Formulario de CarePlus Lista de Medicamentos Cubiertos

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Y0040_PDGSP17_FINAL_20C Approved H1019083000PDGSP1722617C_v17 POR FAVOR LÉAL O: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENT OS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Formulario de CarePlus Lista de Medicamentos Cubiertos Este formulario fue actualizado el 12/22/2017. Para obtener con la información más reciente o para otras preguntas, por favor comuníquese con CarePlus Health Plans, Inc. al: Afiliados Actuales: 1-800-794-5907 Afiliados Potenciales: 1-800-794-4105 Atendemos los 7 días de la semana. A partir del 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, el horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711, o visite www.careplushealthplans.com CareNeeds (HMO SNP) H1019-083 South Florida Condado de Miami-Dade

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Y0040_PDGSP17_FINAL_20C Approved H1019083000PDGSP1722617C_v17

POR FAVOR LÉAL O:

ESTE DOCUMENT O CONTIENE

INF ORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENT OS

QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.

Formulario de CarePlus

Lista de Medicamentos Cubiertos

Este formulario fue actualizado el 12/22/2017. Para obtener

con la información más reciente o para otras preguntas, por

favor comuníquese con CarePlus Health Plans, Inc. al:

Afiliados Actuales: 1-800-794-5907

Afiliados Potenciales: 1-800-794-4105

Atendemos los 7 días de la semana. A partir del 15 de febrero

hasta el 30 de septiembre, el horario de atención es de lunes a

viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al

711, o visite www.careplushealthplans.com

CareNeeds (HMO SNP)

H1019-083

South Florida

Condado de Miami-Dade

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2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 3

PDG042

¡Bienvenido a CarePlus!

Nota para los afiliados actuales: Este formulario ha cambiado desde el año anterior. Revise este documento

para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted está tomando.

¿Qué es el formulario?

Un formulario es la lista completa de los medicamentos cubiertos seleccionados por CarePlus. Los términos

formulario y Lista de medicamentos se utilizarán indistintamente en todos los avisos relacionados con los cambios

en sus beneficios de farmacia. CarePlus trabajó con un equipo de médicos y farmacéuticos para crear un

formulario que representa los medicamentos recetados que creemos son necesarios para un programa de

tratamiento de calidad. Por lo general, CarePlus cubrirá los medicamentos que están en el formulario, siempre y

cuando el medicamento sea necesario por razones médicas, el medicamento recetado se surta en una farmacia

de la red de CarePlus y se cumpla con otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus

medicamentos, consulte su Evidencia de cobertura.

¿Puede cambiar el formulario?

Por lo general, si usted toma un medicamento que estaba cubierto a principio de año, esa cobertura no se

discontinuará ni se reducirá durante el año de cobertura del 2017. No obstante, se puede cambiar un formulario

cuando, por ejemplo, aparece un nuevo medicamento genérico más asequible o se publica información nueva

acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Los demás tipos de cambios en el formulario, como la

eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que estén tomando el

medicamento. Este seguirá estando disponible al mismo costo compartido para aquellos afiliados que lo toman

durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el

resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted eligió su

plan, salvo en aquellos casos en los que usted podría ahorrar dinero o nosotros podríamos garantizar su seguridad.

Notificaremos a los afiliados que se vean afectados por los siguientes cambios en el formulario:

� Cuando un medicamento se retira del formulario

� Cuando se agregan o se hacen más restrictivos los requisitos de autorizaciones previas, límites de cantidad o

las restricciones de terapia por fases para un medicamento

� Cuando un medicamento se cambia a un nivel superior de costos compartidos

¿Qué sucede si usted está afectado por un cambio en la Lista de medicamentos?

Le notificaremos por correo al menos 60 días antes de que ocurra uno de estos cambios o le proporcionaremos

una repetición de 60 días del medicamento afectado con notificación del cambio.

Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) decide que un medicamento del

formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato el

medicamento del formulario y le notificaremos si usted está tomando el medicamento.

El formulario adjunto es vigente a partir de diciembre de 2017. Actualizaremos los formularios impresos cada mes

y estarán disponibles en www.careplushealthplans.com .

Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por CarePlus, visite

www.careplushealthplans.com o llame a Servicios para afiliados:

Afiliados actuales: 1-800-794-5907

Afiliados potenciales: 1-800-794-4105

TTY: 711

Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, estamos disponibles de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Entre el

15 de febrero y el 30 de septiembre, estamos disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.

4 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

¿Cómo utilizo el formulario?

Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario:

Afección médica

médica para el que sean usados. Por ejemplo, los medicamentos que tratan afecciones cardíacas aparecen bajo la

categoría: "Medicamentos cardiovasculares". Si sabe para qué afección médica se utiliza su medicamento, busque

de la categoría. En el formulario también están el Nivel y los Requisitos de control de la utilización para cada

Listado en orden alfabético

Si no sabe muy bien la categoría o grupo de su medicamento, puede buscar el medicamento en el Índice que

documento. Aparecen tanto los medicamentos genéricos como los de marca. Busque su medicamento en el

Índice. Junto al nombre de cada medicamento, usted verá un número de página donde puede encontrar

información sobre la cobertura. Vaya a la página que aparece en el Índice y encuentre el nombre del medicamento

en la primera columna de la lista.

El formulario empieza en la página 10. Hemos agrupado los medicamentos dependiendo del tipo de afección

el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 10. Luego busque su medicamento bajo el nombre

medicamento (consulte la página 5 para más información sobre los Requisitos de control de la utilización ).

empieza en la página 109. El Índice es una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este

Los medicamentos recetados están agrupados en uno de cinco niveles. CarePlus cubre tanto medicamentos de

marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de

Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) por tener el mismo ingrediente activo que el

medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de

marca.

� Nivel 1 - Genéricos preferidos: medicamentos genéricos o de marca que están disponibles a los costos

compartidos más bajos del plan

� Nivel 2 - Genéricos: medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a un costo superior al costo de

los medicamentos genéricos preferidos del Nivel 1

� Nivel 3 - De marca preferidos: medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a un costo inferior al

costo de los medicamentos no preferidos del Nivel 4

� Nivel 4 - Medicamentos no preferidos: medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a un costo

superior al costo de los medicamentos de marca preferidos del Nivel 3

� Nivel 5 - De especialidad: algunos medicamentos inyectables y otros de alto costo

¿Cuánto tendré que pagar por los medicamentos cubiertos?

CarePlus pagará una parte de los costos de sus medicamentos cubiertos y usted también pagará una parte.

La cantidad de dinero que usted paga depende:

� Del nivel en el que se encuentre el medicamento

� Si usted surte el medicamento recetado en una farmacia de la red

� La etapa del beneficio en que se encuentra para el pago de medicamentos. Por favor, lea su Evidencia de

cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para obtener más información

Si usted es elegible para obtener ayuda adicional con los costos de sus medicamentos, sus costos pueden ser

distintos a los descritos anteriormente. Consulte su Evidencia de cobertura (EOC) o llame a Servicios para afiliados

para verificar cuáles son sus costos.

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 5

¿Existe alguna restricción en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos se llaman

Requisit os de control de la utilización. Estos requisitos y límites pueden incluir:

� Autorización previa (PA, por sus siglas en inglés): CarePlus requiere que usted obtenga una autorización

previa para que ciertos medicamentos sean cubiertos por su plan. Esto significa que usted necesitará obtener

aprobación de CarePlus antes de surtir sus medicamentos recetados. Si usted no obtiene aprobación, es posible

que CarePlus no cubra el medicamento.

� Límites de cantidad (QL, por sus siglas en inglés): Para algunos medicamentos, CarePlus limita la cantidad de

medicamento que está cubierta. CarePlus puede limitar el número de repeticiones que usted puede obtener o la

cantidad de un medicamento que puede obtener cada vez que surte su medicamento recetado. Por ejemplo, si

normalmente se considera seguro tomar solo una píldora por día de cierto medicamento, podemos limitar la

cobertura de su medicamento recetado a no más de una píldora diaria. Los medicamentos de especialidad

están limitados a un suministro de 30 días independientemente de la asignación de nivel.

� Terapia por fases (ST, por sus siglas en inglés): En algunos casos, CarePlus exige que usted primero pruebe

determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de que se disponga de cobertura para otro

medicamento que trate esa afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su

afección médica, es posible que CarePlus no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el

Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, CarePlus entonces cubrirá el Medicamento B.

� Parte B o Parte D (B vs D): Algunos medicamentos pueden estar cubiertos por la Parte B o la Parte D de

Medicare dependiendo de las circunstancias. Es posible que se necesite proveer información a CarePlus que

describe el uso y el lugar donde usted recibe y toma el medicamento para poder hacer una determinación.

Para medicamentos que requieren autorización previa, terapia por fases o medicamentos que sobrepasan los

límites de cantidad, su proveedor de cuidado médico puede enviar información por fax sobre su afección y

necesidad de esos medicamentos a CarePlus al 1-800-310-9071 . Tenemos representantes a su disposición de

lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales consultando el formulario que empieza

en la página 10.

Puede pedirle a CarePlus que haga una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección "¿Cómo

solicito una excepción al formulario? " en la página 6, para ver información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Tiene un impacto en mi cobertura la reforma del cuidado de la salud?

Desde 2011, Medicare ha hecho cambios para ayudar con el costo de medicamentos mientras los afiliados se

encuentran en el período sin cobertura del Plan de medicamentos recetados, también llamado “donut hole” en

inglés. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) trabajan junto con las

compañías que fabrican medicamentos recetados y los planes de salud para que reciba un descuento cercano al

60 por ciento en el costo de muchos medicamentos recetados de marca cubiertos durante el período sin

cobertura. Los afiliados de Medicare que reciban el subsidio por bajos recursos ("Ayuda adicional") o que estén

cubiertos por un plan de medicamentos recetados comercial acreditado a través de un patrono no recibirán este

descuento.

6 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

¿Qué sucede si mi medicamento no está en el formulario?

Si su medicamento no está en la lista de medicamentos cubiertos, visite www.careplushealthplans.com para

verificar si su plan cubre su medicamento. Usted también puede llamar a Servicios para afiliados y preguntar si su

medicamento está cubierto.

Si CarePlus no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:

� Puede solicitar a Servicios para afiliados una lista de medicamentos similares que CarePlus cubre. Muestre la

lista a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por CarePlus.

� Puede pedirle a CarePlus que haga una excepción y cubra el medicamento. Lea lo siguiente para ver

información sobre cómo solicitar una excepción.

Hable con su proveedor de cuidado médico para decidir si debe cambiarse a otro medicamento que esté cubierto o

si debe solicitar una excepción al formulario de manera que se considere su cobertura.

¿Cómo solicito una excepción al formulario?

Puede pedirle a CarePlus que haga una excepción a las reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que

usted puede solicitar que se realicen.

� Excepción al formulario : puede solicitar que se cubra su medicamento si no está en el formulario.

� Excepción a la restricción de uso : puede solicitar que no se apliquen las restricciones o límites de cobertura a

su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede solicitar que no se

aplique el límite y que se cubran más dosis del medicamento.

� Excepción al nivel: puede solicitar un nivel de cobertura superior para su medicamento. Por ejemplo, si su

medicamento normalmente es considerado como un medicamento no preferido, puede solicitar que en vez de

eso se cubra como un medicamento preferido. Esto reduciría la cantidad de dinero que usted debe pagar por el

medicamento. Recuerde que no se puede solicitar un nivel superior de cobertura para un medicamento si la

aprobación no se hizo para cubrir un medicamento que no estaba en el formulario.

Por lo general, CarePlus solo aprobará su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en

el formulario del plan , el medicamento de costo compartido más bajo u otras restricciones no fueran tan efectivas

para el tratamiento de su afección médica o si le causaran efectos médicos adversos.

Usted debe contactarnos para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario , al nivel o

a la restricción de uso. Cuando usted solicita una excepción, debería presentar una declaración de su proveedor de

cuidado médico que respalde su solicitud. Esto se conoce como una declaración de respaldo .

Por lo general, debemos tomar una decisión en un término de 72 horas siguientes a la recepción de la declaración

de respaldo de su proveedor de cuidado médico. Puede solicitar una excepción más rápida o acelerada si usted o

su proveedor de cuidado médico piensa que su salud podría verse seriamente afectada por el hecho de tener que

esperar hasta 72 horas por una decisión. Una vez recibida su solicitud para una aceleración, debemos darle una

decisión a más tardar 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su proveedor de cuidado

médico.

¿Cubrirá mi plan mis medicamentos si no están en el formulario?

Usted puede tomar medicamentos que su plan no cubre. O, puede hablar con su proveedor acerca de tomar un

medicamento diferente que su plan cubre, pero ese medicamento podría tener un Requisito de control de la

utilización, tal como una autorización previa o Terapia por fases , que le impida obtener el medicamento de

inmediato. En ciertos casos, podemos cubrir hasta un suministro de 30 días de su medicamento durante los

primeros 90 días en que esté afiliado al plan.

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 7

Esto es lo que haremos para cada uno de sus medicamentos actuales de la Parte D que no están en el formulario, o

si su capacidad para obtener los medicamentos se encuentra limitada:

� Temporalmente cubriremos hasta un suministro de 30 días de su medicamento cuando va a una farmacia.

� No habrá cobertura para los medicamentos después de su primer suministro de 30 días, incluso si usted ha sido

afiliado del plan por menos de 90 días, a menos que le hayamos otorgado una excepción al formulario.

Si usted es residente de un centro de atención médica a largo plazo y toma medicamentos de la Parte D que no

están en el formulario, cubriremos hasta un suministro de 31 días, más repeticiones para un máximo de un

suministro de 91 a 98 días de su terapia actual de medicamentos (a menos que su medicamento esté recetado

por menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que

esté afiliado a nuestro plan. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de su medicamento (a menos

que el medicamento esté recetado por menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario si:

� Necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o

� Su capacidad para obtener los medicamentos se encuentra limitada y

� Ya pasaron los primeros 90 días de afiliación al plan

Durante el año del plan, su ámbito de tratamiento (el lugar donde recibe y toma sus medicamentos) puede

cambiar. Estos cambios incluyen:

� Afiliados que son dados de alta de un hospital o un centro de enfermería especializada para volver a sus

hogares

� Afiliados que dejan sus hogares y son admitidos en un hospital o a un centro de enfermería especializada

� Afiliados que son transferidos de un centro de enfermería especializada a otro y usan una farmacia diferente

� Afiliados que finalizan su estadía en un centro de enfermería especializada de la Parte A de Medicare (donde los

pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y que ahora necesitan usar el beneficio de la Parte D de su plan

� Afiliados que renuncian a su condición de hospicio y retoman su cobertura estándar de la Parte A y B de

Medicare

� Afiliados que reciben el alta de hospitales para pacientes psiquiátricos crónicos con regímenes de

medicamentos altamente individualizados

Para estos cambios en los ámbitos de tratamiento, CarePlus cubrirá un suministro temporal de hasta 31 días de un

medicamento cubierto de la Parte D cuando su medicamento recetado es surtido en una farmacia. Si cambia de

ámbito de tratamiento en varias ocasiones en un mismo mes, tal vez deba solicitar una excepción o autorización

previa y recibir la aprobación para mantener la cobertura continuada del medicamento. CarePlus revisará las

solicitudes de continuación de tratamiento, caso por caso, teniendo en cuenta los riesgos que conllevaría el

cambio de terapia cuando usted se encuentre estable en un régimen de medicamentos.

Extensión de transición

Si su solicitud de excepción o apelación no ha sido procesada antes de finalizar su período de transición inicial,

CarePlus considerará otorgarle una extensión del período de transición sobre una base de estudio caso por caso.

Seguiremos proveyéndole los medicamentos necesarios si se extiende su período de transición.

Una Política de transición está disponible en el sitio web de CarePlus, www.careplushealthplans.com , en la misma

sección donde aparecen las Guías de medicamentos recetados.

8 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

Para más información

Para obtener información más detallada acerca de la cobertura para medicamentos recetados de CarePlus, lea su

Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) y otros materiales del plan.

Si tiene alguna pregunta acerca de CarePlus, visite www.careplushealthplans.com o llame a Servicios para

afiliados:

Afiliados actuales: 1-800-794-5907

Afiliados potenciales: 1-800-794-4105

TTY: 711

Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, estamos disponibles de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Entre el

15 de febrero y el 30 de septiembre, estamos disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.

Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura para medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare

al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 ) las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY

deben llamar al 1-877-486-2048 . También puede visitar www.medicare.gov .

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 9

Formulario de CarePlus

El formulario que empieza en la siguiente página le provee información de cobertura sobre algunos de los

medicamentos cubiertos por CarePlus. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al

Índice que comienza en la página 109.

Su plan de CarePlus tiene cobertura adicional de ciertos medicamentos. Estos medicamentos normalmente no

están cubiertos por la Parte D de Medicare. Además, no están sujetos al proceso de apelación de Medicare. Estos

medicamentos se encuentran en una lista por separado en la página 108.

Cómo leer el formulario

En la primera columna de la tabla aparecen las categorías de afecciones médicas en orden alfabético. Los

nombres de los medicamentos están en la lista a continuación en orden alfabético dentro de cada categoría. Los

nombres de los medicamentos de marca están escritos con MAYÚSCULAS y los nombres de los medicamentos

genéricos están escritos en minúsculas en itálicas. Al lado del nombre del medicamento es posible que aparezca

un indicador para brindarle información adicional de cobertura para ese medicamento. Es posible que vea los

siguientes indicadores:

ES - medicamentos que por lo general están disponibles a través de una farmacia de especialidad. Contacte con su

farmacia de especialidad para verificar si su medicamento está disponible.

EC - medicamentos que por lo general están disponibles a través del servicio de pedido por correo. Contacte con su

farmacia de pedido por correo para verificar si su medicamento está disponible.

niveles de medicamentos en su plan.

En la tercera columna aparecen los Requisitos de control de la utilización para el medicamento. Es posible que

CarePlus tenga requisitos especiales para la cobertura de ese medicamento. Si la columna está en blanco,

entonces no hay requisitos de utilización para ese medicamento. El suministro de cada medicamento se basa en

los beneficios y en si su proveedor de cuidado médico receta un suministro de 30, 60 o 90 días. La cantidad de

cualquier límite de cantidad también estará en esta columna. (Por ejemplo: “QL - 30 por 30 días” significa que

estos requisitos.

En la segunda columna aparece el nivel del medicamento. Consulte la página 4 para más detalles sobre los

usted solo puede recibir 30 dosis cada 30 días). Consulte la página 5 para obtener más información acerca de

10 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

Formulary Start Cross Reference

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

AGENTES ANTIINFECTIVOS

abac avir 20 mg/ml solution

EC

4 LC (960 cada 30 días)

abac avir 300 mg tablet

EC

4 LC (60 cada 30 días)

abac avir-lamivudine 600-300 mg

ES

5 LC (30 cada 30 días)

abac avir-lamivudine-zido v tab

ES

5 LC (60 cada 30 días)

ABEL CET 5 MG/ML INT RA VENOUS SUSPENSION

ES

5 B o D

acy clo vir 200 mg capsule; acy clo vir 400 mg, 800 mg tablet

EC

1

acy clo vir 200 mg/5 ml susp

EC

4

acy clo vir 1,000 mg/20 ml vial; acy clo vir sodium 1 gm vial; acy clo vir sodium

1,000 mg, 50 mg/ml, 500 mg vial

EC

2 B o D

adef ovir dipiv oxil 10 mg tab

ES

5

ALBENZA 200 MG TABLET

ES

5

ALINIA 100 MG/5 ML ORAL SUSPENSION

EC

4 LC (150 cada 30 días)

ALINIA 500 MG TABLET

EC

4 LC (40 cada 30 días)

AMBI SOME 50 MG INT RA VENOUS SUSPENSION

EC

4 B o D

amik acin sulf 1 gr am/4 ml vial; amik acin sulf 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml

vial

EC

2

amo xicillin 125 mg, 250 mg tab chew; amo xicillin 125 mg/5 ml, 200 mg/5

ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml susp; amo xicillin 250 mg, 500 mg capsule;

amo xicillin 500 mg, 875 mg tablet

EC

1

amo x-cla v 200-28.5 mg, 400-57 mg tab chew; amo x-cla v 200-28.5 mg/5

ml, 250-62.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml, 600-42.9 mg/5 ml sus; amo x-cla v

200-28.5 mg/5 ml, 250-62.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml, 600-42.9 mg/5 ml

susp; amo x-cla v 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg tablet

EC

2

amo x-cla v er 1,000-62.5 mg tab

EC

3

amphot ericin b 50 mg vial

EC

2 B o D

ampicillin 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml susp; ampicillin 250 mg, 500 mg

capsule

EC

2

ampicillin 1 gm add-v an tage vl; ampicillin 1 gm vial; ampicillin 1 gr am, 1

gr am, 10 gr am, 125 mg, 2 gr am, 2 gr am, 250 mg, 500 mg vial; ampicillin 10

gm vial; ampicillin 2 gm add-v an tage vl; ampicillin 2 gm vial

EC

2

ampicillin-sulbac tam 1.5 gm vl; ampicillin-sulbac tam 15 gm vl;

ampicillin-sulbac tam 3 gm vial

EC

2

APTIVUS 100 MG/ML ORAL SOL UTION

ES

5 LC (285 cada 28 días)

APTIVUS 250 MG CAP SULE

ES

5 LC (120 cada 30 días)

ato vaquone 750 mg/5 ml susp

ES

5

ato vaquone-pr oguanil 250-100; ato vaquone-pr oguanil 62.5-25

EC

4

ATRIPLA 600 MG-200 MG-300 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 11

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

AUGMENTIN 500 MG-125 MG TABLET; AUGMENTIN 875 MG-125 MG TABLET

EC

4 AP

AVEL OX 400 MG TABLET

EC

4 AP

AVEL OX ABC PACK 400 MG TAB

EC

4 AP

AVEL OX 400 MG/250 ML IN SODIUM CHL ORIDE(I SO-OSM) INT RA VENOUS

PIGG YBA CK

EC

4

azithr om ycin 1 gm pw d pack et; azithr om ycin 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml

susp; azithr om ycin i. v. 500 mg vial

EC

3

azithr om ycin 250 mg, 500 mg, 600 mg tablet

EC

2

aztr eonam 1 gm vial; aztr eonam 2 gm vial

EC

2

baciim 50,000 unit in tr amuscular solution

EC

4

bacitr acin 50,000 unit vial

EC

1

BA RA CL UDE 0.05 MG/ML ORAL SOL UTION

ES

5 LC (630 cada 30 días)

BETHKI S 300 MG/4 ML SOL UTION FOR NEBULIZA TION

ES

5 AP,L C (224 cada 28 días)

BICILLIN C-R 1,200,000 UNIT/2 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE; BICILLIN C-R

900,000 UNIT-300K UNIT/2 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

2

BICILLIN L-A 1,200,000 UNIT/2 ML, 2,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML

INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

4

BIL TRICIDE 600 MG TABLET

EC

4

CANCID AS 50 MG, 70 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5

CAP AST AT 1 GRAM SOL UTION FOR INJECTION

EC

4

caspof ungin acet at e 50 mg, 70 mg vial

ES

5

CA YST ON 75 MG/ML SOL UTION FOR NEBULIZA TION

ES

5 AP,L C (84 cada 28 días)

cef aclor 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml susp; cef aclor 125 mg/5

ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml suspen; cef aclor er 500 mg tablet

EC

4

cef aclor 250 mg, 500 mg capsule

EC

2

cef adr oxil 1 gm tablet; cef adr oxil 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml susp;

cef adr oxil 500 mg capsule

EC

2

cef azolin 1 gm add-v an vial; cef azolin 1 gm vial; cef azolin 1 gr am, 1 gr am,

10 gr am, 20 gr am, 500 mg vial; cef azolin 10 gm vial; cef azolin 20 gm bulk

vial

EC

2

cef azolin 1 g/50 ml-dex tr ose; cef azolin 2 g/50 ml-dex tr ose

EC

2

cef azolin 2 g/100 ml-dex tr ose

EC

1

cef dinir 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml susp; cef dinir 300 mg capsule

EC

2

cef epime hcl 1 gm vial; cef epime hcl 1 gr am, 2 gr am vial

EC

3

cef epime-dex tr ose 1 gm/50 ml; cef epime-dex tr ose 2 gm/50 ml

EC

3

cef epime 1 gm injec tion; cef epime 2 gm injec tion

EC

3

12 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

cef ot ax ime sodium 1 gm vial; cef ot ax ime sodium 1 gr am, 10 gr am, 2 gr am,

500 mg vial; cef ot ax ime sodium 10 gm vial; cef ot ax ime sodium 2 gm vial

EC

1

cef ot et an 1 gm vial; cef ot et an 10 gm vial; cef ot et an 2 gm vial

EC

1

cef ot et an-dex tr 1 g duplex bag; cef ot et an-dex tr 2 g duplex bag

EC

1

cef oxitin 1 gm vial; cef oxitin 10 gm vial; cef oxitin 2 gm vial

EC

3

cef oxitin 1 gm piggyback bag; cef oxitin 2 gm piggyback bag

EC

3

cefpodo xime 100 mg, 200 mg tablet; cefpodo xime 100 mg/5 ml, 50 mg/5

ml susp

EC

3

cefpr ozil 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml susp

EC

3

cefpr ozil 250 mg, 500 mg tablet

EC

2

ceft azidime 1 gm vial; ceft azidime 2 gm vial; ceft azidime 6 gm vial

EC

4

ceft azidime 1 gm piggyback; ceft azidime 2 gm piggyback

EC

4

ceftibut en 180 mg/5 ml susp; ceftibut en 400 mg capsule

EC

4

ceftriax one 1 gm vial; ceftriax one 1 gr am, 1 gr am, 10 gr am, 2 gr am, 2 gr am,

250 mg, 500 mg vial; ceftriax one 10 gm vial; ceftriax one 2 gm add vial;

ceftriax one 2 gm vial

EC

2

ceftriax one 1 gm-d5w bag; ceftriax one 2 gm-d5w bag

EC

3

cef ur oxime ax etil 250 mg, 500 mg tab

EC

2

cef ur oxime sod 1.5 gm vial; cef ur oxime sod 1.5 gr am, 7.5 gr am, 750 mg

vial; cef ur oxime sod 7.5 gm vial

EC

1

cephalex in 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml susp; cephalex in 250 mg, 500 mg

tablet

EC

2

cephalex in 250 mg, 500 mg capsule

EC

1

cephalex in 750 mg capsule

EC

4

chlor amphen na succ 1 gm vl

EC

2

chlor oquine ph 250 mg, 500 mg tablet

EC

2

cidof ovir 375 mg/5 ml vial

EC

4

cipr oflo xacin er 1,000 mg, 500 mg tab; cipr oflo xacin er 1,000 mg, 500 mg

tablet

EC

3

cipr oflo xacin hcl 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg tab

EC

1

cipr oflo xacn-d5w 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml

EC

2

cipr oflo xacin 200 mg/20 ml vl

EC

2

clarithr om ycin 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml sus

EC

3

clarithr om ycin 250 mg, 500 mg tablet; clarithr om ycin er 500 mg tab

EC

2

clindam ycin hcl 150 mg, 300 mg, 75 mg capsule

EC

2

clindam ycin 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml-ns

EC

2

clindam ycin-d5w 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml

EC

2

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 13

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

clindam ycin 75 mg/5 ml soln

EC

3

clindam ycin pediatric 75 mg/5 ml or al solution

EC

3

clindam ycin 150 mg/ml, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml addv an;

clindam ycin ph 900 mg/6 ml vl

EC

3

CO ARTEM 20 MG-120 MG TABLET

EC

4 LC (24 cada 30 días)

colistimethat e 150 mg vial

EC

4

COMPLERA 200 MG-25 MG-300 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

CRE SEMBA 186 MG CAP SULE; CRE SEMBA 372 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

CRIXIV AN 200 MG CAP SULE

EC

4 LC (450 cada 30 días)

CRIXIV AN 400 MG CAP SULE

EC

4 LC (270 cada 30 días)

CUBICIN 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5

CUBICIN RF 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5

cy closerine 250 mg capsule

EC

4

DAKLINZA 30 MG, 60 MG, 90 MG TABLET

ES

5 AP,L C (28 cada 28 días)

dapsone 100 mg, 25 mg tablet

EC

3

daptom ycin 500 mg vial

ES

5

DARAPRIM 25 MG TABLET

ES

5

demeclocy cline 150 mg, 300 mg tablet

EC

4

DE SCO VY 200 MG-25 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

diclo xacillin 250 mg, 500 mg capsule

EC

2

didanosine dr 125 mg capsule

EC

3 LC (90 cada 30 días)

didanosine dr 200 mg capsule

EC

3 LC (60 cada 30 días)

didanosine dr 250 mg, 400 mg capsule

EC

3 LC (30 cada 30 días)

DIFICID 200 MG TABLET

ES

5 TP,L C (20 cada 10 días)

DORIBAX 250 MG, 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

doripenem 250 mg, 500 mg vial

EC

4

do xy-100 100 mg in tr avenous solution

EC

2

do xycy cline hyc 100 mg vial

EC

2

do xycy cline hyclat e 100 mg tab; do xycy cline hyclat e 100 mg, 50 mg cap

EC

3

do xycy cline 25 mg/5 ml susp; do xycy cline mono 150 mg cap

EC

4

do xycy cline mono 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg tablet

EC

3

do xycy cline mono 100 mg, 50 mg cap

EC

2 LC (60 cada 30 días)

do xycy cline mono 75 mg capsule

EC

4 LC (60 cada 30 días)

EDURANT 25 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

EMT RIV A 10 MG/ML ORAL SOL UTION

EC

4 LC (680 cada 28 días)

14 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

EMT RIV A 200 MG CAP SULE

EC

4 LC (30 cada 30 días)

en tec avir 0.5 mg, 1 mg tablet

ES

5 LC (30 cada 30 días)

EPCL USA 400 MG-100 MG TABLET

ES

5 AP,L C (28 cada 28 días)

EPIVIR HB V 25 MG/5 ML (5 MG/ML) ORAL SOL UTION

EC

4

EPZICOM 600 MG-300 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

ERAXI S(W ATER DIL UENT) 100 MG, 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

ER YTHR OCIN 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

1

erythr om ycin 250 mg, 500 mg filmt ab

EC

4

ethambutol hcl 100 mg, 400 mg tablet

EC

2

EV OTAZ 300 MG-150 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

famciclo vir 125 mg, 250 mg, 500 mg tablet

EC

2 LC (90 cada 30 días)

fluconazole 10 mg/ml, 40 mg/ml susp; fluconazole 100 mg, 150 mg, 200

mg, 50 mg tablet

EC

2

fluconazole-dex t 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml

EC

2

fluconazole-nacl 100 mg/50 ml, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml

EC

2

flucytosine 250 mg, 500 mg capsule

ES

5

fosampr ena vir 700 mg tablet

ES

5 LC (120 cada 30 días)

fosc arnet 24 mg/ml inf us bttl

EC

4 B o D

FUZEON 90 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 LC (60 cada 30 días)

ganciclo vir 500 mg vial

EC

3 B o D

gen tamicin 20 mg/2 ml, 40 mg/ml vial; gen tamicin 80 mg/2 ml vial

EC

1

gen tamicin 70 mg/ns 50 ml pb; gen tamicin 90 mg/ns 100 ml pb; iso

gen tamicin 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80

mg/50 ml, 90 mg/100 ml; isoton gen tamicin 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml,

70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml

EC

1

iso gen tamicin 100 mg/50 ml, 120 mg/100 ml; isoton gen tamicin 100

mg/50 ml, 120 mg/100 ml

EC

2

gen tamicin ped 20 mg/2 ml vial

EC

1

gen tamicin 10 mg/ml vial

EC

1

GENV OYA 150 MG-150 MG-200 MG-10 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

griseof ulvin 125 mg/5 ml susp

EC

3

griseof ulvin micr o 500 mg tab

EC

4

griseof ulvin ultr a 125 mg, 250 mg tab

EC

4

HA RVONI 90 MG-400 MG TABLET

ES

5 AP,L C (28 cada 28 días)

hydr oxychlor oquine 200 mg tab

EC

1

imipenem-cilast atin 250 mg, 500 mg vl

EC

3

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 15

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

INTELENCE 100 MG TABLET

ES

5 LC (120 cada 30 días)

INTELENCE 200 MG TABLET

ES

5 LC (60 cada 30 días)

INTELENCE 25 MG TABLET

EC

4 LC (120 cada 30 días)

INT RON A 10 MILLION UNIT (1 ML), 10 MILLION UNIT/ML, 18 MILLION UNIT

(1 ML), 50 MILLION UNIT (1 ML), 6 MILLION UNIT/ML INJECTION SOL UTION;

INT RON A 10 MILLION UNIT (1 ML), 10 MILLION UNIT/ML, 18 MILLION UNIT

(1 ML), 50 MILLION UNIT (1 ML), 6 MILLION UNIT/ML SOL UTION FOR

INJECTION

ES

5 AP

INV ANZ 1 GRAM, 1 GRAM INT RA VENOUS SOL UTION; INV ANZ 1 GRAM, 1 GRAM

SOL UTION FOR INJECTION

EC

4

INVIRA SE 200 MG CAP SULE

ES

5 LC (300 cada 30 días)

INVIRA SE 500 MG TABLET

ES

5 LC (120 cada 30 días)

ISENT RE SS 100 MG CHEW ABLE TABLET

ES

5 LC (180 cada 30 días)

ISENT RE SS 100 MG ORAL POWDER PACKET

EC

3 LC (300 cada 30 días)

ISENT RE SS 25 MG CHEW ABLE TABLET

EC

4 LC (180 cada 30 días)

ISENT RE SS 400 MG TABLET

ES

5 LC (120 cada 30 días)

ISENT RE SS HD 600 MG TABLET

ES

5 LC (60 cada 30 días)

isoniazid 100 mg, 300 mg tablet; isoniazid 100 mg/ml vial

EC

1

isoniazid 50 mg/5 ml solution

EC

3

itr aconazole 100 mg capsule

EC

3 LC (120 cada 30 días)

iv ermec tin 3 mg tablet

EC

3

JUL UCA 50 MG-25 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

KALET RA 100 MG-25 MG TABLET

EC

4 LC (300 cada 30 días)

KALET RA 200 MG-50 MG TABLET

ES

5 LC (150 cada 30 días)

KALET RA 400 MG-100 MG/5 ML ORAL SOL UTION

ES

5

KETEK 300 MG, 400 MG TABLET

EC

4

ketoconazole 200 mg tablet

EC

2

lamivudine 10 mg/ml or al soln

EC

4 LC (960 cada 30 días)

lamivudine 150 mg tablet

EC

4 LC (60 cada 30 días)

lamivudine 300 mg tablet

EC

4 LC (30 cada 30 días)

lamivudine hb v 100 mg tablet

EC

4

lamivudine-zido vudine tablet

EC

4 LC (60 cada 30 días)

le voflo xacin 25 mg/ml solution

EC

3

le voflo xacin 250 mg, 500 mg, 750 mg tablet

EC

2

le voflo xacin 500 mg/20 ml vial

EC

4

le voflo xacin 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml-d5w

EC

4

16 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

LEXIV A 50 MG/ML ORAL SUSPENSION

EC

3 LC (1575 cada 28 días)

LEXIV A 700 MG TABLET

ES

5 LC (120 cada 30 días)

LINCOCIN 300 MG/ML INJECTION SOL UTION

EC

3

lincom ycin hcl 600 mg/2 ml vl

EC

4

linezolid 100 mg/5 ml susp; linezolid 600 mg tablet; linezolid 600 mg/300

ml iv sol

ES

5

linezolid-0.9% nacl 600 mg/300

ES

5

lopina vir-ritona vir 80-20mg/ml

ES

5

mefloquine hcl 250 mg tablet

EC

3

mer openem iv 1 gm vial; mer openem iv 1 gr am, 500 mg vial

EC

3

mer openem-0.9% nacl 1 gr am/50; mer openem-0.9% nacl 500 mg/50

EC

4

methenamine hipp 1 gm tablet

EC

3

metr onidazole 250 mg, 500 mg tablet

EC

2

metr onidazole 375 mg capsule

EC

3

metr onidazole 500 mg/100 ml

EC

4

minocy cline 100 mg, 50 mg, 75 mg capsule

EC

2

minocy cline hcl 100 mg, 50 mg, 75 mg tablet

EC

3

MONUR OL 3 GRAM ORAL PACKET

EC

4

mo xiflo xacin hcl 400 mg tablet

EC

4

mo xiflo xacin 400 mg/250 ml bag

EC

4

MY CAMINE 100 MG, 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5

naf cillin 1 gm add-v an vial; naf cillin 1 gm vial; naf cillin 2 gm add-v an t vial

EC

2

naf cillin 10 gm vial; naf cillin 2 gm vial

ES

5

naf cillin 1 gm/ 50 ml inj; naf cillin 2 gm/ 100 ml inj

EC

2

NEBUPENT 300 MG SOL UTION FOR INHALA TION

EC

4 B o D

neom ycin 500 mg tablet

EC

3

ne vir apine 200 mg tablet

EC

2 LC (60 cada 30 días)

ne vir apine 50 mg/5 ml susp

EC

4 LC (1200 cada 30 días)

ne vir apine er 100 mg tablet

EC

4 LC (120 cada 30 días)

ne vir apine er 400 mg tablet

EC

4 LC (30 cada 30 días)

nitr of ur an toin 25 mg/5 ml susp

EC

4

nitr of ur an toin mcr 100 mg, 50 mg cap

EC

3

nitr of ur an toin mono-mcr 100 mg

EC

3

NOR VIR 100 MG CAP SULE; NOR VIR 100 MG TABLET

EC

4 LC (360 cada 30 días)

NOR VIR 80 MG/ML ORAL SOL UTION

EC

4 LC (480 cada 30 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 17

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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NO XAFIL 100 MG TABLET ,DELA YED RELEA SE

ES

5 AP,L C (93 cada 30 días)

NO XAFIL 200 MG/5 ML (40 MG/ML) ORAL SUSPENSION

ES

5 AP,L C (840 cada 28 días)

NO XAFIL 300 MG/16.7 ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

nyst atin 100,000 unit/ml susp; nyst atin 500,000 unit or al tab

EC

2

ODEF SEY 200 MG-25 MG-25 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

oflo xacin 300 mg, 400 mg tablet

EC

2

ok ebo 100 mg capsule

EC

2 LC (60 cada 30 días)

ok ebo 75 mg capsule

EC

4 LC (60 cada 30 días)

oselt amivir 6 mg/ml suspension

EC

4 LC (720 cada 365 días)

oselt amivir phos 30 mg capsule

EC

4 LC (112 cada 365 días)

oselt amivir phos 45 mg, 75 mg capsule

EC

4 LC (56 cada 365 días)

oxacillin 1 gm add-v an tage vl; oxacillin 1 gm vial; oxacillin 2 gm

add-v an tage vl

EC

1

oxacillin 10 gm vial; oxacillin 2 gm vial

EC

2

oxacillin 1 gm/ 50 ml inj

EC

1

oxacillin 2 gm/ 50 ml inj

EC

2

par omom ycin 250 mg capsule

EC

4

PASER 4 GRAM GRANULE S DELA YED-RELEA SE PACKET

EC

2

PEGA SY S 180 MCG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 AP,L C (2 cada 28 días)

PEGA SY S 180 MCG/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (4 cada 28 días)

PEGA SY S PR OCLICK 135 MCG/0.5 ML, 180 MCG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS PEN

INJECT OR

ES

5 AP,L C (2 cada 28 días)

PEGINT RON 120 MCG KIT; PEGINT RON 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50

MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS KIT; PEGINT RON 150 MCG KIT;

PEGINT RON 80 MCG KIT

ES

5 AP,L C (4 cada 28 días)

PEGINT RON REDIPEN 120 MCG 4PK; PEGINT RON REDIPEN 150 MCG;

PEGINT RON REDIPEN 50 MCG; PEGINT RON REDIPEN 80 MCG

ES

5 AP,L C (4 cada 28 días)

pen g k 1 million unit/50 ml, 2 million unit/50 ml, 3 million unit/50 ml

EC

2

penicillin g k 20 million unit, 5 million unit; penicillin gk 20 million unit, 5

million unit

EC

2

pen g 1.2 million unit/2 ml, 600,000 unit/ml; penicillin g 600,000 unit/1 ml

EC

1

penicillin g na 5 million unit

EC

2

penicillin vk 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml soln; penicillin vk 250 mg, 500 mg

tablet

EC

2

PENT AM 300 MG SOL UTION FOR INJECTION

EC

4

pfizerpen-g 20 million unit, 5 million unit solution for injec tion

EC

2

18 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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piper acil-t azobac t 13.5 gm vl; piper acil-t azobac t 13.5 gr am, 2.25 gr am,

3.375 gr am, 4.5 gr am, 40.5 gr am; piper acil-t azobac t 2.25 gm vl;

piper acil-t azobac t 3.375 gm vl; piper acil-t azobac t 4.5 gm vial

EC

2

polym yx in b sulf at e vial

EC

3

PREZCOBIX 800 MG-150 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

PREZI ST A 100 MG/ML ORAL SUSPENSION

ES

5 LC (360 cada 30 días)

PREZI ST A 150 MG TABLET

EC

4 LC (240 cada 30 días)

PREZI ST A 600 MG TABLET

ES

5 LC (60 cada 30 días)

PREZI ST A 75 MG TABLET

EC

4 LC (480 cada 30 días)

PREZI ST A 800 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

PRIFTIN 150 MG TABLET

EC

4

primaquine 26.3 mg tablet

EC

3

PRIMSOL 50 MG/5 ML ORAL SOL UTION

EC

4

PYLERA 140 MG-125 MG-125 MG CAP SULE

EC

4 LC (144 cada 30 días)

py razinamide 500 mg tablet

EC

4

quinine sulf at e 324 mg capsule

EC

4 AP,L C (42 cada 7 días)

REBET OL 40 MG/ML ORAL SOL UTION

EC

4 LC (1000 cada 30 días)

RELENZA DI SKHALER 5 MG/A CTU ATION POWDER FOR INHALA TION

EC

4 LC (60 cada 180 días)

RE SCRIPT OR 100 MG DI SPER SIBLE TABLET

EC

4 LC (360 cada 30 días)

RE SCRIPT OR 200 MG TABLET

EC

4 LC (180 cada 30 días)

RET ROVIR 10 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

REY ATAZ 150 MG, 200 MG CAP SULE

ES

5 LC (60 cada 30 días)

REY ATAZ 300 MG CAP SULE

ES

5 LC (30 cada 30 días)

REY ATAZ 50 MG ORAL POWDER PACKET

EC

4

ribaspher e 200 mg capsule; ribaspher e 200 mg tablet

EC

3 LC (168 cada 28 días)

riba virin 200 mg capsule; riba virin 200 mg tablet

EC

3 LC (168 cada 28 días)

riba virin 6 gm inhalation vial

ES

5 B o D

rif abutin 150 mg capsule

EC

4

RIF AMA TE 300 MG-150 MG CAP SULE

EC

4

rif ampin 150 mg, 300 mg capsule

EC

3

rif ampin iv 600 mg vial

EC

4

RIF ATER 50 MG-120 MG-300 MG TABLET

EC

4

riman tadine hcl 100 mg tablet

EC

3

SELZENT RY 150 MG TABLET

ES

5 LC (240 cada 30 días)

SELZENT RY 20 MG/ML ORAL SOL UTION

ES

5 LC (920 cada 30 días)

SELZENT RY 25 MG TABLET

EC

4 LC (240 cada 30 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 19

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

SELZENT RY 300 MG, 75 MG TABLET

ES

5 LC (120 cada 30 días)

SIR TUR O 100 MG TABLET

ES

5 AP,L C (68 cada 28 días)

SIVEXT RO 200 MG INT RA VENOUS SOL UTION; SIVEXT RO 200 MG TABLET

ES

5 LC (6 cada 28 días)

SO VALDI 400 MG TABLET

ES

5 AP,L C (28 cada 28 días)

st avudine 1 mg/ml solution

EC

3 LC (2400 cada 30 días)

st avudine 15 mg, 20 mg capsule

EC

3 LC (120 cada 30 días)

st avudine 30 mg, 40 mg capsule

EC

3 LC (60 cada 30 días)

str eptom ycin sulf 1 gm vial

EC

2

ST RIBILD 150 MG-150 MG-200 MG-300 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

sulf adiazine 500 mg tablet

EC

4

sulf ametho xazole-tmp ds tablet; sulf ametho xazole-tmp inj vial;

sulf ametho xazole-tmp ss tablet

EC

1

sulf ametho xazole-tmp susp

EC

3

sulf asalazine 500 mg, 500 mg tablet; sulf asalazine dr 500 mg, 500 mg tab

EC

1

SUPRAX 400 MG CAP SULE

EC

4

SUSTIV A 200 MG CAP SULE

ES

5 LC (120 cada 30 días)

SUSTIV A 50 MG CAP SULE

EC

4 LC (480 cada 30 días)

SUSTIV A 600 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

SYLA TRON 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG SUBCUT ANEOUS KIT

ES

5 AP,L C (4 cada 28 días)

SYNA GI S 100 MG/ML, 50 MG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SOL UTION

ES

5 AP

SYNER CID 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5

TAMIFL U 30 MG CAP SULE

EC

4 LC (112 cada 365 días)

TAMIFL U 45 MG, 75 MG CAP SULE

EC

4 LC (56 cada 365 días)

TAMIFL U 6 MG/ML ORAL SUSPENSION

EC

4 LC (720 cada 365 días)

TEFLA RO 400 MG, 600 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

terbinafine hcl 250 mg tablet

EC

2 LC (90 cada 365 días)

tetr acy cline 250 mg, 500 mg capsule

EC

4

tigecy cline 50 mg vial

ES

5

tinidazole 250 mg, 500 mg tablet

EC

3

TIVICA Y 10 MG TABLET

EC

4 LC (60 cada 30 días)

TIVICA Y 25 MG, 50 MG TABLET

ES

5 LC (60 cada 30 días)

TOBI PODHALER 28 MG, 28 MG CAP SULE WITH INHALA TION DEVICE; TOBI

PODHALER 28 MG, 28 MG CAP SULE S FOR INHALA TION

ES

5 AP,L C (224 cada 28 días)

tobr am ycin 1.2 gm vial

ES

5

tobr am ycin 10 mg/ml, 40 mg/ml vial

EC

1

20 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

TRECA TOR 250 MG TABLET

EC

4

trimethoprim 100 mg tablet

EC

2

TRIUMEQ 600 MG-50 MG-300 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

TRUV AD A 100 MG-150 MG TABLET; TRUV AD A 133 MG-200 MG TABLET;

