

73.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116373.2.1 Klappenöffnungsfl äche und Klassifi kation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116373.2.2 Linksventrikuläre Hypertrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116373.2.3 Störung der Compliance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116373.2.4 Störung der Vorhofkontraktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1163

73.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116373.3.1 Angina pectoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116373.3.2 Linksherzinsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116473.3.3 Synkope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116473.3.4 Plötzlicher Herztod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116473.3.5 Mikroembolisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1164



73.6 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1170

74 Aorteninsuffi zienz (C. Stellbrink, P. Hanrath). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1171


74.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117274.2.1 Chronische Aorteninsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117274.2.2 Akute Aorteninsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1173

74.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1173

74.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117474.4.1 Körperliche Untersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117474.4.2 Elektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117574.4.3 Thoraxröntgenaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117574.4.4 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117674.4.5 Radionuklidventrikulographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117774.4.6 Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1177


74.6 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1180

75 Trikuspidalklappenstenose (J. vom Dahl, P. Hanrath) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1181



75.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1182

75.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1182

Inhaltsverzeichnis XLIX

75.4.1 Körperliche Untersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118275.4.2 Elektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118375.4.3 Thoraxröntgenaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118375.4.4 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118375.4.5 Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1183


75.6 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1184

76 Trikuspidalklappeninsuffi zienz (J. vom Dahl, P. Hanrath). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1185



76.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1186



76.6 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1190

77 Pulmonalklappenfehler (J. vom Dahl, P. Hanrath). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1191



77.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1191


77.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119377.5.1 Medikamentöse Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119377.5.2 Katheterintervention und operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1194

77.6 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1194

78 Prothetischer Herzklappenersatz (F.A. Flachskampf, P. Hanrath). . . . . . . . . . . . . . . . 1195

78.1 Klappenprothesentypen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119578.1.1 Mechanische Klappenprothesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119578.1.2 Biologische Klappenprothesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1196

78.2 Auswahl des Prothesentyps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1198

78.3 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119978.3.1 Thrombose, Thrombembolie und Antikoagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1199

InhaltsverzeichnisL

78.3.2 Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119978.3.3 Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119978.3.4 Hohes Alter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1200

78.4 Nachsorgeuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120078.4.1 Verlaufskontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120078.4.2 Körperliche Untersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120078.4.3 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120078.4.4 Laboruntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120178.4.5 Magnetresonanztomographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1201 Literatur zu Sektion X (Kap. 70–78) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1201

Sektion XI Spezielle Fragestellungen

79 Erkrankungen der thorakalen Aorta (D.J. Beuckelmann, P. Theissen) . . . . . . . . . . . . 1213

79.1 Die normale Aorta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1213

79.2 Thorakale Aortenaneurysmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1213

79.3 Akutes, disseziierendes Aortenaneurysma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121379.3.1 Klassifi kation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121479.3.2 Ätiologie und Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121479.3.3 Klinische Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121579.3.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121579.3.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122179.3.6 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1222

79.4 Chronisches thorakales Aortenaneurysma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122279.4.1 Ätiologie und Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122279.4.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122379.4.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122379.4.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122479.4.5 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1225

79.5 Entzündliche Erkrankungen der Aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122679.5.1 Syphilitische Aortitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122679.5.2 Takayasu-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122779.5.3 Aortale Atherome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1227 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1228

80 Kardiale und perikardiale Tumoren (U.C. Hoppe, E. Erdmann) . . . . . . . . . . . . . . . . . 1231

80.1 Primäre benigne Tumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123180.1.1 Myxome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123180.1.2 Nichtmyxomatöse Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1232

80.2 Primäre maligne Tumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1232

80.3 Sekundäre maligne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123380.3.1 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123480.3.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123480.3.3 Lokalisationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1234

80.4 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123480.4.1 Allgemeinsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123480.4.2 Embolien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123580.4.3 Kardiale Symptome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1235

80.5 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123680.5.1 Allgemeinbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1236

Inhaltsverzeichnis LI

80.5.2 Kardiale Auskultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1236

80.6 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123680.6.1 Laborbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123680.6.2 Elektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123680.6.3 Thoraxröntgenaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123780.6.4 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123780.6.5 Computer- und Magnetresonanztomographie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123780.6.6 Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123880.6.7 Histologische Tumorklassifi kation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1238

80.7 Therapie und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123980.7.1 Benigne Herztumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123980.7.2 Maligne Herztumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1239 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1240

