Hernias y Eventraciones

BREVE RESEÑA HISTORICA

El conocimiento de la Hernia Inguinal como enfermedad, es seguramente tan antiguo como el hombre, en razón de que su patogenia se vincula con un defecto de las estructuras anatómicas regionales, condicionado al adoptar el género humano la bipedestación. Además, es una afección accesible a la inspección y a la palpación y, por lo tanto fácilmentedetectable. No extraña entonces, que se la mencione en el papiro de Ebers. 1500 a.C., y se le encuentre representada en terracotas griegas muy antiguas. No obstante ello, en elCorpus Hipocraticum ha sido omitido toda cita al tratamiento de las hernias, según lo acotan Zimmerman y Veith.

Celso, en la primera centuria después de Cristo, realizó varias operaciones por hernia inguinal, en las que extirpaba solamente el saco y dejaba intactos el cordón espermático y el testículo.Hacia la séptima centuria de nuestra era, Pablo de Egina sacrificaba siempre el testículo en sus operaciones y Albucasis, en el año 1000 de la era cristiana, después de exponer el saco, trataba la hernia por el cruento procedimiento de la cauterización. La alta mortalidad postoperatoria y el elevado índice de recidivas que seguía a estos procedimientos primitivos y empíricos pusieron freno a la Cirugía Herniaria durante varios siglos.

Con los descubrimientos de Pasteur y las enseñanzas de Lister, la cirugía recobró un nuevo ímpetu. Este último, en1869, practicó la primera operación de hernia estrangulada siguiendo los principios antisépticos.

Las bases anatómicas para el desarrollo de esta cirugía fueron establecidas por Scarpa, Cloquet, Gimbernat, Cooper,Hesselbach, etc., cirujanos relevantes en Europa y Estados Unidos, quienes a fines de la centuria pasada, describierontécnicas diversas. Czerny, Kocher y Lucas Championniere quien fue el primero que descubrió el trayecto inguinal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor, en Europa, y

Marcy, en los Estados Unidos, le dedicaron preferente atención y literatura señera. Pero la moderna Cirugía de laHernia Inguinal tiene nacimiento cuando Eduardo Bassini (1844-1929), de Pavia (Lombardía), presentó su operación por primera vez ante la Sociedad Italiana de Cirugía reunida en Génova el 7 de abril de 1887. En esa ocasión leyó un trabajo titulado "Sulla cura rodicalle dell´ Ernia Inguinale". Fundamentó su exposición en 42 hernioplastías realizadas en 38 pacientes, 22 de las cuales habían sido seguidas en el postoperatorio desde 6 a 28 semanas, sin advertir recidivas. Los restantes tenía menos de 6 meses deintervenidos. 1El procedimiento de Bassini fue modificado por infinidad decirujanos y de las maneras más insólitas. Cada operador suele ejecutar a su modo esta técnica sin inquietarse por acudir a la fuente original. Además, y ha sido dicho recorriendo la literatura quirúrgica, se tiene la impresiónde que muchos operadores no han encontrado la mejor forma de legar su nombre a la posteridad que dejándolo asociado auna modificación o agregado; no siempre útil y a veces desgraciada, al procedimiento de Bassini. Es dudoso que alguna de las múltiples variantes propuestas sea apta para mejorar los resultados que se obtienen con un método de Bassini bien realizado, propiamente de Bassini. Doce días antes de morir en 1922, Halsted expresó “Indudablemente ya no he visto ninguna publicación, desde la de Bassini, que haya aportado algo nuevo”.

En 1987 Lotheissen usó el ligamento de Cooper para anclar el complejo oblicuo menor-transverso, al haber resecado accidentalmente el ligamento de Poupart mientras operaba a una mujer de 45 años de Hernia Inguinal recidivada. Fue otro jalón importante en el desarrollo de la Cirugía de la Hernia Inguinal Crural. Aplicó y aconsejó su operación también para las crurales, en las que Ruggi ya había propuesto ir al Cooper.Halsted, Postempski, Andrews, Mugnai y Fergusson son nombres memorables en el desarrollo histórico de esta cirugía. Todos ellos aportaron ideas y concepciones destinadas a reducir al mínimo el problema de la recurrencia.

•    Anatomía de la Región Inguinal

PLANOS:    De superficie y profundidad

1.     Piel.

        Con características propias del resto de piel del cuerpo.

2.    Tejido celular subcutáneo con dos hojas.

a.    Camper: Lámina grasa areolar “amarillenta”, que se prolonga a tórax y muslo, acá identificamos: venas, arterias subcutáneas abdominales.

b.    Scarpa: Esta lámina toma contacto con la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, de allí que muchos confunden a esta lámina con la aponeurosis de este músculo; por eso llamada por algunos como pseudoaponeurosis.

c.    Por debajo de ésta encontramos nervios como:

2

        •    El abdominogenital mayor, que perfora a la aponeurosis del músculo oblicuo mayor.         •    El abdominogenital menor, éste se encuentra a 1,5 a 2 cm por dentro y por sobre de             la espina iliaca antero superior.

•    Conducto Inguinal

Llamado así anatómicamente; pero quirúrgicamente se le denomina trayecto inguinal, porque en el sujeto vivo no es conducto, ya que las paredes anterior y posterior se hallanyuxtapuestas por la presión intraabdominal, y se encuentra ocupado por el cordón espermático en el hombre y por el ligamento redondo del útero en la mujer, ocultando a éste se encuentre el pelotón graso de Imlach.

•    Paredes del Trayecto Inguinal

1. Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayory fibras del músculo oblicuo menor.

2. Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamento reflejos de la zona.

3. Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.

4. Pared Inferior o Piso: Arco crural, ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle.

•    Músculo Oblicuo Mayor o Externo

Origen 

En las últimas ocho costillas, del borde libre de éstas, deallí se proyecta en forma de abanico a la espina iliaca antero superior y continúa el trayecto de sus fibras aponeuróticas a la espina del pubis y sínfisis pubiana donde forma el anillo inguinal externo.Se reclina esta condensación aponeurótica de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante; constituyendo el conocido ligamento Inguinal, llamado por otros autores Arco crural, arco de Falopio, arcada de Poupart, arco crural o femoral, la base de éste se denomina cintilla ilipubiana (blanca nacarada) de Thompson.

La inserción de las fibras del músculo oblicuo mayor entre la espina del pubis y la sínfisis pubiana forma el anillo inguinal externo llamado también subcutáneo o superficial. Este anillo desde el punto de vista anatómico era llamado interno, por el principio de plano anatómico de orientaciónque dice: Todos las estructuras cercanas a la línea media

3

Del cuerpo se denominan internas y las que se alejan de ella externas, lo cual en cirugía no se utiliza porque el anillo inguinal interno es aquél que se encuentra en el punto medio de la línea imaginaria trazada de la espina iliaca antero superior y la espina del pubis; emergiendo dela cavidad abdominal llamada por ello: Anillo Peritoneal,

abdominal interno, profundo o posterior. Éste tiene forma de la letra “U” mayúscula invertida formada por los músculos transverso y oblicuo menor, y se ubica a 1,5 a 2 cm, equidistante del punto medio de la línea imaginaria anteriormente descrita. Asimismo el anillo inguinal externoformado por fibras aponeuróticas del músculo oblicuo mayor toma la forma de una letra “V” invertida por fuera de la espina del pubis. (Lámina 33:2)

•    Músculo Oblicuo Menor o Interno

Sus fibras se dirigen con dirección opuesta a las del oblicuo mayor, de abajo hacia arriba y adelante, a insertarse a la aponeurosis lumbodorsal del intersticio de la cresta iliaca y mitad externa de arco crural hacia las 4últimas costillas.

•    Músculo Transverso

Existe escasamente en la región inguinal, más notorio en los 2/3 superiores de la pared abdominal, pero el borde inferior de este músculo forma un ángulo diedro con el músculo oblicuo menor formando así el tendón conjunto.

Topográficamente

Trayecto inguinal de 2,5 cm de longitud formado por la aponeurosis de inserción del músculo oblicuo mayor, el cualforma una lámina continua, constituida por las fibras aponeuróticas gruesas nacaradas de dirección anteriormente descritas, formando el arco crural de la siguiente manera:

En la parte inferior se observa que las fibras se condensan, unas por fuera del cordón que van a la espina iliaca antero superior, y a la espina del pubis, constituyendo el pilar externo; otras fibras pasan por encima del cordón espermático y se van insertar en la sínfisis pubiana formando el pilar interno y por último uniendo ambos pilares se observan fibras asciformes constituyendo el pilar anterior o superior; al seccionar éstas identificamos al cordón espermático en el hombre y elligamento redondo del útero en la mujer. Al levantar el

cordón espermático identificamos al pilar posterior formadopor fibras pertenecientes al pilar interno del músculo oblicuo mayor del lado contra lateral (llamado ligamento deColles), que desde la sínfisis

4

Pubiana sigue hasta insertarse en la espina del pubis controlateral.

La reunión de estos pilares forma el anillo inguinal externo, con la forma y características descritas.

2.    HERNIA

Salida o protrusión parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a través de orificios o soluciones de continuidad normales o anormales, que existen naturalmente en las paredes que las contienen (Lámina 34).

•    Clases de Hernias

A)    De acuerdo a su Localización

    1.    Inguinal    2.    Crural    3.    Umbilical    4.    Obturatriz    5.    Isquiático    6.    Perineal    7.    Diafragmático, etc.    B) De acuerdo al contenido del Saco Herniano

    8.    Intestino Delgado    9.    Intestino Grueso    10.    Vejiga    11.    Apéndice    C)    De acuerdo a su Condición

a. Reductibles: Aquéllas en que el contenido herniario puede reingresarse a cavidad abdominal con facilidad.b. Coercible: Cuando son reducidas permanecen en cavidad un lapso que puede ser variable.c. Incoercible: Se reduce el contenido herniario y aparece inmediatamente (Lámina 35).

D)    De acuerdo a su Etiología

a. Congénitab. Adquiridac. Recidiva da (postoperatoria, incisional y/o

eventración)

5

d. Traumática.e. Congénita: Defecto del desarrollo, por

persistencia del conducto peritoneo vaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) (Lámina 36) y persistencia del conducto de NUCK enla mujer.

Adquirida: El saco se forma luego del nacimiento yes cerrado por los músculos, manifestándose después de cierto tiempo.

E)    De acuerdo a su Incidencia

    Inguinal         80 - 90 %    Crural            2 - 5 %    Umbilical        2 %    Incisional       1,5 %    Epigástrica     1 %    Otros            1 %

•    Etiología y Patogenia de las Hernias

Base Etiológica: Combinación de factores pre disponentes y desencadenantes; pero la causa congénita es la más importante por persistencia del saco preformado.

A)    Factores Pre disponentes    1.    Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso oconducto peritoneo vaginal permeable.    2.    Edad:

•    Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes enel primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.

•    Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño

3.    Sexo:

Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular.

6

Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente.

4.    Obesidad: Por aumento de la presión intraabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, favoreciendo así deslizamiento de serosa, y de esta manera formando así el lipoma pre herniario, dando como consecuencia:

Infiltración grasa del músculo transverso, Deterioro musculo aponeurótico especialmente en las

directas, Otros factores posturales que a la larga van a relajar

los músculos y anillos inguinales.

5.    Se describe que en algunas zonas andinas de Perú y Bolivia se atribuyen al consumo de cierto tipo de habas, que afectan en la formación del tejido conjuntivo dando

cierta elasticidad en ligamentos y aponeurosis.

B)    FACTORES DESENCADENANTESAumento de la presión intraabdominal como principal causa. Otros: estreñimiento, estrechez uretral en la mujer, síndrome prostático en el hombre, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma, levantadores de pesas.