TRUV AD A 167 MG-250 MG TABLET; TRUV AD A 200 MG-300 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

TYGA CIL 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5

TYZEKA 600 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

valacy clo vir hcl 1 gr am, 500 mg tablet

EC

3 LC (90 cada 30 días)

valg anciclo vir 450 mg tablet; valg anciclo vir hcl 50 mg/ml

ES

5

vancom ycin 1 gm vial; vancom ycin 1,000 mg, 10 gr am, 5 gr am, 500 mg,

750 mg vial; vancom ycin hcl 1,000 mg, 10 gr am, 5 gr am, 500 mg, 750 mg

vial; vancom ycin hcl 10 gm vial; vancom ycin hcl 5 gm vial

EC

3

vancom ycin hcl 125 mg, 250 mg capsule

ES

5

vanco 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml-0.9% nacl

EC

4

vancom ycin 1 g/200ml-0.9% nacl

EC

3

vancom ycin 1 gr am/200 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml bag;

vancom ycin hcl 1g/200 ml bag; vancom ycin-d5w 1 gr am/200 ml, 500

mg/100 ml, 750 mg/150 ml

EC

3

VEMLID Y 25 MG TABLET

ES

5

VIDEX 2 GRAM PEDIA TRIC 10 MG/ML (FINAL CONC.) ORAL SOL UTION

EC

4 LC (1200 cada 30 días)

VIDEX 4 GRAM PEDIA TRIC 10 MG/ML (FINAL CONC.) ORAL SOL UTION

EC

4 LC (1200 cada 30 días)

VIRA CEPT 250 MG TABLET

ES

5 LC (300 cada 30 días)

VIRA CEPT 625 MG TABLET

ES

5 LC (120 cada 30 días)

VIRAZ OLE 6 GRAM SOL UTION FOR INHALA TION

ES

5 B o D

VIREAD 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

VIREAD 40 MG/SCOOP (40 MG/GRAM) ORAL POWDER

ES

5 LC (240 cada 30 días)

VITEKT A 150 MG, 85 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

voriconazole 200 mg vial

EC

4

voriconazole 200 mg, 50 mg tablet

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

voriconazole 40 mg/ml susp

ES

5 AP,L C (400 cada 30 días)

XIF AXAN 200 MG TABLET

ES

5 AP,L C (9 cada 30 días)

XIF AXAN 550 MG TABLET

ES

5 AP,L C (84 cada 28 días)

ZERBAXA 1.5 GRAM INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5

ZERIT 1 MG/ML ORAL SOL UTION

EC

3 LC (2400 cada 30 días)

ZIA GEN 20 MG/ML ORAL SOL UTION

EC

4 LC (960 cada 30 días)

zido vudine 100 mg capsule

EC

3 LC (180 cada 30 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 21

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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zido vudine 300 mg tablet

EC

2 LC (60 cada 30 días)

zido vudine 50 mg/5 ml sy rup

EC

3 LC (1680 cada 28 días)

ZYV OX 100 MG/5 ML ORAL SUSPENSION; ZYV OX 200 MG/100 ML

INT RA VENOUS SOL UTION; ZYV OX 600 MG TABLET

ES

5

MEDICAMENTOS ANTIHISTAMÍNICOS

cetirizine hcl 1 mg/ml soln

EC

2 LC (300 cada 30 días)

CLA RINEX 5 MG TABLET

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

clemastine fum 2.68 mg tab

EC

4

cypr ohept adine 2 mg/5 ml sy rup; cypr ohept adine 4 mg tablet

EC

4

deslor at adine 5 mg tablet

EC

4 LC (30 cada 30 días)

diphenh ydr amine 50 mg/ml vial

EC

4

le vocetirizine 5 mg tablet

EC

2 LC (30 cada 30 días)

phenadoz 12.5 mg, 25 mg rec tal suppository

EC

4

PHENERGAN 12.5 MG, 25 MG, 50 MG RECT AL SUPPOSIT OR Y

EC

4

pr omethazine 12.5 mg, 25 mg, 50 mg suppos; pr omethazine 12.5 mg, 25

mg, 50 mg suppository; pr omethazine 6.25 mg/5 ml sy rp

EC

4

pr omethazine 12.5 mg, 25 mg, 50 mg tablet

EC

3

pr ometheg an 12.5 mg, 25 mg, 50 mg rec tal suppository

EC

4

AGENTES ANTINEOPLÁSTICOS

ABRAXANE 100 MG INT RA VENOUS SUSPENSION

ES

5 AP

adriam ycin 10 mg/5 ml, 2 mg/ml, 20 mg/10 ml, 50 mg/25 ml in tr avenous

solution

EC

3 B o D

AFINIT OR 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

AFINIT OR DI SPERZ 2 MG, 3 MG, 5 MG TABLET FOR ORAL SUSPENSION

ES

5 AP

ALECENSA 150 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (240 cada 30 días)

ALIMT A 100 MG, 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

ALIQOP A 60 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (3 cada 28 días)

ALKERAN 2 MG TABLET

EC

4 B o D

ALKERAN 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

AL UNBRIG 30 MG TABLET

ES

5 AP,L C (180 cada 30 días)

ARRANON 250 MG/50 ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5

ARZER RA 1,000 MG/50 ML, 100 MG/5 ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (400 cada 28 días)

AVASTIN 25 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

az acitidine 100 mg vial

ES

5 AP

BA VENCIO 20 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

BELEOD AQ 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

22 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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BENDEKA 25 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

BE SPONSA 0.9 MG(0.25 MG/ML INITIAL CONCENT RA TION) INT RA VENOUS

SOL UTION

ES

5 AP

bex ar ot ene 75 mg capsule

ES

5 AP,L C (300 cada 30 días)

bic alut amide 50 mg tablet

EC

3 LC (30 cada 30 días)

BICNU 100 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

bleom ycin sulf at e 15 unit, 30 unit vial

EC

3 B o D

BOSULIF 100 MG TABLET

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

BOSULIF 500 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

busulf an 60 mg/10 ml vial

EC

4 B o D

BUSULFEX 60 MG/10 ML INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

CABOMET YX 20 MG, 40 MG, 60 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

CAL QUENCE 100 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

CAMPT OSA R 100 MG/5 ML INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

CAMPT OSA R 300 MG/15 ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 B o D

CAMPT OSA R 40 MG/2 ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 B o D

CAPREL SA 100 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

CAPREL SA 300 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

carboplatin 50 mg/5 ml vial

EC

2 B o D

cisplatin 50 mg/50 ml vial

EC

4 B o D

cladribine 10 mg/10 ml vial

ES

5 B o D

clof ar abine 20 mg/20 ml vial

ES

5 B o D

CL OLA R 20 MG/20 ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 B o D

COMET RIQ 100 MG/D AY (80 MG X 1-20 MG X 1) CAP SULE S

ES

5 AP,L C (56 cada 28 días)

COMET RIQ 140 MG/D AY (80 MG X 1-20 MG X 3) CAP SULE S

ES

5 AP,L C (112 cada 28 días)

COMET RIQ 60 MG/D AY (20 MG X 3/D AY) CAP SULE S

ES

5 AP,L C (84 cada 28 días)

COSMEGEN 0.5 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 B o D

CO TELLIC 20 MG TABLET

ES

5 AP,L C (63 cada 28 días)

cy clophosphamide 1 gm vial; cy clophosphamide 1 gr am, 2 gr am, 500 mg

vial; cy clophosphamide 2 gm vial; cy clophosphamide 25 mg, 50 mg

capsule

EC

4 B o D

CY RAMZA 10 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (200 cada 28 días)

cyt ar abine 20 mg/ml vial

EC

1 B o D

cyt ar abine 100 mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gr am/20 ml (100 mg/ml), 20 mg/ml

vial; cyt ar abine 100 mg/5 ml vial; cyt ar abine 2 g/20 ml vial

EC

1 B o D

dac arbazine 100 mg, 200 mg vial

EC

4 B o D

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 23

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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dac tinom ycin 0.5 mg vial

ES

5

DARZALEX 20 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (400 cada 30 días)

daunorubicin 20 mg/4 ml vial

EC

1 B o D

DAUNO XOME 50 MG (2 MG/ML) VIAL

EC

4 B o D

decit abine 50 mg vial

ES

5 AP

DEPOCY T 50 MG/5 ML VIAL

ES

5 B o D

DOCEF REZ 20 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

DOCEF REZ 80 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 B o D

docet ax el 160 mg/16 ml vial; docet ax el 160 mg/8 ml vial; docet ax el 20

mg/2 ml vial; docet ax el 20 mg/ml vial; docet ax el 200 mg/10 ml vial;

docet ax el 200 mg/20 ml vial; docet ax el 80 mg/4 ml vial; docet ax el 80 mg/8

ml vial

EC

4 B o D

do xorubicin 10 mg, 10 mg/5 ml, 2 mg/ml, 20 mg/10 ml, 50 mg, 50 mg/25

ml vial; do xorubicin 150 mg/75 ml vial

EC

3 B o D

do xorubicin liposome 50mg/25ml

EC

4 AP

DR OXIA 200 MG, 300 MG, 400 MG CAP SULE

EC

4

ELLENCE 200 MG/100 ML, 50 MG/25 ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 B o D

EMCY T 140 MG CAP SULE

EC

4

EMPLICITI 300 MG, 400 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

epirubicin 200 mg, 200 mg/100 ml, 50 mg, 50 mg/25 ml vial; epirubicin hcl

200 mg, 200 mg/100 ml, 50 mg, 50 mg/25 ml vial

EC

4 B o D

ERBITUX 100 MG/50 ML, 200 MG/100 ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

ERIVEDGE 150 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (28 cada 28 días)

ERWINAZE 10,000 UNIT SOL UTION FOR INJECTION

ES

5 AP,L C (60 cada 28 días)

ET OPOPHOS 100 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

etoposide 100 mg/5 ml vial

EC

2 B o D

EV OMELA 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

FARYD AK 10 MG, 15 MG, 20 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (6 cada 21 días)

FASL ODEX 250 MG/5 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

ES

5 B o D,L C (30 cada 30 días)

flo xuridine 500 mg vial

EC

1 B o D

fludar abine 50 mg, 50 mg/2 ml vial

EC

4 B o D

fluor our acil 1 gr am/20 ml, 2.5 gr am/50 ml, 5 gr am/100 ml, 500 mg/10 ml

vial; fluor our acil 1,000 mg/20 ml vl; fluor our acil 2,500 mg/50 ml vl;

fluor our acil 5,000 mg/100 ml

EC

4 B o D

flut amide 125 mg capsule

EC

4

FOL OTYN 20 MG/ML (1 ML), 40 MG/2 ML (20 MG/ML) INT RA VENOUS

SOL UTION

ES

5 AP

24 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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GAZYV A 1,000 MG/40 ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (120 cada 28 días)

gemcit abine 1 gr am/26.3 ml vl; gemcit abine 2 gr am/52.6 ml vl;

gemcit abine 200 mg/5.26 ml vl; gemcit abine hcl 1 gr am, 1 gr am/26.3 ml

(38 mg/ml), 2 gr am, 2 gr am/52.6 ml (38 mg/ml), 200 mg, 200 mg/5.26 ml

(38 mg/ml) vial

EC

4 B o D

GIL OTRIF 20 MG, 30 MG, 40 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

GLEEVEC 100 MG TABLET

ES

5 AP,L C (180 cada 30 días)

GLEEVEC 400 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

GLEOSTINE 10 MG, 100 MG, 40 MG CAP SULE

EC

4

GLEOSTINE 5 MG CAP SULE

EC

4

HALA VEN 1 MG/2 ML (0.5 MG/ML) INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

HER CEPTIN 150 MG, 440 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

HEXALEN 50 MG CAP SULE

ES

5

HY CAMTIN 4 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 B o D

hydr oxyur ea 500 mg capsule

EC

2

IBRANCE 100 MG, 125 MG, 75 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (21 cada 28 días)

ICL USIG 15 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

ICL USIG 45 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

ID AMY CIN PF S 1 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 B o D

idarubicin hcl 20 mg/20 ml vl

ES

5 B o D

IDHIF A 100 MG, 50 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

if osf amide 1 gm vial; if osf amide 1 gm/20 ml vial; if osf amide 3 gm vial;

if osf amide 3 gm/ 60 ml vial

EC

3 B o D

IMBRUVICA 140 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

IMFINZI 50 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

IML YGIC 10EXP6 (1 MILLION) PFU/ML SUSPENSION FOR INJECTION

EC

4 AP,L C (4 cada 365 días)

IML YGIC 10EXP8 (100 MILLION) PFU/ML SUSPENSION FOR INJECTION

ES

5 AP,L C (8 cada 28 días)

INL YTA 1 MG TABLET

ES

5 AP,L C (180 cada 30 días)

INL YTA 5 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

IRE SSA 250 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

irinot ec an hcl 100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml, 500 mg/25 ml vial; irinot ec an hcl

100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml, 500 mg/25 ml vl

EC

4 B o D

IST OD AX 10 MG/2 ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

IXEMPRA 15 MG, 45 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

JAKAFI 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

JEV TANA 10 MG/ML (FIR ST DIL UTION) INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 25

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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KADCYLA 100 MG, 160 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

KEY TRUD A 25 MG/ML, 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION; KEY TRUD A 25

MG/ML, 50 MG VIAL

ES

5 AP

KI SQALI 200 MG/D AY (200 MG X 1) TABLET

ES

5 AP,L C (21 cada 28 días)

KI SQALI 400 MG/D AY (200 MG X 2) TABLET

ES

5 AP,L C (42 cada 28 días)

KI SQALI 600 MG/D AY (200 MG X 3) TABLET

ES

5 AP,L C (63 cada 28 días)

KI SQALI FEMA RA CO-P ACK 200 MG/D AY(200 MG X 1)-2.5 MG TABLET

ES

5 AP,L C (49 cada 28 días)

KI SQALI FEMA RA CO-P ACK 400 MG/D AY(200 MG X 2)-2.5 MG TABLET

ES

5 AP,L C (70 cada 28 días)

KI SQALI FEMA RA CO-P ACK 600 MG/D AY(200 MG X 3)-2.5 MG TABLET

ES

5 AP,L C (91 cada 28 días)

KYPR OLI S 30 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

KYPR OLI S 60 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

LA RTRUV O 10 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

LENVIMA 10 MG/D AY (10 MG X 1/D AY) CAP SULE

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

LENVIMA 14 MG/D AY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/D AY (10 MG X 2) CAP SULE

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

LENVIMA 18 MG/D AY (10 MG X 1 AND 4 MG X 2) CAP SULE

ES

5 AP,L C (90 cada 30 días)

LENVIMA 24 MG PER DAY (10 MG X 2 AND 4 MG X 1) CAP SULE

ES

5 AP,L C (90 cada 30 días)

LENVIMA 8 MG/D AY (4 MG X 2) CAP SULE

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

LEUKERAN 2 MG TABLET

EC

4

lipodo x 2 mg/ml in tr avenous suspension

ES

5 AP

lipodo x 50 2 mg/ml in tr avenous suspension

ES

5 AP

LONSURF 15 MG-6.14 MG TABLET

ES

5 AP,L C (100 cada 30 días)

LONSURF 20 MG-8.19 MG TABLET

ES

5 AP,L C (80 cada 30 días)

LYNP ARZA 100 MG, 150 MG TABLET

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

LYNP ARZA 50 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (448 cada 28 días)

LYSODREN 500 MG TABLET

EC

3

MA RQIBO 5 MG/31 ML (0.16 MG/ML) (FINAL CONC.) INT RA VENOUS KIT

ES

5 AP

MA TULANE 50 MG CAP SULE

ES

5

MEKINI ST 0.5 MG TABLET

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

MEKINI ST 2 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

melphalan 2 mg tablet

EC

4 B o D

melphalan 50 mg vial w-diluen t

EC

1 B o D

mer captopurine 50 mg tablet

EC

3

methotr ex at e 2.5 mg tablet

EC

1 B o D

methotr ex at e 50 mg/2 ml vial

EC

1

methotr ex at e 1 gm vial

EC

2

26 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

methotr ex at e 50 mg/2 ml vial

EC

1

mitom ycin 20 mg, 40 mg, 5 mg vial

EC

4 B o D

mito xan tr one 25 mg/12.5 ml vl

EC

3

MUST ARGEN 10 MG SOL UTION FOR INJECTION

EC

4 B o D

MYL OTARG 4.5 MG (1 MG/ML INITIAL CONCENT RA TION) INT RA VENOUS

SOL UTION

ES

5 AP

NERL YNX 40 MG TABLET

ES

5 AP,L C (180 cada 30 días)

NEXA VAR 200 MG TABLET

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

NILANDR ON 150 MG TABLET

ES

5 LC (60 cada 30 días)

nilut amide 150 mg tablet

ES

5 LC (60 cada 30 días)

NINLA RO 2.3 MG, 3 MG, 4 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (3 cada 28 días)

NIPENT 10 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 B o D

ODOMZ O 200 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

ONCA SP AR 750 UNIT/ML INJECTION SOL UTION

ES

5 B o D

ONIVYDE 4.3 MG/ML INT RA VENOUS DI SPER SION

ES

5 AP

OPDIV O 100 MG/10 ML, 40 MG/4 ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (80 cada 28 días)

oxaliplatin 100 mg, 50 mg vial

EC

4 B o D

oxaliplatin 100 mg/20 ml, 50 mg/10 ml (5 mg/ml) vial; oxaliplatin 50 mg/10

ml vial

EC

4 B o D

paclit ax el 100 mg/16.7 ml vial

EC

3 B o D

PERJET A 420 MG/14 ML (30 MG/ML) INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

POMAL YST 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (21 cada 28 días)

POR TRAZZA 800 MG/50 ML (16 MG/ML) INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (100 cada 21 días)

PR OLEUKIN 22 MILLION UNIT INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5

PURIXAN 20 MG/ML ORAL SUSPENSION

EC

4 LC (300 cada 30 días)

REVLIMID 10 MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (28 cada 28 días)

RHEUMA TREX 2.5 MG TABLET

EC

4 B o D

RITUXAN 10 MG/ML CONCENT RA TE,INT RA VENOUS

ES

5 AP

RITUXAN HY CELA 1,400 MG/11.7 ML (120 MG/ML) SUBCUT ANEOUS

SOL UTION

ES

5 AP,L C (46.8 cada 28 días)

RITUXAN HY CELA 1,600 MG/13.4 ML (120 MG/ML) SUBCUT ANEOUS

SOL UTION

ES

5 AP,L C (13.4 cada 28 días)

RUBRA CA 200 MG, 250 MG, 300 MG TABLET

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

RYD APT 25 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (224 cada 28 días)

SPR YCEL 100 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

SPR YCEL 140 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 27

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

SPR YCEL 20 MG TABLET

ES

5 AP,L C (90 cada 30 días)

STIV ARGA 40 MG TABLET

ES

5 AP,L C (84 cada 28 días)

SUTENT 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (28 cada 28 días)

SYL VANT 100 MG, 400 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

SYNRIBO 3.5 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (28 cada 28 días)

TABL OID 40 MG TABLET

EC

4

TAFINLA R 50 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (180 cada 30 días)

TAFINLA R 75 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

TAGRI SSO 40 MG, 80 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

TARCEV A 100 MG, 150 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

TARCEV A 25 MG TABLET

ES

5 AP,L C (90 cada 30 días)

TARGRETIN 75 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (300 cada 30 días)

TASIGNA 150 MG, 200 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

TAX OTERE 20 MG/ML (1 ML), 80 MG/4 ML (20 MG/ML) INT RA VENOUS

SOL UTION

ES

5 B o D

TECENT RIQ 1,200 MG/20 ML (60 MG/ML) INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (20 cada 21 días)

TEMOD AR 100 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (27 cada 30 días)

teniposide 50 mg/5 ml ampule

EC

4 B o D

thiot epa 15 mg vial

EC

1 B o D

toposar 20 mg/ml in tr avenous solution

EC

4 B o D

topot ec an hcl 4 mg, 4 mg/4 ml (1 mg/ml) vial; topot ec an hcl 4 mg/4 ml vial

ES

5 B o D

TORI SEL 30 MG/3 ML (10 MG/ML) (FIR ST DIL UTION) INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (8 cada 28 días)

TREAND A 100 MG, 180 MG/2 ML, 25 MG, 45 MG/0.5 ML INT RA VENOUS

POWDER FOR SOL UTION; TREAND A 100 MG, 180 MG/2 ML, 25 MG, 45 MG/0.5

ML VIAL

ES

5 AP

tr etinoin 10 mg capsule

ES

5

TREXALL 10 MG, 15 MG, 5 MG, 7.5 MG TABLET

EC

4 B o D

TRI SENO X 10 MG/10 ML INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

TYKERB 250 MG TABLET

ES

5 AP,L C (150 cada 30 días)

UNITUXIN 3.5 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (40 cada 30 días)

VAL ST AR 40 MG/ML INT RA VE SICAL SOL UTION

ES

5 AP,L C (80 cada 28 días)

VECTIBIX 100 MG/5 ML (20 MG/ML), 400 MG/20 ML (20 MG/ML)

INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

VEL CADE 3.5 MG SOL UTION FOR INJECTION

ES

5 AP,L C (4 cada 21 días)

VENCLEXT A 10 MG TABLET

EC

4 AP,L C (28 cada 28 días)

28 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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VENCLEXT A 100 MG TABLET

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

VENCLEXT A 50 MG TABLET

EC

4 AP,L C (14 cada 28 días)

VENCLEXT A ST ARTING PACK 10 MG-50 MG-100 MG TABLET S IN A DOSE PACK

ES

5 AP,L C (42 cada 28 días)

VERZENIO 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

vinblastine 1 mg/ml vial

EC

3 B o D

vinc asar pfs 1 mg/ml, 2 mg/2 ml in tr avenous solution

EC

3 B o D

vincristine 1 mg/ml, 2 mg/2 ml vial

EC

3 B o D

vinor elbine 10 mg/ml, 50 mg/5 ml vial

EC

4 B o D

VOTRIENT 200 MG TABLET

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

VYXEOS 44 MG-100 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

XALK ORI 200 MG, 250 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

XA TMEP 2.5 MG/ML ORAL SOL UTION

ES

5 AP,L C (120 cada 28 días)

XT ANDI 40 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

YER VOY 200 MG/40 ML (5 MG/ML) INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (280 cada 21 días)

YER VOY 50 MG/10 ML (5 MG/ML) INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (250 cada 21 días)

YONDELI S 1 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

ZAL TRAP 100 MG/4 ML (25 MG/ML), 200 MG/8 ML (25 MG/ML) INT RA VENOUS

SOL UTION

ES

5 AP,L C (40 cada 28 días)

ZANOSA R 1 GRAM INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

ZEJULA 100 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (90 cada 30 días)

ZELBORAF 240 MG TABLET

ES

5 AP,L C (240 cada 30 días)

ZOLINZA 100 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

ZYDELIG 100 MG, 150 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

ZYKADIA 150 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (150 cada 30 días)

ZY TIGA 250 MG TABLET

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

ZY TIGA 500 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

ANTITOXINAS, GLOB IMMUNO, TOXOIDES, VACUNAS

ACTHIB (PF ) 10 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SOL UTION

EC

4

AD ACEL (TD AP ADOLE SN/ADUL T)(PF )2 LF-(2.5-5-3-5)-5 LF/0.5 ML IM

SY RINGE; AD ACEL (TD AP ADOLE SN/ADUL T)(PF )2LF-(2.5-5-3-5MCG)-5 LF/0.5

ML IM SUSP

EC

4

BCG VACCINE (TICE ST RAIN) VIAL

EC

4

BEX SER O 50 MCG-50 MCG-50 MCG-25 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R

SY RINGE

EC

4

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 29

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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BOOST RIX TD AP 2.5 LF UNIT-8 MCG-5 LF/0.5 ML INT RAMUSCULA R

SUSPENSION; BOOST RIX TD AP 2.5 LF UNIT-8 MCG-5 LF/0.5 ML

INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

4

CY TOGAM 50 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (1050 cada 30 días)

DAPT ACEL (D TAP PEDIA TRIC) (PF ) 15 LF UNIT-10 MCG-5 LF/0.5 ML IM SUSP

EC

4

ENGERIX-B (PF ) 20 MCG/ML INT RAMUSCULA R SUSPENSION; ENGERIX-B (PF )

20 MCG/ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

4 B o D

ENGERIX-B 10 MCG/0.5 ML PED VL; ENGERIX-B PEDIA TRIC (PF ) 10 MCG/0.5

ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

4 B o D

GAMUNEX-C 1 GRAM/10 ML (10 %), 10 GRAM/100 ML (10 %), 2.5 GRAM/25

ML (10 %), 20 GRAM/200 ML (10 %), 5 GRAM/50 ML (10 %) INJECTION

SOL UTION

ES

5 AP

GAMUNEX-C 40 GRAM/400 ML (10 %) INJECTION SOL UTION

ES

5 AP

GA RD ASIL SY RINGE; GA RD ASIL VIAL

EC

4 LC (1.5 cada 365 días)

GA RD ASIL 9 (PF ) 0.5 ML INT RAMUSCULA R SUSPENSION; GA RD ASIL 9 (PF ) 0.5

ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

4 LC (1.5 cada 365 días)

HA VRIX (PF ) 1,440 ELI SA UNIT/ML, 720 ELI SA UNIT/0.5 ML INT RAMUSCULA R

SUSPENSION; HA VRIX (PF ) 1,440 ELI SA UNIT/ML, 720 ELI SA UNIT/0.5 ML

INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

4

HIBERIX (PF ) 10 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SOL UTION

EC

4

HYPER RAB S/D (PF ) 150 UNIT/ML INT RAMUSCULA R SOL UTION

ES

5 B o D

HYPER TET S/D (PF ) 250 UNIT INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

4

IMOGAM RABIE S-HT (PF ) 150 UNIT/ML INT RAMUSCULA R SOL UTION

EC

4 B o D

IMO VAX RABIE S VACCINE (PF ) 2.5 UNIT INT RAMUSCULA R SOL UTION

EC

3 B o D

INF ANRIX (D TAP) (PF ) 25 LF UNIT-58 MCG-10 LF/0.5ML INT RAMUSCULA R

SUSP; INF ANRIX (D TAP)(PF ) 25 LF UNIT-58MCG-10 LF/0.5ML

INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

4

IPOL 40 UNIT-8 UNIT-32 UNIT/0.5 ML SUSPENSION FOR INJECTION

EC

4

IXIA RO (PF ) 6 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

4

KINRIX (PF ) 25 LF-58 MCG-10 LF/0.5 ML INT RAMUSCULA R SUSPENSION;

KINRIX (PF ) 25 LF-58 MCG-10 LF/0.5 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

4

M-M-R II (PF ) 1,000-12,500 TCID50/0.5 ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION

EC

4

MENA CT RA (PF ) 4 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SOL UTION

EC

4

MENHIBRIX (PF ) 5 MCG-2.5 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SOL UTION

EC

4

MENOMUNE-A-C-Y-W-135 W-DIL UENT

EC

4

MENOMUNE-A-C-Y-W-135 W-DIL UENT

EC

4

MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF ) 10 MCG-5 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R KIT

EC

4

30 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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PEDIA RIX (PF ) 10 MCG-25 LF-25 MCG-10 LF/0.5 ML INT RAMUSCULA R

SY RINGE

EC

4

PED VAX HIB (PF ) 7.5 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SOL UTION

EC

4

PENT ACEL (PF ) 15 LF UNIT-20 MCG-5 LF /0.5 ML INT RAMUSCULA R KIT

EC

4

PRIVIGEN 10 % INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 B o D

PR OQU AD (PF ) 10EXP3-4.3-3-3.99T CID50/0.5ML SUBCUT ANEOUS

SUSPENSION

EC

4

QU ADRA CEL (PF ) 15 LF-48 MCG-5 LF UNIT/0.5 ML INT RAMUSCULA R

SUSPENSION

EC

4

RABA VER T (PF ) 2.5 UNIT INT RAMUSCULA R SUSPENSION

EC

3 B o D

RECOMBIV AX HB (PF ) 10 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML

INT RAMUSCULA R SUSPENSION; RECOMBIV AX HB (PF ) 10 MCG/ML, 5 MCG/0.5

ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

4 B o D

RHOPHYLA C 1,500 UNIT (300 MCG)/2 ML INJECTION SY RINGE

EC

4

ROTARIX 10EXP6 CCID50/ML SUSPENSION

EC

4

ROTATEQ VACCINE 2 ML ORAL SOL UTION

EC

4

TENIV AC (PF ) 5 LF UNIT-2 LF UNIT/0.5 ML INT RAMUSCULA R SUSPENSION;

TENIV AC (PF ) 5 LF UNIT-2 LF UNIT/0.5 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

4

diphtheria-t et anus to xoids-ped

EC

4

tet anus diphtheria to xoids

EC

4

THERA CY S 81 MG VIAL

EC

4 B o D

TRUMENBA 120 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

4

TWINRIX (PF ) 720 ELI SA UNIT-20 MCG/ML INT RAMUSCULA R SY RINGE;

TWINRIX VACCINE VIAL

EC

4

TYPHIM VI 25 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SOL UTION; TYPHIM VI 25

MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

4

VAQT A (PF ) 25 UNIT/0.5 ML, 50 UNIT/ML INT RAMUSCULA R SUSPENSION;

VAQT A (PF ) 25 UNIT/0.5 ML, 50 UNIT/ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

4

VARIV AX (PF ) 1,350 UNIT/0.5 ML SUBCUT ANEOUS SUSPENSION

EC

3

VARIZIG 125 UNIT INT RAMUSCULA R POWDER FOR SOL UTION

ES

5 AP,L C (10 cada 30 días)

VARIZIG 125 UNIT/1.2 ML INT RAMUSCULA R SOL UTION

ES

5 AP,L C (12 cada 30 días)

WINRHO SDF 1,500 UNIT/1.3 ML, 15,000 UNIT/13 ML, 2,500 UNIT/2.2 ML,

5,000 UNIT/4.4 ML INJECTION SOL UTION

ES

5 B o D

YF-V AX (PF ) 10 EXP4.74 UNIT/0.5 ML SUBCUT ANEOUS SUSPENSION

EC

4

ZOST AVAX (PF ) 19,400 UNIT/0.65 ML SUBCUT ANEOUS SUSPENSION

EC

3 LC (1 cada 365 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 31

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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MEDICAMENTOS AUTONÓMICOS

albut er ol 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg /3 ml (0.083 %), 2.5 mg/0.5

ml, 5 mg/ml sol; albut er ol 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg /3 ml (0.083

%), 2.5 mg/0.5 ml, 5 mg/ml solution; albut er ol sul 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3

ml, 2.5 mg /3 ml (0.083 %), 2.5 mg/0.5 ml, 5 mg/ml sol; albut er ol sul 2.5

mg/3 ml soln

EC

2 B o D

albut er ol sulf 2 mg/5 ml sy rup

EC

1

albut er ol sulf at e 2 mg, 4 mg tab; albut er ol sulf at e er 4 mg, 8 mg tab

EC

4

alf uzosin hcl er 10 mg tablet

EC

2 LC (30 cada 30 días)

ANOR O ELLIPT A 62.5 MCG-25 MCG/A CTU ATION POWDER FOR INHALA TION

EC

3 LC (60 cada 30 días)

ATROVENT HF A 17 MCG/A CTU ATION AER OSOL INHALER

EC

4 LC (25.8 cada 30 días)

baclof en 10 mg, 20 mg tablet

EC

1

bethanechol 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg tablet

EC

3

BR OVANA 15 MCG/2 ML SOL UTION FOR NEBULIZA TION

EC

4 AP,L C (120 cada 30 días)

CANTIL 25 MG TABLET

EC

4

carisopr odol 350 mg tablet

EC

2

ce vimeline hcl 30 mg capsule

EC

4

CHANTIX 0.5 MG, 1 MG TABLET

EC

4 LC (56 cada 28 días)

CHANTIX CONTINUING MONTH BO X 1 MG TABLET

EC

4 LC (56 cada 28 días)

CHANTIX ST ARTING MONTH BO X 0.5 MG (11)-1 MG (42) TABLET S IN DOSE

PACK

EC

4 LC (56 cada 28 días)

chlorzo xazone 250 mg, 500 mg tablet

EC

4

COMBIVENT RE SPIMA T 20 MCG-100 MCG/A CTU ATION SOL UTION FOR

INHALA TION

EC

4 LC (4 cada 20 días)

cy clobenz aprine 10 mg, 5 mg tablet

EC

4

dan tr olene sodium 100 mg, 50 mg cap

EC

3

dan tr olene sodium 25 mg cap

EC

4

dicy clomine 10 mg capsule; dicy clomine 20 mg tablet

EC

2

dicy clomine 10 mg/5 ml soln

EC

3

dih ydr oer got amine 1 mg/ml amp

EC

4

dobut amine 12.5 mg/ml vial

EC

1

dobut amine 1 gm-d5w 250 ml; dobut amine 250 mg-d5w 250 ml;

dobut amine 500 mg-d5w 250 ml

EC

1

donepezil hcl 10 mg tablet

EC

1 LC (60 cada 30 días)

donepezil hcl 10 mg, 5 mg, 5 mg tablet; donepezil hcl odt 10 mg, 5 mg, 5

mg tablet

EC

1 LC (30 cada 30 días)

32 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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dopamine 160 mg/ml vial; dopamine 40 mg/ml vial; dopamine 80 mg/ml

vial

EC

1

dopamine 200 mg-d5w 250 ml; dopamine 400 mg-d5w 250 ml; dopamine

400 mg-d5w 500 ml; dopamine 800 mg-d5w 250 ml; dopamine 800

mg-d5w 500 ml

EC

1

EPINEPHRINE 0.15 MG AUT O-INJCT

EC

3

epinephrine 0.3 mg auto-injec t

EC

3

EPIPEN 0.3 MG/0.3 ML INJECTION, AUT O-INJECT OR

EC

3

EPIPEN 2-P AK 0.3 MG/0.3 ML INJECTION, AUT O-INJECT OR

EC

3

EPIPEN JR 0.15 MG/0.3 ML INJECTION,A UT O-INJECT OR

EC

3

EPIPEN JR 2-P AK 0.15 MG/0.3 ML INJECTION,A UT O-INJECT OR

EC

3

ERGOMA R 2 MG SUBLINGU AL TABLET

EC

3

EV OXA C 30 MG CAP SULE

EC

4 AP

EXEL ON PATCH 13.3 MG/24 HOUR, 4.6 MG/24 HR, 9.5 MG/24 HR

TRANSDERMAL

EC

4 LC (30 cada 30 días)

galan tamine 4 mg/ml or al soln

EC

3 LC (200 cada 30 días)

galan tamine er 16 mg, 24 mg, 8 mg capsule

EC

3 LC (30 cada 30 días)

galan tamine hbr 12 mg, 4 mg, 8 mg tablet

EC

3 LC (60 cada 30 días)

gly copy rr olat e 0.2 mg/ml vial

EC

4

gly copy rr olat e 1 mg, 2 mg tablet

EC

3

guanidine hcl 125 mg tablet

EC

3

INCRUSE ELLIPT A 62.5 MCG/A CTU ATION POWDER FOR INHALA TION

EC

3 LC (30 cada 30 días)

ipr atr opium br 0.02% soln

EC

2 B o D

ipr at-albut 0.5-3(2.5) mg/3 ml

EC

2 B o D

ISUPREL 0.2 MG/ML INJECTION SOL UTION

EC

4

le valbut er ol 0.31 mg/3 ml, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/0.5 ml, 1.25 mg/3 ml sol;

le valbut er ol conc 1.25 mg/0.5

EC

4 B o D

le valbut er ol tar hf a 45mcg inh

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

LIORE SAL 2,000 MCG/ML INT RA THECAL SOL UTION

ES

5 B o D

LIORE SAL 50 MCG/ML, 500 MCG/ML INT RA THECAL SOL UTION

EC

4 B o D

ME STINON TIME SP AN 180 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

ES

5

met apr ot er enol 10 mg, 20 mg tablet; met apr ot er enol 10 mg/5 ml sy r

EC

4

met ax alone 400 mg tablet

EC

4 LC (120 cada 30 días)

met ax alone 800 mg tablet

EC

4

methoc arbamol 500 mg, 750 mg tablet

EC

4

methscopolamine br om 2.5 mg, 5 mg tab; methscopolamine br om 2.5 mg,

5 mg tb

EC

4

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 33

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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midodrine hcl 10 mg, 2.5 mg, 5 mg tablet

EC

3

NICO TROL NS 10 MG/ML NA SAL SPRA Y

EC

4

nor epinephrine 1 mg/ml vial

EC

1

NOR THERA 100 MG, 200 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (90 cada 30 días)

NOR THERA 300 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (180 cada 30 días)

orphenadrine er 100 mg tablet

EC

3

PERF OR OMI ST 20 MCG/2 ML SOL UTION FOR NEBULIZA TION

EC

4 AP,L C (120 cada 30 días)

phen tolamine 5 mg vial

EC

4

piloc arpine hcl 5 mg, 7.5 mg tablet

EC

3

py ridostigmine br 60 mg tablet

EC

3

RAP AFL O 4 MG, 8 MG CAP SULE

EC

3 LC (30 cada 30 días)

REGONOL 5 MG/ML INJECTION SOL UTION

EC

4

revon to 20 mg in tr avenous solution

EC

2

riv astigmine 1.5 mg, 3 mg capsule

EC

3 LC (90 cada 30 días)

riv astigmine 4.5 mg, 6 mg capsule

EC

3 LC (60 cada 30 días)

SEREVENT DI SKUS 50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALA TION

EC

3 LC (60 cada 30 días)

SKELAXIN 800 MG TABLET

EC

4 AP

SOMA 350 MG TABLET

EC

4 AP

SPIRIV A RE SPIMA T 1.25 MCG/A CTU ATION, 2.5 MCG/A CTU ATION SOL UTION

FOR INHALA TION

EC

3 LC (4 cada 28 días)

SPIRIV A WITH HANDIHALER 18 MCG AND INHALA TION CAP SULE S

EC

3 LC (30 cada 30 días)

STIOL TO RE SPIMA T 2.5 MCG-2.5 MCG/A CTU ATION SOL UTION FOR

INHALA TION

EC

3 LC (4 cada 28 días)

ST RIVERDI RE SPIMA T 2.5 MCG/A CTU ATION SOL UTION FOR INHALA TION

EC

3 LC (4 cada 30 días)

tamsulosin hcl 0.4 mg capsule

EC

2 LC (60 cada 30 días)

terbut aline sulf 1 mg/ml vial

ES

5

terbut aline sulf at e 2.5 mg, 5 mg tab

EC

3

tiz anidine hcl 2 mg, 4 mg tablet

EC

1

TUDORZA PRE SSAIR 400 MCG/A CTU ATION BREA TH ACTIV ATED

EC

4 LC (1 cada 30 días)

VENT OLIN HF A 90 MCG/A CTU ATION AER OSOL INHALER

EC

3 LC (36 cada 30 días)

XOPENEX 0.31 MG/3 ML, 0.63 MG/3 ML, 1.25 MG/3 ML SOL UTION FOR

NEBULIZA TION

EC

4 B o D

XOPENEX CONCENT RA TE 1.25 MG/0.5 ML SOL UTION FOR NEBULIZA TION

EC

4 B o D

XOPENEX HF A 45 MCG/A CTU ATION AER OSOL INHALER

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

34 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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FORMACIÓN, COAGULACIÓN Y TROMBOSIS DE LA SANGRE

AMICA R 1,000 MG, 500 MG TABLET; AMICA R 250 MG/ML (25 %) ORAL

SOL UTION

ES

5

aminoc apr oic acid 5 g/20 ml vl

EC

3

anagr elide hcl 0.5 mg, 1 mg capsule

EC

3

ar gatr oban 250 mg/2.5 ml vial

EC

1

BRILINT A 60 MG, 90 MG TABLET

EC

3 LC (60 cada 30 días)

cilost azol 100 mg, 50 mg tablet

EC

2

clopidogr el 300 mg tablet

EC

2

clopidogr el 75 mg tablet

EC

1 LC (30 cada 30 días)

COUMADIN 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG

TABLET

EC

4

CYKL OKAPR ON 1,000 MG/10 ML (100 MG/ML) INT RA VENOUS SOL UTION

EC

3 AP

EFFIENT 10 MG, 5 MG TABLET

EC

3 LC (30 cada 30 días)

ELIQUI S 2.5 MG TABLET

EC

3 LC (60 cada 30 días)

ELIQUI S 5 MG TABLET

EC

3 LC (74 cada 30 días)

eno xaparin 100 mg/ml, 150 mg/ml sy ringe

EC

3 LC (28 cada 28 días)

eno xaparin 120 mg/0.8 ml, 80 mg/0.8 ml sy r

EC

3 LC (22.4 cada 28 días)

eno xaparin 30 mg/0.3 ml, 60 mg/0.6 ml sy r

EC

3 LC (16.8 cada 28 días)

eno xaparin 300 mg/3 ml vial

EC

3 LC (84 cada 28 días)

eno xaparin 40 mg/0.4 ml sy r

EC

3 LC (11.2 cada 28 días)

EPOGEN 10,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/ML INJECTION SOL UTION

ES

5 AP,L C (14 cada 30 días)

EPOGEN 2,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML INJECTION

SOL UTION

EC

4 AP,L C (14 cada 30 días)

EPOGEN 20,000 UNIT/2 ML INJECTION SOL UTION

EC

4 AP,L C (28 cada 30 días)

fondaparinux 10 mg/0.8 ml sy r

EC

4 LC (24 cada 30 días)

fondaparinux 2.5 mg/0.5 ml sy r

EC

4 LC (15 cada 30 días)

fondaparinux 5 mg/0.4 ml sy r

EC

4 LC (12 cada 30 días)

fondaparinux 7.5 mg/0.6 ml sy r

EC

4 LC (18 cada 30 días)

FRA GMIN 10,000 ANTI-XA UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

EC

4 LC (30 cada 30 días)

FRA GMIN 12,500 ANTI-XA UNIT/0.5 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 LC (15 cada 30 días)

FRA GMIN 15,000 ANTI-XA UNIT/0.6 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 LC (18 cada 30 días)

FRA GMIN 18,000 ANTI-XA UNIT/0.72 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

EC

4 LC (21.6 cada 30 días)

FRA GMIN 2,500 ANTI-XA UNIT/0.2 ML, 5,000 ANTI-XA UNIT/0.2 ML

SUBCUT ANEOUS SY RINGE

EC

4 LC (6 cada 30 días)

FRA GMIN 25,000 ANTI-XA UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION

EC

4 LC (22.8 cada 30 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 35

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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FRA GMIN 7,500 ANTI-XA UNIT/0.3 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

EC

4 LC (9 cada 30 días)

GRANIX 300 MCG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 AP,L C (7 cada 28 días)

GRANIX 480 MCG/0.8 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 AP,L C (11.2 cada 28 días)

heparin 40,000 units/4 ml vial; heparin sod 1,000 unit/ml, 10,000 unit/ml,

20,000 unit/ml, 5,000 unit/ml vial; heparin sod 1,000 unit/ml, 10,000

unit/ml, 20,000 unit/ml, 5,000 unit/ml vl; heparin sod 5,000 unit/ml sy r;

heparin sod 5,000 unit/ml sy rg

EC

3

heparin 20,000 unit/500 ml-d5w; heparin-d5w 12,500 unit/250 ml, 20,000

unit/500 ml (40 unit/ml), 25,000 unit/250 ml(100 unit/ml), 25,000 unit/500

ml (50 unit/ml); heparin-d5w 25,000 unit/250 ml; heparin-d5w 25,000

unit/500 ml

EC

1

heparin-1/2ns 12,500 units/250; heparin-1/2ns 25,000 units/500

EC

3

heparin 2,000 unit/2 ml vial; heparin sod 5,000 unit/ 0.5 ml; heparin sod

5,000 unit/0.5 ml

EC

3

jan to ven 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg tablet

EC

1

LEUKINE 250 MCG SOL UTION FOR INJECTION

ES

5 AP

MOZ OBIL 24 MG/1.2 ML (20 MG/ML) SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (9.6 cada 30 días)

NEULA ST A 6 MG/0.6 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE; NEULA ST A 6 MG/0.6 ML, 6

MG/0.6ML WITH WEA RABLE SUBCUT ANEOUS INJECT OR

ES

5 AP,L C (1.2 cada 28 días)

NEUPOGEN 300 MCG/0.5 ML INJECTION SY RINGE

ES

5 AP,L C (7 cada 30 días)

NEUPOGEN 300 MCG/ML INJECTION SOL UTION

ES

5 AP,L C (14 cada 30 días)

NEUPOGEN 480 MCG/0.8 ML INJECTION SY RINGE

ES

5 AP,L C (11.2 cada 30 días)

NEUPOGEN 480 MCG/1.6 ML INJECTION SOL UTION

ES

5 AP,L C (22.4 cada 30 días)

pen to xif ylline er 400 mg tab

EC

2

PRAD AXA 110 MG, 150 MG, 75 MG CAP SULE

EC

4 LC (60 cada 30 días)

pr asugr el 10 mg, 5 mg tablet

EC

3 LC (30 cada 30 días)

PR OCRIT 10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML

INJECTION SOL UTION

EC

4 AP,L C (14 cada 30 días)

PR OCRIT 20,000 UNIT/2 ML INJECTION SOL UTION

EC

4 AP,L C (28 cada 30 días)

PR OCRIT 20,000 UNIT/ML, 40,000 UNIT/ML INJECTION SOL UTION

ES

5 AP,L C (14 cada 30 días)

PR OMA CT A 12.5 MG, 75 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

PR OMA CT A 25 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

PR OMA CT A 50 MG TABLET

ES

5 AP,L C (90 cada 30 días)

pr ot amine 250 mg/25 ml vial

EC

1

REOPR O 10 MG/5 ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5

ticlopidine 250 mg tablet

EC

4

36 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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TNKA SE 50 MG INT RA VENOUS KIT

