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POR FAVOR LÉAL O:
ESTE DOCUMENT O CONTIENE
INF ORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENT OS
QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.
Formulario de CarePlus
Lista de Medicamentos Cubiertos
Este formulario fue actualizado el 12/22/2017. Para obtener
con la información más reciente o para otras preguntas, por
favor comuníquese con CarePlus Health Plans, Inc. al:
Afiliados Actuales: 1-800-794-5907
Afiliados Potenciales: 1-800-794-4105
Atendemos los 7 días de la semana. A partir del 15 de febrero
hasta el 30 de septiembre, el horario de atención es de lunes a
viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al
711, o visite www.careplushealthplans.com
CareNeeds (HMO SNP)
H1019-083
South Florida
Condado de Miami-Dade
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 3
PDG042
¡Bienvenido a CarePlus!
Nota para los afiliados actuales: Este formulario ha cambiado desde el año anterior. Revise este documento
para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted está tomando.
¿Qué es el formulario?
Un formulario es la lista completa de los medicamentos cubiertos seleccionados por CarePlus. Los términos
formulario y Lista de medicamentos se utilizarán indistintamente en todos los avisos relacionados con los cambios
en sus beneficios de farmacia. CarePlus trabajó con un equipo de médicos y farmacéuticos para crear un
formulario que representa los medicamentos recetados que creemos son necesarios para un programa de
tratamiento de calidad. Por lo general, CarePlus cubrirá los medicamentos que están en el formulario, siempre y
cuando el medicamento sea necesario por razones médicas, el medicamento recetado se surta en una farmacia
de la red de CarePlus y se cumpla con otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus
medicamentos, consulte su Evidencia de cobertura.
¿Puede cambiar el formulario?
Por lo general, si usted toma un medicamento que estaba cubierto a principio de año, esa cobertura no se
discontinuará ni se reducirá durante el año de cobertura del 2017. No obstante, se puede cambiar un formulario
cuando, por ejemplo, aparece un nuevo medicamento genérico más asequible o se publica información nueva
acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Los demás tipos de cambios en el formulario, como la
eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que estén tomando el
medicamento. Este seguirá estando disponible al mismo costo compartido para aquellos afiliados que lo toman
durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el
resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted eligió su
plan, salvo en aquellos casos en los que usted podría ahorrar dinero o nosotros podríamos garantizar su seguridad.
Notificaremos a los afiliados que se vean afectados por los siguientes cambios en el formulario:
� Cuando un medicamento se retira del formulario
� Cuando se agregan o se hacen más restrictivos los requisitos de autorizaciones previas, límites de cantidad o
las restricciones de terapia por fases para un medicamento
� Cuando un medicamento se cambia a un nivel superior de costos compartidos
¿Qué sucede si usted está afectado por un cambio en la Lista de medicamentos?
Le notificaremos por correo al menos 60 días antes de que ocurra uno de estos cambios o le proporcionaremos
una repetición de 60 días del medicamento afectado con notificación del cambio.
Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) decide que un medicamento del
formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato el
medicamento del formulario y le notificaremos si usted está tomando el medicamento.
El formulario adjunto es vigente a partir de diciembre de 2017. Actualizaremos los formularios impresos cada mes
y estarán disponibles en www.careplushealthplans.com .
Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por CarePlus, visite
www.careplushealthplans.com o llame a Servicios para afiliados:
Afiliados actuales: 1-800-794-5907
Afiliados potenciales: 1-800-794-4105
TTY: 711
Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, estamos disponibles de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Entre el
15 de febrero y el 30 de septiembre, estamos disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.
4 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
¿Cómo utilizo el formulario?
Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario:
Afección médica
médica para el que sean usados. Por ejemplo, los medicamentos que tratan afecciones cardíacas aparecen bajo la
categoría: "Medicamentos cardiovasculares". Si sabe para qué afección médica se utiliza su medicamento, busque
de la categoría. En el formulario también están el Nivel y los Requisitos de control de la utilización para cada
Listado en orden alfabético
Si no sabe muy bien la categoría o grupo de su medicamento, puede buscar el medicamento en el Índice que
documento. Aparecen tanto los medicamentos genéricos como los de marca. Busque su medicamento en el
Índice. Junto al nombre de cada medicamento, usted verá un número de página donde puede encontrar
información sobre la cobertura. Vaya a la página que aparece en el Índice y encuentre el nombre del medicamento
en la primera columna de la lista.
El formulario empieza en la página 10. Hemos agrupado los medicamentos dependiendo del tipo de afección
el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 10. Luego busque su medicamento bajo el nombre
medicamento (consulte la página 5 para más información sobre los Requisitos de control de la utilización ).
empieza en la página 109. El Índice es una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este
Los medicamentos recetados están agrupados en uno de cinco niveles. CarePlus cubre tanto medicamentos de
marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) por tener el mismo ingrediente activo que el
medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de
marca.
� Nivel 1 - Genéricos preferidos: medicamentos genéricos o de marca que están disponibles a los costos
compartidos más bajos del plan
� Nivel 2 - Genéricos: medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a un costo superior al costo de
los medicamentos genéricos preferidos del Nivel 1
� Nivel 3 - De marca preferidos: medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a un costo inferior al
costo de los medicamentos no preferidos del Nivel 4
� Nivel 4 - Medicamentos no preferidos: medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a un costo
superior al costo de los medicamentos de marca preferidos del Nivel 3
� Nivel 5 - De especialidad: algunos medicamentos inyectables y otros de alto costo
¿Cuánto tendré que pagar por los medicamentos cubiertos?
CarePlus pagará una parte de los costos de sus medicamentos cubiertos y usted también pagará una parte.
La cantidad de dinero que usted paga depende:
� Del nivel en el que se encuentre el medicamento
� Si usted surte el medicamento recetado en una farmacia de la red
� La etapa del beneficio en que se encuentra para el pago de medicamentos. Por favor, lea su Evidencia de
cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para obtener más información
Si usted es elegible para obtener ayuda adicional con los costos de sus medicamentos, sus costos pueden ser
distintos a los descritos anteriormente. Consulte su Evidencia de cobertura (EOC) o llame a Servicios para afiliados
para verificar cuáles son sus costos.
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 5
¿Existe alguna restricción en mi cobertura?
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos se llaman
Requisit os de control de la utilización. Estos requisitos y límites pueden incluir:
� Autorización previa (PA, por sus siglas en inglés): CarePlus requiere que usted obtenga una autorización
previa para que ciertos medicamentos sean cubiertos por su plan. Esto significa que usted necesitará obtener
aprobación de CarePlus antes de surtir sus medicamentos recetados. Si usted no obtiene aprobación, es posible
que CarePlus no cubra el medicamento.
� Límites de cantidad (QL, por sus siglas en inglés): Para algunos medicamentos, CarePlus limita la cantidad de
medicamento que está cubierta. CarePlus puede limitar el número de repeticiones que usted puede obtener o la
cantidad de un medicamento que puede obtener cada vez que surte su medicamento recetado. Por ejemplo, si
normalmente se considera seguro tomar solo una píldora por día de cierto medicamento, podemos limitar la
cobertura de su medicamento recetado a no más de una píldora diaria. Los medicamentos de especialidad
están limitados a un suministro de 30 días independientemente de la asignación de nivel.
� Terapia por fases (ST, por sus siglas en inglés): En algunos casos, CarePlus exige que usted primero pruebe
determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de que se disponga de cobertura para otro
medicamento que trate esa afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su
afección médica, es posible que CarePlus no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el
Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, CarePlus entonces cubrirá el Medicamento B.
� Parte B o Parte D (B vs D): Algunos medicamentos pueden estar cubiertos por la Parte B o la Parte D de
Medicare dependiendo de las circunstancias. Es posible que se necesite proveer información a CarePlus que
describe el uso y el lugar donde usted recibe y toma el medicamento para poder hacer una determinación.
Para medicamentos que requieren autorización previa, terapia por fases o medicamentos que sobrepasan los
límites de cantidad, su proveedor de cuidado médico puede enviar información por fax sobre su afección y
necesidad de esos medicamentos a CarePlus al 1-800-310-9071 . Tenemos representantes a su disposición de
lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales consultando el formulario que empieza
en la página 10.
Puede pedirle a CarePlus que haga una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección "¿Cómo
solicito una excepción al formulario? " en la página 6, para ver información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Tiene un impacto en mi cobertura la reforma del cuidado de la salud?
Desde 2011, Medicare ha hecho cambios para ayudar con el costo de medicamentos mientras los afiliados se
encuentran en el período sin cobertura del Plan de medicamentos recetados, también llamado “donut hole” en
inglés. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) trabajan junto con las
compañías que fabrican medicamentos recetados y los planes de salud para que reciba un descuento cercano al
60 por ciento en el costo de muchos medicamentos recetados de marca cubiertos durante el período sin
cobertura. Los afiliados de Medicare que reciban el subsidio por bajos recursos ("Ayuda adicional") o que estén
cubiertos por un plan de medicamentos recetados comercial acreditado a través de un patrono no recibirán este
descuento.
6 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
¿Qué sucede si mi medicamento no está en el formulario?
Si su medicamento no está en la lista de medicamentos cubiertos, visite www.careplushealthplans.com para
verificar si su plan cubre su medicamento. Usted también puede llamar a Servicios para afiliados y preguntar si su
medicamento está cubierto.
Si CarePlus no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:
� Puede solicitar a Servicios para afiliados una lista de medicamentos similares que CarePlus cubre. Muestre la
lista a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por CarePlus.
� Puede pedirle a CarePlus que haga una excepción y cubra el medicamento. Lea lo siguiente para ver
información sobre cómo solicitar una excepción.
Hable con su proveedor de cuidado médico para decidir si debe cambiarse a otro medicamento que esté cubierto o
si debe solicitar una excepción al formulario de manera que se considere su cobertura.
¿Cómo solicito una excepción al formulario?
Puede pedirle a CarePlus que haga una excepción a las reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que
usted puede solicitar que se realicen.
� Excepción al formulario : puede solicitar que se cubra su medicamento si no está en el formulario.
� Excepción a la restricción de uso : puede solicitar que no se apliquen las restricciones o límites de cobertura a
su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede solicitar que no se
aplique el límite y que se cubran más dosis del medicamento.
� Excepción al nivel: puede solicitar un nivel de cobertura superior para su medicamento. Por ejemplo, si su
medicamento normalmente es considerado como un medicamento no preferido, puede solicitar que en vez de
eso se cubra como un medicamento preferido. Esto reduciría la cantidad de dinero que usted debe pagar por el
medicamento. Recuerde que no se puede solicitar un nivel superior de cobertura para un medicamento si la
aprobación no se hizo para cubrir un medicamento que no estaba en el formulario.
Por lo general, CarePlus solo aprobará su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en
el formulario del plan , el medicamento de costo compartido más bajo u otras restricciones no fueran tan efectivas
para el tratamiento de su afección médica o si le causaran efectos médicos adversos.
Usted debe contactarnos para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario , al nivel o
a la restricción de uso. Cuando usted solicita una excepción, debería presentar una declaración de su proveedor de
cuidado médico que respalde su solicitud. Esto se conoce como una declaración de respaldo .
Por lo general, debemos tomar una decisión en un término de 72 horas siguientes a la recepción de la declaración
de respaldo de su proveedor de cuidado médico. Puede solicitar una excepción más rápida o acelerada si usted o
su proveedor de cuidado médico piensa que su salud podría verse seriamente afectada por el hecho de tener que
esperar hasta 72 horas por una decisión. Una vez recibida su solicitud para una aceleración, debemos darle una
decisión a más tardar 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su proveedor de cuidado
médico.
¿Cubrirá mi plan mis medicamentos si no están en el formulario?
Usted puede tomar medicamentos que su plan no cubre. O, puede hablar con su proveedor acerca de tomar un
medicamento diferente que su plan cubre, pero ese medicamento podría tener un Requisito de control de la
utilización, tal como una autorización previa o Terapia por fases , que le impida obtener el medicamento de
inmediato. En ciertos casos, podemos cubrir hasta un suministro de 30 días de su medicamento durante los
primeros 90 días en que esté afiliado al plan.
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 7
Esto es lo que haremos para cada uno de sus medicamentos actuales de la Parte D que no están en el formulario, o
si su capacidad para obtener los medicamentos se encuentra limitada:
� Temporalmente cubriremos hasta un suministro de 30 días de su medicamento cuando va a una farmacia.
� No habrá cobertura para los medicamentos después de su primer suministro de 30 días, incluso si usted ha sido
afiliado del plan por menos de 90 días, a menos que le hayamos otorgado una excepción al formulario.
Si usted es residente de un centro de atención médica a largo plazo y toma medicamentos de la Parte D que no
están en el formulario, cubriremos hasta un suministro de 31 días, más repeticiones para un máximo de un
suministro de 91 a 98 días de su terapia actual de medicamentos (a menos que su medicamento esté recetado
por menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que
esté afiliado a nuestro plan. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de su medicamento (a menos
que el medicamento esté recetado por menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario si:
� Necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o
� Su capacidad para obtener los medicamentos se encuentra limitada y
� Ya pasaron los primeros 90 días de afiliación al plan
Durante el año del plan, su ámbito de tratamiento (el lugar donde recibe y toma sus medicamentos) puede
cambiar. Estos cambios incluyen:
� Afiliados que son dados de alta de un hospital o un centro de enfermería especializada para volver a sus
hogares
� Afiliados que dejan sus hogares y son admitidos en un hospital o a un centro de enfermería especializada
� Afiliados que son transferidos de un centro de enfermería especializada a otro y usan una farmacia diferente
� Afiliados que finalizan su estadía en un centro de enfermería especializada de la Parte A de Medicare (donde los
pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y que ahora necesitan usar el beneficio de la Parte D de su plan
� Afiliados que renuncian a su condición de hospicio y retoman su cobertura estándar de la Parte A y B de
Medicare
� Afiliados que reciben el alta de hospitales para pacientes psiquiátricos crónicos con regímenes de
medicamentos altamente individualizados
Para estos cambios en los ámbitos de tratamiento, CarePlus cubrirá un suministro temporal de hasta 31 días de un
medicamento cubierto de la Parte D cuando su medicamento recetado es surtido en una farmacia. Si cambia de
ámbito de tratamiento en varias ocasiones en un mismo mes, tal vez deba solicitar una excepción o autorización
previa y recibir la aprobación para mantener la cobertura continuada del medicamento. CarePlus revisará las
solicitudes de continuación de tratamiento, caso por caso, teniendo en cuenta los riesgos que conllevaría el
cambio de terapia cuando usted se encuentre estable en un régimen de medicamentos.
Extensión de transición
Si su solicitud de excepción o apelación no ha sido procesada antes de finalizar su período de transición inicial,
CarePlus considerará otorgarle una extensión del período de transición sobre una base de estudio caso por caso.
Seguiremos proveyéndole los medicamentos necesarios si se extiende su período de transición.
Una Política de transición está disponible en el sitio web de CarePlus, www.careplushealthplans.com , en la misma
sección donde aparecen las Guías de medicamentos recetados.
8 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
Para más información
Para obtener información más detallada acerca de la cobertura para medicamentos recetados de CarePlus, lea su
Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) y otros materiales del plan.
Si tiene alguna pregunta acerca de CarePlus, visite www.careplushealthplans.com o llame a Servicios para
afiliados:
Afiliados actuales: 1-800-794-5907
Afiliados potenciales: 1-800-794-4105
TTY: 711
Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, estamos disponibles de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Entre el
15 de febrero y el 30 de septiembre, estamos disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.
Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura para medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 ) las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048 . También puede visitar www.medicare.gov .
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 9
Formulario de CarePlus
El formulario que empieza en la siguiente página le provee información de cobertura sobre algunos de los
medicamentos cubiertos por CarePlus. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al
Índice que comienza en la página 109.
Su plan de CarePlus tiene cobertura adicional de ciertos medicamentos. Estos medicamentos normalmente no
están cubiertos por la Parte D de Medicare. Además, no están sujetos al proceso de apelación de Medicare. Estos
medicamentos se encuentran en una lista por separado en la página 108.
Cómo leer el formulario
En la primera columna de la tabla aparecen las categorías de afecciones médicas en orden alfabético. Los
nombres de los medicamentos están en la lista a continuación en orden alfabético dentro de cada categoría. Los
nombres de los medicamentos de marca están escritos con MAYÚSCULAS y los nombres de los medicamentos
genéricos están escritos en minúsculas en itálicas. Al lado del nombre del medicamento es posible que aparezca
un indicador para brindarle información adicional de cobertura para ese medicamento. Es posible que vea los
siguientes indicadores:
ES - medicamentos que por lo general están disponibles a través de una farmacia de especialidad. Contacte con su
farmacia de especialidad para verificar si su medicamento está disponible.
EC - medicamentos que por lo general están disponibles a través del servicio de pedido por correo. Contacte con su
farmacia de pedido por correo para verificar si su medicamento está disponible.
niveles de medicamentos en su plan.
En la tercera columna aparecen los Requisitos de control de la utilización para el medicamento. Es posible que
CarePlus tenga requisitos especiales para la cobertura de ese medicamento. Si la columna está en blanco,
entonces no hay requisitos de utilización para ese medicamento. El suministro de cada medicamento se basa en
los beneficios y en si su proveedor de cuidado médico receta un suministro de 30, 60 o 90 días. La cantidad de
cualquier límite de cantidad también estará en esta columna. (Por ejemplo: “QL - 30 por 30 días” significa que
estos requisitos.
En la segunda columna aparece el nivel del medicamento. Consulte la página 4 para más detalles sobre los
usted solo puede recibir 30 dosis cada 30 días). Consulte la página 5 para obtener más información acerca de
10 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
Formulary Start Cross Reference
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
Vaya a la página 9.
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
AGENTES ANTIINFECTIVOS
abac avir 20 mg/ml solution
EC
4 LC (960 cada 30 días)
abac avir 300 mg tablet
EC
4 LC (60 cada 30 días)
abac avir-lamivudine 600-300 mg
ES
5 LC (30 cada 30 días)
abac avir-lamivudine-zido v tab
ES
5 LC (60 cada 30 días)
ABEL CET 5 MG/ML INT RA VENOUS SUSPENSION
ES
5 B o D
acy clo vir 200 mg capsule; acy clo vir 400 mg, 800 mg tablet
EC
1
acy clo vir 200 mg/5 ml susp
EC
4
acy clo vir 1,000 mg/20 ml vial; acy clo vir sodium 1 gm vial; acy clo vir sodium
1,000 mg, 50 mg/ml, 500 mg vial
EC
2 B o D
adef ovir dipiv oxil 10 mg tab
ES
5
ALBENZA 200 MG TABLET
ES
5
ALINIA 100 MG/5 ML ORAL SUSPENSION
EC
4 LC (150 cada 30 días)
ALINIA 500 MG TABLET
EC
4 LC (40 cada 30 días)
AMBI SOME 50 MG INT RA VENOUS SUSPENSION
EC
4 B o D
amik acin sulf 1 gr am/4 ml vial; amik acin sulf 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml
vial
EC
2
amo xicillin 125 mg, 250 mg tab chew; amo xicillin 125 mg/5 ml, 200 mg/5
ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml susp; amo xicillin 250 mg, 500 mg capsule;
amo xicillin 500 mg, 875 mg tablet
EC
1
amo x-cla v 200-28.5 mg, 400-57 mg tab chew; amo x-cla v 200-28.5 mg/5
ml, 250-62.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml, 600-42.9 mg/5 ml sus; amo x-cla v
200-28.5 mg/5 ml, 250-62.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml, 600-42.9 mg/5 ml
susp; amo x-cla v 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg tablet
EC
2
amo x-cla v er 1,000-62.5 mg tab
EC
3
amphot ericin b 50 mg vial
EC
2 B o D
ampicillin 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml susp; ampicillin 250 mg, 500 mg
capsule
EC
2
ampicillin 1 gm add-v an tage vl; ampicillin 1 gm vial; ampicillin 1 gr am, 1
gr am, 10 gr am, 125 mg, 2 gr am, 2 gr am, 250 mg, 500 mg vial; ampicillin 10
gm vial; ampicillin 2 gm add-v an tage vl; ampicillin 2 gm vial
EC
2
ampicillin-sulbac tam 1.5 gm vl; ampicillin-sulbac tam 15 gm vl;
ampicillin-sulbac tam 3 gm vial
EC
2
APTIVUS 100 MG/ML ORAL SOL UTION
ES
5 LC (285 cada 28 días)
APTIVUS 250 MG CAP SULE
ES
5 LC (120 cada 30 días)
ato vaquone 750 mg/5 ml susp
ES
5
ato vaquone-pr oguanil 250-100; ato vaquone-pr oguanil 62.5-25
EC
4
ATRIPLA 600 MG-200 MG-300 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 11
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
Vaya a la página 9.
AUGMENTIN 500 MG-125 MG TABLET; AUGMENTIN 875 MG-125 MG TABLET
EC
4 AP
AVEL OX 400 MG TABLET
EC
4 AP
AVEL OX ABC PACK 400 MG TAB
EC
4 AP
AVEL OX 400 MG/250 ML IN SODIUM CHL ORIDE(I SO-OSM) INT RA VENOUS
PIGG YBA CK
EC
4
azithr om ycin 1 gm pw d pack et; azithr om ycin 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml
susp; azithr om ycin i. v. 500 mg vial
EC
3
azithr om ycin 250 mg, 500 mg, 600 mg tablet
EC
2
aztr eonam 1 gm vial; aztr eonam 2 gm vial
EC
2
baciim 50,000 unit in tr amuscular solution
EC
4
bacitr acin 50,000 unit vial
EC
1
BA RA CL UDE 0.05 MG/ML ORAL SOL UTION
ES
5 LC (630 cada 30 días)
BETHKI S 300 MG/4 ML SOL UTION FOR NEBULIZA TION
ES
5 AP,L C (224 cada 28 días)
BICILLIN C-R 1,200,000 UNIT/2 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE; BICILLIN C-R
900,000 UNIT-300K UNIT/2 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
2
BICILLIN L-A 1,200,000 UNIT/2 ML, 2,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML
INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
4
BIL TRICIDE 600 MG TABLET
EC
4
CANCID AS 50 MG, 70 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5
CAP AST AT 1 GRAM SOL UTION FOR INJECTION
EC
4
caspof ungin acet at e 50 mg, 70 mg vial
ES
5
CA YST ON 75 MG/ML SOL UTION FOR NEBULIZA TION
ES
5 AP,L C (84 cada 28 días)
cef aclor 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml susp; cef aclor 125 mg/5
ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml suspen; cef aclor er 500 mg tablet
EC
4
cef aclor 250 mg, 500 mg capsule
EC
2
cef adr oxil 1 gm tablet; cef adr oxil 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml susp;
cef adr oxil 500 mg capsule
EC
2
cef azolin 1 gm add-v an vial; cef azolin 1 gm vial; cef azolin 1 gr am, 1 gr am,
10 gr am, 20 gr am, 500 mg vial; cef azolin 10 gm vial; cef azolin 20 gm bulk
vial
EC
2
cef azolin 1 g/50 ml-dex tr ose; cef azolin 2 g/50 ml-dex tr ose
EC
2
cef azolin 2 g/100 ml-dex tr ose
EC
1
cef dinir 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml susp; cef dinir 300 mg capsule
EC
2
cef epime hcl 1 gm vial; cef epime hcl 1 gr am, 2 gr am vial
EC
3
cef epime-dex tr ose 1 gm/50 ml; cef epime-dex tr ose 2 gm/50 ml
EC
3
cef epime 1 gm injec tion; cef epime 2 gm injec tion
EC
3
12 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
Vaya a la página 9.
