FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR Tabel Daftar...

FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB

1

NAMA BEASISWA : __________________________

1. Nama Lengkap :______________________________________________ 2. NIM (Nomor Induk Mahasiswa) :______________________________________________ 3. Fakultas :______________________________________________ 4. Departemen :______________________________________________ 5. Beasiswa yang pernah diterima : ______________________________________________ 6. Biaya UKT : ______________________________________________ 7. Email : ______________________________________________ 8. No HP : ______________________________________________ 9. Golongan Darah : ______________________________________________ 10. Facebook : ______________________________________________ 11. Twitter : ______________________________________________ 12. Asal Daerah : ______________________________________________ 13. Status Orangtua : ______________________________________________

Ayah : a. Ada b. Almarhum Ibu : a. Ada b. Almarhum

14. Pekerjaan Orangtua/wali Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang sayuran, 3=Pedagang asongan, 4=Buruh tani, 5=Buruh non tani, 6=PNS/ABRI/Polisi, 7=tukang ojek, 8=tukang cukur, 9=calo, 10=pensiunan, 11=guru non PNS, 12. Satpam, 13. Sopir pribadi, Lainnya sebutkan……. Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan…….

15. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3

16. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3

17. No. HP Bapak : ______________________________________________ 18. No. HP Ibu : ______________________________________________ 19. No. HP Teman dekat : ______________________________________________ 20. Alamat Lengkap Rumah : ______________________________________________

______________________________________________ ______________________________________________

21. Penghasilan keluarga per bulan ( penghasilan kotor ): - Bapak : Rp___________________________________________ - Ibu : Rp___________________________________________ - Saudara : Rp___________________________________________ - Lainnya (wali, nenek, kakek) : Rp___________________________________________

22. Rencana Pengeluaran Per bulan : Makan : Rp. _________________________________________________________ Print : Rp. _________________________________________________________ Fotocopy : Rp. _________________________________________________________ Transport : Rp. _________________________________________________________ Pulsa : Rp. _________________________________________________________ Kontrakan : Rp. _________________________________________________________

23. Rencana Transportasi saat di Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil Pribadi 24. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar) 25. Anak ke ...... dari ...... bersaudara 26. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e. Pembantu

f. Lainnya



2

27. Luas Rumah : ...... p x ...... l 28. Luas Tanah : ...... p x ..... .l 29. Apakah anda seorang perokok : a. Ya b. Tidak

Jika Ya, sejak kapan anda pertama kali merokok? 30. Riwayat penyakit yang pernah dialami :....................... 31. Rencana Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp…….…..…./bulan 32. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada 33. Kemampuan Berobat secara medis : a. Mampu b. Tidak mampu 34. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak 35. Jika tidak diterima di beasiswa ini, dari mana sumber pendanaan anda untuk membiayai kuliah :

……………………………….. 36. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga

Keluarga Nama Hubungan dalam Keluarga L/P Umur

Ayah

Ibu

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Anak 5

Kakek

Nenek

Saudara

............

............

............

BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR

Bantuan yang Diterima Ya Tidak

1. Beras Miskin (Raskin)

2. Askeskin/Jamkesmas/BPJS

3. Bantuan Langsung Tunai (BLT)

4. Program Keluarga Harapan

5. Beasiswa ketika SMA

6. Bantuan Lain dari Pemda (beasiswa dll.)



3

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

No Pertanyaan Keterangan Jawaban

1. Kepemilikan Rumah 1. Sendiri 2. Saudara 3. Kontrak 4. Wali 5. Nenek/Kakek

2. Dinding rumah 1. Bilik/kayu 2. Setengah tembok 3. Tembok 4. Seng 5. Lainnya..........

3. Atap rumah 1. Rumbia/daun kelapa kering 2. Seng 3. Genteng 4. Lainnya..........

4. Lantai rumah 1. Tanah 2. Kayu 3. Plester semen 4. Keramik 5. Lainnya..........

6. Ada berapa ruangan di rumah

Jumlah : ................... Rincian : ..................