ES

5

tr anex amic acid 1,000 mg/10 ml

EC

4 AP

tr anex amic acid 650 mg tablet

EC

4 LC (30 cada 5 días)

warf arin sodium 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5

mg tablet

EC

1

XA REL TO 10 MG TABLET

EC

3 LC (35 cada 60 días)

XA REL TO 15 MG (42)-20 MG (9) TABLET S IN A DOSE PACK

EC

3 LC (51 cada 30 días)

XA REL TO 15 MG TABLET

EC

3 LC (60 cada 30 días)

XA REL TO 20 MG TABLET

EC

3 LC (30 cada 30 días)

ZA RXIO 300 MCG/0.5 ML INJECTION SY RINGE

ES

5 AP,L C (7 cada 30 días)

ZA RXIO 480 MCG/0.8 ML INJECTION SY RINGE

ES

5 AP,L C (11.2 cada 30 días)

ZONTIVIT Y 2.08 MG TABLET

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES

acebutolol 200 mg, 400 mg capsule

EC

2

AD ALA T CC 30 MG, 60 MG, 90 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4 LC (60 cada 30 días)

ADCIR CA 20 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

adenosine 12 mg/4 ml sy ringe; adenosine 12 mg/4 ml vial

EC

1

af edit ab cr 30 mg, 60 mg tablet,ex tended release

EC

3 LC (60 cada 30 días)

AGGRENO X 25 MG-200 MG CAP SULE, EXTENDED RELEA SE

EC

4 TP

amiodar one 150 mg/3 ml sy ringe; amiodar one 900 mg/18 ml vial;

amiodar one hcl 200 mg tablet

EC

2

amiodar one hcl 100 mg, 400 mg tablet

EC

4

amlodipine besylat e 10 mg, 2.5 mg, 5 mg tab

EC

1

amlodipine-ator vast 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 2.5-10

mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg, 5-80 mg

EC

4 LC (30 cada 30 días)

amlodipine-benazepril 10-20 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg;

amlodipine-benazepril 2.5-10

EC

2 LC (60 cada 30 días)

amlodipine-benazepril 10-40 mg, 5-40 mg

EC

2 LC (30 cada 30 días)

amlodipine-olmesart an 10-20 mg, 10-40 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

EC

4 LC (30 cada 30 días)

amlodipine-v alsart an 10-160 mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5-320 mg

EC

3 LC (30 cada 30 días)

amlod-v alsa-hc tz 10-160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg,

5-160-12.5 mg, 5-160-25 mg; amlod-v alsa-hc tz 10-160-12.5mg

EC

3 LC (30 cada 30 días)

aspirin-dipy ridam er 25-200 mg

EC

4 TP

at enolol 100 mg, 25 mg, 50 mg tablet

EC

1

at enolol-chlorthalidone 100-25; at enolol-chlorthalidone 50-25

EC

2

ator vast atin 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg tablet

EC

1 LC (30 cada 30 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 37

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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AZ OR 10 MG-20 MG TABLET; AZ OR 10 MG-40 MG TABLET; AZ OR 5 MG-20 MG

TABLET; AZ OR 5 MG-40 MG TABLET

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

benazepril hcl 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg tablet

EC

1

benazepril-hc tz 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg tab

EC

1

BENICA R 20 MG, 40 MG, 5 MG TABLET

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

BENICA R HCT 20 MG-12.5 MG TABLET; BENICA R HCT 40 MG-12.5 MG TABLET;

BENICA R HCT 40 MG-25 MG TABLET

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

BIDIL 20 MG-37.5 MG TABLET

EC

3 LC (180 cada 30 días)

bisopr olol fumar at e 10 mg, 5 mg tab

EC

2

bisopr olol-hc tz 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg tab; bisopr olol-hc tz

10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg tb

EC

1

BREVIBL OC 2,000 MG/100 ML, 2,500 MG/250 ML (10 MG/ML) (20 MG/ML) IN

SODIUM CHL ORIDE (I SO-OSM) IV; BREVIBL OC 2,000 MG/100 ML, 2,500

MG/250 ML (10 MG/ML) IN SODIUM CHL ORIDE (I SO-OSM) IV

EC

4

BYST OLIC 10 MG TABLET

EC

3 LC (120 cada 30 días)

BYST OLIC 2.5 MG, 5 MG TABLET

EC

3 LC (30 cada 30 días)

BYST OLIC 20 MG TABLET

EC

3 LC (60 cada 30 días)

CADUET 10 MG-10 MG TABLET; CADUET 10 MG-20 MG TABLET; CADUET 10

MG-40 MG TABLET; CADUET 10 MG-80 MG TABLET; CADUET 2.5 MG-10 MG

TABLET; CADUET 2.5 MG-20 MG TABLET; CADUET 2.5 MG-40 MG TABLET;

CADUET 5 MG-10 MG TABLET; CADUET 5 MG-20 MG TABLET; CADUET 5

MG-40 MG TABLET; CADUET 5 MG-80 MG TABLET

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

candesart an cilex etil 16 mg, 4 mg, 8 mg tab; candesart an cilex etil 16 mg, 4

mg, 8 mg tb

EC

2 LC (60 cada 30 días)

candesart an cilex etil 32 mg tb

EC

2 LC (30 cada 30 días)

candesart an-hc tz 16-12.5 mg, 32-12.5 mg, 32-25 mg tab;

candesart an-hc tz 16-12.5 mg, 32-12.5 mg, 32-25 mg tb

EC

2 LC (30 cada 30 días)

captopril 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg tablet

EC

2

captopril-hc tz 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg tablet

EC

3

cartia xt 120 mg, 180 mg, 240 mg capsule,ex tended release

EC

2 LC (60 cada 30 días)

cartia xt 300 mg capsule,ex tended release

EC

2 LC (30 cada 30 días)

car vedilol 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg tablet

EC

1

car vedilol er 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg capsule

EC

4 LC (30 cada 30 días)

cholesty ramine pack et; cholesty ramine po wder

EC

3

cholesty ramine light 4 gr am, 4 gr am or al po wder; cholesty ramine light 4

gr am, 4 gr am po wder for susp in a pack et

EC

3

clonidine 0.1 mg/da y pat ch; clonidine 0.2 mg/da y pat ch; clonidine 0.3

mg/da y pat ch

EC

4 LC (4 cada 28 días)

38 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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clonidine hcl 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg tablet

EC

1

clonidine hcl er 0.1 mg tablet

EC

4 LC (120 cada 30 días)

clorpr es 0.1 mg-15 mg tablet; clorpr es 0.2 mg-15 mg tablet; clorpr es 0.3

mg-15 mg tablet

EC

4

colestipol hcl gr anules; colestipol hcl gr anules pack et

EC

4

colestipol micr onized 1 gm tab

EC

3

COREG CR 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG CAP SULE, EXTENDED RELEA SE

EC

4 LC (30 cada 30 días)

CORLANOR 5 MG, 7.5 MG TABLET

EC

4 AP,L C (60 cada 30 días)

CORL OP AM 10 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

CRE ST OR 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG TABLET

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

digit ek 125 mcg tablet

EC

2 LC (30 cada 30 días)

digit ek 250 mcg tablet

EC

2

digo x 125 mcg tablet

EC

2 LC (30 cada 30 días)

digo x 250 mcg tablet

EC

2

digo xin 0.05 mg/ml solution; digo xin 250 mcg tablet; digo xin 500 mcg/2 ml

ampule

EC

2

digo xin 125 mcg tablet

EC

2 LC (30 cada 30 días)

dilt-x r 120 mg, 180 mg, 240 mg capsule, ex tended release

EC

2 LC (60 cada 30 días)

diltiazem 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg tablet; diltiazem 12hr er 120 mg,

60 mg, 90 mg cap; diltiazem 25 mg/5 ml vial

EC

2

diltiazem 24hr er 120 mg, 120 mg, 180 mg, 180 mg, 240 mg, 240 mg cap;

diltiazem er 120 mg, 180 mg, 240 mg capsule

EC

2 LC (60 cada 30 días)

diltiazem 24hr er 300 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg cap

EC

2 LC (30 cada 30 días)

diltiazem hcl 100 mg vial

EC

4

dipy ridamole 25 mg, 50 mg, 75 mg tablet

EC

4

dof etilide 125 mcg capsule

EC

4 LC (240 cada 30 días)

dof etilide 250 mcg capsule

EC

4 LC (120 cada 30 días)

dof etilide 500 mcg capsule

EC

4 LC (60 cada 30 días)

do xazosin mesylat e 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg tab

EC

2

enalapril maleat e 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg tab; enalapril maleat e 10

mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg tablet

EC

1

enalapril-hc tz 10-25 mg, 5-12.5 mg tab; enalapril-hc tz 10-25 mg, 5-12.5

mg tablet

EC

1

enalaprilat 1.25 mg/ml vial

EC

1

ENT RE ST O 24 MG-26 MG TABLET; ENT RE ST O 49 MG-51 MG TABLET; ENT RE ST O

97 MG-103 MG TABLET

EC

3 AP,L C (60 cada 30 días)

epler enone 25 mg, 50 mg tablet

EC

3

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 39

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

esmolol hcl 100 mg/10 ml vial

EC

1

ezetimibe 10 mg tablet

EC

3 LC (30 cada 30 días)

ezetimibe-sim vast atin 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg

EC

4 LC (30 cada 30 días)

felodipine er 10 mg, 2.5 mg, 5 mg tablet

EC

2 LC (30 cada 30 días)

fenofibr at e 160 mg tablet

EC

2 LC (30 cada 30 días)

fenofibr at e 54 mg tablet

EC

2 LC (60 cada 30 días)

fenofibr at e 130 mg, 43 mg capsule

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

fenofibr at e 134 mg, 200 mg capsule

EC

3 LC (30 cada 30 días)

fenofibr at e 67 mg capsule

EC

3 LC (60 cada 30 días)

fenofibr at e 145 mg tablet

EC

3 LC (30 cada 30 días)

fenofibr at e 48 mg tablet

EC

3 LC (60 cada 30 días)

fenofibric acid dr 135 mg, 45 mg cap

EC

4 LC (30 cada 30 días)

flec ainide acet at e 100 mg, 150 mg, 50 mg tab

EC

3

fluv ast atin er 80 mg tablet

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

fluv ast atin sodium 20 mg, 40 mg cap

EC

4 TP,L C (60 cada 30 días)

fosinopril sodium 10 mg, 20 mg, 40 mg tab

EC

1

fosinopril-hc tz 10-12.5 mg, 20-12.5 mg tab

EC

2

gemfibr ozil 600 mg tablet

EC

2 LC (60 cada 30 días)

guanf acine 1 mg, 2 mg tablet

EC

2

hydr alazine 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg tablet; hydr alazine 20 mg/ml vial

EC

2

ibutilide fum 1 mg/10 ml vial

EC

1

irbesart an 150 mg, 300 mg, 75 mg tablet

EC

1 LC (30 cada 30 días)

irbesart an-hc tz 150-12.5 mg, 300-12.5 mg tb

EC

1 LC (30 cada 30 días)

ISORDIL 40 MG TABLET

EC

4 AP

ISORDIL TIT RADOSE 5 MG TABLET

EC

4 AP

isosorbide dn 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg tablet

EC

2

isosorbide dn er 40 mg tablet

EC

3

isosorbide mn 10 mg, 20 mg tablet; isosorbide mn er 120 mg, 30 mg, 60 mg

tab; isosorbide mn er 120 mg, 30 mg, 60 mg tablet

EC

2

isr adipine 2.5 mg, 5 mg capsule

EC

3

KYNAMR O 200 MG/ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 AP,L C (4 cada 28 días)

labet alol hcl 100 mg, 200 mg, 300 mg tablet

EC

2

labet alol hcl 100 mg/20 ml vl; labet alol hcl 20 mg/4 ml sy r

EC

4

LANO XIN 125 MCG, 187.5 MCG, 62.5 MCG TABLET

EC

4 LC (30 cada 30 días)

LANO XIN 250 MCG TABLET; LANO XIN 250 MCG/ML INJECTION SOL UTION

EC

4

40 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

LANO XIN PEDIA TRIC 100 MCG/ML INJECTION SOL UTION

EC

4

LE SCOL 20 MG, 40 MG CAP SULE

EC

4 TP,L C (60 cada 30 días)

LE SCOL XL 80 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

lidoc aine hcl 1% sy ringe; lidoc aine hcl 2% abbo jec t; lidoc aine hcl 2% vial

EC

2

lidoc aine 0.4% in d5w soln; lidoc aine 0.8% in d5w soln

EC

1

lisinopril 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg tablet

EC

1

lisinopril-hc tz 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg tab

EC

1

LIV AL O 1 MG, 2 MG, 4 MG TABLET

EC

3 TP,L C (30 cada 30 días)

losart an pot assium 100 mg, 25 mg, 50 mg tab

EC

1 LC (60 cada 30 días)

losart an-hc tz 100-12.5 mg, 100-25 mg, 50-12.5 mg tab

EC

1 LC (60 cada 30 días)

lo vast atin 10 mg, 20 mg, 40 mg tablet

EC

1 LC (60 cada 30 días)

meth yldopa 250 mg, 500 mg tablet

EC

3

meth yldopa-hc tz 250-15 mg, 250-25 mg tab

EC

3

metopr olol succ er 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg tab

EC

2 LC (60 cada 30 días)

metopr olol-hc tz 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg tab

EC

2

metopr olol 1 mg/ml carpujec t; metopr olol tart 5 mg/5 ml vial; metopr olol

tartr at e 100 mg, 25 mg, 50 mg tab

EC

1

metopr olol tartr at e 37.5 mg, 75 mg tab; metopr olol tartr at e 37.5 mg, 75 mg

tb

EC

2

mex iletine 150 mg, 200 mg, 250 mg capsule

EC

3

MICA RDI S 20 MG, 40 MG TABLET

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

MICA RDI S 80 MG TABLET

EC

4 TP,L C (60 cada 30 días)

MICA RDI S HCT 40 MG-12.5 MG TABLET; MICA RDI S HCT 80 MG-25 MG TABLET

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

MICA RDI S HCT 80 MG-12.5 MG TABLET

EC

4 TP,L C (60 cada 30 días)

mino xidil 10 mg, 2.5 mg tablet

EC

2

moex ipril hcl 15 mg, 7.5 mg tablet

EC

2

moex ipril-hc tz 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg tab; moex ipril-hc tz

15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg tablet

EC

2

MUL TAQ 400 MG TABLET

EC

3 LC (60 cada 30 días)

nadolol 20 mg, 40 mg, 80 mg tablet

EC

3

nadolol-bendr oflu 40-5 mg, 80-5 mg tab

EC

3

NA TRECOR 1.5 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

NEXTER ONE 150 MG/100 ML (1.5 MG/ML), 360 MG/200 ML (1.8 MG/ML)

INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

niacin er 1,000 mg, 500 mg, 750 mg tablet

EC

4

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 41

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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niacor 500 mg tablet

EC

2

nic ar dipine 20 mg, 30 mg capsule

EC

3

nic ar dipine 25 mg/10 ml ampule

EC

1

nif edic al xl 30 mg, 60 mg tablet

EC

3 LC (60 cada 30 días)

nif edipine er 30 mg, 30 mg, 60 mg, 60 mg, 90 mg, 90 mg tablet

EC

3 LC (60 cada 30 días)

nimodipine 30 mg capsule

EC

4

nisoldipine er 17 mg, 20 mg, 34 mg, 40 mg, 8.5 mg tablet

EC

4 LC (30 cada 30 días)

nisoldipine er 25.5 mg, 30 mg tablet

EC

4 LC (60 cada 30 días)

nitr ogly cerin 0.1 mg/hr , 0.2 mg/hr , 0.6 mg/hr pat ch

EC

2 LC (30 cada 30 días)

nitr ogly cerin 0.3 mg, 0.4 mg, 0.6 mg tablet sl

EC

3

nitr ogly cerin 0.4 mg/hr pat ch

EC

2 LC (60 cada 30 días)

nitr ogly cerin 5 mg/ml vial

EC

1

nitr ogly cerin lingual 0.4 mg

EC

4

ntg 0.2 mg/ml in d5w; ntg 100 mg/250 ml in d5w; ntg 200 mg/500 ml in

d5w; ntg 25 mg/250 ml in d5w; ntg 50 mg/500 ml in d5w

EC

2

NIT ROLINGU AL 400 MCG/SPRA Y

EC

4

NIT ROST AT 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG SUBLINGU AL TABLET

EC

3

olmesart an medo xomil 20 mg, 40 mg, 5 mg tab

EC

4 LC (30 cada 30 días)

olmsrtn-amldpn-hc tz 20-5-12.5; olmsrtn-amldpn-hc tz 20-5-12.5 mg,

40-10-12.5 mg, 40-10-25 mg, 40-5-12.5 mg, 40-5-25 mg;

olmsrtn-amldpn-hc tz 40-10-12.5; olmsrtn-amldpn-hc tz 40-10-25mg;

olmsrtn-amldpn-hc tz 40-5-12.5

EC

4 LC (30 cada 30 días)

olmesart an-hc tz 20-12.5 mg, 40-12.5 mg, 40-25 mg tab

EC

4 LC (30 cada 30 días)

omeg a-3 eth yl est ers 1 gm cap

EC

4 LC (120 cada 30 días)

PACER ONE 100 MG, 400 MG TABLET

EC

4

pacer one 200 mg tablet

EC

3

perindopril erbumine 2 mg, 4 mg, 8 mg tab

EC

2

pindolol 10 mg, 5 mg tablet

EC

3

PRAL UENT PEN 150 MG/ML, 75 MG/ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR

ES

5 AP,L C (2 cada 28 días)

PRAL UENT 150 MG/ML, 75 MG/ML SY RINGE

ES

5 AP,L C (2 cada 28 días)

pr avast atin sodium 10 mg, 20 mg, 80 mg tab

EC

1 LC (30 cada 30 días)

pr avast atin sodium 40 mg tab

EC

1 LC (60 cada 30 días)

pr azosin 1 mg, 2 mg, 5 mg capsule

EC

2

pr evalit e 4 gr am, 4 gr am or al po wder; pr evalit e 4 gr am, 4 gr am po wder for

susp in a pack et

EC

3

pr oc ainamide 100 mg/ml, 500 mg/ml vial

EC

1

42 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

pr opaf enone hcl 150 mg, 225 mg, 300 mg tab; pr opaf enone hcl 150 mg,

225 mg, 300 mg tablet

EC

3

pr opaf enone hcl er 225 mg, 325 mg, 425 mg cap

EC

4

pr opr anolol 1 mg/ml, 20 mg/5 ml (4 mg/ml), 40 mg/5 ml (8 mg/ml) vial;

pr opr anolol 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg tablet; pr opr anolol 20

mg/5 ml soln; pr opr anolol 40 mg/5 ml soln; pr opr anolol er 120 mg, 160 mg,

60 mg, 80 mg capsule

EC

2

pr opr anolol-hc tz 40-25 mg, 80-25 mg tab

EC

3

quinapril 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg tablet

EC

1

quinapril-hc tz 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg tab

EC

2

quinidine gluc 80 mg/ml vial

EC

3

quinidine gluc er 324 mg tab

EC

4

quinidine sulf at e 200 mg, 300 mg tab

EC

2

ramipril 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg capsule

EC

1

RANEXA 1,000 MG, 500 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

3 TP,L C (120 cada 30 días)

REP ATHA PUSHT RONEX 420 MG/3.5 ML SUBCUT ANEOUS WEA RABLE

INJECT OR

ES

5 AP,L C (3.5 cada 28 días)

REP ATHA SURECLICK 140 MG/ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR

ES

5 AP,L C (3 cada 28 días)

REP ATHA SY RINGE 140 MG/ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 AP,L C (3 cada 28 días)

reserpine 0.1 mg, 0.25 mg tablet

EC

3

REV ATIO 10 MG/ML ORAL SUSPENSION

ES

5 AP,L C (180 cada 30 días)

rosuv ast atin calcium 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg tab

EC

2 LC (30 cada 30 días)

sildenafil 20 mg tablet

EC

3 AP,L C (90 cada 30 días)

sim vast atin 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg, 80 mg tablet

EC

1 LC (30 cada 30 días)

sorine 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg tablet

EC

2

sot alol 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg tablet

EC

2

sot alol af 120 mg, 160 mg, 80 mg tablet

EC

2

spir onolac tone-hc tz 25-25 tab

EC

2

spir onolac tone 100 mg, 25 mg, 50 mg tablet

EC

2

SULA R 17 MG, 34 MG, 8.5 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

taztia xt 120 mg, 180 mg, 240 mg capsule,ex tended release

EC

2 LC (60 cada 30 días)

taztia xt 300 mg, 360 mg capsule,ex tended release

EC

2 LC (30 cada 30 días)

TEKTURNA 150 MG, 300 MG TABLET

EC

3 LC (30 cada 30 días)

TEKTURNA HCT 150 MG-12.5 MG TABLET; TEKTURNA HCT 150 MG-25 MG

TABLET; TEKTURNA HCT 300 MG-12.5 MG TABLET; TEKTURNA HCT 300

MG-25 MG TABLET

EC

3 LC (30 cada 30 días)

telmisart an 20 mg, 40 mg tablet

EC

4 LC (30 cada 30 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 43

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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telmisart an 80 mg tablet

EC

4 LC (60 cada 30 días)

telmisart an-amlodipine 40-10; telmisart an-amlodipine 40-10 mg, 40-5

mg, 80-10 mg, 80-5 mg; telmisart an-amlodipine 80-10

EC

4 LC (30 cada 30 días)

telmisart an-hc tz 40-12.5 mg, 80-25 mg tab; telmisart an-hc tz 40-12.5 mg,

80-25 mg tb

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

telmisart an-hc tz 80-12.5 mg tb

EC

4 TP,L C (60 cada 30 días)

ter azosin 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg capsule

EC

1

TIK OSYN 125 MCG CAP SULE

EC

4 LC (240 cada 30 días)

TIK OSYN 250 MCG CAP SULE

EC

4 LC (120 cada 30 días)

TIK OSYN 500 MCG CAP SULE

EC

4 LC (60 cada 30 días)

timolol maleat e 10 mg, 20 mg, 5 mg tablet

EC

3

tr andolapril 1 mg tablet

EC

1

tr andolapril 2 mg, 4 mg tablet

EC

1

TRIBENZ OR 20 MG-5 MG-12.5 MG TABLET; TRIBENZ OR 40 MG-10 MG-12.5

MG TABLET; TRIBENZ OR 40 MG-10 MG-25 MG TABLET; TRIBENZ OR 40 MG-5

MG-12.5 MG TABLET; TRIBENZ OR 40 MG-5 MG-25 MG TABLET

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

triklo 1 gr am capsule

EC

4 LC (120 cada 30 días)

valsart an 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg tablet

EC

2 LC (60 cada 30 días)

valsart an-hc tz 160-12.5 mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg,

80-12.5 mg tab

EC

1 LC (30 cada 30 días)

VASCEP A 0.5 GRAM CAP SULE

EC

4 LC (240 cada 30 días)

VASCEP A 1 GRAM CAP SULE

EC

4 LC (120 cada 30 días)

ver apamil 120 mg, 180 mg, 240 mg, 360 mg cap pellet; ver apamil er 120

mg, 180 mg, 240 mg, 360 mg capsule; ver apamil er pm 200 mg capsule

EC

2 LC (60 cada 30 días)

ver apamil 120 mg, 40 mg, 80 mg tablet; ver apamil 2.5 mg/ml ampul;

ver apamil 2.5 mg/ml sy ringe

EC

1

ver apamil er 120 mg, 180 mg, 240 mg tablet

EC

2

ver apamil er pm 100 mg, 300 mg capsule

EC

2 LC (30 cada 30 días)

VY TORIN 10 MG-10 MG TABLET

EC

4 LC (30 cada 30 días)

VY TORIN 10 MG-20 MG TABLET

EC

4 LC (30 cada 30 días)

VY TORIN 10 MG-40 MG TABLET

EC

4 LC (30 cada 30 días)

VY TORIN 10 MG-80 MG TABLET

EC

4 LC (30 cada 30 días)

WEL CHOL 3.75 GRAM ORAL POWDER PACKET; WEL CHOL 625 MG TABLET

EC

3

ZETIA 10 MG TABLET

EC

3 LC (30 cada 30 días)

44 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ABILIFY MAINTENA 300 MG, 400 MG INT RAMUSCULA R

SUSPENSION,EXTENDED RELEA SE; ABILIFY MAINTENA 300 MG, 400 MG

SUSPENSION,EXTENDED REL. INT RAMUSCULA R SY RINGE

ES

5 LC (1 cada 28 días)

ac ampr osat e calc dr 333 mg tab

EC

4

acet amin-codein 300-30 mg/12.5; acet aminop-codeine 120-12 mg/5

EC

3 LC (2700 cada 30 días)

acet aminophen-cod #2 tablet

EC

3 LC (390 cada 30 días)

acet aminophen-cod #3 tablet

EC

3 LC (360 cada 30 días)

acet aminophen-cod #4 tablet

EC

3 LC (180 cada 30 días)

alpr azolam 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg tablet

EC

2 LC (120 cada 30 días)

alpr azolam 2 mg tablet

EC

2 LC (150 cada 30 días)

aman tadine 100 mg capsule; aman tadine 100 mg tablet

EC

4

aman tadine 50 mg/5 ml solution

EC

3

AMBIEN CR 12.5 MG, 6.25 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

amitriptyline hcl 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg tab

EC

3

amo xapine 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg tablet

EC

4

APOKYN 10 MG/ML SUBCUT ANEOUS CA RTRIDGE

ES

5 LC (60 cada 28 días)

APTIOM 200 MG, 400 MG, 800 MG TABLET

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

APTIOM 600 MG TABLET

EC

4 AP,L C (60 cada 30 días)

aripipr azole 1 mg/ml solution

EC

4 LC (750 cada 30 días)

aripipr azole 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg tablet

EC

4 LC (30 cada 30 días)

aripipr azole odt 10 mg, 15 mg tablet

ES

5 LC (60 cada 30 días)

ARI ST AD A 1,064 MG/3.9 ML SUSPENSION, EXTEND.REL. IM SY RINGE

ES

5 LC (3.9 cada 56 días)

ARI ST AD A 441 MG/1.6 ML SUSPENSION, EXTEND.REL. IM SY RINGE

ES

5 LC (1.6 cada 28 días)

ARI ST AD A 662 MG/2.4 ML SUSPENSION, EXTEND.REL. IM SY RINGE

ES

5 LC (2.4 cada 28 días)

ARI ST AD A 882 MG/3.2 ML SUSPENSION, EXTEND.REL. IM SY RINGE

ES

5 LC (3.2 cada 28 días)

armodafinil 150 mg, 200 mg, 250 mg tablet

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

armodafinil 50 mg tablet

EC

4 AP,L C (60 cada 30 días)

ARTHR OTEC 50 MG-200 MCG TABLET ,FILM-CO ATED

EC

4 AP

ARTHR OTEC 75 75 MG-200 MCG TABLET ,FILM-CO ATED

EC

4 AP

atomo xetine hcl 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg capsule

EC

4 AP,L C (60 cada 30 días)

atomo xetine hcl 100 mg, 60 mg, 80 mg capsule

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

AZILECT 0.5 MG, 1 MG TABLET

EC

3

BANZEL 200 MG TABLET

EC

4 AP,L C (480 cada 30 días)

BANZEL 40 MG/ML ORAL SUSPENSION

ES

5 AP,L C (2760 cada 30 días)

BANZEL 400 MG TABLET

ES

5 AP,L C (240 cada 30 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 45

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

BEL SOMRA 10 MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG TABLET

EC

4 LC (30 cada 30 días)

benztr opine 2 mg/2 ml ampule

EC

4

benztr opine mes 0.5 mg, 1 mg, 2 mg tab; benztr opine mes 0.5 mg, 1 mg, 2

mg tablet

EC

3

BRINTELLIX 10 MG, 20 MG, 5 MG TABLET

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

BRIVIA CT 10 MG, 100 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

BRIVIA CT 10 MG/ML ORAL SOL UTION

ES

5 AP,L C (600 cada 30 días)

BRIVIA CT 50 MG/5 ML INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 AP

br omocriptine 2.5 mg tablet

EC

3

BUPRENEX 0.3 MG/ML INJECTION SOL UTION

ES

5 AP,L C (240 cada 30 días)

bupr enorphine 0.3 mg/ml sy ring

EC

3 AP,L C (240 cada 30 días)

bupr enorphine 2 mg, 8 mg tablet sl

EC

3 AP,L C (90 cada 30 días)

bupr oban 150 mg tablet

EC

3 LC (90 cada 30 días)

bupr opion hcl 100 mg tablet

EC

3 LC (180 cada 30 días)

bupr opion hcl 75 mg tablet

EC

3

bupr opion hcl sr 100 mg tablet

EC

3 LC (120 cada 30 días)

bupr opion hcl sr 150 mg tablet; bupr opion hcl xl 150 mg tablet

EC

3 LC (90 cada 30 días)

bupr opion hcl sr 200 mg tablet; bupr opion hcl xl 300 mg tablet

EC

3 LC (60 cada 30 días)

bupr opion hcl sr 150 mg tablet

EC

3 LC (90 cada 30 días)

buspir one hcl 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg tablet

EC

2

but albit al compound with codeine 30 mg-50 mg-325 mg-40 mg capsule

EC

3 LC (360 cada 30 días)

but alb-acet aminoph-c aff-codein

EC

4 LC (180 cada 30 días)

but alb-c aff-acet aminoph-codein

EC

3 LC (360 cada 30 días)

but albit al-acet aminophn 50-325

EC

4 LC (180 cada 30 días)

but alb-acet amin-c aff 50-325-40; but albit-acet aminophen-c aff cp

EC

4 LC (180 cada 30 días)

but alb-aspirin-c aff e 50-325-40; but albit al-asa-c aff eine cap

EC

4 LC (180 cada 30 días)

BUTI SOL 30 MG TABLET

EC

4

butorphanol 1 mg/ml vial

EC

4 LC (960 cada 30 días)

butorphanol 10 mg/ml spr ay

EC

3 LC (5 cada 28 días)

butorphanol 2 mg/ml vial

EC

4 LC (480 cada 30 días)

caber goline 0.5 mg tablet

EC

4 LC (16 cada 28 días)

caff eine cit 60 mg/3 ml or al; caff eine cit 60 mg/3 ml vial

EC

1

capacet 50 mg-325 mg-40 mg capsule

EC

2 LC (180 cada 30 días)

CAPIT AL WITH CODEINE 120 MG-12 MG/5 ML ORAL SUSPENSION

EC

3 LC (2700 cada 30 días)

carbamazepine 100 mg tab chew; carbamazepine 200 mg tablet

EC

2

46 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

carbamazepine 100 mg/5 ml susp; carbamazepine er 100 mg, 200 mg, 300

mg cap; carbamazepine er 100 mg, 200 mg, 400 mg tablet

EC

4

carbidopa 25 mg tablet

EC

4

carbidopa-le vo 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg odt

EC

4

carbidopa-le vo er 25-100 tab; carbidopa-le vo er 50-200 tab

EC

3

carbidopa-le vodopa 10-100 tab; carbidopa-le vodopa 25-100 tab;

carbidopa-le vodopa 25-250 tab

EC

2

carbidopa-le vodopa-en ta 100 mg; carbidopa-le vodopa-en ta 125 mg;

carbidopa-le vodopa-en ta 150 mg; carbidopa-le vodopa-en ta 200 mg;

carbidopa-le vodopa-en ta 50 mg; carbidopa-le vodopa-en ta 75 mg

EC

4

celeco xib 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg capsule

EC

4 LC (60 cada 30 días)

CEL ONTIN 300 MG CAP SULE

EC

4

chlorpr omazine 10 mg, 25 mg tablet

EC

4 B o D

chlorpr omazine 100 mg, 200 mg, 50 mg tablet; chlorpr omazine 25 mg/ml

amp

EC

4

cit alopr am hbr 10 mg, 40 mg tablet

EC

1 LC (30 cada 30 días)

cit alopr am hbr 10 mg/5 ml soln

EC

3

cit alopr am hbr 20 mg tablet

EC

1 LC (60 cada 30 días)

clomipr amine 25 mg, 50 mg, 75 mg capsule

EC

4

clonazepam 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg dis tab; clonazepam

0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg dis tablet; clonazepam 0.125 mg,

0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg odt

EC

4

clonazepam 0.5 mg, 1 mg, 2 mg tablet

EC

3

clor azepat e 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg tablet

EC

3

cloz apine 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg tablet

EC

3

cloz apine odt 100 mg, 12.5 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg tablet

EC

4 AP

codeine sulf at e 15 mg, 30 mg tablet

EC

3 LC (360 cada 30 días)

codeine sulf at e 60 mg tablet

EC

3 LC (180 cada 30 días)

COMT AN 200 MG TABLET

EC

4 AP,L C (300 cada 30 días)

CY CL OSET 0.8 MG TABLET

EC

4 AP,L C (180 cada 30 días)

DAYTRANA 10 MG/9 HR, 15 MG/9 HR, 20 MG/9 HR, 30 MG/9 HR DAIL Y PATCH

EC

4 LC (30 cada 30 días)

DEP ACON 500 MG/5 ML (100 MG/ML) INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

desipr amine 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg tablet

EC

4

des venlaf ax ine suc er 100 mg, 25 mg, 50 mg; des venlaf ax ine suc er 100

mg, 25 mg, 50 mg tb

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

dex meth ylphenidat e 10 mg, 2.5 mg, 5 mg tab

EC

3 LC (60 cada 30 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 47

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

dex meth ylphenidat e er 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg, 35 mg, 40

mg, 5 mg cap; dex meth ylphenidat e er 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg,

35 mg, 40 mg, 5 mg cp

EC

4 LC (30 cada 30 días)

d-amphet amine er 10 mg capsule; dex tr oamphet amine 10 mg tab

EC

4 LC (180 cada 30 días)

d-amphet amine er 15 mg capsule

EC

4 LC (120 cada 30 días)

d-amphet amine er 5 mg capsule

EC

4 LC (60 cada 30 días)

dex tr oamphet amine 5 mg tab

EC

4 LC (150 cada 30 días)

dex tr oamp-amphet er 10 mg, 15 mg, 5 mg cap

EC

4 LC (30 cada 30 días)

dex tr oamp-amphet er 20 mg, 25 mg, 30 mg cap

EC

4 LC (60 cada 30 días)

dex tr oamp-amphet am 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg tab;

dex tr oamp-amphet amin 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg tab;

dex tr oamp-amphet amine 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg tab

EC

3 LC (90 cada 30 días)

dex tr oamp-amphet amin 30 mg tab

EC

3 LC (60 cada 30 días)

DIA ST AT 2.5 MG RECT AL KIT

EC

4

DIA ST AT ACUDIAL 12.5 MG-15 MG-17.5 MG-20 MG RECT AL KIT; DIA ST AT

ACUDIAL 5 MG-7.5 MG-10 MG RECT AL KIT

EC

4

diazepam 10 mg rec tal gel sy st; diazepam 12.5-15-17.5-20 mg, 2.5 mg,

5-7.5-10 mg rec tal gel sy s; diazepam 20 mg rec tal gel sy st

EC

4

diazepam 10 mg tablet

EC

3 LC (120 cada 30 días)

diazepam 2 mg, 5 mg tablet

EC

3 LC (90 cada 30 días)

diazepam 5 mg/5 ml solution

EC

4 LC (1200 cada 30 días)

diazepam 5 mg/ml or al conc

EC

4 LC (240 cada 30 días)

diazepam in tensol 5 mg/ml or al concen tr at e

EC

4 LC (240 cada 30 días)

diclof enac pot 50 mg tablet

EC

3

diclof enac sod ec 25 mg, 50 mg, 75 mg tab; diclof enac sod er 100 mg tab

EC

2

diclof enac-misopr ost 50-200 tb; diclof enac-misopr ost 75-200 tb

EC

4

diflunisal 500 mg tablet

EC

4

DILANTIN 30 MG CAP SULE

EC

4

DILANTIN EXTENDED 100 MG CAP SULE

EC

4

DILANTIN INF ATABS 50 MG CHEW ABLE TABLET

EC

4

DILANTIN-125 125 MG/5 ML ORAL SUSPENSION

EC

4

div alpr oex dr 125 mg cap sprnk

EC

3

div alpr oex sod dr 125 mg, 250 mg, 500 mg tab

EC

2

div alpr oex sod er 250 mg, 500 mg tab

EC

4

do xepin 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg capsule; do xepin 10

mg/ml or al conc

EC

4

48 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

dr operidol 2.5 mg/ml vial

EC

3

dulo xetine hcl dr 20 mg, 30 mg, 60 mg cap

EC

3 LC (60 cada 30 días)

dulo xetine hcl dr 40 mg cap

EC

4 LC (60 cada 30 días)

DURAMORPH (PF ) 0.5 MG/ML INJECTION SOL UTION

EC

4 LC (7200 cada 30 días)

DURAMORPH (PF ) 1 MG/ML INJECTION SOL UTION

EC

4 LC (3600 cada 30 días)

EMBED A 100 MG-4 MG CAP SULE, EXTEND RELEA SE, ORAL ONL Y; EMBED A 20

MG-0.8 MG CAP SULE, EXTEND RELEA SE, ORAL ONL Y; EMBED A 30 MG-1.2 MG

CAP SULE, EXTEND RELEA SE, ORAL ONL Y; EMBED A 50 MG-2 MG CAP SULE,

EXTEND RELEA SE, ORAL ONL Y; EMBED A 60 MG-2.4 MG CAP SULE, EXTEND

RELEA SE, ORAL ONL Y; EMBED A 80 MG-3.2 MG CAP SULE, EXTEND RELEA SE,

ORAL ONL Y

EC

3 LC (60 cada 30 días)

EMSAM 12 MG/24 HR, 6 MG/24 HR, 9 MG/24 HR TRANSDERMAL 24 HOUR

PATCH

ES

5 LC (30 cada 30 días)

endocet 10 mg-325 mg tablet; endocet 2.5 mg-325 mg tablet; endocet 5

mg-325 mg tablet; endocet 7.5 mg-325 mg tablet

EC

3 LC (360 cada 30 días)

en tac apone 200 mg tablet

EC

4 LC (300 cada 30 días)

epitol 200 mg tablet

EC

2

EQUET RO 100 MG, 200 MG, 300 MG CAP SULE, EXTENDED RELEA SE

EC

4

escit alopr am 10 mg tablet

EC

1 LC (45 cada 30 días)

escit alopr am 20 mg, 5 mg tablet

EC

1 LC (30 cada 30 días)

escit alopr am oxalat e 5 mg/5 ml

EC

4 LC (600 cada 30 días)

eszopiclone 1 mg, 2 mg, 3 mg tablet

EC

4 LC (30 cada 30 días)

ethosux imide 250 mg capsule; ethosux imide 250 mg/5 ml soln

EC

4

etodolac 200 mg, 300 mg capsule; etodolac 400 mg, 500 mg tablet;

etodolac er 400 mg, 500 mg, 600 mg tablet

EC

3

FANAPT 1 MG, 1MG(2)-2MG(2)- 4MG(2)-6MG(2), 2 MG, 4 MG TABLET; FANAPT

1MG(2)-2 MG(2)-4MG(2)-6 MG(2) TABLET S IN A DOSE PACK

EC

4 AP,L C (60 cada 30 días)

FANAPT 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

felbamat e 400 mg, 600 mg tablet

EC

4

felbamat e 600 mg/5 ml susp

ES

5

fen tan yl 100 mcg/hr , 12 mcg/hr , 25 mcg/hr , 37.5 mcg/hour , 50 mcg/hr , 62.5

mcg/hour , 75 mcg/hr , 87.5 mcg/hour pat ch; fen tan yl 37.5 mcg/hr pat ch;

fen tan yl 62.5 mcg/hr pat ch; fen tan yl 87.5 mcg/hr pat ch

EC

3 LC (20 cada 30 días)

fen tan yl cit otf c 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800

mcg; fen tan yl citr at e otf c 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600

mcg, 800 mcg

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

fen tan yl 100 mcg/2 ml ampul; fen tan yl 100 mcg/2 ml sy ringe

EC

2 LC (720 cada 30 días)

FET ZIMA 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG CAP SULE,EXTENDED RELEA SE

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 49

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

FET ZIMA 20 MG (2)-40 MG (26) CAP SULE,EXTENDED RELEA SE,24 HR,DOSE

PACK

EC

4 AP,L C (28 cada 28 días)

FIORICET-COD 50-300-40-30 CAP

EC

4 AP,L C (180 cada 30 días)

FLECT OR 1.3 % TRANSDERMAL 12 HOUR PATCH

EC

4 AP,L C (60 cada 30 días)

flumazenil 0.1 mg/ml vial

EC

1

fluo xetine 20 mg/5 ml solution

EC

1

fluo xetine dr 90 mg capsule

EC

3 LC (4 cada 28 días)

fluo xetine hcl 10 mg, 20 mg tablet

EC

2

fluo xetine hcl 10 mg, 40 mg capsule

EC

1 LC (60 cada 30 días)

fluo xetine hcl 20 mg capsule

EC

1 LC (120 cada 30 días)

fluo xetine hcl 60 mg tablet

EC

3 LC (30 cada 30 días)

fluphenazine dec 125 mg/5 ml

EC

4

fluphenazine 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg tablet

EC

2

fluphenazine 2.5 mg/5 ml elix; fluphenazine 5 mg/ml conc

EC

3

fluphenazine 2.5 mg/ml vial

EC

4

flurbipr of en 100 mg, 50 mg tablet

EC

2

fluv oxamine er 100 mg, 150 mg capsule

EC

4 LC (60 cada 30 días)

fluv oxamine maleat e 100 mg, 25 mg, 50 mg tab

EC

2 LC (90 cada 30 días)

fosphen ytoin 100 mg pe/2 ml, 500 mg pe/10 ml; fosphen ytoin 100 mg pe/2

ml, 500 mg pe/10 ml vl

EC

1

FROVA 2.5 MG TABLET

EC

4 AP,L C (12 cada 30 días)

frovatript an succ 2.5 mg tab

EC

4 LC (12 cada 30 días)

FY COMP A 0.5 MG/ML ORAL SUSPENSION

EC

4 AP,L C (680 cada 28 días)

FY COMP A 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG TABLET

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

gabapen tin 100 mg, 300 mg, 400 mg capsule

EC

2 LC (270 cada 30 días)

gabapen tin 250 mg/5 ml soln; gabapen tin 250 mg/5 ml, 250 mg/5 ml (5

ml), 300 mg/6 ml (6 ml) soln; gabapen tin 300 mg/6 ml soln

EC

4

gabapen tin 600 mg, 800 mg tablet

EC

2 LC (180 cada 30 días)

GEODON 20 MG/ML (FINAL CONCENT RA TION) INT RAMUSCULA R SOL UTION

EC

4

haloperidol 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg tablet

EC

2

haloperidol dec 100 mg/ml, 50 mg/ml vial; haloperidol dec an 100 mg/ml,

50 mg/ml amp

EC

3

haloperidol lac 2 mg/ml conc; haloperidol lac 5 mg/ml vial

EC

2

HETLIOZ 20 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

hydr ocodone-acet amin 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg;

hydr ocodone-acet amin 2.5-325; hydr ocodone-acet amin 7.5-325

EC

3 LC (360 cada 30 días)

50 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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hydr ocodone-acet amin 10-325/15; hydr ocodone-acet amin 5-163/7.5

EC

3 LC (2700 cada 30 días)

hydr ocodone-ibupr of en 10-200; hydr ocodone-ibupr of en 10-200 mg, 5-200

mg

EC

4 LC (150 cada 30 días)

hydr ocodone-ibupr of en 7.5-200

EC

3 LC (150 cada 30 días)

hydr omorphone 0.5 mg/0.5 ml, 1 mg/ml; hydr omorphone 0.5 mg/0.5 ml, 1

mg/ml carpujc t; hydr omorphone hcl 1 mg/ml amp

EC

4 LC (720 cada 30 días)

hydr omorphone 2 mg, 4 mg tablet

EC

3 LC (360 cada 30 días)

hydr omorphone 2 mg/ml carpujc t; hydr omorphone 2 mg/ml vial

EC

4 LC (360 cada 30 días)

hydr omorphone 3 mg suppos

EC

4 LC (120 cada 30 días)

hydr omorphone 4 mg/ml carpujc t; hydr omorphone hcl 4 mg/ml amp

EC

4 LC (180 cada 30 días)

hydr omorphone 8 mg tablet

EC

3 LC (240 cada 30 días)

hydr omorphone hcl 10 mg/ml vl

EC

4 LC (144 cada 30 días)

hydr oxyzine 10 mg/5 ml soln; hydr oxyzine hcl 10 mg, 25 mg, 50 mg tablet

EC

3

hydr oxyzine 25 mg/ml, 50 mg/ml vial

EC

4

hydr oxyzine pam 100 mg, 25 mg, 50 mg cap

EC

3

ibupr of en 100 mg/5 ml susp; ibupr of en 400 mg, 600 mg, 800 mg tablet

EC

1

oxycodone-ibupr of en 5-400 tab

EC

4 LC (240 cada 30 días)

imipr amine hcl 10 mg, 25 mg, 50 mg tablet

EC

2

imipr amine pamoat e 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg cap

EC

4

indomethacin 25 mg, 50 mg, 75 mg capsule; indomethacin er 25 mg, 50

mg, 75 mg capsule

EC

4

INFUMORPH P/F 10 MG/ML INJECTION SOL UTION

EC

4 LC (360 cada 30 días)

INFUMORPH P/F 25 MG/ML INJECTION SOL UTION

EC

4 LC (150 cada 30 días)

INGREZZA 40 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

INGREZZA 80 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

INVEGA 1.5 MG, 3 MG, 9 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

INVEGA 6 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

INVEGA SUSTENNA 117 MG/0.75 ML, 234 MG/1.5 ML INT RAMUSCULA R

SY RINGE

ES

5 LC (1.5 cada 28 días)

INVEGA SUSTENNA 156 MG/ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

ES

5 LC (1 cada 28 días)

INVEGA SUSTENNA 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML INT RAMUSCULA R