1.    HERNIA INGUINAL DIRECTA Es de naturaleza adquirida y la más común en adultos mayores. La hernia protruye por la pared posterior del trayecto inguinal, a nivel de su porción media, por debilidad de la pared. La mayor parte es de base ancha, protruyen hacia delante, sobre el ligamento inguinal y desplazan al cordón hacia fuera y adelante. Habitualmente no producen encarcelamiento o estrangulación, pero pueden contener en sus paredes una víscera vecina, tal como la vejiga. Raramente pueden presentarse con forma divertículo-forme, con cuello estrechos y con riesgo de estrangulación.Una forma poco común puede ser la presentación conjunta de una hernia indirecta y una directa, denominadas hernia en pantalón, rara en mujeres.Una maniobra útil para diferenciarla de la hernia inguinal indirecta es la maniobra de Landivar. Se ocluye el orificiointerno del conducto inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o aumentar su presión intraabdominal, si aparece la tumoración, la hernia es directa; si no aparece la tumoración con seguridad es indirecta.Dentro de los diagnósticos diferenciales para hernias de laregión inguinal, debemos mencionar las hernias crurales, adenopatías infecciosas, quistes de cordón, hidrocele, Criptorquídea, lipomas, tumores testiculares, hematomas escrotales, abscesos fríos del pubis o vertebrales.

7

2.    HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Toda hernia inguinal indirecta es congénita cualquiera que sea la edad en que se manifieste. Se presenta debido a la persistencia del conducto peritoneo vaginal permeable y emerge por fuera de triángulo de Hessalbach y la directa por dentro de éste y por un súbito esfuerzo traumático, quese limita a forzar la víscera dentro del saco preformado. El conducto peritoneo vaginal puede cerrar al nacer (raro).Pasado el primer mes de nacido la obliteración de éste es la regla, pero es frecuente que entre los 2 a 4 años se presenten anomalías peritoneo vaginal.En adultos la permeabilidad parcial o total del conducto peritoneo vaginal o seroso oscila entre 15 a 30 %, la obliteración espontánea ocurre por estenosis en varios puntos llamados también estrecheces valvulares constantes, y son los siguientes:

Anillo profundo interno, Anillo superficial o externo, Tercio medio del proceso funicular (o conducto

peritoneo- vaginal), Unión del proceso funicular con la vaginal del

testículo, entre estas estrecheces hay espacios librescapaces de dilatarse, de acuerdo a las circunstancias y momento determinado.

Hernia Inguinal indirecta en mujeres, por defecto congénitopor falta de obliteración del proceso vaginal o canal de Nuck. Éste se oblitera al 7mo. mes de nacida, pudiéndose hallar permeable entre el octavo y décimo mes de nacida. 

•    Síntomas de la Hernia

Por lo general la hernia es pobre en sintomatología; pudiéndose presentar:

1. Dolor: Uno los primeros síntomas localizados a menudo en el anillo inguinal interno o profundo, otras veces referido a la región dorsal. En las grandes hernias, ocasionalmente hiperestesia sobre el lugar de la hernia o el testículo afectado. El dolor aumenta con la posición de bipedestación, con la marcha y los esfuerzos.

2. Síntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo cólico, acompañados con; náuseas y vómitos llamándose a todo este conjunto de síntomas “Dispepsia Herniaria”.

3. Habrá trastornos en la micción si la vejiga es comprometida.

4. Signo principal de la hernia es la “Tumoración”.5. Signos físicos: Hacer inspección exhaustiva de toda la

pared

8

Abdominal y de la región inguinoescrotal propiamente dicha, para tal efecto el paciente permanecerá de pie y el examinadosentado.

•    Complicaciones de la Hernia Inguinal

1. Hernia Encarcelada (Obstruida o Atascada). Es irreductible, hay interrupción del tránsito intestinal, sin comprometer la irrigación sanguínea dela víscera encarcelada.

2. Hernia Estrangulada. Este tipo de complicación se presenta de la siguiente manera: La hernia es irreductible, hay bloqueo del tránsito intestinal y dela irrigación del asa herniada, pudiendo ir la vísceraa la necrosis, gangrena y perforación. La estrangulación herniaria, complicación más frecuente ygrave. Las vísceras contenidas en el saco quedan bruscamente aprisionadas en su interior por una fuertecontracción que detiene el curso de las materias líquidas y gaseosas y bloquea la irrigación, comprometiendo la vitalidad del asa estrangulada.

Síntomas Locales de la Hernia Estrangulada

Aumento brusco del tumor herniario, tenso y doloroso.

Síntomas Generales de la Hernia Estrangulada

Taquicardia, shock, íleo mecánico típico de la oclusión intestinal. Dolor abdominal difuso, ondas peristálticas aumentadas, tratando de vencer el obstáculo; náuseas y vómitos; más frecuente, en niños y ancianos. Taquicardia, temperatura al principio aumentada, luego subnormal.

•    Tratamiento de la Hernia Estrangulada

Reducción Manual 

Indicaciones:

Ausencia de medios para la intervención quirúrgica; Malas condiciones generales del paciente tales como:

Diabetes descompesada, insuficiencia cardiaca congestiva, piodermitis de la zona a operar.

Contraindicaciones:

Contraindicación absoluta, estrangulación de varias horas (No cuando han pasado más de 4 horas);

Fracaso de la reducción; Shock y síntomas que hagan pensar en gangrena de la

víscera

9

•    La Hernia Estrangulada

Es urgencia quirúrgica, se realizará según técnica que describiremos más adelante. Se realizará la Quelotomía: simple incisión del anillo herniario, controlando el líquido depositado en el asa estrangulada (que no se disperse), por ser éste altamente tóxico, reducir el contenido herniario previo examen de la víscera. Seguidamente el tratamiento completo con tratamiento del saco y de la pared, se hará mini laparotomía si es que hay

que resecar víscera. Luego tratamiento médico: suspender dieta. Hidratación, y antibioticoterapia de acuerdo al caso.

•    Tratamiento Quirúrgico de las Hernias

Toda Hernia Inguinal debe ser operada:

Primer Tiempo. Tratamiento del saco. Liberación del saco herniario: Abrir y examinar el contenido herniario y reingresar las vísceras al abdomen. Disección del saco hasta el cuello de éste, ligar y extirpar el excedente de éste, observar que el muñón proximal del saco se retraiga yoculte espontáneamente bajo las fibras del músculo oblicuo menor.

Segundo Tiempo. Tratamiento de la pared posterior del trayecto inguinal o reconstrucción parietal inguinal por criterio anatómico y fisiológico. Lo que se llama plastía de reconstrucción, con elementos anatómicos locales con injertos propios o ajenos. Según cómo esté la anatomía, ya sea conservada, perturbada o destruída. Entonces se podría llamar como regla en cirugía de las hernias:

    •    Respetar lo conservado,    •    Corregir lo perturbado,    •    Reemplazar lo destruido (prótesis o mallas),

Herniorrafía: Técnica quirúrgica con tensión.

Hemioplastía: Técnica quirúrgica usando prótesis (Marlex o Gorotex).

I)    Técnica de Bassini

a)    Plano Profundo.- Puntos en “U” con material de suturairreabsorbible se unen los siguientes elementos: Tendón conjunto con cintilla iliopubiana por debajo del cordón espermático en el hombre y del ligamento redondo en la mujer. Se recortan los elementos de

10

Sutura, se ubica el cordón espermático en su lugar.

b)    Plano Superficial.- Reconstrucción de las paredes deltrayecto inguinal. Unión del pilar interno con el pilar externo (aponeurosis del músculo oblicuo, mayor u oblicuo externo).

c)    Sutura de piel con puntos separados.        II)    Técnica de Halsted

HALSTED 1

a)    Plano Profundo.- Sutura de la aponeurosis de los músculos: oblicuo interno o menor, músculo transverso, fas-cia transversalis, ligamento inguinal; toda esta operación queda por debajo del cordón espermático en el hombre o ligamento redondo en la mujer. El cordón espermá-tico quedaen el tejido celular subcutáneo.

b)    Plano Superficial o Externo.- Queda por debajo del cordón espermático también.

HALSTED 2

a)    Plano Profundo.- Se sutura el músculo cremáster por debajo del músculo oblicuo interno (oblicuo menor), tendón conjunto, sutura al ligamento inguinal, cordón espermático queda sumergido.

b)    Plano Superficial.- Reconstrucción del oblicuo mayor,cierre de piel a puntos separados.        III)    Técnica Andrews 

ANDREWS 1

a)    Plano Profundo.- Sutura con puntos en “U”, material irreabsorbible, músculo oblicuo mayor o externo, músculo oblicuo menor o interno. Tendón conjunto y, ligamento

inguinal, toda esta reparación queda por debajo del cordón espermático y éste queda en el tejido celular subcutáneo.

b)    Plano Superficial.- Se sutura piel a puntos separados.

ANDREWS 2

a)    Plano Profundo.- Sutura con puntos en “U” material irreabsorbible, pilar interno, tendón conjunto, arcada crural.

11

b)    Plano Superficial.- Pilar externo sobre el pilar interno (sutura) cubriendo el cordón espermático. Puntos separados a piel.

IV)    Técnica de Postempski

a)    Plano Profundo.- Pilar interno se sutura con punto en“U” con material irreabsorbible al tendón conjunto, a la fascia trasnversalis, arcada crural y el pilar externo se sutura doblando este flap sobre el plano descrito como refuerzo y el cordón espermático queda en el tejido celularsubcutáneo. Puntos a piel con material irreabsorbible.    V)    Tecnica de Mayni

Unión con material irreabsorbible, pilar interno con tendónconjunto, pilar externo con ligamento inguinal. Cordón espermático queda sobre esta sutura de elementos, puntos a piel.

VI)    Técnica de Squirru-Finochietto

Sutura de pilar externo con tendón conjunto. Pilar interno con cintilla iliopubiana, cordón queda sobre esta sutura. Cierre de piel con puntos de material irreabsorbible. Esta técnica descrita sólo como referencia, actualmente en desuso.

VII)    Técnica de Mc-Vay

a)    Plano Profundo.- Sutura con material irreabsorbible, puntos en “U” ligamentos de Cooper. Tendón conjunto o arco del músculo transverso o borde del músculo recto abdominal (por ser el tendón conjunto inconstante). Cordón espermático o ligamento redondo de la mujer queda sobre este plano.

b)    Plano Superficial: Se reconstruye el trayecto inguinal uniendo mediante sutura a puntos separados o sutura continua, al pilar externo y pilar interno.

c)    Puntos a piel.    VIII) Técnica de Lichtenstein    Sutura con material irreabsorbible, puntos en “U” de músculo transverso con su aponeurosis y fascia transversalis, a la cintilla iliopubiana. Aplicación de malla sobre el músculo transverso y la cintilla iliopubiana(prótesis según el defecto). Luego se restituye el trayectoinguinal uniendo el pilar interno con el pilar externo tratando de reconstruir el pilar anterior. Toda esta reparación queda por debajo del cordón espermático y éste queda en el tejido celular subcutáneo. Puntos a piel. 12

IX)    Técnica de Dowd Ponka (Similar a la Técnica de Shouldice)         (Lámina 38)

a)    Plano Profundo.- Levantamos aponeurosis del oblicuo menor y se une a la aponeurosis del músculo transverso (estos dos músculos se imbrican). Transverso al ligamento inguinal en sutura continua. Cordón queda sobre este plano.

b)    Plano Superficial.- Se une el pilar externo con el pilar interno. Puntos a piel.    X)    Técnica de Orlando Marcy

Solamente reduce mediante puntos separados (2 a 3 puntos) al anillo inguinal interno previa reducción del saco herniario, puntos a piel, con material irreabsorbible. El cierre de piel para cualquiera de las técnicas descritas sehará con puntos separados o puntos subcutáneos con materialreabsorbible, queda a elección, experiencia y condiciones del cirujano.

XI)    Técnica de Ruggy Parlovechio-Dujarier

Sutura con puntos en “U” y material irreabsorbible, tendón conjunto, ligamento de Cooper a la cintilla iliopubiana. Cordón espermático queda sobre este plano. Luego se une mediante sutura a puntos separados o continuos con materialreabsorbible o irreabsorbible el pilar externo en el pilar interno.

XII)    Técnica de Lloyd Nyhus

Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis, se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatomía de la pared posterior, se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) preperitoneal.

•    Técnica Laparoscópica para el Tratamiento de las Hernias

Transabdominal-Preperitoneal (TAPP)

Anestesia: General intubada. Antibioticoprofilaxia. Sonda vesical, después de la inducción anestésica. Se prepara el abdomen lavado con solución jabonosa

antiséptica. Luego se realiza la asepsia con solución antiséptica. Colocación de campos estériles.

13 Posición del paciente (Lámina 39:1) con Trendelemburg

leve.

Cirujano al costado del paciente, en posición opuesta a la hernia a tratar.