cef ot ax ime sodium 1 gm vial; cef ot ax ime sodium 1 gr am, 10 gr am, 2 gr am,
500 mg vial; cef ot ax ime sodium 10 gm vial; cef ot ax ime sodium 2 gm vial
EC
1
cef ot et an 1 gm vial; cef ot et an 10 gm vial; cef ot et an 2 gm vial
EC
1
cef ot et an-dex tr 1 g duplex bag; cef ot et an-dex tr 2 g duplex bag
EC
1
cef oxitin 1 gm vial; cef oxitin 10 gm vial; cef oxitin 2 gm vial
EC
3
cef oxitin 1 gm piggyback bag; cef oxitin 2 gm piggyback bag
EC
3
cefpodo xime 100 mg, 200 mg tablet; cefpodo xime 100 mg/5 ml, 50 mg/5
ml susp
EC
3
cefpr ozil 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml susp
EC
3
cefpr ozil 250 mg, 500 mg tablet
EC
2
ceft azidime 1 gm vial; ceft azidime 2 gm vial; ceft azidime 6 gm vial
EC
4
ceft azidime 1 gm piggyback; ceft azidime 2 gm piggyback
EC
4
ceftibut en 180 mg/5 ml susp; ceftibut en 400 mg capsule
EC
4
ceftriax one 1 gm vial; ceftriax one 1 gr am, 1 gr am, 10 gr am, 2 gr am, 2 gr am,
250 mg, 500 mg vial; ceftriax one 10 gm vial; ceftriax one 2 gm add vial;
ceftriax one 2 gm vial
EC
2
ceftriax one 1 gm-d5w bag; ceftriax one 2 gm-d5w bag
EC
3
cef ur oxime ax etil 250 mg, 500 mg tab
EC
2
cef ur oxime sod 1.5 gm vial; cef ur oxime sod 1.5 gr am, 7.5 gr am, 750 mg
vial; cef ur oxime sod 7.5 gm vial
EC
1
cephalex in 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml susp; cephalex in 250 mg, 500 mg
tablet
EC
2
cephalex in 250 mg, 500 mg capsule
EC
1
cephalex in 750 mg capsule
EC
4
chlor amphen na succ 1 gm vl
EC
2
chlor oquine ph 250 mg, 500 mg tablet
EC
2
cidof ovir 375 mg/5 ml vial
EC
4
cipr oflo xacin er 1,000 mg, 500 mg tab; cipr oflo xacin er 1,000 mg, 500 mg
tablet
EC
3
cipr oflo xacin hcl 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg tab
EC
1
cipr oflo xacn-d5w 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml
EC
2
cipr oflo xacin 200 mg/20 ml vl
EC
2
clarithr om ycin 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml sus
EC
3
clarithr om ycin 250 mg, 500 mg tablet; clarithr om ycin er 500 mg tab
EC
2
clindam ycin hcl 150 mg, 300 mg, 75 mg capsule
EC
2
clindam ycin 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml-ns
EC
2
clindam ycin-d5w 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml
EC
2
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 13
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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clindam ycin 75 mg/5 ml soln
EC
3
clindam ycin pediatric 75 mg/5 ml or al solution
EC
3
clindam ycin 150 mg/ml, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml addv an;
clindam ycin ph 900 mg/6 ml vl
EC
3
CO ARTEM 20 MG-120 MG TABLET
EC
4 LC (24 cada 30 días)
colistimethat e 150 mg vial
EC
4
COMPLERA 200 MG-25 MG-300 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
CRE SEMBA 186 MG CAP SULE; CRE SEMBA 372 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
CRIXIV AN 200 MG CAP SULE
EC
4 LC (450 cada 30 días)
CRIXIV AN 400 MG CAP SULE
EC
4 LC (270 cada 30 días)
CUBICIN 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5
CUBICIN RF 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5
cy closerine 250 mg capsule
EC
4
DAKLINZA 30 MG, 60 MG, 90 MG TABLET
ES
5 AP,L C (28 cada 28 días)
dapsone 100 mg, 25 mg tablet
EC
3
daptom ycin 500 mg vial
ES
5
DARAPRIM 25 MG TABLET
ES
5
demeclocy cline 150 mg, 300 mg tablet
EC
4
DE SCO VY 200 MG-25 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
diclo xacillin 250 mg, 500 mg capsule
EC
2
didanosine dr 125 mg capsule
EC
3 LC (90 cada 30 días)
didanosine dr 200 mg capsule
EC
3 LC (60 cada 30 días)
didanosine dr 250 mg, 400 mg capsule
EC
3 LC (30 cada 30 días)
DIFICID 200 MG TABLET
ES
5 TP,L C (20 cada 10 días)
DORIBAX 250 MG, 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
doripenem 250 mg, 500 mg vial
EC
4
do xy-100 100 mg in tr avenous solution
EC
2
do xycy cline hyc 100 mg vial
EC
2
do xycy cline hyclat e 100 mg tab; do xycy cline hyclat e 100 mg, 50 mg cap
EC
3
do xycy cline 25 mg/5 ml susp; do xycy cline mono 150 mg cap
EC
4
do xycy cline mono 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg tablet
EC
3
do xycy cline mono 100 mg, 50 mg cap
EC
2 LC (60 cada 30 días)
do xycy cline mono 75 mg capsule
EC
4 LC (60 cada 30 días)
EDURANT 25 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
EMT RIV A 10 MG/ML ORAL SOL UTION
EC
4 LC (680 cada 28 días)
14 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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EMT RIV A 200 MG CAP SULE
EC
4 LC (30 cada 30 días)
en tec avir 0.5 mg, 1 mg tablet
ES
5 LC (30 cada 30 días)
EPCL USA 400 MG-100 MG TABLET
ES
5 AP,L C (28 cada 28 días)
EPIVIR HB V 25 MG/5 ML (5 MG/ML) ORAL SOL UTION
EC
4
EPZICOM 600 MG-300 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
ERAXI S(W ATER DIL UENT) 100 MG, 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
ER YTHR OCIN 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
1
erythr om ycin 250 mg, 500 mg filmt ab
EC
4
ethambutol hcl 100 mg, 400 mg tablet
EC
2
EV OTAZ 300 MG-150 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
famciclo vir 125 mg, 250 mg, 500 mg tablet
EC
2 LC (90 cada 30 días)
fluconazole 10 mg/ml, 40 mg/ml susp; fluconazole 100 mg, 150 mg, 200
mg, 50 mg tablet
EC
2
fluconazole-dex t 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml
EC
2
fluconazole-nacl 100 mg/50 ml, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml
EC
2
flucytosine 250 mg, 500 mg capsule
ES
5
fosampr ena vir 700 mg tablet
ES
5 LC (120 cada 30 días)
fosc arnet 24 mg/ml inf us bttl
EC
4 B o D
FUZEON 90 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 LC (60 cada 30 días)
ganciclo vir 500 mg vial
EC
3 B o D
gen tamicin 20 mg/2 ml, 40 mg/ml vial; gen tamicin 80 mg/2 ml vial
EC
1
gen tamicin 70 mg/ns 50 ml pb; gen tamicin 90 mg/ns 100 ml pb; iso
gen tamicin 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80
mg/50 ml, 90 mg/100 ml; isoton gen tamicin 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml,
70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml
EC
1
iso gen tamicin 100 mg/50 ml, 120 mg/100 ml; isoton gen tamicin 100
mg/50 ml, 120 mg/100 ml
EC
2
gen tamicin ped 20 mg/2 ml vial
EC
1
gen tamicin 10 mg/ml vial
EC
1
GENV OYA 150 MG-150 MG-200 MG-10 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
griseof ulvin 125 mg/5 ml susp
EC
3
griseof ulvin micr o 500 mg tab
EC
4
griseof ulvin ultr a 125 mg, 250 mg tab
EC
4
HA RVONI 90 MG-400 MG TABLET
ES
5 AP,L C (28 cada 28 días)
hydr oxychlor oquine 200 mg tab
EC
1
imipenem-cilast atin 250 mg, 500 mg vl
EC
3
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 15
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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INTELENCE 100 MG TABLET
ES
5 LC (120 cada 30 días)
INTELENCE 200 MG TABLET
ES
5 LC (60 cada 30 días)
INTELENCE 25 MG TABLET
EC
4 LC (120 cada 30 días)
INT RON A 10 MILLION UNIT (1 ML), 10 MILLION UNIT/ML, 18 MILLION UNIT
(1 ML), 50 MILLION UNIT (1 ML), 6 MILLION UNIT/ML INJECTION SOL UTION;
INT RON A 10 MILLION UNIT (1 ML), 10 MILLION UNIT/ML, 18 MILLION UNIT
(1 ML), 50 MILLION UNIT (1 ML), 6 MILLION UNIT/ML SOL UTION FOR
INJECTION
ES
5 AP
INV ANZ 1 GRAM, 1 GRAM INT RA VENOUS SOL UTION; INV ANZ 1 GRAM, 1 GRAM
SOL UTION FOR INJECTION
EC
4
INVIRA SE 200 MG CAP SULE
ES
5 LC (300 cada 30 días)
INVIRA SE 500 MG TABLET
ES
5 LC (120 cada 30 días)
ISENT RE SS 100 MG CHEW ABLE TABLET
ES
5 LC (180 cada 30 días)
ISENT RE SS 100 MG ORAL POWDER PACKET
EC
3 LC (300 cada 30 días)
ISENT RE SS 25 MG CHEW ABLE TABLET
EC
4 LC (180 cada 30 días)
ISENT RE SS 400 MG TABLET
ES
5 LC (120 cada 30 días)
ISENT RE SS HD 600 MG TABLET
ES
5 LC (60 cada 30 días)
isoniazid 100 mg, 300 mg tablet; isoniazid 100 mg/ml vial
EC
1
isoniazid 50 mg/5 ml solution
EC
3
itr aconazole 100 mg capsule
EC
3 LC (120 cada 30 días)
iv ermec tin 3 mg tablet
EC
3
JUL UCA 50 MG-25 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
KALET RA 100 MG-25 MG TABLET
EC
4 LC (300 cada 30 días)
KALET RA 200 MG-50 MG TABLET
ES
5 LC (150 cada 30 días)
KALET RA 400 MG-100 MG/5 ML ORAL SOL UTION
ES
5
KETEK 300 MG, 400 MG TABLET
EC
4
ketoconazole 200 mg tablet
EC
2
lamivudine 10 mg/ml or al soln
EC
4 LC (960 cada 30 días)
lamivudine 150 mg tablet
EC
4 LC (60 cada 30 días)
lamivudine 300 mg tablet
EC
4 LC (30 cada 30 días)
lamivudine hb v 100 mg tablet
EC
4
lamivudine-zido vudine tablet
EC
4 LC (60 cada 30 días)
le voflo xacin 25 mg/ml solution
EC
3
le voflo xacin 250 mg, 500 mg, 750 mg tablet
EC
2
le voflo xacin 500 mg/20 ml vial
EC
4
le voflo xacin 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml-d5w
EC
4
16 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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LEXIV A 50 MG/ML ORAL SUSPENSION
EC
3 LC (1575 cada 28 días)
LEXIV A 700 MG TABLET
ES
5 LC (120 cada 30 días)
LINCOCIN 300 MG/ML INJECTION SOL UTION
EC
3
lincom ycin hcl 600 mg/2 ml vl
EC
4
linezolid 100 mg/5 ml susp; linezolid 600 mg tablet; linezolid 600 mg/300
ml iv sol
ES
5
linezolid-0.9% nacl 600 mg/300
ES
5
lopina vir-ritona vir 80-20mg/ml
ES
5
mefloquine hcl 250 mg tablet
EC
3
mer openem iv 1 gm vial; mer openem iv 1 gr am, 500 mg vial
EC
3
mer openem-0.9% nacl 1 gr am/50; mer openem-0.9% nacl 500 mg/50
EC
4
methenamine hipp 1 gm tablet
EC
3
metr onidazole 250 mg, 500 mg tablet
EC
2
metr onidazole 375 mg capsule
EC
3
metr onidazole 500 mg/100 ml
EC
4
minocy cline 100 mg, 50 mg, 75 mg capsule
EC
2
minocy cline hcl 100 mg, 50 mg, 75 mg tablet
EC
3
MONUR OL 3 GRAM ORAL PACKET
EC
4
mo xiflo xacin hcl 400 mg tablet
EC
4
mo xiflo xacin 400 mg/250 ml bag
EC
4
MY CAMINE 100 MG, 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5
naf cillin 1 gm add-v an vial; naf cillin 1 gm vial; naf cillin 2 gm add-v an t vial
EC
2
naf cillin 10 gm vial; naf cillin 2 gm vial
ES
5
naf cillin 1 gm/ 50 ml inj; naf cillin 2 gm/ 100 ml inj
EC
2
NEBUPENT 300 MG SOL UTION FOR INHALA TION
EC
4 B o D
neom ycin 500 mg tablet
EC
3
ne vir apine 200 mg tablet
EC
2 LC (60 cada 30 días)
ne vir apine 50 mg/5 ml susp
EC
4 LC (1200 cada 30 días)
ne vir apine er 100 mg tablet
EC
4 LC (120 cada 30 días)
ne vir apine er 400 mg tablet
EC
4 LC (30 cada 30 días)
nitr of ur an toin 25 mg/5 ml susp
EC
4
nitr of ur an toin mcr 100 mg, 50 mg cap
EC
3
nitr of ur an toin mono-mcr 100 mg
EC
3
NOR VIR 100 MG CAP SULE; NOR VIR 100 MG TABLET
EC
4 LC (360 cada 30 días)
NOR VIR 80 MG/ML ORAL SOL UTION
EC
4 LC (480 cada 30 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 17
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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NO XAFIL 100 MG TABLET ,DELA YED RELEA SE
ES
5 AP,L C (93 cada 30 días)
NO XAFIL 200 MG/5 ML (40 MG/ML) ORAL SUSPENSION
ES
5 AP,L C (840 cada 28 días)
NO XAFIL 300 MG/16.7 ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
nyst atin 100,000 unit/ml susp; nyst atin 500,000 unit or al tab
EC
2
ODEF SEY 200 MG-25 MG-25 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
oflo xacin 300 mg, 400 mg tablet
EC
2
ok ebo 100 mg capsule
EC
2 LC (60 cada 30 días)
ok ebo 75 mg capsule
EC
4 LC (60 cada 30 días)
oselt amivir 6 mg/ml suspension
EC
4 LC (720 cada 365 días)
oselt amivir phos 30 mg capsule
EC
4 LC (112 cada 365 días)
oselt amivir phos 45 mg, 75 mg capsule
EC
4 LC (56 cada 365 días)
oxacillin 1 gm add-v an tage vl; oxacillin 1 gm vial; oxacillin 2 gm
add-v an tage vl
EC
1
oxacillin 10 gm vial; oxacillin 2 gm vial
EC
2
oxacillin 1 gm/ 50 ml inj
EC
1
oxacillin 2 gm/ 50 ml inj
EC
2
par omom ycin 250 mg capsule
EC
4
PASER 4 GRAM GRANULE S DELA YED-RELEA SE PACKET
EC
2
PEGA SY S 180 MCG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 AP,L C (2 cada 28 días)
PEGA SY S 180 MCG/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (4 cada 28 días)
PEGA SY S PR OCLICK 135 MCG/0.5 ML, 180 MCG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS PEN
INJECT OR
ES
5 AP,L C (2 cada 28 días)
PEGINT RON 120 MCG KIT; PEGINT RON 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50
MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS KIT; PEGINT RON 150 MCG KIT;
PEGINT RON 80 MCG KIT
ES
5 AP,L C (4 cada 28 días)
PEGINT RON REDIPEN 120 MCG 4PK; PEGINT RON REDIPEN 150 MCG;
PEGINT RON REDIPEN 50 MCG; PEGINT RON REDIPEN 80 MCG
ES
5 AP,L C (4 cada 28 días)
pen g k 1 million unit/50 ml, 2 million unit/50 ml, 3 million unit/50 ml
EC
2
penicillin g k 20 million unit, 5 million unit; penicillin gk 20 million unit, 5
million unit
EC
2
pen g 1.2 million unit/2 ml, 600,000 unit/ml; penicillin g 600,000 unit/1 ml
EC
1
penicillin g na 5 million unit
EC
2
penicillin vk 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml soln; penicillin vk 250 mg, 500 mg
tablet
EC
2
PENT AM 300 MG SOL UTION FOR INJECTION
EC
4
pfizerpen-g 20 million unit, 5 million unit solution for injec tion
EC
2
18 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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piper acil-t azobac t 13.5 gm vl; piper acil-t azobac t 13.5 gr am, 2.25 gr am,
3.375 gr am, 4.5 gr am, 40.5 gr am; piper acil-t azobac t 2.25 gm vl;
piper acil-t azobac t 3.375 gm vl; piper acil-t azobac t 4.5 gm vial
EC
2
polym yx in b sulf at e vial
EC
3
PREZCOBIX 800 MG-150 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
PREZI ST A 100 MG/ML ORAL SUSPENSION
ES
5 LC (360 cada 30 días)
PREZI ST A 150 MG TABLET
EC
4 LC (240 cada 30 días)
PREZI ST A 600 MG TABLET
ES
5 LC (60 cada 30 días)
PREZI ST A 75 MG TABLET
EC
4 LC (480 cada 30 días)
PREZI ST A 800 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
PRIFTIN 150 MG TABLET
EC
4
primaquine 26.3 mg tablet
EC
3
PRIMSOL 50 MG/5 ML ORAL SOL UTION
EC
4
PYLERA 140 MG-125 MG-125 MG CAP SULE
EC
4 LC (144 cada 30 días)
py razinamide 500 mg tablet
EC
4
quinine sulf at e 324 mg capsule
EC
4 AP,L C (42 cada 7 días)
REBET OL 40 MG/ML ORAL SOL UTION
EC
4 LC (1000 cada 30 días)
RELENZA DI SKHALER 5 MG/A CTU ATION POWDER FOR INHALA TION
EC
4 LC (60 cada 180 días)
RE SCRIPT OR 100 MG DI SPER SIBLE TABLET
EC
4 LC (360 cada 30 días)
RE SCRIPT OR 200 MG TABLET
EC
4 LC (180 cada 30 días)
RET ROVIR 10 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
REY ATAZ 150 MG, 200 MG CAP SULE
ES
5 LC (60 cada 30 días)
REY ATAZ 300 MG CAP SULE
ES
5 LC (30 cada 30 días)
REY ATAZ 50 MG ORAL POWDER PACKET
EC
4
ribaspher e 200 mg capsule; ribaspher e 200 mg tablet
EC
3 LC (168 cada 28 días)
riba virin 200 mg capsule; riba virin 200 mg tablet
EC
3 LC (168 cada 28 días)
riba virin 6 gm inhalation vial
ES
5 B o D
rif abutin 150 mg capsule
EC
4
RIF AMA TE 300 MG-150 MG CAP SULE
EC
4
rif ampin 150 mg, 300 mg capsule
EC
3
rif ampin iv 600 mg vial
EC
4
RIF ATER 50 MG-120 MG-300 MG TABLET
EC
4
riman tadine hcl 100 mg tablet
EC
3
SELZENT RY 150 MG TABLET
ES
5 LC (240 cada 30 días)
SELZENT RY 20 MG/ML ORAL SOL UTION
ES
5 LC (920 cada 30 días)
SELZENT RY 25 MG TABLET
EC
4 LC (240 cada 30 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 19
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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SELZENT RY 300 MG, 75 MG TABLET
ES
5 LC (120 cada 30 días)
SIR TUR O 100 MG TABLET
ES
5 AP,L C (68 cada 28 días)
SIVEXT RO 200 MG INT RA VENOUS SOL UTION; SIVEXT RO 200 MG TABLET
ES
5 LC (6 cada 28 días)
SO VALDI 400 MG TABLET
ES
5 AP,L C (28 cada 28 días)
st avudine 1 mg/ml solution
EC
3 LC (2400 cada 30 días)
st avudine 15 mg, 20 mg capsule
EC
3 LC (120 cada 30 días)
st avudine 30 mg, 40 mg capsule
EC
3 LC (60 cada 30 días)
str eptom ycin sulf 1 gm vial
EC
2
ST RIBILD 150 MG-150 MG-200 MG-300 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
sulf adiazine 500 mg tablet
EC
4
sulf ametho xazole-tmp ds tablet; sulf ametho xazole-tmp inj vial;
sulf ametho xazole-tmp ss tablet
EC
1
sulf ametho xazole-tmp susp
EC
3
sulf asalazine 500 mg, 500 mg tablet; sulf asalazine dr 500 mg, 500 mg tab
EC
1
SUPRAX 400 MG CAP SULE
EC
4
SUSTIV A 200 MG CAP SULE
ES
5 LC (120 cada 30 días)
SUSTIV A 50 MG CAP SULE
EC
4 LC (480 cada 30 días)
SUSTIV A 600 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
SYLA TRON 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG SUBCUT ANEOUS KIT
ES
5 AP,L C (4 cada 28 días)
SYNA GI S 100 MG/ML, 50 MG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SOL UTION
ES
5 AP
SYNER CID 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5
TAMIFL U 30 MG CAP SULE
EC
4 LC (112 cada 365 días)
TAMIFL U 45 MG, 75 MG CAP SULE
EC
4 LC (56 cada 365 días)
TAMIFL U 6 MG/ML ORAL SUSPENSION
EC
4 LC (720 cada 365 días)
TEFLA RO 400 MG, 600 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
terbinafine hcl 250 mg tablet
EC
2 LC (90 cada 365 días)
tetr acy cline 250 mg, 500 mg capsule
EC
4
tigecy cline 50 mg vial
ES
5
tinidazole 250 mg, 500 mg tablet
EC
3
TIVICA Y 10 MG TABLET
EC
4 LC (60 cada 30 días)
TIVICA Y 25 MG, 50 MG TABLET
ES
5 LC (60 cada 30 días)
TOBI PODHALER 28 MG, 28 MG CAP SULE WITH INHALA TION DEVICE; TOBI
PODHALER 28 MG, 28 MG CAP SULE S FOR INHALA TION
ES
5 AP,L C (224 cada 28 días)
tobr am ycin 1.2 gm vial
ES
5
tobr am ycin 10 mg/ml, 40 mg/ml vial
EC
1
20 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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TRECA TOR 250 MG TABLET
EC
4
trimethoprim 100 mg tablet
EC
2
TRIUMEQ 600 MG-50 MG-300 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
TRUV AD A 100 MG-150 MG TABLET; TRUV AD A 133 MG-200 MG TABLET;
TRUV AD A 167 MG-250 MG TABLET; TRUV AD A 200 MG-300 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
TYGA CIL 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5
TYZEKA 600 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
valacy clo vir hcl 1 gr am, 500 mg tablet
EC
3 LC (90 cada 30 días)
valg anciclo vir 450 mg tablet; valg anciclo vir hcl 50 mg/ml
ES
5
vancom ycin 1 gm vial; vancom ycin 1,000 mg, 10 gr am, 5 gr am, 500 mg,
750 mg vial; vancom ycin hcl 1,000 mg, 10 gr am, 5 gr am, 500 mg, 750 mg
vial; vancom ycin hcl 10 gm vial; vancom ycin hcl 5 gm vial
EC
3
vancom ycin hcl 125 mg, 250 mg capsule
ES
5
vanco 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml-0.9% nacl
EC
4
vancom ycin 1 g/200ml-0.9% nacl
EC
3
vancom ycin 1 gr am/200 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml bag;
vancom ycin hcl 1g/200 ml bag; vancom ycin-d5w 1 gr am/200 ml, 500
mg/100 ml, 750 mg/150 ml
EC
3
VEMLID Y 25 MG TABLET
ES
5
VIDEX 2 GRAM PEDIA TRIC 10 MG/ML (FINAL CONC.) ORAL SOL UTION
EC
4 LC (1200 cada 30 días)
VIDEX 4 GRAM PEDIA TRIC 10 MG/ML (FINAL CONC.) ORAL SOL UTION
EC
4 LC (1200 cada 30 días)
VIRA CEPT 250 MG TABLET
ES
5 LC (300 cada 30 días)
VIRA CEPT 625 MG TABLET
ES
5 LC (120 cada 30 días)
VIRAZ OLE 6 GRAM SOL UTION FOR INHALA TION
ES
5 B o D
VIREAD 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
VIREAD 40 MG/SCOOP (40 MG/GRAM) ORAL POWDER
ES
5 LC (240 cada 30 días)
VITEKT A 150 MG, 85 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
voriconazole 200 mg vial
EC
4
voriconazole 200 mg, 50 mg tablet
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
voriconazole 40 mg/ml susp
ES
5 AP,L C (400 cada 30 días)
XIF AXAN 200 MG TABLET
ES
5 AP,L C (9 cada 30 días)
XIF AXAN 550 MG TABLET
ES
5 AP,L C (84 cada 28 días)
ZERBAXA 1.5 GRAM INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5
ZERIT 1 MG/ML ORAL SOL UTION
EC
3 LC (2400 cada 30 días)
ZIA GEN 20 MG/ML ORAL SOL UTION
EC
4 LC (960 cada 30 días)
zido vudine 100 mg capsule
EC
3 LC (180 cada 30 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 21
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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zido vudine 300 mg tablet
EC
2 LC (60 cada 30 días)
zido vudine 50 mg/5 ml sy rup
EC
3 LC (1680 cada 28 días)
ZYV OX 100 MG/5 ML ORAL SUSPENSION; ZYV OX 200 MG/100 ML
INT RA VENOUS SOL UTION; ZYV OX 600 MG TABLET
ES
5
MEDICAMENTOS ANTIHISTAMÍNICOS
cetirizine hcl 1 mg/ml soln
EC
2 LC (300 cada 30 días)
CLA RINEX 5 MG TABLET
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
clemastine fum 2.68 mg tab
EC
4
cypr ohept adine 2 mg/5 ml sy rup; cypr ohept adine 4 mg tablet
EC
4
deslor at adine 5 mg tablet
EC
4 LC (30 cada 30 días)
diphenh ydr amine 50 mg/ml vial
EC
4
le vocetirizine 5 mg tablet
EC
2 LC (30 cada 30 días)
phenadoz 12.5 mg, 25 mg rec tal suppository
EC
4
PHENERGAN 12.5 MG, 25 MG, 50 MG RECT AL SUPPOSIT OR Y
EC
4
pr omethazine 12.5 mg, 25 mg, 50 mg suppos; pr omethazine 12.5 mg, 25
mg, 50 mg suppository; pr omethazine 6.25 mg/5 ml sy rp
EC
4
pr omethazine 12.5 mg, 25 mg, 50 mg tablet
EC
3
pr ometheg an 12.5 mg, 25 mg, 50 mg rec tal suppository
EC
4
AGENTES ANTINEOPLÁSTICOS
ABRAXANE 100 MG INT RA VENOUS SUSPENSION
ES
5 AP
adriam ycin 10 mg/5 ml, 2 mg/ml, 20 mg/10 ml, 50 mg/25 ml in tr avenous
solution
EC
3 B o D
AFINIT OR 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
AFINIT OR DI SPERZ 2 MG, 3 MG, 5 MG TABLET FOR ORAL SUSPENSION
ES
5 AP
ALECENSA 150 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (240 cada 30 días)
ALIMT A 100 MG, 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
ALIQOP A 60 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (3 cada 28 días)
ALKERAN 2 MG TABLET
EC
4 B o D
ALKERAN 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
AL UNBRIG 30 MG TABLET
ES
5 AP,L C (180 cada 30 días)
ARRANON 250 MG/50 ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5
ARZER RA 1,000 MG/50 ML, 100 MG/5 ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (400 cada 28 días)
AVASTIN 25 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
az acitidine 100 mg vial
ES
5 AP
BA VENCIO 20 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
BELEOD AQ 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
22 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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BENDEKA 25 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
BE SPONSA 0.9 MG(0.25 MG/ML INITIAL CONCENT RA TION) INT RA VENOUS
SOL UTION
ES
5 AP
bex ar ot ene 75 mg capsule
ES
5 AP,L C (300 cada 30 días)
bic alut amide 50 mg tablet
EC
3 LC (30 cada 30 días)
BICNU 100 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
bleom ycin sulf at e 15 unit, 30 unit vial
EC
3 B o D
BOSULIF 100 MG TABLET
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
BOSULIF 500 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
busulf an 60 mg/10 ml vial
EC
4 B o D
BUSULFEX 60 MG/10 ML INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
CABOMET YX 20 MG, 40 MG, 60 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
CAL QUENCE 100 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
CAMPT OSA R 100 MG/5 ML INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
CAMPT OSA R 300 MG/15 ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 B o D
CAMPT OSA R 40 MG/2 ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 B o D
CAPREL SA 100 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
CAPREL SA 300 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
carboplatin 50 mg/5 ml vial
EC
2 B o D
cisplatin 50 mg/50 ml vial
EC
4 B o D
cladribine 10 mg/10 ml vial
ES
5 B o D
clof ar abine 20 mg/20 ml vial
ES
5 B o D
CL OLA R 20 MG/20 ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 B o D
COMET RIQ 100 MG/D AY (80 MG X 1-20 MG X 1) CAP SULE S
ES
5 AP,L C (56 cada 28 días)
COMET RIQ 140 MG/D AY (80 MG X 1-20 MG X 3) CAP SULE S
ES
5 AP,L C (112 cada 28 días)
COMET RIQ 60 MG/D AY (20 MG X 3/D AY) CAP SULE S
ES
5 AP,L C (84 cada 28 días)
COSMEGEN 0.5 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 B o D
CO TELLIC 20 MG TABLET
ES
5 AP,L C (63 cada 28 días)
cy clophosphamide 1 gm vial; cy clophosphamide 1 gr am, 2 gr am, 500 mg
vial; cy clophosphamide 2 gm vial; cy clophosphamide 25 mg, 50 mg
capsule
EC
4 B o D
CY RAMZA 10 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (200 cada 28 días)
cyt ar abine 20 mg/ml vial
EC
1 B o D
cyt ar abine 100 mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gr am/20 ml (100 mg/ml), 20 mg/ml
vial; cyt ar abine 100 mg/5 ml vial; cyt ar abine 2 g/20 ml vial
EC
1 B o D
dac arbazine 100 mg, 200 mg vial
EC
4 B o D
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 23
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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dac tinom ycin 0.5 mg vial
ES
5
DARZALEX 20 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (400 cada 30 días)
daunorubicin 20 mg/4 ml vial
EC
1 B o D
DAUNO XOME 50 MG (2 MG/ML) VIAL
EC
4 B o D
decit abine 50 mg vial
ES
5 AP
DEPOCY T 50 MG/5 ML VIAL
ES
5 B o D
DOCEF REZ 20 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
DOCEF REZ 80 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 B o D
docet ax el 160 mg/16 ml vial; docet ax el 160 mg/8 ml vial; docet ax el 20
mg/2 ml vial; docet ax el 20 mg/ml vial; docet ax el 200 mg/10 ml vial;
docet ax el 200 mg/20 ml vial; docet ax el 80 mg/4 ml vial; docet ax el 80 mg/8
ml vial
EC
4 B o D
do xorubicin 10 mg, 10 mg/5 ml, 2 mg/ml, 20 mg/10 ml, 50 mg, 50 mg/25
ml vial; do xorubicin 150 mg/75 ml vial
EC
3 B o D
do xorubicin liposome 50mg/25ml
EC
4 AP
DR OXIA 200 MG, 300 MG, 400 MG CAP SULE
EC
4
ELLENCE 200 MG/100 ML, 50 MG/25 ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 B o D
EMCY T 140 MG CAP SULE
EC
4
EMPLICITI 300 MG, 400 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
epirubicin 200 mg, 200 mg/100 ml, 50 mg, 50 mg/25 ml vial; epirubicin hcl
200 mg, 200 mg/100 ml, 50 mg, 50 mg/25 ml vial
EC
4 B o D
ERBITUX 100 MG/50 ML, 200 MG/100 ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
ERIVEDGE 150 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (28 cada 28 días)
ERWINAZE 10,000 UNIT SOL UTION FOR INJECTION
ES
5 AP,L C (60 cada 28 días)
ET OPOPHOS 100 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
etoposide 100 mg/5 ml vial
EC
2 B o D
EV OMELA 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
FARYD AK 10 MG, 15 MG, 20 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (6 cada 21 días)
FASL ODEX 250 MG/5 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
ES
5 B o D,L C (30 cada 30 días)
flo xuridine 500 mg vial
EC
1 B o D
fludar abine 50 mg, 50 mg/2 ml vial
EC
4 B o D
fluor our acil 1 gr am/20 ml, 2.5 gr am/50 ml, 5 gr am/100 ml, 500 mg/10 ml
vial; fluor our acil 1,000 mg/20 ml vl; fluor our acil 2,500 mg/50 ml vl;
fluor our acil 5,000 mg/100 ml
EC
4 B o D
flut amide 125 mg capsule
EC
4
FOL OTYN 20 MG/ML (1 ML), 40 MG/2 ML (20 MG/ML) INT RA VENOUS
SOL UTION
ES
5 AP
24 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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GAZYV A 1,000 MG/40 ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (120 cada 28 días)
gemcit abine 1 gr am/26.3 ml vl; gemcit abine 2 gr am/52.6 ml vl;
gemcit abine 200 mg/5.26 ml vl; gemcit abine hcl 1 gr am, 1 gr am/26.3 ml
(38 mg/ml), 2 gr am, 2 gr am/52.6 ml (38 mg/ml), 200 mg, 200 mg/5.26 ml
(38 mg/ml) vial
EC
4 B o D
GIL OTRIF 20 MG, 30 MG, 40 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
GLEEVEC 100 MG TABLET
ES
5 AP,L C (180 cada 30 días)
GLEEVEC 400 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
GLEOSTINE 10 MG, 100 MG, 40 MG CAP SULE
EC
4
GLEOSTINE 5 MG CAP SULE
EC
4
HALA VEN 1 MG/2 ML (0.5 MG/ML) INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
HER CEPTIN 150 MG, 440 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
HEXALEN 50 MG CAP SULE
ES
5
HY CAMTIN 4 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 B o D
hydr oxyur ea 500 mg capsule
EC
2
IBRANCE 100 MG, 125 MG, 75 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (21 cada 28 días)
ICL USIG 15 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
ICL USIG 45 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
ID AMY CIN PF S 1 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 B o D
idarubicin hcl 20 mg/20 ml vl
ES
5 B o D
IDHIF A 100 MG, 50 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
if osf amide 1 gm vial; if osf amide 1 gm/20 ml vial; if osf amide 3 gm vial;
if osf amide 3 gm/ 60 ml vial
EC
3 B o D
IMBRUVICA 140 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
IMFINZI 50 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
IML YGIC 10EXP6 (1 MILLION) PFU/ML SUSPENSION FOR INJECTION
EC
4 AP,L C (4 cada 365 días)
IML YGIC 10EXP8 (100 MILLION) PFU/ML SUSPENSION FOR INJECTION
ES
5 AP,L C (8 cada 28 días)
INL YTA 1 MG TABLET
ES
5 AP,L C (180 cada 30 días)
INL YTA 5 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
IRE SSA 250 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
irinot ec an hcl 100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml, 500 mg/25 ml vial; irinot ec an hcl
100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml, 500 mg/25 ml vl
EC
4 B o D
IST OD AX 10 MG/2 ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
IXEMPRA 15 MG, 45 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
JAKAFI 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
JEV TANA 10 MG/ML (FIR ST DIL UTION) INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 25
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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KADCYLA 100 MG, 160 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
KEY TRUD A 25 MG/ML, 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION; KEY TRUD A 25
MG/ML, 50 MG VIAL
ES
5 AP
KI SQALI 200 MG/D AY (200 MG X 1) TABLET
ES
5 AP,L C (21 cada 28 días)
KI SQALI 400 MG/D AY (200 MG X 2) TABLET
ES
5 AP,L C (42 cada 28 días)
KI SQALI 600 MG/D AY (200 MG X 3) TABLET
ES
5 AP,L C (63 cada 28 días)
KI SQALI FEMA RA CO-P ACK 200 MG/D AY(200 MG X 1)-2.5 MG TABLET
ES
5 AP,L C (49 cada 28 días)
KI SQALI FEMA RA CO-P ACK 400 MG/D AY(200 MG X 2)-2.5 MG TABLET
ES
5 AP,L C (70 cada 28 días)
KI SQALI FEMA RA CO-P ACK 600 MG/D AY(200 MG X 3)-2.5 MG TABLET
ES
5 AP,L C (91 cada 28 días)
KYPR OLI S 30 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
KYPR OLI S 60 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
LA RTRUV O 10 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
LENVIMA 10 MG/D AY (10 MG X 1/D AY) CAP SULE
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
LENVIMA 14 MG/D AY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/D AY (10 MG X 2) CAP SULE
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
LENVIMA 18 MG/D AY (10 MG X 1 AND 4 MG X 2) CAP SULE
ES
5 AP,L C (90 cada 30 días)
LENVIMA 24 MG PER DAY (10 MG X 2 AND 4 MG X 1) CAP SULE
ES
5 AP,L C (90 cada 30 días)