SY RINGE

EC

4 LC (1.5 cada 28 días)

INVEGA TRINZA 273 MG/0.875 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

ES

5 LC (0.87 cada 90 días)

INVEGA TRINZA 410 MG/1.315 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

ES

5 LC (1.31 cada 90 días)

INVEGA TRINZA 546 MG/1.75 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

ES

5 LC (1.75 cada 90 días)

INVEGA TRINZA 819 MG/2.625 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

ES

5 LC (2.62 cada 90 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 51

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

ketopr of en 50 mg, 75 mg capsule

EC

2

lamotrigine 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 25 mg (35), 25 mg (42) -100

mg (7), 25 mg (84) -100 mg (14) tablet; lamotrigine 25 mg tb st art kit;

lamotrigine 25 mg, 5 mg disper tab; lamotrigine 25 mg, 5 mg disper tablet;

lamotrigine tab st art kt-gr een; lamotrigine tab st art kt-or ang

EC

2

lamotrigine er 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg tablet;

lamotrigine odt 100 mg, 200 mg, 25 mg, 25 mg (21) -50 mg (7), 25

mg(14)-50 mg (14)-100 mg (7), 50 mg, 50 mg (42) -100 mg (14) tablet;

lamotrigine odt kit (blue); lamotrigine odt kit (gr een); lamotrigine odt kit

(or ange)

EC

4

LA TUD A 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

LA TUD A 80 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

LAZAND A 100 MCG/SPRA Y, 300 MCG/SPRA Y, 400 MCG/SPRA Y NA SAL SPRA Y

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

le vetir acet am 1,000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg tablet; le vetir acet am

100 mg/ml soln; le vetir acet am er 500 mg, 750 mg tablet

EC

2

le vetir acet am 500 mg/5 ml soln; le vetir acet am 500 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

(5 ml) vial

EC

4

le vetir acet am-nacl 1,000mg/100; le vetir acet am-nacl 1,500mg/100;

le vetir acet am-nacl 500 mg/100

EC

2

le vorphanol 2 mg tablet

EC

4 LC (240 cada 30 días)

lithium carbonat e 150 mg, 300 mg, 600 mg cap; lithium carbonat e 300 mg

tab; lithium carbonat e er 300 mg, 450 mg tb

EC

2

lithium 8 meq/5 ml solution

EC

2

LODOSYN 25 MG TABLET

EC

4 AP

lor azepam 0.5 mg, 1 mg tablet

EC

2 LC (90 cada 30 días)

lor azepam 2 mg tablet

EC

2 LC (150 cada 30 días)

lor azepam 2 mg/ml or al concen t

EC

3 LC (150 cada 30 días)

lor azepam in tensol 2 mg/ml or al concen tr at e

EC

3 LC (150 cada 30 días)

lo xapine 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg capsule

EC

2

LUNE ST A 1 MG, 2 MG, 3 MG TABLET

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

LYRICA 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG CAP SULE

EC

3 LC (90 cada 30 días)

LYRICA 20 MG/ML ORAL SOL UTION

EC

3 LC (900 cada 30 días)

LYRICA 225 MG, 300 MG CAP SULE

EC

3 LC (60 cada 30 días)

magnesium chl 200 mg/ml vial

EC

1

magnesium sulf at e 50% sy ringe; magnesium sulf at e 50% vial

EC

1

magnesium sulf 1 g/100 ml-d5w

EC

1

52 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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magnesium sulf 2 g/50 ml bag; magnesium sulf 20 g/500 ml bag;

magnesium sulf 4 g/100 ml bag; magnesium sulf 4 g/50 ml bag;

magnesium sulf 40 g/1,000 ml

EC

1

mapr otiline 25 mg, 50 mg, 75 mg tablet

EC

4

MA RPLAN 10 MG TABLET

EC

4

meclof enamat e 100 mg, 50 mg capsule

EC

4

melo xic am 15 mg tablet

EC

1 LC (30 cada 30 días)

melo xic am 7.5 mg tablet

EC

1 LC (60 cada 30 días)

melo xic am 7.5 mg/5 ml susp

EC

4 LC (300 cada 30 días)

meman tine 5-10 mg titr ation pk

EC

2 AP,L C (98 cada 30 días)

meman tine hcl 10 mg, 5 mg tablet

EC

2 AP,L C (60 cada 30 días)

meman tine hcl 2 mg/ml solution

EC

3 AP,L C (360 cada 30 días)

meperidine 100 mg tablet

EC

3 LC (360 cada 30 días)

meperidine 50 mg tablet

EC

3 LC (480 cada 30 días)

meperidine 50 mg/5 ml solution

EC

3 LC (720 cada 30 días)

mepr obamat e 200 mg, 400 mg tablet

EC

4

methadone 10 mg/5 ml solution

EC

3 LC (1800 cada 30 días)

methadone 10 mg/ml or al conc; methadone hcl 10 mg/ml vial

EC

3 LC (360 cada 30 días)

methadone 5 mg/5 ml solution

EC

3 LC (3600 cada 30 días)

methadone hcl 10 mg tablet

EC

3 LC (240 cada 30 días)

methadone hcl 5 mg tablet

EC

3 LC (480 cada 30 días)

methadone in tensol 10 mg/ml or al concen tr at e

EC

3 LC (360 cada 30 días)

METHADOSE 10 MG/ML ORAL CONCENT RA TE

EC

3 LC (360 cada 30 días)

meth ylphenidat e 10 mg, 20 mg, 5 mg tablet

EC

3 LC (90 cada 30 días)

meth ylphenidat e 10 mg/5 ml sol

EC

4 LC (900 cada 30 días)

meth ylphenidat e 5 mg/5 ml soln

EC

4 LC (1800 cada 30 días)

meth ylphenidat e er 10 mg tab

EC

4 LC (180 cada 30 días)

meth ylphenidat e er 20 mg tab

EC

4 LC (90 cada 30 días)

meth ylphenidat e la 20 mg, 40 mg, 60 mg cap

EC

4 LC (30 cada 30 días)

meth ylphenidat e la 30 mg cap

EC

4 LC (60 cada 30 días)

MIRAPEX ER 0.375 MG, 0.75 MG, 1.5 MG, 2.25 MG, 3 MG, 3.75 MG, 4.5 MG

TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

mirt az apine 15 mg, 30 mg, 45 mg odt

EC

3 LC (30 cada 30 días)

mirt az apine 15 mg, 30 mg, 45 mg tablet

EC

2 LC (30 cada 30 días)

mirt az apine 7.5 mg tablet

EC

2

modafinil 100 mg, 200 mg tablet

EC

3 AP,L C (60 cada 30 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 53

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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molindone hcl 10 mg tablet

EC

4 AP,L C (240 cada 30 días)

molindone hcl 25 mg tablet

EC

4 AP,L C (270 cada 30 días)

molindone hcl 5 mg tablet

EC

4 AP,L C (360 cada 30 días)

morphine 10 mg/ml carpujec t; morphine 10 mg/ml isecur e sy rg; morphine

sulf at e 10 mg/ml vial

EC

3 LC (360 cada 30 días)

morphine 2 mg/ml carpujec t; morphine 2 mg/ml isecur e sy r

EC

3 LC (1800 cada 30 días)

morphine 4 mg/ml carpujec t; morphine 4 mg/ml isecur e sy r; morphine

sulf at e 4 mg/ml vial

EC

3 LC (900 cada 30 días)

morphine 8 mg/ml isecur e sy rng; morphine 8 mg/ml sy ringe; morphine

sulf at e 8 mg/ml vial

EC

3 LC (450 cada 30 días)

morphine sulf 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg suppos

EC

4 LC (180 cada 30 días)

morphine sulf 10 mg/5 ml soln

EC

3 LC (2700 cada 30 días)

morphine sulf 20 mg/5 ml soln

EC

3 LC (1350 cada 30 días)

morphine sulf er 100 mg tablet; morphine sulf at e ir 15 mg, 30 mg tab

EC

3 LC (180 cada 30 días)

morphine sulf er 15 mg, 30 mg, 60 mg tablet

EC

3 LC (120 cada 30 días)

morphine sulf er 200 mg tablet

EC

3 LC (90 cada 30 días)

morphine sulf at e er 10 mg, 100 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg

cap; morphine sulf at e er 120 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg cap

EC

4 LC (60 cada 30 días)

morphine sulf at e er 30 mg, 45 mg cap

EC

4 LC (30 cada 30 días)

morphine 0.5 mg/ml vial

EC

3 LC (7200 cada 30 días)

morphine 1 mg/ml, 30 mg/30 ml vial p-f; morphine sulf at e 1 mg/ml vial

EC

3 LC (3600 cada 30 días)

morphine 5 mg/ml vial

EC

3 LC (720 cada 30 días)

morphine sulf 100 mg/5 ml soln

EC

3 LC (540 cada 30 días)

nabumetone 500 mg, 750 mg tablet

EC

2

nalbuphine 100 mg/10 ml vial

EC

4 LC (240 cada 30 días)

nalbuphine 200 mg/10 ml vial

EC

4 LC (120 cada 30 días)

nalo xone 0.4 mg/ml vial; nalo xone 0.4 mg/ml, 1 mg/ml carpujec t; nalo xone

2 mg/2 ml sy ringe

EC

1

naltr ex one 50 mg tablet

EC

2

NAMEND A 10 MG, 5 MG TABLET

EC

4 AP,L C (60 cada 30 días)

NAMEND A 2 MG/ML SOL UTION

EC

4 AP,L C (360 cada 30 días)

NAMEND A TIT RA TION PAK 5 MG-10 MG TABLET S IN A DOSE PACK

EC

4 AP,L C (98 cada 30 días)

NAMEND A XR 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG CAP SULE SPRINKLE,EXTENDED

RELEA SE

EC

3 AP,L C (30 cada 30 días)

NAMEND A XR 7 MG-14 MG-21 MG-28 MG CAP SULE,SPRINKLE,ER 24HR,DOSE

PACK

EC

3 AP,L C (28 cada 28 días)

54 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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NAMZA RIC 14 MG-10 MG CAP SULE SPRINKLE,EXTENDED RELEA SE;

NAMZA RIC 21 MG-10 MG CAP SULE SPRINKLE,EXTENDED RELEA SE;

NAMZA RIC 28 MG-10 MG CAP SULE SPRINKLE,EXTENDED RELEA SE;

NAMZA RIC 7 MG-10 MG CAP SULE SPRINKLE,EXTENDED RELEA SE

EC

3 LC (30 cada 30 días)

NAMZA RIC 7/14/21/28 MG-10 MG CAP SULE,SPRINKLE,ER 24HR,DOSE PACK

EC

3 LC (28 cada 28 días)

NAPRELAN CR 375 MG, 500 MG, 750 MG TAB,EXTENDED RELEA SE 24 HR

MPHA SE

EC

4 TP

napr oxen 125 mg/5 ml suspen

EC

3

napr oxen 250 mg, 375 mg, 375 mg, 500 mg, 500 mg tablet; napr oxen dr

250 mg, 375 mg, 375 mg, 500 mg, 500 mg tablet

EC

2

napr oxen sod cr 375 mg, 500 mg tablet

EC

4 TP

napr oxen sodium 275 mg, 550 mg tab

EC

2

nar atript an hcl 1 mg, 2.5 mg tablet

EC

2 LC (9 cada 30 días)

NA RCAN 2 MG NA SAL SPRA Y; NA RCAN 2 MG/A CTU ATION, 4 MG/A CTU ATION

NA SAL SPRA Y

EC

4 LC (2 cada 30 días)

nef azodone hcl 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg tablet

EC

3

NEUPR O 1 MG/24 HOUR, 2 MG/24 HOUR, 3 MG/24 HOUR, 4 MG/24 HOUR, 6

MG/24 HOUR, 8 MG/24 HOUR TRANSDERMAL 24 HOUR PATCH

EC

4 LC (30 cada 30 días)

nortriptyline 10 mg/5 ml sol; nortriptyline hcl 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

cap

EC

4

NUEDEXT A 20 MG-10 MG CAP SULE

EC

3 LC (60 cada 30 días)

NUPLAZID 17 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

olanz apine 10 mg vial

EC

3

olanz apine 10 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg, 5 mg, 7.5 mg tablet; olanz apine

odt 10 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg, 5 mg, 7.5 mg tablet

EC

3 LC (30 cada 30 días)

olanz apine 15 mg, 15 mg, 20 mg, 20 mg tablet; olanz apine odt 15 mg, 15

mg, 20 mg, 20 mg tablet

EC

3 LC (60 cada 30 días)

ONFI 10 MG, 20 MG TABLET

EC

4 AP,L C (60 cada 30 días)

ONFI 2.5 MG/ML ORAL SUSPENSION

EC

4 AP,L C (480 cada 30 días)

OP ANA ER 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 7.5 MG TABLET

EC

3 LC (60 cada 30 días)

oxapr ozin 600 mg caplet

EC

4

oxazepam 10 mg, 15 mg, 30 mg capsule

EC

4

oxcarbazepine 150 mg, 300 mg, 600 mg tablet

EC

3

oxcarbazepine 300 mg/5 ml susp

EC

4

oxycodon 10 mg/0.5 ml or al sy r; oxycodone hcl 100 mg/5 ml soln

EC

4 LC (270 cada 30 días)

oxycodone hcl 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg tablet

EC

3 LC (360 cada 30 días)

oxycodone hcl 5 mg capsule

EC

4 LC (360 cada 30 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 55

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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oxycodone hcl 5 mg/5 ml soln

EC

3 LC (5400 cada 30 días)

oxycodon-acet aminophen 2.5-325; oxycodon-acet aminophen 7.5-325;

oxycodone-acet aminophen 10-325; oxycodone-acet aminophen 5-325

EC

3 LC (360 cada 30 días)

oxycodone-aspirin 4.8355-325

EC

4 LC (360 cada 30 días)

paliperidone er 1.5 mg, 3 mg, 9 mg tablet

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

paliperidone er 6 mg tablet

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

par oxetine hcl 10 mg, 20 mg tablet

EC

3 LC (30 cada 30 días)

par oxetine hcl 30 mg, 40 mg tablet

EC

3 LC (60 cada 30 días)

PAXIL 10 MG/5 ML ORAL SUSPENSION

EC

4

PEGANONE 250 MG TABLET

EC

4

pen tazocine-nalo xone tablet

EC

3 LC (360 cada 30 días)

perphenazine 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg tablet

EC

3

perphen-amitrip 2 mg-10 mg tab; perphen-amitrip 2 mg-25 mg tab;

perphen-amitrip 4 mg-10 mg tab; perphen-amitrip 4 mg-25 mg tab;

perphen-amitrip 4 mg-50 mg tab

EC

3

phenelzine sulf at e 15 mg tab

EC

3

phenobarbit al 100 mg, 16.2 mg, 32.4 mg, 64.8 mg, 97.2 mg tablet

EC

3 LC (90 cada 30 días)

phenobarbit al 15 mg, 60 mg tablet

EC

3 LC (120 cada 30 días)

phenobarbit al 20 mg/5 ml elix

EC

3 LC (1500 cada 30 días)

phenobarbit al 30 mg tablet

EC

3 LC (300 cada 30 días)

PHENY TEK 200 MG, 300 MG CAP SULE

EC

4

phen ytoin 100 mg/4 ml, 125 mg/5 ml susp; phen ytoin 50 mg tablet chew

EC

2

phen ytoin 50 mg/ml sy ringe; phen ytoin 50 mg/ml vial

EC

4

phen ytoin sod ex t 100 mg, 200 mg, 300 mg cap

EC

2

pimozide 1 mg, 2 mg tablet

EC

4

pir oxic am 10 mg, 20 mg capsule

EC

3

PO TIGA 200 MG, 300 MG, 400 MG, 50 MG TABLET

ES

5 AP

pr amipex ole 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg tablet

EC

2

pr amipex ole er 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 2.25 mg, 3 mg, 3.75 mg, 4.5 mg

tablet

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

PRIAL T 100 MCG/ML, 25 MCG/ML INT RA THECAL SOL UTION

ES

5 B o D

primidone 250 mg, 50 mg tablet

EC

2

PRI STIQ 100 MG, 25 MG, 50 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

pr otriptyline hcl 10 mg, 5 mg tablet

EC

4

quetiapine er 150 mg tablet

EC

4 AP,L C (90 cada 30 días)

quetiapine er 200 mg tablet

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

56 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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quetiapine er 300 mg, 400 mg tablet

EC

4 AP,L C (60 cada 30 días)

quetiapine er 50 mg tablet

EC

4 AP,L C (120 cada 30 días)

quetiapine fumar at e 100 mg, 300 mg, 400 mg tab

EC

2 LC (90 cada 30 días)

quetiapine fumar at e 200 mg, 25 mg, 50 mg tab

EC

2 LC (120 cada 30 días)

rasagiline mesylat e 0.5 mg, 1 mg tab

EC

3

REXUL TI 0.25 MG, 0.5 MG, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

riluzole 50 mg tablet

EC

4

RI SPERD AL CONST A 12.5 MG/2 ML, 25 MG/2 ML, 37.5 MG/2 ML

INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

4 LC (2 cada 28 días)

RI SPERD AL CONST A 50 MG/2 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

ES

5 LC (2 cada 28 días)

risperidone 0.25 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg odt

EC

4 LC (60 cada 30 días)

risperidone 0.25 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg tablet

EC

1 LC (60 cada 30 días)

risperidone 0.5 mg odt

EC

4 LC (120 cada 30 días)

risperidone 0.5 mg tablet

EC

1 LC (120 cada 30 días)

risperidone 1 mg/ml solution

EC

2

riz atript an 10 mg, 10 mg, 5 mg, 5 mg odt; riz atript an 10 mg, 10 mg, 5 mg, 5

mg tablet

EC

3 LC (12 cada 30 días)

ropinir ole hcl 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg tablet

EC

2

ropinir ole hcl er 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg tablet

EC

3 LC (90 cada 30 días)

roweepr a 1,000 mg, 500 mg, 750 mg tablet

EC

2

SABRIL 500 MG ORAL POWDER PACKET; SABRIL 500 MG TABLET

ES

5 AP,L C (180 cada 30 días)

SAPHRI S (BLA CK CHER RY) 10 MG SUBLINGU AL TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

SAPHRI S (BLA CK CHER RY) 2.5 MG, 5 MG SUBLINGU AL TABLET

EC

4 AP,L C (60 cada 30 días)

SA VELLA 100 MG, 12.5 MG, 12.5 MG (5)-25 MG(8)-50 MG(42), 25 MG, 50 MG

TABLET; SA VELLA 12.5 MG (5)-25 MG(8)-50MG(42) TABLET S IN A DOSE PACK

EC

3 LC (60 cada 30 días)

selegiline hcl 5 mg capsule; selegiline hcl 5 mg tablet

EC

3

SER OQUEL XR 150 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4 AP,L C (90 cada 30 días)

SER OQUEL XR 200 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

SER OQUEL XR 300 MG, 400 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4 AP,L C (60 cada 30 días)

SER OQUEL XR 50 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4 AP,L C (120 cada 30 días)

sertr aline 20 mg/ml or al conc

EC

2

sertr aline hcl 100 mg tablet

EC

1 LC (60 cada 30 días)

sertr aline hcl 25 mg, 50 mg tablet

EC

1 LC (90 cada 30 días)

SPRIT AM 1,000 MG TABLET FOR ORAL SUSPENSION

EC

4 TP,L C (90 cada 30 días)

SPRIT AM 250 MG TABLET FOR ORAL SUSPENSION

EC

4 TP,L C (360 cada 30 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 57

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

SPRIT AM 500 MG TABLET FOR ORAL SUSPENSION

EC

4 TP,L C (180 cada 30 días)

SPRIT AM 750 MG TABLET FOR ORAL SUSPENSION

EC

4 TP,L C (120 cada 30 días)

ST ALEV O 100 25 MG-100 MG-200 MG TABLET

EC

4 AP

ST ALEV O 125 31.25 MG-125 MG-200 MG TABLET

EC

4 AP

ST ALEV O 150 37.5 MG-150 MG-200 MG TABLET

EC

4 AP

ST ALEV O 200 50 MG-200 MG-200 MG TABLET

EC

4 AP

ST ALEV O 50 12.5 MG-50 MG-200 MG TABLET

EC

4 AP

ST ALEV O 75 18.75 MG-75 MG-200 MG TABLET

EC

4 AP

ST RA TTERA 10 MG, 18 MG, 25 MG, 40 MG CAP SULE

EC

4 AP,L C (60 cada 30 días)

ST RA TTERA 100 MG, 60 MG, 80 MG CAP SULE

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

SUBO XONE 12 MG-3 MG SUBLINGU AL FILM

EC

4 AP,L C (60 cada 30 días)

SUBO XONE 2 MG-0.5 MG SUBLINGU AL FILM; SUBO XONE 4 MG-1 MG

SUBLINGU AL FILM; SUBO XONE 8 MG-2 MG SUBLINGU AL FILM

EC

4 AP,L C (90 cada 30 días)

suf en tanil 250 mcg/5 ml ampule

EC

3 LC (1440 cada 30 días)

sulindac 150 mg, 200 mg tablet

EC

2

sumatript an 20 mg nasal spr ay; sumatript an 5 mg nasal spr ay

EC

4 LC (12 cada 30 días)

sumatript an 4 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml cart; sumatript an 4 mg/0.5 ml, 6

mg/0.5 ml injec t; sumatript an 4 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml refill; sumatript an

6 mg/0.5 ml sy rng; sumatript an 6 mg/0.5 ml vial

EC

4 LC (6 cada 30 días)

sumatript an succ 100 mg, 25 mg, 50 mg tablet

EC

2 LC (9 cada 30 días)

SURMONTIL 100 MG, 25 MG, 50 MG CAP SULE

EC

4

TEGRET OL XR 100 MG, 200 MG, 400 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4

temazepam 15 mg, 30 mg capsule

EC

2 LC (30 cada 30 días)

tetr abenazine 12.5 mg tablet

ES

5 AP,L C (240 cada 30 días)

tetr abenazine 25 mg tablet

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

thioridazine 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg tablet

EC

2

thiothix ene 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg capsule

EC

3

tiag abine hcl 2 mg, 4 mg tablet

EC

4

tolc apone 100 mg tablet

EC

4 AP

topir amat e 100 mg, 200 mg, 50 mg tablet

EC

2 LC (120 cada 30 días)

topir amat e 15 mg, 25 mg sprinkle cap

EC

2

topir amat e 25 mg tablet

EC

2 LC (90 cada 30 días)

tr amadol hcl 50 mg tablet

EC

2 LC (240 cada 30 días)

tr amadol-acet aminophn 37.5-325

EC

3 LC (240 cada 30 días)

tr an ylcypr omine sulf 10 mg tab

EC

4

tr azodone 100 mg, 150 mg, 300 mg, 50 mg tablet

EC

1

58 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

trifluoper azine 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg tablet

EC

3

trihex yphenidyl 2 mg, 5 mg tablet; trihex yphenidyl 2 mg/5 ml elx

EC

3

trimipr amine maleat e 100 mg, 25 mg, 50 mg cap; trimipr amine maleat e

100 mg, 25 mg, 50 mg cp

EC

4

TRINTELLIX 10 MG, 20 MG, 5 MG TABLET

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

UL TIV A 1 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 LC (450 cada 30 días)

UL TIV A 2 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 LC (240 cada 30 días)

UL TIV A 5 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 LC (90 cada 30 días)

valpr oat e sod 500 mg/5 ml vl

EC

1

valpr oic acid 250 mg capsule

EC

2

valpr oic acid 250 mg/5 ml soln; valpr oic acid 250 mg/5 ml, 250 mg/5 ml (5

ml), 500 mg/10 ml (10 ml) soln; valpr oic acid 500 mg/10 ml sol

EC

2

venlaf ax ine hcl 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg tablet

EC

2

venlaf ax ine hcl er 150 mg cap

EC

2 LC (60 cada 30 días)

venlaf ax ine hcl er 37.5 mg cap

EC

2 LC (30 cada 30 días)

venlaf ax ine hcl er 75 mg cap

EC

2 LC (90 cada 30 días)

VER SA CL OZ 50 MG/ML ORAL SUSPENSION

EC

4 AP,L C (540 cada 30 días)

vig abatrin 500 mg po wder packt

ES

5 AP,L C (180 cada 30 días)

VIIBR YD 10 MG (7)-20 MG (23) TABLET S IN A DOSE PACK; VIIBR YD 10 MG, 10

MG (7)- 20 MG (23), 20 MG, 40 MG TABLET

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

VIMP AT 10 MG/ML ORAL SOL UTION

EC

4 AP,L C (1395 cada 30 días)

VIMP AT 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG TABLET; VIMP AT 200 MG/20 ML

INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 AP

VIVIT ROL 380 MG INT RAMUSCULA R SUSPENSION,EXTENDED RELEA SE

ES

5 AP

VOL TAREN 1 % TOPICAL GEL

EC

4

VRA YLA R 1.5 MG (1)-3 MG (6) CAP SULE S IN A DOSE PACK

EC

4 AP

VRA YLA R 1.5 MG, 3 MG, 4.5 MG, 6 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

VYV ANSE 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 50 MG, 60 MG, 70 MG CAP SULE

EC

4 LC (30 cada 30 días)

XENAZINE 12.5 MG TABLET

ES

5 AP,L C (240 cada 30 días)

XENAZINE 25 MG TABLET

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

XT AMPZA ER 13.5 MG, 18 MG, 27 MG, 36 MG, 9 MG CAP SULE SPRINKLE

EC

3 LC (60 cada 30 días)

XY REM 500 MG/ML ORAL SOL UTION

ES

5 AP,L C (540 cada 30 días)

zaleplon 10 mg, 5 mg capsule

EC

3 LC (30 cada 30 días)

zenzedi 10 mg tablet

EC

4 LC (180 cada 30 días)

ZENZEDI 15 MG TABLET

EC

4 LC (120 cada 30 días)

ZENZEDI 2.5 MG, 20 MG, 7.5 MG TABLET

EC

4 LC (90 cada 30 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 59

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

ZENZEDI 30 MG TABLET

EC

4 LC (60 cada 30 días)

zenzedi 5 mg tablet

EC

4 LC (150 cada 30 días)

zipr asidone hcl 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg capsule

EC

3 LC (60 cada 30 días)

zolpidem tart er 12.5 mg, 6.25 mg tab

EC

4 LC (30 cada 30 días)

zolpidem tartr at e 10 mg, 5 mg tablet

EC

2 LC (30 cada 30 días)

ZOMIG 2.5 MG, 5 MG NA SAL SPRA Y

EC

4 LC (12 cada 30 días)

zonisamide 100 mg, 25 mg, 50 mg capsule

EC

2

ZYPREXA RELPREVV 210 MG INT RAMUSCULA R SUSPENSION

EC

4 LC (4 cada 28 días)

ZYPREXA RELPREVV 300 MG INT RAMUSCULA R SUSPENSION

ES

5 LC (2 cada 28 días)

ZYPREXA RELPREVV 405 MG INT RAMUSCULA R SUSPENSION

ES

5 LC (1 cada 28 días)

DISPOSITIVOS

1ST TIER UNIFINE PENTIP S 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X

3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32" NEEDLE

EC

1

1ST TIER UNIFINE PENTIP S PL US 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31

GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32" NEEDLE

EC

1

AD VOCA TE PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X

5/16", 33 GA UGE X 5/32"

EC

1

AD VOCA TE SY RINGE S 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3

ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1

ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML

30 GA UGE X 5/16; AD VOCA TE SY RINGE S 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30

GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31

GA UGE X 5/16, 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31

GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"

EC

1

ASSURE ID INSULIN SAFET Y 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2"

SY RINGE

EC

1

AUT OJECT 2 INJECTION DEVICE SUBCUT ANEOUS INSULIN PEN

EC

1

AUT OPEN 1 TO 16 UNIT S

EC

1

AUT OPEN 1 TO 21 UNIT S SUBCUT ANEOUS

EC

1

AUT OPEN 2 TO 32 UNIT S

EC

1

AUT OPEN 2 TO 42 UNIT S SUBCUT ANEOUS

EC

1

BD AUT OSHIELD DUO PEN NEEDLE 30 GA UGE X 3/16"

EC

1

BD AUT OSHIELD NEEDLE 5MMX29G; BD AUT OSHIELD NEEDLE 8MMX29G

EC

1

BD ECLIP SE LUER-L OK 1 ML 30 GA UGE X 1/2" SY RINGE

EC

1

BD INSULIN PEN NEEDLE UF MINI 31 GA UGE X 3/16"

EC

1

BD INSULIN PEN NEEDLE UF ORIGINAL 29 GA UGE X 1/2"

EC

1

BD INSULIN PEN NEEDLE UF SHOR T 31 GA UGE X 5/16"

EC

1

60 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

BD INSULIN SY RINGE 1 ML 25 GA UGE X 5/8", 1 ML 25 X 1", 1 ML 26 X 1/2", 1

ML 28 GA UGE X 1/2"

EC

1

BD INSULIN SY RINGE HALF UNIT 0.3 ML 31 GA UGE X 15/64", 0.3 ML 31

GA UGE X 5/16"

EC

1

BD INSULIN SY R 0.3 ML 28, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 28 GA UGE X

1/2"GX1/2"; BD INSULIN SY R 0.5 ML 28GX1/2"; BD INSULIN SY RINGE

MICR O-FINE 0.3 ML 28, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2"

EC

1

BD INSULIN SY RINGE SAFET Y-L OK 1 ML 29 GA UGE X 1/2"

EC

1

BD INSULIN SY RINGE SLIP TIP 1 ML

EC

1

BD INSULIN SY RINGE U-500 1/2 ML 31 GA UGE X 15/64"

EC

1

BD INSULIN SY RINGE UL T-FINE II 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE

X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16"

EC

1

BD INSULIN SY R 1 ML 29GX1/2"; BD INSULIN SY RINGE UL TRA-FINE 0.3 ML 30

GA UGE X 1/2", 0.3 ML 31 GA UGE X 15/64", 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML

31 GA UGE X 5/16, 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 1/2", 1 ML 31

GA UGE X 15/64", 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 31

GA UGE X 15/64"; BD INSULIN SY RINGE UL TRA-FINE 0.3 ML 30 GA UGE X 1/2",

0.3 ML 31 GA UGE X 15/64", 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X

5/16, 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 1/2", 1 ML 31 GA UGE X

15/64", 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 31 GA UGE X

15/64""

EC

1

BD INTEGRA SY R 1 ML 29GX1/2"

EC

1

BD INSULIN SY R 0.3 ML 28GX1/2"; BD LO-DOSE MICR O-FINE IV 0.3 ML 28

GA UGE X 1/2", 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2" SY RINGE

EC

1

BD INSULIN SY R 0.3 ML 29GX1/2"; BD LO-DOSE UL TRA-FINE 0.3 ML 29

GA UGE X 1/2", 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2" SY RINGE

EC

1

BD INSULIN SY R 0.5 ML 29GX1/2"; BD SAFET YGLIDE INSULIN SY RINGE 0.3 ML

29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 29

GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16; BD SAFET YGLIDE INSULIN SY RINGE

0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 1

ML 29 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"

EC

1

BD SAFET YGLIDE SY RINGE 1 ML 27 GA UGE X 5/8"

EC

1

BD UL TRA-FINE MICR O PEN NEEDLE 32 GA UGE X 1/4"

EC

1

BD UL TRA-FINE NANO PEN NEEDLE S 32 GA UGE X 5/32"

EC

1

CA REFINE PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 30 GA UGE X 5/16", 31 GA UGE X

1/4", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 1/4", 32 GA UGE X 3/16", 32 GA UGE X

5/32"

EC

1

CA RET OUCH INSULIN SY RINGE 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X

5/16, 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X

5/16"

EC

1

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 61

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

CA RET OUCH PEN NEEDLE 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X

5/16", 32 GA UGE X 3/16", 32 GA UGE X 5/32"

EC

1

CLICKFINE 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32" NEEDLE

EC

1

COMF OR T EZ PEN NEEDLE S 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X

3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 1/4", 32 GA UGE X 3/16", 32 GA UGE X

5/16", 32 GA UGE X 5/32", 33 GA UGE X 1/4", 33 GA UGE X 3/16", 33 GA UGE X

5/16", 33 GA UGE X 5/32"

EC

1

COMF OR T EZ SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 1/2", 0.3

ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5

ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30

GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28

GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16; COMF OR T

EZ SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30

GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31

GA UGE X 5/16, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE

X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X

1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"

EC

1

DR OPLET PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 29 GA UGE X 3/8", 31 GA UGE X 1/4",

31 GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 1/4", 32 GA UGE X 3/16",

32 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32"

EC

1

EA SY COMF OR T INSULIN SY RINGE 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE

X 5/16, 1 ML 30 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X

5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16; EA SY COMF OR T

INSULIN SY RINGE 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML

30 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30

GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"

EC

1

EA SY COMF OR T PEN NEEDLE S 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X 3/16", 31

GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32"

EC

1

EA SY TOUCH 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X 3/16", 31

GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 1/4", 32 GA UGE X 3/16", 32 GA UGE X 5/32"

NEEDLE

EC

1

EA SY TOUCH FLIPL OCK INSULIN 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X

1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16" SY RINGE; EA SY TOUCH

FLIPL OCK INSULIN SY RINGE 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 1/2", 1

ML 30 GA UGE X 5/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16"

EC

1

EA SY TOUCH INSULIN SAFET Y SY RINGE 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 30

GA UGE X 5/16", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 1/2"

EC

1

62 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

EA SY TOUCH INSULIN SY RINGE 0.3 ML 30 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X

5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X

5/16, 1 ML 27 GA UGE X 1/2", 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1

ML 30 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML

27 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML

30 GA UGE X 5/16; EA SY TOUCH INSULIN SY RINGE 0.3 ML 30 GA UGE X 1/2",

0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2",

0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 27 GA UGE X 1/2", 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML

29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31

GA UGE X 5/16, 1/2 ML 27 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30

GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"

EC

1

EA SY TOUCH LUER LOCK INSULIN 1 ML SY RINGE

EC

1

EA SY TOUCH SHEA THL OCK INSULIN 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X

1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16" SY RINGE; EA SY TOUCH

SHEA THL OCK INSULIN SY RINGE 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X

1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16"

EC

1

EA SY TOUCH UNI-SLIP 1 ML SY RINGE

EC

1

EXEL INSULIN 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28

GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16 SY RINGE; EXEL INSULIN 0.3 ML 29

GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30

GA UGE X 5/16" SY RINGE

EC

1

FREE ST YLE PRECI SION 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML

31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16" SY RINGE

EC

1

HEAL THY ACCENT S UNIFINE PENTIP 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31

GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32" NEEDLE

EC

1

HUMAPEN LUXURA HD SUBCUT ANEOUS

EC

1

INCONT ROL PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X

3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32"

EC

1

INSULIN SY R 0.3ML 31GX1/4(1/2)

EC

1

INSULIN SY RINGE 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29

GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30

GA UGE X 5/16; PV INSULIN SY RINGE 0.5 ML; PV INSULIN SY RINGE 1 ML

EC

1

BD INSULIN U100-3/10 ML SY R; INSULIN SY RINGE MICR OFINE 0.3 ML 28

GA UGE X 1/2", 1 ML 27 GA UGE X 5/8", 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2"

EC

1

BD LUER-L OK SY RINGE 1 ML

EC

1

BD INSULIN SY R 0.5 ML 29GX1/2"

EC

1

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 63

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

BD INSULIN SY R 1 ML 25GX5/8"; INSULIN 1 ML SY RINGE; INSULIN 1/2 ML

SY RINGE; INSULIN 3/10 ML SY RINGE; INSULIN SY RIN 0.3 ML 30GX1/2";

INSULIN SY RIN 0.3 ML 31GX5/16"; INSULIN SY RIN 0.5 ML 30GX1/2";

INSULIN SY RIN 0.5 ML 31GX5/16"; INSULIN SY RINGE 0.3 ML 31GX1/4;

INSULIN SY RINGE 0.5 ML 31GX1/4; INSULIN SY RINGE 1 ML 30GX1/2";

INSULIN SY RINGE 1 ML 31GX1/4"; INSULIN SY RINGE 1 ML 31GX5/16";

KMA RT VAL U PL US SY R 1/2 ML; PREFER RED PL US SY RINGE 0.5 ML; PREFER RED

PL US SY RINGE 1 ML; RELI-ON INSULIN 0.3 ML SY R; RELI-ON INSULIN 1 ML

SY R; RELION INS SY R 0.3 ML 29GX1/2"; RELION INS SY R 0.3 ML 30GX5/16;

RELION INS SY R 0.3 ML 31GX6MM; RELION INS SY R 0.5 ML 31GX6MM;

RELION INS SY R 1 ML 29GX1/2"; RELION INS SY R 1 ML 30GX5/16"; RELION

INS SY R 1 ML 31GX15/64"; RELION SY R 0.5 ML 30GX5/16"; TERUMO INS

SY RINGE U100-1 ML; UL TICA RE INS SY R 1 ML 28GX1/2"; UL TICA RE SY R 0.5

ML 29GX1/2"; UL TICA RE SY RIN 0.5 ML 28GX1/2"

EC

1

INSULIN SY RINGE U100 1 ML

EC

1

INSUPEN 29 GA UGE X 1/2", 30 GA UGE X 5/16", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X

3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 1/4", 32 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X

5/32", 33 GA UGE X 5/32" NEEDLE

EC

1

LITE TOUCH INSULIN PEN NEEDLE S 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31

GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X 5/16"

EC

1

LITE TOUCH INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X

5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X

5/16, 1 ML 28 GA UGE, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE, 1 ML 29

GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 30 GA UGE X 7/16", 1 ML 31

GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30

GA UGE, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16; LITE TOUCH INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29

GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29

GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 28 GA UGE, 1 ML 28 GA UGE X

1/2", 1 ML 29 GA UGE, 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 30

GA UGE X 7/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE, 1/2 ML 28 GA UGE

X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"; LITE TOUCH INSULIN

SY RINGE 1/2 ML 29

EC

1

MA GELLAN INSULIN SAFET Y SY RINGE 0.3 ML 29 X 1/2", 0.5 ML 29 GA UGE X

1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16"

EC

1

MA GELLAN SY RINGE 0.3 ML 30 X 5/16", 0.5 ML 30 GA UGE X 5/16"

EC

1

MAXI-COMF OR T INSULIN SY RINGE 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 28 GA UGE

X 1/2"

EC

1

MINI UL TRA-THIN II 31 GA UGE X 3/16" NEEDLE

EC

1

64 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

MONO JECT INSULIN SAFET Y SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30

GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16, 29 GA UGE

X 1/2"; MONO JECT INSULIN SAFET Y SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML

30 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16, 29

GA UGE X 1/2""

EC

1

MONO JECT INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X

5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X

5/16, 1 ML 25 GA UGE X 5/8", 1 ML 27 GA UGE X 1/2", 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1

ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML

28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16; MONO JECT INSULIN SY RINGE 0.3

ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5

ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 25 GA UGE X 5/8", 1 ML

27 GA UGE X 1/2", 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30

GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30

GA UGE X 5/16"; MONO JECT INSULIN SY RINGE 1 ML

EC

1

MONO JECT SY RINGE 1/2 ML 28 GA UGE

EC

1

MONO JECT UL TRA COMF OR T INSULIN 1/2 ML 28 GA UGE SY RINGE

EC

1

NO VOFINE 30 30 GA UGE X 1/3" NEEDLE

EC

1

NO VOFINE 32 32 GA UGE X 1/4" NEEDLE

EC

1

NO VOFINE AUT OCO VER 30 GA UGE X 1/3" NEEDLE

EC

1

NO VOFINE PL US 32 GA UGE X 1/6" NEEDLE

EC

1

NO VOPEN ECHO SUBCUT ANEOUS

EC

1

NO VOTWI ST 30 GA UGE X 1/3", 32 GA UGE X 1/5" NEEDLE; NO VOTWI ST

NEEDLE 30G 8MM

EC

1

PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 30 GA UGE X 5/16", 31 GA UGE X 1/4", 31

GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32"

EC

1

COMF OR T POINT PEN NDL 31GX1/3"; COMF OR T POINT PEN NDL 31GX1/6";

FIFT Y50 PEN 31G X 3/16" NEEDLE; FIFT Y50 PEN NEEDLE 32G X 1/4"; LEADER

PEN NEEDLE S 12MM 29G; LEADER PEN NEEDLE S 31G; PEN NEEDLE 32G X

3/16"; PEN NEEDLE 32G X 5/32"; PEN NEEDLE S 6MM 31G

EC

1

PENTIP S 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X

5/16", 32 GA UGE X 5/32" NEEDLE

EC

1

PR O COMF OR T PEN NEEDLE 32 GA UGE X 1/4", 32 GA UGE X 3/16"

EC

1

PR ODIG Y INSULIN SY RINGE 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X

5/16, 1 ML 28 GA UGE X 1/2"; PR ODIG Y INSULIN SY RINGE 0.3 ML 31 GA UGE X

5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 28 GA UGE X 1/2""

EC

1

RELION NEEDLE S 31 GA UGE X 1/4"

EC

1

RELION PEN NEEDLE S 32 GA UGE X 5/32"

EC

1

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 65

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

SAFE SNAP INSULIN SY RINGE 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16", 0.5 ML 29 GA UGE X

1/2", 0.5 ML 30 GA UGE X 5/16", 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X

1/2"

EC

1

SURE COMF OR T INSULIN SY RINGE U-100 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2"

EC

1

SURE COMF OR T INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE

X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 1/4", 0.3 ML 31 GA UGE X

5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X

1/2", 1 ML 30 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 1/4", 1

ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2

ML 30 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 31 GA UGE X 1/4"; SURE COMF OR T INSULIN

SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE

X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 1/4", 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE

X 5/16, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 1/2",

1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 1/4", 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2

ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16, 1/2

ML 31 GA UGE X 1/4""

EC

1

SURE COMF OR T PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 30 GA UGE X 5/16", 31 GA UGE

X 3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 1/4", 32 GA UGE X 5/32"

EC

1

SURE-FINE PEN NEEDLE S 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X

5/16"

EC

1

SURE-JECT INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X

5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X

5/16, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16,

1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16;

SURE-JECT INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X

5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X

5/16, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16,

1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"

EC

1

TECHLITE PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 29 GA UGE X 3/8", 31 GA UGE X 1/4",

31 GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 1/4", 32 GA UGE X 5/16",

32 GA UGE X 5/32"

EC

1

TERUMO INSULIN SY RINGE 0.3 ML 30 X 3/8", 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML

27 GA UGE X 1/2", 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 27

GA UGE X 1/2", 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 X 3/8"

EC

1

THINPR O INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 X 3/8", 0.3

ML 31 X 3/8", 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 X 3/8", 1 ML 28 GA UGE X

1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 3/8", 1 ML 31 X 3/8", 1/2 ML

28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 X 3/8"

EC

1

TOPCA RE CLICKFINE 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X 5/16" NEEDLE

EC

1

66 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

TOPCA RE UL TRA COMF OR T 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16,

0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16,

1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2

ML 30 GA UGE X 5/16 SY RINGE; TOPCA RE UL TRA COMF OR T 0.3 ML 29 GA UGE X

1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X

1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X

5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16" SY RINGE

EC

1

TRUEPL US INSULIN 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3

ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1

ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31

GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16 SY RINGE;

TRUEPL US INSULIN 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3

ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1

ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31

GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16" SY RINGE

EC

1

TRUEPL US PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X

3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32"

EC

1

UL TICA RE 0.3 ML 29 X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 X5/16 ", 0.3

ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 29 X 1/2", 1 ML 30

GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 29 X

1/2 ", 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16" SY RINGE; UL TICA RE

0.3 ML 29 X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 X5/16 ", 0.3 ML 31

GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 29 X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X

1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 29 X 1/2 ", 1/2

ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"" SY RINGE; UL TICA RE SY R 0.3

ML 29GX1/2"; UL TICA RE SY R 0.3 ML 30GX5/16"; UL TICA RE SY R 0.5 ML

29GX1/2"; UL TICA RE SY R 0.5 ML 30GX5/16"; UL TICA RE SY R 1 ML 30GX5/16";

UL TICA RE SY RINGE 1 ML 29GX1/2"

EC

1

UL TICA RE INSULIN SY RINGE HALF UNIT 0.3 ML 31 GA UGE X 1/4"

EC

1

UL TICA RE INSULIN SY RINGE 0.3 ML 31 GA UGE X 1/4", 1 ML 31 GA UGE X 1/4",

1/2 ML 31 GA UGE X 1/4"

EC

1

UL TICA RE PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X

3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32"

EC

1

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 67

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

UL TILET INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE, 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3

ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5

ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 29 GA UGE, 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE

X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16; UL TILET INSULIN

SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE, 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X

5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X

5/16, 1 ML 29 GA UGE, 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML

31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"; UL TILET INSULIN SY RINGE 1/2

ML 29

EC

1

UL TILET PEN NEEDLE 29 GA UGE, 32 GA UGE X 5/32"

EC

1

UL TRA COMF OR T INSULIN SY RINGE HALF UNIT 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3

ML 30 GA UGE X 5/16", 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16"

EC

1

UL TRA COMF OR T INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30, 0.3

ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5

ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 28 GA UGE, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29

GA UGE, 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 30 GA UGE X

7/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2",

1/2 ML 30 GA UGE, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16; UL TRA COMF OR T INSULIN

SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30, 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3

ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1

ML 28 GA UGE, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE, 1 ML 29 GA UGE X

1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 30 GA UGE X 7/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16,

1/2 ML 28 GA UGE, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE, 1/2 ML 30

GA UGE X 5/16"; UL TRA COMF OR T INSULIN SY RINGE 1/2 ML 29

EC

1

UL TRA-THIN II (SHOR T) INSULIN SY RINGE 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML

31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31

GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"

EC

1

UL TRA-THIN II (SHOR T) PEN NDL 31 GA UGE X 5/16" NEEDLE

EC

1

UL TRA-THIN II INSULIN PEN NEEDLE S 29 GA UGE X 1/2"

EC

1

UL TRA-THIN II INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 29 GA UGE

X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2"

EC

1

UNIFINE PENTIP NEEDLE S; UNIFINE PENTIP S 29 GA UGE, 29 GA UGE X 1/2", 29

GA UGE X 5/16", 30 GA UGE X 5/16", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X 3/16", 31

GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32" NEEDLE

EC

1

UNIFINE PENTIP S PL US 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X

3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32" NEEDLE

EC

1

VANI SHPOINT SY RINGE 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2"