81 Schwangerschaft und Herzerkrankungen (M. Böhm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1241

81.1 Gefährdung durch Herzerkrankungen während der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . 124181.1.1 Manifestation einer Herzerkrankung durch Schwangerschaft. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124181.1.2 Verschlimmerung von Herzerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124281.1.3 Durch Schwangerschaft verursachte Herz-Kreislauf-Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . 124281.1.4 Vererbbarkeit angeborener Vitien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1242

81.2 Physiologie des Herz-Kreislauf-Systems während Schwangerschaft und Geburt . . 124281.2.1 Blutvolumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124281.2.2 Herzauswurfl eistung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124381.2.3 Herzfrequenz und Schlagvolumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124381.2.4 Blutdruck und peripherer Widerstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124481.2.5 Veränderungen während der Entbindung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124481.2.6 Schnittentbindung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124481.2.7 Postpartale Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1244

81.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124581.3.1 Körperliche Untersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124581.3.2 Elektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124581.3.3 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124581.3.4 Thoraxröntgenaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124581.3.5 Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124681.3.6 Radionuklidventrikulographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1246

81.4 Herzerkrankungen in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124681.4.1 Angeborene Herzklappenvitien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124681.4.2 Erworbene Herzklappenvitien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124881.4.3 Kardiomyopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124881.4.4 Koronare Herzkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124981.4.5 Arrhythmien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124981.4.6 Primär pulmonale Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1250

81.5 Medikamentöse Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125081.5.1 Antikoagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125081.5.2 Antibiotikaprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125181.5.3 Hypertoniebehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125181.5.4 Antiarrhythmische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125481.5.5 Herzglykoside . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125581.5.6 Grundsätze zur kardiovaskulären Arzneimitteltherapie in Schwangerschaft und Stillzeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1255

81.6 Herzchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1256 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1257

InhaltsverzeichnisLII

82 Das Herz im Alter (M. Böhm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259

82.1 Alterungsprozeß und körperliche Belastbarkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259

82.2 Morphologische Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1260

82.3 Funktionsveränderungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126182.3.1 Kontraktiler Apparat und elektromechanische Kopplung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126182.3.2 Autonome Regulation der Kontraktilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1263

82.4 Herz-Kreislauf-Regulation im Alter unter Belastung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126682.4.1 Sauerstoffaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126682.4.2 Herzauswurfl eistung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126682.4.3 Frank-Starling-Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1267

82.5 Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126882.5.1 Koronare Herzkrankheit (KHK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126882.5.2 Akuter Myokardinfarkt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126882.5.3 Arrhythmien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126982.5.4 Herzklappenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126982.5.5 Arterielle Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127082.5.6 Risikofaktorenkontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1271

82.6 Das Altersherz als Krankheitsbegriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1271 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1271

83 Kardiale perioperative Risikobeurteilung (M. Böhm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1273

83.1 Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127383.1.1 Morbidität und Mortalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127383.1.2 Ökonomische Gesichtspunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127483.1.3 Risikobeurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127483.1.4 Kardiale Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1276

83.2 Pathophysiologie des operativen Eingriffs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127783.2.1 Der operative Eingriff. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127783.2.2 Herz-Kreislauf-Wirkungen der Narkose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1278

83.3 Perioperatives Risiko bei koronarer Herzkrankheit und Myokardinfarkt . . . . . . . . . 128483.3.1 Pathophysiologie perioperativer Ischämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128483.3.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128683.3.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128983.3.4 Risikobewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1291

83.4 Perioperatives Risiko bei Herzklappenvitien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129383.4.1 Aortenstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129383.4.2 Aorteninsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129383.4.3 Mitralstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129483.4.4 Mitralinsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1294

83.5 Perioperatives Risiko bei Herzinsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1294

83.6 Perioperatives Risiko bei Arrhythmien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129483.6.1 Vorhoffl immern und -fl attern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129583.6.2 Tachykardien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129683.6.3 Blockbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1296

83.7 Perioperatives Risiko bei Hypertonie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129683.7.1 Risiko der Vorbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129683.7.2 Perioperative Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1296

83.8 Perioperatives Risiko bei Hypotonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1297

Inhaltsverzeichnis LIII

83.9 Präoperative Optimierung und Fortführung von Therapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129783.9.1 β-Rezeptorenblocker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129783.9.2 Nitrate und Kalziumantagonisten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129783.9.3 Trizyklische Antidepressiva und Monoaminooxidasehemmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129883.9.4 Herzglykoside . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129883.9.5 ACE-Hemmer, Diuretika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1298