El asistente al frente del cirujano. Instrumentista junto al cirujano o al asistente según

preferencia. Monitor de video a los pies del paciente del mismo

lado de la hernia a tratar. Neumoperitoneo con dióxido de carbono y se insufla la

cavidad abdominal hasta una presión que no exceda 12 mmHg.

Colocación de trócares varía entre los pacientes de acuerdo a la contextura de éstos, por lo general se colocan 3 trócares (Lámina 39:2) uno de 10mm en el ombligo y a cada lado de los bordes laterales de los músculos rectos abdominales 1 a 2 cm por debajo del plano del ombligo.

A continuación.

se coloca un laparoscopio de 30 grados y 10 mm a través del ombligo.

Se examina brevemente la cavidad abdominal y se dirigela atención a las áreas inguinales. Se identifica la presencia de la Hernia Inguinal y luego se inspeccionala región inguinal contra lateral, para localizar hernias no sospechadas (Lámina 39:3,4).

Se examina el defecto herniario en relación con las estructuras anatómicas circundantes: (Lámina 40) Se debe identificar el triángulo de Doom, que inicialmente por los años 90 se le denominaba triángulo de la muerte. Actualmente está definitivamente identificado.

Está formado por el conducto deferente de los vasos espermáticos, como vértice los vasos epigástricos inferiores y como base el flap que se formará al seccionar el peritoneo en la disección; como contenidode este triángulo se encuentran los vasos iliacos (de allí el nombre de triángulo de la muerte por lesión deestos que al inicio de la técnica sucedía en algunos casos descritos).

Se disecará en forma horizontal (Lámina 40) sección del peritoneo.

Identificación del espacio avascular de Bogros, que noes sino al levantar el peritoneo (Lámina 40: A, B y C)parietal, luego de identificar el contenido herniario y reducirlo se efectuará la colocación de la malla tratando de colocar dentro del espacio disecado el tamaño adecuado del material protésico, para cubrir (Lámina 40: A, D) todos los demás defectos que allí seencuentren ya sea para hernia directa, indirecta y crural; este material protésico se fija con grapas de titanio mediante un aplicador llamado endohernia que es de 10 mm de diámetro o

14

Con tacker (de 5 mm) que son grapas espiraladas del mismo material, éstas serán colocadas sin lesionar vasos o nervios del tracto ilioinguinal.

Malla queda fijada entre tendón conjunto y ligamento de Cooper (Lámina 41:1), lugar donde sucederá el fenómeno de velcro o proceso de fibrosis que se llevará a cabo a través de los orificios de la malla.

Técnica Totalmente Extraperitoneal (TEP)

Esta técnica se aplicará después de que se haya tenidosuficiente experiencia con la TAPP.

Colocación de los trócares en la línea media infra-umbilical.

Un trócar de 10 mm en el ombligo, para el laparoscopio, en el punto medio entre la línea del ombligo al pubis otro trócar de 5 mm y sobre el pubis otro trócar de 5 mm.

La ubicación del cirujano es la misma según esquema anterior y de acuerdo a la ubicación de la hernia; se diseca con balón.

La colocación de gas dióxido de carbono solamente va en el espacio preperitoneal, no se ingresa a cavidad en esta técnica, la malla se colocará en el mismo lugar del defecto y el tamaño de ésta según defecto.

Técnica Ipom (Intraperitoneal Onlay - Mesh)

Todo el procedimiento es idéntico al de la TAPP excepto que no se abre peritoneo, se reduce el saco y se coloca malla intraperitonealmente, se lo fija con grapas; pero esta técnica no se está realizando porquelas vísceras en contacto con la malla se lesionan aun,colocado Gorotex o material que viene fabricado con dos caras, lisa hacia las vísceras y rugosa para la pared peritoneal.

3.    HERNIA CRURAL

La hernia crural es la protrusión de una víscera abdominal o pelviana a través del conducto crural

El conducto crural es un conducto fibroso, que en el triángulo de Scarpa contiene los vasos femorales: Arteria, vena y linfáticos. Empezando por arriba se inicia en el anillo crural y termina por debajo en el lugar en que la vena safena interna va a abrirse en la vena femoral. Su longitud varía según la desembocadura de la safena interna;aproximadamente 3 a 4 cm.El conducto crural es un prisma triangular cuya cara anterior es la

15

Fascia cruciforme. El extremo superior es el anillo que comunica a la cavidad abdominal con el triángulo de Scarpa.Este anillo da paso a los vasos iliacos, que a este nivel se convierten en vasos femorales. De afuera hacia adentro pasan el nervio crural, arteria femoral y la vena femoral. Entre la vena femoral y el borde interno del anillo (ligamento de Gimbernat) hay un espacio extenso ocupado porlos troncos linfáticos, que ascienden desde el muslo hacía la pelvis. También se encuentra el ganglio de Cloquet, cabalgando sobre el borde del ligamento de Gimbernat, de tal manera que hacia arriba pertenece al abdomen y por abajo a la región crural.

La fascia transversalis a nivel de este anillo rodea a los vasos femorales, sin dejar espacio entre ellos y formando así el infun-díbulo crural, el cual tiene también forma de

un prisma triangular y cuyos límites son:

Externo: Vena Femoral; Interno: Músculo pectíneo; Anterior:Fascia cruciforme. Generalmente por adentro de éste emergenlas hernias crurales, pudiendo ser:Pre vasculares si emergen por la cara anterior de los vasosfemorales. Retro vasculares si emergen por la cara posterior, y para vasculares si emergen lateralmente a los vasos femorales.

La hernia crural usualmente tiene un saco, pero puede estarconstituida sólo por grasa pre peritoneal.

La hernia de Ritcher; se llama así al pellizca miento que sufre la víscera en el saco herniario (Lámina 42:3) se produce con más frecuencia en la región crural que en otrossitios, habitualmente es unilateral y con más frecuencia ocurre en el lado derecho.Su incidencia es de 5 a 7% entre todas las hernias. Es menos frecuente que las hernias inguinales, en una relaciónreportada de 1:15 y con más frecuencia en mujeres que en varones, en relación de 6:1. Son poco comunes antes de la pubertad y sobre los 20 años, afectando a las mujeres, sobre todo a las que tuvieron embarazo.

La hernia pasa por el infundíbulo crural y emerge en el tejido celular subcutáneo de la fosa oval sobre el lado medial del muslo, exactamente por debajo del ligamento inguinal. La masa puede extenderse hacia arriba, apoyándosesobre el ligamento inguinal, en cuya posición puede fácilmente confundirse con una hernia inguinal.

La hernia crural tiende a ser pequeña y asintomática o síntomas leves hasta que se complica, por encarcelación o estrangulación. El signo que usualmente se encuentra es unatumoración blanda, redondeada en la parte media del muslo, por debajo del ligamento inguinal.

16

El cuello herniario no puede ser palpable y raramente reductible.

Se hará diagnóstico diferencial con la hernia del obturador, várices de la safena en la fosa oval, ganglio inflamado, absceso del psoas y linfomas.

La estrangulación es la complicación más frecuente incluso más que en las hernias inguinales, 6 a 8 veces más frecuentes. Reportándose entre 20 a 40% de incidencia entrelas hernias crurales y la mayor parte con hernia de Ritcher. Es más frecuente en el sexo femenino, a 1 entre los 30 y 60 años.

•    Tratamiento

El tratamiento de la hernia crural es única y exclusivamente quirúrgico, debe ser tratada de inmediato a su diagnóstico y sin esperar su complicación, la urgencia de su tratamiento se justifica por la alta frecuencia de estrangulación.

Se habla de muchas técnicas, como el denominado tratamientopor vía femoral cuando el abordaje de la hernia es por debajo del ligamento inguinal. Operación inguinal, es cuando el abordaje es hecho por encima del ligamento inguinal (o sea inguinalizando a la hernia crural), el cualpuede ser por vía extra peritoneal o intraperitoenal. Cada uno de estos abordajes queda a criterio del cirujano.El tratamiento inguinal izando la hernia crural es el más adecuado para el tratamiento de las hernias crurales difíciles, evitándose así el gran riesgo en abordaje femoral, la lesión del saco y de los vasos femorales.

•    Otras Hernias

1. Hernia Umbilical: Formada por defecto de cierre de la fascia de Richet, del ombligo.

2. Hernia Epigástrica: Son aquéllas que aparecen a 5 cm por sobre de la cicatriz umbilical y se producen por los orificios de emergencia de vasos perforantes de lapared abdominal llamados los orificios de Rieder.

3. Hernia de Richter: Es aquélla en que una sola porción de la pared de la víscera herniada está en el saco,

llamada también por esta naturaleza hernia por “pellizcamiento”.

4. Hernia de Littré: Se llama así a aquélla cuyo contenido del saco herniano es el divertículo de Meckel

5. Hernia de Spipegel: Es aquélla que se manifiesta por debajo del arco de Spiegel a 6 cm por debajo donde se ubica el cinturón.

6. Hernia Deslizada: Se denomina así a aquella hernia donde la

7. 17

Pared del saco es una víscera, intestino o vejiga.

7Hernias Raras: Se denomina así a este tipo de herniasque se presentan con menor frecuencia.

8. Hernia de Grynfelt: Se denomina así a aquella hernia lumbar que emerge por el cuadrilátero de Grynfelt.

9. Hernia de Petit: Aquella hernia que emerge por el triángulo de Petit. 

¿QUÉ ES UNA HERNIA?

Una hernia es una protuberancia de un órgano o de parte de un órgano a través de la pared de la cavidad que normalmente lo contiene. Una hernia se produce cuando hay una debilidad o un desgarro de la pared abdominal , a consecuencia del envejecimiento, una lesión, una incisión quirúrgica antigua o una afección congénita.

Por lo general, las hernias aumentan de tamaño a causa de la presión ejercida sobre ellas, por ejemplo, por un asa del intestino, o del tejido graso que empuja al tejido abdominal débil o desgarrado. Como consecuencia de esto se forma una bolsa o saco en la pared abdominal. En este puntopuede apreciarse a veces un bulto.

Mientras el contenido abdominal que empuja el saco aumenta de tamaño, aparecerá un bulto. A veces, el bulto o protusión se puede aplanar, tumbándose o haciendo presión

contra el mismo. Aunque una hernia en esta fase, conocida como hernia reducible , no es una situación de urgencia, esprobable que sea necesaria la cirugía para repararla.

Si el intestino queda atrapado o es hernia irreducible , seconoce como hernia encarcelada , y puede ser bastante dolorosa. Normalmente, el bulto no se puede aplanar y puedeser necesaria una operación inmediata. Una hernia que quedamuy atrapada o hernia estrangulada  pierde irrigación sanguínea, bloquea el flujo intestinal y preciso una intervención quirúrgica de urgencia.

Desgraciadamente, la hernia no desaparecerá sola. De hecho,las hernias suelen empeorar con el tiempo, lo que hace que la cirugía de reparación de las hernias  sea  necesaria

18

CÓMO SE DESARROLLA UNA HERNIA

La pared se debilita o se desgarra

El revestimiento abdominal se abulta a través de una zona débil y empieza a formar un saco herniario. El saco puede contener grasa, intestino u otros tejidos. En este punto, la hernia puede causar, aunque no siempre, un bulto visible.

 

El intestino hace presión contra el sacoA medida que el intestino empuja más el saco,  se forma un bulto visible. El bulto puede aplanarse al tumbarse o al hacer presión contra el mismo. Esto se conoce como hernia reducible y no constituye un peligro inmediato.

  

19

El intestino puede quedar atrapado

El saco que contiene el intestino puede quedar atrapado (hernia irreductible o encarcelada). Si esto ocurre, no podrá aplanar el bulto. También puede tener dolor. Puede ser necesario un tratamiento rápido.

 El intestino puede quedar estrangulado

Si el intestino queda muy atrapado, se estrangula. La zona estrangulada pierde irrigación sanguínea y puede necrosarse(el tejido se muere). Esto puede causar un dolor intenso y bloquear el intestino. Se requiere una intervención de urgencia para aliviar el bloqueo.

¿Cuáles son los signos y síntomas?

La mayoría de las personas que padecen hernias presentan unconjunto común de signos y síntomas. Las siguientes preguntas pueden ayudar a establecer si usted padece una hernia. No tienen la finalidad de reemplazar los consejos, diagnósticos o tratamientos 2

Médicos. Sólo un médico u otro profesional debidamente capacitado puede diagnosticar y tratar una hernia.