7. Sumber air untuk minum

1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM 4. Isi ulang 5. Lainnya..........

8. Sumber air untuk mandi, cuci

1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM 5. Lainnya..........

9. Tempat mandi dan mencuci

1. Sungai 2. Pancuran 3. WC umum 4. WC sendiri 5. Lainnya..........

10. Tempat BAB 1. Di kebun 2. Di sungai/empang 3. WC umum 4. WC sendiri 5. Lainnya..........

11. Daya listrik .........watt



4

PEMILIKAN ASET

No Jenis Aset Ada Tidak ada Jumlah/

Luas Merk & Type

Kondisi 1. Rusak 2. Baik

Status

1 Kendaraan

1. Sepeda

2. Becak

3. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa)

4. Mobil

2 Elektronik

1. TV (ukuran)

2. Kulkas

3. VCD/DVD player

4. Rice Cooker

5. Mesin cuci

6. AC

7. HP

8. Notebook

9. Komputer

10. Ipad

11. Iphone

12. Tablet

13. Kamera

3 Pertanian, Perikanan, dan Ternak

1. Sawah

2. Ladang/kebun

3. Tambak

4. Kolam (ikan)

5. Empang (ikan)

6. Sapi

7. Domba/Kambing



5

Form Deskripsi Diri 1. Ceritakan kegiatan Anda selama di sekolah (prestasi dan keorganisasian) 2. Ceritakan kegiatan Anda di luar sekolah (di keluarga atau di masyarakat) 3. Ceritakan perjuangan Anda yang menginspirasi selama menempuh pendidikan

Foto

3x4

Nama : Asal SMA : No. HP :



6

Form Deskripsi Keluarga 1. Ceritakan tentang kedua orang tua Anda (status, pendidikan, dan pekerjaan)

2. Ceritakan tentang perekonomian keluarga Anda selama menyekolahkan anak-anaknya hingga kondisi

saat ini.



7

Form Deskripsi Rumah 1. Tempelkan foto rumah Anda pada form yang telah disediakan (rumah tampak depan, belakang (jika

ada), ruang tamu, kamar tidur, dapur, kamar mandi) dan berikan penjelasan pada setiap foto.

Foto 1

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Foto 2

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Rumah tampak depan

Rumah tampak belakang (Jika ada)



8

Foto 3

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Foto 4

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Ruang Tamu

Kamar Tidur



9

Foto 5

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Foto 6

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Dapur

Kamar Mandi



10

Foto 7

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Foto 8

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

............ ............ ............ (Tambahan Foto)

............ ............ ............ (Tambahan Foto) (Tamb



11

Biaya perjalanan (Untuk 1 orang) dari rumah asal menuju IPB.

Contoh 1

No Dari (Asal) Tujuan Jenis

Transportasi Biaya Ket

1 Rumah (Bandung) Terminal Lw. Panjang Angkot Rp 5.000 -

2 Terminal Lw. Panjang Terminal Baranangsiang Bogor BUS Rp 60.000

3 Terminal Baranangsiang Bogor

Kampus IPB Dramaga Angkot Rp 7.000

Total Rp 72.000

Contoh 2

No Dari (Asal) Tujuan Jenis Transportasi Biaya Ket

1 Rumah (Bandung)

Kampus IPB Dramaga Bogor

Mobil Rp 200.000 Carter, Biaya total Rp 1,200,000 jml Penumpang (Non Supir) 6 Orang

Total Rp 200.000

Contoh 3


1 Rumah (Bandung)

Kampus IPB Dramaga Bogor

Motor Rp 60.000 Biaya Bensin

Total Rp 60.000

Rincikan biaya perjalanan anda dari rumah asal menuju IPB pada kolom yang telah disediakan

dibawah ini


Total

*Mohon bukti-bukti biaya perjalanan dibawa pada saat wawancara



12

Rencana Anda jika tidak lolos bidikmisi.

Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi.

Bogor, …………………. 20 …. Mengetahui,

Tertanda (…………………………….…..)

Direktur Kemahasiswaan IPB

Dr. Rinekso Soekmadi NIP. 19640622 198803 1 002

Tertanda

Orang Tua/ Wali

(…………………………….…..)