EC

1

VGO 20 DEVICE

EC

4

VGO 30 DEVICE

EC

4

VGO 40 DEVICE

EC

4

68 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

AGENTES DE DIAGNÓSTICO

ACTHA R H.P. 80 UNIT/ML INJECTION GEL

ES

5 AP

enlon 10 mg/ml injec tion solution

EC

1

BALANCE ELECTROLÍTICO, CALÓRICO Y DE AGUA

acetic acid 0.25% irrig soln

EC

2

amiloride hcl 5 mg tablet

EC

3

amiloride hcl-hc tz 5-50 mg tab

EC

2

amino acids 15 % in tr avenous solution

EC

4 B o D

AMINOSYN 10 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

AMINOSYN 7 % WITH ELECT ROL YTE S INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

AMINOSYN 8.5 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

AMINOSYN 8.5 % WITH ELECT ROL YTE S INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

AMINOSYN II 10 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

AMINOSYN II 15 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

AMINOSYN II 7 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

AMINOSYN II 8.5 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

AMINOSYN II 8.5 % WITH ELECT ROL YTE S INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

AMINOSYN M 3.5 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

AMINOSYN-HBC 7% INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

AMINOSYN-PF 10 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

AMINOSYN-PF 7 % (SULFITE-F REE) INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

AMINOSYN-RF 5.2 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

AMMONUL 10 %-10 % INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5

AUR YXIA 210 MG IR ON TABLET

EC

4 LC (360 cada 30 días)

bumet anide 0.25 mg/ml vial; bumet anide 0.5 mg, 1 mg, 2 mg tablet

EC

2

calcium acet at e 667 mg gelc ap; calcium acet at e 667 mg tablet

EC

3

calcium chloride 10% sy ringe; calcium chloride 10% vial

EC

1

calcium gluconat e 10% vial

EC

1

CA RBA GL U 200 MG DI SPER SIBLE TABLET

ES

5 AP

chlor othiazide 250 mg, 500 mg tablet

EC

2

chlor othiazide sod 500 mg vial

EC

1

chlorthalidone 25 mg, 50 mg tablet

EC

2

CLINIMIX 5 % IN 15 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

CLINIMIX 5 % IN 25 % DEXT ROSE SULFITE-F REE INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 69

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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CLINIMIX 2.75 % IN 5 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

CLINIMIX 4.25 % IN 20 % DEXT ROSE (SULFITE-F REE) INT RA VENOUS

SOL UTION

EC

4 B o D

CLINIMIX 4.25 % IN 25 % DEXT ROSE (SULFITE-F REE) INT RA VENOUS

SOL UTION

EC

4 B o D

CLINIMIX 4.25 % IN 10 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

CLINIMIX 4.25 % IN 5 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

CLINIMIX 5 % IN 20 % DEXT ROSE (SULFITE-F REE) INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

CLINIMIX E 2.75 % IN 10 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS

SOL UTION

EC

4 B o D

CLINIMIX E 2.75 % IN 5 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

CLINIMIX E 4.25 % IN 10 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS

SOL UTION

EC

4 B o D

CLINIMIX E 4.25 % IN 25 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS

SOL UTION

EC

4 B o D

CLINIMIX E 4.25 % IN 5 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

CLINIMIX E 5 % IN 15 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

CLINIMIX E 5 % IN 20 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

CLINIMIX E 5 % IN 25 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

clinisol sf 15 % in tr avenous solution

EC

4 B o D

constulose 10 gr am/15 ml or al solution

EC

2

dex tr ose 10%-0.45% nacl iv sol

EC

1

dex tr ose 2.5%-0.45% nacl iv

EC

1

dex tr ose 5%-0.9% nacl iv soln

EC

2

dex tr ose 5%-0.45% nacl iv soln

EC

2

dex tr ose 10%-0.2% nacl iv soln

EC

1

dex tr ose 10%-w at er iv solution

EC

1

dex tr ose 20%-w at er iv soln

EC

1

dex tr ose 25%-w at er sy ringe

EC

1

dex tr ose 30%-w at er iv soln

EC

1

70 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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dex tr ose 40%-w at er iv soln

EC

1

dex tr ose 5%-w at er iv soln; dex tr ose 5%-w at er iv soln

EC

2

dex tr ose 5%-lr iv solution

EC

1

dex tr ose 5%-0.2% nacl iv soln

EC

1

dex tr ose 5%-0.3% nacl iv soln

EC

1

dex tr ose 50%-w at er sy ringe

EC

2

dex tr ose 50%-w at er vial

EC

1

dex tr ose 70%-w at er iv soln

EC

2

DIURIL 250 MG/5 ML ORAL SUSPENSION

EC

4

dex tr ose 5%-elec tr olyt e 48

EC

1

enulose 10 gr am/15 ml or al solution

EC

2

ethacrynat e sodium 50 mg vial

EC

4

FREAMINE HBC 6.9 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

FREAMINE III 10 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

fur osemide 10 mg/ml, 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml) solution;

fur osemide 100 mg/10 ml sy ring; fur osemide 20 mg, 40 mg, 80 mg tablet;

fur osemide 40 mg/4 ml vial; fur osemide 40 mg/5 ml soln

EC

1

generlac 10 gr am/15 ml or al solution

EC

2

GL YCINE UR OL OGIC 1.5 % IR RIGA TION SOL UTION

EC

4

gly cine 1.5% irrig ation

EC

4

GL YCOPHOS 1 MMOL/ML INT RA VENOUS SOL UTION

EC

1

HEP ATAMINE 8% INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

hydr ochlor othiazide 12.5 mg cp; hydr ochlor othiazide 12.5 mg, 25 mg, 50

mg tab; hydr ochlor othiazide 12.5 mg, 25 mg, 50 mg tb

EC

1

indapamide 1.25 mg, 2.5 mg tablet

EC

1

INT RALIPID 20 %, 30 % INT RA VENOUS EMUL SION

EC

4 B o D

IONOSOL-B IN D5W INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

IONOSOL-MB IN D5W INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

ISOL YTE S PH 7.4 INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

ISOL YTE-P IN 5 % DEXT ROSE INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

ISOL YTE-S INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

K-T AB 10 MEQ, 20 MEQ, 8 MEQ TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4

KABIVEN 3.31 %-9.8 %-3.9 % INT RA VENOUS EMUL SION

EC

4 B o D

kionex or al po wder

EC

3

kionex (with sorbitol) 15 gr am-19.3 gr am/60 ml or al suspension

EC

3

KL OR-CON 10 MEQ TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

2

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 71

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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KL OR-CON 8 MEQ TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

2

klor-con m10 meq tablet,ex tended release

EC

2

KL OR-CON M15 MEQ TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

2

klor-con m20 meq tablet,ex tended release

EC

2

klor-con sprinkle 10 meq, 8 meq capsule,ex tended release

EC

2

lac tat ed ringers injec tion; lac tat ed ringers irrig ation

EC

1

lac tulose 10 gm/15 ml solution; lac tulose 20 gm/30 ml solution

EC

2

LITHOST AT 250 MG TABLET

EC

4

mannitol 10% iv solution

EC

1

mannitol 20% iv solution

EC

1

mannitol 25% vial

EC

2

mannitol 5% iv solution

EC

1

meth yclothiazide 5 mg tablet

EC

3

metolazone 10 mg, 2.5 mg, 5 mg tablet

EC

2

nebusal 3 % solution for nebuliz ation

EC

2 B o D

NEPHRAMINE 5.4 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

NORMOSOL-M IN 5 % DEXT ROSE INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

NORMOSOL-R INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

NORMOSOL-R IN 5 % DEXT ROSE INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

NORMOSOL-R PH 7.4 INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

NUT RILIPID 20 % INT RA VENOUS EMUL SION

EC

4 B o D

OSMIT ROL 10 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

OSMIT ROL 15 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

OSMIT ROL 20 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

OSMIT ROL 5 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

PERIKABIVEN 2.36 %-6.8 %-3.5 % INT RA VENOUS EMUL SION

EC

4 B o D

PHOSL YRA 667 MG (169 MG CAL CIUM)/5 ML ORAL SOL UTION

EC

3

PHY SIOL YTE 140 MEQ-5 MEQ-3 MEQ-98 MEQ/L IR RIGA TION SOL UTION

EC

1

PHY SIOSOL IR RIGA TION 140 MEQ-5 MEQ-3 MEQ-98 MEQ/L SOL UTION

EC

1

PLA SMA-L YTE 148 INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

PLA SMA-L YTE A INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

PLA SMA-L YTE-56 IN 5 % DEXT ROSE INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

pot assium acet 100 meq/50 ml

EC

1

d5%-1/2ns-k cl 10 meq/l, 20 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l iv sol; kcl 20 meq in

d5w-0.45% nacl

EC

1

72 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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pot assium cl 10 meq/100 ml sol

EC

2

pot assium cl 10 meq/50 ml, 20 meq/100 ml, 20 meq/50 ml, 30 meq/100

ml, 40 meq/100 ml sol; pot assium cl 20 meq/10 ml conc; pot assium cl er 10

meq, 20 meq tablet; pot assium cl er 10 meq, 20 meq, 8 meq tablet;

pot assium cl er 10 meq, 8 meq capsule

EC

2

pot assium cl 10% (20 meq/15 ml, 40 meq/15 ml; pot assium cl 20% (20

meq/15 ml, 40 meq/15 ml

EC

4

kcl 20 meq-ns 1,000 ml iv soln; kcl 40 meq-ns 1,000 ml iv soln

EC

1

d5w-k cl 20 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l iv solution; kcl 20 meq in d5w

solution; kcl 40 meq in d5w solution

EC

1

kcl 20 meq in d5w-lac t ringer; kcl 40 meq in d5w-lac t ringer

EC

1

pot assium cl 20 meq-0.45% nacl

EC

3

d5%-1/4ns-k cl 20 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l iv sol; kcl 20 meq in

d5w-0.225% nacl

EC

1

kcl 20 meq in d5w-0.3% nacl

EC

1

kcl 20 meq in d5w-ns; kcl 40 meq in d5w-nacl 0.9%

EC

1

pot assium citr at e er 10 meq (1,080 mg), 15 meq, 5 meq (540 mg) tb;

pot assium citr at e er 10 meq tb; pot assium citr at e er 5 meq tab

EC

3

pot assium phosp 45 mmol/15 ml

EC

1

PREMA SOL 10 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

1 B o D

PREMA SOL 6 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

1 B o D

pr obenecid 500 mg tablet

EC

3

pr obenecid-colchicine tabs

EC

3

PR OCALAMINE 3% INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

PR OSOL 20 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

RENA CIDIN 6.602 GRAM-3.268 GRAM/100 ML IR RIGA TION SOL UTION;

RENA CIDIN IR RIGA TION SOLN

EC

4

RENA GEL 400 MG, 800 MG TABLET

EC

4 TP

RENVELA 0.8 GRAM ORAL POWDER PACKET; RENVELA 800 MG TABLET

EC

3 LC (540 cada 30 días)

RENVELA 2.4 GRAM ORAL POWDER PACKET

EC

3 LC (180 cada 30 días)

RE SECTI SOL 5 % URETHRAL SOL UTION

EC

4

ringer's iv solution; ringers irrig ation solution

EC

1

SAMSCA 15 MG, 30 MG TABLET

ES

5 LC (60 cada 30 días)

SMOFLIPID 20 % INT RA VENOUS EMUL SION

EC

4 B o D

sodium acet at e 2 meq/ml, 4 meq/ml vial; sodium acet at e 40 meq/20 ml vl

EC

1

sod phen ylacet-sod benzoat e vl

ES

5

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 73

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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sodium bic arb 4.2% abbjc t; sodium bic arb 4.2% vial; sodium bic arb 7.5%

abbo jec t; sodium bic arb 8.4% abbo jec t; sodium bic arb 8.4% vial

EC

4

sodium chloride 0.9% inhal vl; sodium chloride 10% vial; sodium chloride

3% vial

EC

2 B o D

sodium chloride 0.9% irrig.; sodium chloride 100 meq/40 ml; sodium

chloride 2.5 meq/ml, 4 meq/ml vl

EC

2

saline 0.45% soln-ex cel con; sodium chloride 0.45% soln

EC

2

sodium chloride 0.9% solution; sodium chloride 0.9% solution; sodium

chloride 0.9% vial

EC

2

sodium chloride 3% iv soln

EC

1

sodium chloride 5% iv soln

EC

1

SODIUM EDECRIN 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

sodium lac tat e 5 meq/ml vial

EC

1

sodium phen ylbuty rat e po wder

ES

5

sodium phosphat e 3mm/ml vial

EC

1

sodium poly sty rene sulf onat e (sorbitol free) 15 gr am/60 ml or al susp

EC

3

sps 15 gm/60 ml suspension

EC

3

sps 30 gm/120 ml enema; sps 50 gm/200 ml enema

EC

4

sorbitol-mannitol irrig

EC

1

SP S (WITH SORBIT OL) 15 GRAM-20 GRAM/60 ML ORAL SUSPENSION

EC

3

SP S (WITH SORBIT OL) 30 GRAM-40 GRAM/120 ML ENEMA

EC

4

torsemide 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg tablet

EC

2

TPN ELECT ROL YTE S 35 MEQ-20 MEQ-5 MEQ/20 ML INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

TRA VASOL 10 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

triamt er ene-hc tz 37.5-25 mg cp; triamt er ene-hc tz 37.5-25 mg, 75-50 mg

tab; triamt er ene-hc tz 37.5-25 mg, 75-50 mg tb

EC

1

triamt er ene-hc tz 50-25 mg cap

EC

2

TROPHAMINE 10 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

TROPHAMINE 6% INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

VEL TASSA 16.8 GRAM, 25.2 GRAM, 8.4 GRAM ORAL POWDER PACKET

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

VOL UVEN 6 % INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

st erile wat er for irrig ation

EC

2

ENZIMAS

AD AGEN 250 UNIT/ML INT RAMUSCULA R SOL UTION

ES

5

CEREZYME 400 UNIT INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

ELEL YSO 200 UNIT INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (70 cada 30 días)

74 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

ELITEK 1.5 MG, 7.5 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

FABRAZYME 35 MG, 5 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

LUMIZYME 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

NA GLAZYME 5 MG/5 ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

ST RENSIQ 100 MG/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (38.4 cada 30 días)

ST RENSIQ 40 MG/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP

SUCRAID 8,500 UNIT/ML ORAL SOL UTION

ES

5

VPRIV 400 UNIT INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

PREPARACIONES (EENT) PARA LOS OJOS, EL OÍDO, LA NARIZ Y LA GARGANTA

acet asol hc ear dr ops

EC

4

acet azolamide 125 mg, 250 mg tablet

EC

3

acet azolamide er 500 mg cap

EC

4

acet azolamide sod 500 mg vial

EC

1

acetic acid 2% ear solution

EC

2

acetic acid-aluminum dr ops

EC

3

ak-poly-bac eye oin tmen t

EC

2

AKTEN (PF ) 3.5 % EYE GEL

EC

4

ALPHA GAN P 0.1 %, 0.15 % EYE DR OP S

EC

3

apr aclonidine hcl 0.5% dr ops

EC

4

atr opine 1% eye dr ops

EC

2

AZA SITE 1 % EYE DR OP S

EC

3

azelastine 0.1% (137 mcg) spry

EC

2 LC (30 cada 25 días)

azelastine 0.15% nasal spr ay

EC

3 LC (30 cada 25 días)

azelastine hcl 0.05% dr ops

EC

2

AZ OPT 1 % EYE DR OP S,SUSPENSION

EC

3

bacitr acin 500 unit/gm ophth

EC

3

bacitr acin-polym yx in eye oin t

EC

2

balanced salt in tr aocular solution

EC

1

BEPREVE 1.5 % EYE DR OP S

EC

4

BE SIV ANCE 0.6 % EYE DR OP S,SUSPENSION

EC

3

BET ADINE OPHTHALMIC PREP 5 % SOL UTION

EC

4

bet ax olol hcl 0.5% eye dr op

EC

3

BET OPTIC S 0.25 % EYE DR OP S,SUSPENSION

EC

4 TP

BLEPH-10 10 % EYE DR OP S

EC

4

brimonidine 0.2% eye dr op; brimonidine tartr at e 0.15% drp

EC

3

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 75

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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BSS PL US INT RA OCULA R SOL UTION

EC

4

budesonide 32 mcg nasal spr ay

EC

4 TP,L C (17.2 cada 30 días)

cart eolol hcl 1% eye dr ops

EC

1

chlorhex idine 0.12% rinse

EC

1

CIL OXAN 0.3 % EYE OINTMENT

EC

4

CIPR O HC 0.2 %-1 % EA R DR OP S,SUSPENSION

EC

4

CIPR ODEX 0.3 %-0.1 % EA R DR OP S,SUSPENSION

EC

4

cipr oflo xacin 0.3% eye dr op

EC

1

COL Y-MY CIN S 3.3 MG-3 MG-10 MG-0.5 MG/ML EA R DR OP S,SUSPENSION

EC

4

COMBIGAN 0.2 %-0.5 % EYE DR OP S

EC

3

CY ST ARAN 0.44 % EYE DR OP S

ES

5 AP,L C (60 cada 28 días)

dex amethasone 0.1% eye dr op

EC

2

diclof enac 0.1% eye dr ops

EC

2

dorzolamide hcl 2% eye dr ops

EC

2 LC (10 cada 30 días)

dorzolamide-timolol eye dr ops

EC

1 LC (10 cada 30 días)

do xycy cline hyclat e 20 mg tab

EC

3

DUREZ OL 0.05 % EYE DR OP S

EC

3

epinastine hcl 0.05% eye dr ops

EC

3

erythr om ycin 0.5% eye oin tmen t

EC

2

flunisolide 0.025% spr ay

EC

3 LC (50 cada 30 días)

fluor ometholone 0.1% dr ops

EC

3

flurbipr of en 0.03% eye dr op

EC

2

flutic asone pr op 50 mcg spr ay

EC

2 LC (16 cada 30 días)

gatiflo xacin 0.5% eye dr ops

EC

3 LC (2.5 cada 25 días)

gen tak 0.3 % (3 mg/gr am) eye oin tmen t

EC

2

gen tamicin 0.3% eye dr ops; gen tamicin 0.3% eye oin tmen t

EC

2

hydr ocortison-acetic acid soln

EC

3

ILEV RO 0.3 % EYE DR OP S,SUSPENSION

EC

3

IOPIDINE 1 % EYE DR OP S IN A DR OPPERETTE

EC

4

ipr atr opium 0.03% spr ay

EC

2 LC (30 cada 30 días)

ipr atr opium 0.06% spr ay

EC

2 LC (45 cada 30 días)

ISOPT O CA RPINE 1 %, 2 %, 4 % EYE DR OP S

EC

4

ketor olac 0.4% ophth solution; ketor olac 0.5% ophth solution

EC

2

lat anopr ost 0.005% eye dr ops

EC

1 LC (5 cada 25 días)

le vobunolol 0.5% eye dr ops

EC

1

76 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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le voflo xacin 0.5% eye dr ops

EC

3

lidoc aine 2% viscous soln; lidoc aine hcl 2% jelly; lidoc aine hcl 2% jelly;

lidoc aine hcl 4% solution

EC

2

lidoc aine viscous 2 % mucosal solution

EC

2

LUMIGAN 0.01 % EYE DR OP S

EC

3 LC (2.5 cada 25 días)

MAXIDEX 0.1 % EYE DR OP S,SUSPENSION

EC

4

methazolamide 25 mg, 50 mg tablet

EC

4

metipr anolol 0.3% eye dr ops

EC

2

MIOCHOL-E 1 % (10 MG/ML) INT RA OCULA R KIT

EC

4

MIOST AT 0.01 % INT RA OCULA R SOL UTION

EC

4

momet asone fur oat e 50 mcg spry

EC

4 TP,L C (34 cada 30 días)

mo xiflo xacin 0.5% eye dr ops

EC

4

naphazoline 0.1% eye dr ops

EC

1

NA SONEX 50 MCG/A CTU ATION SPRA Y

EC

4 TP,L C (34 cada 30 días)

NA TACYN 5 % EYE DR OP S,SUSPENSION

EC

4

neo-poly cin 3.5 mg-400 unit-10,000 unit/g eye oin tmen t

EC

2

neo-poly cin hc 3.5 mg-400-10,000 unit/g-1 % eye oin tmen t

EC

3

neo-bacit-poly-hc eye oin tmen t

EC

3

neom yc-bacit-polymix eye oin t

EC

2

neom yc-polym-dex amet eye oin tm; neom yc-polym-dex ameth eye dr op

EC

2

neom yc-polym-gr amicid eye dr op

EC

2

neom ycin-poly-hc eye dr ops

EC

3

neom ycin-polym yx in-hc ear soln; neom ycin-polym yx in-hc ear susp

EC

2

neosporin eye dr ops

EC

2

NEV ANA C 0.1 % EYE DR OP S,SUSPENSION

EC

4 TP

oflo xacin 0.3% ear dr ops

EC

3

oflo xacin 0.3% eye dr ops

EC

2

olopat adine 665 mcg nasal spry

EC

4 TP,L C (30.5 cada 30 días)

olopat adine hcl 0.1% eye dr ops

EC

4 TP

OMNA RI S 50 MCG NA SAL SPRA Y

EC

4 TP,L C (12.5 cada 30 días)

par oex or al rinse 0.12 % mouth wash

EC

1

PATAD AY 0.2 % EYE DR OP S

EC

4

PATANA SE 0.6 % NA SAL SPRA Y

EC

4 TP,L C (30.5 cada 30 días)

PATANOL 0.1 % EYE DR OP S

EC

4 TP

PAZEO 0.7 % EYE DR OP S

EC

3 LC (2.5 cada 25 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 77

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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periog ar d 0.12 % mouth wash

EC

1

PHOSPHOLINE IODIDE 0.125 % EYE DR OP S

EC

4

piloc arpine 1% eye dr ops; piloc arpine 2% eye dr ops; piloc arpine 4% eye

dr ops

EC

3

poly cin 500 unit-10,000 unit/gr am eye oin tmen t

EC

2

polym yx in b-tmp eye dr ops

EC

1

PRED MILD 0.12 % EYE DR OP S,SUSPENSION

EC

4 TP

PRED-G 0.3 %-1 % EYE DR OP S,SUSPENSION

EC

4

PRED-G S.O.P. 0.3 %-0.6 % EYE OINTMENT

EC

4

pr ednisolone ac 1% eye dr op

EC

4

pr ednisolone sod 1% eye dr op

EC

2

pr opar ac aine 0.5% eye dr ops

EC

1

RE ST ASI S 0.05 % EYE DR OP S IN A DR OPPERETTE

EC

3 LC (60 cada 30 días)

RE ST ASI S MUL TIDOSE 0.05 % EYE DR OP S

EC

3 LC (5.5 cada 25 días)

RHINOCOR T AQU A NA SAL SPRA Y

EC

4 TP,L C (17.2 cada 30 días)

sulf acet amide 10% eye dr ops; sulf acet amide 10% eye oin tmen t

EC

2

sulf-pr ed 10-0.23% eye dr ops

EC

2

timolol 0.25% gel-solution; timolol 0.5% gel-solution

EC

3

timolol maleat e 0.25% eye dr op; timolol maleat e 0.5% eye dr ops

EC

1

tobr am ycin 0.3% eye dr ops

EC

2

tobr am ycin-dex ameth ophth susp

EC

2

TOBREX 0.3 % EYE OINTMENT

EC

4

TRA VATAN Z 0.004 % EYE DR OP S

EC

3 LC (2.5 cada 25 días)

trifluridine 1% eye dr ops

EC

3

tr opic amide 0.5% eye dr ops; tr opic amide 1% eye dr ops

EC

2

VERAMY ST 27.5 MCG NA SAL SPRA Y

EC

4 TP,L C (10 cada 30 días)

VEX OL 1% EYE DR OP S

EC

4

VIGAMO X 0.5 % EYE DR OP S

EC

4

ZIRGAN 0.15 % EYE GEL

EC

4 LC (5 cada 30 días)

MEDICAMENTOS GASTROINTESTINALES

ACIPHEX 20 MG TABLET ,DELA YED RELEA SE

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

alosetr on hcl 0.5 mg, 1 mg tablet

ES

5 LC (60 cada 30 días)

AMITIZA 24 MCG, 8 MCG CAP SULE

EC

3 LC (60 cada 30 días)

lansopr azol-amo xicil-clarithr o

EC

4 TP

apr epit an t 125 mg, 40 mg capsule

EC

4 B o D,L C (2 cada 28 días)

78 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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apr epit an t 125-80-80 mg pack

EC

4 B o D,L C (6 cada 28 días)

apr epit an t 80 mg capsule

EC

4 B o D,L C (4 cada 28 días)

APRI SO 0.375 GRAM CAP SULE,EXTENDED RELEA SE

EC

3 LC (120 cada 30 días)

balsalazide disodium 750 mg cp

EC

3

CANA SA 1,000 MG RECT AL SUPPOSIT OR Y

EC

3 LC (30 cada 30 días)

CA RAF ATE 100 MG/ML ORAL SUSPENSION

EC

4

CHENOD AL 250 MG TABLET

ES

5 AP

CHOLBAM 250 MG, 50 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

cimetidine 200 mg, 300 mg, 400 mg, 800 mg tablet

EC

2

cimetidine 300 mg/5 ml soln

EC

2

compr o 25 mg rec tal suppository

EC

4

CREON 12,000-38,000-60,000 UNIT CAP SULE,DELA YED RELEA SE; CREON

24,000-76,000-120,000 UNIT CAP SULE,DELA YED RELEA SE; CREON 3,000

UNIT-9,500 UNIT-15,000 UNIT CAP SULE,DELA YED RELEA SE; CREON 36,000

UNIT-114,000 UNIT-180,000 UNIT CAP SULE,DELA YED RELEA SE; CREON

6,000-19,000-30,000 UNIT CAP SULE,DELA YED RELEA SE

EC

3

DEXILANT 30 MG, 60 MG CAP SULE, DELA YED RELEA SE

EC

4 LC (30 cada 30 días)

dimenh ydrinat e 50 mg/ml vial

EC

4

dipheno xylat-atr op 2.5-0.025/5; dipheno xylat e-atr op 2.5-0.025

EC

4

dr onabinol 10 mg, 2.5 mg, 5 mg capsule

EC

4 B o D,L C (120 cada 30 días)

EMEND 125 MG (1)-80 MG (2) CAP SULE S IN A DOSE PACK

EC

4 B o D,L C (6 cada 28 días)

EMEND 125 MG (25 MG/ML FINAL CONC.) ORAL SUSPENSION

EC

4 B o D,L C (3 cada 28 días)

EMEND 125 MG, 40 MG CAP SULE

EC

4 B o D,L C (2 cada 28 días)

EMEND 80 MG CAP SULE

EC

4 B o D,L C (4 cada 28 días)

EMEND (F OSAPREPIT ANT) 150 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 AP

esomepr azole mag dr 20 mg, 40 mg cap

EC

3 LC (30 cada 30 días)

famotidine 20 mg, 40 mg tablet; famotidine 40 mg/4 ml vial

EC

2

famotidine 40 mg/5 ml susp

EC

4

famotidine 20 mg/2 ml vial

EC

2

famotidine 20 mg piggyback

EC

1

GA TTEX 30-VIAL 5 MG SUBCUT ANEOUS KIT

ES

5 AP

GA TTEX ONE-VIAL 5 MG SUBCUT ANEOUS KIT

ES

5 AP

gavilyt e-c 240 gr am-22.72 gr am-6.72 gr am-5.84 gr am or al solution

EC

2

gavilyt e-g 236 gr am-22.74 gr am-6.74 gr am-5.86 gr am or al solution

EC

2

gavilyt e-n 420 gr am or al solution

EC

2

gr anisetr on hcl 0.1 mg/ml vial; gr anisetr on hcl 1 mg/ml vial

EC

2

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 79

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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gr anisetr on hcl 1 mg tablet

EC

2 B o D,L C (28 cada 28 días)

gr anisetr on hcl 1 mg/ml vial

EC

2

gr anisetr on hcl 4 mg/4 ml vial

EC

2 LC (4 cada 28 días)

lansopr azole dr 15 mg capsule

EC

3 LC (60 cada 30 días)

lansopr azole dr 30 mg capsule

EC

3 LC (30 cada 30 días)

LIALD A 1.2 GRAM TABLET ,DELA YED RELEA SE

EC

3 LC (120 cada 30 días)

LINZE SS 145 MCG, 290 MCG, 72 MCG CAP SULE

EC

3 LC (30 cada 30 días)

loper amide 2 mg capsule

EC

2

meclizine 12.5 mg, 25 mg tablet

EC

3

mesalamine 4 gm/60 ml enema

EC

4 LC (1800 cada 30 días)

mesalamine 4 gm/60 ml kit

EC

4

metoclopr amide 10 mg, 5 mg tablet; metoclopr amide 10 mg/2 ml sy r;

metoclopr amide 10 mg/2 ml vial

EC

1

metoclopr amide 5 mg/5 ml soln

EC

2

misopr ostol 100 mcg, 200 mcg tablet

EC

3

niz atidine 15 mg/ml solution; niz atidine 150 mg, 300 mg capsule

EC

3

omeppi 20 mg-1.1 gr am capsule; omeppi 40 mg-1.1 gr am capsule

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

omepr azole dr 10 mg, 20 mg, 40 mg capsule

EC

2 LC (60 cada 30 días)

omepr azole-bic arb 20-1,100 cap; omepr azole-bic arb 20-1,680 pkt;

omepr azole-bic arb 40-1,100 cap; omepr azole-bic arb 40-1,680 pkt

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

ondansetr on odt 4 mg, 8 mg tablet

EC

2 B o D,L C (90 cada 30 días)

ondansetr on 4 mg/5 ml solution

EC

4 B o D,L C (450 cada 30 días)

ondansetr on 40 mg/20 ml vial

EC

2

ondansetr on hcl 24 mg tablet

EC

2 B o D,L C (30 cada 30 días)

ondansetr on hcl 4 mg, 8 mg tablet

EC

1 B o D,L C (90 cada 30 días)

ondansetr on hcl 4 mg/2 ml sy r; ondansetr on hcl 4 mg/2 ml vial

EC

2

pan topr azole sod dr 20 mg, 40 mg tab

EC

1 LC (60 cada 30 días)

pan topr azole sodium 40 mg vial

EC

4

peg 3350 elec tr olyt e soln; peg-3350 and elec tr olyt es soln

EC

2

peg 3350-elec tr olyt e solution

EC

2

PENT ASA 250 MG CAP SULE,CONT ROLLED RELEA SE

EC

4 LC (150 cada 30 días)

PENT ASA 500 MG CAP SULE,CONT ROLLED RELEA SE

EC

4 LC (300 cada 30 días)

poly eth ylene gly col 3350 po wd

EC

2

PREVP AC 500 MG-500 MG-30 MG ORAL PACK

EC

4 TP

pr ochlorper azine 25 mg supp

EC

3

pr ochlorper azine 10 mg/2 ml vl

EC

4

80 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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pr ochlorper azine 10 mg, 5 mg tab; pr ochlorper azine 10 mg, 5 mg tablet

EC

1 B o D

PR OTONIX 40 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

rabepr azole sod dr 20 mg tab

EC

4 LC (30 cada 30 días)

ranitidine 15 mg/ml sy rup; ranitidine 150 mg, 300 mg tablet; ranitidine hcl

50 mg/2 ml vial

EC

2

ranitidine 150 mg, 300 mg capsule

EC

3

RELI ST OR 12 MG/0.6 ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION; RELI ST OR 12 MG/0.6 ML

SUBCUT ANEOUS SY RINGE

EC

4 LC (36 cada 28 días)

RELI ST OR 150 MG TABLET

EC

4 LC (90 cada 30 días)

RELI ST OR 8 MG/0.4 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

EC

4 LC (12 cada 30 días)

SANCUSO 3.1 MG/24 HOUR TRANSDERMAL PATCH

EC

4 LC (4 cada 30 días)

scopolamine 1 mg/3 da y pat ch

EC

4 LC (10 cada 30 días)

sucr alf at e 1 gm tablet

EC

2

SUPREP BOWEL PREP KIT 17.5 GRAM-3.13 GRAM-1.6 GRAM ORAL SOL UTION

EC

3

TRANSDERM-SCOP 1.5 MG TRANSDERMAL PATCH (1 MG OVER 3 DAYS)

EC

4 LC (10 cada 30 días)

trilyt e with fla vor pack ets 420 gr am or al solution

EC

2

trimethobenz amide 300 mg cap

EC

4 B o D

ursodiol 250 mg, 500 mg tablet

EC

4

VIBERZI 100 MG, 75 MG TABLET

EC

4 AP,L C (60 cada 30 días)

ZEGERID 20 MG-1,680 MG ORAL PACKET; ZEGERID 20 MG-1.1 GRAM

CAP SULE; ZEGERID 40 MG-1,680 MG ORAL PACKET; ZEGERID 40 MG-1.1

GRAM CAP SULE

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

ZENPEP 10,000 UNIT-34,000 UNIT-55,000 UNIT CAP SULE,DELA YED

RELEA SE; ZENPEP 15,000 UNIT-51,000 UNIT-82,000 UNIT

CAP SULE,DELA YED RELEA SE; ZENPEP 20,000-63,000-84,000 UNIT

CAP SULE,DELA YED RELEA SE; ZENPEP 25,000 UNIT-85,000 UNIT-136,000

UNIT CAP SULE,DELA YED RELEA SE; ZENPEP 3,000 UNIT-10,000 UNIT-16,000

UNIT CAP SULE,DELA YED RELEA SE; ZENPEP 5,000 UNIT-17,000 UNIT-27,000

UNIT CAP SULE,DELA YED RELEA SE; ZENPEP DR 20,000 UNIT CAP SULE;

ZENPEP DR 40,000 UNIT CAP SULE

EC

4

COMPUESTOS DE ORO

RID AURA 3 MG CAP SULE

ES

5

ANTAGONISTAS DE METALES PESADOS

BAL IN OIL 100 MG/ML INT RAMUSCULA R SOL UTION

EC

4

calcium disodium versenat e 200 mg/ml injec tion solution

EC

1

CHEMET 100 MG CAP SULE

EC

4

CUPRIMINE 250 MG CAP SULE

ES

5

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 81

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

def er oxamine 2 gr am, 500 mg vial

EC

4

DEPEN TIT RA TABS 250 MG TABLET

ES

5

EXJADE 125 MG, 250 MG, 500 MG DI SPER SIBLE TABLET

ES

5 AP

SYPRINE 250 MG CAP SULE

ES

5

HORMONAS Y SUSTITUTOS SINTÉTICOS

a-h ydr ocort 100 mg solution for injec tion

EC

1

ac arbose 100 mg, 25 mg, 50 mg tablet

EC

3

AL ORA 0.025 MG/24 HR, 0.05 MG/24 HR, 0.075 MG/24 HR, 0.1 MG/24 HR

TRANSDERMAL PATCH

EC

4 LC (8 cada 28 días)

alt aver a (28) 0.15 mg-0.03 mg tablet

EC

4

aly acen 1/35 (28) 1 mg-35 mcg tablet

EC

4

aly acen 7/7/7 (28) 0.5 mg/0.75 mg/1 mg-35 mcg tablet

EC

4

amabelz 0.5 mg-0.1 mg tablet; amabelz 1 mg-0.5 mg tablet

EC

3

amethia 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg(7) tablets,3 mon th dose pack

EC

4

amethia lo 0.10 mg-20 mcg (84)/10 mcg(7) tablets,3 mon th dose pack

EC

4 LC (91 cada 90 días)

ameth yst 90 mcg-20 mcg tablet

EC

4

ANADR OL-50 50 MG TABLET

ES

5

anastr ozole 1 mg tablet

EC

1 LC (30 cada 30 días)

ANDR OGEL 1.62 % (20.25 MG/1.25 GRAM) TRANSDERMAL GEL PACKET

EC

3 LC (37.5 cada 30 días)

ANDR OGEL 1.62 % (40.5 MG/2.5 GRAM), 20.25 MG/1.25 GRAM (1.62 %)

TRANSDERMAL GEL PACKET; ANDR OGEL 1.62 % (40.5 MG/2.5 GRAM), 20.25

MG/1.25 GRAM (1.62 %) TRANSDERMAL GEL PUMP

EC

3 LC (150 cada 30 días)

andr oxy 10 mg tablet

EC

4

apri 0.15 mg-0.03 mg tablet

EC

4

ar anelle (28) 0.5 mg/1 mg/0.5 mg-35 mcg tablet

EC

4

ARI ST OSP AN INT RA-A RTICULA R 20 MG/ML SUSPENSION FOR INJECTION

EC

4

ARI ST OSP AN INT RALE SIONAL 5 MG/ML SUSPENSION FOR INJECTION

EC

4

ashlyna 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg(7) tablets,3 mon th dose pack

EC

4

aubr a 0.1 mg-20 mcg tablet

EC

4

AVANDIA 2 MG, 4 MG TABLET

EC

4 LC (60 cada 30 días)

aviane 0.1 mg-20 mcg tablet

EC

4

AYGE STIN 5 MG TABLET

EC

4

azur ett e (28) 0.15 mg-0.02 mg (21)/0.01 mg (5) tablet

EC

4

balziv a (28) 0.4 mg-35 mcg tablet

EC

4

bek yree (28) 0.15 mg-0.02 mg (21)/0.01 mg (5) tablet

EC

4

bet amethasone ac-sp 6 mg/ml vl

EC

2

82 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

bliso vi 24 fe 1 mg-20 mcg (24)/75 mg (4) tablet

EC

4

bliso vi fe 1.5/30 (28) 1.5 mg-30 mcg (21)/75 mg (7) tablet

EC

4

bliso vi fe 1/20 (28) 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7) tablet

EC

4

BREVICON (28) 0.5 MG-35 MCG TABLET

EC

4

briellyn 0.4 mg-35 mcg tablet

EC

4

budesonide ec 3 mg capsule

EC

4

BYDUREON 2 MG SUBCUT ANEOUS EXTENDED RELEA SE SUSPENSION;

BYDUREON 2 MG/0.65 ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR

EC

4 LC (4 cada 28 días)

BYDUREON BCI SE 2 MG/0.85 ML SUBCUT ANEOUS AUT O-INJECT OR

EC

4 LC (3.4 cada 28 días)

BYETT A 10 MCG/DOSE(250 MCG/ML)2.4 ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR;

BYETT A 5 MCG/DOSE (250 MCG/ML)1.2 ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR

EC

4 LC (2.4 cada 30 días)

calcitonin-salmon 200 units sp

EC

3 LC (3.7 cada 28 días)

camila 0.35 mg tablet

EC

4

camr ese 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg(7) tablets,3 mon th dose pack

EC

4

camr ese lo 0.10 mg-20 mcg (84)/10 mcg(7) tablets,3 mon th dose pack

EC

4 LC (91 cada 90 días)

cazian t (28) 0.1 mg/0.125 mg/0.15 mg-25 mcg tablet

EC

4

chat eal 0.15 mg-0.03 mg tablet

EC

4

chorionic gonad 10,000 unit vl

EC

4 AP

cortisone 25 mg tablet

EC

3

cry selle (28) 0.3 mg-30 mcg tablet

EC

4

cy claf em 1/35 (28) 1 mg-35 mcg tablet

EC

4

cy claf em 7/7/7 (28) 0.5 mg/0.75 mg/1 mg-35 mcg tablet

EC

4

CY CLE SSA (28) 0.1 MG/0.125 MG/0.15 MG-25 MCG TABLET

EC

4

cy red 0.15 mg-0.03 mg tablet

EC

4

CY TOMEL 25 MCG, 5 MCG, 50 MCG TABLET

EC

4

danazol 100 mg, 200 mg, 50 mg capsule

EC

4

dasett a 1/35 (28) 1 mg-35 mcg tablet

EC

4

dasett a 7/7/7 (28) 0.5 mg(7)/0.75 mg(7)/1 mg(7)-35 mcg tablet

EC

4

da ysee 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg(7) tablets,3 mon th dose pack

EC

4

deblit ane 0.35 mg tablet

EC

4

DELE ST ROGEN 10 MG/ML, 20 MG/ML, 40 MG/ML INT RAMUSCULA R OIL

EC

4

delyla (28) 0.1 mg-20 mcg tablet

EC

4

DEPO-E ST RADIOL 5 MG/ML INT RAMUSCULA R OIL

EC

2

DEPO-PR OVERA 400 MG/ML INT RAMUSCULA R SOL UTION

EC

4

DEPO-SUBQ PR OVERA 104 104 MG/0.65 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

EC

4 LC (0.65 cada 90 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 83

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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desmopr essin 0.01% solution; desmopr essin 0.1 mg/ml sol; desmopr essin

10 mcg/0.1 ml spr; desmopr essin ac 0.1 mg/ml (r ef riger at e), 4 mcg/ml vial

EC

3

desmopr essin acet at e 0.1 mg, 0.2 mg tb

EC

4

desogestr-eth estr ad eth estr a

EC

4

DE SOGEN 28 DAY TABLET

EC

4

desogestr el-ethin yl estr ad tab

EC

4

dex amethasone 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg tablet;

dex amethasone 0.5 mg/5 ml elx; dex amethasone 0.5 mg/5 ml liq

EC

2

dex amethasone in tensol 1 mg/ml dr ops (concen tr at e)

EC

2

dex amethasone 10 mg/ml vial

EC

2

dex amethasone 10 mg/ml, 4 mg/ml vial; dex amethasone 4 mg/ml sy ringe

EC

2

dr ospir enone-ee 3-0.02 mg, 3-0.03 mg tab

EC

4

DU AVEE 0.45 MG-20 MG TABLET

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

EGRIFT A 1 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

EGRIFT A 2 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

ELIGA RD 7.5 MG (1 MONTH) SUBCUT ANEOUS SY RINGE

EC

4 AP

ELIGA RD 22.5 MG (3 MONTH) SUBCUT ANEOUS SY RINGE

EC

4 AP

ELIGA RD 30 MG (4 MONTH) SUBCUT ANEOUS SY RINGE

EC

4 AP

ELIGA RD 45 MG (6 MONTH) SUBCUT ANEOUS SY RINGE

EC

4 AP

elinest 0.3 mg-30 mcg tablet

EC

4

ELLA 30 MG TABLET

EC

3 LC (1 cada 30 días)

emoquett e 0.15 mg-0.03 mg tablet

EC

4

ENDOMET RIN 100 MG VAGINAL INSER TS

EC

4

enpr esse 50-30 (6)/75-40(5)/125-30(10) tablet

EC

4

ensk yce 0.15 mg-0.03 mg tablet

EC

4

errin 0.35 mg tablet

EC

4

EST RA CE 0.01% (0.1 MG/GRAM) VAGINAL CREAM

EC

3

estr adiol 0.025 mg pat ch; estr adiol 0.0375 mg pat ch; estr adiol 0.05 mg

pat ch; estr adiol 0.075 mg pat ch; estr adiol 0.1 mg pat ch

EC

4 LC (8 cada 28 días)

estr adiol 0.0375 mg/da y pat ch; estr adiol 0.06 mg/da y pat ch; estr adiol

0.075 mg/da y pat ch; estr adiol tds 0.025 mg/da y; estr adiol tds 0.05 mg/da y;

estr adiol tds 0.1 mg/da y

EC

4 LC (4 cada 28 días)

estr adiol 0.5 mg, 1 mg, 10 mcg, 2 mg tablet; estr adiol 0.5 mg, 1 mg, 10

mcg, 2 mg vaginal insrt

EC

3

estr adiol valer at e 20 mg/ml, 40 mg/ml vl

EC

4

84 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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estr adiol-nor eth 0.5-0.1 mg tb

EC

3

EST RING 2 MG (7.5 MCG/24 HOUR) VAGINAL RING

EC

4 LC (1 cada 90 días)

estr opipat e 0.625(0.75 mg, 1.5 mg, 3 mg) tab; estr opipat e 1.25(0.75 mg,

1.5 mg, 3 mg) tab; estr opipat e 2.5(0.75 mg, 1.5 mg, 3 mg) tab

EC

3

EST ROSTEP FE-28 1-20 (5)/1-30(7)/1MG-35MCG(9) TABLET

EC

4

eth ynodiol-eth estr a 1mg-35mcg; eth ynodiol-eth estr a 1mg-50mcg

EC

4

ex emest ane 25 mg tablet

EC

3 LC (60 cada 30 días)

falmina (28) 0.1 mg-20 mcg tablet

EC

4

FARE ST ON 60 MG TABLET

ES

5 LC (30 cada 30 días)

FARXIGA 10 MG, 5 MG TABLET

EC

4 LC (30 cada 30 días)

fayosim 0.15 mg-20 mcg/0.15 mg-25 mcg tablets,3 mon th dose pack

EC

4 LC (91 cada 90 días)

FEMCON FE CHEW ABLE TABLET

EC

4

FEMHR T LOW DOSE 0.5 MG-2.5 MCG TABLET

EC

4

FEMRING 0.05 MG/24 HR, 0.1 MG/24 HR VAGINAL

EC

4 LC (1 cada 90 días)

fem ynor 0.25 mg-35 mcg tablet

EC

4

FIA SP 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION

EC

2

FIA SP FLEXT OUCH 100 UNIT/ML (3 ML) SUBCUT ANEOUS INSULIN PEN

EC

3

FIRMA GON KIT WITH DIL UENT SY RINGE 120 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP

FIRMA GON KIT WITH DIL UENT SY RINGE 80 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION

EC

4 AP

fludr ocortisone 0.1 mg tablet

EC

2

FOR TEO 20 MCG/DOSE (600 MCG/2.4 ML) SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR

EC

4 TP,L C (2.4 cada 28 días)

FOR TICAL 200 UNIT S NA SAL SPRA Y

EC

4 LC (3.7 cada 28 días)

gian vi (28) 3 mg-20 mcg tablet

EC

4

gildagia 0.4 mg-35 mcg tablet

EC

4

gildess 1.5 mg-30 mcg tablet

EC

4

gildess 1 mg-20 mcg tablet

EC

4

gildess 24 fe 1-0.02 mg tablet

EC

4

gildess fe 1.5-30 tablet

EC

4

gildess fe 1-20 tablet

EC

4

glimepiride 1 mg, 2 mg, 4 mg tablet

EC

1

glipizide 10 mg, 5 mg tablet; glipizide er 10 mg, 2.5 mg, 5 mg tablet

EC

1

glipizide-metf ormin 2.5-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg

EC

2

GL UCA GEN HYPOKIT 1 MG INJECTION

EC

3

GL UCA GON EMERGENCY KIT (HUMAN-RECOMB) 1 MG INJECTION

EC

4

GL UMET ZA 1,000 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4 LC (60 cada 30 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 85