¿Tiene un bulto debajo de la piel del abdomen o en la región de la ingle? Un bulto es el signo más característico de una hernia.

Si tiene un bulto debajo de la piel, ¿desaparece alguna vez? Si el bulto se aplana al tumbarse o al hacer presión contra

el mismo, es probable que la hernia necesite una atención médica rápida pero no de urgencia.

Si el bulto no se aplana al tumbarse o al hacer presión contra el mismo, puede estar atrapado o estrangulado. La hernia precisa atención médica inmediata.

¿Tiene molestias o dolor al cargar pesos, toser, estornudar, hacer esfuerzos o realizar actividades físicas?

Las hernias pueden causar molestias o dolor con las actividades cotidianas, especialmente al realizar algún esfuerzo.

Las hernias pueden causar molestias o dolor al orinar o defecar.

Las hernias pueden causar una sensación de debilidad o presión en la región inguinal.

El dolor de la hernia puede ser punzante y agudo, o sordo ycontinuo. También puede ser una combinación de ambos.

20

¿Empeora su molestia o dolor hacia el final del día? Normalmente, el dolor de la hernia se vuelve más intenso a

medida que pasa el día. El dolor de la hernia también puede empeorar después de

permanecer de pie durante periodos prolongados.¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LAS HERNIAS?

La mayoría de las hernias se producen en la pared abdominal, que discurre justo debajo del esternón en dirección descendente, hasta la ingle. La pared es similar a la goma de un neumático. Rodea y protege los órganos de la misma manera que un neumático rodea y protege la cámara de aire que hay en el interior.

Las hernias se producen cuando una parte de la pared abdominal se desgasta o desgarra. Esto puede producirse por varias causas:

Una debilidad congénita de una parte de la pared abdominal. Una zona de la pared abdominal se debilita con el tiempo a

causa de esfuerzo físico, lesión, embarazo o envejecimiento.

Se produce una debilidad o desgarro en la zona de una incisión quirúrgica previa.

No importa cuál sea la causa, es importante consultar al médico y pedir una exploración. Tenga en cuenta que las hernias no mejoran con el tiempo ni desaparecen solas. De hecho, generalmente aumentan de tamaño y empeoran.

Zonas de debilidad:

A—La región umbilical es donde pasaban antes el cordón umbilical a través de la pared abdominal.

B—La región inguinal está localizada alrededor del canal inguinal y esta encima del pliegue inguinal.

C—La región femoral contiene el canal femoral debajo delpliegue inguinal

21

Tipos de hernias

Hay dos tipos principales de hernias, denominadas así segúnla zona del cuerpo en que se encuentran. En cada una de estas categorías hay diferentes tipos de hernias.

HERNIAS INGUINALES

HERNIA INGUINAL DIRECTA

Este tipo de hernia se produce en la zona final del músculo, al lado de la abertura del canal inguinal, enla región inguinal. Habitualmente, las hernias directas se presentan en hombres mayores de 40 años y pueden producirse a causa del envejecimiento o de lesiones. 

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

La hernia indirecta es el tipo de hernia más frecuenteen los varones y se produce cuando un asa intestinal ograsa hace presión contra el canal inguinal (o a través del mismo), en la región inguinal. Esta zona puede presentar un defecto congénito, lo que permite que aparezcan hernias con el tiempo. Tanto hombres como mujeres pueden presentar este tipo de hernia. 

HERNIA FEMORAL

Esta hernia es más frecuente en las mujeres, y aparececomo consecuencia de una debilidad de la zona del canal femoral de la ingle. 

HERNIAS VENTRALES (TAMBIÉN CONOCIDAS COMO HERNIAS ABDOMINALES O EVENTRACIONES)

HERNIA INCISIONAL

Con la cirugía abdominal aparece el riesgo de una hernia incisional. Este tipo de hernia aparece a través de la cicatriz de una intervención quirúrgica previa, y puede producirse en cualquier parte del abdomen, meses o años después de la operación.

HERNIA UMBILICAL

Esta hernia se observa en los niños y adultos de ambossexos, en el anillo umbilical que rodea el ombligo. Puede ser causada por un defecto congénito o bien puede producirse con el tiempo, debido a la obesidad, la tos excesiva o el embarazo. 

22

HERNIA EPIGÁSTRICA

Una hernia epigástrica aparece a través de la pared abdominal, entre la parte inferior del esternón y el ombligo. Tanto hombres como mujeres pueden presentar este tipo de hernia, que generalmente se produce a

consecuencia de una debilidad congénita, combinada conuna presión intrabdominal a lo largo de la línea media

OTROS TIPOS DE HERNIAS: se presentan hernias en ambos lados de la ingle, se conocen como hernias bilaterales. Si la hernia se produce en el mismo lugar que una reparación anterior de una hernia, se conoce como hernia recurrente o recidiva.

DONDE SE PRODUCEN LAS HERNIAS:

A—Hernias Epigástricas: Se presentan en la parte superior del abdomen, entre el ombligo y el esternón, en la líneamedia.

B—Hernias Incisionales: Se presentan en la zona de una incisión quirúrgica previa.

C—Hernias Umbilicales: Se presentan en la zona del ombligo.

D—Hernias Inguinales directas: Se presentan en la ingle, cerca de la abertura del canal inguinal.

E—Hernias inguinales indirectas: Se presentan en la ingle, en la abertura del canal inguinal.

F—Hernias femorales: Se presentan en el canal femoral.

23

¿QUIÉN PUEDE TENER UNA HERNIA?

Si bien es difícil predecir cuándo y dónde se producirá unahernia, en los varones, el riesgo de presentar una hernia en algún momento de la vida es del 27%. Habitualmente, las hernias inguinales directas se presentan en los hombres mayores de 40 años. Los varones también pueden presentar cualquier tipo de hernia abdominal ventral, entre ellas lasincisionales, epigástricas y umbilicales.

Las hernias se producen con menor frecuencia en las mujeresy el riesgo de padecerlas en algún momento de sus vidas es del 3%. Las mujeres tienen un mayor riesgo de hernia femoral que los varones o pueden precisar una reparación quirúrgica de las hernias abdominales ventrales o eventraciones.

Un tipo de hernia ventral, la hernia umbilical, puede producirse en los lactantes y los niños. Esto se produce como consecuencia de un defecto congénito de la pared

abdominal. Los niños también pueden presentar una hernia inguinal indirecta, que produce un bulto que puede verse y palparse .

EL OBJETIVO DE LA CIRUGIA

Es reparar el tejido débil de la pared abdominal, para queel intestino y los demás tejidos no puedan empujar de nuevoa través de la misma. Por lo general, cuanto más temprano se hace la reparación, menor es el tamaño de la hernia y seproducen menos traumatismos por la operación. Normalmente, con las hernias más pequeñas se experimentan una recuperación más rápida. Por lo tanto, es importante buscaratención médica cuanto antes.

Una vez que le hayan reparado satisfactoriamente la hernia y que se haya recuperado de la operación, podrá volver a sus actividades habituales.

CIRUGÍA DE REPARACIÓN DE LA HERNIA VENTRAL O EVENTRACIÓN

Dependiendo de la localización y de la gravedad de la hernia abdominal, y también de los antecedentes médicos, se recomendará una cirugía abierta o laparoscopia. En cadaopción quirúrgica hay diferentes técnicas de reparación de la hernia.

Cirugía abiertaReparación en parche (o malla)

24

El Biomaterial GORE DUALMESH® PLUS es el primer material dedos superficies para hernias que tiene agentes

antimicrobianos que inhiben la colonización bacteriana de la prótesis.

El Biomaterial GORE DUALMESH® es un parche de ePTFE blando y cómodo, que ofrece un diseño exclusivo, con dos superficies.

Se practicara una incisión en el abdomen, en el lugar en el que está localizada la hernia.

El intestino o los tejidos que se encuentran dentro del saco herniario se vuelven a colocar en la cavidad abdominal.

La hernia se repara de una de dos maneras:o "Reparación primaria" - Esta reparación supone volver a

coser los tejidos de la pared abdominal entre sí con puntosde sutura, como él o hilo de sutura GORE-TEX®.

o "Reparación en parche o malla" - se coloca un parche, como el Biomaterial DUALMESH® PLUS de GORE, para que cubra el defecto herniario y se superpone al mismo. A continuación, el parche se sutura. Con el tiempo, los tejidos del organismo crecen naturalmente sobre el parche, ayudándolo apermanecer colocado y añadiendo resistencia a la reparación. Los biomateriales DUALMESH® de GORE están ideados para integrarse firmemente a los tejidos de la pared abdominal DUALME inal en una cara, pero no a los intestinos ni a los tejidos vulnerables en la otra cara. El SH® PLUS Biomaterial de GORE  es el primer producto de reparación de hernias que cuenta con dos superficies y contiene agentes antimicrobianos que inhiben el crecimientobacteriano (conocido como colonización bacteriana) sobre elparche, durante un periodo de hasta catorce días después dela intervención. Esta característica puede ser útil para los pacientes, puesto que se ha descrito que el índice de infecciones en las reparaciones abiertas de hernias ventrales es aproximadamente del 10%.*

La incisión de la piel se cierra con puntos, grapas, cinta quirúrgica adhesiva o pegamento especial.

25

Cirugía laparoscópicaUso del parche o malla

Se practica varias incisiones pequeñas (generalmente entre tres y seis) en la pared abdominal que rodea la hernia.

Se insufla en el abdomen gas de dióxido de carbono. A continuación se introducen en el abdomen los instrumentos quirúrgicos y un laparoscopio (cámara especial), a través de las incisiones.

Con ayuda de los instrumentos quirúrgicos, se realiza una “reparación con parche”.

El gas se libera y las incisiones cutáneas se cierran.

La reparación laparoscópica de la hernia ventral se realizahabitualmente con anestesia general y muchas veces en estasintervenciones se puede dar al paciente de alta el mismo día. La cirugía laparoscópica de la hernia ventral ofrece posibles ventajas como un tiempo de recuperación más rápido, menos dolor, índice de infección más bajo, disminución de las recurrencias de hernia y una menor cantidad de complicaciones.

Cualquiera que sea la técnica quirúrgica que se practique, abierta o laparoscópica, los estudios médicos han demostrado que una reparación con parche es el método más eficaz en la mayoría de los casos de hernia ventral.

CIRUGÍA DE REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL

Dependiendo de la localización y de la gravedad de la hernia inguinal, y también de sus antecedentes médico, Se recomendará una cirugía abierta o laparoscópica. En cada opción quirúrgica hay diferentes técnicas de reparación de la hernia.

Cirugía abiertaReparación primaria

   26

Reparación con tapón y parche

 

Tapón y parche (vista lateral)

Tapón bioabsorbible GORE para hernias-Hernia Plug El nuevo tapón bioabsorbible GORE para hernias.

 

MYCROMESH® PLUS Biomaterial de GORE

MYCROMESH® Plus Biomaterial de GORE proporciona la respuesta adecuada a la mayoría de las reconstrucciones complicadas de hernias y tejidos blandos

Se practica una incisión en el mismo lado que la hernia, aun ángulo justo encima del pliegue en que el abdomen se junta con el muslo. Esto puede hacerse con anestesia epidural local o general.

El intestino o los tejidos que se encuentran dentro del saco herniario se vuelven a colocar en la cavidad abdominal. El exceso del saco se puede ligar o extraer.

La hernia se puede reparar de tres maneras:o "Reparación primaria" - también conocida como “reparación con

sutura”, esta reparación supone coser los tejidos de la pared abdominal entre sí con puntos de sutura, como el hilode sutura vicryl N 1

27

"Reparación con parche o reparación sin tensión" - Se coloca un parche, comoMYCROMESH PLUS® Biomaterial de GORE, sobre la zona debilitada alrededor de la hernia, sobre los músculos.Con el tiempo, los tejidos del organismo se integran con elparche, ayudándolo a permanecer colocado, para formar una reparación resistente.

"Reparación con tapón y parche" - Se coloca un tapón para rellenar espacio, como el tapón bioabsorbible para hernia de GORE, dentro de la hernia inguinal, para reforzar y apoyar el tejido débil. A continuación, se coloca un parche

sobre la zona. El tapón bioabsorbible GORE para hernia-Hernia Plug es el único tapón para hernia que es 100% bioabsorbible y está diseñado para evitar las complicaciones relacionadas con los tapones permanentes para hernias.