LENVIMA 8 MG/D AY (4 MG X 2) CAP SULE
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
LEUKERAN 2 MG TABLET
EC
4
lipodo x 2 mg/ml in tr avenous suspension
ES
5 AP
lipodo x 50 2 mg/ml in tr avenous suspension
ES
5 AP
LONSURF 15 MG-6.14 MG TABLET
ES
5 AP,L C (100 cada 30 días)
LONSURF 20 MG-8.19 MG TABLET
ES
5 AP,L C (80 cada 30 días)
LYNP ARZA 100 MG, 150 MG TABLET
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
LYNP ARZA 50 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (448 cada 28 días)
LYSODREN 500 MG TABLET
EC
3
MA RQIBO 5 MG/31 ML (0.16 MG/ML) (FINAL CONC.) INT RA VENOUS KIT
ES
5 AP
MA TULANE 50 MG CAP SULE
ES
5
MEKINI ST 0.5 MG TABLET
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
MEKINI ST 2 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
melphalan 2 mg tablet
EC
4 B o D
melphalan 50 mg vial w-diluen t
EC
1 B o D
mer captopurine 50 mg tablet
EC
3
methotr ex at e 2.5 mg tablet
EC
1 B o D
methotr ex at e 50 mg/2 ml vial
EC
1
methotr ex at e 1 gm vial
EC
2
26 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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methotr ex at e 50 mg/2 ml vial
EC
1
mitom ycin 20 mg, 40 mg, 5 mg vial
EC
4 B o D
mito xan tr one 25 mg/12.5 ml vl
EC
3
MUST ARGEN 10 MG SOL UTION FOR INJECTION
EC
4 B o D
MYL OTARG 4.5 MG (1 MG/ML INITIAL CONCENT RA TION) INT RA VENOUS
SOL UTION
ES
5 AP
NERL YNX 40 MG TABLET
ES
5 AP,L C (180 cada 30 días)
NEXA VAR 200 MG TABLET
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
NILANDR ON 150 MG TABLET
ES
5 LC (60 cada 30 días)
nilut amide 150 mg tablet
ES
5 LC (60 cada 30 días)
NINLA RO 2.3 MG, 3 MG, 4 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (3 cada 28 días)
NIPENT 10 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 B o D
ODOMZ O 200 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
ONCA SP AR 750 UNIT/ML INJECTION SOL UTION
ES
5 B o D
ONIVYDE 4.3 MG/ML INT RA VENOUS DI SPER SION
ES
5 AP
OPDIV O 100 MG/10 ML, 40 MG/4 ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (80 cada 28 días)
oxaliplatin 100 mg, 50 mg vial
EC
4 B o D
oxaliplatin 100 mg/20 ml, 50 mg/10 ml (5 mg/ml) vial; oxaliplatin 50 mg/10
ml vial
EC
4 B o D
paclit ax el 100 mg/16.7 ml vial
EC
3 B o D
PERJET A 420 MG/14 ML (30 MG/ML) INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
POMAL YST 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (21 cada 28 días)
POR TRAZZA 800 MG/50 ML (16 MG/ML) INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (100 cada 21 días)
PR OLEUKIN 22 MILLION UNIT INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5
PURIXAN 20 MG/ML ORAL SUSPENSION
EC
4 LC (300 cada 30 días)
REVLIMID 10 MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (28 cada 28 días)
RHEUMA TREX 2.5 MG TABLET
EC
4 B o D
RITUXAN 10 MG/ML CONCENT RA TE,INT RA VENOUS
ES
5 AP
RITUXAN HY CELA 1,400 MG/11.7 ML (120 MG/ML) SUBCUT ANEOUS
SOL UTION
ES
5 AP,L C (46.8 cada 28 días)
RITUXAN HY CELA 1,600 MG/13.4 ML (120 MG/ML) SUBCUT ANEOUS
SOL UTION
ES
5 AP,L C (13.4 cada 28 días)
RUBRA CA 200 MG, 250 MG, 300 MG TABLET
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
RYD APT 25 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (224 cada 28 días)
SPR YCEL 100 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
SPR YCEL 140 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 27
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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SPR YCEL 20 MG TABLET
ES
5 AP,L C (90 cada 30 días)
STIV ARGA 40 MG TABLET
ES
5 AP,L C (84 cada 28 días)
SUTENT 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (28 cada 28 días)
SYL VANT 100 MG, 400 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
SYNRIBO 3.5 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (28 cada 28 días)
TABL OID 40 MG TABLET
EC
4
TAFINLA R 50 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (180 cada 30 días)
TAFINLA R 75 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
TAGRI SSO 40 MG, 80 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
TARCEV A 100 MG, 150 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
TARCEV A 25 MG TABLET
ES
5 AP,L C (90 cada 30 días)
TARGRETIN 75 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (300 cada 30 días)
TASIGNA 150 MG, 200 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
TAX OTERE 20 MG/ML (1 ML), 80 MG/4 ML (20 MG/ML) INT RA VENOUS
SOL UTION
ES
5 B o D
TECENT RIQ 1,200 MG/20 ML (60 MG/ML) INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (20 cada 21 días)
TEMOD AR 100 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (27 cada 30 días)
teniposide 50 mg/5 ml ampule
EC
4 B o D
thiot epa 15 mg vial
EC
1 B o D
toposar 20 mg/ml in tr avenous solution
EC
4 B o D
topot ec an hcl 4 mg, 4 mg/4 ml (1 mg/ml) vial; topot ec an hcl 4 mg/4 ml vial
ES
5 B o D
TORI SEL 30 MG/3 ML (10 MG/ML) (FIR ST DIL UTION) INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (8 cada 28 días)
TREAND A 100 MG, 180 MG/2 ML, 25 MG, 45 MG/0.5 ML INT RA VENOUS
POWDER FOR SOL UTION; TREAND A 100 MG, 180 MG/2 ML, 25 MG, 45 MG/0.5
ML VIAL
ES
5 AP
tr etinoin 10 mg capsule
ES
5
TREXALL 10 MG, 15 MG, 5 MG, 7.5 MG TABLET
EC
4 B o D
TRI SENO X 10 MG/10 ML INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
TYKERB 250 MG TABLET
ES
5 AP,L C (150 cada 30 días)
UNITUXIN 3.5 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (40 cada 30 días)
VAL ST AR 40 MG/ML INT RA VE SICAL SOL UTION
ES
5 AP,L C (80 cada 28 días)
VECTIBIX 100 MG/5 ML (20 MG/ML), 400 MG/20 ML (20 MG/ML)
INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
VEL CADE 3.5 MG SOL UTION FOR INJECTION
ES
5 AP,L C (4 cada 21 días)
VENCLEXT A 10 MG TABLET
EC
4 AP,L C (28 cada 28 días)
28 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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VENCLEXT A 100 MG TABLET
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
VENCLEXT A 50 MG TABLET
EC
4 AP,L C (14 cada 28 días)
VENCLEXT A ST ARTING PACK 10 MG-50 MG-100 MG TABLET S IN A DOSE PACK
ES
5 AP,L C (42 cada 28 días)
VERZENIO 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
vinblastine 1 mg/ml vial
EC
3 B o D
vinc asar pfs 1 mg/ml, 2 mg/2 ml in tr avenous solution
EC
3 B o D
vincristine 1 mg/ml, 2 mg/2 ml vial
EC
3 B o D
vinor elbine 10 mg/ml, 50 mg/5 ml vial
EC
4 B o D
VOTRIENT 200 MG TABLET
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
VYXEOS 44 MG-100 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
XALK ORI 200 MG, 250 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
XA TMEP 2.5 MG/ML ORAL SOL UTION
ES
5 AP,L C (120 cada 28 días)
XT ANDI 40 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
YER VOY 200 MG/40 ML (5 MG/ML) INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (280 cada 21 días)
YER VOY 50 MG/10 ML (5 MG/ML) INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (250 cada 21 días)
YONDELI S 1 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
ZAL TRAP 100 MG/4 ML (25 MG/ML), 200 MG/8 ML (25 MG/ML) INT RA VENOUS
SOL UTION
ES
5 AP,L C (40 cada 28 días)
ZANOSA R 1 GRAM INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
ZEJULA 100 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (90 cada 30 días)
ZELBORAF 240 MG TABLET
ES
5 AP,L C (240 cada 30 días)
ZOLINZA 100 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
ZYDELIG 100 MG, 150 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
ZYKADIA 150 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (150 cada 30 días)
ZY TIGA 250 MG TABLET
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
ZY TIGA 500 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
ANTITOXINAS, GLOB IMMUNO, TOXOIDES, VACUNAS
ACTHIB (PF ) 10 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SOL UTION
EC
4
AD ACEL (TD AP ADOLE SN/ADUL T)(PF )2 LF-(2.5-5-3-5)-5 LF/0.5 ML IM
SY RINGE; AD ACEL (TD AP ADOLE SN/ADUL T)(PF )2LF-(2.5-5-3-5MCG)-5 LF/0.5
ML IM SUSP
EC
4
BCG VACCINE (TICE ST RAIN) VIAL
EC
4
BEX SER O 50 MCG-50 MCG-50 MCG-25 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R
SY RINGE
EC
4
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 29
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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BOOST RIX TD AP 2.5 LF UNIT-8 MCG-5 LF/0.5 ML INT RAMUSCULA R
SUSPENSION; BOOST RIX TD AP 2.5 LF UNIT-8 MCG-5 LF/0.5 ML
INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
4
CY TOGAM 50 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (1050 cada 30 días)
DAPT ACEL (D TAP PEDIA TRIC) (PF ) 15 LF UNIT-10 MCG-5 LF/0.5 ML IM SUSP
EC
4
ENGERIX-B (PF ) 20 MCG/ML INT RAMUSCULA R SUSPENSION; ENGERIX-B (PF )
20 MCG/ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
4 B o D
ENGERIX-B 10 MCG/0.5 ML PED VL; ENGERIX-B PEDIA TRIC (PF ) 10 MCG/0.5
ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
4 B o D
GAMUNEX-C 1 GRAM/10 ML (10 %), 10 GRAM/100 ML (10 %), 2.5 GRAM/25
ML (10 %), 20 GRAM/200 ML (10 %), 5 GRAM/50 ML (10 %) INJECTION
SOL UTION
ES
5 AP
GAMUNEX-C 40 GRAM/400 ML (10 %) INJECTION SOL UTION
ES
5 AP
GA RD ASIL SY RINGE; GA RD ASIL VIAL
EC
4 LC (1.5 cada 365 días)
GA RD ASIL 9 (PF ) 0.5 ML INT RAMUSCULA R SUSPENSION; GA RD ASIL 9 (PF ) 0.5
ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
4 LC (1.5 cada 365 días)
HA VRIX (PF ) 1,440 ELI SA UNIT/ML, 720 ELI SA UNIT/0.5 ML INT RAMUSCULA R
SUSPENSION; HA VRIX (PF ) 1,440 ELI SA UNIT/ML, 720 ELI SA UNIT/0.5 ML
INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
4
HIBERIX (PF ) 10 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SOL UTION
EC
4
HYPER RAB S/D (PF ) 150 UNIT/ML INT RAMUSCULA R SOL UTION
ES
5 B o D
HYPER TET S/D (PF ) 250 UNIT INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
4
IMOGAM RABIE S-HT (PF ) 150 UNIT/ML INT RAMUSCULA R SOL UTION
EC
4 B o D
IMO VAX RABIE S VACCINE (PF ) 2.5 UNIT INT RAMUSCULA R SOL UTION
EC
3 B o D
INF ANRIX (D TAP) (PF ) 25 LF UNIT-58 MCG-10 LF/0.5ML INT RAMUSCULA R
SUSP; INF ANRIX (D TAP)(PF ) 25 LF UNIT-58MCG-10 LF/0.5ML
INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
4
IPOL 40 UNIT-8 UNIT-32 UNIT/0.5 ML SUSPENSION FOR INJECTION
EC
4
IXIA RO (PF ) 6 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
4
KINRIX (PF ) 25 LF-58 MCG-10 LF/0.5 ML INT RAMUSCULA R SUSPENSION;
KINRIX (PF ) 25 LF-58 MCG-10 LF/0.5 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
4
M-M-R II (PF ) 1,000-12,500 TCID50/0.5 ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION
EC
4
MENA CT RA (PF ) 4 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SOL UTION
EC
4
MENHIBRIX (PF ) 5 MCG-2.5 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SOL UTION
EC
4
MENOMUNE-A-C-Y-W-135 W-DIL UENT
EC
4
MENOMUNE-A-C-Y-W-135 W-DIL UENT
EC
4
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF ) 10 MCG-5 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R KIT
EC
4
30 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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PEDIA RIX (PF ) 10 MCG-25 LF-25 MCG-10 LF/0.5 ML INT RAMUSCULA R
SY RINGE
EC
4
PED VAX HIB (PF ) 7.5 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SOL UTION
EC
4
PENT ACEL (PF ) 15 LF UNIT-20 MCG-5 LF /0.5 ML INT RAMUSCULA R KIT
EC
4
PRIVIGEN 10 % INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 B o D
PR OQU AD (PF ) 10EXP3-4.3-3-3.99T CID50/0.5ML SUBCUT ANEOUS
SUSPENSION
EC
4
QU ADRA CEL (PF ) 15 LF-48 MCG-5 LF UNIT/0.5 ML INT RAMUSCULA R
SUSPENSION
EC
4
RABA VER T (PF ) 2.5 UNIT INT RAMUSCULA R SUSPENSION
EC
3 B o D
RECOMBIV AX HB (PF ) 10 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML
INT RAMUSCULA R SUSPENSION; RECOMBIV AX HB (PF ) 10 MCG/ML, 5 MCG/0.5
ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
4 B o D
RHOPHYLA C 1,500 UNIT (300 MCG)/2 ML INJECTION SY RINGE
EC
4
ROTARIX 10EXP6 CCID50/ML SUSPENSION
EC
4
ROTATEQ VACCINE 2 ML ORAL SOL UTION
EC
4
TENIV AC (PF ) 5 LF UNIT-2 LF UNIT/0.5 ML INT RAMUSCULA R SUSPENSION;
TENIV AC (PF ) 5 LF UNIT-2 LF UNIT/0.5 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
4
diphtheria-t et anus to xoids-ped
EC
4
tet anus diphtheria to xoids
EC
4
THERA CY S 81 MG VIAL
EC
4 B o D
TRUMENBA 120 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
4
TWINRIX (PF ) 720 ELI SA UNIT-20 MCG/ML INT RAMUSCULA R SY RINGE;
TWINRIX VACCINE VIAL
EC
4
TYPHIM VI 25 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SOL UTION; TYPHIM VI 25
MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
4
VAQT A (PF ) 25 UNIT/0.5 ML, 50 UNIT/ML INT RAMUSCULA R SUSPENSION;
VAQT A (PF ) 25 UNIT/0.5 ML, 50 UNIT/ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
4
VARIV AX (PF ) 1,350 UNIT/0.5 ML SUBCUT ANEOUS SUSPENSION
EC
3
VARIZIG 125 UNIT INT RAMUSCULA R POWDER FOR SOL UTION
ES
5 AP,L C (10 cada 30 días)
VARIZIG 125 UNIT/1.2 ML INT RAMUSCULA R SOL UTION
ES
5 AP,L C (12 cada 30 días)
WINRHO SDF 1,500 UNIT/1.3 ML, 15,000 UNIT/13 ML, 2,500 UNIT/2.2 ML,
5,000 UNIT/4.4 ML INJECTION SOL UTION
ES
5 B o D
YF-V AX (PF ) 10 EXP4.74 UNIT/0.5 ML SUBCUT ANEOUS SUSPENSION
EC
4
ZOST AVAX (PF ) 19,400 UNIT/0.65 ML SUBCUT ANEOUS SUSPENSION
EC
3 LC (1 cada 365 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 31
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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MEDICAMENTOS AUTONÓMICOS
albut er ol 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg /3 ml (0.083 %), 2.5 mg/0.5
ml, 5 mg/ml sol; albut er ol 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg /3 ml (0.083
%), 2.5 mg/0.5 ml, 5 mg/ml solution; albut er ol sul 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3
ml, 2.5 mg /3 ml (0.083 %), 2.5 mg/0.5 ml, 5 mg/ml sol; albut er ol sul 2.5
mg/3 ml soln
EC
2 B o D
albut er ol sulf 2 mg/5 ml sy rup
EC
1
albut er ol sulf at e 2 mg, 4 mg tab; albut er ol sulf at e er 4 mg, 8 mg tab
EC
4
alf uzosin hcl er 10 mg tablet
EC
2 LC (30 cada 30 días)
ANOR O ELLIPT A 62.5 MCG-25 MCG/A CTU ATION POWDER FOR INHALA TION
EC
3 LC (60 cada 30 días)
ATROVENT HF A 17 MCG/A CTU ATION AER OSOL INHALER
EC
4 LC (25.8 cada 30 días)
baclof en 10 mg, 20 mg tablet
EC
1
bethanechol 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg tablet
EC
3
BR OVANA 15 MCG/2 ML SOL UTION FOR NEBULIZA TION
EC
4 AP,L C (120 cada 30 días)
CANTIL 25 MG TABLET
EC
4
carisopr odol 350 mg tablet
EC
2
ce vimeline hcl 30 mg capsule
EC
4
CHANTIX 0.5 MG, 1 MG TABLET
EC
4 LC (56 cada 28 días)
CHANTIX CONTINUING MONTH BO X 1 MG TABLET
EC
4 LC (56 cada 28 días)
CHANTIX ST ARTING MONTH BO X 0.5 MG (11)-1 MG (42) TABLET S IN DOSE
PACK
EC
4 LC (56 cada 28 días)
chlorzo xazone 250 mg, 500 mg tablet
EC
4
COMBIVENT RE SPIMA T 20 MCG-100 MCG/A CTU ATION SOL UTION FOR
INHALA TION
EC
4 LC (4 cada 20 días)
cy clobenz aprine 10 mg, 5 mg tablet
EC
4
dan tr olene sodium 100 mg, 50 mg cap
EC
3
dan tr olene sodium 25 mg cap
EC
4
dicy clomine 10 mg capsule; dicy clomine 20 mg tablet
EC
2
dicy clomine 10 mg/5 ml soln
EC
3
dih ydr oer got amine 1 mg/ml amp
EC
4
dobut amine 12.5 mg/ml vial
EC
1
dobut amine 1 gm-d5w 250 ml; dobut amine 250 mg-d5w 250 ml;
dobut amine 500 mg-d5w 250 ml
EC
1
donepezil hcl 10 mg tablet
EC
1 LC (60 cada 30 días)
donepezil hcl 10 mg, 5 mg, 5 mg tablet; donepezil hcl odt 10 mg, 5 mg, 5
mg tablet
EC
1 LC (30 cada 30 días)
32 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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dopamine 160 mg/ml vial; dopamine 40 mg/ml vial; dopamine 80 mg/ml
vial
EC
1
dopamine 200 mg-d5w 250 ml; dopamine 400 mg-d5w 250 ml; dopamine
400 mg-d5w 500 ml; dopamine 800 mg-d5w 250 ml; dopamine 800
mg-d5w 500 ml
EC
1
EPINEPHRINE 0.15 MG AUT O-INJCT
EC
3
epinephrine 0.3 mg auto-injec t
EC
3
EPIPEN 0.3 MG/0.3 ML INJECTION, AUT O-INJECT OR
EC
3
EPIPEN 2-P AK 0.3 MG/0.3 ML INJECTION, AUT O-INJECT OR
EC
3
EPIPEN JR 0.15 MG/0.3 ML INJECTION,A UT O-INJECT OR
EC
3
EPIPEN JR 2-P AK 0.15 MG/0.3 ML INJECTION,A UT O-INJECT OR
EC
3
ERGOMA R 2 MG SUBLINGU AL TABLET
EC
3
EV OXA C 30 MG CAP SULE
EC
4 AP
EXEL ON PATCH 13.3 MG/24 HOUR, 4.6 MG/24 HR, 9.5 MG/24 HR
TRANSDERMAL
EC
4 LC (30 cada 30 días)
galan tamine 4 mg/ml or al soln
EC
3 LC (200 cada 30 días)
galan tamine er 16 mg, 24 mg, 8 mg capsule
EC
3 LC (30 cada 30 días)
galan tamine hbr 12 mg, 4 mg, 8 mg tablet
EC
3 LC (60 cada 30 días)
gly copy rr olat e 0.2 mg/ml vial
EC
4
gly copy rr olat e 1 mg, 2 mg tablet
EC
3
guanidine hcl 125 mg tablet
EC
3
INCRUSE ELLIPT A 62.5 MCG/A CTU ATION POWDER FOR INHALA TION
EC
3 LC (30 cada 30 días)
ipr atr opium br 0.02% soln
EC
2 B o D
ipr at-albut 0.5-3(2.5) mg/3 ml
EC
2 B o D
ISUPREL 0.2 MG/ML INJECTION SOL UTION
EC
4
le valbut er ol 0.31 mg/3 ml, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/0.5 ml, 1.25 mg/3 ml sol;
le valbut er ol conc 1.25 mg/0.5
EC
4 B o D
le valbut er ol tar hf a 45mcg inh
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
LIORE SAL 2,000 MCG/ML INT RA THECAL SOL UTION
ES
5 B o D
LIORE SAL 50 MCG/ML, 500 MCG/ML INT RA THECAL SOL UTION
EC
4 B o D
ME STINON TIME SP AN 180 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
ES
5
met apr ot er enol 10 mg, 20 mg tablet; met apr ot er enol 10 mg/5 ml sy r
EC
4
met ax alone 400 mg tablet
EC
4 LC (120 cada 30 días)
met ax alone 800 mg tablet
EC
4
methoc arbamol 500 mg, 750 mg tablet
EC
4
methscopolamine br om 2.5 mg, 5 mg tab; methscopolamine br om 2.5 mg,
5 mg tb
EC
4
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 33
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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midodrine hcl 10 mg, 2.5 mg, 5 mg tablet
EC
3
NICO TROL NS 10 MG/ML NA SAL SPRA Y
EC
4
nor epinephrine 1 mg/ml vial
EC
1
NOR THERA 100 MG, 200 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (90 cada 30 días)
NOR THERA 300 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (180 cada 30 días)
orphenadrine er 100 mg tablet
EC
3
PERF OR OMI ST 20 MCG/2 ML SOL UTION FOR NEBULIZA TION
EC
4 AP,L C (120 cada 30 días)
phen tolamine 5 mg vial
EC
4
piloc arpine hcl 5 mg, 7.5 mg tablet
EC
3
py ridostigmine br 60 mg tablet
EC
3
RAP AFL O 4 MG, 8 MG CAP SULE
EC
3 LC (30 cada 30 días)
REGONOL 5 MG/ML INJECTION SOL UTION
EC
4
revon to 20 mg in tr avenous solution
EC
2
riv astigmine 1.5 mg, 3 mg capsule
EC
3 LC (90 cada 30 días)
riv astigmine 4.5 mg, 6 mg capsule
EC
3 LC (60 cada 30 días)
SEREVENT DI SKUS 50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALA TION
EC
3 LC (60 cada 30 días)
SKELAXIN 800 MG TABLET
EC
4 AP
SOMA 350 MG TABLET
EC
4 AP
SPIRIV A RE SPIMA T 1.25 MCG/A CTU ATION, 2.5 MCG/A CTU ATION SOL UTION
FOR INHALA TION
EC
3 LC (4 cada 28 días)
SPIRIV A WITH HANDIHALER 18 MCG AND INHALA TION CAP SULE S
EC
3 LC (30 cada 30 días)
STIOL TO RE SPIMA T 2.5 MCG-2.5 MCG/A CTU ATION SOL UTION FOR
INHALA TION
EC
3 LC (4 cada 28 días)
ST RIVERDI RE SPIMA T 2.5 MCG/A CTU ATION SOL UTION FOR INHALA TION
EC
3 LC (4 cada 30 días)
tamsulosin hcl 0.4 mg capsule
EC
2 LC (60 cada 30 días)
terbut aline sulf 1 mg/ml vial
ES
5
terbut aline sulf at e 2.5 mg, 5 mg tab
EC
3
tiz anidine hcl 2 mg, 4 mg tablet
EC
1
TUDORZA PRE SSAIR 400 MCG/A CTU ATION BREA TH ACTIV ATED
EC
4 LC (1 cada 30 días)
VENT OLIN HF A 90 MCG/A CTU ATION AER OSOL INHALER
EC
3 LC (36 cada 30 días)
XOPENEX 0.31 MG/3 ML, 0.63 MG/3 ML, 1.25 MG/3 ML SOL UTION FOR
NEBULIZA TION
EC
4 B o D
XOPENEX CONCENT RA TE 1.25 MG/0.5 ML SOL UTION FOR NEBULIZA TION
EC
4 B o D
XOPENEX HF A 45 MCG/A CTU ATION AER OSOL INHALER
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
34 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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FORMACIÓN, COAGULACIÓN Y TROMBOSIS DE LA SANGRE
AMICA R 1,000 MG, 500 MG TABLET; AMICA R 250 MG/ML (25 %) ORAL
SOL UTION
ES
5
aminoc apr oic acid 5 g/20 ml vl
EC
3
anagr elide hcl 0.5 mg, 1 mg capsule
EC
3
ar gatr oban 250 mg/2.5 ml vial
EC
1
BRILINT A 60 MG, 90 MG TABLET
EC
3 LC (60 cada 30 días)
cilost azol 100 mg, 50 mg tablet
EC
2
clopidogr el 300 mg tablet
EC
2
clopidogr el 75 mg tablet
EC
1 LC (30 cada 30 días)
COUMADIN 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG
TABLET
EC
4
CYKL OKAPR ON 1,000 MG/10 ML (100 MG/ML) INT RA VENOUS SOL UTION
EC
3 AP
EFFIENT 10 MG, 5 MG TABLET
EC
3 LC (30 cada 30 días)
ELIQUI S 2.5 MG TABLET
EC
3 LC (60 cada 30 días)
ELIQUI S 5 MG TABLET
EC
3 LC (74 cada 30 días)
eno xaparin 100 mg/ml, 150 mg/ml sy ringe
EC
3 LC (28 cada 28 días)
eno xaparin 120 mg/0.8 ml, 80 mg/0.8 ml sy r
EC
3 LC (22.4 cada 28 días)
eno xaparin 30 mg/0.3 ml, 60 mg/0.6 ml sy r
EC
3 LC (16.8 cada 28 días)
eno xaparin 300 mg/3 ml vial
EC
3 LC (84 cada 28 días)
eno xaparin 40 mg/0.4 ml sy r
EC
3 LC (11.2 cada 28 días)
EPOGEN 10,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/ML INJECTION SOL UTION
ES
5 AP,L C (14 cada 30 días)
EPOGEN 2,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML INJECTION
SOL UTION
EC
4 AP,L C (14 cada 30 días)
EPOGEN 20,000 UNIT/2 ML INJECTION SOL UTION
EC
4 AP,L C (28 cada 30 días)
fondaparinux 10 mg/0.8 ml sy r
EC
4 LC (24 cada 30 días)
fondaparinux 2.5 mg/0.5 ml sy r
EC
4 LC (15 cada 30 días)
fondaparinux 5 mg/0.4 ml sy r
EC
4 LC (12 cada 30 días)
fondaparinux 7.5 mg/0.6 ml sy r
EC
4 LC (18 cada 30 días)
FRA GMIN 10,000 ANTI-XA UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
EC
4 LC (30 cada 30 días)
FRA GMIN 12,500 ANTI-XA UNIT/0.5 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 LC (15 cada 30 días)
FRA GMIN 15,000 ANTI-XA UNIT/0.6 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 LC (18 cada 30 días)
FRA GMIN 18,000 ANTI-XA UNIT/0.72 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
EC
4 LC (21.6 cada 30 días)
FRA GMIN 2,500 ANTI-XA UNIT/0.2 ML, 5,000 ANTI-XA UNIT/0.2 ML
SUBCUT ANEOUS SY RINGE
EC
4 LC (6 cada 30 días)
FRA GMIN 25,000 ANTI-XA UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION
EC
4 LC (22.8 cada 30 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 35
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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FRA GMIN 7,500 ANTI-XA UNIT/0.3 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
EC
4 LC (9 cada 30 días)
GRANIX 300 MCG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 AP,L C (7 cada 28 días)
GRANIX 480 MCG/0.8 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 AP,L C (11.2 cada 28 días)
heparin 40,000 units/4 ml vial; heparin sod 1,000 unit/ml, 10,000 unit/ml,
20,000 unit/ml, 5,000 unit/ml vial; heparin sod 1,000 unit/ml, 10,000
unit/ml, 20,000 unit/ml, 5,000 unit/ml vl; heparin sod 5,000 unit/ml sy r;
heparin sod 5,000 unit/ml sy rg
EC
3
heparin 20,000 unit/500 ml-d5w; heparin-d5w 12,500 unit/250 ml, 20,000
unit/500 ml (40 unit/ml), 25,000 unit/250 ml(100 unit/ml), 25,000 unit/500
ml (50 unit/ml); heparin-d5w 25,000 unit/250 ml; heparin-d5w 25,000
unit/500 ml
EC
1
heparin-1/2ns 12,500 units/250; heparin-1/2ns 25,000 units/500
EC
3
heparin 2,000 unit/2 ml vial; heparin sod 5,000 unit/ 0.5 ml; heparin sod
5,000 unit/0.5 ml
EC
3
jan to ven 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg tablet
EC
1
LEUKINE 250 MCG SOL UTION FOR INJECTION
ES
5 AP
MOZ OBIL 24 MG/1.2 ML (20 MG/ML) SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (9.6 cada 30 días)
NEULA ST A 6 MG/0.6 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE; NEULA ST A 6 MG/0.6 ML, 6
MG/0.6ML WITH WEA RABLE SUBCUT ANEOUS INJECT OR
ES
5 AP,L C (1.2 cada 28 días)
NEUPOGEN 300 MCG/0.5 ML INJECTION SY RINGE
ES
5 AP,L C (7 cada 30 días)
NEUPOGEN 300 MCG/ML INJECTION SOL UTION
ES
5 AP,L C (14 cada 30 días)
NEUPOGEN 480 MCG/0.8 ML INJECTION SY RINGE
ES
5 AP,L C (11.2 cada 30 días)
NEUPOGEN 480 MCG/1.6 ML INJECTION SOL UTION
ES
5 AP,L C (22.4 cada 30 días)
pen to xif ylline er 400 mg tab
EC
2
PRAD AXA 110 MG, 150 MG, 75 MG CAP SULE
EC
4 LC (60 cada 30 días)
pr asugr el 10 mg, 5 mg tablet
EC
3 LC (30 cada 30 días)
PR OCRIT 10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML
INJECTION SOL UTION
EC
4 AP,L C (14 cada 30 días)
PR OCRIT 20,000 UNIT/2 ML INJECTION SOL UTION
EC
4 AP,L C (28 cada 30 días)
PR OCRIT 20,000 UNIT/ML, 40,000 UNIT/ML INJECTION SOL UTION
ES
5 AP,L C (14 cada 30 días)
PR OMA CT A 12.5 MG, 75 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
PR OMA CT A 25 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
PR OMA CT A 50 MG TABLET
ES
5 AP,L C (90 cada 30 días)
pr ot amine 250 mg/25 ml vial
EC
1
REOPR O 10 MG/5 ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5
ticlopidine 250 mg tablet
EC
4
36 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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TNKA SE 50 MG INT RA VENOUS KIT
ES
5
tr anex amic acid 1,000 mg/10 ml
EC
4 AP
tr anex amic acid 650 mg tablet
EC
4 LC (30 cada 5 días)
warf arin sodium 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5
mg tablet
EC
1
XA REL TO 10 MG TABLET
EC
3 LC (35 cada 60 días)
XA REL TO 15 MG (42)-20 MG (9) TABLET S IN A DOSE PACK
EC
3 LC (51 cada 30 días)
XA REL TO 15 MG TABLET
EC
3 LC (60 cada 30 días)
XA REL TO 20 MG TABLET
EC
3 LC (30 cada 30 días)
ZA RXIO 300 MCG/0.5 ML INJECTION SY RINGE
ES
5 AP,L C (7 cada 30 días)
ZA RXIO 480 MCG/0.8 ML INJECTION SY RINGE
ES
5 AP,L C (11.2 cada 30 días)
ZONTIVIT Y 2.08 MG TABLET
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES
acebutolol 200 mg, 400 mg capsule
EC
2
AD ALA T CC 30 MG, 60 MG, 90 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4 LC (60 cada 30 días)
ADCIR CA 20 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
adenosine 12 mg/4 ml sy ringe; adenosine 12 mg/4 ml vial
EC
1
af edit ab cr 30 mg, 60 mg tablet,ex tended release
EC
3 LC (60 cada 30 días)
AGGRENO X 25 MG-200 MG CAP SULE, EXTENDED RELEA SE
EC
4 TP
amiodar one 150 mg/3 ml sy ringe; amiodar one 900 mg/18 ml vial;
amiodar one hcl 200 mg tablet
EC
2
amiodar one hcl 100 mg, 400 mg tablet
EC
4
amlodipine besylat e 10 mg, 2.5 mg, 5 mg tab
EC
1
amlodipine-ator vast 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 2.5-10
mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg, 5-80 mg
EC
4 LC (30 cada 30 días)
amlodipine-benazepril 10-20 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg;
amlodipine-benazepril 2.5-10
EC
2 LC (60 cada 30 días)
amlodipine-benazepril 10-40 mg, 5-40 mg
EC
2 LC (30 cada 30 días)
amlodipine-olmesart an 10-20 mg, 10-40 mg, 5-20 mg, 5-40 mg
EC
4 LC (30 cada 30 días)
amlodipine-v alsart an 10-160 mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5-320 mg
EC
3 LC (30 cada 30 días)
amlod-v alsa-hc tz 10-160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg,
5-160-12.5 mg, 5-160-25 mg; amlod-v alsa-hc tz 10-160-12.5mg
EC
3 LC (30 cada 30 días)
aspirin-dipy ridam er 25-200 mg
EC
4 TP
at enolol 100 mg, 25 mg, 50 mg tablet
EC
1
at enolol-chlorthalidone 100-25; at enolol-chlorthalidone 50-25
EC
2
ator vast atin 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg tablet
EC
1 LC (30 cada 30 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 37
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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AZ OR 10 MG-20 MG TABLET; AZ OR 10 MG-40 MG TABLET; AZ OR 5 MG-20 MG
TABLET; AZ OR 5 MG-40 MG TABLET
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
benazepril hcl 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg tablet
EC
1
benazepril-hc tz 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg tab
EC
1
BENICA R 20 MG, 40 MG, 5 MG TABLET
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
BENICA R HCT 20 MG-12.5 MG TABLET; BENICA R HCT 40 MG-12.5 MG TABLET;
BENICA R HCT 40 MG-25 MG TABLET
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
BIDIL 20 MG-37.5 MG TABLET
EC
3 LC (180 cada 30 días)
bisopr olol fumar at e 10 mg, 5 mg tab
EC
2
bisopr olol-hc tz 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg tab; bisopr olol-hc tz
10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg tb
EC
1
BREVIBL OC 2,000 MG/100 ML, 2,500 MG/250 ML (10 MG/ML) (20 MG/ML) IN
SODIUM CHL ORIDE (I SO-OSM) IV; BREVIBL OC 2,000 MG/100 ML, 2,500
MG/250 ML (10 MG/ML) IN SODIUM CHL ORIDE (I SO-OSM) IV
EC
4
BYST OLIC 10 MG TABLET
EC
3 LC (120 cada 30 días)
BYST OLIC 2.5 MG, 5 MG TABLET
EC
3 LC (30 cada 30 días)
BYST OLIC 20 MG TABLET
EC
3 LC (60 cada 30 días)
CADUET 10 MG-10 MG TABLET; CADUET 10 MG-20 MG TABLET; CADUET 10
MG-40 MG TABLET; CADUET 10 MG-80 MG TABLET; CADUET 2.5 MG-10 MG
TABLET; CADUET 2.5 MG-20 MG TABLET; CADUET 2.5 MG-40 MG TABLET;
CADUET 5 MG-10 MG TABLET; CADUET 5 MG-20 MG TABLET; CADUET 5
MG-40 MG TABLET; CADUET 5 MG-80 MG TABLET
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
candesart an cilex etil 16 mg, 4 mg, 8 mg tab; candesart an cilex etil 16 mg, 4
mg, 8 mg tb
EC
2 LC (60 cada 30 días)
candesart an cilex etil 32 mg tb
EC
2 LC (30 cada 30 días)
candesart an-hc tz 16-12.5 mg, 32-12.5 mg, 32-25 mg tab;
candesart an-hc tz 16-12.5 mg, 32-12.5 mg, 32-25 mg tb
EC
2 LC (30 cada 30 días)
captopril 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg tablet
EC
2
captopril-hc tz 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg tablet
EC
3
cartia xt 120 mg, 180 mg, 240 mg capsule,ex tended release
EC
2 LC (60 cada 30 días)
cartia xt 300 mg capsule,ex tended release
EC
2 LC (30 cada 30 días)
car vedilol 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg tablet
EC
1
car vedilol er 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg capsule
EC
4 LC (30 cada 30 días)
cholesty ramine pack et; cholesty ramine po wder
EC
3
cholesty ramine light 4 gr am, 4 gr am or al po wder; cholesty ramine light 4
gr am, 4 gr am po wder for susp in a pack et
EC
3
clonidine 0.1 mg/da y pat ch; clonidine 0.2 mg/da y pat ch; clonidine 0.3
mg/da y pat ch
EC
4 LC (4 cada 28 días)
38 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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clonidine hcl 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg tablet
EC
1
clonidine hcl er 0.1 mg tablet
EC
4 LC (120 cada 30 días)
clorpr es 0.1 mg-15 mg tablet; clorpr es 0.2 mg-15 mg tablet; clorpr es 0.3
mg-15 mg tablet
EC
4
colestipol hcl gr anules; colestipol hcl gr anules pack et
EC
4
colestipol micr onized 1 gm tab
EC
3
COREG CR 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG CAP SULE, EXTENDED RELEA SE
EC
4 LC (30 cada 30 días)
CORLANOR 5 MG, 7.5 MG TABLET
EC
4 AP,L C (60 cada 30 días)
CORL OP AM 10 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
CRE ST OR 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG TABLET