83.10 Besondere Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129883.10.1 Endokarditisprophylaxe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129883.10.2 Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129983.10.3 Schrittmachertherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1301

83.11 Schlußfolgerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1302 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1302

84 Kardiales Trauma (U.C. Hoppe, E. Erdmann) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1305

84.1 Ätiologie und Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130584.1.1 Penetrierende Verletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130584.1.2 Stumpfe Verletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1305

84.2 Morphologie und Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130684.2.1 Perikard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130684.2.2 Myokard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130784.2.3 Koronargefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130784.2.4 Herzklappenapparat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1308

84.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130884.3.1 Inspektion und Palpitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130884.3.2 Auskultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1309

84.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130984.4.1 Elektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130984.4.2 Laborparameter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130984.4.3 Thoraxröntgenaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131084.4.4 Echokardiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131084.4.5 Herzkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131084.4.6 Szintigraphie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131084.4.7 Computer/Magnetresonanztomographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1310

84.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131084.5.1 Penetrierende Verletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131084.5.2 Stumpfe Verletzungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1310

84.6 Verlauf und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131184.6.1 Letalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131184.6.2 Folgestörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131184.6.3 Gutachterliche Aspekte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1311

84.7 Elektrotrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131284.7.1 Blitzschlag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131284.7.2 Elektrounfälle in Haushalt und Beruf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1312 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1313 85 Funktionelle Herzbeschwerden (G. Nickenig, E. Erdmann). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1315

85.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1315

85.2 Funktionelle Herzbeschwerden bei somatischer Grunderkrankung . . . . . . . . . . . . . 131585.2.1 Mitralklappenprolaps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131585.2.2 Syndrom X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131785.2.3 Koronare Herzerkrankung (KHK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1318

InhaltsverzeichnisLIV

85.3 Funktionelle Herzbeschwerden bei extrakardialen Erkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . 1318

85.4 Funktionelle Herzbeschwerden ohne somatische Grunderkrankung. . . . . . . . . . . . . 131885.4.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131885.4.2 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131985.4.3 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131985.4.4 Ätiologie und Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132085.4.5 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132085.4.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132185.4.7 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1322 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1322 86 Seltene Herzerkrankungen (R.H.G. Schwinger). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1325

86.1 Seltene kardiale Mitbeteiligung bei Infektionserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132586.1.1 Morbus Weil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132586.1.2 Lyme-Karditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132586.1.3 Syphilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132686.1.4 Morbus Whipple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132686.1.5 Pilzinfektionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132786.1.6 Chagas-Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132786.1.7 Echinokokkosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132786.1.8 Malaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1328

86.2 Toxische Myokard- bzw. Perikardbeteiligung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132886.2.1 Toxische Myokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132886.2.2 Urämische Perikarditis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1328

86.3 Seltene spezifi sche Kardiomyopathien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132986.3.1 Kawasaki-Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329

86.4 Kardiale Manifestation bei neurologischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133086.4.1 Guillain-Barré-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133086.4.2 Friedreich-Ataxie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133186.4.3 Myasthenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133186.4.4 Duchenne-Muskeldystrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133186.4.5 Myotone Muskeldystrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133286.4.6 Kearns-Sayre-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1332

86.5 Seltene angeborene Syndrome mit kardialer Beteiligung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133386.5.1 Holt-Oram-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133386.5.2 Ellis-van-Crefeld-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133386.5.3 Kartagener-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133386.5.4 Leopard-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133386.5.5 TAR-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133386.5.6 Rubinstein-Taybi-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133486.5.7 DiGeorge-Syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133486.5.8 Ehlers-Danlos-Syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334

87 Herztransplantation (W. von Scheidt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1337

87.1 Entwicklung, Stellenwert, Indikation und Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133787.1.1 Überlebensrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133887.1.2 Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133887.1.3 Indikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133887.1.4 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133987.1.5 Kontraindikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1341

87.2 Vorbereitung und Wartezeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134187.2.1 Voruntersuchungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1341

Inhaltsverzeichnis LV

87.2.2 Patientenaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134287.2.3 Organallokation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134287.2.4 Wartezeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1342