La incisión de la piel se cierra con puntos, grapas, cinta quirúrgica adhesiva o pegamento especial.

Cirugía laparoscópica

Se practica varias incisiones pequeñas (generalmente entretres y seis) en la pared abdominal que rodea la hernia.

Se insufla en el abdomen gas de dióxido de carbono. A continuación se introducen en el abdomen los instrumentos quirúrgicos y un laparoscopio, a través de las incisiones.

La hernia se repara por medio de una técnica de "reparacióncon parche”. Sin embargo, en esta reparación, el parche se coloca por debajo de los músculos.

El gas se libera y las incisiones cutáneas se cierran. La mayoría de las operaciones por laparoscopia son intervenciones con anestesia general en las que el pacienterecibe el alta el mismo día. Debido a que sólo se precisan incisiones pequeñas, la cirugía laparoscópica ofrece un tiempo de recuperación más rápido, menos dolor, disminuciónde la recurrencia de la hernia y menos complicaciones.

LA PREPARACION PRE- QUIRURGICA

Antes de la cirugía de reparación de la hernia, el médico efectuará una exploración médica, que consta normalmente de:

Un examen de sus antecedentes médicos y quirúrgicos. Una exploración física. Una conversación sobre los medicamentos, dieta y

suplementos vitamínicos que toma.

La realización de análisis de laboratorio y pruebas, si es preciso, como análisis de sangre y radiografías.

28

Si es necesario, la realización de otras pruebas, como las pruebas de función pulmonar o hepática.

También, se informara sobre si se le va a practicar una intervención abierta o laparoscopia, además de las ventajas y riesgos de cada una.

CÓMO PUEDE PREPARAR

La semana anterior a la operación No tomar medicamentos anticoagulantes. Es necesario

interrumpir la toma de algunos suplementos de la dieta dos semanas antes de la intervención.

Comprobar qué medicamentos se pueden tomar la mañana de la operación.

Si es fumador, dejar de fumar o de reducir en lo posible la cantidad de cigarrillos.

El día antes de la operación Es posible que tome un laxante para limpiar el intestino. No tome alimentos sólidos después de cierta hora y que

sólo beba líquidos hasta la medianoche el día antes de la operaciónEN EL POS- OPERATORIO QUE CONDUCTA DEBE TOMAR EL PACIENTE

Después de la operación de la hernia, tardará varios días en recuperarse de la intervención laparoscópica y, posiblemente, más tiempo, si se practico una intervención abierta. Las indicaciones son:

Reduzca la hinchazón alrededor de la incisión quirúrgica con una bolsa de hielo, entre tres y cinco veces al día, durante 15 a 20 minutos cada vez.

Tome el analgésico para el dolor que su médico le haya recetado y a la hora indicada.

Reanude las duchas y los baños cuando el médico se lo indique, generalmente un día después de la operación.

Haga caminatas breves y frecuentes en cuanto pueda, para mejorar la circulación y reducir al mínimo el riesgo de coágulos de sangre en las piernas.

Evite cargar grandes pesos, por lo menos durante una semana. El cirujano hablará con usted sobre estas recomendaciones especiales.

Acuda a una visita de control con su médico, entre una y tres semanas después de la operación.

Coma una dieta sana y beba abundante agua. Pregúntele al médico cuándo puede volver al trabajo.

29

CUÁNDO DEBE LLAMAR AL MÉDICO

Es importante que llame al médico si sufre cualquiera de los siguientes síntomas durante su recuperación:

Fiebre de 38 ºC o más Náuseas o vómitos Dificultad para orinar Aumento del enrojecimiento o de la secreción de las heridas Dolor que no se alivia con la medicación Sangrado Hematomas o inflamación excesivas (es normal que haya

pequeños hematomas y cierta hinchazón

INSTRUMENTAL Y MATERIALES PARA UNA HERNIOPLASTIA

Para el tratamiento quirúrgico de una hernioplastia, se debe contar con un quirófano en condiciones y con los siguientes elementos y materiales:

1- Mobiliario: Mesa de anestesia y elementos necesarios, Mesa de operaciones, mesa de mayo, de finochietto, mesa auxiliar, electrocauterio, aspiración.

2- Equipo de ropa, compresa, gasas cosidas, gasones, gasas,apósitos,

3- Suturas: Poliglactina 910 o acido poliglicolico, Vicryl Nª 1 , 2/0 , Linos, 90, 60, 40 , Mono nylon 3/0 o tanza 0,25,Polipropileno 2/0, o 0,, Catgut simple 2/0. Laminas de goma, Rubberdam o reborde de guantes. Hisopos degasas o torundas. Jeringas de Bonneau, jeringas de 20cm., 10cm. Agujas IM. EV. SUB.

4- Antisépticos: Yodopovidona solución y jabonoso, Alcohol,Solución fisiológica, Lidocaína en frasco de 20ml. Con y sin epinefrina

5- Hojas de bisturí Nª 24, 11, Tabuladora esteral para aspiración y canela, cable de electrocauterio estéril, telaadhesiva, micropore.

6- CAJA DE HERNIA: contenido

1- Mango de bisturí Nª 3 y 4 1- Par de separadores farabeuf anchos

1- Par de separadores farabeuf angostos 1- Estilete, sonda Acanalada

30

1- Pinza de disecciona de Braun 20cm. 1- Pinza de de sección sin diente de 20cm.

1- Pinza de disección con diente de ratón. 1- Tijera de Metzenbaum de 20cm.

1- Tijera de mayo recta y curva. De 16cm. 2- PortaAgujas mediano de 20cm.

6- Pinzas de Kelly curvas de 16cm 6-Pinzas de Kelly rectas. 16cm.

6- Pinzas de kocher curvas largas de18c m. 4- Pinzas de kocher rectas. 18cm.

2- Pinzas de Bertolas 20cm. 4- Pinzas de Allis o Doyen tejido 20cm

1- Pinza de Gregoire de 18cm. 1- Pinza de Foester. 22cm.

1- Pinza de Aro 16cm. 1- Pinza de Joel de 20cm.

1- Pinza doble utilidad 20cm. 1- Pinza de Doyen de 2ª campo

4- Pinzas de Backhaus de 14cm. 1- Pinza pean para hisopo de 20cm.

2- Bols. Agujas redondas de ½ de circulo de 20 a 25mm Aguja triangular 3/8 de circulo de 19 a 24mm Agujas rectas lanceolada.

1 o 2 -- Separador de Gelpi

TECNICA QUIRURGICA

En el tratamiento de la hernia se diferencian 4 t tiempos:

Incisión de los planos hasta el hallazgo herniario. Tratamiento del saco. Plástica herniaria propiamente dicha. Cierre de los planos superficiales.

POSICION DEL PACIENTE: Se ubica en decúbito dorsal.

ANESTESIA: General, bloqueo peridural o raquídeo o infiltración local con neuroleptoanalgesia. En este último caso el Instrumentador deberá preparar.

PREPARACION PREOPERATORIA

El paciente debe estar rasurado. Se realiza el lavado del área a operar con yodopovidona jabonosa y se seca con una compresa estéril. Es de buena práctica efectuar la reducción del contenido del saco herniario para trabajar con mayor comodidad.

31

ANTISEPSIA

Se realiza con yodopovidona solución se extiende desde el reborde costal hasta el tercio superior de los músculos, dela línea axilar posterior del lado a operar hasta la líneaaxilar anterior del lado contra lateral y finaliza en la zona genital.

Con un segundo hisopo se reitera la antisepsia del trayectoinguinal

COLOCACION DE LOS CAMPOS

Técnicamente corresponde colocar primero un campo genital.No obstante, antes de proseguir resulta favorable marcar la incisión teniendo a la vista los reparos anatómicos: espina iliaca antero superior y espina del pubis. Luego,

se coloca un campo chico sobre la línea media, otro por debajo y paralelo a la arcada inguinal, dos campos grandes podálicos y un campo grande cefálico, fijados con pinzas deBackhaus.

INSICION

Habitualmente es rectilínea, de unos 8cm. de longitud. Se inicia a unos 2cm. por encima de la espina del pubis y sigue una dirección oblicua de arriba / abajo y afuera / adentro, paralela a la arcada inguinal. Una variante es unaincisión en palo de hockey con una pequeña curvatura sobrela espina del pubis.

APERTURA DE PLANOS SUPERFICIALES

Realizada la incisión cutánea, se secciona el tejido celular subcutáneo con electrocauterio y se controla la hemostasia de los pequeños vasos sangrantes. Las venas de mayor calibre se toman con pinzas de Kelly, se ligan conlino 90 o catgut simple 2/0.

La aponeurosis del musculo oblicuo mayor se incide con bisturí y / o tijera de Metzenbaum. Ambos colgajos se tracciona con dos pinzas de allis o doyen de tejidos y se disecan del plano subyacente, identificando y respetando los nervios abdominogenital mayor y abdominogenital menor

Se colocan 2ª campos de compresa de tela o gasa se fijan con puntos de lino 40 y aguja triangular, se toma compresas, piel, aponeurosis, de ambos lados, la finalidad de los 2ª campos es mantener aislada la zona de incisión con la piel y dejar libre el saco herniario. Luego se coloca el separador de gelpy, se libera el cordón espermático sobre la espina del pubis con tijera de Metzenbaum y se separa con una lamina de goma, rubberdam o reborde de guante, que se sostiene con una pinza de kocher.

32

TRATAMIENTO DE LOS SACOS HERNIARIOS

Aislado el cordón se observa el estado de la pared posterior, la cintilla iliopubiana de Thompson, los vasosepigástricos y se determina que tipo de hernia inguinal es:indirecta, directa o mixta

TRATAMIENTO DE LA HERNIA INDIRECTA

El tratamiento de la hernia indirecta comienza con la apertura de las envolturas que rodean el cordón espermático, utilizando tijera o bisturí. En algunos acasosresulta favorable resecar el cremaster, cuyas fibras musculares se toman con pinzas de kocher y se seccionan. Enlos muñones se aplican ligaduras o puntos por transfixión de material absorbible 2/0 o 0 o lino 60.

Junto al saco es común encontrar un lipoma latero herniario, el cual se tensiona con una pinza de gregoire, se diseca con tijera de metzembaum y se extirpa previa ligadura por trasfixión de lino 60 o 40 con aguja redondade ½ circulo mediana de 20mm.

Al reconocer el saco herniario por su color blanco nacarado, se tracciona con dos pinzas de kocher y mediante maniobras romas con bisturí, tijera o gasa desplegada o torunda se comienzan a separar los elementos nobles. Estos,en ocasiones, suelen repararse aisladamente del cordón espermático. Si la hernia es de larga evolución pueden hallarse adherencias firmes, que deberán disecarse hasta liberar el anillo herniario.

A continuación el ayudante eleva el saco hacia el cenit. Alquedar expuesta la cara antero externa a vascular, se abre

con bisturí y tijera sin correr riesgos, aun en presencia de una víscera deslizada. Se explora el contenido y, una vez liberado, se reduce dentro de la cavidad con pinza de Foester, gregoire o dientecillos.

Es muy importante efectuar el cierre alto del saco herniario con una ligadura por transfixión, jareta interna o externa de polipropileno 0, 2/0 o lino 40 con aguja redonda ½ circulo mediana de 20mm.El tejido excedente se reseca y después de verificar el correcto cierre herméticoy la hemostasia de los bordes, se secciona la ligadura. El próximo paso es la plástica.

TRATAMIENTO DE LA HERNIA DIRECTA

Reparado el cordón espermático e identificado la arteria epigástrica por dentro de ella, se evidencia la protrusión del saco herniario. Tomado con una pinza de gregoire, se diseca hasta liberar el anillo mediante maniobras romas contijera de metzembaum.

33

Existen dos posibilidades de tratamiento:

Invaginarlos o abrirlos. Si son pequeños, en general se opta por la primera variante, empleando una jareta de lino 60, o polipropileno 0 o 2/0. Si son grandes resulta más seguro su apertura. Los sacos directos están cubiertos porla fascia transversa lis que debe seccionarse con bisturí, hasta encontrar en su interior el verdadero saco herniario. Este se tracción con pinzas de kocher, se abre por la cara antero externa y, tras explorarlo y reducir el contenido en la cavidad, se cierra con una ligadura o punto por transfixión

La siguiente etapa es la plástica de la pared. Algunas técnicas destinadas al tratamiento de las hernias directas,comienzan este tiempo quirúrgico realizando la circuncisióny plica tura de la fucsia transversalis debilitada con puntos de polipropileno 0, 2/0, Luego, se prosigue con la plástica propiamente dicha.