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
digit ek 125 mcg tablet
EC
2 LC (30 cada 30 días)
digit ek 250 mcg tablet
EC
2
digo x 125 mcg tablet
EC
2 LC (30 cada 30 días)
digo x 250 mcg tablet
EC
2
digo xin 0.05 mg/ml solution; digo xin 250 mcg tablet; digo xin 500 mcg/2 ml
ampule
EC
2
digo xin 125 mcg tablet
EC
2 LC (30 cada 30 días)
dilt-x r 120 mg, 180 mg, 240 mg capsule, ex tended release
EC
2 LC (60 cada 30 días)
diltiazem 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg tablet; diltiazem 12hr er 120 mg,
60 mg, 90 mg cap; diltiazem 25 mg/5 ml vial
EC
2
diltiazem 24hr er 120 mg, 120 mg, 180 mg, 180 mg, 240 mg, 240 mg cap;
diltiazem er 120 mg, 180 mg, 240 mg capsule
EC
2 LC (60 cada 30 días)
diltiazem 24hr er 300 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg cap
EC
2 LC (30 cada 30 días)
diltiazem hcl 100 mg vial
EC
4
dipy ridamole 25 mg, 50 mg, 75 mg tablet
EC
4
dof etilide 125 mcg capsule
EC
4 LC (240 cada 30 días)
dof etilide 250 mcg capsule
EC
4 LC (120 cada 30 días)
dof etilide 500 mcg capsule
EC
4 LC (60 cada 30 días)
do xazosin mesylat e 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg tab
EC
2
enalapril maleat e 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg tab; enalapril maleat e 10
mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg tablet
EC
1
enalapril-hc tz 10-25 mg, 5-12.5 mg tab; enalapril-hc tz 10-25 mg, 5-12.5
mg tablet
EC
1
enalaprilat 1.25 mg/ml vial
EC
1
ENT RE ST O 24 MG-26 MG TABLET; ENT RE ST O 49 MG-51 MG TABLET; ENT RE ST O
97 MG-103 MG TABLET
EC
3 AP,L C (60 cada 30 días)
epler enone 25 mg, 50 mg tablet
EC
3
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 39
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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esmolol hcl 100 mg/10 ml vial
EC
1
ezetimibe 10 mg tablet
EC
3 LC (30 cada 30 días)
ezetimibe-sim vast atin 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg
EC
4 LC (30 cada 30 días)
felodipine er 10 mg, 2.5 mg, 5 mg tablet
EC
2 LC (30 cada 30 días)
fenofibr at e 160 mg tablet
EC
2 LC (30 cada 30 días)
fenofibr at e 54 mg tablet
EC
2 LC (60 cada 30 días)
fenofibr at e 130 mg, 43 mg capsule
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
fenofibr at e 134 mg, 200 mg capsule
EC
3 LC (30 cada 30 días)
fenofibr at e 67 mg capsule
EC
3 LC (60 cada 30 días)
fenofibr at e 145 mg tablet
EC
3 LC (30 cada 30 días)
fenofibr at e 48 mg tablet
EC
3 LC (60 cada 30 días)
fenofibric acid dr 135 mg, 45 mg cap
EC
4 LC (30 cada 30 días)
flec ainide acet at e 100 mg, 150 mg, 50 mg tab
EC
3
fluv ast atin er 80 mg tablet
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
fluv ast atin sodium 20 mg, 40 mg cap
EC
4 TP,L C (60 cada 30 días)
fosinopril sodium 10 mg, 20 mg, 40 mg tab
EC
1
fosinopril-hc tz 10-12.5 mg, 20-12.5 mg tab
EC
2
gemfibr ozil 600 mg tablet
EC
2 LC (60 cada 30 días)
guanf acine 1 mg, 2 mg tablet
EC
2
hydr alazine 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg tablet; hydr alazine 20 mg/ml vial
EC
2
ibutilide fum 1 mg/10 ml vial
EC
1
irbesart an 150 mg, 300 mg, 75 mg tablet
EC
1 LC (30 cada 30 días)
irbesart an-hc tz 150-12.5 mg, 300-12.5 mg tb
EC
1 LC (30 cada 30 días)
ISORDIL 40 MG TABLET
EC
4 AP
ISORDIL TIT RADOSE 5 MG TABLET
EC
4 AP
isosorbide dn 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg tablet
EC
2
isosorbide dn er 40 mg tablet
EC
3
isosorbide mn 10 mg, 20 mg tablet; isosorbide mn er 120 mg, 30 mg, 60 mg
tab; isosorbide mn er 120 mg, 30 mg, 60 mg tablet
EC
2
isr adipine 2.5 mg, 5 mg capsule
EC
3
KYNAMR O 200 MG/ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 AP,L C (4 cada 28 días)
labet alol hcl 100 mg, 200 mg, 300 mg tablet
EC
2
labet alol hcl 100 mg/20 ml vl; labet alol hcl 20 mg/4 ml sy r
EC
4
LANO XIN 125 MCG, 187.5 MCG, 62.5 MCG TABLET
EC
4 LC (30 cada 30 días)
LANO XIN 250 MCG TABLET; LANO XIN 250 MCG/ML INJECTION SOL UTION
EC
4
40 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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LANO XIN PEDIA TRIC 100 MCG/ML INJECTION SOL UTION
EC
4
LE SCOL 20 MG, 40 MG CAP SULE
EC
4 TP,L C (60 cada 30 días)
LE SCOL XL 80 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
lidoc aine hcl 1% sy ringe; lidoc aine hcl 2% abbo jec t; lidoc aine hcl 2% vial
EC
2
lidoc aine 0.4% in d5w soln; lidoc aine 0.8% in d5w soln
EC
1
lisinopril 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg tablet
EC
1
lisinopril-hc tz 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg tab
EC
1
LIV AL O 1 MG, 2 MG, 4 MG TABLET
EC
3 TP,L C (30 cada 30 días)
losart an pot assium 100 mg, 25 mg, 50 mg tab
EC
1 LC (60 cada 30 días)
losart an-hc tz 100-12.5 mg, 100-25 mg, 50-12.5 mg tab
EC
1 LC (60 cada 30 días)
lo vast atin 10 mg, 20 mg, 40 mg tablet
EC
1 LC (60 cada 30 días)
meth yldopa 250 mg, 500 mg tablet
EC
3
meth yldopa-hc tz 250-15 mg, 250-25 mg tab
EC
3
metopr olol succ er 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg tab
EC
2 LC (60 cada 30 días)
metopr olol-hc tz 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg tab
EC
2
metopr olol 1 mg/ml carpujec t; metopr olol tart 5 mg/5 ml vial; metopr olol
tartr at e 100 mg, 25 mg, 50 mg tab
EC
1
metopr olol tartr at e 37.5 mg, 75 mg tab; metopr olol tartr at e 37.5 mg, 75 mg
tb
EC
2
mex iletine 150 mg, 200 mg, 250 mg capsule
EC
3
MICA RDI S 20 MG, 40 MG TABLET
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
MICA RDI S 80 MG TABLET
EC
4 TP,L C (60 cada 30 días)
MICA RDI S HCT 40 MG-12.5 MG TABLET; MICA RDI S HCT 80 MG-25 MG TABLET
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
MICA RDI S HCT 80 MG-12.5 MG TABLET
EC
4 TP,L C (60 cada 30 días)
mino xidil 10 mg, 2.5 mg tablet
EC
2
moex ipril hcl 15 mg, 7.5 mg tablet
EC
2
moex ipril-hc tz 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg tab; moex ipril-hc tz
15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg tablet
EC
2
MUL TAQ 400 MG TABLET
EC
3 LC (60 cada 30 días)
nadolol 20 mg, 40 mg, 80 mg tablet
EC
3
nadolol-bendr oflu 40-5 mg, 80-5 mg tab
EC
3
NA TRECOR 1.5 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
NEXTER ONE 150 MG/100 ML (1.5 MG/ML), 360 MG/200 ML (1.8 MG/ML)
INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
niacin er 1,000 mg, 500 mg, 750 mg tablet
EC
4
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 41
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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niacor 500 mg tablet
EC
2
nic ar dipine 20 mg, 30 mg capsule
EC
3
nic ar dipine 25 mg/10 ml ampule
EC
1
nif edic al xl 30 mg, 60 mg tablet
EC
3 LC (60 cada 30 días)
nif edipine er 30 mg, 30 mg, 60 mg, 60 mg, 90 mg, 90 mg tablet
EC
3 LC (60 cada 30 días)
nimodipine 30 mg capsule
EC
4
nisoldipine er 17 mg, 20 mg, 34 mg, 40 mg, 8.5 mg tablet
EC
4 LC (30 cada 30 días)
nisoldipine er 25.5 mg, 30 mg tablet
EC
4 LC (60 cada 30 días)
nitr ogly cerin 0.1 mg/hr , 0.2 mg/hr , 0.6 mg/hr pat ch
EC
2 LC (30 cada 30 días)
nitr ogly cerin 0.3 mg, 0.4 mg, 0.6 mg tablet sl
EC
3
nitr ogly cerin 0.4 mg/hr pat ch
EC
2 LC (60 cada 30 días)
nitr ogly cerin 5 mg/ml vial
EC
1
nitr ogly cerin lingual 0.4 mg
EC
4
ntg 0.2 mg/ml in d5w; ntg 100 mg/250 ml in d5w; ntg 200 mg/500 ml in
d5w; ntg 25 mg/250 ml in d5w; ntg 50 mg/500 ml in d5w
EC
2
NIT ROLINGU AL 400 MCG/SPRA Y
EC
4
NIT ROST AT 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG SUBLINGU AL TABLET
EC
3
olmesart an medo xomil 20 mg, 40 mg, 5 mg tab
EC
4 LC (30 cada 30 días)
olmsrtn-amldpn-hc tz 20-5-12.5; olmsrtn-amldpn-hc tz 20-5-12.5 mg,
40-10-12.5 mg, 40-10-25 mg, 40-5-12.5 mg, 40-5-25 mg;
olmsrtn-amldpn-hc tz 40-10-12.5; olmsrtn-amldpn-hc tz 40-10-25mg;
olmsrtn-amldpn-hc tz 40-5-12.5
EC
4 LC (30 cada 30 días)
olmesart an-hc tz 20-12.5 mg, 40-12.5 mg, 40-25 mg tab
EC
4 LC (30 cada 30 días)
omeg a-3 eth yl est ers 1 gm cap
EC
4 LC (120 cada 30 días)
PACER ONE 100 MG, 400 MG TABLET
EC
4
pacer one 200 mg tablet
EC
3
perindopril erbumine 2 mg, 4 mg, 8 mg tab
EC
2
pindolol 10 mg, 5 mg tablet
EC
3
PRAL UENT PEN 150 MG/ML, 75 MG/ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR
ES
5 AP,L C (2 cada 28 días)
PRAL UENT 150 MG/ML, 75 MG/ML SY RINGE
ES
5 AP,L C (2 cada 28 días)
pr avast atin sodium 10 mg, 20 mg, 80 mg tab
EC
1 LC (30 cada 30 días)
pr avast atin sodium 40 mg tab
EC
1 LC (60 cada 30 días)
pr azosin 1 mg, 2 mg, 5 mg capsule
EC
2
pr evalit e 4 gr am, 4 gr am or al po wder; pr evalit e 4 gr am, 4 gr am po wder for
susp in a pack et
EC
3
pr oc ainamide 100 mg/ml, 500 mg/ml vial
EC
1
42 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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pr opaf enone hcl 150 mg, 225 mg, 300 mg tab; pr opaf enone hcl 150 mg,
225 mg, 300 mg tablet
EC
3
pr opaf enone hcl er 225 mg, 325 mg, 425 mg cap
EC
4
pr opr anolol 1 mg/ml, 20 mg/5 ml (4 mg/ml), 40 mg/5 ml (8 mg/ml) vial;
pr opr anolol 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg tablet; pr opr anolol 20
mg/5 ml soln; pr opr anolol 40 mg/5 ml soln; pr opr anolol er 120 mg, 160 mg,
60 mg, 80 mg capsule
EC
2
pr opr anolol-hc tz 40-25 mg, 80-25 mg tab
EC
3
quinapril 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg tablet
EC
1
quinapril-hc tz 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg tab
EC
2
quinidine gluc 80 mg/ml vial
EC
3
quinidine gluc er 324 mg tab
EC
4
quinidine sulf at e 200 mg, 300 mg tab
EC
2
ramipril 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg capsule
EC
1
RANEXA 1,000 MG, 500 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
3 TP,L C (120 cada 30 días)
REP ATHA PUSHT RONEX 420 MG/3.5 ML SUBCUT ANEOUS WEA RABLE
INJECT OR
ES
5 AP,L C (3.5 cada 28 días)
REP ATHA SURECLICK 140 MG/ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR
ES
5 AP,L C (3 cada 28 días)
REP ATHA SY RINGE 140 MG/ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 AP,L C (3 cada 28 días)
reserpine 0.1 mg, 0.25 mg tablet
EC
3
REV ATIO 10 MG/ML ORAL SUSPENSION
ES
5 AP,L C (180 cada 30 días)
rosuv ast atin calcium 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg tab
EC
2 LC (30 cada 30 días)
sildenafil 20 mg tablet
EC
3 AP,L C (90 cada 30 días)
sim vast atin 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg, 80 mg tablet
EC
1 LC (30 cada 30 días)
sorine 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg tablet
EC
2
sot alol 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg tablet
EC
2
sot alol af 120 mg, 160 mg, 80 mg tablet
EC
2
spir onolac tone-hc tz 25-25 tab
EC
2
spir onolac tone 100 mg, 25 mg, 50 mg tablet
EC
2
SULA R 17 MG, 34 MG, 8.5 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
taztia xt 120 mg, 180 mg, 240 mg capsule,ex tended release
EC
2 LC (60 cada 30 días)
taztia xt 300 mg, 360 mg capsule,ex tended release
EC
2 LC (30 cada 30 días)
TEKTURNA 150 MG, 300 MG TABLET
EC
3 LC (30 cada 30 días)
TEKTURNA HCT 150 MG-12.5 MG TABLET; TEKTURNA HCT 150 MG-25 MG
TABLET; TEKTURNA HCT 300 MG-12.5 MG TABLET; TEKTURNA HCT 300
MG-25 MG TABLET
EC
3 LC (30 cada 30 días)
telmisart an 20 mg, 40 mg tablet
EC
4 LC (30 cada 30 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 43
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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telmisart an 80 mg tablet
EC
4 LC (60 cada 30 días)
telmisart an-amlodipine 40-10; telmisart an-amlodipine 40-10 mg, 40-5
mg, 80-10 mg, 80-5 mg; telmisart an-amlodipine 80-10
EC
4 LC (30 cada 30 días)
telmisart an-hc tz 40-12.5 mg, 80-25 mg tab; telmisart an-hc tz 40-12.5 mg,
80-25 mg tb
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
telmisart an-hc tz 80-12.5 mg tb
EC
4 TP,L C (60 cada 30 días)
ter azosin 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg capsule
EC
1
TIK OSYN 125 MCG CAP SULE
EC
4 LC (240 cada 30 días)
TIK OSYN 250 MCG CAP SULE
EC
4 LC (120 cada 30 días)
TIK OSYN 500 MCG CAP SULE
EC
4 LC (60 cada 30 días)
timolol maleat e 10 mg, 20 mg, 5 mg tablet
EC
3
tr andolapril 1 mg tablet
EC
1
tr andolapril 2 mg, 4 mg tablet
EC
1
TRIBENZ OR 20 MG-5 MG-12.5 MG TABLET; TRIBENZ OR 40 MG-10 MG-12.5
MG TABLET; TRIBENZ OR 40 MG-10 MG-25 MG TABLET; TRIBENZ OR 40 MG-5
MG-12.5 MG TABLET; TRIBENZ OR 40 MG-5 MG-25 MG TABLET
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
triklo 1 gr am capsule
EC
4 LC (120 cada 30 días)
valsart an 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg tablet
EC
2 LC (60 cada 30 días)
valsart an-hc tz 160-12.5 mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg,
80-12.5 mg tab
EC
1 LC (30 cada 30 días)
VASCEP A 0.5 GRAM CAP SULE
EC
4 LC (240 cada 30 días)
VASCEP A 1 GRAM CAP SULE
EC
4 LC (120 cada 30 días)
ver apamil 120 mg, 180 mg, 240 mg, 360 mg cap pellet; ver apamil er 120
mg, 180 mg, 240 mg, 360 mg capsule; ver apamil er pm 200 mg capsule
EC
2 LC (60 cada 30 días)
ver apamil 120 mg, 40 mg, 80 mg tablet; ver apamil 2.5 mg/ml ampul;
ver apamil 2.5 mg/ml sy ringe
EC
1
ver apamil er 120 mg, 180 mg, 240 mg tablet
EC
2
ver apamil er pm 100 mg, 300 mg capsule
EC
2 LC (30 cada 30 días)
VY TORIN 10 MG-10 MG TABLET
EC
4 LC (30 cada 30 días)
VY TORIN 10 MG-20 MG TABLET
EC
4 LC (30 cada 30 días)
VY TORIN 10 MG-40 MG TABLET
EC
4 LC (30 cada 30 días)
VY TORIN 10 MG-80 MG TABLET
EC
4 LC (30 cada 30 días)
WEL CHOL 3.75 GRAM ORAL POWDER PACKET; WEL CHOL 625 MG TABLET
EC
3
ZETIA 10 MG TABLET
EC
3 LC (30 cada 30 días)
44 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
ABILIFY MAINTENA 300 MG, 400 MG INT RAMUSCULA R
SUSPENSION,EXTENDED RELEA SE; ABILIFY MAINTENA 300 MG, 400 MG
SUSPENSION,EXTENDED REL. INT RAMUSCULA R SY RINGE
ES
5 LC (1 cada 28 días)
ac ampr osat e calc dr 333 mg tab
EC
4
acet amin-codein 300-30 mg/12.5; acet aminop-codeine 120-12 mg/5
EC
3 LC (2700 cada 30 días)
acet aminophen-cod #2 tablet
EC
3 LC (390 cada 30 días)
acet aminophen-cod #3 tablet
EC
3 LC (360 cada 30 días)
acet aminophen-cod #4 tablet
EC
3 LC (180 cada 30 días)
alpr azolam 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg tablet
EC
2 LC (120 cada 30 días)
alpr azolam 2 mg tablet
EC
2 LC (150 cada 30 días)
aman tadine 100 mg capsule; aman tadine 100 mg tablet
EC
4
aman tadine 50 mg/5 ml solution
EC
3
AMBIEN CR 12.5 MG, 6.25 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
amitriptyline hcl 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg tab
EC
3
amo xapine 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg tablet
EC
4
APOKYN 10 MG/ML SUBCUT ANEOUS CA RTRIDGE
ES
5 LC (60 cada 28 días)
APTIOM 200 MG, 400 MG, 800 MG TABLET
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
APTIOM 600 MG TABLET
EC
4 AP,L C (60 cada 30 días)
aripipr azole 1 mg/ml solution
EC
4 LC (750 cada 30 días)
aripipr azole 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg tablet
EC
4 LC (30 cada 30 días)
aripipr azole odt 10 mg, 15 mg tablet
ES
5 LC (60 cada 30 días)
ARI ST AD A 1,064 MG/3.9 ML SUSPENSION, EXTEND.REL. IM SY RINGE
ES
5 LC (3.9 cada 56 días)
ARI ST AD A 441 MG/1.6 ML SUSPENSION, EXTEND.REL. IM SY RINGE
ES
5 LC (1.6 cada 28 días)
ARI ST AD A 662 MG/2.4 ML SUSPENSION, EXTEND.REL. IM SY RINGE
ES
5 LC (2.4 cada 28 días)
ARI ST AD A 882 MG/3.2 ML SUSPENSION, EXTEND.REL. IM SY RINGE
ES
5 LC (3.2 cada 28 días)
armodafinil 150 mg, 200 mg, 250 mg tablet
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
armodafinil 50 mg tablet
EC
4 AP,L C (60 cada 30 días)
ARTHR OTEC 50 MG-200 MCG TABLET ,FILM-CO ATED
EC
4 AP
ARTHR OTEC 75 75 MG-200 MCG TABLET ,FILM-CO ATED
EC
4 AP
atomo xetine hcl 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg capsule
EC
4 AP,L C (60 cada 30 días)
atomo xetine hcl 100 mg, 60 mg, 80 mg capsule
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
AZILECT 0.5 MG, 1 MG TABLET
EC
3
BANZEL 200 MG TABLET
EC
4 AP,L C (480 cada 30 días)
BANZEL 40 MG/ML ORAL SUSPENSION
ES
5 AP,L C (2760 cada 30 días)
BANZEL 400 MG TABLET
ES
5 AP,L C (240 cada 30 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 45
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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BEL SOMRA 10 MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG TABLET
EC
4 LC (30 cada 30 días)
benztr opine 2 mg/2 ml ampule
EC
4
benztr opine mes 0.5 mg, 1 mg, 2 mg tab; benztr opine mes 0.5 mg, 1 mg, 2
mg tablet
EC
3
BRINTELLIX 10 MG, 20 MG, 5 MG TABLET
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
BRIVIA CT 10 MG, 100 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
BRIVIA CT 10 MG/ML ORAL SOL UTION
ES
5 AP,L C (600 cada 30 días)
BRIVIA CT 50 MG/5 ML INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 AP
br omocriptine 2.5 mg tablet
EC
3
BUPRENEX 0.3 MG/ML INJECTION SOL UTION
ES
5 AP,L C (240 cada 30 días)
bupr enorphine 0.3 mg/ml sy ring
EC
3 AP,L C (240 cada 30 días)
bupr enorphine 2 mg, 8 mg tablet sl
EC
3 AP,L C (90 cada 30 días)
bupr oban 150 mg tablet
EC
3 LC (90 cada 30 días)
bupr opion hcl 100 mg tablet
EC
3 LC (180 cada 30 días)
bupr opion hcl 75 mg tablet
EC
3
bupr opion hcl sr 100 mg tablet
EC
3 LC (120 cada 30 días)
bupr opion hcl sr 150 mg tablet; bupr opion hcl xl 150 mg tablet
EC
3 LC (90 cada 30 días)
bupr opion hcl sr 200 mg tablet; bupr opion hcl xl 300 mg tablet
EC
3 LC (60 cada 30 días)
bupr opion hcl sr 150 mg tablet
EC
3 LC (90 cada 30 días)
buspir one hcl 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg tablet
EC
2
but albit al compound with codeine 30 mg-50 mg-325 mg-40 mg capsule
EC
3 LC (360 cada 30 días)
but alb-acet aminoph-c aff-codein
EC
4 LC (180 cada 30 días)
but alb-c aff-acet aminoph-codein
EC
3 LC (360 cada 30 días)
but albit al-acet aminophn 50-325
EC
4 LC (180 cada 30 días)
but alb-acet amin-c aff 50-325-40; but albit-acet aminophen-c aff cp
EC
4 LC (180 cada 30 días)
but alb-aspirin-c aff e 50-325-40; but albit al-asa-c aff eine cap
EC
4 LC (180 cada 30 días)
BUTI SOL 30 MG TABLET
EC
4
butorphanol 1 mg/ml vial
EC
4 LC (960 cada 30 días)
butorphanol 10 mg/ml spr ay
EC
3 LC (5 cada 28 días)
butorphanol 2 mg/ml vial
EC
4 LC (480 cada 30 días)
caber goline 0.5 mg tablet
EC
4 LC (16 cada 28 días)
caff eine cit 60 mg/3 ml or al; caff eine cit 60 mg/3 ml vial
EC
1
capacet 50 mg-325 mg-40 mg capsule
EC
2 LC (180 cada 30 días)
CAPIT AL WITH CODEINE 120 MG-12 MG/5 ML ORAL SUSPENSION
EC
3 LC (2700 cada 30 días)
carbamazepine 100 mg tab chew; carbamazepine 200 mg tablet
EC
2
46 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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carbamazepine 100 mg/5 ml susp; carbamazepine er 100 mg, 200 mg, 300
mg cap; carbamazepine er 100 mg, 200 mg, 400 mg tablet
EC
4
carbidopa 25 mg tablet
EC
4
carbidopa-le vo 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg odt
EC
4
carbidopa-le vo er 25-100 tab; carbidopa-le vo er 50-200 tab
EC
3
carbidopa-le vodopa 10-100 tab; carbidopa-le vodopa 25-100 tab;
carbidopa-le vodopa 25-250 tab
EC
2
carbidopa-le vodopa-en ta 100 mg; carbidopa-le vodopa-en ta 125 mg;
carbidopa-le vodopa-en ta 150 mg; carbidopa-le vodopa-en ta 200 mg;
carbidopa-le vodopa-en ta 50 mg; carbidopa-le vodopa-en ta 75 mg
EC
4
celeco xib 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg capsule
EC
4 LC (60 cada 30 días)
CEL ONTIN 300 MG CAP SULE
EC
4
chlorpr omazine 10 mg, 25 mg tablet
EC
4 B o D
chlorpr omazine 100 mg, 200 mg, 50 mg tablet; chlorpr omazine 25 mg/ml
amp
EC
4
cit alopr am hbr 10 mg, 40 mg tablet
EC
1 LC (30 cada 30 días)
cit alopr am hbr 10 mg/5 ml soln
EC
3
cit alopr am hbr 20 mg tablet
EC
1 LC (60 cada 30 días)
clomipr amine 25 mg, 50 mg, 75 mg capsule
EC
4
clonazepam 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg dis tab; clonazepam
0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg dis tablet; clonazepam 0.125 mg,
0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg odt
EC
4
clonazepam 0.5 mg, 1 mg, 2 mg tablet
EC
3
clor azepat e 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg tablet
EC
3
cloz apine 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg tablet
EC
3
cloz apine odt 100 mg, 12.5 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg tablet
EC
4 AP
codeine sulf at e 15 mg, 30 mg tablet
EC
3 LC (360 cada 30 días)
codeine sulf at e 60 mg tablet
EC
3 LC (180 cada 30 días)
COMT AN 200 MG TABLET
EC
4 AP,L C (300 cada 30 días)
CY CL OSET 0.8 MG TABLET
EC
4 AP,L C (180 cada 30 días)
DAYTRANA 10 MG/9 HR, 15 MG/9 HR, 20 MG/9 HR, 30 MG/9 HR DAIL Y PATCH
EC
4 LC (30 cada 30 días)
DEP ACON 500 MG/5 ML (100 MG/ML) INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
desipr amine 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg tablet
EC
4
des venlaf ax ine suc er 100 mg, 25 mg, 50 mg; des venlaf ax ine suc er 100
mg, 25 mg, 50 mg tb
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
dex meth ylphenidat e 10 mg, 2.5 mg, 5 mg tab
EC
3 LC (60 cada 30 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 47
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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dex meth ylphenidat e er 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg, 35 mg, 40
mg, 5 mg cap; dex meth ylphenidat e er 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg,
35 mg, 40 mg, 5 mg cp
EC
4 LC (30 cada 30 días)
d-amphet amine er 10 mg capsule; dex tr oamphet amine 10 mg tab
EC
4 LC (180 cada 30 días)
d-amphet amine er 15 mg capsule
EC
4 LC (120 cada 30 días)
d-amphet amine er 5 mg capsule
EC
4 LC (60 cada 30 días)
dex tr oamphet amine 5 mg tab
EC
4 LC (150 cada 30 días)
dex tr oamp-amphet er 10 mg, 15 mg, 5 mg cap
EC
4 LC (30 cada 30 días)
dex tr oamp-amphet er 20 mg, 25 mg, 30 mg cap
EC
4 LC (60 cada 30 días)
dex tr oamp-amphet am 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg tab;
dex tr oamp-amphet amin 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg tab;
dex tr oamp-amphet amine 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg tab
EC
3 LC (90 cada 30 días)
dex tr oamp-amphet amin 30 mg tab
EC
3 LC (60 cada 30 días)
DIA ST AT 2.5 MG RECT AL KIT
EC
4
DIA ST AT ACUDIAL 12.5 MG-15 MG-17.5 MG-20 MG RECT AL KIT; DIA ST AT
ACUDIAL 5 MG-7.5 MG-10 MG RECT AL KIT
EC
4
diazepam 10 mg rec tal gel sy st; diazepam 12.5-15-17.5-20 mg, 2.5 mg,
5-7.5-10 mg rec tal gel sy s; diazepam 20 mg rec tal gel sy st
EC
4
diazepam 10 mg tablet
EC
3 LC (120 cada 30 días)
diazepam 2 mg, 5 mg tablet
EC
3 LC (90 cada 30 días)
diazepam 5 mg/5 ml solution
EC
4 LC (1200 cada 30 días)
diazepam 5 mg/ml or al conc
EC
4 LC (240 cada 30 días)
diazepam in tensol 5 mg/ml or al concen tr at e
EC
4 LC (240 cada 30 días)
diclof enac pot 50 mg tablet
EC
3
diclof enac sod ec 25 mg, 50 mg, 75 mg tab; diclof enac sod er 100 mg tab
EC
2
diclof enac-misopr ost 50-200 tb; diclof enac-misopr ost 75-200 tb
EC
4
diflunisal 500 mg tablet
EC
4
DILANTIN 30 MG CAP SULE
EC
4
DILANTIN EXTENDED 100 MG CAP SULE
EC
4
DILANTIN INF ATABS 50 MG CHEW ABLE TABLET
EC
4
DILANTIN-125 125 MG/5 ML ORAL SUSPENSION
EC
4
div alpr oex dr 125 mg cap sprnk
EC
3
div alpr oex sod dr 125 mg, 250 mg, 500 mg tab
EC
2
div alpr oex sod er 250 mg, 500 mg tab
EC
4
do xepin 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg capsule; do xepin 10
mg/ml or al conc
EC
4
48 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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dr operidol 2.5 mg/ml vial
EC
3
dulo xetine hcl dr 20 mg, 30 mg, 60 mg cap
EC
3 LC (60 cada 30 días)
dulo xetine hcl dr 40 mg cap
EC
4 LC (60 cada 30 días)
DURAMORPH (PF ) 0.5 MG/ML INJECTION SOL UTION
EC
4 LC (7200 cada 30 días)
DURAMORPH (PF ) 1 MG/ML INJECTION SOL UTION
EC
4 LC (3600 cada 30 días)
EMBED A 100 MG-4 MG CAP SULE, EXTEND RELEA SE, ORAL ONL Y; EMBED A 20
MG-0.8 MG CAP SULE, EXTEND RELEA SE, ORAL ONL Y; EMBED A 30 MG-1.2 MG
CAP SULE, EXTEND RELEA SE, ORAL ONL Y; EMBED A 50 MG-2 MG CAP SULE,
EXTEND RELEA SE, ORAL ONL Y; EMBED A 60 MG-2.4 MG CAP SULE, EXTEND
RELEA SE, ORAL ONL Y; EMBED A 80 MG-3.2 MG CAP SULE, EXTEND RELEA SE,
ORAL ONL Y
EC
3 LC (60 cada 30 días)
EMSAM 12 MG/24 HR, 6 MG/24 HR, 9 MG/24 HR TRANSDERMAL 24 HOUR
PATCH
ES
5 LC (30 cada 30 días)
endocet 10 mg-325 mg tablet; endocet 2.5 mg-325 mg tablet; endocet 5
mg-325 mg tablet; endocet 7.5 mg-325 mg tablet
EC
3 LC (360 cada 30 días)
en tac apone 200 mg tablet
EC
4 LC (300 cada 30 días)
epitol 200 mg tablet
EC
2
EQUET RO 100 MG, 200 MG, 300 MG CAP SULE, EXTENDED RELEA SE
EC
4
escit alopr am 10 mg tablet
EC
1 LC (45 cada 30 días)
escit alopr am 20 mg, 5 mg tablet
EC
1 LC (30 cada 30 días)
escit alopr am oxalat e 5 mg/5 ml
EC
4 LC (600 cada 30 días)
eszopiclone 1 mg, 2 mg, 3 mg tablet
EC
4 LC (30 cada 30 días)
ethosux imide 250 mg capsule; ethosux imide 250 mg/5 ml soln
EC
4
etodolac 200 mg, 300 mg capsule; etodolac 400 mg, 500 mg tablet;
etodolac er 400 mg, 500 mg, 600 mg tablet
EC
3
FANAPT 1 MG, 1MG(2)-2MG(2)- 4MG(2)-6MG(2), 2 MG, 4 MG TABLET; FANAPT
1MG(2)-2 MG(2)-4MG(2)-6 MG(2) TABLET S IN A DOSE PACK
EC
4 AP,L C (60 cada 30 días)
FANAPT 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
felbamat e 400 mg, 600 mg tablet
EC
4
felbamat e 600 mg/5 ml susp
ES
5
fen tan yl 100 mcg/hr , 12 mcg/hr , 25 mcg/hr , 37.5 mcg/hour , 50 mcg/hr , 62.5
mcg/hour , 75 mcg/hr , 87.5 mcg/hour pat ch; fen tan yl 37.5 mcg/hr pat ch;
fen tan yl 62.5 mcg/hr pat ch; fen tan yl 87.5 mcg/hr pat ch
EC
3 LC (20 cada 30 días)
fen tan yl cit otf c 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800
mcg; fen tan yl citr at e otf c 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600
mcg, 800 mcg
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
fen tan yl 100 mcg/2 ml ampul; fen tan yl 100 mcg/2 ml sy ringe
EC
2 LC (720 cada 30 días)
FET ZIMA 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG CAP SULE,EXTENDED RELEA SE
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 49
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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FET ZIMA 20 MG (2)-40 MG (26) CAP SULE,EXTENDED RELEA SE,24 HR,DOSE
PACK
EC
4 AP,L C (28 cada 28 días)
FIORICET-COD 50-300-40-30 CAP
EC
4 AP,L C (180 cada 30 días)
FLECT OR 1.3 % TRANSDERMAL 12 HOUR PATCH
EC
4 AP,L C (60 cada 30 días)
flumazenil 0.1 mg/ml vial
EC
1
fluo xetine 20 mg/5 ml solution
EC
1
fluo xetine dr 90 mg capsule
EC
3 LC (4 cada 28 días)
fluo xetine hcl 10 mg, 20 mg tablet
EC
2
fluo xetine hcl 10 mg, 40 mg capsule
EC
1 LC (60 cada 30 días)
fluo xetine hcl 20 mg capsule
EC
1 LC (120 cada 30 días)
fluo xetine hcl 60 mg tablet
EC
3 LC (30 cada 30 días)
fluphenazine dec 125 mg/5 ml
EC
4
fluphenazine 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg tablet
EC
2
fluphenazine 2.5 mg/5 ml elix; fluphenazine 5 mg/ml conc
EC
3
fluphenazine 2.5 mg/ml vial
EC
4
flurbipr of en 100 mg, 50 mg tablet
EC
2
fluv oxamine er 100 mg, 150 mg capsule
EC
4 LC (60 cada 30 días)
fluv oxamine maleat e 100 mg, 25 mg, 50 mg tab
EC
2 LC (90 cada 30 días)
fosphen ytoin 100 mg pe/2 ml, 500 mg pe/10 ml; fosphen ytoin 100 mg pe/2
ml, 500 mg pe/10 ml vl
EC
1
FROVA 2.5 MG TABLET
EC
4 AP,L C (12 cada 30 días)
frovatript an succ 2.5 mg tab
EC
4 LC (12 cada 30 días)
FY COMP A 0.5 MG/ML ORAL SUSPENSION
EC
4 AP,L C (680 cada 28 días)
FY COMP A 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG TABLET
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
gabapen tin 100 mg, 300 mg, 400 mg capsule
EC
2 LC (270 cada 30 días)
gabapen tin 250 mg/5 ml soln; gabapen tin 250 mg/5 ml, 250 mg/5 ml (5
ml), 300 mg/6 ml (6 ml) soln; gabapen tin 300 mg/6 ml soln
EC
4
gabapen tin 600 mg, 800 mg tablet
EC
2 LC (180 cada 30 días)
GEODON 20 MG/ML (FINAL CONCENT RA TION) INT RAMUSCULA R SOL UTION
EC
4
haloperidol 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg tablet
EC
2
haloperidol dec 100 mg/ml, 50 mg/ml vial; haloperidol dec an 100 mg/ml,
50 mg/ml amp
EC
3
haloperidol lac 2 mg/ml conc; haloperidol lac 5 mg/ml vial
EC
2
HETLIOZ 20 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
hydr ocodone-acet amin 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg;
hydr ocodone-acet amin 2.5-325; hydr ocodone-acet amin 7.5-325
EC
3 LC (360 cada 30 días)
50 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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hydr ocodone-acet amin 10-325/15; hydr ocodone-acet amin 5-163/7.5
EC
3 LC (2700 cada 30 días)
hydr ocodone-ibupr of en 10-200; hydr ocodone-ibupr of en 10-200 mg, 5-200
mg
EC
4 LC (150 cada 30 días)
hydr ocodone-ibupr of en 7.5-200
EC
3 LC (150 cada 30 días)
hydr omorphone 0.5 mg/0.5 ml, 1 mg/ml; hydr omorphone 0.5 mg/0.5 ml, 1
mg/ml carpujc t; hydr omorphone hcl 1 mg/ml amp
EC
4 LC (720 cada 30 días)
hydr omorphone 2 mg, 4 mg tablet
EC
3 LC (360 cada 30 días)
hydr omorphone 2 mg/ml carpujc t; hydr omorphone 2 mg/ml vial
EC
4 LC (360 cada 30 días)
hydr omorphone 3 mg suppos
EC
4 LC (120 cada 30 días)
hydr omorphone 4 mg/ml carpujc t; hydr omorphone hcl 4 mg/ml amp
EC
4 LC (180 cada 30 días)
hydr omorphone 8 mg tablet
EC
3 LC (240 cada 30 días)
hydr omorphone hcl 10 mg/ml vl
EC
4 LC (144 cada 30 días)
hydr oxyzine 10 mg/5 ml soln; hydr oxyzine hcl 10 mg, 25 mg, 50 mg tablet
EC
3
hydr oxyzine 25 mg/ml, 50 mg/ml vial
EC
4
hydr oxyzine pam 100 mg, 25 mg, 50 mg cap
EC
3
ibupr of en 100 mg/5 ml susp; ibupr of en 400 mg, 600 mg, 800 mg tablet
EC
1
oxycodone-ibupr of en 5-400 tab
EC
4 LC (240 cada 30 días)
imipr amine hcl 10 mg, 25 mg, 50 mg tablet
EC
2
imipr amine pamoat e 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg cap
EC
4
indomethacin 25 mg, 50 mg, 75 mg capsule; indomethacin er 25 mg, 50
mg, 75 mg capsule
EC
4
INFUMORPH P/F 10 MG/ML INJECTION SOL UTION
EC
4 LC (360 cada 30 días)
INFUMORPH P/F 25 MG/ML INJECTION SOL UTION
EC
4 LC (150 cada 30 días)
INGREZZA 40 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
INGREZZA 80 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
INVEGA 1.5 MG, 3 MG, 9 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
INVEGA 6 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
INVEGA SUSTENNA 117 MG/0.75 ML, 234 MG/1.5 ML INT RAMUSCULA R
SY RINGE
ES
5 LC (1.5 cada 28 días)
INVEGA SUSTENNA 156 MG/ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
ES
5 LC (1 cada 28 días)
INVEGA SUSTENNA 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML INT RAMUSCULA R
SY RINGE
EC
4 LC (1.5 cada 28 días)
INVEGA TRINZA 273 MG/0.875 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
ES
5 LC (0.87 cada 90 días)
INVEGA TRINZA 410 MG/1.315 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
ES
5 LC (1.31 cada 90 días)
INVEGA TRINZA 546 MG/1.75 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