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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GL UMET ZA 500 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4 LC (120 cada 30 días)

GL YSET 100 MG, 25 MG, 50 MG TABLET

EC

4

GL YXAMBI 10 MG-5 MG TABLET; GL YXAMBI 25 MG-5 MG TABLET

EC

3 LC (30 cada 30 días)

heather 0.35 mg tablet

EC

4

HUMULIN R U-500 (CONCENT RA TED) KWIKPEN 500 UNIT/ML (3 ML)

SUBCUT ANEOUS

ES

5

HUMULIN R U-500 (CONCENT RA TED) INSULIN 500 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS

SOLN

ES

5

hydr ocortisone 10 mg, 20 mg, 5 mg tablet

EC

2

INCRELEX 10 MG/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP

in tr ovale 0.15 mg-30 mcg tablets,3 mon th dose pack

EC

4

INV OKAMET 150 MG-1,000 MG TABLET; INV OKAMET 150 MG-500 MG

TABLET; INV OKAMET 50 MG-1,000 MG TABLET; INV OKAMET 50 MG-500 MG

TABLET

EC

3 LC (60 cada 30 días)

INV OKAMET XR 150 MG-1,000 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE; INV OKAMET

XR 150 MG-500 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE; INV OKAMET XR 50

MG-1,000 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE; INV OKAMET XR 50 MG-500 MG

TABLET , EXTENDED RELEA SE

EC

3 LC (60 cada 30 días)

INV OKANA 100 MG, 300 MG TABLET

EC

3 LC (30 cada 30 días)

isibloom 0.15 mg-0.03 mg tablet

EC

4

JANUMET 50 MG-1,000 MG TABLET; JANUMET 50 MG-500 MG TABLET

EC

3 LC (60 cada 30 días)

JANUMET XR 100 MG-1,000 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

3 LC (30 cada 30 días)

JANUMET XR 50 MG-1,000 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE; JANUMET XR 50

MG-500 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

3 LC (60 cada 30 días)

JANUVIA 100 MG, 25 MG, 50 MG TABLET

EC

3 LC (30 cada 30 días)

JA RDIANCE 10 MG, 25 MG TABLET

EC

3 LC (30 cada 30 días)

jency cla 0.35 mg tablet

EC

4

JENT ADUET O 2.5 MG-1,000 MG TABLET; JENT ADUET O 2.5 MG-500 MG

TABLET; JENT ADUET O 2.5 MG-850 MG TABLET

EC

3 LC (60 cada 30 días)

JENT ADUET O XR 2.5 MG-1,000 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE

EC

3 LC (60 cada 30 días)

JENT ADUET O XR 5 MG-1,000 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE

EC

3 LC (30 cada 30 días)

jolessa 0.15 mg-30 mcg tablets,3 mon th dose pack

EC

4

joliv ett e 0.35 mg tablet

EC

4

juleber 0.15 mg-0.03 mg tablet

EC

4

junel 1.5/30 (21) 1.5 mg-30 mcg tablet

EC

4

junel 1/20 (21) 1 mg-20 mcg tablet

EC

4

junel fe 1.5/30 (28) 1.5 mg-30 mcg (21)/75 mg (7) tablet

EC

4

86 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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junel fe 1/20 (28) 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7) tablet

EC

4

junel fe 24 1 mg-20 mcg (24)/75 mg (4) tablet

EC

4

kariv a (28) 0.15 mg-0.02 mg (21)/0.01 mg (5) tablet

EC

4

KAZANO 12.5 MG-1,000 MG TABLET; KAZANO 12.5 MG-500 MG TABLET

EC

4 LC (60 cada 30 días)

kelnor 1/35 (28) 1 mg-35 mcg tablet

EC

4

kimidess (28) 0.15 mg-0.02 mg (21)/0.01 mg (5) tablet

EC

4

KOMBIGL YZE XR 2.5 MG-1,000 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4 LC (60 cada 30 días)

KOMBIGL YZE XR 5 MG-1,000 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE; KOMBIGL YZE XR

5 MG-500 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4 LC (30 cada 30 días)

KORL YM 300 MG TABLET

ES

5 AP,L C (120 cada 30 días)

kur velo 0.15 mg-0.03 mg tablet

EC

4

le vono-e estr ad 0.10-0.02-0.01; le vonor g 0.15mg-ee 20-25-30mcg

EC

4 LC (91 cada 90 días)

le vono-e estr ad 0.15-0.03-0.01

EC

4

LANTUS 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION

EC

2

LANTUS SOL OST AR 100 UNIT/ML (3 ML) SUBCUT ANEOUS INSULIN PEN

EC

3

larin 1.5/30 (21) 1.5 mg-30 mcg tablet

EC

4

larin 1/20 (21) 1 mg-20 mcg tablet

EC

4

larin 24 fe 1 mg-20 mcg (24)/75 mg (4) tablet

EC

4

larin fe 1.5/30 (28) 1.5 mg-30 mcg (21)/75 mg (7) tablet

EC

4

larin fe 1/20 (28) 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7) tablet

EC

4

larissia 0.1 mg-20 mcg tablet

EC

4

leena 28 0.5 mg/1 mg/0.5 mg-35 mcg tablet

EC

4

lessina 0.1 mg-20 mcg tablet

EC

4

letr ozole 2.5 mg tablet

EC

2 LC (30 cada 30 días)

leupr olide 2wk 14 mg/2.8 ml kt

EC

4

LEVEMIR 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION

EC

2

LEVEMIR FLEXT OUCH 100 UNIT/ML (3 ML) SUBCUT ANEOUS INSULIN PEN

EC

3

le vonest (28) 50-30 (6)/75-40(5)/125-30(10) tablet

EC

4

le vonor-eth estr ad triphasic

EC

4

le vonor gestr el 1.5 mg tablet

EC

4

le vonor-eth estr a 0.09-0.02 mg; le vonor-eth estr ad 0.1-0.02 mg;

le vonor-eth estr ad 0.15-0.03

EC

4

le vor a-28 0.15 mg-0.03 mg tablet

EC

4

le voth yroxine 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg,

200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg tablet

EC

1

le voth yroxine 100 mcg, 200 mcg, 500 mcg vial

EC

4

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 87

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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LEV OXYL 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200

MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG TABLET

EC

1

lillo w 0.15 mg-0.03 mg tablet

EC

4

lioth yronine sod 10 mcg/ml vl

EC

1

lioth yronine sod 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg tab

EC

3

LOE ST RIN 1.5/30 (21) 1.5 MG-30 MCG TABLET

EC

4

LOE ST RIN 1/20 (21) 1 MG-20 MCG TABLET

EC

4

LOE ST RIN FE 1.5/30 (28-D AY) 1.5 MG-30 MCG (21)/75 MG (7) TABLET

EC

4

LOE ST RIN FE 1/20 (28-D AY) 1 MG-20 MCG (21)/75 MG (7) TABLET

EC

4

lomedia 24 fe 1 mg-20 mcg (24)/75 mg (4) tablet

EC

4

loryna (28) 3 mg-20 mcg tablet

EC

4

lo w-ogestr el (28) 0.3 mg-30 mcg tablet

EC

4

LUPR ON DEPO T 3.75 MG INT RAMUSCULA R SY RINGE KIT

EC

4 AP,L C (1 cada 30 días)

LUPR ON DEPO T 7.5 MG INT RAMUSCULA R SY RINGE KIT

ES

5 AP,L C (1 cada 30 días)

LUPR ON DEPO T 11.25 MG, 22.5 MG (3 MONTH) INT RAMUSCULA R SY RINGE

KIT

EC

4 AP,L C (1 cada 90 días)

LUPR ON DEPO T 30 MG (4 MONTH) INT RAMUSCULA R SY RINGE KIT

EC

4 AP,L C (1 cada 112 días)

LUPR ON DEPO T (6 MONTH) 45 MG INT RAMUSCULA R SY RINGE KIT

ES

5 AP,L C (1 cada 168 días)

LUPR ON DEPO T-PED 11.25 MG, 15 MG, 7.5 MG (PED) INT RAMUSCULA R KIT

ES

5 AP,L C (1 cada 28 días)

LUPR ON DEPO T-PED 11.25 MG, 30 MG (3 MONTH) INT RAMUSCULA R SY RINGE

KIT

ES

5 AP,L C (1 cada 90 días)

lut er a (28) 0.1 mg-20 mcg tablet

EC

4

lyz a 0.35 mg tablet

EC

4

marlissa 0.15 mg-0.03 mg tablet

EC

4

MEDR OL 2 MG TABLET

EC

4

medr oxypr ogest er one 10 mg, 2.5 mg, 5 mg tab

EC

2

medr oxypr ogest er one 150 mg/ml

EC

2 LC (1 cada 90 días)

MEGA CE ES 625 MG/5 ML ORAL SUSPENSION

EC

4 AP

megestr ol 20 mg, 40 mg tablet; megestr ol acet 40 mg/ml susp; megestr ol

acet 400 mg/10 ml

EC

3

megestr ol 625 mg/5 ml susp

EC

4

MENE ST 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG, 2.5 MG TABLET

EC

4

MENOST AR 14 MCG/24 HR TRANSDERMAL PATCH

EC

4 LC (8 cada 28 días)

metf ormin hcl 1,000 mg, 500 mg, 850 mg tablet

EC

1

metf ormin hcl er 500 mg tablet

EC

1 LC (120 cada 30 días)

metf ormin hcl er 750 mg tablet

EC

1 LC (60 cada 30 días)

88 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

methimazole 10 mg, 5 mg tablet

EC

2

METHITE ST 10 MG TABLET

EC

4

meth ylpr ednisolone 16 mg, 32 mg, 4 mg, 4 mg, 8 mg dosepk;

meth ylpr ednisolone 16 mg, 32 mg, 4 mg, 4 mg, 8 mg tab;

meth ylpr ednisolone 16 mg, 32 mg, 4 mg, 4 mg, 8 mg tablet

EC

2 B o D

meth ylpr ednisolone 40 mg/ml, 80 mg/ml vl

EC

2

meth ylpr ednisolone ss 1 gm vl; meth ylpr ednisolone ss 1,000 mg, 125 mg,

40 mg; meth ylpr ednisolone ss 1,000 mg, 125 mg, 40 mg vl

EC

4

meth ylt estost er one 10 mg cap

ES

5

MIA CAL CIN 200 UNIT/ML INJECTION SOL UTION

EC

4

micr ogestin 1.5/30 (21) 1.5 mg-30 mcg tablet

EC

4

micr ogestin 1/20 (21) 1 mg-20 mcg tablet

EC

4

MICR OGE STIN 24 FE 1 MG-20 MCG (24)/75 MG (4) TABLET

EC

4

micr ogestin fe 1.5/30 (28) 1.5 mg-30 mcg (21)/75 mg (7) tablet

EC

4

micr ogestin fe 1/20 (28) 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7) tablet

EC

4

miglitol 100 mg, 25 mg, 50 mg tablet

EC

4

mim vey 1 mg-0.5 mg tablet

EC

3

MIR CETTE (28) 0.15 MG-0.02 MG (21)/0.01 MG (5) TABLET

EC

4

MODICON 28 TABLET

EC

4

mono-lin yah 0.25 mg-35 mcg tablet

EC

4

mononessa (28) 0.25 mg-35 mcg tablet

EC

4

MY ALEPT 5 MG/ML (FINAL CONCENT RA TION) SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

myzilr a 50-30 (6)/75-40(5)/125-30(10) tablet

EC

4

NA TAZIA 3 MG/2 MG-2 MG/2 MG-3 MG/1 MG TABLET

EC

4

nat eglinide 120 mg, 60 mg tablet

EC

3

NA TP ARA 100 MCG/DOSE, 25 MCG/DOSE, 50 MCG/DOSE, 75 MCG/DOSE

SUBCUT ANEOUS CA RTRIDGE

ES

5 AP,L C (2 cada 28 días)

necon 0.5/35 (28) 0.5 mg-35 mcg tablet

EC

4

necon 1-35-28 tablet

EC

4

necon 1-50-28 tablet

EC

4

necon 10-11-28 tablet

EC

4

necon 7/7/7 (28) 0.5 mg/0.75 mg/1 mg-35 mcg tablet

EC

4

NE SINA 12.5 MG, 25 MG, 6.25 MG TABLET

EC

4 LC (30 cada 30 días)

nikki (28) 3 mg-20 mcg tablet

EC

4

NOR-Q-D TABLET

EC

4

nor a-be 0.35 mg tablet

EC

4

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 89

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

nor et-estr-f e 0.4-0.035(21)-75

EC

4

nor ethindr one 0.35 mg tablet

EC

4

nor ethind-eth estr ad 1-0.02 mg

EC

4

nor ethindr one 5 mg tablet

EC

3

nor eth-estr ad-f e 1-0.02(21)-75; nor eth-estr ad-f e 1-0.02(24)-75

EC

4

nor g-ee 0.18-0.215-0.25/0.025; nor g-ee 0.18-0.215-0.25/0.035;

nor g-ethin estr a 0.25-0.035 mg

EC

4

NORINYL 1+50-28 TABLET

EC

4

NORINYL 1-35 28 TABLET

EC

4

norly da 0.35 mg tablet

EC

4

norly roc 0.35 mg tablet

EC

4

nortr el 0.5/35 (28) 0.5 mg-35 mcg tablet

EC

4

nortr el 1/35 (21) 1 mg-35 mcg tablet

EC

4

nortr el 1/35 (28) 1 mg-35 mcg tablet

EC

4

nortr el 7/7/7 (28) 0.5 mg/0.75 mg/1 mg-35 mcg tablet

EC

4

NO VOLIN 70/30 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SUSPENSION

EC

2

NO VOLIN N 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SUSPENSION

EC

2

NO VOLIN R 100 UNIT/ML INJECTION SOL UTION

EC

2

NO VOL OG 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION

EC

2

NO VOL OG FLEXPEN 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS

EC

3

NO VOL OG MIX 70-30 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION

EC

2

NO VOL OG MIX 70-30 FLEXPEN 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS PEN

EC

3

NO VOL OG PENFILL 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS CA RTRIDGE

EC

3

NUV ARING 0.12 MG -0.015 MG/24 HR VAGINAL

EC

4 LC (1 cada 28 días)

ocella 3 mg-0.03 mg tablet

EC

4

ogestr el (28) 0.5 mg-50 mcg tablet

EC

4

OMNIT ROPE 10 MG/1.5 ML (6.7 MG/ML), 5 MG/1.5 ML (3.3 MG/ML)

SUBCUT ANEOUS CA RTRIDGE; OMNIT ROPE 5.8 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP

ONGL YZA 2.5 MG, 5 MG TABLET

EC

4 LC (30 cada 30 días)

orsythia 0.1 mg-20 mcg tablet

EC

4

OR THO MICR ONOR 0.35 MG TABLET

EC

4

OR THO TRI-CY CLEN LO (28) 0.18 MG/0.215 MG/0.25 MG-25 MCG TABLET

EC

4

OR THO-CY CLEN (28) 0.25 MG-35 MCG TABLET

EC

4

OR THO-NO VUM 1/35 (28) 1 MG-35 MCG TABLET

EC

4

OR THO-NO VUM 7/7/7 (28) 0.5 MG/0.75 MG/1 MG-35 MCG TABLET

EC

4

90 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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OSENI 12.5 MG-15 MG TABLET; OSENI 12.5 MG-30 MG TABLET; OSENI 12.5

MG-45 MG TABLET; OSENI 25 MG-15 MG TABLET; OSENI 25 MG-30 MG

TABLET; OSENI 25 MG-45 MG TABLET

EC

4 LC (30 cada 30 días)

OVCON-35 28 TABLET

EC

4

oxandr olone 10 mg tablet

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

oxandr olone 2.5 mg tablet

EC

3 AP,L C (120 cada 30 días)

PEDIAPRED 5 MG BA SE/5 ML (6.7 MG/5 ML) ORAL SOL UTION

EC

4

philith 0.4 mg-35 mcg tablet

EC

4

pimtr ea (28) 0.15 mg-0.02 mg (21)/0.01 mg (5) tablet

EC

4

pioglit azone hcl 15 mg, 30 mg, 45 mg tablet

EC

1 LC (30 cada 30 días)

pioglit azone-glimepiride 30-2; pioglit azone-glimepiride 30-4

EC

4 LC (30 cada 30 días)

pioglit azone-metf ormin 15-500; pioglit azone-metf ormin 15-850

EC

3 LC (90 cada 30 días)

pirmella 0.5/0.75/1 mg-35 mcg tablet; pirmella 1 mg-35 mcg tablet

EC

4

portia 0.15 mg-0.03 mg tablet

EC

4

pr ednisolone 15 mg/5 ml sy rup

EC

2

pr ednisolone 15 mg/5 ml soln; pr ednisolone 5 mg/5 ml soln

EC

2

pr ednisolone 20 mg/5 ml soln

EC

4

pr ednisolone sod ph 25 mg/5 ml

EC

3

pr ednisone 1 mg, 10 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 5 mg, 50 mg tab

dose pack; pr ednisone 1 mg, 10 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 5 mg, 50

mg tablet

EC

1 B o D

pr ednisone 5 mg/5 ml solution

EC

2 B o D

pr ednisone in tensol 5 mg/ml or al concen tr at e

EC

3 B o D

PREMA RIN 0.3 MG, 0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG TABLET; PREMA RIN

25 MG SOL UTION FOR INJECTION

EC

4

PREMA RIN 0.625 MG/GRAM VAGINAL CREAM

EC

3

PREMPHA SE 0.625 MG(14)/0.625 MG-5MG(14) TABLET

EC

4

PREMPR O 0.3 MG-1.5 MG TABLET; PREMPR O 0.45 MG-1.5 MG TABLET;

PREMPR O 0.625 MG-2.5 MG TABLET; PREMPR O 0.625 MG-5 MG TABLET

EC

4

pr evif em 0.25 mg-35 mcg tablet

EC

4

pr ogest er one oil 50 mg/ml vl

EC

3

pr ogest er one in oil 50 mg/ml in tr amuscular

EC

3

pr ogest er one 100 mg, 200 mg capsule

EC

3

PR OGL YCEM 50 MG/ML ORAL SUSPENSION

EC

4

pr opylthiour acil 50 mg tablet

EC

3

PR OVERA 10 MG, 2.5 MG, 5 MG TABLET

EC

4

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 91

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

QU ARTETTE 0.15 MG-20 MCG/0.15 MG-25 MCG TABLET S,3 MONTH DOSE

PACK

EC

4 LC (91 cada 90 días)

quasense 0.15 mg-30 mcg tablets,3 mon th dose pack

EC

4

ralo xif ene hcl 60 mg tablet

EC

3 LC (30 cada 30 días)

reclipsen (28) 0.15 mg-0.03 mg tablet

EC

4

repaglinide 0.5 mg, 1 mg, 2 mg tablet

EC

3

RIVEL SA 0.15 MG-20 MCG/0.15 MG-25 MCG TABLET S,3 MONTH DOSE PACK

EC

4 LC (91 cada 90 días)

SENSIP AR 30 MG TABLET

EC

3 LC (60 cada 30 días)

SENSIP AR 60 MG TABLET

ES

5 LC (60 cada 30 días)

SENSIP AR 90 MG TABLET

ES

5 LC (120 cada 30 días)

SER OSTIM 4 MG, 5 MG, 6 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP

setlakin 0.15 mg-30 mcg tablets,3 mon th dose pack

EC

4

shar obel 0.35 mg tablet

EC

4

SIGNIF OR 0.3 MG/ML (1 ML), 0.6 MG/ML (1 ML), 0.9 MG/ML (1 ML)

SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

SOL TAMO X 10 MG/5 ML ORAL SOL UTION

EC

4

SOL U-MEDR OL 1,000 MG, 2 GRAM, 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

SOL U-MEDR OL (PF ) 1,000 MG/8 ML, 500 MG/4 ML INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

SOL U-MEDR OL (PF ) 125 MG/2 ML, 40 MG/ML SOL UTION FOR INJECTION

EC

3

SOMA TULINE DEPO T 120 MG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 AP,L C (0.5 cada 28 días)

SOMA TULINE DEPO T 60 MG/0.2 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 AP,L C (0.2 cada 28 días)

SOMA TULINE DEPO T 90 MG/0.3 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 AP,L C (0.3 cada 28 días)

SOMA VER T 10 MG, 15 MG, 20 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION; SOMA VER T 10

MG, 15 MG, 20 MG VIAL

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

SOMA VER T 25 MG, 30 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

sprin tec (28) 0.25 mg-35 mcg tablet

EC

4

sr on yx 0.1 mg-20 mcg tablet

EC

4

STIMA TE 150 MCG/SPRA Y (0.1 ML) NA SAL SPRA Y

EC

4

sy eda 3 mg-0.03 mg tablet

EC

4

SYMLINPEN 120 2,700 MCG/2.7 ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR

EC

4 LC (10.8 cada 30 días)

SYMLINPEN 60 1,500 MCG/1.5 ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR

EC

4 LC (10.5 cada 30 días)

SYNA REL 2 MG/ML NA SAL SPRA Y

ES

5

SYNJA RD Y 12.5 MG-1,000 MG TABLET; SYNJA RD Y 12.5 MG-500 MG TABLET;

SYNJA RD Y 5 MG-1,000 MG TABLET; SYNJA RD Y 5 MG-500 MG TABLET

EC

3 LC (60 cada 30 días)

SYNJA RD Y XR 10 MG-1,000 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE; SYNJA RD Y XR 25

MG-1,000 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE

EC

3 LC (30 cada 30 días)

92 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

SYNJA RD Y XR 12.5 MG-1,000 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE; SYNJA RD Y XR

5 MG-1,000 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE

EC

3 LC (60 cada 30 días)

SYNTHR OID 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200

MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG TABLET

EC

3

tamo xif en 10 mg, 20 mg tablet

EC

2

tarina fe 1/20 (28) 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7) tablet

EC

4

testost er on cyp 1,000 mg/10 ml; testost er one cyp 100 mg/ml, 200 mg/ml

EC

3

testost er one enan 200 mg/ml

EC

3

THY ROLA R-1 12.5 MCG-50 MCG TABLET

EC

2

THY ROLA R-1/2 6.25 MCG-25 MCG TABLET

EC

2

THY ROLA R-1/4 3.1 MCG-12.5 MCG TABLET

EC

2

THY ROLA R-2 25 MCG-100 MCG TABLET

EC

2

THY ROLA R-3 37.5 MCG-150 MCG TABLET

EC

2

tilia fe 1-20 (5)/1-30(7)/1mg-35mcg(9) tablet

EC

4

tolbut amide 500 mg tablet

EC

4

TOUJEO SOL OST AR 300 UNIT/ML (1.5 ML) SUBCUT ANEOUS INSULIN PEN

EC

3

TRADJENT A 5 MG TABLET

EC

3 LC (30 cada 30 días)

TREL ST AR 11.25 MG, 22.5 MG INT RAMUSCULA R SUSPENSION

EC

4 AP

TREL ST AR 11.25 MG/2 ML, 22.5 MG/2 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

EC

4 AP

TREL ST AR 3.75 MG INT RAMUSCULA R SUSPENSION

ES

5 AP

TREL ST AR 3.75 MG/2 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE

ES

5 AP

TRE SIBA FLEXT OUCH U-100 100 UNIT/ML (3 ML) SUBCUT ANEOUS INSULIN

PEN

EC

3

TRE SIBA FLEXT OUCH U-200 200 UNIT/ML (3 ML) SUBCUT ANEOUS INSULIN

PEN

EC

3

tri fem ynor (28) 0.18 mg(7)/0.215 mg(7)/0.25 mg(7)-35 mcg tablet

EC

4

tri-legest fe 1-20 (5)/1-30(7)/1mg-35mcg(9) tablet

EC

4

tri-lin yah (28) 0.18 mg(7)/0.215 mg(7)/0.25 mg(7)-35 mcg tablet

EC

4

tri-lo-est arylla 0.18 mg/0.215 mg/0.25 mg-25 mcg tablet

EC

4

tri-lo-marzia 0.18 mg/0.215 mg/0.25 mg-25 mcg tablet

EC

4

tri-lo-sprin tec 0.18 mg/0.215 mg/0.25 mg-25 mcg tablet

EC

4

TRI-NORINYL (28) 0.5 MG/1 MG/0.5 MG-35 MCG TABLET

EC

4

tri-pr evif em (28) 0.18 mg(7)/0.215 mg(7)/0.25 mg(7)-35 mcg tablet

EC

4

tri-sprin tec (28) 0.18 mg(7)/0.215 mg(7)/0.25 mg(7)-35 mcg tablet

EC

4

trinessa (28) 0.18 mg(7)/0.215 mg(7)/0.25 mg(7)-35 mcg tablet

EC

4

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 93

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

trinessa lo 0.18 mg/0.215 mg/0.25 mg-25 mcg tablet

EC

4

triv or a (28) 50-30 (6)/75-40(5)/125-30(10) tablet

EC

4

TRULICIT Y 0.75 MG/0.5 ML, 1.5 MG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR

EC

3 LC (2 cada 28 días)

UNITHR OID 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200

MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG TABLET

EC

3

VAGIFEM 10 MCG VAGINAL TABLET

EC

3

veliv et triphasic regimen (28) 0.1 mg/0.125 mg/0.15 mg-25 mcg tablet

EC

4

VERIPRED 20 20 MG/5 ML (4 MG/ML) ORAL SOL UTION

EC

4

vestur a (28) 3 mg-20 mcg tablet

EC

4

VICT OZA 2-P AK 0.6 MG/0.1 ML (18 MG/3 ML) SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR

EC

3 LC (9 cada 30 días)

VICT OZA 3-P AK 0.6 MG/0.1 ML (18 MG/3 ML) SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR

EC

3 LC (9 cada 30 días)

vien va 0.1 mg-20 mcg tablet

EC

4

vior ele (28) 0.15 mg-0.02 mg (21)/0.01 mg (5) tablet

EC

4

VIVELLE-DO T 0.025 MG/24 HR, 0.0375 MG/24 HR, 0.05 MG/24 HR, 0.075

MG/24 HR, 0.1 MG/24 HR TRANSDERMAL PATCH

EC

4 LC (8 cada 28 días)

vyf emla (28) 0.4 mg-35 mcg tablet

EC

4

wer a (28) 0.5 mg-35 mcg tablet

EC

4

wymzy a fe 0.4 mg-35 mcg (21)/75 mg (7) chew able tablet

EC

4

XIGDUO XR 10 MG-1,000 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE; XIGDUO XR 10

MG-500 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE; XIGDUO XR 5 MG-500 MG

TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4 LC (30 cada 30 días)

XIGDUO XR 5 MG-1,000 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4 LC (60 cada 30 días)

xulane 150 mcg-35 mcg/24 hr tr ansdermal pat ch

EC

4 LC (3 cada 28 días)

YASMIN (28) 3 MG-0.03 MG TABLET

EC

4

YAZ (28) 3 MG-20 MCG TABLET

EC

4

yuv af em 10 mcg vaginal tablet

EC

3

zar ah 3 mg-0.03 mg tablet

EC

4

zenchen t (28) 0.4 mg-35 mcg tablet

EC

4

zenchen t fe tablet chew able

EC

4

ZOLADEX 10.8 MG SUBCUT ANEOUS IMPLANT

EC

4 AP,L C (1 cada 84 días)

ZOLADEX 3.6 MG SUBCUT ANEOUS IMPLANT

EC

4 AP,L C (1 cada 28 días)

ZORB TIVE 8.8 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP

zo via 1/35e (28) 1 mg-35 mcg tablet

EC

4

zo via 1/50e (28) 1 mg-50 mcg tablet

EC

4

94 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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ANESTESIAS LOCALES (PARENTERALES)

bupiv ac aine 0.25% vial

EC

1

bupiv ac aine 0.25% vial; bupiv ac aine 0.5% ampul; bupiv ac aine 0.75% vial

EC

1

lidoc aine 5% in d7.5w ampul

EC

1

lidoc aine hcl 0.5% vial; lidoc aine hcl 1% ampul; lidoc aine hcl 1.5% ampul;

lidoc aine hcl 2% vial; lidoc aine hcl 4% ampul

EC

2

lidoc aine hcl 1% vial; lidoc aine hcl 2% vial

EC

2

lidoc aine 0.5%-epi 1:200,000; lidoc aine 1%-epi 1:100,000; lidoc aine

2%-epi 1:100,000

EC

1

lidoc aine 2% - epi 1:100,000; lidoc aine 2% - epi 1:50,000

EC

1

mepiv ac aine hcl 3% cartridge

EC

1

poloc aine 1 % (10 mg/ml), 2 % injec tion solution

EC

1

poloc aine-mp f 10 mg/ml (1 %), 15 mg/ml (1.5 %), 20 mg/ml (2 %) injec tion

solution

EC

1

ropiv ac aine 0.2% 40 mg/20 ml; ropiv ac aine 0.5% 150 mg/30 ml;

ropiv ac aine 0.75% 150 mg/20 ml; ropiv ac aine 1% 200 mg/20 ml vl

EC

4

AGENTES TERAPÉUTICOS VARIOS

acetylcy st eine 6 gr am/30 ml vl

EC

4

ACTIMMUNE 100 MCG (2 MILLION UNIT)/0.5 ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP

alendr onat e sodium 10 mg, 40 mg, 5 mg tab; alendr onat e sodium 10 mg,

40 mg, 5 mg tablet

EC

1 LC (30 cada 30 días)

alendr onat e sodium 35 mg, 70 mg tab

EC

1 LC (4 cada 28 días)

allopurinol 100 mg, 300 mg tablet

EC

1

allopurinol sodium 500 mg vial

EC

4

AL OPRIM 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4

amif ostine 500 mg vial

ES

5 B o D

AMPY RA 10 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

ARCAL YST 220 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP

ATEL VIA 35 MG TABLET ,DELA YED RELEA SE

EC

4 LC (4 cada 28 días)

ATGAM 50 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 AP

AVOD ART 0.5 MG CAP SULE

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

AVONEX 30 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R PEN KIT; AVONEX 30 MCG/0.5 ML

INT RAMUSCULA R SY RINGE KIT

ES

5 AP,L C (1 cada 28 días)

AVONEX (WITH ALBUMIN) 30 MCG INT RAMUSCULA R KIT

ES

5 AP,L C (4 cada 28 días)

az athioprine 50 mg tablet

EC

1 B o D

BENL YST A 120 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (20 cada 28 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 95

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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BENL YST A 200 MG/ML SUBCUT ANEOUS AUT O-INJECT OR; BENL YST A 200

MG/ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 AP,L C (4 cada 28 días)

BENL YST A 400 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (6 cada 28 días)

BET ASER ON 0.3 MG SUBCUT ANEOUS KIT

ES

5 AP,L C (15 cada 30 días)

BINOST O 70 MG EFFER VE SCENT TABLET

EC

4 LC (4 cada 28 días)

CA RNIT OR (SUGA R-F REE) 100 MG/ML ORAL SOL UTION

EC

4

CELL CEPT 200 MG/ML ORAL SUSPENSION; CELL CEPT 500 MG TABLET

ES

5 B o D

CELL CEPT 250 MG CAP SULE

EC

4 B o D

CELL CEPT INT RA VENOUS 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 B o D

CERDEL GA 84 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

CINR YZE 500 UNIT (5 ML) INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (20 cada 30 días)

COL CR YS 0.6 MG TABLET

EC

3 LC (120 cada 30 días)

COP AX ONE 20 MG/ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

COP AX ONE 40 MG/ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 AP,L C (12 cada 28 días)

cy closporine 100 mg, 25 mg capsule; cy closporine 50 mg/ml ampul

EC

4 B o D

cy closporine 100 mg/ml soln; cy closporine modified 100 mg, 25 mg, 50 mg

EC

4 B o D

CY ST AD ANE 1 GRAM/1.7 ML ORAL POWDER

ES

5

CY ST AGON 150 MG, 50 MG CAP SULE

EC

4

DEMSER 250 MG CAP SULE

ES

5

dex razo xane 250 mg, 500 mg vial

EC

4 B o D

disulfir am 250 mg, 500 mg tablet

EC

4

dut ast eride 0.5 mg capsule

EC

3 LC (30 cada 30 días)

dut ast eride-t amsulosin 0.5-0.4

EC

4 LC (30 cada 30 días)

ELMIR ON 100 MG CAP SULE

EC

4

ENBREL 25 MG (1 ML) SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (8 cada 28 días)

ENBREL 25 MG/0.5 ML (0.51 ML) SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 AP,L C (4.08 cada 28 días)

ENBREL 50 MG/ML (0.98 ML) SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 AP,L C (7.84 cada 28 días)

ENBREL MINI 50 MG/ML (0.98 ML) SUBCUT ANEOUS CA RTRIDGE

ES

5 AP,L C (7.84 cada 28 días)

ENBREL SURECLICK 50 MG/ML (0.98 ML) SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR

ES

5 AP,L C (7.84 cada 28 días)

etidr onat e disodium 200 mg, 400 mg tab

EC

4

EX OND YS 51 50 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

finast eride 5 mg tablet

EC

2 LC (30 cada 30 días)

FIRAZY R 30 MG/3 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 AP,L C (18 cada 30 días)

fluoride 0.25 mg tablet chew; fluoride 0.5 mg tablet chew; fluoride 1 mg

tablet chew able; sodium fluoride 0.5 mg/ml dr op

EC

1

96 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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fluorit ab 0.125 mg/drp dr ops; fluorit ab 0.5 mg fluoride (1.1 mg sodium

fluoride) chew able tablet

EC

1

FL UORIT AB 1 MG FL UORIDE (2.2 MG SODIUM FL UORIDE) CHEW ABLE TABLET

EC

1

fomepizole 1.5 gm/1.5 ml vial

EC

1

FOSAMAX PL US D 70 MG-2,800 UNIT TABLET; FOSAMAX PL US D 70 MG-5,600

UNIT TABLET

EC

4 TP,L C (4 cada 28 días)

FUSILEV 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

4 AP

gengr af 100 mg, 25 mg, 50 mg capsule; gengr af 100 mg/ml or al solution

EC

4 B o D

GILENY A 0.5 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

HUMIRA 10 MG/0.2 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE KIT

ES

5 AP,L C (2 cada 28 días)

HUMIRA 20 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE KIT

ES

5 AP,L C (6 cada 28 días)

HUMIRA PEDIA TRIC CR OHN'S ST ARTER 40 MG/0.8 ML SUBCUT ANEOUS

SY RINGE KIT

ES

5 AP,L C (6 cada 28 días)

HUMIRA PEN 40 MG/0.8 ML SUBCUT ANEOUS

ES

5 AP,L C (6 cada 28 días)

HUMIRA PEN CR OHN'S-UL C COLITI S-HID SUP ST ARTER 40 MG/0.8 ML SUBCUT

KIT

ES

5 AP,L C (6 cada 28 días)

HUMIRA PEN PSORIA SI S-UVEITI S ST ARTER 40 MG/0.8 ML SUBCUT ANEOUS KIT

ES

5 AP,L C (6 cada 28 días)

ibandr onat e 3 mg/3 ml sy ringe; ibandr onat e 3 mg/3 ml vial

EC

4 AP,L C (3 cada 90 días)

ibandr onat e sodium 150 mg tab

EC

2 LC (1 cada 28 días)

IMURAN 50 MG TABLET

EC

4 B o D

JAL YN 0.5 MG-0.4 MG CAP SULE, EXTENDED RELEA SE

EC

4 AP,L C (30 cada 30 días)

KUV AN 100 MG ORAL POWDER PACKET; KUV AN 100 MG SOL UBLE TABLET

ES

5 AP

KUV AN 500 MG ORAL POWDER PACKET

ES

5 AP

leflunomide 10 mg, 20 mg tablet

EC

2 LC (30 cada 30 días)

leuco vorin calcium 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg tab

EC

2

leuco vorin calcium 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg vial;

leuco vorin calcium 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg vl

EC

2 B o D

le voc arnitine 200 mg/ml vial; le voc arnitine 330 mg tablet

EC

2

le voc arnitine 1 g/10 ml soln

EC

3

le voleuco vorin 10 mg/ml, 175 mg vial; le voleuco vorin 250 mg/25 ml vl

ES

5 AP

le voleuco vorin 50 mg vial

EC

4 AP

luden t fluoride 0.25 mg fluoride (0.55 mg sod.fluorid) chew able tablet;

luden t fluoride 0.5 mg fluoride (1.1 mg sod.fluoride) chew able tablet;

luden t fluoride 1 mg fluoride (2.2 mg sodium fluoride) chew able tablet

EC

1

mesna 1 gr am/10 ml vial

EC

4 B o D

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 97

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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ME SNEX 400 MG TABLET

EC

4

mycophenolat e 200 mg/ml susp

EC

4 B o D

mycophenolat e 250 mg capsule

EC

2 B o D

mycophenolat e 500 mg tablet

EC

3 B o D

mycophenolat e 500 mg vial

EC

4 B o D

mycophenolic acid dr 180 mg, 360 mg tb

EC

4 B o D

MYF OR TIC 180 MG, 360 MG TABLET ,DELA YED RELEA SE

EC

4 B o D

NUL OJIX 250 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (20 cada 30 días)

oc tr eotide 1,000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml, 500

mcg/ml vial; oc tr eotide acet 1,000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50

mcg/ml, 500 mcg/ml vial; oc tr eotide acet 1,000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200

mcg/ml, 50 mcg/ml, 500 mcg/ml vl; oc tr eotide acet 100 mcg/ml sy r;

oc tr eotide acet 50 mcg/ml sy r; oc tr eotide acet 500 mcg/ml sy r

EC

4 AP

ORF ADIN 10 MG, 2 MG, 20 MG, 5 MG CAP SULE; ORF ADIN 4 MG/ML ORAL

SUSPENSION

ES

5

pamidr onat e 30 mg/10 ml vial; pamidr onat e 60 mg/10 ml vial;

pamidr onat e 90 mg/10 ml vial

EC

3

PR OGRAF 0.5 MG, 1 MG, 5 MG CAP SULE; PR OGRAF 5 MG/ML INT RA VENOUS

SOL UTION

EC

4 B o D

PR OLIA 60 MG/ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

EC

4 LC (1 cada 180 días)

RAP AMUNE 0.5 MG, 1 MG, 2 MG TABLET; RAP AMUNE 1 MG/ML ORAL

SOL UTION

EC

4 B o D

REBIF (WITH ALBUMIN) 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS

SY RINGE

ES

5 AP,L C (6 cada 28 días)

REBIF REBIDOSE 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS PEN

INJECT OR

ES

5 AP,L C (6 cada 28 días)

REBIF REBIDOSE 8.8 MCG/0.2 ML-22 MCG/0.5 ML (6) SUBCUT ANEOUS PEN

INJ.

ES

5 AP,L C (4.2 cada 28 días)

REBIF TIT RA TION PACK 8.8 MCG/0.2 ML-22 MCG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS

SY RINGE

ES

5 AP,L C (4.2 cada 28 días)

REMICADE 100 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

risedr onat e sod dr 35 mg, 35 mg tab; risedr onat e sodium 35 mg, 35 mg tab

EC

4 LC (4 cada 28 días)

risedr onat e sodium 150 mg tab

EC

4 LC (1 cada 30 días)

risedr onat e sodium 30 mg, 5 mg tab; risedr onat e sodium 30 mg, 5 mg

tablet

EC

4 LC (30 cada 30 días)

SANDIMMUNE 100 MG/ML ORAL SOL UTION

EC

4 B o D

SANDOST ATIN LA R DEPO T 10 MG, 20 MG, 30 MG INT RAMUSCULA R

SUSP,EXTENDED RELEA SE

ES

5 AP

98 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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SIMPONI 100 MG/ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR; SIMPONI 100 MG/ML

SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 AP,L C (1 cada 30 días)

SIMULECT 10 MG, 20 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 B o D

sir olimus 0.5 mg, 1 mg, 2 mg tablet

EC

4 B o D

tacr olimus 0.5 mg, 1 mg, 5 mg capsule

EC

3 B o D

THAL OMID 100 MG, 200 MG, 50 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

THAL OMID 150 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

THIOLA 100 MG TABLET

ES

5

THYMOGL OBULIN 25 MG INT RA VENOUS SOL UTION

EC

3 B o D

TYBOST 150 MG TABLET

EC

4 LC (30 cada 30 días)

TYSABRI 300 MG/15 ML INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

UL ORIC 40 MG, 80 MG TABLET

EC

3 TP,L C (30 cada 30 días)

XELJANZ 5 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

XELJANZ XR 11 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

XGEV A 120 MG/1.7 ML (70 MG/ML) SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (1.7 cada 28 días)

ZA VE SCA 100 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (90 cada 30 días)

zoledr onic acid 4 mg/100 ml

EC

4 AP,L C (300 cada 21 días)

zoledr onic acid 4 mg vial

EC

4 AP

zoledr onic acid 4 mg/5 ml vial

EC

4 AP,L C (15 cada 21 días)

zoledr onic acid 5 mg/100 ml

EC

4 AP,L C (100 cada 365 días)

ZOR TRE SS 0.25 MG, 0.75 MG TABLET

EC

4 B o D,L C (60 cada 30 días)

ZOR TRE SS 0.5 MG TABLET

EC

4 B o D,L C (120 cada 30 días)

OXITÓXICOS

HEMABA TE 250 MCG/ML INT RAMUSCULA R SOL UTION

EC

4

mether gine 0.2 mg tablet

EC

4

meth yler gono vine 0.2 mg tablet

EC

4

meth yler gono vine 0.2 mg/ml amp

EC

3

PREPIDIL 0.5 MG/3 G VAGINAL GEL

EC

4

AYUDAS FARMACÉUTICAS

BAND-AID GA UZE PADS 2" X 2" BAND AGE

EC

1

BORDERED GA UZE 2" X 2" BAND AGE

EC

1

CURIT Y GA UZE 2" X 2" BAND AGE

EC

1

DERMA CEA 2" X 2" BAND AGE

EC

1

GA UZE PADS 2"X2"

EC

1

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 99

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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GA UZE PAD 2" X 2" BAND AGE

EC

1

GA UZE PADS, STERILE 2"X2"

EC

1

AGENTES DEL TRACTO RESPIRATORIO

acetylcy st eine 10% vial; acetylcy st eine 20% vial

EC

2 B o D

ADEMP AS 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG TABLET

ES

5 AP,L C (90 cada 30 días)

AD VAIR DI SKUS 100 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALA TION; AD VAIR

DI SKUS 250 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALA TION; AD VAIR DI SKUS

500 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALA TION

EC

3 LC (60 cada 30 días)

AD VAIR HF A 115 MCG-21 MCG/A CTU ATION AER OSOL INHALER; AD VAIR HF A

230 MCG-21 MCG/A CTU ATION AER OSOL INHALER; AD VAIR HF A 45 MCG-21

MCG/A CTU ATION AER OSOL INHALER

EC

3 LC (12 cada 30 días)

ARALA ST NP 1,000 MG, 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

ARNUIT Y ELLIPT A 100 MCG/A CTU ATION, 200 MCG/A CTU ATION POWDER FOR

INHALA TION

EC

3 LC (30 cada 30 días)

BREO ELLIPT A 100 MCG-25 MCG/DOSE POWDER FOR INHALA TION; BREO

ELLIPT A 200 MCG-25 MCG/DOSE POWDER FOR INHALA TION

EC

3 LC (60 cada 30 días)

budesonide 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml susp

EC

4 B o D

cr omolyn 100 mg/5 ml or al conc

EC

4

cr omolyn 20 mg/2 ml neb soln

EC

3 B o D

cr omolyn 4% eye dr ops

EC

2

DALIRE SP 500 MCG TABLET

EC

3 LC (30 cada 30 días)

epopr ost enol sodium 0.5 mg, 1.5 mg vl

ES

5 AP

ESBRIET 267 MG CAP SULE; ESBRIET 267 MG TABLET

ES

5 AP,L C (270 cada 30 días)

ESBRIET 801 MG TABLET

ES

5 AP,L C (90 cada 30 días)

FL OVENT DI SKUS 100 MCG/A CTU ATION, 250 MCG/A CTU ATION, 50

MCG/A CTU ATION POWDER FOR INHALA TION

EC

3 LC (60 cada 30 días)

FL OVENT HF A 110 MCG/A CTU ATION, 220 MCG/A CTU ATION AER OSOL

INHALER

EC

3 LC (24 cada 30 días)

FL OVENT HF A 44 MCG/A CTU ATION AER OSOL INHALER

EC

3 LC (10.6 cada 30 días)

GLA SSIA 1 GRAM/50 ML (2 %) INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

KAL YDECO 150 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

KAL YDECO 50 MG, 75 MG ORAL GRANULE S IN PACKET

ES

5 AP,L C (56 cada 28 días)

LET AIRI S 10 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

LET AIRI S 5 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

mon teluk ast sod 10 mg tablet; mon teluk ast sod 4 mg, 5 mg tab chew

EC

2 LC (30 cada 30 días)

mon teluk ast sod 4 mg gr anules

EC

4 LC (30 cada 30 días)

OFEV 100 MG, 150 MG CAP SULE

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

100 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

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OP SUMIT 10 MG TABLET

ES

5 AP,L C (30 cada 30 días)

ORKAMBI 100 MG-125 MG TABLET

ES

5 AP,L C (112 cada 28 días)

ORKAMBI 200 MG-125 MG TABLET

ES

5 AP,L C (112 cada 28 días)

PULMOZYME 1 MG/ML SOL UTION FOR INHALA TION

ES

5 B o D,L C (150 cada 30 días)

REMODULIN 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML INJECTION SOL UTION

ES

5 AP

SYMBICOR T 160 MCG-4.5 MCG/A CTU ATION HF A AER OSOL INHALER;