PLASTICAHERNIARIA

Constituye el tiempo fundamental para la corrección de la debilidad de la pared, a los efectos de evitar recidivas. Existen diferentes tipos de plástica, lo que depende de laubicación del cordón espermático en el trayecto inguinal.

En la actualidad han quedado en desuso las plásticas pre funiculares. Se recomiendan los medios funiculares por ser más anatómicas, permaneciendo el Cordón en la posición original, o sea, por encima de la pared posterior y por debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor. Con menor frecuencia son utilizadas las plásticas retro funiculares,en ellas el cordón espermático queda por debajo del tejido celular subcutáneo y delante del musculo oblicuo mayor.

PLASTICA MEDIOFUNICULAR

Al levantar y traicionar la aponeurosis del musculo oblicuo mayor con una pinza Allis o Doyen tejido y reclinar el músculo oblicuo con un separador de farabeuf, se reconoce la porción aponeurótica del musculo transverso por su color blanco nacarado, se toma con una pinza Dopen tejido y se diseca con tijera de Metzenbaum. Hacia abajo se libera la cintilla-. En la plástica medio funicular se aproximan la porción aponeurótica del musculo transverso y la cintilla iliopubiana de Thompson con puntos de polipropileno 0, El primero de ellos se pasa a nivel del orificio profundo para estrecharlo de modo que elcierre complaciente deje paso al Cordón. Es de buena

práctica corroborar la suficiencia de este punto con maniobras digitales, el cirujano solo debe poder introducirel pulpejo del dedo índice.

Los puntos a medida que se pasan, pueden anudarse o repararse. El último se coloca sobre la espina del pubis tomando el periostio.

34

Otra posibilidad es confeccionar la plástica con sutura absorbible

PLASTICA RETROFUNICULAR

Efectuado la resección del saco, con pinzas Allis o Doyen tejido se traicionan los bordes de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y con un separador farabeuf se desplaza el cordón espermático en sentido cefálico. Los puntos simples o en U incluyen por arriba la fascia transversalis, el musculo oblicuo menor y el borde interno de la aponeurosis del musculo oblicuo mayor y por abajo laarcada inguinal.

Se colocan tantos puntos como sea necesario para cerrar lapared, dejando en el extremo superior de la herida un pequeño orificio para el paso del Cordón.

La plástica no debe quedar a tensión, a veces es conveniente asociar una incisión de descarga en la aponeurosis del musculo oblicuo mayor. A continuación, se confecciona un segundo plano con el borde libre del oblicuomayor (superior) , a manera de una solapa (planos imbricados), utilizando puntos separados o una sutura continua de polipropileno de 0, o 2/0.

CIERRE DE LOS PLANOSSUPERFICIALES

Al concluir la plástica, se lava la herida con solución fisiológica y se controla la hemostasia. En la técnico medio funicular el próximo paso es el cierre de la aponeurosis del musculo oblicuo mayor, el cual no ejerce ningún tipo de tensión. Se emplea una sutura continua de polipropileno o material absorbible de 0, o 2/0, o bien puntos separados de lino 60- con aguja redonda ½ circulo mediana de 20mm.

Se retira el separador de Gelpy y nuevamente se irriga el tejido celular subcutáneo y se verifica la hemostasia. Algunos cirujanos, que sostienen que no es conveniente dejar cavidades abiertas, afrontan la fascia de Scarpa con puntos de catgut simple 2/0 o de

Material absorbible 0. Por último se realiza la síntesis de la piel con puntos separados o sutura continua de nailonmonofilamento de 3/0 o tanza, 0,25.

HERNIA INGUINAL DESLIZADA

Se denomina así a la hernia en la cual una víscera forma una de las paredes del saco herniario, por un proceso de deslizamiento del peritoneo parietal y su meso. Habitualmente el colon ascendente, el ciego y el íleon terminal deslizan por el lado derecho, el sigmoides por el lado izquierdo y la vejiga por ambos lados. Son más comuneslos deslizamientos izquierdos que los derechos, debido a lamayor movilidad del colon Estas hernias de larga evolución se presentan en pacientes de edad avanzada. No tienen síntomas ni signos propios o diferentes a las hernias simples y con frecuencia resulta un hallazgo quirúrgico.

35

Sin embargo, hay signos clínicos que permiten su sospecha. Para el tratamiento de las hernias deslizadas izquierdas, en general se utiliza la técnica de la ROQUE, mientras que

para los deslizamientos derechos se emplea la técnica de Bevan.

TECNICA DE LA ROQUE

Abierto el saco y comprobado el hallazgo, se colocan 4 puntos de reparo de lino 60, 0 40 con aguja redonda. Para emprender el tratamiento será necesario ampliar la incisiónde la aponeurosis del musculo oblicuo mayor en dirección hacia la espina iliaca antero superior. A continuación, se mantiene bien aislado el Cordón espermático, se divulsionanlos músculos oblicuo menor y transverso, se incide la fascia transversa lis a unos 5cm. por encima del borde inferior del oblicuo menor y se diseca y sección el peritoneo, efectuando una laparotomía mínima.

Luego , se reconstruye el meso del colon sigmoides con puntos separados de lino 100 o una sutura continua de material absorbible de 3/0, Así las zonas desprotegidas durante la sección del saco se cubren con serosa y desaparece todo vestigio de él, no por resección como se practica habitualmente, sino por invaginación.

Reducida la víscera en la cavidad, se realiza un lavado con suero tibio y se efectúa la plástica medio funicular, cuya firmeza puede comprobarse digitalmente desde la laparotomía mínima. Después se cierra la incisión de Mc Burney y tras irrigar la herida y verificar la hemostasia del tejido celular subcutáneo, se afrontan la piel

HERNIA CRURAL

TECNICA QUIRURGICA

Tiene por objeto reforzar el anillo crural después de habertratado el saco herniario y su contenido. Pueden emplearse

3 vías de abordaje: crural, inguinal o el acceso pre peritoneal de Nyhus

TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS CRURALES PORVIA CRURAL

Incisión: se traza una incisión de unos 5cm. de longitud con bisturí a unos a2cm por debajo y paralela a la arcada inguinal.

DESARROLLO: se sección el tejido celular subcutáneo con electrocauterio controlando la hemostasia. Los vasos de mayor calibre se toman con pinzas hemostáticas, se inciden y se ligan con lino 90, o catgut simple 2/0,

Luego de haber preparado el campo con nuevas compresas y el separador de Gelpy se identifica la protrusión herniaria, constituida por una fibrosa, prolongación de la fascia transversa lis, y grasa o un lipoma pre herniario decolor amarillo y superficie lisa.

36

La protrusión se traccióna con una pinza de Gregorio y eltejido circundante se diseca con extremo cuidado debido a la proximidad de los vasos femorales. Una vez aislado el verdadero saco se abre por la cara antero externa con bisturí y tijera. Su posible contenido (líquido, epiplón mayor, cuerno de la vejiga o un asa de delgado) se libera yreduce en la cavidad. El cierre del saco se realiza con unaligadura o punto por transfixión de poliglactina 910 o(vicryl 0, 1) .El saco redundante se reseca y tras comprobar su cierre hermético y asegurar la hemostasia de sus bordes se secciona la ligadura.

Después se lava la herida con solución fisiológica y se completa la diseccion de la arcada inguinal, el ligamento de Gimbernat, el Cooper y el musculo y la cintilla ileopectinea.

Para efectuar la plástica, que en las hernias crurales tratadas por vía crural consiste en bajar la arcada inguinal al ligamento de Cooper, se pasan 2 o 3 puntos de polipropileno de 0, tomando los dos planos en un solo tiempo.

Otra opción es utilizar sutura absorbible 0, Cuando la disposición anatómica del orificio crural (ligamento de Cooper) no permite emplear una aguja21/2 circulo, se utiliza una aguja recta montada al revés en un porta aguja.Los puntos se dejan reparados y con aguja ½ circulo redonda se pasan por la arcada inguinal. Al finalizar el último, se anudan.

A continuación se procede a realizar el lavado de la herida, control de la hemostasia y el cierre del tejido celular y la piel-

TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS CRURALES POR VIA INGUINAL

INCISION: se emplea la típica incisión de la hernia inguinal.

DESARROLLO: tras haber seccionado la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y reparado el ligamento redondo con una lamina de goma (ruberdans), se incide la fascia transversa lis en forma paralela y al ras de la arcada inguinal.

Por la proximidad de los vasos femorales se requiere gran cuidado al separar la grasa pre peritoneal por dentro de lavena. A este nivel protruye el peritoneo junto con el cuello del saco herniario. Para efectuar el tratamiento, elayudante debe reclinar la fascia y fraccionar el ligamento redondo hacia arriba, de forma tal que el cirujano con una pinza de gregoire tome el cuello del saco y pueda ascenderlo desde la región crural a la región inguinal. Si el anillo herniario resulta muy pequeño se debe seccionar el ligamento de Gimbernat con tijera de metzembaum.

A partir de ahí se trata como una hernia inguinal directa. Finalizando este tiempo se

37

Reconocen y disecan los planos resistentes para comenzar laplástica medio funicular.os puntos de lino 40 o polipropileno 0 incluyen tres planos: arriba la porción aponeurótica del músculo transverso, abajo y atrás el ligamento de Cooper y delante la cintilla iliopubiana de Thompson o la arcada inguinal. Tras comprobar la buena resistencia del cierre se lava la herida, se controla la hemostasia y se retira la lazada de reparo del ligamento redondo. Los colgajos de la aponeurosis del músculo oblicuómayor se toman con pinzas de Allis o Doyen tejido y se afrontan con puntos separados o una sutura continua de polipropileno 0. Luego se irriga nuevamente el tejido celular y se cierra la piel.

HERNIA UMBILICAL

Es una patología frecuente en los niños y adultos. Su etiopatogenia se relaciona con defectos en la obliteración del orificio umbilical, que durante el periodo embrionariosirve como vida de comunicación entre el embrión y la madre.

El ombligo en el adulto se presenta como una depresión capiliforme rodeada por el rodete umbilical, cuyos planos anatómicos están formados por el tejido celular subcutáneo y la piel que en la zona central se adhiere directamente al plano aponeurótico. El anillo umbilical esuna abertura e la línea media de unos 8mm.

TRATAMIENTO

Las hernias umbilicales deben recibir tratamiento quirúrgico, debido a las dificultades para mantenerlas reducidas con vendajes y, sobre el peligro de atascamiento

TECNICA QUIRURGICA

POSICION DEL PACIENTE: se ubica en decúbito dorsal.

ANESTESIA: general o local con neuroleptoanalgesia.

PREPARACION DEL CAMPO OPERATORIO: se realiza un lavado previo con yodopovidona jabonosa, prestando especial atención en la antisepsia del ombligo. Luego se seca con una compresa estéril.

ANTISEPSIA: con yodopovidona solución se extiende desde la línea bimamilar hasta la zona inguinal y de un flanco a otro.

COLOCACION DE LOS CAMPOS: se emplean dos campos chicos laterales a nivel de los flancos, dos campos grandes podálicos y un campo grande cefálico, fijados con pinzas deBackhaus

INCISION: habitualmente se utiliza una incisión arciforme infra umbilical. En las hernias

38

Muy grandes con compromiso de la región cutánea, el abordaje clásico es la incisión en

Losange de Mayo que incluye resección umbilical. Otra posibilidad es una incisión arciforme vertical

DESARROLLO: incidida la piel, con electrocauterio se secciona el tejido celular controlando la hemostasia. Los colgajos superior e inferior tomados con Allis se disecan hasta identificar el cuello del saco y lateralmente, la

vaina anterior de los músculos rectos. El ombligo se desinseerta y se reclina hacia arriba, facilitando la disección.

Tras colocar nuevas compresas de 2ª campo, se inicia el tratamiento del saco. Los extremos se traccionan con dos pinzas kocher, se abre un ojal con bisturí y se amplía con tijera. En general el saco umbilical tiene contenido (epiplón mayor o un asa de intestino delgado). Una vez reducido en la cavidad se efectúa su cierre, si es pequeñose aplica una ligadura o punto por transfixión de lino 40 opolipropileno 0 y cuando es voluminoso, es conveniente emplear puntos separados.