ES
5 LC (1.75 cada 90 días)
INVEGA TRINZA 819 MG/2.625 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
ES
5 LC (2.62 cada 90 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 51
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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ketopr of en 50 mg, 75 mg capsule
EC
2
lamotrigine 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 25 mg (35), 25 mg (42) -100
mg (7), 25 mg (84) -100 mg (14) tablet; lamotrigine 25 mg tb st art kit;
lamotrigine 25 mg, 5 mg disper tab; lamotrigine 25 mg, 5 mg disper tablet;
lamotrigine tab st art kt-gr een; lamotrigine tab st art kt-or ang
EC
2
lamotrigine er 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg tablet;
lamotrigine odt 100 mg, 200 mg, 25 mg, 25 mg (21) -50 mg (7), 25
mg(14)-50 mg (14)-100 mg (7), 50 mg, 50 mg (42) -100 mg (14) tablet;
lamotrigine odt kit (blue); lamotrigine odt kit (gr een); lamotrigine odt kit
(or ange)
EC
4
LA TUD A 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
LA TUD A 80 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
LAZAND A 100 MCG/SPRA Y, 300 MCG/SPRA Y, 400 MCG/SPRA Y NA SAL SPRA Y
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
le vetir acet am 1,000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg tablet; le vetir acet am
100 mg/ml soln; le vetir acet am er 500 mg, 750 mg tablet
EC
2
le vetir acet am 500 mg/5 ml soln; le vetir acet am 500 mg/5 ml, 500 mg/5 ml
(5 ml) vial
EC
4
le vetir acet am-nacl 1,000mg/100; le vetir acet am-nacl 1,500mg/100;
le vetir acet am-nacl 500 mg/100
EC
2
le vorphanol 2 mg tablet
EC
4 LC (240 cada 30 días)
lithium carbonat e 150 mg, 300 mg, 600 mg cap; lithium carbonat e 300 mg
tab; lithium carbonat e er 300 mg, 450 mg tb
EC
2
lithium 8 meq/5 ml solution
EC
2
LODOSYN 25 MG TABLET
EC
4 AP
lor azepam 0.5 mg, 1 mg tablet
EC
2 LC (90 cada 30 días)
lor azepam 2 mg tablet
EC
2 LC (150 cada 30 días)
lor azepam 2 mg/ml or al concen t
EC
3 LC (150 cada 30 días)
lor azepam in tensol 2 mg/ml or al concen tr at e
EC
3 LC (150 cada 30 días)
lo xapine 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg capsule
EC
2
LUNE ST A 1 MG, 2 MG, 3 MG TABLET
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
LYRICA 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG CAP SULE
EC
3 LC (90 cada 30 días)
LYRICA 20 MG/ML ORAL SOL UTION
EC
3 LC (900 cada 30 días)
LYRICA 225 MG, 300 MG CAP SULE
EC
3 LC (60 cada 30 días)
magnesium chl 200 mg/ml vial
EC
1
magnesium sulf at e 50% sy ringe; magnesium sulf at e 50% vial
EC
1
magnesium sulf 1 g/100 ml-d5w
EC
1
52 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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magnesium sulf 2 g/50 ml bag; magnesium sulf 20 g/500 ml bag;
magnesium sulf 4 g/100 ml bag; magnesium sulf 4 g/50 ml bag;
magnesium sulf 40 g/1,000 ml
EC
1
mapr otiline 25 mg, 50 mg, 75 mg tablet
EC
4
MA RPLAN 10 MG TABLET
EC
4
meclof enamat e 100 mg, 50 mg capsule
EC
4
melo xic am 15 mg tablet
EC
1 LC (30 cada 30 días)
melo xic am 7.5 mg tablet
EC
1 LC (60 cada 30 días)
melo xic am 7.5 mg/5 ml susp
EC
4 LC (300 cada 30 días)
meman tine 5-10 mg titr ation pk
EC
2 AP,L C (98 cada 30 días)
meman tine hcl 10 mg, 5 mg tablet
EC
2 AP,L C (60 cada 30 días)
meman tine hcl 2 mg/ml solution
EC
3 AP,L C (360 cada 30 días)
meperidine 100 mg tablet
EC
3 LC (360 cada 30 días)
meperidine 50 mg tablet
EC
3 LC (480 cada 30 días)
meperidine 50 mg/5 ml solution
EC
3 LC (720 cada 30 días)
mepr obamat e 200 mg, 400 mg tablet
EC
4
methadone 10 mg/5 ml solution
EC
3 LC (1800 cada 30 días)
methadone 10 mg/ml or al conc; methadone hcl 10 mg/ml vial
EC
3 LC (360 cada 30 días)
methadone 5 mg/5 ml solution
EC
3 LC (3600 cada 30 días)
methadone hcl 10 mg tablet
EC
3 LC (240 cada 30 días)
methadone hcl 5 mg tablet
EC
3 LC (480 cada 30 días)
methadone in tensol 10 mg/ml or al concen tr at e
EC
3 LC (360 cada 30 días)
METHADOSE 10 MG/ML ORAL CONCENT RA TE
EC
3 LC (360 cada 30 días)
meth ylphenidat e 10 mg, 20 mg, 5 mg tablet
EC
3 LC (90 cada 30 días)
meth ylphenidat e 10 mg/5 ml sol
EC
4 LC (900 cada 30 días)
meth ylphenidat e 5 mg/5 ml soln
EC
4 LC (1800 cada 30 días)
meth ylphenidat e er 10 mg tab
EC
4 LC (180 cada 30 días)
meth ylphenidat e er 20 mg tab
EC
4 LC (90 cada 30 días)
meth ylphenidat e la 20 mg, 40 mg, 60 mg cap
EC
4 LC (30 cada 30 días)
meth ylphenidat e la 30 mg cap
EC
4 LC (60 cada 30 días)
MIRAPEX ER 0.375 MG, 0.75 MG, 1.5 MG, 2.25 MG, 3 MG, 3.75 MG, 4.5 MG
TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
mirt az apine 15 mg, 30 mg, 45 mg odt
EC
3 LC (30 cada 30 días)
mirt az apine 15 mg, 30 mg, 45 mg tablet
EC
2 LC (30 cada 30 días)
mirt az apine 7.5 mg tablet
EC
2
modafinil 100 mg, 200 mg tablet
EC
3 AP,L C (60 cada 30 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 53
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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molindone hcl 10 mg tablet
EC
4 AP,L C (240 cada 30 días)
molindone hcl 25 mg tablet
EC
4 AP,L C (270 cada 30 días)
molindone hcl 5 mg tablet
EC
4 AP,L C (360 cada 30 días)
morphine 10 mg/ml carpujec t; morphine 10 mg/ml isecur e sy rg; morphine
sulf at e 10 mg/ml vial
EC
3 LC (360 cada 30 días)
morphine 2 mg/ml carpujec t; morphine 2 mg/ml isecur e sy r
EC
3 LC (1800 cada 30 días)
morphine 4 mg/ml carpujec t; morphine 4 mg/ml isecur e sy r; morphine
sulf at e 4 mg/ml vial
EC
3 LC (900 cada 30 días)
morphine 8 mg/ml isecur e sy rng; morphine 8 mg/ml sy ringe; morphine
sulf at e 8 mg/ml vial
EC
3 LC (450 cada 30 días)
morphine sulf 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg suppos
EC
4 LC (180 cada 30 días)
morphine sulf 10 mg/5 ml soln
EC
3 LC (2700 cada 30 días)
morphine sulf 20 mg/5 ml soln
EC
3 LC (1350 cada 30 días)
morphine sulf er 100 mg tablet; morphine sulf at e ir 15 mg, 30 mg tab
EC
3 LC (180 cada 30 días)
morphine sulf er 15 mg, 30 mg, 60 mg tablet
EC
3 LC (120 cada 30 días)
morphine sulf er 200 mg tablet
EC
3 LC (90 cada 30 días)
morphine sulf at e er 10 mg, 100 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg
cap; morphine sulf at e er 120 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg cap
EC
4 LC (60 cada 30 días)
morphine sulf at e er 30 mg, 45 mg cap
EC
4 LC (30 cada 30 días)
morphine 0.5 mg/ml vial
EC
3 LC (7200 cada 30 días)
morphine 1 mg/ml, 30 mg/30 ml vial p-f; morphine sulf at e 1 mg/ml vial
EC
3 LC (3600 cada 30 días)
morphine 5 mg/ml vial
EC
3 LC (720 cada 30 días)
morphine sulf 100 mg/5 ml soln
EC
3 LC (540 cada 30 días)
nabumetone 500 mg, 750 mg tablet
EC
2
nalbuphine 100 mg/10 ml vial
EC
4 LC (240 cada 30 días)
nalbuphine 200 mg/10 ml vial
EC
4 LC (120 cada 30 días)
nalo xone 0.4 mg/ml vial; nalo xone 0.4 mg/ml, 1 mg/ml carpujec t; nalo xone
2 mg/2 ml sy ringe
EC
1
naltr ex one 50 mg tablet
EC
2
NAMEND A 10 MG, 5 MG TABLET
EC
4 AP,L C (60 cada 30 días)
NAMEND A 2 MG/ML SOL UTION
EC
4 AP,L C (360 cada 30 días)
NAMEND A TIT RA TION PAK 5 MG-10 MG TABLET S IN A DOSE PACK
EC
4 AP,L C (98 cada 30 días)
NAMEND A XR 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG CAP SULE SPRINKLE,EXTENDED
RELEA SE
EC
3 AP,L C (30 cada 30 días)
NAMEND A XR 7 MG-14 MG-21 MG-28 MG CAP SULE,SPRINKLE,ER 24HR,DOSE
PACK
EC
3 AP,L C (28 cada 28 días)
54 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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NAMZA RIC 14 MG-10 MG CAP SULE SPRINKLE,EXTENDED RELEA SE;
NAMZA RIC 21 MG-10 MG CAP SULE SPRINKLE,EXTENDED RELEA SE;
NAMZA RIC 28 MG-10 MG CAP SULE SPRINKLE,EXTENDED RELEA SE;
NAMZA RIC 7 MG-10 MG CAP SULE SPRINKLE,EXTENDED RELEA SE
EC
3 LC (30 cada 30 días)
NAMZA RIC 7/14/21/28 MG-10 MG CAP SULE,SPRINKLE,ER 24HR,DOSE PACK
EC
3 LC (28 cada 28 días)
NAPRELAN CR 375 MG, 500 MG, 750 MG TAB,EXTENDED RELEA SE 24 HR
MPHA SE
EC
4 TP
napr oxen 125 mg/5 ml suspen
EC
3
napr oxen 250 mg, 375 mg, 375 mg, 500 mg, 500 mg tablet; napr oxen dr
250 mg, 375 mg, 375 mg, 500 mg, 500 mg tablet
EC
2
napr oxen sod cr 375 mg, 500 mg tablet
EC
4 TP
napr oxen sodium 275 mg, 550 mg tab
EC
2
nar atript an hcl 1 mg, 2.5 mg tablet
EC
2 LC (9 cada 30 días)
NA RCAN 2 MG NA SAL SPRA Y; NA RCAN 2 MG/A CTU ATION, 4 MG/A CTU ATION
NA SAL SPRA Y
EC
4 LC (2 cada 30 días)
nef azodone hcl 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg tablet
EC
3
NEUPR O 1 MG/24 HOUR, 2 MG/24 HOUR, 3 MG/24 HOUR, 4 MG/24 HOUR, 6
MG/24 HOUR, 8 MG/24 HOUR TRANSDERMAL 24 HOUR PATCH
EC
4 LC (30 cada 30 días)
nortriptyline 10 mg/5 ml sol; nortriptyline hcl 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
cap
EC
4
NUEDEXT A 20 MG-10 MG CAP SULE
EC
3 LC (60 cada 30 días)
NUPLAZID 17 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
olanz apine 10 mg vial
EC
3
olanz apine 10 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg, 5 mg, 7.5 mg tablet; olanz apine
odt 10 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg, 5 mg, 7.5 mg tablet
EC
3 LC (30 cada 30 días)
olanz apine 15 mg, 15 mg, 20 mg, 20 mg tablet; olanz apine odt 15 mg, 15
mg, 20 mg, 20 mg tablet
EC
3 LC (60 cada 30 días)
ONFI 10 MG, 20 MG TABLET
EC
4 AP,L C (60 cada 30 días)
ONFI 2.5 MG/ML ORAL SUSPENSION
EC
4 AP,L C (480 cada 30 días)
OP ANA ER 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 7.5 MG TABLET
EC
3 LC (60 cada 30 días)
oxapr ozin 600 mg caplet
EC
4
oxazepam 10 mg, 15 mg, 30 mg capsule
EC
4
oxcarbazepine 150 mg, 300 mg, 600 mg tablet
EC
3
oxcarbazepine 300 mg/5 ml susp
EC
4
oxycodon 10 mg/0.5 ml or al sy r; oxycodone hcl 100 mg/5 ml soln
EC
4 LC (270 cada 30 días)
oxycodone hcl 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg tablet
EC
3 LC (360 cada 30 días)
oxycodone hcl 5 mg capsule
EC
4 LC (360 cada 30 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 55
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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oxycodone hcl 5 mg/5 ml soln
EC
3 LC (5400 cada 30 días)
oxycodon-acet aminophen 2.5-325; oxycodon-acet aminophen 7.5-325;
oxycodone-acet aminophen 10-325; oxycodone-acet aminophen 5-325
EC
3 LC (360 cada 30 días)
oxycodone-aspirin 4.8355-325
EC
4 LC (360 cada 30 días)
paliperidone er 1.5 mg, 3 mg, 9 mg tablet
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
paliperidone er 6 mg tablet
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
par oxetine hcl 10 mg, 20 mg tablet
EC
3 LC (30 cada 30 días)
par oxetine hcl 30 mg, 40 mg tablet
EC
3 LC (60 cada 30 días)
PAXIL 10 MG/5 ML ORAL SUSPENSION
EC
4
PEGANONE 250 MG TABLET
EC
4
pen tazocine-nalo xone tablet
EC
3 LC (360 cada 30 días)
perphenazine 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg tablet
EC
3
perphen-amitrip 2 mg-10 mg tab; perphen-amitrip 2 mg-25 mg tab;
perphen-amitrip 4 mg-10 mg tab; perphen-amitrip 4 mg-25 mg tab;
perphen-amitrip 4 mg-50 mg tab
EC
3
phenelzine sulf at e 15 mg tab
EC
3
phenobarbit al 100 mg, 16.2 mg, 32.4 mg, 64.8 mg, 97.2 mg tablet
EC
3 LC (90 cada 30 días)
phenobarbit al 15 mg, 60 mg tablet
EC
3 LC (120 cada 30 días)
phenobarbit al 20 mg/5 ml elix
EC
3 LC (1500 cada 30 días)
phenobarbit al 30 mg tablet
EC
3 LC (300 cada 30 días)
PHENY TEK 200 MG, 300 MG CAP SULE
EC
4
phen ytoin 100 mg/4 ml, 125 mg/5 ml susp; phen ytoin 50 mg tablet chew
EC
2
phen ytoin 50 mg/ml sy ringe; phen ytoin 50 mg/ml vial
EC
4
phen ytoin sod ex t 100 mg, 200 mg, 300 mg cap
EC
2
pimozide 1 mg, 2 mg tablet
EC
4
pir oxic am 10 mg, 20 mg capsule
EC
3
PO TIGA 200 MG, 300 MG, 400 MG, 50 MG TABLET
ES
5 AP
pr amipex ole 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg tablet
EC
2
pr amipex ole er 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 2.25 mg, 3 mg, 3.75 mg, 4.5 mg
tablet
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
PRIAL T 100 MCG/ML, 25 MCG/ML INT RA THECAL SOL UTION
ES
5 B o D
primidone 250 mg, 50 mg tablet
EC
2
PRI STIQ 100 MG, 25 MG, 50 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
pr otriptyline hcl 10 mg, 5 mg tablet
EC
4
quetiapine er 150 mg tablet
EC
4 AP,L C (90 cada 30 días)
quetiapine er 200 mg tablet
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
56 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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quetiapine er 300 mg, 400 mg tablet
EC
4 AP,L C (60 cada 30 días)
quetiapine er 50 mg tablet
EC
4 AP,L C (120 cada 30 días)
quetiapine fumar at e 100 mg, 300 mg, 400 mg tab
EC
2 LC (90 cada 30 días)
quetiapine fumar at e 200 mg, 25 mg, 50 mg tab
EC
2 LC (120 cada 30 días)
rasagiline mesylat e 0.5 mg, 1 mg tab
EC
3
REXUL TI 0.25 MG, 0.5 MG, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
riluzole 50 mg tablet
EC
4
RI SPERD AL CONST A 12.5 MG/2 ML, 25 MG/2 ML, 37.5 MG/2 ML
INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
4 LC (2 cada 28 días)
RI SPERD AL CONST A 50 MG/2 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
ES
5 LC (2 cada 28 días)
risperidone 0.25 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg odt
EC
4 LC (60 cada 30 días)
risperidone 0.25 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg tablet
EC
1 LC (60 cada 30 días)
risperidone 0.5 mg odt
EC
4 LC (120 cada 30 días)
risperidone 0.5 mg tablet
EC
1 LC (120 cada 30 días)
risperidone 1 mg/ml solution
EC
2
riz atript an 10 mg, 10 mg, 5 mg, 5 mg odt; riz atript an 10 mg, 10 mg, 5 mg, 5
mg tablet
EC
3 LC (12 cada 30 días)
ropinir ole hcl 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg tablet
EC
2
ropinir ole hcl er 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg tablet
EC
3 LC (90 cada 30 días)
roweepr a 1,000 mg, 500 mg, 750 mg tablet
EC
2
SABRIL 500 MG ORAL POWDER PACKET; SABRIL 500 MG TABLET
ES
5 AP,L C (180 cada 30 días)
SAPHRI S (BLA CK CHER RY) 10 MG SUBLINGU AL TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
SAPHRI S (BLA CK CHER RY) 2.5 MG, 5 MG SUBLINGU AL TABLET
EC
4 AP,L C (60 cada 30 días)
SA VELLA 100 MG, 12.5 MG, 12.5 MG (5)-25 MG(8)-50 MG(42), 25 MG, 50 MG
TABLET; SA VELLA 12.5 MG (5)-25 MG(8)-50MG(42) TABLET S IN A DOSE PACK
EC
3 LC (60 cada 30 días)
selegiline hcl 5 mg capsule; selegiline hcl 5 mg tablet
EC
3
SER OQUEL XR 150 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4 AP,L C (90 cada 30 días)
SER OQUEL XR 200 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
SER OQUEL XR 300 MG, 400 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4 AP,L C (60 cada 30 días)
SER OQUEL XR 50 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4 AP,L C (120 cada 30 días)
sertr aline 20 mg/ml or al conc
EC
2
sertr aline hcl 100 mg tablet
EC
1 LC (60 cada 30 días)
sertr aline hcl 25 mg, 50 mg tablet
EC
1 LC (90 cada 30 días)
SPRIT AM 1,000 MG TABLET FOR ORAL SUSPENSION
EC
4 TP,L C (90 cada 30 días)
SPRIT AM 250 MG TABLET FOR ORAL SUSPENSION
EC
4 TP,L C (360 cada 30 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 57
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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SPRIT AM 500 MG TABLET FOR ORAL SUSPENSION
EC
4 TP,L C (180 cada 30 días)
SPRIT AM 750 MG TABLET FOR ORAL SUSPENSION
EC
4 TP,L C (120 cada 30 días)
ST ALEV O 100 25 MG-100 MG-200 MG TABLET
EC
4 AP
ST ALEV O 125 31.25 MG-125 MG-200 MG TABLET
EC
4 AP
ST ALEV O 150 37.5 MG-150 MG-200 MG TABLET
EC
4 AP
ST ALEV O 200 50 MG-200 MG-200 MG TABLET
EC
4 AP
ST ALEV O 50 12.5 MG-50 MG-200 MG TABLET
EC
4 AP
ST ALEV O 75 18.75 MG-75 MG-200 MG TABLET
EC
4 AP
ST RA TTERA 10 MG, 18 MG, 25 MG, 40 MG CAP SULE
EC
4 AP,L C (60 cada 30 días)
ST RA TTERA 100 MG, 60 MG, 80 MG CAP SULE
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
SUBO XONE 12 MG-3 MG SUBLINGU AL FILM
EC
4 AP,L C (60 cada 30 días)
SUBO XONE 2 MG-0.5 MG SUBLINGU AL FILM; SUBO XONE 4 MG-1 MG
SUBLINGU AL FILM; SUBO XONE 8 MG-2 MG SUBLINGU AL FILM
EC
4 AP,L C (90 cada 30 días)
suf en tanil 250 mcg/5 ml ampule
EC
3 LC (1440 cada 30 días)
sulindac 150 mg, 200 mg tablet
EC
2
sumatript an 20 mg nasal spr ay; sumatript an 5 mg nasal spr ay
EC
4 LC (12 cada 30 días)
sumatript an 4 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml cart; sumatript an 4 mg/0.5 ml, 6
mg/0.5 ml injec t; sumatript an 4 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml refill; sumatript an
6 mg/0.5 ml sy rng; sumatript an 6 mg/0.5 ml vial
EC
4 LC (6 cada 30 días)
sumatript an succ 100 mg, 25 mg, 50 mg tablet
EC
2 LC (9 cada 30 días)
SURMONTIL 100 MG, 25 MG, 50 MG CAP SULE
EC
4
TEGRET OL XR 100 MG, 200 MG, 400 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4
temazepam 15 mg, 30 mg capsule
EC
2 LC (30 cada 30 días)
tetr abenazine 12.5 mg tablet
ES
5 AP,L C (240 cada 30 días)
tetr abenazine 25 mg tablet
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
thioridazine 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg tablet
EC
2
thiothix ene 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg capsule
EC
3
tiag abine hcl 2 mg, 4 mg tablet
EC
4
tolc apone 100 mg tablet
EC
4 AP
topir amat e 100 mg, 200 mg, 50 mg tablet
EC
2 LC (120 cada 30 días)
topir amat e 15 mg, 25 mg sprinkle cap
EC
2
topir amat e 25 mg tablet
EC
2 LC (90 cada 30 días)
tr amadol hcl 50 mg tablet
EC
2 LC (240 cada 30 días)
tr amadol-acet aminophn 37.5-325
EC
3 LC (240 cada 30 días)
tr an ylcypr omine sulf 10 mg tab
EC
4
tr azodone 100 mg, 150 mg, 300 mg, 50 mg tablet
EC
1
58 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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trifluoper azine 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg tablet
EC
3
trihex yphenidyl 2 mg, 5 mg tablet; trihex yphenidyl 2 mg/5 ml elx
EC
3
trimipr amine maleat e 100 mg, 25 mg, 50 mg cap; trimipr amine maleat e
100 mg, 25 mg, 50 mg cp
EC
4
TRINTELLIX 10 MG, 20 MG, 5 MG TABLET
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
UL TIV A 1 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 LC (450 cada 30 días)
UL TIV A 2 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 LC (240 cada 30 días)
UL TIV A 5 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 LC (90 cada 30 días)
valpr oat e sod 500 mg/5 ml vl
EC
1
valpr oic acid 250 mg capsule
EC
2
valpr oic acid 250 mg/5 ml soln; valpr oic acid 250 mg/5 ml, 250 mg/5 ml (5
ml), 500 mg/10 ml (10 ml) soln; valpr oic acid 500 mg/10 ml sol
EC
2
venlaf ax ine hcl 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg tablet
EC
2
venlaf ax ine hcl er 150 mg cap
EC
2 LC (60 cada 30 días)
venlaf ax ine hcl er 37.5 mg cap
EC
2 LC (30 cada 30 días)
venlaf ax ine hcl er 75 mg cap
EC
2 LC (90 cada 30 días)
VER SA CL OZ 50 MG/ML ORAL SUSPENSION
EC
4 AP,L C (540 cada 30 días)
vig abatrin 500 mg po wder packt
ES
5 AP,L C (180 cada 30 días)
VIIBR YD 10 MG (7)-20 MG (23) TABLET S IN A DOSE PACK; VIIBR YD 10 MG, 10
MG (7)- 20 MG (23), 20 MG, 40 MG TABLET
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
VIMP AT 10 MG/ML ORAL SOL UTION
EC
4 AP,L C (1395 cada 30 días)
VIMP AT 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG TABLET; VIMP AT 200 MG/20 ML
INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 AP
VIVIT ROL 380 MG INT RAMUSCULA R SUSPENSION,EXTENDED RELEA SE
ES
5 AP
VOL TAREN 1 % TOPICAL GEL
EC
4
VRA YLA R 1.5 MG (1)-3 MG (6) CAP SULE S IN A DOSE PACK
EC
4 AP
VRA YLA R 1.5 MG, 3 MG, 4.5 MG, 6 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
VYV ANSE 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 50 MG, 60 MG, 70 MG CAP SULE
EC
4 LC (30 cada 30 días)
XENAZINE 12.5 MG TABLET
ES
5 AP,L C (240 cada 30 días)
XENAZINE 25 MG TABLET
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
XT AMPZA ER 13.5 MG, 18 MG, 27 MG, 36 MG, 9 MG CAP SULE SPRINKLE
EC
3 LC (60 cada 30 días)
XY REM 500 MG/ML ORAL SOL UTION
ES
5 AP,L C (540 cada 30 días)
zaleplon 10 mg, 5 mg capsule
EC
3 LC (30 cada 30 días)
zenzedi 10 mg tablet
EC
4 LC (180 cada 30 días)
ZENZEDI 15 MG TABLET
EC
4 LC (120 cada 30 días)
ZENZEDI 2.5 MG, 20 MG, 7.5 MG TABLET
EC
4 LC (90 cada 30 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 59
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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ZENZEDI 30 MG TABLET
EC
4 LC (60 cada 30 días)
zenzedi 5 mg tablet
EC
4 LC (150 cada 30 días)
zipr asidone hcl 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg capsule
EC
3 LC (60 cada 30 días)
zolpidem tart er 12.5 mg, 6.25 mg tab
EC
4 LC (30 cada 30 días)
zolpidem tartr at e 10 mg, 5 mg tablet
EC
2 LC (30 cada 30 días)
ZOMIG 2.5 MG, 5 MG NA SAL SPRA Y
EC
4 LC (12 cada 30 días)
zonisamide 100 mg, 25 mg, 50 mg capsule
EC
2
ZYPREXA RELPREVV 210 MG INT RAMUSCULA R SUSPENSION
EC
4 LC (4 cada 28 días)
ZYPREXA RELPREVV 300 MG INT RAMUSCULA R SUSPENSION
ES
5 LC (2 cada 28 días)
ZYPREXA RELPREVV 405 MG INT RAMUSCULA R SUSPENSION
ES
5 LC (1 cada 28 días)
DISPOSITIVOS
1ST TIER UNIFINE PENTIP S 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X
3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32" NEEDLE
EC
1
1ST TIER UNIFINE PENTIP S PL US 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31
GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32" NEEDLE
EC
1
AD VOCA TE PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X
5/16", 33 GA UGE X 5/32"
EC
1
AD VOCA TE SY RINGE S 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3
ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1
ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML
30 GA UGE X 5/16; AD VOCA TE SY RINGE S 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30
GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31
GA UGE X 5/16, 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31
GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"
EC
1
ASSURE ID INSULIN SAFET Y 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2"
SY RINGE
EC
1
AUT OJECT 2 INJECTION DEVICE SUBCUT ANEOUS INSULIN PEN
EC
1
AUT OPEN 1 TO 16 UNIT S
EC
1
AUT OPEN 1 TO 21 UNIT S SUBCUT ANEOUS
EC
1
AUT OPEN 2 TO 32 UNIT S
EC
1
AUT OPEN 2 TO 42 UNIT S SUBCUT ANEOUS
EC
1
BD AUT OSHIELD DUO PEN NEEDLE 30 GA UGE X 3/16"
EC
1
BD AUT OSHIELD NEEDLE 5MMX29G; BD AUT OSHIELD NEEDLE 8MMX29G
EC
1
BD ECLIP SE LUER-L OK 1 ML 30 GA UGE X 1/2" SY RINGE
EC
1
BD INSULIN PEN NEEDLE UF MINI 31 GA UGE X 3/16"
EC
1
BD INSULIN PEN NEEDLE UF ORIGINAL 29 GA UGE X 1/2"
EC
1
BD INSULIN PEN NEEDLE UF SHOR T 31 GA UGE X 5/16"
EC
1
60 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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BD INSULIN SY RINGE 1 ML 25 GA UGE X 5/8", 1 ML 25 X 1", 1 ML 26 X 1/2", 1
ML 28 GA UGE X 1/2"
EC
1
BD INSULIN SY RINGE HALF UNIT 0.3 ML 31 GA UGE X 15/64", 0.3 ML 31
GA UGE X 5/16"
EC
1
BD INSULIN SY R 0.3 ML 28, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 28 GA UGE X
1/2"GX1/2"; BD INSULIN SY R 0.5 ML 28GX1/2"; BD INSULIN SY RINGE
MICR O-FINE 0.3 ML 28, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2"
EC
1
BD INSULIN SY RINGE SAFET Y-L OK 1 ML 29 GA UGE X 1/2"
EC
1
BD INSULIN SY RINGE SLIP TIP 1 ML
EC
1
BD INSULIN SY RINGE U-500 1/2 ML 31 GA UGE X 15/64"
EC
1
BD INSULIN SY RINGE UL T-FINE II 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE
X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16"
EC
1
BD INSULIN SY R 1 ML 29GX1/2"; BD INSULIN SY RINGE UL TRA-FINE 0.3 ML 30
GA UGE X 1/2", 0.3 ML 31 GA UGE X 15/64", 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML
31 GA UGE X 5/16, 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 1/2", 1 ML 31
GA UGE X 15/64", 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 31
GA UGE X 15/64"; BD INSULIN SY RINGE UL TRA-FINE 0.3 ML 30 GA UGE X 1/2",
0.3 ML 31 GA UGE X 15/64", 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X
5/16, 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 1/2", 1 ML 31 GA UGE X
15/64", 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 31 GA UGE X
15/64""
EC
1
BD INTEGRA SY R 1 ML 29GX1/2"
EC
1
BD INSULIN SY R 0.3 ML 28GX1/2"; BD LO-DOSE MICR O-FINE IV 0.3 ML 28
GA UGE X 1/2", 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2" SY RINGE
EC
1
BD INSULIN SY R 0.3 ML 29GX1/2"; BD LO-DOSE UL TRA-FINE 0.3 ML 29
GA UGE X 1/2", 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2" SY RINGE
EC
1
BD INSULIN SY R 0.5 ML 29GX1/2"; BD SAFET YGLIDE INSULIN SY RINGE 0.3 ML
29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 29
GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16; BD SAFET YGLIDE INSULIN SY RINGE
0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 1
ML 29 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"
EC
1
BD SAFET YGLIDE SY RINGE 1 ML 27 GA UGE X 5/8"
EC
1
BD UL TRA-FINE MICR O PEN NEEDLE 32 GA UGE X 1/4"
EC
1
BD UL TRA-FINE NANO PEN NEEDLE S 32 GA UGE X 5/32"
EC
1
CA REFINE PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 30 GA UGE X 5/16", 31 GA UGE X
1/4", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 1/4", 32 GA UGE X 3/16", 32 GA UGE X
5/32"
EC
1
CA RET OUCH INSULIN SY RINGE 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X
5/16, 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X
5/16"
EC
1
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 61
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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CA RET OUCH PEN NEEDLE 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X
5/16", 32 GA UGE X 3/16", 32 GA UGE X 5/32"
EC
1
CLICKFINE 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32" NEEDLE
EC
1
COMF OR T EZ PEN NEEDLE S 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X
3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 1/4", 32 GA UGE X 3/16", 32 GA UGE X
5/16", 32 GA UGE X 5/32", 33 GA UGE X 1/4", 33 GA UGE X 3/16", 33 GA UGE X
5/16", 33 GA UGE X 5/32"
EC
1
COMF OR T EZ SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 1/2", 0.3
ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5
ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30
GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28
GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16; COMF OR T
EZ SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30
GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31
GA UGE X 5/16, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE
X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X
1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"
EC
1
DR OPLET PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 29 GA UGE X 3/8", 31 GA UGE X 1/4",
31 GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 1/4", 32 GA UGE X 3/16",
32 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32"
EC
1
EA SY COMF OR T INSULIN SY RINGE 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE
X 5/16, 1 ML 30 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X
5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16; EA SY COMF OR T
INSULIN SY RINGE 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML
30 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30
GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"
EC
1
EA SY COMF OR T PEN NEEDLE S 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X 3/16", 31
GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32"
EC
1
EA SY TOUCH 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X 3/16", 31
GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 1/4", 32 GA UGE X 3/16", 32 GA UGE X 5/32"
NEEDLE
EC
1
EA SY TOUCH FLIPL OCK INSULIN 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X
1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16" SY RINGE; EA SY TOUCH
FLIPL OCK INSULIN SY RINGE 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 1/2", 1
ML 30 GA UGE X 5/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16"
EC
1
EA SY TOUCH INSULIN SAFET Y SY RINGE 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 30
GA UGE X 5/16", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 1/2"
EC
1
62 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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EA SY TOUCH INSULIN SY RINGE 0.3 ML 30 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X
5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X
5/16, 1 ML 27 GA UGE X 1/2", 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1
ML 30 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML
27 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML
30 GA UGE X 5/16; EA SY TOUCH INSULIN SY RINGE 0.3 ML 30 GA UGE X 1/2",
0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2",
0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 27 GA UGE X 1/2", 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML
29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31
GA UGE X 5/16, 1/2 ML 27 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30
GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"
EC
1
EA SY TOUCH LUER LOCK INSULIN 1 ML SY RINGE
EC
1
EA SY TOUCH SHEA THL OCK INSULIN 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X
1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16" SY RINGE; EA SY TOUCH
SHEA THL OCK INSULIN SY RINGE 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X
1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16"
EC
1
EA SY TOUCH UNI-SLIP 1 ML SY RINGE
EC
1
EXEL INSULIN 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28
GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16 SY RINGE; EXEL INSULIN 0.3 ML 29
GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30
GA UGE X 5/16" SY RINGE
EC
1
FREE ST YLE PRECI SION 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML
31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16" SY RINGE
EC
1
HEAL THY ACCENT S UNIFINE PENTIP 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31
GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32" NEEDLE
EC
1
HUMAPEN LUXURA HD SUBCUT ANEOUS
EC
1
INCONT ROL PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X
3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32"
EC
1
INSULIN SY R 0.3ML 31GX1/4(1/2)
EC
1
INSULIN SY RINGE 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29
GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30
GA UGE X 5/16; PV INSULIN SY RINGE 0.5 ML; PV INSULIN SY RINGE 1 ML
EC
1
BD INSULIN U100-3/10 ML SY R; INSULIN SY RINGE MICR OFINE 0.3 ML 28
GA UGE X 1/2", 1 ML 27 GA UGE X 5/8", 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2"
EC
1
BD LUER-L OK SY RINGE 1 ML
EC
1
BD INSULIN SY R 0.5 ML 29GX1/2"
EC
1
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 63
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
Vaya a la página 9.