SYMBICOR T 80 MCG-4.5 MCG/A CTU ATION HF A AER OSOL INHALER

EC

3 LC (10.2 cada 30 días)

TRA CLEER 125 MG, 62.5 MG TABLET

ES

5 AP,L C (60 cada 30 días)

VELET RI 0.5 MG, 1.5 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5 AP

VENT AVI S 10 MCG/ML SOL UTION FOR NEBULIZA TION

ES

5 AP,L C (270 cada 30 días)

VENT AVI S 20 MCG/ML SOL UTION FOR NEBULIZA TION

ES

5 AP,L C (90 cada 30 días)

XOLAIR 150 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION

ES

5 AP,L C (6 cada 28 días)

zafirluk ast 10 mg, 20 mg tablet

EC

4 LC (60 cada 30 días)

AGENTES DE LA PIEL Y LA MEMBRANA MUCOSA

8-MOP 10 MG CAP SULE

EC

4

acitr etin 10 mg, 17.5 mg, 25 mg capsule

ES

5

acy clo vir 5% oin tmen t

EC

4 AP

adapalene 0.1% gel

EC

3

ALA-COR T 1 % TOPICAL CREAM

EC

1

ala-cort 2.5 % topic al cr eam

EC

4

alclomet asone dipr 0.05% oin t; alclomet asone dipr o 0.05% crm

EC

3

AL COHOL PADS

EC

1

AL COHOL PREP PADS

EC

1

AL COHOL PREP SW ABS

EC

1

AL COHOL 70% SW ABS

EC

1

AL COHOL WIPE S

EC

1

AL TABAX 1 % TOPICAL OINTMENT

EC

4

ammonium lac tat e 12% cr eam; ammonium lac tat e 12% lotion

EC

2

amnest eem 10 mg, 20 mg, 40 mg capsule

EC

4

anusol-hc 2.5 % topic al cr eam with perineal applic ator

EC

4

BD AL COHOL SW ABS

EC

1

bet amethasone dp 0.05% crm; bet amethasone dp 0.05% lot;

bet amethasone dp 0.05% oin t

EC

3

bet amethasone va 0.1% cr eam; bet amethasone va 0.1% lotion;

bet amethasone valer 0.1% oin tm

EC

2

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 101

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

bet amethasone dp aug 0.05% crm

EC

2

bet amethasone dp aug 0.05% gel; bet amethasone dp aug 0.05% lot;

bet amethasone dp aug 0.05% oin

EC

3

calcipotriene 0.005% cr eam

EC

4 LC (120 cada 30 días)

calcipotriene 0.005% solution

EC

4 LC (60 cada 30 días)

CA RA C 0.5 % TOPICAL CREAM

EC

4 AP

CA RET OUCH AL COHOL PREP PAD TOPICAL PADS

EC

1

ciclodan 0.77 % topic al cr eam; ciclodan 8 % topic al solution

EC

2

ciclopir ox 0.77% cr eam

EC

2

ciclopir ox 0.77% gel; ciclopir ox 0.77% topic al susp; ciclopir ox 1% shampoo

EC

4

ciclopir ox 8% solution

EC

3

CLEOCIN 100 MG VAGINAL SUPPOSIT OR Y

EC

4

clindam ycin 2% vaginal cr eam; clindam ycin ph 1% gel; clindam ycin ph 1%

solution; clindam ycin phos 1% pledget; clindam ycin phosp 1% lotion

EC

3

CLINDE SSE 2 % VAGINAL CREAM,EXTENDED RELEA SE

EC

4

clobet asol 0.05% cr eam; clobet asol 0.05% gel; clobet asol 0.05% oin tmen t;

clobet asol 0.05% solution; clobet asol 0.05% topic al lotn

EC

4

clobet asol emollien t 0.05% crm

EC

4

CL OBEX 0.05 % LOTION

EC

4

clotrimazole 1% cr eam; clotrimazole 1% solution; clotrimazole 10 mg

tr oche

EC

2

clotrimazole-bet amethasone crm; clotrimazole-bet amethasone lot

EC

3

colocort 100 mg/60 ml enema

EC

3

COND YL OX 0.5 % TOPICAL GEL

EC

4

cormax 0.05 % sc alp solution

EC

4

COR TI SPORIN 1 % TOPICAL OINTMENT; COR TI SPORIN 3.5 MG/G-10,000

UNIT/G-0.5 % TOPICAL CREAM

EC

4

COSENT YX 150 MG/ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE

ES

5 AP,L C (32 cada 365 días)

COSENT YX (2 SY RINGE S) 300 MG (150 MG/ML) SUBCUT ANEOUS

ES

5 AP,L C (32 cada 365 días)

COSENT YX PEN 150 MG/ML SUBCUT ANEOUS

ES

5 AP,L C (32 cada 365 días)

COSENT YX PEN (2 PENS) 300 MG (150 MG/ML) SUBCUT ANEOUS

ES

5 AP,L C (32 cada 365 días)

CURIT Y AL COHOL SW ABS

EC

1

DENA VIR 1 % TOPICAL CREAM

EC

4 AP

desonide 0.05% cr eam; desonide 0.05% lotion; desonide 0.05% oin tmen t

EC

4

102 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

Vaya a la página 9.

deso ximet asone 0.05% cr eam; deso ximet asone 0.05% gel;

deso ximet asone 0.05% oin tmen t; deso ximet asone 0.25% cr eam;

deso ximet asone 0.25% oin tmen t

EC

4

diclof enac sodium 3% gel

EC

4 AP

EA SY TOUCH AL COHOL PREP PADS

EC

1

econazole nitr at e 1% cr eam

EC

4

ELIDEL 1 % TOPICAL CREAM

EC

4

ENSTILA R 0.005 %-0.064 % TOPICAL FOAM

EC

4 LC (120 cada 30 días)

ery pads 2 % topic al sw ab

EC

3

erythr om ycin 2% gel; erythr om ycin 2% pledgets

EC

3

erythr om ycin 2% solution

EC

2

erythr om ycin-benzo yl gel

EC

4

FINA CEA 15 % TOPICAL GEL

EC

4 TP

fluocinolone 0.01% body oil; fluocinolone 0.01% cr eam; fluocinolone

0.01% solution; fluocinolone 0.025% cr eam; fluocinolone 0.025% oin tmen t

EC

4

fluocinolone 0.01% sc alp oil

EC

4

fluocinonide 0.05% cr eam; fluocinonide 0.05% gel; fluocinonide 0.05%

oin tmen t

EC

3

fluocinonide 0.05% solution

EC

4

fluocinonide-e 0.05 % topic al cr eam

EC

3

fluocinonide-e 0.05% cr eam

EC

3

fluor our acil 0.5% cr eam; fluor our acil 2% topic al soln; fluor our acil 5% cr eam;

fluor our acil 5% topic al soln

EC

4

flutic asone pr op 0.005% oin t; flutic asone pr op 0.05% cr eam

EC

2

gen tamicin 0.1% cr eam; gen tamicin 0.1% oin tmen t

EC

2

gynazole-1 2 % vaginal cr eam

EC

4

halobet asol pr op 0.05% cr eam; halobet asol pr op 0.05% oin tmn t

EC

4

hydr ocortisone 1% cr eam; hydr ocortisone 1% oin tmen t; hydr ocortisone

2.5% cr eam; hydr ocortisone 2.5% lotion; hydr ocortisone 2.5% oin tmen t

EC

2

hydr ocortisone 100 mg/60 ml

EC

3

hydr ocortisone 2.5% cr eam

EC

4

hydr ocort buty 0.1% lipo cr eam

EC

4

hydr ocortisone buty 0.1% cr eam; hydr ocortisone buty r 0.1% oin t;

hydr ocortisone buty r 0.1% soln

EC

4

hydr ocortisone val 0.2% cr eam; hydr ocortisone val 0.2% oin tmt

EC

4

hydr ocortisone 1% absorbase

EC

2

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 103

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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imiquimod 5% cr eam pack et

EC

4 LC (12 cada 30 días)

INCONT ROL AL COHOL PADS

EC

1

IV PREP WIPE S MEDICA TED

EC

1

KEPIV ANCE 6.25 MG INT RA VENOUS SOL UTION

ES

5

ketoconazole 2% cr eam; ketoconazole 2% shampoo

EC

2

LEVULAN 20 % TOPICAL SOL UTION

EC

4

lidoc aine 5% pat ch

EC

4 AP,L C (90 cada 30 días)

lidoc aine-priloc aine cr eam

EC

4

lindane 1% lotion; lindane 1% shampoo

EC

3

maf enide acet at e 50 gm po wd pk

EC

4

malathion 0.5% lotion

EC

4

MENT AX 1 % TOPICAL CREAM

EC

4

metho xsalen 10 mg softgel

ES

5

metr onidazole 0.75% cr eam; metr onidazole 0.75% lotion; metr onidazole

top 1% gel pump; metr onidazole topic al 0.75% gl; metr onidazole topic al

1% gel

EC

4

metr onidazole vaginal 0.75% gl

EC

3

miconazole-3 200 mg vaginal suppository

EC

3

momet asone fur oat e 0.1% cr eam; momet asone fur oat e 0.1% oin t;

momet asone fur oat e 0.1% soln

EC

2

mupir ocin 2% oin tmen t

EC

2

mupir ocin 2% cr eam

EC

4

myorisan 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg capsule

EC

4

naftifine hcl 1% cr eam; naftifine hcl 2% cr eam

EC

4 TP

NAFTIN 1 %, 2 % TOPICAL GEL; NAFTIN 2 % TOPICAL CREAM

EC

4 TP

neom y-polym yx in b 40 mg/ml amp

EC

1

NORIT ATE 1 % TOPICAL CREAM

EC

4 TP

nyam yc 100,000 unit/gr am topic al po wder

EC

2

nyat a 100,000 unit/gr am topic al po wder

EC

2

nyst atin 100,000 unit/gm cr eam; nyst atin 100,000 unit/gm po wd; nyst atin

100,000 units/gm oin t

EC

2

nyst atin-triamcinolone cr eam; nyst atin-triamcinolone oin tm

EC

4

nystop 100,000 unit/gr am topic al po wder

EC

2

or alone 0.1 % den tal past e

EC

3

PANRETIN 0.1 % TOPICAL GEL

ES

5

permethrin 5% cr eam

EC

3

104 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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PICA TO 0.015 % TOPICAL GEL

EC

4 LC (3 cada 30 días)

PICA TO 0.05 % TOPICAL GEL

EC

4 LC (2 cada 30 días)

podofilo x 0.5% topic al soln

EC

4

pr ednic arbat e 0.1% cr eam; pr ednic arbat e 0.1% oin tmen t

EC

3

PR O COMF OR T AL COHOL PADS

EC

1

pr oc to-med hc 2.5 % topic al cr eam perineal applic ator

EC

4

pr oc to-pak 1 % topic al cr eam perineal applic ator

EC

2

pr oc tosol hc 2.5 % topic al cr eam perineal applic ator

EC

4

pr oc tozone-hc 2.5 % topic al cr eam perineal applic ator

EC

4

RECTIV 0.4 % (W/W) OINTMENT

EC

4 LC (30 cada 30 días)

REGRANEX 0.01 % TOPICAL GEL

ES

5

SANT YL 250 UNIT/GRAM TOPICAL OINTMENT

EC

4

selenium sulfide 2.5% lotion

EC

2

silv er sulf adiazine 1% cr eam

EC

2

SOLA RAZE 3 % TOPICAL GEL

EC

4 AP

SORIA TANE 10 MG, 17.5 MG, 25 MG CAP SULE

ES

5

SSD 1 % TOPICAL CREAM

EC

2

sulf acet amide sod 10% top susp

EC

2

SULF AMYL ON 50 GRAM TOPICAL PACKET; SULF AMYL ON 85 MG/G TOPICAL

CREAM

EC

4

SURE COMF OR T AL COHOL PREP PADS

EC

1

SURE-PREP AL COHOL PREP PADS

EC

1

TACL ONEX 0.005 %-0.064 % TOPICAL SUSPENSION

EC

3 LC (420 cada 30 días)

tacr olimus 0.03% oin tmen t; tacr olimus 0.1% oin tmen t

EC

4

TARGRETIN 1 % TOPICAL GEL

ES

5 AP

taz ar ot ene 0.1% cr eam

EC

4 AP

TAZ ORA C 0.05 %, 0.1 % TOPICAL CREAM; TAZ ORA C 0.05 %, 0.1 % TOPICAL

GEL

EC

4 AP

ter conazole 0.4% cr eam; ter conazole 0.8% cr eam

EC

2

ter conazole 80 mg suppository

EC

3

THERMAZENE 1% CREAM

EC

2

TOLAK 4 % TOPICAL CREAM

EC

4

tr etinoin 0.01% gel; tr etinoin 0.025% cr eam; tr etinoin 0.025% gel; tr etinoin

0.05% cr eam; tr etinoin 0.1% cr eam

EC

3 AP

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 105

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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triamcinolone 0.025% cr eam; triamcinolone 0.025% oin t; triamcinolone

0.1% cr eam; triamcinolone 0.1% oin tmen t; triamcinolone 0.5% cr eam;

triamcinolone 0.5% oin tmen t

EC

2

triamcinolone 0.025% lotion; triamcinolone 0.1% lotion; triamcinolone

0.1% past e

EC

3

triderm 0.1 %, 0.5 % topic al cr eam

EC

2

u-cort 1% cr eam

EC

2

UL TILET AL COHOL SW AB

EC

1

UV ADEX 20 MCG/ML INJECTION SOL UTION

EC

4 B o D

VAL CHL OR 0.016 % TOPICAL GEL

ES

5 AP,L C (60 cada 28 días)

VEREGEN 15 % TOPICAL OINTMENT

ES

5

WEBCOL TOPICAL PADS

EC

1

zenat ane 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg capsule

EC

4

ZOVIRAX 5 % TOPICAL CREAM

ES

5 AP

ZY CLA RA 2.5 %, 3.75 % TOPICAL CREAM PUMP

EC

4 LC (15 cada 30 días)

ZY CLA RA 3.75 % TOPICAL CREAM PACKET

EC

4

RELAJANTES DE LA MUSCULATURA LISA

aminoph ylline 250 mg/10 ml, 500 mg/20 ml vl

EC

2

darif enacin er 15 mg, 7.5 mg tablet

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

ELIX OPHYLLIN 80 MG/15 ML ORAL ELIXIR

EC

4

ENABLEX 15 MG, 7.5 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

4 TP,L C (30 cada 30 días)

fla voxat e hcl 100 mg tablet

EC

2

MY RBET RIQ 25 MG, 50 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

3 LC (30 cada 30 días)

oxybutynin 5 mg tablet; oxybutynin 5 mg/5 ml sy rup

EC

2

oxybutynin cl er 10 mg, 15 mg, 5 mg tablet

EC

3 LC (60 cada 30 días)

theoph ylline 80 mg/15 ml, 80 mg/15 ml soln

EC

4

theoph ylline er 100 mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg tab; theoph ylline er 100

mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg tablet; theoph ylline er 400 mg, 600 mg

tablet

EC

2

theoph ylline 200 mg/100 ml, 200 mg/50 ml, 400 mg/250 ml, 400 mg/500

ml, 800 mg/250 ml d5w

EC

2

tolt er odine tart er 2 mg, 4 mg cap

EC

3 LC (30 cada 30 días)

tolt er odine tartr at e 1 mg, 2 mg tab

EC

3 LC (60 cada 30 días)

TOVIAZ 4 MG, 8 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE

EC

3 LC (30 cada 30 días)

tr ospium chloride 20 mg tablet

EC

3

106 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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tr ospium chloride er 60 mg cap

EC

4 LC (30 cada 30 días)

VE SICA RE 10 MG, 5 MG TABLET

EC

4 LC (30 cada 30 días)

VITAMINAS

bal-c ar e dha 27 mg-1 mg-430 mg tablet-c apsule,dela yed release

EC

4

c-nat e dha 28 mg ir on-1 mg-200 mg capsule

EC

4

calcitriol 0.25 mcg, 0.5 mcg capsule; calcitriol 1 mcg/ml ampul

EC

2

calcitriol 1 mcg/ml solution

EC

4

complet e nat al dha 29 mg-1 mg-250 mg or al pack

EC

4

complet enat e 29 mg ir on-1 mg chew able tablet

EC

4

CONCEPT DHA 35 MG-1 MG-200 MG CAP SULE

EC

4

CONCEPT OB 85 MG-1 MG CAP SULE

EC

4

do xer calcif er ol 0.5 mcg, 1 mcg, 2.5 mcg cap; do xer calcif er ol 0.5 mcg, 1

mcg, 2.5 mcg capsule; do xer calcif er ol 4 mcg/2 ml vl

EC

4

foliv ane-ob 85 mg-1 mg capsule

EC

4

HECT OR OL 2 MCG/ML (1 ML) INT RA VENOUS SOL UTION

EC

3

inat al adv ance tablet

EC

4

inat al ultr a tablet

EC

4

multi-vit amin with fluoride 0.5 mg, 1 mg chew able tablet

EC

4

multivit amin with fluoride 0.5 mg chew able tablet

EC

4

multivit amins with fluoride 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg chew able tablet

EC

4

MV C-FL UORIDE 0.25 MG, 0.5 MG, 1 MG CHEW ABLE TABLET

EC

4

O-CAL PRENA TAL 15 MG IR ON-1,000 MCG TABLET

EC

4

pair e ob plus dha combo pack

EC

4

paric alcitol 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg capsule

EC

4

paric alcitol 10 mcg/2 ml vial; paric alcitol 2 mcg/ml, 2 mcg/ml, 5 mcg/ml, 5

mcg/ml vial

EC

3

pn v ob+dha 27 mg-1 mg-50 mg-250 mg or al pack

EC

4

pr nat al 400 29 mg-1 mg-400 mg or al pack

EC

4

pr nat al 400 ec 29 mg-1 mg-400 mg tablet-c apsule,dela yed release

EC

4

pr nat al 430 29 mg ir on-1 mg-430 mg or al pack

EC

4

pr nat al 430 ec 29 mg-1 mg-430 mg tablet-c apsule,dela yed release

EC

4

PRENA TA 29 MG IR ON-1 MG CHEW ABLE TABLET

EC

4

PRENA TABS FA 29 MG-1 MG TABLET

EC

4

pr enat al plus (c alcium carbonat e) 27 mg ir on-1 mg tablet

EC

4

PRENA TE DHA 28 MG IR ON-1 MG-300 MG CAP SULE

EC

4

PRENA TE ELITE 26 MG IR ON-1 MG TABLET

EC

4

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 107

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

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PRENA TE ESSENTIAL 29 MG IR ON-1 MG-300 MG CAP SULE

EC

4

pr eplus 27 mg ir on-1 mg tablet

EC

4

PREQUE 10 TABLET

EC

4

relnat e dha 28 mg ir on-1 mg-200 mg capsule

EC

4

se-nat al 19 29 mg ir on-1 mg chew able tablet

EC

4

se-nat al 19 (with docusat e) 29 mg ir on-1 mg-25 mg tablet

EC

4

tar on-c dha 35 mg-1 mg-200 mg capsule

EC

4

tar on-pr ex pr enat al-dha 30 mg ir on-1.2 mg-55 mg-265mg capsule

EC

4

thrivit e-19 29 mg ir on-1 mg-25 mg tablet

EC

4

tri-vit with fluoride and ir on 0.25 mg-10 mg/ml or al dr ops

EC

1

tri-vit amin with fluoride 0.5 mg fluoride (1.1 mg)/ml or al dr ops

EC

1

triadv ance 90 mg-1 mg-50 mg tablet

EC

4

trinat al gt 90 mg-1 mg-50 mg tablet

EC

4

trinat al rx 1 60 mg ir on-1 mg tablet

EC

4

triv een-duo dha 29 mg-1 mg-400 mg or al pack

EC

4

triv een-pr x rnf 26 mg-1.2 mg-55 mg-300 mg capsule

EC

4

ultimat ec ar e one 27 mg-1 mg-330 mg capsule

EC

4

ultimat ec ar e one nf 27 mg-1 mg-50 mg-500 mg capsule

EC

4

vena-bal dha 27 mg-1 mg-430 mg tablet-c apsule,dela yed release

EC

4

virt-c dha 35 mg-1 mg-200 mg capsule

EC

4

virt-nat e dha 28 mg ir on-1 mg-200 mg capsule

EC

4

zat ean-ch 27 mg-1 mg-50 mg-250 mg capsule

EC

4

ZEMPLA R 2 MCG/ML, 5 MCG/ML INT RA VENOUS SOL UTION

EC

3

108 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

cross reference point

Cobertura de medicamentos recetados adicionales de CarePlus

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL

REQUISITOS DE

CONTROL DE LA

UTILIZACIÓN

Su plan de CarePlus tiene cobertura adicional de ciertos medicamentos. Estos medicamentos normalmente no

están cubiertos por la Parte D de Medicare. Además, no están sujetos al proceso de apelación de Medicare.

TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D

DISFUNCIÓN ERÉCTIL

sildenafil 100 mg, 25 mg, 50 mg tablet

EC

2

LC (4 cada 30 días)

VIA GRA 100 MG, 25 MG, 50 MG TABLET

EC

2

LC (4 cada 30 días)

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 109

Índice

A

a-hydrocort... 81

abacavir... 10

abacavir-lamivudine... 10

abacavir-lamivudine-zidovudine...

10

ABELCET... 10

ABILIFY MAINTENA... 44

ABRAXANE... 21

acamprosate... 44

acarbose... 81

acebutolol... 36

acetaminophen-codeine... 44

acetasol hc... 74

acetazolamide sodium... 74

acetazolamide... 74

acetic acid... 68, 74

acetic acid-aluminum acetate... 74

acetylcysteine... 94, 99

ACIPHEX... 77

acitretin... 100

ACTHAR H.P.... 68

ACTHIB (PF)... 28

ACTIMMUNE... 94

acyclovir sodium... 10

acyclovir... 10, 100

ADACEL(TDAP

ADOLESN/ADULT)(PF)... 28

ADAGEN... 73

ADALAT CC... 36

adapalene... 100

ADCIRCA... 36

adefovir... 10

ADEMPAS... 99

adenosine... 36

adriamycin... 21

ADVAIR DISKUS... 99

ADVAIR HFA... 99

ADVOCATE PEN NEEDLE... 59

ADVOCATE SYRINGES... 59

afeditab cr... 36

AFINITOR DISPERZ... 21

AFINITOR... 21

AGGRENOX... 36

ak-poly-bac... 74

AKTEN (PF)... 74

ALA-CORT... 100

ALBENZA... 10

albuterol sulfate... 31

alclometasone... 100

ALCOHOL PADS... 100

ALCOHOL PREP PADS... 100

ALCOHOL PREP SWABS... 100

ALCOHOL SWABS... 100

ALCOHOL WIPES... 100

ALECENSA... 21

alendronate... 94

alfuzosin... 31

ALIMTA... 21

ALINIA... 10

ALIQOPA... 21

ALKERAN... 21

allopurinol sodium... 94

allopurinol... 94

ALOPRIM... 94

ALORA... 81

alosetron... 77

ALPHAGAN P... 74

alprazolam... 44

ALTABAX... 100

altavera (28)... 81

ALUNBRIG... 21

alyacen 1/35 (28)... 81

alyacen 7/7/7 (28)... 81

amabelz... 81

amantadine hcl... 44

AMBIEN CR... 44

AMBISOME... 10

amethia lo... 81

amethia... 81

amethyst... 81

AMICAR... 34

amifostine crystalline... 94

amikacin... 10

amiloride... 68

amiloride-hydrochlorothiazide... 68

amino acids 15 %... 68

aminocaproic acid... 34

aminophylline... 105

AMINOSYN II 10 %... 68

AMINOSYN II 15 %... 68

AMINOSYN II 7 %... 68

AMINOSYN II 8.5 %... 68

110 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

AMINOSYN II 8.5 %-ELECTROLYTES...

68

AMINOSYN M 3.5 %... 68

AMINOSYN 10 %... 68

AMINOSYN 7 % WITH

ELECTROLYTES... 68

AMINOSYN 8.5 %... 68

AMINOSYN 8.5 %-ELECTROLYTES...

68

AMINOSYN-HBC 7%... 68

AMINOSYN-PF 10 %... 68

AMINOSYN-PF 7 % (SULFITE-FREE)...

68

AMINOSYN-RF 5.2 %... 68

amiodarone... 36

AMITIZA... 77

amitriptyline... 44

amlodipine... 36

amlodipine-atorvastatin... 36

amlodipine-benazepril... 36

amlodipine-olmesartan... 36

amlodipine-valsartan... 36

amlodipine-valsartan-hcthiazid...

36

ammonium lactate... 100

AMMONUL... 68

amnesteem... 100

amoxapine... 44

amoxicil-clarithromy-lansopraz...

77

amoxicillin... 10

amoxicillin-pot clavulanate... 10

amphotericin b... 10

ampicillin sodium... 10

ampicillin... 10

ampicillin-sulbactam... 10

AMPYRA... 94

ANADROL-50... 81

anagrelide... 34

anastrozole... 81

ANDROGEL... 81

androxy... 81

ANORO ELLIPTA... 31

anusol-hc... 100

APOKYN... 44

apraclonidine... 74

aprepitant... 77, 78

apri... 81

APRISO... 78

APTIOM... 44

APTIVUS... 10

ARALAST NP... 99

aranelle (28)... 81

ARCALYST... 94

argatroban... 34

aripiprazole... 44

ARISTADA... 44

ARISTOSPAN INTRA-ARTICULAR... 81

ARISTOSPAN INTRALESIONAL... 81

armodafinil... 44

ARNUITY ELLIPTA... 99

ARRANON... 21

ARTHROTEC 50... 44

ARTHROTEC 75... 44

ARZERRA... 21

ashlyna... 81

aspirin-dipyridamole... 36

ASSURE ID INSULIN SAFETY... 59

ATELVIA... 94

atenolol... 36

atenolol-chlorthalidone... 36

ATGAM... 94

atomoxetine... 44

atorvastatin... 36

atovaquone... 10

atovaquone-proguanil... 10

ATRIPLA... 10

atropine... 74

ATROVENT HFA... 31

aubra... 81

AUGMENTIN... 11

AURYXIA... 68

AUTOJECT 2 INJECTION DEVICE... 59

AUTOPEN 1 TO 16 UNITS... 59

AUTOPEN 1 TO 21 UNITS... 59

AUTOPEN 2 TO 32 UNITS... 59

AUTOPEN 2 TO 42 UNITS... 59

AVANDIA... 81

AVASTIN... 21

AVELOX ABC PACK... 11

AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC)...

11

AVELOX... 11

aviane... 81

AVODART... 94

AVONEX (WITH ALBUMIN)... 94

AVONEX... 94

AYGESTIN... 81

azacitidine... 21

AZASITE... 74

azathioprine... 94

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 111

azelastine... 74

AZILECT... 44

azithromycin... 11

AZOPT... 74

AZOR... 37

aztreonam... 11

azurette (28)... 81

B

baciim... 11

bacitracin... 11, 74

bacitracin-polymyxin b... 74

baclofen... 31

BAL IN OIL... 80

bal-care dha... 106

balanced salt... 74

balsalazide... 78

balziva (28)... 81

BAND-AID GAUZE PADS... 98

BANZEL... 44

BARACLUDE... 11

BAVENCIO... 21

BCG VACCINE, LIVE (PF)... 28

BD ALCOHOL SWABS... 100

BD AUTOSHIELD DUO PEN NEEDLE...

59

BD AUTOSHIELD PEN NEEDLE... 59

BD ECLIPSE LUER-LOK... 59

BD INSULIN PEN NEEDLE UF MINI...

59

BD INSULIN PEN NEEDLE UF ORIG...

59

BD INSULIN PEN NEEDLE UF SHORT...

59

BD INSULIN SYRINGE HALF UNIT...

60

BD INSULIN SYRINGE MICRO-FINE...

60

BD INSULIN SYRINGE SAFETY-LOK...

60

BD INSULIN SYRINGE SLIP TIP... 60

BD INSULIN SYRINGE U-500... 60

BD INSULIN SYRINGE ULT-FINE II...

60

BD INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE...

60

BD INSULIN SYRINGE... 60

BD INTEGRA INSULIN SYRINGE... 60

BD LO-DOSE MICRO-FINE IV... 60

BD LO-DOSE ULTRA-FINE... 60

BD SAFETYGLIDE INSULIN SYRINGE...

60

BD SAFETYGLIDE SYRINGE... 60

BD ULTRA-FINE MICRO PEN

NEEDLE... 60

BD ULTRA-FINE NANO PEN

NEEDLES... 60

bekyree (28)... 81

BELEODAQ... 21

BELSOMRA... 45

benazepril... 37

benazepril-hydrochlorothiazide... 37

BENDEKA... 22

BENICAR HCT... 37

BENICAR... 37

BENLYSTA... 94, 95

benztropine... 45

BEPREVE... 74

BESIVANCE... 74

BESPONSA... 22

BETADINE OPHTHALMIC PREP... 74

betamethasone acet,sod phos... 81

betamethasone dipropionate... 100

betamethasone valerate... 100

betamethasone, augmented... 101

BETASERON... 95

betaxolol... 74

bethanechol chloride... 31

BETHKIS... 11

BETOPTIC S... 74

bexarotene... 22

BEXSERO... 28

bicalutamide... 22

BICILLIN C-R... 11

BICILLIN L-A... 11

BICNU... 22

BIDIL... 37

BILTRICIDE... 11

BINOSTO... 95

bisoprolol fumarate... 37

bisoprolol-hydrochlorothiazide... 37

bleomycin... 22

BLEPH-10... 74

blisovi fe 1.5/30 (28)... 82

blisovi fe 1/20 (28)... 82

blisovi 24 fe... 82

BOOSTRIX TDAP... 29

BORDERED GAUZE... 98

BOSULIF... 22

BREO ELLIPTA... 99

BREVIBLOC IN NACL (ISO-OSM)... 37

BREVICON (28)... 82

briellyn... 82

BRILINTA... 34

112 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

brimonidine... 74

BRINTELLIX... 45

BRIVIACT... 45

bromocriptine... 45

BROVANA... 31

BSS PLUS... 75

budesonide... 75, 82, 99

bumetanide... 68

bupivacaine (pf)... 94

bupivacaine... 94

BUPRENEX... 45

buprenorphine hcl... 45

buproban... 45

bupropion hcl (smoking deter)... 45

bupropion hcl... 45

buspirone... 45

busulfan... 22

BUSULFEX... 22

butalbital compound w/codeine...

45

butalbital-acetaminop-caf-cod... 45

butalbital-acetaminophen... 45

butalbital-acetaminophen-caff... 45

butalbital-aspirin-caffeine... 45

BUTISOL... 45

butorphanol tartrate... 45

BYDUREON BCISE... 82

BYDUREON... 82

BYETTA... 82

BYSTOLIC... 37

C

c-nate dha... 106

cabergoline... 45

CABOMETYX... 22

CADUET... 37

caffeine citrate... 45

calcipotriene... 101

calcitonin (salmon)... 82

calcitriol... 106

calcium acetate... 68

calcium chloride... 68

calcium disodium versenate... 80

calcium gluconate... 68

CALQUENCE... 22

camila... 82

CAMPTOSAR... 22

camrese lo... 82

camrese... 82

CANASA... 78

CANCIDAS... 11

candesartan... 37

candesartan-hydrochlorothiazid...

37

CANTIL... 31

capacet... 45

CAPASTAT... 11

CAPITAL WITH CODEINE... 45

CAPRELSA... 22

captopril... 37

captopril-hydrochlorothiazide... 37

CARAC... 101

CARAFATE... 78

CARBAGLU... 68

carbamazepine... 45, 46

carbidopa... 46

carbidopa-levodopa... 46

carbidopa-levodopa-entacapone...

46

carboplatin... 22

CAREFINE PEN NEEDLE... 60

CARETOUCH ALCOHOL PREP PAD...

101

CARETOUCH INSULIN SYRINGE... 60

CARETOUCH PEN NEEDLE... 61

carisoprodol... 31

CARNITOR (SUGAR-FREE)... 95

carteolol... 75

cartia xt... 37

carvedilol phosphate... 37

carvedilol... 37

caspofungin... 11

CAYSTON... 11

caziant (28)... 82

cefaclor... 11

cefadroxil... 11

cefazolin in dextrose (iso-os)... 11

cefazolin... 11

cefdinir... 11

cefepime in dextrose 5 %... 11

cefepime in dextrose,iso-osm... 11

cefepime... 11

cefotaxime... 12

cefotetan in dextrose, iso-osm... 12

cefotetan... 12

cefoxitin in dextrose, iso-osm... 12

cefoxitin... 12

cefpodoxime... 12

cefprozil... 12

ceftazidime in d5w... 12

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 113

ceftazidime... 12

ceftibuten... 12

ceftriaxone in dextrose,iso-os... 12

ceftriaxone... 12

cefuroxime axetil... 12

cefuroxime sodium... 12

celecoxib... 46

CELLCEPT INTRAVENOUS... 95

CELLCEPT... 95

CELONTIN... 46

cephalexin... 12

CERDELGA... 95

CEREZYME... 73

cetirizine... 21

cevimeline... 31

CHANTIX CONTINUING MONTH

BOX... 31

CHANTIX STARTING MONTH BOX...

31

CHANTIX... 31

chateal... 82

CHEMET... 80

CHENODAL... 78

chloramphenicol sod succinate... 12

chlorhexidine gluconate... 75

chloroquine phosphate... 12

chlorothiazide sodium... 68

chlorothiazide... 68

chlorpromazine... 46

chlorthalidone... 68

chlorzoxazone... 31

CHOLBAM... 78

cholestyramine (with sugar)... 37

cholestyramine light... 37

chorionic gonadotropin, human...

82

ciclodan... 101

ciclopirox... 101

cidofovir... 12

cilostazol... 34

CILOXAN... 75

cimetidine hcl... 78

cimetidine... 78

CINRYZE... 95

CIPRO HC... 75

CIPRODEX... 75

ciprofloxacin (mixture)... 12

ciprofloxacin hcl... 12, 75

ciprofloxacin in 5 % dextrose... 12

ciprofloxacin lactate... 12

cisplatin... 22

citalopram... 46

cladribine... 22

CLARINEX... 21

clarithromycin... 12

clemastine... 21

CLEOCIN... 101

CLICKFINE... 61

clindamycin hcl... 12

clindamycin in 0.9 % sod chlor... 12

clindamycin in 5 % dextrose... 12

clindamycin palmitate hcl... 13

clindamycin pediatric... 13

clindamycin phosphate... 13, 101

CLINDESSE... 101

CLINIMIX E 2.75%/D10W SUL

FREE... 69

CLINIMIX E 2.75%/D5W SULF FREE...

69

CLINIMIX E 4.25%/D10W SUL

FREE... 69

CLINIMIX E 4.25%/D25W SUL

FREE... 69

CLINIMIX E 4.25%/D5W SULF FREE...

69

CLINIMIX E 5%/D15W SULFIT FREE...

69

CLINIMIX E 5%/D20W SULFIT FREE...

69

CLINIMIX E 5%/D25W SULFIT FREE...

69

CLINIMIX 2.75%/D5W SULFIT

FREE... 69

CLINIMIX 4.25%-D20W SULF-FREE...

69

CLINIMIX 4.25%-D25W SULF-FREE...

69

CLINIMIX 4.25%/D10W SULF FREE...

69

CLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT

FREE... 69

CLINIMIX

5%-D20W(SULFITE-FREE)... 69

CLINIMIX 5%/D15W SULFITE FREE...

68

CLINIMIX 5%/D25W

SULFITE-FREE... 68

clinisol sf 15 %... 69

clobetasol... 101

clobetasol-emollient... 101

CLOBEX... 101

clofarabine... 22

CLOLAR... 22

clomipramine... 46

clonazepam... 46

114 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

clonidine hcl... 38

clonidine... 37

clopidogrel... 34

clorazepate dipotassium... 46

clorpres... 38

clotrimazole... 101

clotrimazole-betamethasone... 101

clozapine... 46

COARTEM... 13

codeine sulfate... 46

COLCRYS... 95

colestipol... 38

colistin (colistimethate na)... 13

colocort... 101

COLY-MYCIN S... 75

COMBIGAN... 75

COMBIVENT RESPIMAT... 31

COMETRIQ... 22

COMFORT EZ PEN NEEDLES... 61

COMFORT EZ SYRINGE... 61

COMPLERA... 13

complete natal dha... 106

completenate... 106

compro... 78

COMTAN... 46

CONCEPT DHA... 106

CONCEPT OB... 106

CONDYLOX... 101

constulose... 69

COPAXONE... 95

COREG CR... 38

CORLANOR... 38

CORLOPAM... 38

cormax... 101

cortisone... 82

CORTISPORIN... 101

COSENTYX (2 SYRINGES)... 101

COSENTYX PEN (2 PENS)... 101

COSENTYX PEN... 101

COSENTYX... 101

COSMEGEN... 22

COTELLIC... 22

COUMADIN... 34

CREON... 78

CRESEMBA... 13

CRESTOR... 38

CRIXIVAN... 13

cromolyn... 99

cryselle (28)... 82

CUBICIN RF... 13

CUBICIN... 13

CUPRIMINE... 80

CURITY ALCOHOL SWABS... 101

CURITY GAUZE... 98

cyclafem 1/35 (28)... 82

cyclafem 7/7/7 (28)... 82

CYCLESSA (28)... 82

cyclobenzaprine... 31

cyclophosphamide... 22

cycloserine... 13

CYCLOSET... 46

cyclosporine modified... 95

cyclosporine... 95

CYKLOKAPRON... 34

cyproheptadine... 21

CYRAMZA... 22

cyred... 82

CYSTADANE... 95

CYSTAGON... 95

CYSTARAN... 75

cytarabine (pf)... 22

cytarabine... 22

CYTOGAM... 29

CYTOMEL... 82

D

dacarbazine... 22

dactinomycin... 23

DAKLINZA... 13

DALIRESP... 99

danazol... 82

dantrolene... 31

dapsone... 13

DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF)...

29

daptomycin... 13

DARAPRIM... 13

darifenacin... 105

DARZALEX... 23

dasetta 1/35 (28)... 82

dasetta 7/7/7 (28)... 82

daunorubicin... 23

DAUNOXOME... 23

daysee... 82

DAYTRANA... 46

deblitane... 82

decitabine... 23

deferoxamine... 81

DELESTROGEN... 82

delyla (28)... 82

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 115

demeclocycline... 13

DEMSER... 95

DENAVIR... 101

DEPACON... 46

DEPEN TITRATABS... 81

DEPO-ESTRADIOL... 82

DEPO-PROVERA... 82

DEPO-SUBQ PROVERA 104... 82

DEPOCYT (PF)... 23

DERMACEA... 98

DESCOVY... 13

desipramine... 46

desloratadine... 21

desmopressin... 83

desog-e.estradiol/e.estradiol... 83

DESOGEN... 83

desogestrel-ethinyl estradiol... 83

desonide... 101

desoximetasone... 102

desvenlafaxine succinate... 46

dexamethasone intensol... 83

dexamethasone sodium phos (pf)...

83

dexamethasone sodium

phosphate... 75, 83

dexamethasone... 83

DEXILANT... 78

dexmethylphenidate... 46, 47

dexrazoxane hcl... 95

dextroamphetamine... 47

dextroamphetamine-amphetamine...

47

dextrose 10 % and 0.2 % nacl... 69

dextrose 10 % in water (d10w)... 69

dextrose 20 % in water (d20w)... 69

dextrose 25 % in water (d25w)... 69

dextrose 30 % in water (d30w)... 69

dextrose 40 % in water (d40w)... 70

dextrose 5 % in water (d5w)... 70

dextrose 5 %-lactated ringers... 70

dextrose 5%-0.2 % sod chloride...

70

dextrose 5%-0.3 % sod.chloride...

70

dextrose 50 % in water (d50w)... 70

dextrose 70 % in water (d70w)... 70

DIASTAT ACUDIAL... 47

DIASTAT... 47

diazepam intensol... 47

diazepam... 47

diclofenac potassium... 47

diclofenac sodium... 47, 75, 102

diclofenac-misoprostol... 47

dicloxacillin... 13

dicyclomine... 31

didanosine... 13

DIFICID... 13

diflunisal... 47

digitek... 38

digox... 38

digoxin... 38

dihydroergotamine... 31

DILANTIN EXTENDED... 47

DILANTIN INFATABS... 47

DILANTIN... 47

DILANTIN-125... 47

dilt-xr... 38

diltiazem hcl... 38

dimenhydrinate... 78

diphenhydramine hcl... 21

diphenoxylate-atropine... 78

dipyridamole... 38

disulfiram... 95

DIURIL... 70

divalproex... 47

dobutamine in d5w... 31

dobutamine... 31

DOCEFREZ... 23

docetaxel... 23

dofetilide... 38

donepezil... 31

dopamine in 5 % dextrose... 32

dopamine... 32

DORIBAX... 13

doripenem... 13

dorzolamide... 75

dorzolamide-timolol... 75

doxazosin... 38

doxepin... 47

doxercalciferol... 106

doxorubicin... 23

doxorubicin, peg-liposomal... 23

doxy-100... 13

doxycycline hyclate... 13, 75

doxycycline monohydrate... 13

dronabinol... 78

droperidol... 48

DROPLET PEN NEEDLE... 61

drospirenone-ethinyl estradiol... 83

DROXIA... 23

116 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

DUAVEE... 83

duloxetine... 48

DURAMORPH (PF)... 48

DUREZOL... 75

dutasteride... 95

dutasteride-tamsulosin... 95

d10 %-0.45 % sodium chloride... 69

d2.5 %-0.45 % sodium chloride... 69

d5 % and 0.9 % sodium chloride...

69

d5 %-0.45 % sodium chloride... 69

E

EASY COMFORT INSULIN SYRINGE...

61

EASY COMFORT PEN NEEDLES... 61

EASY TOUCH ALCOHOL PREP PADS...

102

EASY TOUCH FLIPLOCK INSULIN... 61

EASY TOUCH INSULIN SAFETY SYR...

61

EASY TOUCH INSULIN SYRINGE... 62

EASY TOUCH LUER LOCK INSULIN...

62

EASY TOUCH SHEATHLOCK

INSULIN... 62

EASY TOUCH UNI-SLIP... 62

EASY TOUCH... 61

econazole... 102

EDURANT... 13

EFFIENT... 34

EGRIFTA... 83

electrolyte-48 in d5w... 70

ELELYSO... 73

ELIDEL... 102

ELIGARD (3 MONTH)... 83

ELIGARD (4 MONTH)... 83

ELIGARD (6 MONTH)... 83

ELIGARD... 83

elinest... 83

ELIQUIS... 34

ELITEK... 74

ELIXOPHYLLIN... 105

ELLA... 83

ELLENCE... 23

ELMIRON... 95

EMBEDA... 48

EMCYT... 23

EMEND (FOSAPREPITANT)... 78

EMEND... 78

emoquette... 83

EMPLICITI... 23

EMSAM... 48

EMTRIVA... 13, 14

ENABLEX... 105

enalapril maleate... 38

enalapril-hydrochlorothiazide... 38

enalaprilat... 38

ENBREL MINI... 95

ENBREL SURECLICK... 95

ENBREL... 95

endocet... 48

ENDOMETRIN... 83

ENGERIX-B (PF)... 29

ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)... 29

enlon... 68

enoxaparin... 34

enpresse... 83

enskyce... 83

ENSTILAR... 102

entacapone... 48

entecavir... 14

ENTRESTO... 38

enulose... 70

EPCLUSA... 14

epinastine... 75

EPINEPHRINE... 32

EPIPEN JR 2-PAK... 32

EPIPEN JR... 32

EPIPEN 2-PAK... 32

EPIPEN... 32

epirubicin... 23

epitol... 48

EPIVIR HBV... 14

eplerenone... 38

EPOGEN... 34

epoprostenol (glycine)... 99

EPZICOM... 14

EQUETRO... 48

ERAXIS(WATER DILUENT)... 14

ERBITUX... 23

ERGOMAR... 32

ERIVEDGE... 23

errin... 83

ERWINAZE... 23

ery pads... 102

ERYTHROCIN... 14

erythromycin with ethanol... 102

erythromycin... 14, 75

erythromycin-benzoyl peroxide...