El próximo paso es el tratamiento de la pared. A cada lado del orificio, se seccionan aproximadamente 2 o 3 cm. de la vaina anterior de los músculos rectos. Se toman los colgajos con pinzas de Allis o Doyen tejido y, elevándolos,se separa el plano pre peritoneal.

La plástica umbilical consiste en realizar el cierre transversal de la aponeurosis de los rectos anteriores con puntos de polipropileno 0, Se pueden utilizar dos técnicas:

A- CIERRE SIMPLE: se afrontan los colgajos con puntos simples o en U .

B- PLASTICA DE MAYO: se imbrican los bordes aponeuróticos.Para ello se pasan puntos en U de tal manera, que las asas de las U estén a 1cm. del borde inferior y los extremos delhilo salgan a 3cm. del borde superior. Los puntos se dejan reparados y, una vez pasado el último, se anudan.

De este modo, el colgajo superior queda por delante del colgajo inferior. A continuación, el borde libre de este último se sutura nuevamente a la aponeurosis con puntos separados o con una sutura continua de polipropileno 0.

Se comprobó que el cierre simple tiene tan buenos resultados como la plástica de Mayo. Al finalizar la

reconstrucción de la pared se lava la herida y se asegura la hemostasia. El ombligo se fija a la aponeurosis con un punto de polipropileno de 2/0 y se afrontan el tejido celular subcutáneo y la piel. El Instrumentador/a. es el encargado de la curación plana.

39

HERNIAEPIGASTRICA

ANATOMIA QUIRURGICA

En toda la línea media del abdomen desde el apéndices xifoides hasta el pubis pueden desarrollarse hernias en zonas débiles, en general se relacionan con el pasaje de vasos sanguíneos a través de la pared abdominal. La línea media por debajo del ombligo suele ser muy estrecha o alcanza 2,5 mm de amplitud. Por esta razón, las hernias epigástricas infra umbilicales son muy raras.

MANIFESTACIONES CLINICAS

En su mayoría, las hernias epigástricas de mediano tamaño son asintomáticas y reductibles. El saco herniario contieneepiplón mayor, la presencia del intestino delgado es poco frecuente.

Las hernias epigástricas muy pequeñas resultan más sintomáticas por protrusión y pellizcamiento del tejido preperitoneal.

TECNICA QUIRURGICA

POSICION DEL PACIENTE: se coloca en decúbito dorsal.

ANESTESIA: general.

PREPARACION DEL CAMPO OPERATORIO: el paciente debe estar rasurado. Se efectúa un lavado previo con yodopovidona jabonosa y se seca con compresa esteral.

ANTISEPSIA: con yodopovidona solución desde la línea bimamilar hasta la zona inguinal y de un flanco a otro.

COLOCACION DE LOS CAMPOS: se utilizan dos campos laterales,dos campos podálicos y un campo cefálico, fijados con pinzas de campo

INCISION: se emplea una incisión mediana xifoumbiliclal, pues está comprobado que los defectos pueden ser múltiples,existe más de un anillo herniario. Con este abordaje también se corrige la diastasis de los rectos.

DESARROLLO: tras incidir piel, con electrocauterio se controla la hemostasia y se sección el tejido celular subcutáneo hasta quedar expuesto, por ambos lados, unos 2,5cm de la vaina anterior de los músculos rectos anteriores.

Al observar el saco herniario se toma con una pinza de Gregoiré y con tijera de metzembaut se diseca hasta liberar el anillo. Si la protrusión es pequeña se invagina directamente, es recomendable explorar su contenido.

40

Las capas de tejido graso que lo rodean se inciden con bisturí y se examina si verdaderamente se trata de grasa pre herniario o hay un pequeño saco, se debe realizar tratamiento habitual y el cierre con una ligadura o punto por transfixión de polipropileno 2/0 o 0 o lino a40.

Se deben asegurar que no queden zonas débiles, por lo tanto, se abre la línea media por encima y por debajo del anillo, se toman ambos colgajos con pinzas de Allis o Doy en tejido, se separa el tejido pre peritoneal subyacente y

luego se cierra con una sutura continua de polipropileno 0 o 1.

La cirugía finaliza con el lavado de la herida con soluciónfisiológica, una minuciosa hemostasia y el cierre cutáneo.

HERNIA ESTRANGULADA

Se habla de estrangulación cuando en una hernia atascadaaparece compromiso vascular de la víscera protruida. Las lesiones y sus repercusiones se escalonan en el tiempo y guardan relación con el grado de constricción a nivel del anillo de estrangulación.

En 4 horas ya se puede encontrar un asa gangrenada. Es distinta la incidencia en las hernias de la ingle, en escala de frecuencia, se presentan excepcionalmente en las directas y habitualmente en las indirectas, el mayor porcentaje corresponde a las crurales. Las hernias umbilicales estranguladas no son tan comunes.

INSTRUMENTAL Y MATERIALES

El Instrumentador/a. debe preparar la mesa con una caja de los materiales enunciados para una laparotomía

TECNICAQUIRURGICA

Los objetivos fundamentales del tratamiento quirúrgico de las hernias estranguladas son dos:

A—La liberación y el tratamiento del asa o epiplón constreñido. Obviamente se completa con la reparación del defecto parietal.

El paciente puede recibir anestesia general o raquídea, según el caso. La operación comienza con los pasos conocidos hasta exponer el saco que debe abrirse con cautela.

Un alto porcentaje presenta líquido, del cual se obtiene una muestra para enviar al laboratorio, en un frasco estéril y el resto se aspira.

41

ESTRANGULACION DE UN SEGMENTO DE INTESTINO DELGADO

En presencia de la víscera estrangulada, se abre el anillo herniario con tijera metzembaut. Si el cirujano observa que su vitalidad no ha disminuido, la restituye enel abdomen. No obstante, se deben exteriorizar y revisar las asas, por lo menos 25cm. en sentido distal y proximal del área constreñida, pudiendo encontrar compromiso vascular por debajo del anillo. Al finalizar la exploraciónse repara la brecha parietal.

Si hay evidencia de un segmento intestinal no variable, como líquido secular maloliente, pared visceral de color rojo purpureo, ausencia de pulso arterial y de peristaltismo y factores que determinan la resección del intestino la decisión también es rápida. Antes de practicar una anastomosis entérica se debe ser cuidadoso con la irrigación y los márgenes sanos.

En los casos intermedios, las asas deben ser exteriorizadas sobre una compresa húmeda en solución fisiológica tibia y cubierta con otra igual. Al cabo de 5minutos se observa se mejoro el color y si hay pulso arterial. De no haber una respuesta satisfactoria, se efectuara una resección intestinal a través de la herida herniaria o mediante una incisión mediana.

ESTRANGULACION DEEPIPLON MAYOR

El epiplón mayor necrosado debe ser extirpado, técnicamente puede efectuarse de dos maneras:

Una técnica rápida y sencilla consiste en aplicar dos series sucesivas de pinzas kocher en el epiplón, seccionarlo entre ellas con tijera de metzembaum y ligadura los muñones con lino 40.

Otra variante es efectuar la resección mediante la colocación progresiva de ligaduras de lino 40 y sección con tijera, En todas las operaciones sépticas contaminadas se debe realizar profilaxis antibiótica intraoperatoria, lavado de la cavidad con solución fisiológica tibia, según el caso, colocación de drenajes. No debe cerrarse el tejido celular subcutáneo, solo se afrontan la piel con puntos aislados.

COMPLICACIONES HERNIARIASINTRAOPERATORIAS

Las complicaciones herniarias intraoperatorias más comunes que pueden presentarse en el tratamiento de las hernias inguinales (directas e indirectas) y crurales. En general suceden durante la realización de las plásticas, no obstante, la lesión del intestino también puede ocurrir en la apertura y el cierre del saco.

Lesión de los vasos epigástricos: si los vasos fueron punzados con una aguja

42Delicada, hay que terminar de pasar el punto pero no anudarlo y efectuar una

compresión. Si se logra reducir la hemorragia deben ligarse los vasos epigástricos por encima y por debajode la lesión.

Lesión de la vena femoral: este accidente puede presentarse en las hernias crurales. Se debe terminar de pasar el punto y extraer con cuidado. Luego se debecomprimir, si hubiera un desgarro de la pared de la

vena, se necesitara ampliar el campo operatorio para realizar su sutura. El instrumentador deberá prepararaspiración, clamp de Morris y sutura vasculares, polipropileno 6/0.

Rotura de aguja de sutura: este accidente suele deberse al uso de agujas de sutura inadecuada (diámetro y calibre). Al romperse deben extraerse los dos cabos, si existe dificultad para su localización se debe recurrir al intensificador de imágenes.

Sección del conducto deferente: en caso de sección durante la exploración del cordón espermático se efectuara su reparación de inmediato, a menos que se haya obtenido consentimiento previo para la sección del funículo. Los extremos seccionados serán aproximados con puntos separados de poliglactina 910 opoliglicolico, 6/0

Lesión del intestino: es importante la lijadura alta del saco. Nunca debe hacerse a ciegas sino bajo visióndirecta, observando que las vísceras no queden tomadasen el cierre, puede provocar una fistula, un absceso parietal u obstrucción intestinal. También es fundamental la apertura de los sacos por la cara antero externa, sobre todo en presencia de deslizamientos. De este modo, se evitan las lesiones viscerales, en cuyo caso el instrumentador debe preparar puntos delicados de poliglactina 910 o acido poliglicolico 3/0.

EVENTRACION, EVISCERACION Y HERNIA RECIDIVADA

EVENTRACION:

Se denomina eventración a la salida o protrusión parcial o total de estructuras, tejidos u órganos, a través de una solución de continuidad que anatómicamente no existe y se ha formado a raíz de un proceso patológico, traumatismo,

intervención quirúrgica, que dejo como secuela una zona de debiliad.

Es una de las complicaciones mas molestas para el paciente,también pueden formarse una eventración en las incisiones mínimas de las cirugías laparoscopicas, donde a veces solose suturan solo la piel.

FACTORES QUE PROVOCAN LAS EVENTRACIONES

Obesidad: los pacientes antes de llegar a una cirugía electiva deben realizar tratamiento para bajar de peso. 43

TIPOS DE INSICION: Es importante una adecuada elección del tipo de incisión. Las transversales tienen mejor cicatrización y menor incidencia de eventraciones que las heridas verticales.

MATERIAL DE SUTURA:

Con mayor frecuencia se utilizan las suturas no absorbiblescomo el polipropileno, se considera un material inerte, conalta resistencia y buena tolerancia. Los puntos de sutura deben afrontar a 2cm. de los bordes a afrontar y realizar 6a 8 nudos para evitar su deslizamiento.

INFECCION DE LA HERIDA:

Es una de las causas más importantes en la aparición de laseventraciones, ya que una infección lleva a la perdida de la integridad de los tejidos sanos a cerrar, se deben tomaralgunas medidas de precaución:

Utilizara ligaduras del menor calibre. Controlara la hemostasia a fin prevenir hematomas y

seromas. Lavar la cavidad y las heridas para extraer los

coágulos de sangre y los restos de material extraño. Dejar drenajes por contravertura

Las colostomías o ileostomías se harán por una herida secundaria.

Colocar antibiótico intraoperatorio. Se debe evitar las suturas a tensión. Pueden provocar

necrosis y dehiscencia de los tejidos..

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA EVENTRACION

INSTRUMENTAL Y MATERIALES

Se utiliza una caja de Laparotomía, Hernia o Eventración.

Equipo de ropa grande, gasas, compresa, gasones, gasassin coser, apósitos.

Equipo de electrocauterio monopolar, cable estéril. Aspiración central, frasco, tubuladura estéril y

cánula de aspiración. Bols grande, jeringa de bonneau. Antisépticos, solución fisiológica, tela adhesivas, Material de suturas: linos,40, 60, 90, Vicryl, 2/0,

1 , polipropileno nº 1, mono nylon 3/0 , Malla de polipropileno , de marlex, de poliglactina.

Drenajes, de latex, laminados tipo ruberdans.

TECNICA QUIRURGICA

POSICION DEL PACIENTE: se ubica en decúbito dorsal.