87.3 Organgewinnung, Spenderkriterien und Operationstechnik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134287.3.1 Gesetzliche Voraussetzungen der Organgewinnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134287.3.2 Spenderkriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134387.3.3 Operationstechnik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134387.3.4 Primäres Transplantatversagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1344

87.4 Funktion des transplantierten Herzens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134487.4.1 Physiologie der Denervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134487.4.2 Reinnervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134687.4.3 Myokardfunktion nach Transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134687.4.4 Lebensqualität nach Herztransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1348

87.5 Immunsuppression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134887.5.1 Cyclosporin A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134987.5.2 Azathioprin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135087.5.3 Kortikoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135087.5.4 Tacrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135087.5.5 Mycophenolat-Mofetil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135087.5.6 Rapamycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135187.5.7 Induktionstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135187.5.8 Weitere Formen der Immunsuppression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1351

87.6 Abstoßungsreaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135187.6.1 Zelluläre, myokardiale Abstoßung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135287.6.2 Humorale Abstoßung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135487.6.3 Hyperakute Abstoßung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1355

87.7 Infektionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135587.7.1 Infektionsrisiko und Letalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135587.7.2 Zeitpunkt der Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135587.7.3 Infektionsursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135687.7.4 Zytomegalievirusinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135687.7.5 Weitere Infektionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135687.7.6 Infektionsprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1356

87.8 Transplantatvaskulopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135787.8.1 Bedeutung und Häufi gkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135787.8.2 Ätiopathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135887.8.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136187.8.4 Prävention und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1364

87.9 Transplantationsassoziierte arterielle Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136687.9.1 Cyclosporin-A-Wirkung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136687.9.2 Kardiale Denervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136787.9.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1367

87.10 Weitere immunsuppressionsassoziierte Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136787.10.1 Neoplasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136787.10.2 Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136887.10.3 Hyperlipoproteinämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136887.10.4 Niereninsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136887.10.5 Sonstige Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1368 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1368

InhaltsverzeichnisLVI

Sektion XII Begutachtung und ökonomische Aspekte in der Kardiologie

88 Begutachtung in der Kardiologie (C.A. Schneider, F.M. Baer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1377

88.1 Rechtsgrundlagen der gutachterlichen Tätigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1377

88.2 Aufgaben und Pfl ichten des Gutachters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378

88.3 Mitwirkungspfl icht des Leistungsberechtigten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378

88.4 Sozialversicherungsspezifi sche Grundbegriffe der gutachterlichen Tätigkeit. . . . . . 137988.4.1 Arbeitsunfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137988.4.2 Berufsunfähigkeit und Erwerbsunfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137988.4.3 Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138088.4.4 Grad der Behinderung (GdB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1380

88.5 Gesamtminderung der Erwerbsfähigkeit/Grad der Behinderung. . . . . . . . . . . . . . . . 1380

88.6 Schwerbehinderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1382

88.7 Kausalitätsbegriff in Unfallversicherung und sozialem Entschädigungsrecht . . . . . 1382

88.8 Form und Inhalt des kardiologischen Gutachtens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1383

88.9 Gutachterliche kardiologische Untersuchung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138388.9.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138388.9.2 Klinische Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138488.9.3 Apparative Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1385

88.10 Beurteilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1387 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1387

89 Ökonomische Aspekte in der Kardiologie (B. Hinzpeter, G. Klever-Deichert, K.W. Lauterbach). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1389

89.1 Gesundheitsökonomische Analysen – eine Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138989.1.1 Grundtypen ökonomischer Evaluationsverfahren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1389

89.2 Ökonomische Aspekte der koronaren Herzkrankheit in Deutschland . . . . . . . . . . . . 139089.2.1 Bedeutung der koronaren Herzkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139089.2.2 Krankheitskostenanalyse der koronaren Herzkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139089.2.3 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1392

89.3 Kosten-Nutzen-Analyse der Sekundärprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139289.3.1 Rolle der Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139289.3.2 Methodische Grundlagen der Kosten-Nutzen-Analyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139389.3.3 Berechnung der Beitragsverluste, Mehr- und Minderausgaben. . . . . . . . . . . . . . . . . . 139389.3.4 Ergebnisse: Kosten-Nutzen-Analyse für die Altersgruppe der 45- bis 65jährigen. . . 1394

89.4 Zusammenfassende Bewertung ökonomischer Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1394 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1395

Anhang

Zeittafel zur Geschichte der Kardiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1399

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1403

Inhaltsverzeichnis - GBV

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