102

ESBRIET... 99

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 117

escitalopram oxalate... 48

esmolol... 39

esomeprazole magnesium... 78

ESTRACE... 83

estradiol valerate... 83

estradiol... 83

estradiol-norethindrone acet... 84

ESTRING... 84

estropipate... 84

ESTROSTEP FE-28... 84

eszopiclone... 48

ethacrynate sodium... 70

ethambutol... 14

ethosuximide... 48

ethynodiol diac-eth estradiol... 84

etidronate disodium... 95

etodolac... 48

ETOPOPHOS... 23

etoposide... 23

EVOMELA... 23

EVOTAZ... 14

EVOXAC... 32

EXEL INSULIN... 62

EXELON... 32

exemestane... 84

EXJADE... 81

EXONDYS 51... 95

ezetimibe... 39

ezetimibe-simvastatin... 39

F

FABRAZYME... 74

falmina (28)... 84

famciclovir... 14

famotidine (pf)... 78

famotidine (pf)-nacl (iso-os)... 78

famotidine... 78

FANAPT... 48

FARESTON... 84

FARXIGA... 84

FARYDAK... 23

FASLODEX... 23

fayosim... 84

felbamate... 48

felodipine... 39

FEMCON FE... 84

FEMHRT LOW DOSE... 84

FEMRING... 84

femynor... 84

fenofibrate micronized... 39

fenofibrate nanocrystallized... 39

fenofibrate... 39

fenofibric acid (choline)... 39

fentanyl citrate (pf)... 48

fentanyl citrate... 48

fentanyl... 48

FETZIMA... 48, 49

FIASP FLEXTOUCH... 84

FIASP... 84

FINACEA... 102

finasteride... 95

FIORICET WITH CODEINE... 49

FIRAZYR... 95

FIRMAGON KIT W DILUENT

SYRINGE... 84

flavoxate... 105

flecainide... 39

FLECTOR... 49

FLOVENT DISKUS... 99

FLOVENT HFA... 99

floxuridine... 23

fluconazole in dextrose(iso-o)... 14

fluconazole in nacl (iso-osm)... 14

fluconazole... 14

flucytosine... 14

fludarabine... 23

fludrocortisone... 84

flumazenil... 49

flunisolide... 75

fluocinolone and shower cap... 102

fluocinolone... 102

fluocinonide... 102

fluocinonide-e... 102

fluocinonide-emollient... 102

fluoride (sodium)... 95

fluoritab... 96

fluorometholone... 75

fluorouracil... 23, 102

fluoxetine... 49

fluphenazine decanoate... 49

fluphenazine hcl... 49

flurbiprofen sodium... 75

flurbiprofen... 49

flutamide... 23

fluticasone... 75, 102

fluvastatin... 39

fluvoxamine... 49

folivane-ob... 106

FOLOTYN... 23

fomepizole... 96

118 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

fondaparinux... 34

FORTEO... 84

FORTICAL... 84

FOSAMAX PLUS D... 96

fosamprenavir... 14

foscarnet... 14

fosinopril... 39

fosinopril-hydrochlorothiazide... 39

fosphenytoin... 49

FRAGMIN... 34, 35

FREAMINE HBC 6.9 %... 70

FREAMINE III 10 %... 70

FREESTYLE PRECISION... 62

FROVA... 49

frovatriptan... 49

furosemide... 70

FUSILEV... 96

FUZEON... 14

FYCOMPA... 49

G

gabapentin... 49

galantamine... 32

GAMUNEX-C... 29

ganciclovir sodium... 14

GARDASIL (PF)... 29

GARDASIL 9 (PF)... 29

gatifloxacin... 75

GATTEX ONE-VIAL... 78

GATTEX 30-VIAL... 78

GAUZE BANDAGE... 98

GAUZE PAD... 99

gavilyte-c... 78

gavilyte-g... 78

gavilyte-n... 78

GAZYVA... 24

gemcitabine... 24

gemfibrozil... 39

generlac... 70

gengraf... 96

gentak... 75

gentamicin in nacl (iso-osm)... 14

gentamicin sulfate (ped) (pf)... 14

gentamicin sulfate (pf)... 14

gentamicin... 14, 75, 102

GENVOYA... 14

GEODON... 49

gianvi (28)... 84

gildagia... 84

gildess fe 1.5/30 (28)... 84

gildess fe 1/20 (28)... 84

gildess 1.5/30 (21)... 84

gildess 1/20 (21)... 84

gildess 24 fe... 84

GILENYA... 96

GILOTRIF... 24

GLASSIA... 99

GLEEVEC... 24

GLEOSTINE... 24

glimepiride... 84

glipizide... 84

glipizide-metformin... 84

GLUCAGEN HYPOKIT... 84

GLUCAGON EMERGENCY KIT

(HUMAN)... 84

GLUMETZA... 84, 85

glycine urologic solution... 70

GLYCINE UROLOGIC... 70

GLYCOPHOS... 70

glycopyrrolate... 32

GLYSET... 85

GLYXAMBI... 85

granisetron (pf)... 78

granisetron hcl... 79

GRANIX... 35

griseofulvin microsize... 14

griseofulvin ultramicrosize... 14

guanfacine... 39

guanidine... 32

gynazole-1... 102

H

HALAVEN... 24

halobetasol propionate... 102

haloperidol decanoate... 49

haloperidol lactate... 49

haloperidol... 49

HARVONI... 14

HAVRIX (PF)... 29

HEALTHY ACCENTS UNIFINE

PENTIP... 62

heather... 85

HECTOROL... 106

HEMABATE... 98

heparin (porcine) in 5 % dex... 35

heparin (porcine)... 35

heparin(porcine) in 0.45% nacl... 35

heparin, porcine (pf)... 35

HEPATAMINE 8%... 70

HERCEPTIN... 24

HETLIOZ... 49

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 119

HEXALEN... 24

HIBERIX (PF)... 29

HUMAPEN LUXURA HD... 62

HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S

START... 96

HUMIRA PEN CROHN'S-UC-HS

START... 96

HUMIRA PEN PSORIASIS-UVEITIS...

96

HUMIRA PEN... 96

HUMIRA... 96

HUMULIN R U-500 (CONC)

KWIKPEN... 85

HUMULIN R U-500

(CONCENTRATED)... 85

HYCAMTIN... 24

hydralazine... 39

hydrochlorothiazide... 70

hydrocodone-acetaminophen... 49,

50

hydrocodone-ibuprofen... 50

hydrocortisone butyr-emollient...

102

hydrocortisone butyrate... 102

hydrocortisone valerate... 102

hydrocortisone... 85, 102

hydrocortisone-acetic acid... 75

hydrocortisone-min oil-wht pet...

102

hydromorphone (pf)... 50

hydromorphone... 50

hydroxychloroquine... 14

hydroxyurea... 24

hydroxyzine hcl... 50

hydroxyzine pamoate... 50

HYPERRAB S/D (PF)... 29

HYPERTET S/D (PF)... 29

I

ibandronate... 96

IBRANCE... 24

ibuprofen... 50

ibuprofen-oxycodone... 50

ibutilide fumarate... 39

ICLUSIG... 24

IDAMYCIN PFS... 24

idarubicin... 24

IDHIFA... 24

ifosfamide... 24

ILEVRO... 75

IMBRUVICA... 24

IMFINZI... 24

imipenem-cilastatin... 14

imipramine hcl... 50

imipramine pamoate... 50

imiquimod... 103

IMLYGIC... 24

IMOGAM RABIES-HT (PF)... 29

IMOVAX RABIES VACCINE (PF)... 29

IMURAN... 96

inatal advance... 106

inatal ultra... 106

INCONTROL ALCOHOL PADS... 103

INCONTROL PEN NEEDLE... 62

INCRELEX... 85

INCRUSE ELLIPTA... 32

indapamide... 70

indomethacin... 50

INFANRIX (DTAP) (PF)... 29

INFUMORPH P/F... 50

INGREZZA... 50

INLYTA... 24

INSULIN SYR/NDL U100 HALF

MARK... 62

INSULIN SYRINGE MICROFINE... 62

INSULIN SYRINGE NEEDLELESS... 62

INSULIN SYRINGE ULTRAFINE... 62

INSULIN SYRINGE... 62

INSULIN SYRINGE-NEEDLE U-100...

63

INSULIN SYRINGES (DISPOSABLE)...

63

INSUPEN... 63

INTELENCE... 15

INTRALIPID... 70

INTRON A... 15

introvale... 85

INVANZ... 15

INVEGA SUSTENNA... 50

INVEGA TRINZA... 50

INVEGA... 50

INVIRASE... 15

INVOKAMET XR... 85

INVOKAMET... 85

INVOKANA... 85

IONOSOL-B IN D5W... 70

IONOSOL-MB IN D5W... 70

IOPIDINE... 75

IPOL... 29

ipratropium bromide... 32, 75

ipratropium-albuterol... 32

irbesartan... 39

irbesartan-hydrochlorothiazide... 39

IRESSA... 24

120 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

irinotecan... 24

ISENTRESS HD... 15

ISENTRESS... 15

isibloom... 85

ISOLYTE S PH 7.4... 70

ISOLYTE-P IN 5 % DEXTROSE... 70

ISOLYTE-S... 70

isoniazid... 15

ISOPTO CARPINE... 75

ISORDIL TITRADOSE... 39

ISORDIL... 39

isosorbide dinitrate... 39

isosorbide mononitrate... 39

isradipine... 39

ISTODAX... 24

ISUPREL... 32

itraconazole... 15

IV PREP WIPES... 103

ivermectin... 15

IXEMPRA... 24

IXIARO (PF)... 29

J

JAKAFI... 24

JALYN... 96

jantoven... 35

JANUMET XR... 85

JANUMET... 85

JANUVIA... 85

JARDIANCE... 85

jencycla... 85

JENTADUETO XR... 85

JENTADUETO... 85

JEVTANA... 24

jolessa... 85

jolivette... 85

juleber... 85

JULUCA... 15

junel fe 1.5/30 (28)... 85

junel fe 1/20 (28)... 86

junel fe 24... 86

junel 1.5/30 (21)... 85

junel 1/20 (21)... 85

K

K-TAB... 70

KABIVEN... 70

KADCYLA... 25

KALETRA... 15

KALYDECO... 99

kariva (28)... 86

KAZANO... 86

kelnor 1/35 (28)... 86

KEPIVANCE... 103

KETEK... 15

ketoconazole... 15, 103

ketoprofen... 51

ketorolac... 75

KEYTRUDA... 25

kimidess (28)... 86

KINRIX (PF)... 29

kionex (with sorbitol)... 70

kionex... 70

KISQALI FEMARA CO-PACK... 25

KISQALI... 25

klor-con m10... 71

KLOR-CON M15... 71

klor-con m20... 71

klor-con sprinkle... 71

KLOR-CON 10... 70

KLOR-CON 8... 71

KOMBIGLYZE XR... 86

KORLYM... 86

kurvelo... 86

KUVAN... 96

KYNAMRO... 39

KYPROLIS... 25

L

l norgest/e.estradiol-e.estrad... 86

labetalol... 39

lactated ringers... 71

lactulose... 71

lamivudine... 15

lamivudine-zidovudine... 15

lamotrigine... 51

LANOXIN PEDIATRIC... 40

LANOXIN... 39

lansoprazole... 79

LANTUS SOLOSTAR... 86

LANTUS... 86

larin fe 1.5/30 (28)... 86

larin fe 1/20 (28)... 86

larin 1.5/30 (21)... 86

larin 1/20 (21)... 86

larin 24 fe... 86

larissia... 86

LARTRUVO... 25

latanoprost... 75

LATUDA... 51

LAZANDA... 51

leena 28... 86

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 121

leflunomide... 96

LENVIMA... 25

LESCOL XL... 40

LESCOL... 40

lessina... 86

LETAIRIS... 99

letrozole... 86

leucovorin calcium... 96

LEUKERAN... 25

LEUKINE... 35

leuprolide... 86

levalbuterol hcl... 32

levalbuterol tartrate... 32

LEVEMIR FLEXTOUCH... 86

LEVEMIR... 86

levetiracetam in nacl (iso-os)... 51

levetiracetam... 51

levobunolol... 75

levocarnitine (with sugar)... 96

levocarnitine... 96

levocetirizine... 21

levofloxacin in d5w... 15

levofloxacin... 15, 76

levoleucovorin... 96

levonest (28)... 86

levonorg-eth estrad triphasic... 86

levonorgestrel... 86

levonorgestrel-ethinyl estrad... 86

levora-28... 86

levorphanol tartrate... 51

levothyroxine... 86

LEVOXYL... 87

LEVULAN... 103

LEXIVA... 16

LIALDA... 79

lidocaine (pf) in d7.5w... 94

lidocaine (pf)... 40, 94

lidocaine hcl... 76, 94

lidocaine in 5 % dextrose (pf)... 40

lidocaine viscous... 76

lidocaine... 103

lidocaine-epinephrine bit... 94

lidocaine-epinephrine... 94

lidocaine-prilocaine... 103

lillow... 87

LINCOCIN... 16

lincomycin... 16

lindane... 103

linezolid... 16

linezolid-0.9% sodium chloride... 16

LINZESS... 79

LIORESAL... 32

liothyronine... 87

lipodox 50... 25

lipodox... 25

lisinopril... 40

lisinopril-hydrochlorothiazide... 40

LITE TOUCH INSULIN PEN NEEDLES...

63

LITE TOUCH INSULIN SYRINGE... 63

lithium carbonate... 51

lithium citrate... 51

LITHOSTAT... 71

LIVALO... 40

LODOSYN... 51

LOESTRIN FE 1.5/30 (28-DAY)... 87

LOESTRIN FE 1/20 (28-DAY)... 87

LOESTRIN 1.5/30 (21)... 87

LOESTRIN 1/20 (21)... 87

lomedia 24 fe... 87

LONSURF... 25

loperamide... 79

lopinavir-ritonavir... 16

lorazepam intensol... 51

lorazepam... 51

loryna (28)... 87

losartan... 40

losartan-hydrochlorothiazide... 40

lovastatin... 40

low-ogestrel (28)... 87

loxapine succinate... 51

ludent fluoride... 96

LUMIGAN... 76

LUMIZYME... 74

LUNESTA... 51

LUPRON DEPOT (3 MONTH)... 87

LUPRON DEPOT (4 MONTH)... 87

LUPRON DEPOT (6 MONTH)... 87

LUPRON DEPOT... 87

LUPRON DEPOT-PED (3 MONTH)... 87

LUPRON DEPOT-PED... 87

lutera (28)... 87

LYNPARZA... 25

LYRICA... 51

LYSODREN... 25

lyza... 87

M

M-M-R II (PF)... 29

mafenide acetate... 103

122 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

MAGELLAN INSULIN SAFETY

SYRNG... 63

MAGELLAN SYRINGE... 63

magnesium chloride... 51

magnesium sulfate in d5w... 51

magnesium sulfate in water... 52

magnesium sulfate... 51

malathion... 103

mannitol 10 %... 71

mannitol 20 %... 71

mannitol 25 %... 71

mannitol 5 %... 71

maprotiline... 52

marlissa... 87

MARPLAN... 52

MARQIBO... 25

MATULANE... 25

MAXI-COMFORT INSULIN SYRINGE...

63

MAXIDEX... 76

meclizine... 79

meclofenamate... 52

MEDROL... 87

medroxyprogesterone... 87

mefloquine... 16

MEGACE ES... 87

megestrol... 87

MEKINIST... 25

meloxicam... 52

melphalan hcl... 25

melphalan... 25

memantine... 52

MENACTRA (PF)... 29

MENEST... 87

MENHIBRIX (PF)... 29

MENOMUNE - A/C/Y/W-135 (PF)... 29

MENOMUNE - A/C/Y/W-135... 29

MENOSTAR... 87

MENTAX... 103

MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF)... 29

meperidine... 52

mepivacaine (pf)... 94

meprobamate... 52

mercaptopurine... 25

meropenem... 16

meropenem-0.9% sodium

chloride... 16

mesalamine with cleansing wipe...

79

mesalamine... 79

mesna... 96

MESNEX... 97

MESTINON TIMESPAN... 32

metaproterenol... 32

metaxalone... 32

metformin... 87

methadone intensol... 52

methadone... 52

METHADOSE... 52

methazolamide... 76

methenamine hippurate... 16

methergine... 98

methimazole... 88

METHITEST... 88

methocarbamol... 32

methotrexate sodium (pf)... 25, 26

methotrexate sodium... 25

methoxsalen... 103

methscopolamine... 32

methyclothiazide... 71

methyldopa... 40

methyldopa-hydrochlorothiazide...

40

methylergonovine... 98

methylphenidate hcl... 52

methylprednisolone acetate... 88

methylprednisolone sodium succ...

88

methylprednisolone... 88

methyltestosterone... 88

metipranolol... 76

metoclopramide hcl... 79

metolazone... 71

metoprolol succinate... 40

metoprolol ta-hydrochlorothiaz...

40

metoprolol tartrate... 40

metronidazole in nacl (iso-os)... 16

metronidazole... 16, 103

mexiletine... 40

MIACALCIN... 88

MICARDIS HCT... 40

MICARDIS... 40

miconazole-3... 103

microgestin fe 1.5/30 (28)... 88

microgestin fe 1/20 (28)... 88

microgestin 1.5/30 (21)... 88

microgestin 1/20 (21)... 88

MICROGESTIN 24 FE... 88

midodrine... 33

miglitol... 88

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 123

mimvey... 88

MINI ULTRA-THIN II... 63

minocycline... 16

minoxidil... 40

MIOCHOL-E... 76

MIOSTAT... 76

MIRAPEX ER... 52

MIRCETTE (28)... 88

mirtazapine... 52

misoprostol... 79

mitomycin... 26

mitoxantrone... 26

modafinil... 52

MODICON (28)... 88

moexipril... 40

moexipril-hydrochlorothiazide... 40

molindone... 53

mometasone... 76, 103

mono-linyah... 88

MONOJECT INSULIN SAFETY

SYRING... 64

MONOJECT INSULIN SYRINGE... 64

MONOJECT SYRINGE... 64

MONOJECT ULTRA COMFORT

INSULIN... 64

mononessa (28)... 88

montelukast... 99

MONUROL... 16

morphine (pf)... 53

morphine concentrate... 53

morphine... 53

moxifloxacin in nacl (iso-osm)... 16

moxifloxacin... 16, 76

MOZOBIL... 35

MULTAQ... 40

multi-vitamin with fluoride... 106

multivitamin with fluoride... 106

multivitamins with fluoride... 106

mupirocin calcium... 103

mupirocin... 103

MUSTARGEN... 26

MVC-FLUORIDE... 106

MYALEPT... 88

MYCAMINE... 16

mycophenolate mofetil hcl... 97

mycophenolate mofetil... 97

mycophenolate sodium... 97

MYFORTIC... 97

MYLOTARG... 26

myorisan... 103

MYRBETRIQ... 105

myzilra... 88

N

nabumetone... 53

nadolol... 40

nadolol-bendroflumethiazide... 40

nafcillin in dextrose iso-osm... 16

nafcillin... 16

naftifine... 103

NAFTIN... 103

NAGLAZYME... 74

nalbuphine... 53

naloxone... 53

naltrexone... 53

NAMENDA TITRATION PAK... 53

NAMENDA XR... 53

NAMENDA... 53

NAMZARIC... 54

naphazoline... 76

NAPRELAN CR... 54

naproxen sodium... 54

naproxen... 54

naratriptan... 54

NARCAN... 54

NASONEX... 76

NATACYN... 76

NATAZIA... 88

nateglinide... 88

NATPARA... 88

NATRECOR... 40

NEBUPENT... 16

nebusal... 71

necon 0.5/35 (28)... 88

necon 1/35 (28)... 88

necon 1/50 (28)... 88

necon 10/11 (28)... 88

necon 7/7/7 (28)... 88

nefazodone... 54

neo-polycin hc... 76

neo-polycin... 76

neomycin... 16

neomycin-bacitracin-poly-hc... 76

neomycin-bacitracin-polymyxin...

76

neomycin-polymyxin b gu... 103

neomycin-polymyxin b-dexameth...

76

neomycin-polymyxin-gramicidin...

76

neomycin-polymyxin-hc... 76

124 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

neosporin (neo-polym-gramicid)...

76

NEPHRAMINE 5.4 %... 71

NERLYNX... 26

NESINA... 88

NEULASTA... 35

NEUPOGEN... 35

NEUPRO... 54

NEVANAC... 76

nevirapine... 16

NEXAVAR... 26

NEXTERONE... 40

niacin... 40

niacor... 41

nicardipine... 41

NICOTROL NS... 33

nifedical xl... 41

nifedipine... 41

nikki (28)... 88

NILANDRON... 26

nilutamide... 26

nimodipine... 41

NINLARO... 26

NIPENT... 26

nisoldipine... 41

nitrofurantoin macrocrystal... 16

nitrofurantoin monohyd/m-cryst...

16

nitrofurantoin... 16

nitroglycerin in 5 % dextrose... 41

nitroglycerin... 41

NITROLINGUAL... 41

NITROSTAT... 41

nizatidine... 79

NOR-QD... 88

nora-be... 88

norepinephrine bitartrate... 33

noreth-ethinyl estradiol-iron... 89

norethindrone (contraceptive)... 89

norethindrone ac-eth estradiol... 89

norethindrone acetate... 89

norethindrone-e.estradiol-iron... 89

norgestimate-ethinyl estradiol... 89

NORINYL 1+50 (28)... 89

NORINYL 1/35 (28)... 89

NORITATE... 103

norlyda... 89

norlyroc... 89

NORMOSOL-M IN 5 % DEXTROSE...

71

NORMOSOL-R IN 5 % DEXTROSE... 71

NORMOSOL-R PH 7.4... 71

NORMOSOL-R... 71

NORTHERA... 33

nortrel 0.5/35 (28)... 89

nortrel 1/35 (21)... 89

nortrel 1/35 (28)... 89

nortrel 7/7/7 (28)... 89

nortriptyline... 54

NORVIR... 16

NOVOFINE AUTOCOVER... 64

NOVOFINE PLUS... 64

NOVOFINE 30... 64

NOVOFINE 32... 64

NOVOLIN N... 89

NOVOLIN R... 89

NOVOLIN 70/30... 89

NOVOLOG FLEXPEN... 89

NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN... 89

NOVOLOG MIX 70-30... 89

NOVOLOG PENFILL... 89

NOVOLOG... 89

NOVOPEN ECHO... 64

NOVOTWIST... 64

NOXAFIL... 17

NUEDEXTA... 54

NULOJIX... 97

NUPLAZID... 54

NUTRILIPID... 71

NUVARING... 89

nyamyc... 103

nyata... 103

nystatin... 17, 103

nystatin-triamcinolone... 103

nystop... 103

O

O-CAL PRENATAL... 106

ocella... 89

octreotide acetate... 97

ODEFSEY... 17

ODOMZO... 26

OFEV... 99

ofloxacin... 17, 76

ogestrel (28)... 89

okebo... 17

olanzapine... 54

olmesartan... 41

olmesartan-amlodipin-hcthiazid...

41

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 125

olmesartan-hydrochlorothiazide...

41

olopatadine... 76

omega-3 acid ethyl esters... 41

omeppi... 79

omeprazole... 79

omeprazole-sodium bicarbonate...

79

OMNARIS... 76

OMNITROPE... 89

ONCASPAR... 26

ondansetron hcl (pf)... 79

ondansetron hcl... 79

ondansetron... 79

ONFI... 54

ONGLYZA... 89

ONIVYDE... 26

OPANA ER... 54

OPDIVO... 26

OPSUMIT... 100

oralone... 103

ORFADIN... 97

ORKAMBI... 100

orphenadrine citrate... 33

orsythia... 89

ORTHO MICRONOR... 89

ORTHO TRI-CYCLEN LO (28)... 89

ORTHO-CYCLEN (28)... 89

ORTHO-NOVUM 1/35 (28)... 89

ORTHO-NOVUM 7/7/7 (28)... 89

oseltamivir... 17

OSENI... 90

OSMITROL 10 %... 71

OSMITROL 15 %... 71

OSMITROL 20 %... 71

OSMITROL 5 %... 71

OVCON-35 (28)... 90

oxacillin in dextrose(iso-osm)... 17

oxacillin... 17

oxaliplatin... 26

oxandrolone... 90

oxaprozin... 54

oxazepam... 54

oxcarbazepine... 54

oxybutynin chloride... 105

oxycodone... 54, 55

oxycodone-acetaminophen... 55

oxycodone-aspirin... 55

P

PACERONE... 41

paclitaxel... 26

paire ob plus dha... 106

paliperidone... 55

pamidronate... 97

PANRETIN... 103

pantoprazole... 79

paricalcitol... 106

paroex oral rinse... 76

paromomycin... 17

paroxetine hcl... 55

PASER... 17

PATADAY... 76

PATANASE... 76

PATANOL... 76

PAXIL... 55

PAZEO... 76

PEDIAPRED... 90

PEDIARIX (PF)... 30

PEDVAX HIB (PF)... 30

peg 3350-electrolytes... 79

peg-electrolyte soln... 79

PEGANONE... 55

PEGASYS PROCLICK... 17

PEGASYS... 17

PEGINTRON REDIPEN... 17

PEGINTRON... 17

PEN NEEDLE... 64

PEN NEEDLE, DIABETIC... 64

penicillin g pot in dextrose... 17

penicillin g potassium... 17

penicillin g procaine... 17

penicillin g sodium... 17

penicillin v potassium... 17

PENTACEL (PF)... 30

PENTAM... 17

PENTASA... 79

pentazocine-naloxone... 55

PENTIPS... 64

pentoxifylline... 35

PERFOROMIST... 33

PERIKABIVEN... 71

perindopril erbumine... 41

periogard... 77

PERJETA... 26

permethrin... 103

perphenazine... 55

perphenazine-amitriptyline... 55

pfizerpen-g... 17

phenadoz... 21

phenelzine... 55

126 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

PHENERGAN... 21

phenobarbital... 55

phentolamine... 33

PHENYTEK... 55

phenytoin sodium extended... 55

phenytoin sodium... 55

phenytoin... 55

philith... 90

PHOSLYRA... 71

PHOSPHOLINE IODIDE... 77

PHYSIOLYTE... 71

PHYSIOSOL IRRIGATION... 71

PICATO... 104

pilocarpine hcl... 33, 77

pimozide... 55

pimtrea (28)... 90

pindolol... 41

pioglitazone... 90

pioglitazone-glimepiride... 90

pioglitazone-metformin... 90

piperacillin-tazobactam... 18

pirmella... 90

piroxicam... 55

PLASMA-LYTE A... 71

PLASMA-LYTE 148... 71

PLASMA-LYTE-56 IN 5 %

DEXTROSE... 71

pnv ob+dha... 106

podofilox... 104

polocaine... 94

polocaine-mpf... 94

polycin... 77

polyethylene glycol 3350... 79

polymyxin b sulf-trimethoprim... 77

polymyxin b sulfate... 18

POMALYST... 26

portia... 90

PORTRAZZA... 26

potassium acetate... 71

potassium chlorid-d5-0.45%nacl...

71

potassium chloride in lr-d5... 72

potassium chloride in 0.9%nacl... 72

potassium chloride in 5 % dex... 72

potassium chloride... 72

potassium chloride-d5-0.2%nacl...

72

potassium chloride-d5-0.3%nacl...

72

potassium chloride-d5-0.9%nacl...

72

potassium chloride-0.45 % nacl...

72

potassium citrate... 72

potassium phosphate m-/d-basic...

72

POTIGA... 55

pr natal 400 ec... 106

pr natal 400... 106

pr natal 430 ec... 106

pr natal 430... 106

PRADAXA... 35

PRALUENT PEN... 41

PRALUENT SYRINGE... 41

pramipexole... 55

prasugrel... 35

pravastatin... 41

prazosin... 41

PRED MILD... 77

PRED-G S.O.P.... 77

PRED-G... 77

prednicarbate... 104

prednisolone acetate... 77

prednisolone sodium phosphate...

77, 90

prednisolone... 90

prednisone intensol... 90

prednisone... 90

PREMARIN... 90

PREMASOL 10 %... 72

PREMASOL 6 %... 72

PREMPHASE... 90

PREMPRO... 90

PRENATA... 106

PRENATABS FA... 106

prenatal plus (calcium carb)... 106

PRENATE DHA... 106

PRENATE ELITE... 106

PRENATE ESSENTIAL... 107

PREPIDIL... 98

preplus... 107

PREQUE 10... 107

prevalite... 41

previfem... 90

PREVPAC... 79

PREZCOBIX... 18

PREZISTA... 18

PRIALT... 55

PRIFTIN... 18

primaquine... 18

primidone... 55

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 127

PRIMSOL... 18

PRISTIQ... 55

PRIVIGEN... 30

PRO COMFORT ALCOHOL PADS... 104

PRO COMFORT PEN NEEDLE... 64

probenecid... 72

probenecid-colchicine... 72

procainamide... 41

PROCALAMINE 3%... 72

prochlorperazine edisylate... 79

prochlorperazine maleate... 80

prochlorperazine... 79

PROCRIT... 35

procto-med hc... 104

procto-pak... 104

proctosol hc... 104

proctozone-hc... 104

PRODIGY INSULIN SYRINGE... 64

progesterone in oil... 90

progesterone micronized... 90

progesterone... 90

PROGLYCEM... 90

PROGRAF... 97

PROLEUKIN... 26

PROLIA... 97

PROMACTA... 35

promethazine... 21

promethegan... 21

propafenone... 42

proparacaine... 77

propranolol... 42

propranolol-hydrochlorothiazid... 42

propylthiouracil... 90

PROQUAD (PF)... 30

PROSOL 20 %... 72

protamine... 35

PROTONIX... 80

protriptyline... 55

PROVERA... 90

PULMOZYME... 100

PURIXAN... 26

PYLERA... 18

pyrazinamide... 18

pyridostigmine bromide... 33

Q

QUADRACEL (PF)... 30

QUARTETTE... 91

quasense... 91

quetiapine... 55, 56

quinapril... 42

quinapril-hydrochlorothiazide... 42

quinidine gluconate... 42

quinidine sulfate... 42

quinine sulfate... 18

R

RABAVERT (PF)... 30

rabeprazole... 80

raloxifene... 91

ramipril... 42

RANEXA... 42

ranitidine hcl... 80

RAPAFLO... 33

RAPAMUNE... 97

rasagiline... 56

REBETOL... 18

REBIF (WITH ALBUMIN)... 97

REBIF REBIDOSE... 97

REBIF TITRATION PACK... 97

reclipsen (28)... 91

RECOMBIVAX HB (PF)... 30

RECTIV... 104

REGONOL... 33

REGRANEX... 104

RELENZA DISKHALER... 18

RELION NEEDLES... 64

RELION PEN NEEDLES... 64

RELISTOR... 80

relnate dha... 107

REMICADE... 97

REMODULIN... 100

RENACIDIN... 72

RENAGEL... 72

RENVELA... 72

REOPRO... 35

repaglinide... 91

REPATHA PUSHTRONEX... 42

REPATHA SURECLICK... 42

REPATHA SYRINGE... 42

RESCRIPTOR... 18

RESECTISOL... 72

reserpine... 42

RESTASIS MULTIDOSE... 77

RESTASIS... 77

RETROVIR... 18

REVATIO... 42

REVLIMID... 26

revonto... 33

REXULTI... 56

REYATAZ... 18

128 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

RHEUMATREX... 26

RHINOCORT AQUA... 77

RHOPHYLAC... 30

ribasphere... 18

ribavirin... 18

RIDAURA... 80

rifabutin... 18

RIFAMATE... 18

rifampin... 18

RIFATER... 18

riluzole... 56

rimantadine... 18

ringer's... 72

risedronate... 97

RISPERDAL CONSTA... 56

risperidone... 56

RITUXAN HYCELA... 26

RITUXAN... 26

rivastigmine tartrate... 33

RIVELSA... 91

rizatriptan... 56

ropinirole... 56

ropivacaine (pf)... 94

rosuvastatin... 42

ROTARIX... 30

ROTATEQ VACCINE... 30

roweepra... 56

RUBRACA... 26

RYDAPT... 26

S

SABRIL... 56

SAFESNAP INSULIN SYRINGE... 65

SAMSCA... 72

SANCUSO... 80

SANDIMMUNE... 97

SANDOSTATIN LAR DEPOT... 97

SANTYL... 104

SAPHRIS (BLACK CHERRY)... 56

SAVELLA... 56

scopolamine base... 80

se-natal 19 (with docusate)... 107

se-natal 19... 107

selegiline hcl... 56

selenium sulfide... 104

SELZENTRY... 18, 19

SENSIPAR... 91

SEREVENT DISKUS... 33

SEROQUEL XR... 56

SEROSTIM... 91

sertraline... 56

setlakin... 91

sharobel... 91

SIGNIFOR... 91

sildenafil (antihypertensive)... 42

sildenafil... 108

silver sulfadiazine... 104

SIMPONI... 98

SIMULECT... 98

simvastatin... 42

sirolimus... 98

SIRTURO... 19

SIVEXTRO... 19

SKELAXIN... 33

SMOFLIPID... 72

sodium acetate... 72

sodium benzoate-sod phenylacet...

72

sodium bicarbonate... 73

sodium chloride 0.45 %... 73

sodium chloride 0.9 %... 73

sodium chloride 3 %... 73

sodium chloride 5 %... 73

sodium chloride... 73

SODIUM EDECRIN... 73

sodium lactate... 73

sodium phenylbutyrate... 73

sodium phosphate... 73

sodium polystyrene (sorb free)... 73

sodium polystyrene sulfonate... 73

SOLARAZE... 104

SOLTAMOX... 91

SOLU-MEDROL (PF)... 91

SOLU-MEDROL... 91

SOMA... 33

SOMATULINE DEPOT... 91

SOMAVERT... 91

sorbitol-mannitol... 73

SORIATANE... 104

sorine... 42

sotalol af... 42

sotalol... 42

SOVALDI... 19

SPIRIVA RESPIMAT... 33

SPIRIVA WITH HANDIHALER... 33

spironolacton-hydrochlorothiaz...

42

spironolactone... 42

sprintec (28)... 91

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 129

SPRITAM... 56, 57

SPRYCEL... 26, 27

SPS (WITH SORBITOL)... 73

sronyx... 91

SSD... 104

STALEVO 100... 57

STALEVO 125... 57

STALEVO 150... 57

STALEVO 200... 57

STALEVO 50... 57

STALEVO 75... 57

stavudine... 19

STERILE GAUZE PAD... 99

STIMATE... 91

STIOLTO RESPIMAT... 33

STIVARGA... 27

STRATTERA... 57

STRENSIQ... 74

streptomycin... 19

STRIBILD... 19

STRIVERDI RESPIMAT... 33

SUBOXONE... 57

SUCRAID... 74

sucralfate... 80

sufentanil citrate... 57

SULAR... 42

sulfacetamide sodium (acne)... 104

sulfacetamide sodium... 77

sulfacetamide-prednisolone... 77

sulfadiazine... 19

sulfamethoxazole-trimethoprim...

19

SULFAMYLON... 104

sulfasalazine... 19

sulindac... 57

sumatriptan succinate... 57

sumatriptan... 57

SUPRAX... 19

SUPREP BOWEL PREP KIT... 80

SURE COMFORT ALCOHOL PREP

PADS... 104

SURE COMFORT INS. SYR. U-100... 65

SURE COMFORT INSULIN SYRINGE...

65

SURE COMFORT PEN NEEDLE... 65

SURE-FINE PEN NEEDLES... 65

SURE-JECT INSULIN SYRINGE... 65

SURE-PREP ALCOHOL PREP PADS...

104

SURMONTIL... 57

SUSTIVA... 19

SUTENT... 27

syeda... 91

SYLATRON... 19

SYLVANT... 27

SYMBICORT... 100

SYMLINPEN 120... 91

SYMLINPEN 60... 91

SYNAGIS... 19

SYNAREL... 91

SYNERCID... 19

SYNJARDY XR... 91, 92

SYNJARDY... 91

SYNRIBO... 27

SYNTHROID... 92

SYPRINE... 81

T

TABLOID... 27

TACLONEX... 104

tacrolimus... 98, 104

TAFINLAR... 27

TAGRISSO... 27

TAMIFLU... 19

tamoxifen... 92

tamsulosin... 33

TARCEVA... 27

TARGRETIN... 27, 104

tarina fe 1/20 (28)... 92

taron-c dha... 107

taron-prex prenatal-dha... 107

TASIGNA... 27

TAXOTERE... 27

tazarotene... 104

TAZORAC... 104

taztia xt... 42

TECENTRIQ... 27

TECHLITE PEN NEEDLE... 65

TEFLARO... 19

TEGRETOL XR... 57

TEKTURNA HCT... 42

TEKTURNA... 42

telmisartan... 42, 43

telmisartan-amlodipine... 43

telmisartan-hydrochlorothiazid... 43

temazepam... 57

TEMODAR... 27

teniposide... 27

TENIVAC (PF)... 30

terazosin... 43

terbinafine hcl... 19

130 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

terbutaline... 33

terconazole... 104

TERUMO INSULIN SYRINGE... 65

testosterone cypionate... 92

testosterone enanthate... 92

tetanus-diphtheria toxoids-td... 30

tetanus,diphtheria tox ped(pf)... 30

tetrabenazine... 57

tetracycline... 19

THALOMID... 98

theophylline in dextrose 5 %... 105

theophylline... 105

THERACYS... 30

THERMAZENE... 104

THINPRO INSULIN SYRINGE... 65

THIOLA... 98

thioridazine... 57

thiotepa... 27

thiothixene... 57

thrivite-19... 107

THYMOGLOBULIN... 98

THYROLAR-1... 92

THYROLAR-1/2... 92

THYROLAR-1/4... 92

THYROLAR-2... 92

THYROLAR-3... 92

tiagabine... 57

ticlopidine... 35

tigecycline... 19

TIKOSYN... 43

tilia fe... 92

timolol maleate... 43, 77

tinidazole... 19

TIVICAY... 19

tizanidine... 33

TNKASE... 36

TOBI PODHALER... 19

tobramycin sulfate... 19

tobramycin... 77

tobramycin-dexamethasone... 77

TOBREX... 77

TOLAK... 104

tolbutamide... 92

tolcapone... 57

tolterodine... 105

TOPCARE CLICKFINE... 65

TOPCARE ULTRA COMFORT... 66

topiramate... 57

toposar... 27

topotecan... 27

TORISEL... 27

torsemide... 73

TOUJEO SOLOSTAR... 92

TOVIAZ... 105

TPN ELECTROLYTES... 73

TRACLEER... 100

TRADJENTA... 92

tramadol... 57

tramadol-acetaminophen... 57

trandolapril... 43

tranexamic acid... 36

TRANSDERM-SCOP... 80

tranylcypromine... 57

TRAVASOL 10 %... 73

TRAVATAN Z... 77

trazodone... 57

TREANDA... 27

TRECATOR... 20

TRELSTAR... 92

TRESIBA FLEXTOUCH U-100... 92

TRESIBA FLEXTOUCH U-200... 92

tretinoin (chemotherapy)... 27

tretinoin... 104

TREXALL... 27

tri femynor... 92

tri-legest fe... 92

tri-linyah... 92

tri-lo-estarylla... 92

tri-lo-marzia... 92

tri-lo-sprintec... 92

TRI-NORINYL (28)... 92

tri-previfem (28)... 92

tri-sprintec (28)... 92

tri-vit with fluoride and iron... 107

tri-vitamin with fluoride... 107

triadvance... 107

triamcinolone acetonide... 105

triamterene-hydrochlorothiazid...

73

TRIBENZOR... 43

triderm... 105

trifluoperazine... 58

trifluridine... 77

trihexyphenidyl... 58

triklo... 43

trilyte with flavor packets... 80

trimethobenzamide... 80

trimethoprim... 20

trimipramine... 58

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 131

trinatal gt... 107

trinatal rx 1... 107

trinessa (28)... 92

trinessa lo... 93

TRINTELLIX... 58

TRISENOX... 27

TRIUMEQ... 20

triveen-duo dha... 107

triveen-prx rnf... 107

trivora (28)... 93

TROPHAMINE 10 %... 73

TROPHAMINE 6%... 73

tropicamide... 77

trospium... 105, 106

TRUEPLUS INSULIN... 66

TRUEPLUS PEN NEEDLE... 66

TRULICITY... 93

TRUMENBA... 30

TRUVADA... 20

TUDORZA PRESSAIR... 33

TWINRIX (PF)... 30

TYBOST... 98

TYGACIL... 20

TYKERB... 27

TYPHIM VI... 30

TYSABRI... 98

TYZEKA... 20

U

u-cort... 105

ULORIC... 98

ULTICARE INSULIN SYR HALF UNIT...

66

ULTICARE INSULIN SYRINGE... 66

ULTICARE PEN NEEDLE... 66

ULTICARE... 66

ULTILET ALCOHOL SWAB... 105

ULTILET INSULIN SYRINGE... 67

ULTILET PEN NEEDLE... 67

ultimatecare one nf... 107

ultimatecare one... 107

ULTIVA... 58

ULTRA CMFT INS SYR HALF UNIT... 67

ULTRA COMFORT INSULIN SYRINGE...

67

ULTRA-THIN II (SHORT) INS SYR... 67

ULTRA-THIN II (SHORT) PEN NDL...

67

ULTRA-THIN II INS PEN NEEDLES...

67

ULTRA-THIN II INSULIN SYRINGE...

67

UNIFINE PENTIPS PLUS... 67

UNIFINE PENTIPS... 67

UNITHROID... 93

UNITUXIN... 27

ursodiol... 80

UVADEX... 105

V

VAGIFEM... 93

valacyclovir... 20

VALCHLOR... 105

valganciclovir... 20

valproate sodium... 58

valproic acid (as sodium salt)... 58

valproic acid... 58

valsartan... 43

valsartan-hydrochlorothiazide... 43

VALSTAR... 27

vancomycin in dextrose 5 %... 20

vancomycin in 0.9 % sodium chl...

20

vancomycin... 20

VANISHPOINT SYRINGE... 67

VAQTA (PF)... 30

VARIVAX (PF)... 30

VARIZIG... 30

VASCEPA... 43

VECTIBIX... 27

VELCADE... 27

VELETRI... 100

velivet triphasic regimen (28)... 93

VELTASSA... 73

VEMLIDY... 20

vena-bal dha... 107

VENCLEXTA STARTING PACK... 28

VENCLEXTA... 27, 28

venlafaxine... 58

VENTAVIS... 100

VENTOLIN HFA... 33

VERAMYST... 77

verapamil... 43

VEREGEN... 105

VERIPRED 20... 93

VERSACLOZ... 58

VERZENIO... 28

VESICARE... 106

vestura (28)... 93

VEXOL... 77

VGO 20... 67

VGO 30... 67

132 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017

VGO 40... 67

VIAGRA... 108

VIBERZI... 80

VICTOZA 2-PAK... 93

VICTOZA 3-PAK... 93

VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC... 20

VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC... 20

vienva... 93

vigabatrin... 58

VIGAMOX... 77

VIIBRYD... 58

VIMPAT... 58

vinblastine... 28

vincasar pfs... 28

vincristine... 28

vinorelbine... 28

viorele (28)... 93

VIRACEPT... 20

VIRAZOLE... 20

VIREAD... 20

virt-c dha... 107

virt-nate dha... 107

VITEKTA... 20

VIVELLE-DOT... 93

VIVITROL... 58

VOLTAREN... 58

VOLUVEN 6 %... 73

voriconazole... 20

VOTRIENT... 28

VPRIV... 74

VRAYLAR... 58

vyfemla (28)... 93

VYTORIN 10-10... 43

VYTORIN 10-20... 43

VYTORIN 10-40... 43

VYTORIN 10-80... 43

VYVANSE... 58

VYXEOS... 28

W

warfarin... 36

water for irrigation, sterile... 73

WEBCOL... 105

WELCHOL... 43

wera (28)... 93

WINRHO SDF... 30

wymzya fe... 93

X

XALKORI... 28

XARELTO... 36

XATMEP... 28

XELJANZ XR... 98

XELJANZ... 98

XENAZINE... 58

XGEVA... 98

XIFAXAN... 20

XIGDUO XR... 93

XOLAIR... 100

XOPENEX CONCENTRATE... 33

XOPENEX HFA... 33

XOPENEX... 33

XTAMPZA ER... 58

XTANDI... 28

xulane... 93

XYREM... 58

Y

YASMIN (28)... 93

YAZ (28)... 93

YERVOY... 28

YF-VAX (PF)... 30

YONDELIS... 28

yuvafem... 93

Z

zafirlukast... 100

zaleplon... 58

ZALTRAP... 28

ZANOSAR... 28

zarah... 93

ZARXIO... 36

zatean-ch... 107

ZAVESCA... 98

ZEGERID... 80

ZEJULA... 28

ZELBORAF... 28

ZEMPLAR... 107

zenatane... 105

zenchent (28)... 93

zenchent fe... 93

ZENPEP... 80

zenzedi... 58, 59

ZERBAXA... 20

ZERIT... 20

ZETIA... 43

ZIAGEN... 20

zidovudine... 20, 21

ziprasidone hcl... 59

ZIRGAN... 77

ZOLADEX... 93

zoledronic ac-mannitol-0.9nacl...

98

2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 133

zoledronic acid... 98

zoledronic acid-mannitol-water...

98

ZOLINZA... 28

zolpidem... 59

ZOMIG... 59

zonisamide... 59

ZONTIVITY... 36

ZORBTIVE... 93

ZORTRESS... 98

ZOSTAVAX (PF)... 30

zovia 1/35e (28)... 93

zovia 1/50e (28)... 93

ZOVIRAX... 105

ZYCLARA... 105

ZYDELIG... 28

ZYKADIA... 28

ZYPREXA RELPREVV... 59

ZYTIGA... 28

ZYVOX... 21

1ST TIER UNIFINE PENTIPS PLUS...

59

1ST TIER UNIFINE PENTIPS... 59

8-MOP... 100

La discriminación es contra la ley

CarePlus Health Plans, Inc. ("CarePlus") cumple con las leyes federales de derechos civiles correspondientes y

no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. CarePlus no excluye a las

personas ni las trata de forma diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

CarePlus:

� Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen

de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:

– Intérpretes capacitados de lenguaje de señas

– Información escrita en otros formatos

� Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, cuando

dichos servicios son necesarios para proporcionar un acceso significativo, como los siguientes:

– Intérpretes capacitados

– Información escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios, llame al número que se encuentra en la parte posterior de su tarjeta de

identificación de afiliado o comuníquese con Servicios para Afiliados usando la información a continuación.

Si considera que CarePlus no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de

raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja con:

CarePlus Health Plans, Inc.

Atención: Departamento de Servicios para Afiliados

11430 NW 20th Street, Suite 300

Miami, FL 33172

Teléfono: 1-800-794-5907 (los usuarios de TTY deben llamar al 711)

8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. A partir del 15 de febrero hasta el 30 de septiembre,

el horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.

Fax: 1-800-956-4288

Puede presentar la queja en persona, por correo postal, teléfono o fax. Si necesita ayuda para hacer la queja,

nuestros representantes de Servicio para Afiliados están a su disposición usando la información de contacto

detallada anteriormente.

También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services,

Office for Civil Rights) de manera electrónica a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles

(Office for Civil Rights Complaint Portal), disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien,

por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

1-800–368–1019; 800-537-7697 (TDD)

Puede obtener los formularios de quejas en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

H1019_CPNonDisc2017SREV

Y0040_TRANSLT2CP_17 Accepted

Multi-Language Interpreter ServicesEnglish: ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-794-5907 (TTY: 711).

Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-794-5907 (TTY: 711).

(Chinese): 1-800-794-5907 TTY: 711

(Vietnamese): 1-800-794-5907 (TTY: 711).

(Korean): 1-800-794-5907 (TTY: 711)

Tagalog (Tagalog – Filipino):

1-800-794-5907 (TTY: 711).

1-800-794-5907 ( 711).

Kreyòl Ayisyen (French Creole): ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-800-794-5907 (TTY: 711).

Français (French): ATTENTION : Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-794-5907 (ATS : 711).

Polski (Polish): UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-800-794-5907 (TTY: 711).

Português (Portuguese): ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-800-794-5907 (TTY: 711).

Italiano (Italian): ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l’italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-794-5907 (TTY: 711).

Deutsch (German): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-794-5907 (TTY: 711).

(Gujarati): 1-800-794-5907 (TTY: 711).

(Thai): 1-800-794-5907 (TTY: 711).

1-800-794-5907 (TTY: 711)

(Arabic):

1-800-794-5907 .(711

Notas

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

Notas

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Notas

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recien te o par a otr as pr egun tas, por favor comuníquese con Car ePlus Health Plans, Inc. al:

Afiliados Actuales: 1-800-794-5907

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Atendemos los 7 días de la semana. A partir del 15 de febr er o hast a el 30 de septiembr e,

el hor ario de at ención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TT Y deben

llamar al 711, o visit e www .c ar eplushealthplans.com.

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