BD INSULIN SY R 1 ML 25GX5/8"; INSULIN 1 ML SY RINGE; INSULIN 1/2 ML
SY RINGE; INSULIN 3/10 ML SY RINGE; INSULIN SY RIN 0.3 ML 30GX1/2";
INSULIN SY RIN 0.3 ML 31GX5/16"; INSULIN SY RIN 0.5 ML 30GX1/2";
INSULIN SY RIN 0.5 ML 31GX5/16"; INSULIN SY RINGE 0.3 ML 31GX1/4;
INSULIN SY RINGE 0.5 ML 31GX1/4; INSULIN SY RINGE 1 ML 30GX1/2";
INSULIN SY RINGE 1 ML 31GX1/4"; INSULIN SY RINGE 1 ML 31GX5/16";
KMA RT VAL U PL US SY R 1/2 ML; PREFER RED PL US SY RINGE 0.5 ML; PREFER RED
PL US SY RINGE 1 ML; RELI-ON INSULIN 0.3 ML SY R; RELI-ON INSULIN 1 ML
SY R; RELION INS SY R 0.3 ML 29GX1/2"; RELION INS SY R 0.3 ML 30GX5/16;
RELION INS SY R 0.3 ML 31GX6MM; RELION INS SY R 0.5 ML 31GX6MM;
RELION INS SY R 1 ML 29GX1/2"; RELION INS SY R 1 ML 30GX5/16"; RELION
INS SY R 1 ML 31GX15/64"; RELION SY R 0.5 ML 30GX5/16"; TERUMO INS
SY RINGE U100-1 ML; UL TICA RE INS SY R 1 ML 28GX1/2"; UL TICA RE SY R 0.5
ML 29GX1/2"; UL TICA RE SY RIN 0.5 ML 28GX1/2"
EC
1
INSULIN SY RINGE U100 1 ML
EC
1
INSUPEN 29 GA UGE X 1/2", 30 GA UGE X 5/16", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X
3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 1/4", 32 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X
5/32", 33 GA UGE X 5/32" NEEDLE
EC
1
LITE TOUCH INSULIN PEN NEEDLE S 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31
GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X 5/16"
EC
1
LITE TOUCH INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X
5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X
5/16, 1 ML 28 GA UGE, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE, 1 ML 29
GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 30 GA UGE X 7/16", 1 ML 31
GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30
GA UGE, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16; LITE TOUCH INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29
GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29
GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 28 GA UGE, 1 ML 28 GA UGE X
1/2", 1 ML 29 GA UGE, 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 30
GA UGE X 7/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE, 1/2 ML 28 GA UGE
X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"; LITE TOUCH INSULIN
SY RINGE 1/2 ML 29
EC
1
MA GELLAN INSULIN SAFET Y SY RINGE 0.3 ML 29 X 1/2", 0.5 ML 29 GA UGE X
1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16"
EC
1
MA GELLAN SY RINGE 0.3 ML 30 X 5/16", 0.5 ML 30 GA UGE X 5/16"
EC
1
MAXI-COMF OR T INSULIN SY RINGE 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 28 GA UGE
X 1/2"
EC
1
MINI UL TRA-THIN II 31 GA UGE X 3/16" NEEDLE
EC
1
64 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
Vaya a la página 9.
MONO JECT INSULIN SAFET Y SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30
GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16, 29 GA UGE
X 1/2"; MONO JECT INSULIN SAFET Y SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML
30 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16, 29
GA UGE X 1/2""
EC
1
MONO JECT INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X
5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X
5/16, 1 ML 25 GA UGE X 5/8", 1 ML 27 GA UGE X 1/2", 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1
ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML
28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16; MONO JECT INSULIN SY RINGE 0.3
ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5
ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 25 GA UGE X 5/8", 1 ML
27 GA UGE X 1/2", 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30
GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30
GA UGE X 5/16"; MONO JECT INSULIN SY RINGE 1 ML
EC
1
MONO JECT SY RINGE 1/2 ML 28 GA UGE
EC
1
MONO JECT UL TRA COMF OR T INSULIN 1/2 ML 28 GA UGE SY RINGE
EC
1
NO VOFINE 30 30 GA UGE X 1/3" NEEDLE
EC
1
NO VOFINE 32 32 GA UGE X 1/4" NEEDLE
EC
1
NO VOFINE AUT OCO VER 30 GA UGE X 1/3" NEEDLE
EC
1
NO VOFINE PL US 32 GA UGE X 1/6" NEEDLE
EC
1
NO VOPEN ECHO SUBCUT ANEOUS
EC
1
NO VOTWI ST 30 GA UGE X 1/3", 32 GA UGE X 1/5" NEEDLE; NO VOTWI ST
NEEDLE 30G 8MM
EC
1
PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 30 GA UGE X 5/16", 31 GA UGE X 1/4", 31
GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32"
EC
1
COMF OR T POINT PEN NDL 31GX1/3"; COMF OR T POINT PEN NDL 31GX1/6";
FIFT Y50 PEN 31G X 3/16" NEEDLE; FIFT Y50 PEN NEEDLE 32G X 1/4"; LEADER
PEN NEEDLE S 12MM 29G; LEADER PEN NEEDLE S 31G; PEN NEEDLE 32G X
3/16"; PEN NEEDLE 32G X 5/32"; PEN NEEDLE S 6MM 31G
EC
1
PENTIP S 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X
5/16", 32 GA UGE X 5/32" NEEDLE
EC
1
PR O COMF OR T PEN NEEDLE 32 GA UGE X 1/4", 32 GA UGE X 3/16"
EC
1
PR ODIG Y INSULIN SY RINGE 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X
5/16, 1 ML 28 GA UGE X 1/2"; PR ODIG Y INSULIN SY RINGE 0.3 ML 31 GA UGE X
5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 28 GA UGE X 1/2""
EC
1
RELION NEEDLE S 31 GA UGE X 1/4"
EC
1
RELION PEN NEEDLE S 32 GA UGE X 5/32"
EC
1
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 65
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
Vaya a la página 9.
SAFE SNAP INSULIN SY RINGE 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16", 0.5 ML 29 GA UGE X
1/2", 0.5 ML 30 GA UGE X 5/16", 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X
1/2"
EC
1
SURE COMF OR T INSULIN SY RINGE U-100 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2"
EC
1
SURE COMF OR T INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE
X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 1/4", 0.3 ML 31 GA UGE X
5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X
1/2", 1 ML 30 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 1/4", 1
ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2
ML 30 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 31 GA UGE X 1/4"; SURE COMF OR T INSULIN
SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE
X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 1/4", 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE
X 5/16, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 1/2",
1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 1/4", 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2
ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16, 1/2
ML 31 GA UGE X 1/4""
EC
1
SURE COMF OR T PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 30 GA UGE X 5/16", 31 GA UGE
X 3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 1/4", 32 GA UGE X 5/32"
EC
1
SURE-FINE PEN NEEDLE S 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X
5/16"
EC
1
SURE-JECT INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X
5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X
5/16, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16,
1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16;
SURE-JECT INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X
5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X
5/16, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16,
1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"
EC
1
TECHLITE PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 29 GA UGE X 3/8", 31 GA UGE X 1/4",
31 GA UGE X 3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 1/4", 32 GA UGE X 5/16",
32 GA UGE X 5/32"
EC
1
TERUMO INSULIN SY RINGE 0.3 ML 30 X 3/8", 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML
27 GA UGE X 1/2", 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 27
GA UGE X 1/2", 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 X 3/8"
EC
1
THINPR O INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 X 3/8", 0.3
ML 31 X 3/8", 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 X 3/8", 1 ML 28 GA UGE X
1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 3/8", 1 ML 31 X 3/8", 1/2 ML
28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 X 3/8"
EC
1
TOPCA RE CLICKFINE 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X 5/16" NEEDLE
EC
1
66 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
Vaya a la página 9.
TOPCA RE UL TRA COMF OR T 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16,
0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16,
1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2
ML 30 GA UGE X 5/16 SY RINGE; TOPCA RE UL TRA COMF OR T 0.3 ML 29 GA UGE X
1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X
1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X
5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16" SY RINGE
EC
1
TRUEPL US INSULIN 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3
ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1
ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31
GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16 SY RINGE;
TRUEPL US INSULIN 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3
ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1
ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31
GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16" SY RINGE
EC
1
TRUEPL US PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X
3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32"
EC
1
UL TICA RE 0.3 ML 29 X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 X5/16 ", 0.3
ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 29 X 1/2", 1 ML 30
GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 29 X
1/2 ", 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16" SY RINGE; UL TICA RE
0.3 ML 29 X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 X5/16 ", 0.3 ML 31
GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 29 X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X
1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 29 X 1/2 ", 1/2
ML 30 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"" SY RINGE; UL TICA RE SY R 0.3
ML 29GX1/2"; UL TICA RE SY R 0.3 ML 30GX5/16"; UL TICA RE SY R 0.5 ML
29GX1/2"; UL TICA RE SY R 0.5 ML 30GX5/16"; UL TICA RE SY R 1 ML 30GX5/16";
UL TICA RE SY RINGE 1 ML 29GX1/2"
EC
1
UL TICA RE INSULIN SY RINGE HALF UNIT 0.3 ML 31 GA UGE X 1/4"
EC
1
UL TICA RE INSULIN SY RINGE 0.3 ML 31 GA UGE X 1/4", 1 ML 31 GA UGE X 1/4",
1/2 ML 31 GA UGE X 1/4"
EC
1
UL TICA RE PEN NEEDLE 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X
3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32"
EC
1
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 67
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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UL TILET INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE, 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3
ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5
ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 29 GA UGE, 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE
X 5/16, 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16; UL TILET INSULIN
SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE, 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30 GA UGE X
5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X
5/16, 1 ML 29 GA UGE, 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML
31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"; UL TILET INSULIN SY RINGE 1/2
ML 29
EC
1
UL TILET PEN NEEDLE 29 GA UGE, 32 GA UGE X 5/32"
EC
1
UL TRA COMF OR T INSULIN SY RINGE HALF UNIT 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3
ML 30 GA UGE X 5/16", 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16"
EC
1
UL TRA COMF OR T INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30, 0.3
ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5
ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 28 GA UGE, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29
GA UGE, 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 30 GA UGE X
7/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16, 1/2 ML 28 GA UGE, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2",
1/2 ML 30 GA UGE, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16; UL TRA COMF OR T INSULIN
SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.3 ML 30, 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3
ML 31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1
ML 28 GA UGE, 1 ML 28 GA UGE X 1/2", 1 ML 29 GA UGE, 1 ML 29 GA UGE X
1/2", 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 30 GA UGE X 7/16", 1 ML 31 GA UGE X 5/16,
1/2 ML 28 GA UGE, 1/2 ML 28 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE, 1/2 ML 30
GA UGE X 5/16"; UL TRA COMF OR T INSULIN SY RINGE 1/2 ML 29
EC
1
UL TRA-THIN II (SHOR T) INSULIN SY RINGE 0.3 ML 30 GA UGE X 5/16, 0.3 ML
31 GA UGE X 5/16, 0.5 ML 31 GA UGE X 5/16, 1 ML 30 GA UGE X 5/16, 1 ML 31
GA UGE X 5/16, 1/2 ML 30 GA UGE X 5/16"
EC
1
UL TRA-THIN II (SHOR T) PEN NDL 31 GA UGE X 5/16" NEEDLE
EC
1
UL TRA-THIN II INSULIN PEN NEEDLE S 29 GA UGE X 1/2"
EC
1
UL TRA-THIN II INSULIN SY RINGE 0.3 ML 29 GA UGE X 1/2", 0.5 ML 29 GA UGE
X 1/2", 1 ML 29 GA UGE X 1/2"
EC
1
UNIFINE PENTIP NEEDLE S; UNIFINE PENTIP S 29 GA UGE, 29 GA UGE X 1/2", 29
GA UGE X 5/16", 30 GA UGE X 5/16", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X 3/16", 31
GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32" NEEDLE
EC
1
UNIFINE PENTIP S PL US 29 GA UGE X 1/2", 31 GA UGE X 1/4", 31 GA UGE X
3/16", 31 GA UGE X 5/16", 32 GA UGE X 5/32" NEEDLE
EC
1
VANI SHPOINT SY RINGE 1 ML 29 GA UGE X 1/2", 1/2 ML 30 GA UGE X 1/2"
EC
1
VGO 20 DEVICE
EC
4
VGO 30 DEVICE
EC
4
VGO 40 DEVICE
EC
4
68 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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AGENTES DE DIAGNÓSTICO
ACTHA R H.P. 80 UNIT/ML INJECTION GEL
ES
5 AP
enlon 10 mg/ml injec tion solution
EC
1
BALANCE ELECTROLÍTICO, CALÓRICO Y DE AGUA
acetic acid 0.25% irrig soln
EC
2
amiloride hcl 5 mg tablet
EC
3
amiloride hcl-hc tz 5-50 mg tab
EC
2
amino acids 15 % in tr avenous solution
EC
4 B o D
AMINOSYN 10 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
AMINOSYN 7 % WITH ELECT ROL YTE S INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
AMINOSYN 8.5 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
AMINOSYN 8.5 % WITH ELECT ROL YTE S INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
AMINOSYN II 10 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
AMINOSYN II 15 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
AMINOSYN II 7 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
AMINOSYN II 8.5 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
AMINOSYN II 8.5 % WITH ELECT ROL YTE S INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
AMINOSYN M 3.5 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
AMINOSYN-HBC 7% INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
AMINOSYN-PF 10 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
AMINOSYN-PF 7 % (SULFITE-F REE) INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
AMINOSYN-RF 5.2 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
AMMONUL 10 %-10 % INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5
AUR YXIA 210 MG IR ON TABLET
EC
4 LC (360 cada 30 días)
bumet anide 0.25 mg/ml vial; bumet anide 0.5 mg, 1 mg, 2 mg tablet
EC
2
calcium acet at e 667 mg gelc ap; calcium acet at e 667 mg tablet
EC
3
calcium chloride 10% sy ringe; calcium chloride 10% vial
EC
1
calcium gluconat e 10% vial
EC
1
CA RBA GL U 200 MG DI SPER SIBLE TABLET
ES
5 AP
chlor othiazide 250 mg, 500 mg tablet
EC
2
chlor othiazide sod 500 mg vial
EC
1
chlorthalidone 25 mg, 50 mg tablet
EC
2
CLINIMIX 5 % IN 15 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
CLINIMIX 5 % IN 25 % DEXT ROSE SULFITE-F REE INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 69
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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CLINIMIX 2.75 % IN 5 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
CLINIMIX 4.25 % IN 20 % DEXT ROSE (SULFITE-F REE) INT RA VENOUS
SOL UTION
EC
4 B o D
CLINIMIX 4.25 % IN 25 % DEXT ROSE (SULFITE-F REE) INT RA VENOUS
SOL UTION
EC
4 B o D
CLINIMIX 4.25 % IN 10 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
CLINIMIX 4.25 % IN 5 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
CLINIMIX 5 % IN 20 % DEXT ROSE (SULFITE-F REE) INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
CLINIMIX E 2.75 % IN 10 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS
SOL UTION
EC
4 B o D
CLINIMIX E 2.75 % IN 5 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
CLINIMIX E 4.25 % IN 10 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS
SOL UTION
EC
4 B o D
CLINIMIX E 4.25 % IN 25 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS
SOL UTION
EC
4 B o D
CLINIMIX E 4.25 % IN 5 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
CLINIMIX E 5 % IN 15 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
CLINIMIX E 5 % IN 20 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
CLINIMIX E 5 % IN 25 % DEXT ROSE SULFITE FREE INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
clinisol sf 15 % in tr avenous solution
EC
4 B o D
constulose 10 gr am/15 ml or al solution
EC
2
dex tr ose 10%-0.45% nacl iv sol
EC
1
dex tr ose 2.5%-0.45% nacl iv
EC
1
dex tr ose 5%-0.9% nacl iv soln
EC
2
dex tr ose 5%-0.45% nacl iv soln
EC
2
dex tr ose 10%-0.2% nacl iv soln
EC
1
dex tr ose 10%-w at er iv solution
EC
1
dex tr ose 20%-w at er iv soln
EC
1
dex tr ose 25%-w at er sy ringe
EC
1
dex tr ose 30%-w at er iv soln
EC
1
70 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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dex tr ose 40%-w at er iv soln
EC
1
dex tr ose 5%-w at er iv soln; dex tr ose 5%-w at er iv soln
EC
2
dex tr ose 5%-lr iv solution
EC
1
dex tr ose 5%-0.2% nacl iv soln
EC
1
dex tr ose 5%-0.3% nacl iv soln
EC
1
dex tr ose 50%-w at er sy ringe
EC
2
dex tr ose 50%-w at er vial
EC
1
dex tr ose 70%-w at er iv soln
EC
2
DIURIL 250 MG/5 ML ORAL SUSPENSION
EC
4
dex tr ose 5%-elec tr olyt e 48
EC
1
enulose 10 gr am/15 ml or al solution
EC
2
ethacrynat e sodium 50 mg vial
EC
4
FREAMINE HBC 6.9 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
FREAMINE III 10 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
fur osemide 10 mg/ml, 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml) solution;
fur osemide 100 mg/10 ml sy ring; fur osemide 20 mg, 40 mg, 80 mg tablet;
fur osemide 40 mg/4 ml vial; fur osemide 40 mg/5 ml soln
EC
1
generlac 10 gr am/15 ml or al solution
EC
2
GL YCINE UR OL OGIC 1.5 % IR RIGA TION SOL UTION
EC
4
gly cine 1.5% irrig ation
EC
4
GL YCOPHOS 1 MMOL/ML INT RA VENOUS SOL UTION
EC
1
HEP ATAMINE 8% INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
hydr ochlor othiazide 12.5 mg cp; hydr ochlor othiazide 12.5 mg, 25 mg, 50
mg tab; hydr ochlor othiazide 12.5 mg, 25 mg, 50 mg tb
EC
1
indapamide 1.25 mg, 2.5 mg tablet
EC
1
INT RALIPID 20 %, 30 % INT RA VENOUS EMUL SION
EC
4 B o D
IONOSOL-B IN D5W INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
IONOSOL-MB IN D5W INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
ISOL YTE S PH 7.4 INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
ISOL YTE-P IN 5 % DEXT ROSE INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
ISOL YTE-S INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
K-T AB 10 MEQ, 20 MEQ, 8 MEQ TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4
KABIVEN 3.31 %-9.8 %-3.9 % INT RA VENOUS EMUL SION
EC
4 B o D
kionex or al po wder
EC
3
kionex (with sorbitol) 15 gr am-19.3 gr am/60 ml or al suspension
EC
3
KL OR-CON 10 MEQ TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
2
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 71
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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KL OR-CON 8 MEQ TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
2
klor-con m10 meq tablet,ex tended release
EC
2
KL OR-CON M15 MEQ TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
2
klor-con m20 meq tablet,ex tended release
EC
2
klor-con sprinkle 10 meq, 8 meq capsule,ex tended release
EC
2
lac tat ed ringers injec tion; lac tat ed ringers irrig ation
EC
1
lac tulose 10 gm/15 ml solution; lac tulose 20 gm/30 ml solution
EC
2
LITHOST AT 250 MG TABLET
EC
4
mannitol 10% iv solution
EC
1
mannitol 20% iv solution
EC
1
mannitol 25% vial
EC
2
mannitol 5% iv solution
EC
1
meth yclothiazide 5 mg tablet
EC
3
metolazone 10 mg, 2.5 mg, 5 mg tablet
EC
2
nebusal 3 % solution for nebuliz ation
EC
2 B o D
NEPHRAMINE 5.4 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
NORMOSOL-M IN 5 % DEXT ROSE INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
NORMOSOL-R INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
NORMOSOL-R IN 5 % DEXT ROSE INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
NORMOSOL-R PH 7.4 INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
NUT RILIPID 20 % INT RA VENOUS EMUL SION
EC
4 B o D
OSMIT ROL 10 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
OSMIT ROL 15 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
OSMIT ROL 20 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
OSMIT ROL 5 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
PERIKABIVEN 2.36 %-6.8 %-3.5 % INT RA VENOUS EMUL SION
EC
4 B o D
PHOSL YRA 667 MG (169 MG CAL CIUM)/5 ML ORAL SOL UTION
EC
3
PHY SIOL YTE 140 MEQ-5 MEQ-3 MEQ-98 MEQ/L IR RIGA TION SOL UTION
EC
1
PHY SIOSOL IR RIGA TION 140 MEQ-5 MEQ-3 MEQ-98 MEQ/L SOL UTION
EC
1
PLA SMA-L YTE 148 INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
PLA SMA-L YTE A INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
PLA SMA-L YTE-56 IN 5 % DEXT ROSE INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
pot assium acet 100 meq/50 ml
EC
1
d5%-1/2ns-k cl 10 meq/l, 20 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l iv sol; kcl 20 meq in
d5w-0.45% nacl
EC
1
72 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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pot assium cl 10 meq/100 ml sol
EC
2
pot assium cl 10 meq/50 ml, 20 meq/100 ml, 20 meq/50 ml, 30 meq/100
ml, 40 meq/100 ml sol; pot assium cl 20 meq/10 ml conc; pot assium cl er 10
meq, 20 meq tablet; pot assium cl er 10 meq, 20 meq, 8 meq tablet;
pot assium cl er 10 meq, 8 meq capsule
EC
2
pot assium cl 10% (20 meq/15 ml, 40 meq/15 ml; pot assium cl 20% (20
meq/15 ml, 40 meq/15 ml
EC
4
kcl 20 meq-ns 1,000 ml iv soln; kcl 40 meq-ns 1,000 ml iv soln
EC
1
d5w-k cl 20 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l iv solution; kcl 20 meq in d5w
solution; kcl 40 meq in d5w solution
EC
1
kcl 20 meq in d5w-lac t ringer; kcl 40 meq in d5w-lac t ringer
EC
1
pot assium cl 20 meq-0.45% nacl
EC
3
d5%-1/4ns-k cl 20 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l iv sol; kcl 20 meq in
d5w-0.225% nacl
EC
1
kcl 20 meq in d5w-0.3% nacl
EC
1
kcl 20 meq in d5w-ns; kcl 40 meq in d5w-nacl 0.9%
EC
1
pot assium citr at e er 10 meq (1,080 mg), 15 meq, 5 meq (540 mg) tb;
pot assium citr at e er 10 meq tb; pot assium citr at e er 5 meq tab
EC
3
pot assium phosp 45 mmol/15 ml
EC
1
PREMA SOL 10 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
1 B o D
PREMA SOL 6 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
1 B o D
pr obenecid 500 mg tablet
EC
3
pr obenecid-colchicine tabs
EC
3
PR OCALAMINE 3% INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
PR OSOL 20 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
RENA CIDIN 6.602 GRAM-3.268 GRAM/100 ML IR RIGA TION SOL UTION;
RENA CIDIN IR RIGA TION SOLN
EC
4
RENA GEL 400 MG, 800 MG TABLET
EC
4 TP
RENVELA 0.8 GRAM ORAL POWDER PACKET; RENVELA 800 MG TABLET
EC
3 LC (540 cada 30 días)
RENVELA 2.4 GRAM ORAL POWDER PACKET
EC
3 LC (180 cada 30 días)
RE SECTI SOL 5 % URETHRAL SOL UTION
EC
4
ringer's iv solution; ringers irrig ation solution
EC
1