44

ANESTESIA: general, ya que es necesario la completa relajación para afrontar fácilmente la pared abdominal.

PREPARACION DEL CAMPO OPERATORIO: Es importante el lavado previo del abdomen con yodopovidona jabonosa, luego se secacon compresa esteril.

ANTISEPSIA: Se realiza con yodopovidona solución, desde la línea bimamilar hasta el tercio medio de muslo, y genitales.

COLOCACION DE LOS CAMPOS QUIRURGICOS: Se coloca un campo chico en genitales, y de acuerdo a la zona a operar se colocan dos campos laterales u uno podálico y cefálico, se coloca alforja con electrocauterio y aspiración, se aproximan las mesas de instrumental, la instrumentadora circulante se dispone a aproximar y conectar el electro y aspiración.

DESARROLLO DE LAS FASES QUIRURGICAS:

INSICION con bisturí frio de los extremos de la cicatriz anterior, únicamente la piel

Diseccion delos colgajos: se toman y traccionan los bordes cutáneos con pinzas de allis o doyen tejido, con bisturí o electrocauterio, controlando la hemostasia se diseca el tejido celular de un lado hasta encontrar aponeurosis.

Se realiza la disección y apertura del saco eventrogeno: las adherencias de epiplón mayor, intestino delgado u otra viscera, tras liberarse son reducidas dentro de la cavidad abdominal, con pinza defoester.

Cierre: se toman los bordes de la pares con pinzas de kocher, previo control de conteo de gasas y demás elementos se realiza el cierre en monoplano con sutura continua de polipropileno nº 1, en caso de realizar insicion de descarga se deberá colocar prótesis sintética..

Colocación de la malla: se debe realizar cambio de guantes al realizar la apertura del mismo y cambio de guantes al cirujano, colocar en campos limpios para evitar contaminar , se implanta en el plano más profundo (pre peritoneal) o plano supraapponeurotico.

Fijación de la malla : debe quedar a tensión normal o ligeramente tensa, los hilos de sutura debe ser del mismo material

Es fundamental realizar un minucioso control de la hemostasia a fin de no colocar drenajes para evitar las infecciones, el tejido celular se debe lavar y cerrar para mayor protección del injerto. La piel se sutura con mono nylon 3/0 ,y se realiza curación de laherida.

Las complicaciones que pueden surgir es la formación de seroma.

45

EVISCERACION

Se considera evisceración o eventración aguda a la protrusión inmediata de estructuras intraabdominales, a través de una solución de continuidad en la pared (heridas quirúrgicas o traumáticas), a diferencia de la eventraciónla evisceración es una condición que requiere cirugía de urgencia.

INSTRUMENTAL Y MATERIALES

Se utilizará los mismos materiales utilizados en una eventración.

Se agregara, 2 o 3 jeringas y frascos estériles para recolección de material para cultivo.

Material para capitones: lino 20, sonda k 30 dos, drenajes finos ,

TECNICA QUIRURGICA

En la evisceración se necesita una buena relajación de las paredes. El cirujano retira los puntos de piel con bisturí,y ante la presencia de liquido en la cavidad, obtiene una muestra para cultivo, luego explora las vísceras tratadas yde no encontrar otra causa que provoque la dehiscencia de la herida, inicia el cierre previo control de hemostasia y conteo de gasas, realizando los puntos para capitones y posterior cierre de la pared en monoplano de polipropileno 1.Si es conveniente colocara una prótesis sintética.

HERNIA RECIDIVADA

Se define hernia recidiva da a la protrusión que aparece a través de una hernio plastia previa, diferenciándose de la eventración.

Las causas más comunes son: La infección de la herida quirúrgica(absceso) Los hematomas y el aumento de la presión

intraabdominal Las hernias iatrogenias (provocadas ) en una

aérea vecina a la reparada por una técnica incorrecta

Las hernias recidivadas se pueden abordar:

Por vía convencional a través de la incisión previa, explorando una zona fibrosada.

Por vía pre peritoneal, empleando la incisión transversal. Permite trabajar sobre tejidos indemne y reparar hernias inguinales directas o indirectas, y crurales.

46

INSTRUMENTAL Y MATERIALES

El Instrumentador/a. preparara el quirófano, y los materiales e instrumental ídem a una hernioplastia, asegurándose que exista prótesis de malla sintética.

TECNICA POR VIA CONVENCIONAL

INSICION: Se toma con pinzas de kocher los bordes de la cicatriz y se amplía la incisión con bisturí .Se secciona el TCS con electro bisturí se controla hemostasia, se profundiza la disección de la aponeurosis del musculo oblicuo mayor, en el extremo inferointerno se libera el cordón espermático con un alazada de goma. Se completa la disección de la aponeurosis del oblicuo mayor y se realiza la apertura con bisturí y/ o tijera de metzembaum en dirección al pubis. Los colgajos se traccionan con pinzas de allis, se colocan campos limpios y separador de gelpy, se determina que tipo de recidiva presenta para después realizar la plástica:

Arcada inguinal. Cintilla iliopubiana de Thompson Ligamento de Cooper Musculo transverso.

Identificado el saco herniario se tensiona con dos pinzas de kocher y se comienza a disecar, después de reducir el contenido herniario en la cavidad abdominal se cierra el saco con una ligadura o punto por transfixión o una jaretade polipropileno nº 0.

El tiempo fundamental de las hernias recidivadas es la plástica, en general mediofunicular, que se efectúa descendiendo el musculo transverso a la cintilla iliopubiana de Thompson o a la arcada inguinal.

Si el estado de estos elementos anatómicos no es suficientemente resistente, se realiza una plástica al ligamento de Cooper o se implanta un injerto sintético

cortando en forma de Y para dar espacio al cordón espermático .La malla se fija a la espina del pubis, el ligamento de Cooper y la vaina femoral por fuera, y el borde del músculo transverso o de la vaina anterior del recto anterior por dentro.

Al finalizar la plástica se controla hemostasia y se procede a cerrar la aponeurosis del musculo oblicuo mayor con sutura continua de polipropileno de 2/0,0, luego se lava la herida se seca con compresa limpia, se afronta la fascia de Scarpa con puntos separados de sutura absorbiblede 2/0 , piel con mono nylon 3/0,se realiza curación pla na

47

48

49

Definición de la Hernia Hiatal

¿Qué es la Hernia Hiatal?

La hernia hiatal también es conocida como hernia del hiato, hernia diafragmática, hernia del reflujo gastroesofágico. Se localiza a nivel de “la boca del estómago”, por adentro y atrás de la región inferior del esternón La favorecen el sobrepeso, los esfuerzos bruscos e intensos y algunos hábitosinapropiados en el comer.

La frecuencia de la hernia hiatal en México es de 1-3 % en los adultos y afecta dos veces más a los hombres que a las mujeres, aunque esta proporción tiende a igualarse en los últimos años.

50

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE LA HERNIA HIATAL?

Los síntomas de la hernia hiatal son consecuencia del reflujodel contenido gástrico hacia el esófago y hasta la boca, provocando agruras, ardor en la “boca del estómago”, náuseas,tos y carraspeo persistentes, ardor faríngeo, dolor de oídos,sensación de dolor de muelas, mal aliento, dificultad nocturna repentina y aparatosa para respirar con sensación deahogo. Estos síntomas se acentúan al ingerir irritantes, cítricos, grasas, café, alcohol, al fumar y al cenar abundantemente. El paciente con hernia hiatal prefiere dormircon más de dos almohadas en la cabecera y frecuentemente se automedica ranitidina, omeprazol, gel antiácido o bien procura ingerir lácteos. Es común que todos estos síntomas aumenten  en relación directa con el incremento acelerado y en corto plazo del peso corporal.

Cómo se Diagnostica la Hernia Hiatal?

El diagnóstico de la hernia hiatal requiere la evaluación de un cirujano especialista de hernias, de un cirujano general ode un gastrocirujano quien elabora una historia clínica completa y se complementa con estudios de rayos X mediante serie esófago-gastro-duodenal, endoscopía del tracto digestivo superior, también llamada panendoscopía, (es decir,visión endoscópica del esófago, el estómago y el duodeno), manometría esofágica (medición de las presiones que existen por dentro del esófago) y, si se considera necesaria,

PHmetría (medición de la acidez de los jugos gástricos y del interior del esófago).

Cuando se diagnostica hernia hiatal asociada a esofagitis moderada o importante, que además tenga insuficiencia del esfínter esofágico inferior y se confirme una Phmetría con acidez acentuada, se determina la necesidad de someter al paciente a cirugía. Otra razón que obliga a la cirugía es cuando se confirma la existencia del llamado “esófago de Barret” como consecuencia del reflujo. Este término corresponde a la presencia de alteraciones celulares, en la capa que recubre al esófago, que tienen  alto riesgo de malignizarse con el paso de los años en la mayoría de estos pacientes.

Tratamiento de la Hernia Hiatal

El tratamiento de la hernia hiatal incluye diversas facetas:

a) Medicamentos: Los que reducen la acidez de los jugos gástricos, los que disminuyen el reflujo gastroesofágico y favorecen el vaciamiento gástrico, los que neutralizan la acidez de los jugos gástricos, los que recubren las capas interiores del esófago y el estómago ejerciendo un efecto cito protector. Debido a que existen numerosos medicamentos en el mercado para tratar los síntomas de la hernia hiatal, es pertinente que sea el cirujano especialista de hernias, elgastrocirujano o el gastroenterólogo quien determine el esquema ideal de estos medicamentos y se evite la automedicación.

b) Dieta: Restringiendo algunos alimentos y bebidas irritantes, disminuyendo la ingesta alimentaria durante la cena,  e irse a la cama después de dos horas, evitando comidas abundantes y no comer entre las comidas.  

51

c) Hábitos: Suspender el tabaquismo, evitar el incremento de la presión intrabdominal por cinturones, fajas compresivas, esfuerzos, por ejercicios o posturas, elevar el nivel de la cabecera de la cama al dormir, bajar de peso.

d) Tratamiento quirúrgico para la hernia hiatal: Es la única medida resolutiva ya que mediante la cirugía, se corrigen lasalteraciones anatómicas que existen en la hernia hiatal. Existen varios tipos de procedimientos quirúrgicos para operar la hernia hiatal siendo la funduplicatura por laparoscopía en sus diversas modalidades junto con el cierre de la hernia, el procedimiento que mejores resultados ha demostrado a nivel mundial por tratarse de una cirugía de mínima invasión en la que se utiliza la más alta tecnología yque es practicada por los más prestigiados cirujanos del mundo.

La decisión de realizar la cirugía para la hernia hiatal requiere del análisis detallado del cirujano especialista de hernias, el gastrocirujano, el cirujano general o el cirujanolaparoscopista para cada caso en particular así como de la preparación preoperatoria escrupulosa y la información detallada sobre el procedimiento y sus resultados a corto y largo plazo.

La cirugía de la hernia hiatal conlleva algunos riesgos como son: Probabilidad de convertir el procedimiento a cirugía abierta, lesión a las capas que envuelven al pulmón (pleuras), lesión al propio esófago y/o a sus nervios, al estómago, al hígado, al bazo,  también pueden ocurrir trastornos postoperatorios como dificultad para pasar alimentos sólidos o voluminosos, para eructar o para vomitar.Del 20 al 30 % de los pacientes operados de funduplicatura por laparoscopía llegan a perder peso en los siguientes mesesde la operación. Alrededor del 5 % de los operados no mejorande sus síntomas del reflujo gastroesofágico y requieren continuar con el tratamiento medicamentoso y dietético; otro 5 a 10 % de ellos no quedan completamente satisfechos de los resultados quirúrgicos por muy diversos motivos.

La recuperación de la cirugía de hernia hiatal incluye uno a tres días de estancia postoperatoria en hospital, de siete a doce días de reposo relativo junto con dieta especial y de uno a tres meses de vigilancia médica con citas mensuales y posibilidad de considerar su alta al término de este tiempo. Algunos pacientes han tenido una evolución tan favorable que se les ha autorizado reincorporarse a su trabajo a la semana de la cirugía, si es que sus actividades no exigen esfuerzos intensos, sin embargo, la mayoría de ellos vuelve al trabajo a los 15 días y puede realizar ejercicios moderados como trotar, andar en bicicleta o nadar a los 30 días de la cirugía.

52