Tertanda

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2014

(formulir diisi dengan huruf kapital)

PASFOTO

TERBARU

3 x 4

I. DATA DIRI

1. NAMA LENGKAP :

2. JENIS KELAMIN : 1. Laki – Laki; 2. Perempuan

3. AGAMA : 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu

4. KAB/KOTA LAHIR :

5. TANGGAL LAHIR : - - - - Tanggal – Bulan - Tahun

6. ALAMAT :

7. KODE POS :

8. TELEPON RUMAH : - (Kode wilayah-No telepon)

9. HP :

II. KELUARGA

1. NAMA AYAH/WALI :

2. PEKERJAAN AYAH/WALI : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya

BEKERJA SEBAGAI :

3. NAMA IBU :

4. PEKERJAAN IBU : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya

BEKERJA SEBAGAI :

5. JUMLAH TANGGUNGAN : Orang

6. HP ORANG TUA :

7. STATUS ORANG TUA : ayah Ibu 1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya

8. PENDIDIKAN ORANG TUA : ayah Ibu 1. Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. D1; 6. D2/D3; 7 S1/D4

9. ORANG TUA KANDUNG : ayah Ibu 1.Masih Hidup; 2 Sudah Wafat; 3 Lainnya

III. RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. KEPEMILIKAN : (1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5 Tidak memiliki; (4)&(5) langsung IV)

2. TAHUN PEROLEHAN :

3. SUMBER LISTRIK : (1. PLN ; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya ; 3. PLN & Genset ; 4. Tidak Ada)

4. LUAS TANAH : (1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 )

5. LUAS BANGUNAN : (1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 )

6. MANDI CUCI KAKUS : (1. Kepemilikan sendiri didalam ; 2. Kepemilikan sendiri diluar ; 3. Berbagi pakai )

7. SUMBER AIR : Kemasan; PDAM; Sumur; Sungai / Mata air/gunung

8. JARAK DARI PUSAT KAB /KOTA : Km

9. JUMLAH ORANG TINGGAL : Orang

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2014

(formulir diisi dengan huruf kapital)

IV. EKONOMI KELUARGA

1. PENGHASILAN AYAH/WALI : `` rupiah

2. PENGHASILAN IBU : rupiah

V. PENDIDIKAN

1. KODE SEKOLAH ASAL : Nomor Pokok Sekolah Nasional

2. NAMA SEKOLAH ASAL :

3. NOMOR INDUK : Nomor Induk Siswa Nasional

4. TAHUN LULUS :

5. JURUSAN :

6. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH

a. Semester 4 : Nilai Rapor ,

b. Semester 5 : Nilai Rapor ,

c. Semester 6 : (khusus lulusan 2013) Nilai Rapor ,

7. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK

a. Prestasi 1 :

b. Prestasi 2 :

VI. PILIHAN

1. KODE PERGURUAN TINGGI :

2. NAMA PERGURUAN TINGGI :

3. NAMA PRODI PILIHAN 1 : KODE :

4. PRODI PRODI PILIHAN 2 : KODE :

VII. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA

1. RENCANA TEMPAT TINGGAL : (1. Bersama Keluarga / Kenalan; 2. Kos / Sewa; 3. Pesantren; 4. Belum Ada)

2. ADA DUKUNGAN KELUARGA : (1. Ya, 2.Tidak )

3. TRANSPORT DARI DAERAH ASAL : Pesawat terbang Kapal laut Kendaraan Darat

4. TRANSPORTASI SEHARI HARI : (1. Sepeda Motor ; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum; 5. Lainnya:

VIII. CATATAN KHUSUS

KONDISI KESEHATAN :

(sakit kronis, ketunaan, dlsb)

Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus

Bidikmisi, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, almamater dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi

sebenar-benarnya. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar.

……………………………………. ……………………………………

(……………………………………………………………………………………)

Nama lengkap pendaftar

FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR Tabel Daftar...

Documents

Transcript of FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR Tabel Daftar...