SAMSCA 15 MG, 30 MG TABLET
ES
5 LC (60 cada 30 días)
SMOFLIPID 20 % INT RA VENOUS EMUL SION
EC
4 B o D
sodium acet at e 2 meq/ml, 4 meq/ml vial; sodium acet at e 40 meq/20 ml vl
EC
1
sod phen ylacet-sod benzoat e vl
ES
5
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 73
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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sodium bic arb 4.2% abbjc t; sodium bic arb 4.2% vial; sodium bic arb 7.5%
abbo jec t; sodium bic arb 8.4% abbo jec t; sodium bic arb 8.4% vial
EC
4
sodium chloride 0.9% inhal vl; sodium chloride 10% vial; sodium chloride
3% vial
EC
2 B o D
sodium chloride 0.9% irrig.; sodium chloride 100 meq/40 ml; sodium
chloride 2.5 meq/ml, 4 meq/ml vl
EC
2
saline 0.45% soln-ex cel con; sodium chloride 0.45% soln
EC
2
sodium chloride 0.9% solution; sodium chloride 0.9% solution; sodium
chloride 0.9% vial
EC
2
sodium chloride 3% iv soln
EC
1
sodium chloride 5% iv soln
EC
1
SODIUM EDECRIN 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
sodium lac tat e 5 meq/ml vial
EC
1
sodium phen ylbuty rat e po wder
ES
5
sodium phosphat e 3mm/ml vial
EC
1
sodium poly sty rene sulf onat e (sorbitol free) 15 gr am/60 ml or al susp
EC
3
sps 15 gm/60 ml suspension
EC
3
sps 30 gm/120 ml enema; sps 50 gm/200 ml enema
EC
4
sorbitol-mannitol irrig
EC
1
SP S (WITH SORBIT OL) 15 GRAM-20 GRAM/60 ML ORAL SUSPENSION
EC
3
SP S (WITH SORBIT OL) 30 GRAM-40 GRAM/120 ML ENEMA
EC
4
torsemide 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg tablet
EC
2
TPN ELECT ROL YTE S 35 MEQ-20 MEQ-5 MEQ/20 ML INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
TRA VASOL 10 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
triamt er ene-hc tz 37.5-25 mg cp; triamt er ene-hc tz 37.5-25 mg, 75-50 mg
tab; triamt er ene-hc tz 37.5-25 mg, 75-50 mg tb
EC
1
triamt er ene-hc tz 50-25 mg cap
EC
2
TROPHAMINE 10 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
TROPHAMINE 6% INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
VEL TASSA 16.8 GRAM, 25.2 GRAM, 8.4 GRAM ORAL POWDER PACKET
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
VOL UVEN 6 % INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
st erile wat er for irrig ation
EC
2
ENZIMAS
AD AGEN 250 UNIT/ML INT RAMUSCULA R SOL UTION
ES
5
CEREZYME 400 UNIT INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
ELEL YSO 200 UNIT INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (70 cada 30 días)
74 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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ELITEK 1.5 MG, 7.5 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
FABRAZYME 35 MG, 5 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
LUMIZYME 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
NA GLAZYME 5 MG/5 ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
ST RENSIQ 100 MG/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (38.4 cada 30 días)
ST RENSIQ 40 MG/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP
SUCRAID 8,500 UNIT/ML ORAL SOL UTION
ES
5
VPRIV 400 UNIT INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
PREPARACIONES (EENT) PARA LOS OJOS, EL OÍDO, LA NARIZ Y LA GARGANTA
acet asol hc ear dr ops
EC
4
acet azolamide 125 mg, 250 mg tablet
EC
3
acet azolamide er 500 mg cap
EC
4
acet azolamide sod 500 mg vial
EC
1
acetic acid 2% ear solution
EC
2
acetic acid-aluminum dr ops
EC
3
ak-poly-bac eye oin tmen t
EC
2
AKTEN (PF ) 3.5 % EYE GEL
EC
4
ALPHA GAN P 0.1 %, 0.15 % EYE DR OP S
EC
3
apr aclonidine hcl 0.5% dr ops
EC
4
atr opine 1% eye dr ops
EC
2
AZA SITE 1 % EYE DR OP S
EC
3
azelastine 0.1% (137 mcg) spry
EC
2 LC (30 cada 25 días)
azelastine 0.15% nasal spr ay
EC
3 LC (30 cada 25 días)
azelastine hcl 0.05% dr ops
EC
2
AZ OPT 1 % EYE DR OP S,SUSPENSION
EC
3
bacitr acin 500 unit/gm ophth
EC
3
bacitr acin-polym yx in eye oin t
EC
2
balanced salt in tr aocular solution
EC
1
BEPREVE 1.5 % EYE DR OP S
EC
4
BE SIV ANCE 0.6 % EYE DR OP S,SUSPENSION
EC
3
BET ADINE OPHTHALMIC PREP 5 % SOL UTION
EC
4
bet ax olol hcl 0.5% eye dr op
EC
3
BET OPTIC S 0.25 % EYE DR OP S,SUSPENSION
EC
4 TP
BLEPH-10 10 % EYE DR OP S
EC
4
brimonidine 0.2% eye dr op; brimonidine tartr at e 0.15% drp
EC
3
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 75
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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BSS PL US INT RA OCULA R SOL UTION
EC
4
budesonide 32 mcg nasal spr ay
EC
4 TP,L C (17.2 cada 30 días)
cart eolol hcl 1% eye dr ops
EC
1
chlorhex idine 0.12% rinse
EC
1
CIL OXAN 0.3 % EYE OINTMENT
EC
4
CIPR O HC 0.2 %-1 % EA R DR OP S,SUSPENSION
EC
4
CIPR ODEX 0.3 %-0.1 % EA R DR OP S,SUSPENSION
EC
4
cipr oflo xacin 0.3% eye dr op
EC
1
COL Y-MY CIN S 3.3 MG-3 MG-10 MG-0.5 MG/ML EA R DR OP S,SUSPENSION
EC
4
COMBIGAN 0.2 %-0.5 % EYE DR OP S
EC
3
CY ST ARAN 0.44 % EYE DR OP S
ES
5 AP,L C (60 cada 28 días)
dex amethasone 0.1% eye dr op
EC
2
diclof enac 0.1% eye dr ops
EC
2
dorzolamide hcl 2% eye dr ops
EC
2 LC (10 cada 30 días)
dorzolamide-timolol eye dr ops
EC
1 LC (10 cada 30 días)
do xycy cline hyclat e 20 mg tab
EC
3
DUREZ OL 0.05 % EYE DR OP S
EC
3
epinastine hcl 0.05% eye dr ops
EC
3
erythr om ycin 0.5% eye oin tmen t
EC
2
flunisolide 0.025% spr ay
EC
3 LC (50 cada 30 días)
fluor ometholone 0.1% dr ops
EC
3
flurbipr of en 0.03% eye dr op
EC
2
flutic asone pr op 50 mcg spr ay
EC
2 LC (16 cada 30 días)
gatiflo xacin 0.5% eye dr ops
EC
3 LC (2.5 cada 25 días)
gen tak 0.3 % (3 mg/gr am) eye oin tmen t
EC
2
gen tamicin 0.3% eye dr ops; gen tamicin 0.3% eye oin tmen t
EC
2
hydr ocortison-acetic acid soln
EC
3
ILEV RO 0.3 % EYE DR OP S,SUSPENSION
EC
3
IOPIDINE 1 % EYE DR OP S IN A DR OPPERETTE
EC
4
ipr atr opium 0.03% spr ay
EC
2 LC (30 cada 30 días)
ipr atr opium 0.06% spr ay
EC
2 LC (45 cada 30 días)
ISOPT O CA RPINE 1 %, 2 %, 4 % EYE DR OP S
EC
4
ketor olac 0.4% ophth solution; ketor olac 0.5% ophth solution
EC
2
lat anopr ost 0.005% eye dr ops
EC
1 LC (5 cada 25 días)
le vobunolol 0.5% eye dr ops
EC
1
76 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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le voflo xacin 0.5% eye dr ops
EC
3
lidoc aine 2% viscous soln; lidoc aine hcl 2% jelly; lidoc aine hcl 2% jelly;
lidoc aine hcl 4% solution
EC
2
lidoc aine viscous 2 % mucosal solution
EC
2
LUMIGAN 0.01 % EYE DR OP S
EC
3 LC (2.5 cada 25 días)
MAXIDEX 0.1 % EYE DR OP S,SUSPENSION
EC
4
methazolamide 25 mg, 50 mg tablet
EC
4
metipr anolol 0.3% eye dr ops
EC
2
MIOCHOL-E 1 % (10 MG/ML) INT RA OCULA R KIT
EC
4
MIOST AT 0.01 % INT RA OCULA R SOL UTION
EC
4
momet asone fur oat e 50 mcg spry
EC
4 TP,L C (34 cada 30 días)
mo xiflo xacin 0.5% eye dr ops
EC
4
naphazoline 0.1% eye dr ops
EC
1
NA SONEX 50 MCG/A CTU ATION SPRA Y
EC
4 TP,L C (34 cada 30 días)
NA TACYN 5 % EYE DR OP S,SUSPENSION
EC
4
neo-poly cin 3.5 mg-400 unit-10,000 unit/g eye oin tmen t
EC
2
neo-poly cin hc 3.5 mg-400-10,000 unit/g-1 % eye oin tmen t
EC
3
neo-bacit-poly-hc eye oin tmen t
EC
3
neom yc-bacit-polymix eye oin t
EC
2
neom yc-polym-dex amet eye oin tm; neom yc-polym-dex ameth eye dr op
EC
2
neom yc-polym-gr amicid eye dr op
EC
2
neom ycin-poly-hc eye dr ops
EC
3
neom ycin-polym yx in-hc ear soln; neom ycin-polym yx in-hc ear susp
EC
2
neosporin eye dr ops
EC
2
NEV ANA C 0.1 % EYE DR OP S,SUSPENSION
EC
4 TP
oflo xacin 0.3% ear dr ops
EC
3
oflo xacin 0.3% eye dr ops
EC
2
olopat adine 665 mcg nasal spry
EC
4 TP,L C (30.5 cada 30 días)
olopat adine hcl 0.1% eye dr ops
EC
4 TP
OMNA RI S 50 MCG NA SAL SPRA Y
EC
4 TP,L C (12.5 cada 30 días)
par oex or al rinse 0.12 % mouth wash
EC
1
PATAD AY 0.2 % EYE DR OP S
EC
4
PATANA SE 0.6 % NA SAL SPRA Y
EC
4 TP,L C (30.5 cada 30 días)
PATANOL 0.1 % EYE DR OP S
EC
4 TP
PAZEO 0.7 % EYE DR OP S
EC
3 LC (2.5 cada 25 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 77
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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periog ar d 0.12 % mouth wash
EC
1
PHOSPHOLINE IODIDE 0.125 % EYE DR OP S
EC
4
piloc arpine 1% eye dr ops; piloc arpine 2% eye dr ops; piloc arpine 4% eye
dr ops
EC
3
poly cin 500 unit-10,000 unit/gr am eye oin tmen t
EC
2
polym yx in b-tmp eye dr ops
EC
1
PRED MILD 0.12 % EYE DR OP S,SUSPENSION
EC
4 TP
PRED-G 0.3 %-1 % EYE DR OP S,SUSPENSION
EC
4
PRED-G S.O.P. 0.3 %-0.6 % EYE OINTMENT
EC
4
pr ednisolone ac 1% eye dr op
EC
4
pr ednisolone sod 1% eye dr op
EC
2
pr opar ac aine 0.5% eye dr ops
EC
1
RE ST ASI S 0.05 % EYE DR OP S IN A DR OPPERETTE
EC
3 LC (60 cada 30 días)
RE ST ASI S MUL TIDOSE 0.05 % EYE DR OP S
EC
3 LC (5.5 cada 25 días)
RHINOCOR T AQU A NA SAL SPRA Y
EC
4 TP,L C (17.2 cada 30 días)
sulf acet amide 10% eye dr ops; sulf acet amide 10% eye oin tmen t
EC
2
sulf-pr ed 10-0.23% eye dr ops
EC
2
timolol 0.25% gel-solution; timolol 0.5% gel-solution
EC
3
timolol maleat e 0.25% eye dr op; timolol maleat e 0.5% eye dr ops
EC
1
tobr am ycin 0.3% eye dr ops
EC
2
tobr am ycin-dex ameth ophth susp
EC
2
TOBREX 0.3 % EYE OINTMENT
EC
4
TRA VATAN Z 0.004 % EYE DR OP S
EC
3 LC (2.5 cada 25 días)
trifluridine 1% eye dr ops
EC
3
tr opic amide 0.5% eye dr ops; tr opic amide 1% eye dr ops
EC
2
VERAMY ST 27.5 MCG NA SAL SPRA Y
EC
4 TP,L C (10 cada 30 días)
VEX OL 1% EYE DR OP S
EC
4
VIGAMO X 0.5 % EYE DR OP S
EC
4
ZIRGAN 0.15 % EYE GEL
EC
4 LC (5 cada 30 días)
MEDICAMENTOS GASTROINTESTINALES
ACIPHEX 20 MG TABLET ,DELA YED RELEA SE
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
alosetr on hcl 0.5 mg, 1 mg tablet
ES
5 LC (60 cada 30 días)
AMITIZA 24 MCG, 8 MCG CAP SULE
EC
3 LC (60 cada 30 días)
lansopr azol-amo xicil-clarithr o
EC
4 TP
apr epit an t 125 mg, 40 mg capsule
EC
4 B o D,L C (2 cada 28 días)
78 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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apr epit an t 125-80-80 mg pack
EC
4 B o D,L C (6 cada 28 días)
apr epit an t 80 mg capsule
EC
4 B o D,L C (4 cada 28 días)
APRI SO 0.375 GRAM CAP SULE,EXTENDED RELEA SE
EC
3 LC (120 cada 30 días)
balsalazide disodium 750 mg cp
EC
3
CANA SA 1,000 MG RECT AL SUPPOSIT OR Y
EC
3 LC (30 cada 30 días)
CA RAF ATE 100 MG/ML ORAL SUSPENSION
EC
4
CHENOD AL 250 MG TABLET
ES
5 AP
CHOLBAM 250 MG, 50 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
cimetidine 200 mg, 300 mg, 400 mg, 800 mg tablet
EC
2
cimetidine 300 mg/5 ml soln
EC
2
compr o 25 mg rec tal suppository
EC
4
CREON 12,000-38,000-60,000 UNIT CAP SULE,DELA YED RELEA SE; CREON
24,000-76,000-120,000 UNIT CAP SULE,DELA YED RELEA SE; CREON 3,000
UNIT-9,500 UNIT-15,000 UNIT CAP SULE,DELA YED RELEA SE; CREON 36,000
UNIT-114,000 UNIT-180,000 UNIT CAP SULE,DELA YED RELEA SE; CREON
6,000-19,000-30,000 UNIT CAP SULE,DELA YED RELEA SE
EC
3
DEXILANT 30 MG, 60 MG CAP SULE, DELA YED RELEA SE
EC
4 LC (30 cada 30 días)
dimenh ydrinat e 50 mg/ml vial
EC
4
dipheno xylat-atr op 2.5-0.025/5; dipheno xylat e-atr op 2.5-0.025
EC
4
dr onabinol 10 mg, 2.5 mg, 5 mg capsule
EC
4 B o D,L C (120 cada 30 días)
EMEND 125 MG (1)-80 MG (2) CAP SULE S IN A DOSE PACK
EC
4 B o D,L C (6 cada 28 días)
EMEND 125 MG (25 MG/ML FINAL CONC.) ORAL SUSPENSION
EC
4 B o D,L C (3 cada 28 días)
EMEND 125 MG, 40 MG CAP SULE
EC
4 B o D,L C (2 cada 28 días)
EMEND 80 MG CAP SULE
EC
4 B o D,L C (4 cada 28 días)
EMEND (F OSAPREPIT ANT) 150 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 AP
esomepr azole mag dr 20 mg, 40 mg cap
EC
3 LC (30 cada 30 días)
famotidine 20 mg, 40 mg tablet; famotidine 40 mg/4 ml vial
EC
2
famotidine 40 mg/5 ml susp
EC
4
famotidine 20 mg/2 ml vial
EC
2
famotidine 20 mg piggyback
EC
1
GA TTEX 30-VIAL 5 MG SUBCUT ANEOUS KIT
ES
5 AP
GA TTEX ONE-VIAL 5 MG SUBCUT ANEOUS KIT
ES
5 AP
gavilyt e-c 240 gr am-22.72 gr am-6.72 gr am-5.84 gr am or al solution
EC
2
gavilyt e-g 236 gr am-22.74 gr am-6.74 gr am-5.86 gr am or al solution
EC
2
gavilyt e-n 420 gr am or al solution
EC
2
gr anisetr on hcl 0.1 mg/ml vial; gr anisetr on hcl 1 mg/ml vial
EC
2
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 79
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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gr anisetr on hcl 1 mg tablet
EC
2 B o D,L C (28 cada 28 días)
gr anisetr on hcl 1 mg/ml vial
EC
2
gr anisetr on hcl 4 mg/4 ml vial
EC
2 LC (4 cada 28 días)
lansopr azole dr 15 mg capsule
EC
3 LC (60 cada 30 días)
lansopr azole dr 30 mg capsule
EC
3 LC (30 cada 30 días)
LIALD A 1.2 GRAM TABLET ,DELA YED RELEA SE
EC
3 LC (120 cada 30 días)
LINZE SS 145 MCG, 290 MCG, 72 MCG CAP SULE
EC
3 LC (30 cada 30 días)
loper amide 2 mg capsule
EC
2
meclizine 12.5 mg, 25 mg tablet
EC
3
mesalamine 4 gm/60 ml enema
EC
4 LC (1800 cada 30 días)
mesalamine 4 gm/60 ml kit
EC
4
metoclopr amide 10 mg, 5 mg tablet; metoclopr amide 10 mg/2 ml sy r;
metoclopr amide 10 mg/2 ml vial
EC
1
metoclopr amide 5 mg/5 ml soln
EC
2
misopr ostol 100 mcg, 200 mcg tablet
EC
3
niz atidine 15 mg/ml solution; niz atidine 150 mg, 300 mg capsule
EC
3
omeppi 20 mg-1.1 gr am capsule; omeppi 40 mg-1.1 gr am capsule
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
omepr azole dr 10 mg, 20 mg, 40 mg capsule
EC
2 LC (60 cada 30 días)
omepr azole-bic arb 20-1,100 cap; omepr azole-bic arb 20-1,680 pkt;
omepr azole-bic arb 40-1,100 cap; omepr azole-bic arb 40-1,680 pkt
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
ondansetr on odt 4 mg, 8 mg tablet
EC
2 B o D,L C (90 cada 30 días)
ondansetr on 4 mg/5 ml solution
EC
4 B o D,L C (450 cada 30 días)
ondansetr on 40 mg/20 ml vial
EC
2
ondansetr on hcl 24 mg tablet
EC
2 B o D,L C (30 cada 30 días)
ondansetr on hcl 4 mg, 8 mg tablet
EC
1 B o D,L C (90 cada 30 días)
ondansetr on hcl 4 mg/2 ml sy r; ondansetr on hcl 4 mg/2 ml vial
EC
2
pan topr azole sod dr 20 mg, 40 mg tab
EC
1 LC (60 cada 30 días)
pan topr azole sodium 40 mg vial
EC
4
peg 3350 elec tr olyt e soln; peg-3350 and elec tr olyt es soln
EC
2
peg 3350-elec tr olyt e solution
EC
2
PENT ASA 250 MG CAP SULE,CONT ROLLED RELEA SE
EC
4 LC (150 cada 30 días)
PENT ASA 500 MG CAP SULE,CONT ROLLED RELEA SE
EC
4 LC (300 cada 30 días)
poly eth ylene gly col 3350 po wd
EC
2
PREVP AC 500 MG-500 MG-30 MG ORAL PACK
EC
4 TP
pr ochlorper azine 25 mg supp
EC
3
pr ochlorper azine 10 mg/2 ml vl
EC
4
80 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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pr ochlorper azine 10 mg, 5 mg tab; pr ochlorper azine 10 mg, 5 mg tablet
EC
1 B o D
PR OTONIX 40 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
rabepr azole sod dr 20 mg tab
EC
4 LC (30 cada 30 días)
ranitidine 15 mg/ml sy rup; ranitidine 150 mg, 300 mg tablet; ranitidine hcl
50 mg/2 ml vial
EC
2
ranitidine 150 mg, 300 mg capsule
EC
3
RELI ST OR 12 MG/0.6 ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION; RELI ST OR 12 MG/0.6 ML
SUBCUT ANEOUS SY RINGE
EC
4 LC (36 cada 28 días)
RELI ST OR 150 MG TABLET
EC
4 LC (90 cada 30 días)
RELI ST OR 8 MG/0.4 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
EC
4 LC (12 cada 30 días)
SANCUSO 3.1 MG/24 HOUR TRANSDERMAL PATCH
EC
4 LC (4 cada 30 días)
scopolamine 1 mg/3 da y pat ch
EC
4 LC (10 cada 30 días)
sucr alf at e 1 gm tablet
EC
2
SUPREP BOWEL PREP KIT 17.5 GRAM-3.13 GRAM-1.6 GRAM ORAL SOL UTION
EC
3
TRANSDERM-SCOP 1.5 MG TRANSDERMAL PATCH (1 MG OVER 3 DAYS)
EC
4 LC (10 cada 30 días)
trilyt e with fla vor pack ets 420 gr am or al solution
EC
2
trimethobenz amide 300 mg cap
EC
4 B o D
ursodiol 250 mg, 500 mg tablet
EC
4
VIBERZI 100 MG, 75 MG TABLET
EC
4 AP,L C (60 cada 30 días)
ZEGERID 20 MG-1,680 MG ORAL PACKET; ZEGERID 20 MG-1.1 GRAM
CAP SULE; ZEGERID 40 MG-1,680 MG ORAL PACKET; ZEGERID 40 MG-1.1
GRAM CAP SULE
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
ZENPEP 10,000 UNIT-34,000 UNIT-55,000 UNIT CAP SULE,DELA YED
RELEA SE; ZENPEP 15,000 UNIT-51,000 UNIT-82,000 UNIT
CAP SULE,DELA YED RELEA SE; ZENPEP 20,000-63,000-84,000 UNIT
CAP SULE,DELA YED RELEA SE; ZENPEP 25,000 UNIT-85,000 UNIT-136,000
UNIT CAP SULE,DELA YED RELEA SE; ZENPEP 3,000 UNIT-10,000 UNIT-16,000
UNIT CAP SULE,DELA YED RELEA SE; ZENPEP 5,000 UNIT-17,000 UNIT-27,000
UNIT CAP SULE,DELA YED RELEA SE; ZENPEP DR 20,000 UNIT CAP SULE;
ZENPEP DR 40,000 UNIT CAP SULE
EC
4
COMPUESTOS DE ORO
RID AURA 3 MG CAP SULE
ES
5
ANTAGONISTAS DE METALES PESADOS
BAL IN OIL 100 MG/ML INT RAMUSCULA R SOL UTION
EC
4
calcium disodium versenat e 200 mg/ml injec tion solution
EC
1
CHEMET 100 MG CAP SULE
EC
4
CUPRIMINE 250 MG CAP SULE
ES
5
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 81
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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def er oxamine 2 gr am, 500 mg vial
EC
4
DEPEN TIT RA TABS 250 MG TABLET
ES
5
EXJADE 125 MG, 250 MG, 500 MG DI SPER SIBLE TABLET
ES
5 AP
SYPRINE 250 MG CAP SULE
ES
5
HORMONAS Y SUSTITUTOS SINTÉTICOS
a-h ydr ocort 100 mg solution for injec tion
EC
1
ac arbose 100 mg, 25 mg, 50 mg tablet
EC
3
AL ORA 0.025 MG/24 HR, 0.05 MG/24 HR, 0.075 MG/24 HR, 0.1 MG/24 HR
TRANSDERMAL PATCH
EC
4 LC (8 cada 28 días)
alt aver a (28) 0.15 mg-0.03 mg tablet
EC
4
aly acen 1/35 (28) 1 mg-35 mcg tablet
EC
4
aly acen 7/7/7 (28) 0.5 mg/0.75 mg/1 mg-35 mcg tablet
EC
4
amabelz 0.5 mg-0.1 mg tablet; amabelz 1 mg-0.5 mg tablet
EC
3
amethia 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg(7) tablets,3 mon th dose pack
EC
4
amethia lo 0.10 mg-20 mcg (84)/10 mcg(7) tablets,3 mon th dose pack
EC
4 LC (91 cada 90 días)
ameth yst 90 mcg-20 mcg tablet
EC
4
ANADR OL-50 50 MG TABLET
ES
5
anastr ozole 1 mg tablet
EC
1 LC (30 cada 30 días)
ANDR OGEL 1.62 % (20.25 MG/1.25 GRAM) TRANSDERMAL GEL PACKET
EC
3 LC (37.5 cada 30 días)
ANDR OGEL 1.62 % (40.5 MG/2.5 GRAM), 20.25 MG/1.25 GRAM (1.62 %)
TRANSDERMAL GEL PACKET; ANDR OGEL 1.62 % (40.5 MG/2.5 GRAM), 20.25
MG/1.25 GRAM (1.62 %) TRANSDERMAL GEL PUMP
EC
3 LC (150 cada 30 días)
andr oxy 10 mg tablet
EC
4
apri 0.15 mg-0.03 mg tablet
EC
4
ar anelle (28) 0.5 mg/1 mg/0.5 mg-35 mcg tablet
EC
4
ARI ST OSP AN INT RA-A RTICULA R 20 MG/ML SUSPENSION FOR INJECTION
EC
4
ARI ST OSP AN INT RALE SIONAL 5 MG/ML SUSPENSION FOR INJECTION
EC
4
ashlyna 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg(7) tablets,3 mon th dose pack
EC
4
aubr a 0.1 mg-20 mcg tablet
EC
4
AVANDIA 2 MG, 4 MG TABLET
EC
4 LC (60 cada 30 días)
aviane 0.1 mg-20 mcg tablet
EC
4
AYGE STIN 5 MG TABLET
EC
4
azur ett e (28) 0.15 mg-0.02 mg (21)/0.01 mg (5) tablet
EC
4
balziv a (28) 0.4 mg-35 mcg tablet
EC
4
bek yree (28) 0.15 mg-0.02 mg (21)/0.01 mg (5) tablet
EC
4
bet amethasone ac-sp 6 mg/ml vl
EC
2
82 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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bliso vi 24 fe 1 mg-20 mcg (24)/75 mg (4) tablet
EC
4
bliso vi fe 1.5/30 (28) 1.5 mg-30 mcg (21)/75 mg (7) tablet
EC
4
bliso vi fe 1/20 (28) 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7) tablet
EC
4
BREVICON (28) 0.5 MG-35 MCG TABLET
EC
4
briellyn 0.4 mg-35 mcg tablet
EC
4
budesonide ec 3 mg capsule
EC
4
BYDUREON 2 MG SUBCUT ANEOUS EXTENDED RELEA SE SUSPENSION;
BYDUREON 2 MG/0.65 ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR
EC
4 LC (4 cada 28 días)
BYDUREON BCI SE 2 MG/0.85 ML SUBCUT ANEOUS AUT O-INJECT OR
EC
4 LC (3.4 cada 28 días)
BYETT A 10 MCG/DOSE(250 MCG/ML)2.4 ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR;
BYETT A 5 MCG/DOSE (250 MCG/ML)1.2 ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR
EC
4 LC (2.4 cada 30 días)
calcitonin-salmon 200 units sp
EC
3 LC (3.7 cada 28 días)
camila 0.35 mg tablet
EC
4
camr ese 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg(7) tablets,3 mon th dose pack
EC
4
camr ese lo 0.10 mg-20 mcg (84)/10 mcg(7) tablets,3 mon th dose pack
EC
4 LC (91 cada 90 días)
cazian t (28) 0.1 mg/0.125 mg/0.15 mg-25 mcg tablet
EC
4
chat eal 0.15 mg-0.03 mg tablet
EC
4
chorionic gonad 10,000 unit vl
EC
4 AP
cortisone 25 mg tablet
EC
3
cry selle (28) 0.3 mg-30 mcg tablet
EC
4
cy claf em 1/35 (28) 1 mg-35 mcg tablet
EC
4
cy claf em 7/7/7 (28) 0.5 mg/0.75 mg/1 mg-35 mcg tablet
EC
4
CY CLE SSA (28) 0.1 MG/0.125 MG/0.15 MG-25 MCG TABLET
EC
4
cy red 0.15 mg-0.03 mg tablet
EC
4
CY TOMEL 25 MCG, 5 MCG, 50 MCG TABLET
EC
4
danazol 100 mg, 200 mg, 50 mg capsule
EC
4
dasett a 1/35 (28) 1 mg-35 mcg tablet
EC
4
dasett a 7/7/7 (28) 0.5 mg(7)/0.75 mg(7)/1 mg(7)-35 mcg tablet
EC
4
da ysee 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg(7) tablets,3 mon th dose pack
EC
4
deblit ane 0.35 mg tablet
EC
4
DELE ST ROGEN 10 MG/ML, 20 MG/ML, 40 MG/ML INT RAMUSCULA R OIL
EC
4
delyla (28) 0.1 mg-20 mcg tablet
EC
4
DEPO-E ST RADIOL 5 MG/ML INT RAMUSCULA R OIL
EC
2
DEPO-PR OVERA 400 MG/ML INT RAMUSCULA R SOL UTION
EC
4
DEPO-SUBQ PR OVERA 104 104 MG/0.65 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
EC
4 LC (0.65 cada 90 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 83
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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desmopr essin 0.01% solution; desmopr essin 0.1 mg/ml sol; desmopr essin
10 mcg/0.1 ml spr; desmopr essin ac 0.1 mg/ml (r ef riger at e), 4 mcg/ml vial
EC
3
desmopr essin acet at e 0.1 mg, 0.2 mg tb
EC
4
desogestr-eth estr ad eth estr a
EC
4
DE SOGEN 28 DAY TABLET
EC
4
desogestr el-ethin yl estr ad tab
EC
4
dex amethasone 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg tablet;
dex amethasone 0.5 mg/5 ml elx; dex amethasone 0.5 mg/5 ml liq
EC
2
dex amethasone in tensol 1 mg/ml dr ops (concen tr at e)
EC
2
dex amethasone 10 mg/ml vial
EC
2
dex amethasone 10 mg/ml, 4 mg/ml vial; dex amethasone 4 mg/ml sy ringe
EC
2
dr ospir enone-ee 3-0.02 mg, 3-0.03 mg tab
EC
4
DU AVEE 0.45 MG-20 MG TABLET
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
EGRIFT A 1 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
EGRIFT A 2 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
ELIGA RD 7.5 MG (1 MONTH) SUBCUT ANEOUS SY RINGE
EC
4 AP
ELIGA RD 22.5 MG (3 MONTH) SUBCUT ANEOUS SY RINGE
EC
4 AP
ELIGA RD 30 MG (4 MONTH) SUBCUT ANEOUS SY RINGE
EC
4 AP
ELIGA RD 45 MG (6 MONTH) SUBCUT ANEOUS SY RINGE
EC
4 AP
elinest 0.3 mg-30 mcg tablet
EC
4
ELLA 30 MG TABLET
EC
3 LC (1 cada 30 días)
emoquett e 0.15 mg-0.03 mg tablet
EC
4
ENDOMET RIN 100 MG VAGINAL INSER TS
EC
4
enpr esse 50-30 (6)/75-40(5)/125-30(10) tablet
EC
4
ensk yce 0.15 mg-0.03 mg tablet
EC
4
errin 0.35 mg tablet
EC
4
EST RA CE 0.01% (0.1 MG/GRAM) VAGINAL CREAM
EC
3
estr adiol 0.025 mg pat ch; estr adiol 0.0375 mg pat ch; estr adiol 0.05 mg
pat ch; estr adiol 0.075 mg pat ch; estr adiol 0.1 mg pat ch
EC
4 LC (8 cada 28 días)
estr adiol 0.0375 mg/da y pat ch; estr adiol 0.06 mg/da y pat ch; estr adiol
0.075 mg/da y pat ch; estr adiol tds 0.025 mg/da y; estr adiol tds 0.05 mg/da y;
estr adiol tds 0.1 mg/da y
EC
4 LC (4 cada 28 días)
estr adiol 0.5 mg, 1 mg, 10 mcg, 2 mg tablet; estr adiol 0.5 mg, 1 mg, 10
mcg, 2 mg vaginal insrt
EC
3
estr adiol valer at e 20 mg/ml, 40 mg/ml vl
EC
4
84 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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estr adiol-nor eth 0.5-0.1 mg tb
EC
3
EST RING 2 MG (7.5 MCG/24 HOUR) VAGINAL RING
EC
4 LC (1 cada 90 días)
estr opipat e 0.625(0.75 mg, 1.5 mg, 3 mg) tab; estr opipat e 1.25(0.75 mg,
1.5 mg, 3 mg) tab; estr opipat e 2.5(0.75 mg, 1.5 mg, 3 mg) tab
EC
3
EST ROSTEP FE-28 1-20 (5)/1-30(7)/1MG-35MCG(9) TABLET
EC
4
eth ynodiol-eth estr a 1mg-35mcg; eth ynodiol-eth estr a 1mg-50mcg
EC
4
ex emest ane 25 mg tablet
EC
3 LC (60 cada 30 días)
falmina (28) 0.1 mg-20 mcg tablet
EC
4
FARE ST ON 60 MG TABLET
ES
5 LC (30 cada 30 días)
FARXIGA 10 MG, 5 MG TABLET
EC
4 LC (30 cada 30 días)
fayosim 0.15 mg-20 mcg/0.15 mg-25 mcg tablets,3 mon th dose pack
EC
4 LC (91 cada 90 días)
FEMCON FE CHEW ABLE TABLET
EC
4
FEMHR T LOW DOSE 0.5 MG-2.5 MCG TABLET
EC
4
FEMRING 0.05 MG/24 HR, 0.1 MG/24 HR VAGINAL
EC
4 LC (1 cada 90 días)
fem ynor 0.25 mg-35 mcg tablet
EC
4
FIA SP 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION
EC
2
FIA SP FLEXT OUCH 100 UNIT/ML (3 ML) SUBCUT ANEOUS INSULIN PEN
EC
3
FIRMA GON KIT WITH DIL UENT SY RINGE 120 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP
FIRMA GON KIT WITH DIL UENT SY RINGE 80 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION
EC
4 AP
fludr ocortisone 0.1 mg tablet
EC
2
FOR TEO 20 MCG/DOSE (600 MCG/2.4 ML) SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR
EC
4 TP,L C (2.4 cada 28 días)
FOR TICAL 200 UNIT S NA SAL SPRA Y
EC
4 LC (3.7 cada 28 días)
gian vi (28) 3 mg-20 mcg tablet
EC
4
gildagia 0.4 mg-35 mcg tablet
EC
4
gildess 1.5 mg-30 mcg tablet
EC
4
gildess 1 mg-20 mcg tablet
EC
4
gildess 24 fe 1-0.02 mg tablet
EC
4
gildess fe 1.5-30 tablet
EC
4
gildess fe 1-20 tablet
EC
4
glimepiride 1 mg, 2 mg, 4 mg tablet
EC
1
glipizide 10 mg, 5 mg tablet; glipizide er 10 mg, 2.5 mg, 5 mg tablet
EC
1
glipizide-metf ormin 2.5-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg
EC
2
GL UCA GEN HYPOKIT 1 MG INJECTION
EC
3
GL UCA GON EMERGENCY KIT (HUMAN-RECOMB) 1 MG INJECTION
EC
4
GL UMET ZA 1,000 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4 LC (60 cada 30 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 85
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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GL UMET ZA 500 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4 LC (120 cada 30 días)
GL YSET 100 MG, 25 MG, 50 MG TABLET
EC
4
GL YXAMBI 10 MG-5 MG TABLET; GL YXAMBI 25 MG-5 MG TABLET
EC
3 LC (30 cada 30 días)
heather 0.35 mg tablet
EC
4
HUMULIN R U-500 (CONCENT RA TED) KWIKPEN 500 UNIT/ML (3 ML)
SUBCUT ANEOUS
ES
5
HUMULIN R U-500 (CONCENT RA TED) INSULIN 500 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS
SOLN
ES
5
hydr ocortisone 10 mg, 20 mg, 5 mg tablet
EC
2
INCRELEX 10 MG/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP
in tr ovale 0.15 mg-30 mcg tablets,3 mon th dose pack
EC
4
INV OKAMET 150 MG-1,000 MG TABLET; INV OKAMET 150 MG-500 MG
TABLET; INV OKAMET 50 MG-1,000 MG TABLET; INV OKAMET 50 MG-500 MG
TABLET
EC
3 LC (60 cada 30 días)
INV OKAMET XR 150 MG-1,000 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE; INV OKAMET
XR 150 MG-500 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE; INV OKAMET XR 50
MG-1,000 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE; INV OKAMET XR 50 MG-500 MG
TABLET , EXTENDED RELEA SE
EC
3 LC (60 cada 30 días)
INV OKANA 100 MG, 300 MG TABLET
EC
3 LC (30 cada 30 días)
isibloom 0.15 mg-0.03 mg tablet
EC
4
JANUMET 50 MG-1,000 MG TABLET; JANUMET 50 MG-500 MG TABLET
EC
3 LC (60 cada 30 días)
JANUMET XR 100 MG-1,000 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
3 LC (30 cada 30 días)
JANUMET XR 50 MG-1,000 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE; JANUMET XR 50
MG-500 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
3 LC (60 cada 30 días)
JANUVIA 100 MG, 25 MG, 50 MG TABLET
EC
3 LC (30 cada 30 días)
JA RDIANCE 10 MG, 25 MG TABLET
EC
3 LC (30 cada 30 días)
jency cla 0.35 mg tablet
EC
4
JENT ADUET O 2.5 MG-1,000 MG TABLET; JENT ADUET O 2.5 MG-500 MG
TABLET; JENT ADUET O 2.5 MG-850 MG TABLET
EC
3 LC (60 cada 30 días)
JENT ADUET O XR 2.5 MG-1,000 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE
EC
3 LC (60 cada 30 días)
JENT ADUET O XR 5 MG-1,000 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE
EC
3 LC (30 cada 30 días)
jolessa 0.15 mg-30 mcg tablets,3 mon th dose pack
EC
4
joliv ett e 0.35 mg tablet
EC
4
juleber 0.15 mg-0.03 mg tablet
EC
4
junel 1.5/30 (21) 1.5 mg-30 mcg tablet
EC
4
junel 1/20 (21) 1 mg-20 mcg tablet
EC
4
junel fe 1.5/30 (28) 1.5 mg-30 mcg (21)/75 mg (7) tablet
EC
4
86 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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junel fe 1/20 (28) 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7) tablet
EC
4
junel fe 24 1 mg-20 mcg (24)/75 mg (4) tablet
EC
4
kariv a (28) 0.15 mg-0.02 mg (21)/0.01 mg (5) tablet
EC
4
KAZANO 12.5 MG-1,000 MG TABLET; KAZANO 12.5 MG-500 MG TABLET
EC
4 LC (60 cada 30 días)
kelnor 1/35 (28) 1 mg-35 mcg tablet
EC
4
kimidess (28) 0.15 mg-0.02 mg (21)/0.01 mg (5) tablet
EC
4
KOMBIGL YZE XR 2.5 MG-1,000 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4 LC (60 cada 30 días)
KOMBIGL YZE XR 5 MG-1,000 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE; KOMBIGL YZE XR
5 MG-500 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4 LC (30 cada 30 días)
KORL YM 300 MG TABLET
ES
5 AP,L C (120 cada 30 días)
kur velo 0.15 mg-0.03 mg tablet
EC
4
le vono-e estr ad 0.10-0.02-0.01; le vonor g 0.15mg-ee 20-25-30mcg
EC
4 LC (91 cada 90 días)
le vono-e estr ad 0.15-0.03-0.01
EC
4
LANTUS 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION
EC
2
LANTUS SOL OST AR 100 UNIT/ML (3 ML) SUBCUT ANEOUS INSULIN PEN
EC
3
larin 1.5/30 (21) 1.5 mg-30 mcg tablet
EC
4
larin 1/20 (21) 1 mg-20 mcg tablet
EC
4
larin 24 fe 1 mg-20 mcg (24)/75 mg (4) tablet
EC
4
larin fe 1.5/30 (28) 1.5 mg-30 mcg (21)/75 mg (7) tablet
EC
4
larin fe 1/20 (28) 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7) tablet
EC
4
larissia 0.1 mg-20 mcg tablet
EC
4
leena 28 0.5 mg/1 mg/0.5 mg-35 mcg tablet
EC
4
lessina 0.1 mg-20 mcg tablet
EC
4
letr ozole 2.5 mg tablet
EC
2 LC (30 cada 30 días)
leupr olide 2wk 14 mg/2.8 ml kt
EC
4
LEVEMIR 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION
EC
2
LEVEMIR FLEXT OUCH 100 UNIT/ML (3 ML) SUBCUT ANEOUS INSULIN PEN
EC
3
le vonest (28) 50-30 (6)/75-40(5)/125-30(10) tablet
EC
4
le vonor-eth estr ad triphasic
EC
4
le vonor gestr el 1.5 mg tablet
EC
4
le vonor-eth estr a 0.09-0.02 mg; le vonor-eth estr ad 0.1-0.02 mg;
le vonor-eth estr ad 0.15-0.03
EC
4
le vor a-28 0.15 mg-0.03 mg tablet
EC
4
le voth yroxine 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg,
200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg tablet
EC
1
le voth yroxine 100 mcg, 200 mcg, 500 mcg vial
EC
4
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 87
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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LEV OXYL 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200
MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG TABLET
EC
1
lillo w 0.15 mg-0.03 mg tablet
EC
4
lioth yronine sod 10 mcg/ml vl
EC
1
lioth yronine sod 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg tab
EC
3
LOE ST RIN 1.5/30 (21) 1.5 MG-30 MCG TABLET
EC
4
LOE ST RIN 1/20 (21) 1 MG-20 MCG TABLET
EC
4
LOE ST RIN FE 1.5/30 (28-D AY) 1.5 MG-30 MCG (21)/75 MG (7) TABLET
EC
4
LOE ST RIN FE 1/20 (28-D AY) 1 MG-20 MCG (21)/75 MG (7) TABLET
EC
4
lomedia 24 fe 1 mg-20 mcg (24)/75 mg (4) tablet
EC
4
loryna (28) 3 mg-20 mcg tablet
EC
4
lo w-ogestr el (28) 0.3 mg-30 mcg tablet
EC
4
LUPR ON DEPO T 3.75 MG INT RAMUSCULA R SY RINGE KIT
EC
4 AP,L C (1 cada 30 días)
LUPR ON DEPO T 7.5 MG INT RAMUSCULA R SY RINGE KIT
ES
5 AP,L C (1 cada 30 días)
LUPR ON DEPO T 11.25 MG, 22.5 MG (3 MONTH) INT RAMUSCULA R SY RINGE
KIT
EC
4 AP,L C (1 cada 90 días)
LUPR ON DEPO T 30 MG (4 MONTH) INT RAMUSCULA R SY RINGE KIT
EC
4 AP,L C (1 cada 112 días)
LUPR ON DEPO T (6 MONTH) 45 MG INT RAMUSCULA R SY RINGE KIT
ES
5 AP,L C (1 cada 168 días)
LUPR ON DEPO T-PED 11.25 MG, 15 MG, 7.5 MG (PED) INT RAMUSCULA R KIT
ES
5 AP,L C (1 cada 28 días)
LUPR ON DEPO T-PED 11.25 MG, 30 MG (3 MONTH) INT RAMUSCULA R SY RINGE
KIT
ES
5 AP,L C (1 cada 90 días)
lut er a (28) 0.1 mg-20 mcg tablet
EC
4
lyz a 0.35 mg tablet
EC
4
marlissa 0.15 mg-0.03 mg tablet
EC
4
MEDR OL 2 MG TABLET
EC
4
medr oxypr ogest er one 10 mg, 2.5 mg, 5 mg tab
EC
2
medr oxypr ogest er one 150 mg/ml
EC
2 LC (1 cada 90 días)
MEGA CE ES 625 MG/5 ML ORAL SUSPENSION
EC
4 AP
megestr ol 20 mg, 40 mg tablet; megestr ol acet 40 mg/ml susp; megestr ol
acet 400 mg/10 ml
EC
3
megestr ol 625 mg/5 ml susp
EC
4
MENE ST 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG, 2.5 MG TABLET
EC
4
MENOST AR 14 MCG/24 HR TRANSDERMAL PATCH
EC
4 LC (8 cada 28 días)
metf ormin hcl 1,000 mg, 500 mg, 850 mg tablet
EC
1
metf ormin hcl er 500 mg tablet
EC
1 LC (120 cada 30 días)
metf ormin hcl er 750 mg tablet
EC
1 LC (60 cada 30 días)
88 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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methimazole 10 mg, 5 mg tablet
EC
2
METHITE ST 10 MG TABLET
EC
4
meth ylpr ednisolone 16 mg, 32 mg, 4 mg, 4 mg, 8 mg dosepk;
meth ylpr ednisolone 16 mg, 32 mg, 4 mg, 4 mg, 8 mg tab;
meth ylpr ednisolone 16 mg, 32 mg, 4 mg, 4 mg, 8 mg tablet
EC
2 B o D
meth ylpr ednisolone 40 mg/ml, 80 mg/ml vl
EC
2
meth ylpr ednisolone ss 1 gm vl; meth ylpr ednisolone ss 1,000 mg, 125 mg,
40 mg; meth ylpr ednisolone ss 1,000 mg, 125 mg, 40 mg vl
EC
4
meth ylt estost er one 10 mg cap
ES
5
MIA CAL CIN 200 UNIT/ML INJECTION SOL UTION
EC
4
micr ogestin 1.5/30 (21) 1.5 mg-30 mcg tablet
EC
4
micr ogestin 1/20 (21) 1 mg-20 mcg tablet
EC
4
MICR OGE STIN 24 FE 1 MG-20 MCG (24)/75 MG (4) TABLET
EC
4
micr ogestin fe 1.5/30 (28) 1.5 mg-30 mcg (21)/75 mg (7) tablet
EC
4
micr ogestin fe 1/20 (28) 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7) tablet
EC
4
miglitol 100 mg, 25 mg, 50 mg tablet
EC
4
mim vey 1 mg-0.5 mg tablet
EC
3
MIR CETTE (28) 0.15 MG-0.02 MG (21)/0.01 MG (5) TABLET
EC
4
MODICON 28 TABLET
EC
4
mono-lin yah 0.25 mg-35 mcg tablet
EC
4
mononessa (28) 0.25 mg-35 mcg tablet
EC
4
MY ALEPT 5 MG/ML (FINAL CONCENT RA TION) SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
myzilr a 50-30 (6)/75-40(5)/125-30(10) tablet
EC
4
NA TAZIA 3 MG/2 MG-2 MG/2 MG-3 MG/1 MG TABLET
EC
4
nat eglinide 120 mg, 60 mg tablet
EC
3
NA TP ARA 100 MCG/DOSE, 25 MCG/DOSE, 50 MCG/DOSE, 75 MCG/DOSE
SUBCUT ANEOUS CA RTRIDGE
ES
5 AP,L C (2 cada 28 días)
necon 0.5/35 (28) 0.5 mg-35 mcg tablet
EC
4
necon 1-35-28 tablet
EC
4
necon 1-50-28 tablet
EC
4
necon 10-11-28 tablet
EC
4
necon 7/7/7 (28) 0.5 mg/0.75 mg/1 mg-35 mcg tablet
EC
4
NE SINA 12.5 MG, 25 MG, 6.25 MG TABLET
EC
4 LC (30 cada 30 días)
nikki (28) 3 mg-20 mcg tablet
EC
4
NOR-Q-D TABLET
EC
4
nor a-be 0.35 mg tablet
EC
4
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 89
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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nor et-estr-f e 0.4-0.035(21)-75
EC
4
nor ethindr one 0.35 mg tablet
EC
4
nor ethind-eth estr ad 1-0.02 mg
EC
4
nor ethindr one 5 mg tablet
EC
3
nor eth-estr ad-f e 1-0.02(21)-75; nor eth-estr ad-f e 1-0.02(24)-75
EC
4
nor g-ee 0.18-0.215-0.25/0.025; nor g-ee 0.18-0.215-0.25/0.035;
nor g-ethin estr a 0.25-0.035 mg
EC
4
NORINYL 1+50-28 TABLET
EC
4
NORINYL 1-35 28 TABLET
EC
4
norly da 0.35 mg tablet
EC
4
norly roc 0.35 mg tablet
EC
4
nortr el 0.5/35 (28) 0.5 mg-35 mcg tablet
EC
4
nortr el 1/35 (21) 1 mg-35 mcg tablet
EC
4
nortr el 1/35 (28) 1 mg-35 mcg tablet
EC
4
nortr el 7/7/7 (28) 0.5 mg/0.75 mg/1 mg-35 mcg tablet
EC
4
NO VOLIN 70/30 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SUSPENSION
EC
2
NO VOLIN N 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SUSPENSION
EC
2
NO VOLIN R 100 UNIT/ML INJECTION SOL UTION
EC
2
NO VOL OG 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION
EC
2
NO VOL OG FLEXPEN 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS
EC
3
NO VOL OG MIX 70-30 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION
EC
2
NO VOL OG MIX 70-30 FLEXPEN 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS PEN
EC
3
NO VOL OG PENFILL 100 UNIT/ML SUBCUT ANEOUS CA RTRIDGE
EC
3
NUV ARING 0.12 MG -0.015 MG/24 HR VAGINAL
EC
4 LC (1 cada 28 días)
ocella 3 mg-0.03 mg tablet
EC
4
ogestr el (28) 0.5 mg-50 mcg tablet
EC
4
OMNIT ROPE 10 MG/1.5 ML (6.7 MG/ML), 5 MG/1.5 ML (3.3 MG/ML)
SUBCUT ANEOUS CA RTRIDGE; OMNIT ROPE 5.8 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP
ONGL YZA 2.5 MG, 5 MG TABLET
EC
4 LC (30 cada 30 días)
orsythia 0.1 mg-20 mcg tablet
EC
4
OR THO MICR ONOR 0.35 MG TABLET
EC
4
OR THO TRI-CY CLEN LO (28) 0.18 MG/0.215 MG/0.25 MG-25 MCG TABLET
EC
4
OR THO-CY CLEN (28) 0.25 MG-35 MCG TABLET
EC
4
OR THO-NO VUM 1/35 (28) 1 MG-35 MCG TABLET
EC
4
OR THO-NO VUM 7/7/7 (28) 0.5 MG/0.75 MG/1 MG-35 MCG TABLET
EC
4
90 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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OSENI 12.5 MG-15 MG TABLET; OSENI 12.5 MG-30 MG TABLET; OSENI 12.5
MG-45 MG TABLET; OSENI 25 MG-15 MG TABLET; OSENI 25 MG-30 MG
TABLET; OSENI 25 MG-45 MG TABLET
EC
4 LC (30 cada 30 días)
OVCON-35 28 TABLET
EC
4
oxandr olone 10 mg tablet
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
oxandr olone 2.5 mg tablet
EC
3 AP,L C (120 cada 30 días)
PEDIAPRED 5 MG BA SE/5 ML (6.7 MG/5 ML) ORAL SOL UTION
EC
4
philith 0.4 mg-35 mcg tablet
EC
4
pimtr ea (28) 0.15 mg-0.02 mg (21)/0.01 mg (5) tablet
EC
4
pioglit azone hcl 15 mg, 30 mg, 45 mg tablet
EC
1 LC (30 cada 30 días)
pioglit azone-glimepiride 30-2; pioglit azone-glimepiride 30-4
EC
4 LC (30 cada 30 días)
pioglit azone-metf ormin 15-500; pioglit azone-metf ormin 15-850
EC
3 LC (90 cada 30 días)
pirmella 0.5/0.75/1 mg-35 mcg tablet; pirmella 1 mg-35 mcg tablet
EC
4
portia 0.15 mg-0.03 mg tablet
EC
4
pr ednisolone 15 mg/5 ml sy rup
EC
2
pr ednisolone 15 mg/5 ml soln; pr ednisolone 5 mg/5 ml soln
EC
2
pr ednisolone 20 mg/5 ml soln
EC
4
pr ednisolone sod ph 25 mg/5 ml
EC
3
pr ednisone 1 mg, 10 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 5 mg, 50 mg tab
dose pack; pr ednisone 1 mg, 10 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 5 mg, 50
mg tablet
EC
1 B o D
pr ednisone 5 mg/5 ml solution
EC
2 B o D
pr ednisone in tensol 5 mg/ml or al concen tr at e
EC
3 B o D
PREMA RIN 0.3 MG, 0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG TABLET; PREMA RIN
25 MG SOL UTION FOR INJECTION
EC
4
PREMA RIN 0.625 MG/GRAM VAGINAL CREAM
EC
3
PREMPHA SE 0.625 MG(14)/0.625 MG-5MG(14) TABLET
EC
4
PREMPR O 0.3 MG-1.5 MG TABLET; PREMPR O 0.45 MG-1.5 MG TABLET;
PREMPR O 0.625 MG-2.5 MG TABLET; PREMPR O 0.625 MG-5 MG TABLET
EC
4
pr evif em 0.25 mg-35 mcg tablet
EC
4
pr ogest er one oil 50 mg/ml vl
EC
3
pr ogest er one in oil 50 mg/ml in tr amuscular
EC
3
pr ogest er one 100 mg, 200 mg capsule
EC
3
PR OGL YCEM 50 MG/ML ORAL SUSPENSION
EC
4
pr opylthiour acil 50 mg tablet
EC
3
PR OVERA 10 MG, 2.5 MG, 5 MG TABLET
EC
4
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 91
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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QU ARTETTE 0.15 MG-20 MCG/0.15 MG-25 MCG TABLET S,3 MONTH DOSE
PACK
EC
4 LC (91 cada 90 días)
quasense 0.15 mg-30 mcg tablets,3 mon th dose pack
EC
4
ralo xif ene hcl 60 mg tablet
EC
3 LC (30 cada 30 días)
reclipsen (28) 0.15 mg-0.03 mg tablet
EC
4
repaglinide 0.5 mg, 1 mg, 2 mg tablet
EC
3
RIVEL SA 0.15 MG-20 MCG/0.15 MG-25 MCG TABLET S,3 MONTH DOSE PACK
EC
4 LC (91 cada 90 días)
SENSIP AR 30 MG TABLET
EC
3 LC (60 cada 30 días)
SENSIP AR 60 MG TABLET
ES
5 LC (60 cada 30 días)
SENSIP AR 90 MG TABLET
ES
5 LC (120 cada 30 días)
SER OSTIM 4 MG, 5 MG, 6 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP
setlakin 0.15 mg-30 mcg tablets,3 mon th dose pack
EC
4
shar obel 0.35 mg tablet
EC
4
SIGNIF OR 0.3 MG/ML (1 ML), 0.6 MG/ML (1 ML), 0.9 MG/ML (1 ML)
SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
SOL TAMO X 10 MG/5 ML ORAL SOL UTION
EC
4
SOL U-MEDR OL 1,000 MG, 2 GRAM, 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
SOL U-MEDR OL (PF ) 1,000 MG/8 ML, 500 MG/4 ML INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
SOL U-MEDR OL (PF ) 125 MG/2 ML, 40 MG/ML SOL UTION FOR INJECTION
EC
3
SOMA TULINE DEPO T 120 MG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 AP,L C (0.5 cada 28 días)
SOMA TULINE DEPO T 60 MG/0.2 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 AP,L C (0.2 cada 28 días)
SOMA TULINE DEPO T 90 MG/0.3 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 AP,L C (0.3 cada 28 días)
SOMA VER T 10 MG, 15 MG, 20 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION; SOMA VER T 10
MG, 15 MG, 20 MG VIAL
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
SOMA VER T 25 MG, 30 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
sprin tec (28) 0.25 mg-35 mcg tablet
EC
4
sr on yx 0.1 mg-20 mcg tablet
EC
4
STIMA TE 150 MCG/SPRA Y (0.1 ML) NA SAL SPRA Y
EC
4
sy eda 3 mg-0.03 mg tablet
EC
4
SYMLINPEN 120 2,700 MCG/2.7 ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR
EC
4 LC (10.8 cada 30 días)
SYMLINPEN 60 1,500 MCG/1.5 ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR
EC
4 LC (10.5 cada 30 días)
SYNA REL 2 MG/ML NA SAL SPRA Y
ES
5
SYNJA RD Y 12.5 MG-1,000 MG TABLET; SYNJA RD Y 12.5 MG-500 MG TABLET;
SYNJA RD Y 5 MG-1,000 MG TABLET; SYNJA RD Y 5 MG-500 MG TABLET
EC
3 LC (60 cada 30 días)
SYNJA RD Y XR 10 MG-1,000 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE; SYNJA RD Y XR 25
MG-1,000 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE
EC
3 LC (30 cada 30 días)
92 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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SYNJA RD Y XR 12.5 MG-1,000 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE; SYNJA RD Y XR
5 MG-1,000 MG TABLET , EXTENDED RELEA SE
EC
3 LC (60 cada 30 días)
SYNTHR OID 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200
MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG TABLET
EC
3
tamo xif en 10 mg, 20 mg tablet
EC
2
tarina fe 1/20 (28) 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7) tablet
EC
4
testost er on cyp 1,000 mg/10 ml; testost er one cyp 100 mg/ml, 200 mg/ml
EC
3
testost er one enan 200 mg/ml
EC
3
THY ROLA R-1 12.5 MCG-50 MCG TABLET
EC
2
THY ROLA R-1/2 6.25 MCG-25 MCG TABLET
EC
2
THY ROLA R-1/4 3.1 MCG-12.5 MCG TABLET
EC
2
THY ROLA R-2 25 MCG-100 MCG TABLET
EC
2
THY ROLA R-3 37.5 MCG-150 MCG TABLET
EC
2
tilia fe 1-20 (5)/1-30(7)/1mg-35mcg(9) tablet
EC
4
tolbut amide 500 mg tablet
EC
4
TOUJEO SOL OST AR 300 UNIT/ML (1.5 ML) SUBCUT ANEOUS INSULIN PEN
EC
3
TRADJENT A 5 MG TABLET
EC
3 LC (30 cada 30 días)
TREL ST AR 11.25 MG, 22.5 MG INT RAMUSCULA R SUSPENSION
EC
4 AP
TREL ST AR 11.25 MG/2 ML, 22.5 MG/2 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
EC
4 AP
TREL ST AR 3.75 MG INT RAMUSCULA R SUSPENSION
ES
5 AP
TREL ST AR 3.75 MG/2 ML INT RAMUSCULA R SY RINGE
ES
5 AP
TRE SIBA FLEXT OUCH U-100 100 UNIT/ML (3 ML) SUBCUT ANEOUS INSULIN
PEN
EC
3
TRE SIBA FLEXT OUCH U-200 200 UNIT/ML (3 ML) SUBCUT ANEOUS INSULIN
PEN
EC
3
tri fem ynor (28) 0.18 mg(7)/0.215 mg(7)/0.25 mg(7)-35 mcg tablet
EC
4
tri-legest fe 1-20 (5)/1-30(7)/1mg-35mcg(9) tablet
EC
4
tri-lin yah (28) 0.18 mg(7)/0.215 mg(7)/0.25 mg(7)-35 mcg tablet
EC
4
tri-lo-est arylla 0.18 mg/0.215 mg/0.25 mg-25 mcg tablet
EC
4
tri-lo-marzia 0.18 mg/0.215 mg/0.25 mg-25 mcg tablet
EC
4
tri-lo-sprin tec 0.18 mg/0.215 mg/0.25 mg-25 mcg tablet
EC
4
TRI-NORINYL (28) 0.5 MG/1 MG/0.5 MG-35 MCG TABLET
EC
4
tri-pr evif em (28) 0.18 mg(7)/0.215 mg(7)/0.25 mg(7)-35 mcg tablet
EC
4
tri-sprin tec (28) 0.18 mg(7)/0.215 mg(7)/0.25 mg(7)-35 mcg tablet
EC
4
trinessa (28) 0.18 mg(7)/0.215 mg(7)/0.25 mg(7)-35 mcg tablet
EC
4
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 93
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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trinessa lo 0.18 mg/0.215 mg/0.25 mg-25 mcg tablet
EC
4
triv or a (28) 50-30 (6)/75-40(5)/125-30(10) tablet
EC
4
TRULICIT Y 0.75 MG/0.5 ML, 1.5 MG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR
EC
3 LC (2 cada 28 días)
UNITHR OID 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200
MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG TABLET
EC
3
VAGIFEM 10 MCG VAGINAL TABLET
EC
3
veliv et triphasic regimen (28) 0.1 mg/0.125 mg/0.15 mg-25 mcg tablet
EC
4
VERIPRED 20 20 MG/5 ML (4 MG/ML) ORAL SOL UTION
EC
4
vestur a (28) 3 mg-20 mcg tablet
EC
4
VICT OZA 2-P AK 0.6 MG/0.1 ML (18 MG/3 ML) SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR
EC
3 LC (9 cada 30 días)
VICT OZA 3-P AK 0.6 MG/0.1 ML (18 MG/3 ML) SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR
EC
3 LC (9 cada 30 días)
vien va 0.1 mg-20 mcg tablet
EC
4
vior ele (28) 0.15 mg-0.02 mg (21)/0.01 mg (5) tablet
EC
4
VIVELLE-DO T 0.025 MG/24 HR, 0.0375 MG/24 HR, 0.05 MG/24 HR, 0.075
MG/24 HR, 0.1 MG/24 HR TRANSDERMAL PATCH
EC
4 LC (8 cada 28 días)
vyf emla (28) 0.4 mg-35 mcg tablet
EC
4
wer a (28) 0.5 mg-35 mcg tablet
EC
4
wymzy a fe 0.4 mg-35 mcg (21)/75 mg (7) chew able tablet
EC
4
XIGDUO XR 10 MG-1,000 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE; XIGDUO XR 10
MG-500 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE; XIGDUO XR 5 MG-500 MG
TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4 LC (30 cada 30 días)
XIGDUO XR 5 MG-1,000 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4 LC (60 cada 30 días)
xulane 150 mcg-35 mcg/24 hr tr ansdermal pat ch
EC
4 LC (3 cada 28 días)
YASMIN (28) 3 MG-0.03 MG TABLET
EC
4
YAZ (28) 3 MG-20 MCG TABLET
EC
4
yuv af em 10 mcg vaginal tablet
EC
3
zar ah 3 mg-0.03 mg tablet
EC
4
zenchen t (28) 0.4 mg-35 mcg tablet
EC
4
zenchen t fe tablet chew able
EC
4
ZOLADEX 10.8 MG SUBCUT ANEOUS IMPLANT
EC
4 AP,L C (1 cada 84 días)
ZOLADEX 3.6 MG SUBCUT ANEOUS IMPLANT
EC
4 AP,L C (1 cada 28 días)
ZORB TIVE 8.8 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP
zo via 1/35e (28) 1 mg-35 mcg tablet
EC
4
zo via 1/50e (28) 1 mg-50 mcg tablet
EC
4
94 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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ANESTESIAS LOCALES (PARENTERALES)
bupiv ac aine 0.25% vial
EC
1
bupiv ac aine 0.25% vial; bupiv ac aine 0.5% ampul; bupiv ac aine 0.75% vial
EC
1
lidoc aine 5% in d7.5w ampul
EC
1
lidoc aine hcl 0.5% vial; lidoc aine hcl 1% ampul; lidoc aine hcl 1.5% ampul;
lidoc aine hcl 2% vial; lidoc aine hcl 4% ampul
EC
2
lidoc aine hcl 1% vial; lidoc aine hcl 2% vial
EC
2
lidoc aine 0.5%-epi 1:200,000; lidoc aine 1%-epi 1:100,000; lidoc aine
2%-epi 1:100,000
EC
1
lidoc aine 2% - epi 1:100,000; lidoc aine 2% - epi 1:50,000
EC
1
mepiv ac aine hcl 3% cartridge
EC
1
poloc aine 1 % (10 mg/ml), 2 % injec tion solution
EC
1
poloc aine-mp f 10 mg/ml (1 %), 15 mg/ml (1.5 %), 20 mg/ml (2 %) injec tion
solution
EC
1
ropiv ac aine 0.2% 40 mg/20 ml; ropiv ac aine 0.5% 150 mg/30 ml;
ropiv ac aine 0.75% 150 mg/20 ml; ropiv ac aine 1% 200 mg/20 ml vl
EC
4
AGENTES TERAPÉUTICOS VARIOS
acetylcy st eine 6 gr am/30 ml vl
EC
4
ACTIMMUNE 100 MCG (2 MILLION UNIT)/0.5 ML SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP
alendr onat e sodium 10 mg, 40 mg, 5 mg tab; alendr onat e sodium 10 mg,
40 mg, 5 mg tablet
EC
1 LC (30 cada 30 días)
alendr onat e sodium 35 mg, 70 mg tab
EC
1 LC (4 cada 28 días)
allopurinol 100 mg, 300 mg tablet
EC
1
allopurinol sodium 500 mg vial
EC
4
AL OPRIM 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4
amif ostine 500 mg vial
ES
5 B o D
AMPY RA 10 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
ARCAL YST 220 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP
ATEL VIA 35 MG TABLET ,DELA YED RELEA SE
EC
4 LC (4 cada 28 días)
ATGAM 50 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 AP
AVOD ART 0.5 MG CAP SULE
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
AVONEX 30 MCG/0.5 ML INT RAMUSCULA R PEN KIT; AVONEX 30 MCG/0.5 ML
INT RAMUSCULA R SY RINGE KIT
ES
5 AP,L C (1 cada 28 días)
AVONEX (WITH ALBUMIN) 30 MCG INT RAMUSCULA R KIT
ES
5 AP,L C (4 cada 28 días)
az athioprine 50 mg tablet
EC
1 B o D
BENL YST A 120 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (20 cada 28 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 95
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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BENL YST A 200 MG/ML SUBCUT ANEOUS AUT O-INJECT OR; BENL YST A 200
MG/ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 AP,L C (4 cada 28 días)
BENL YST A 400 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (6 cada 28 días)
BET ASER ON 0.3 MG SUBCUT ANEOUS KIT
ES
5 AP,L C (15 cada 30 días)
BINOST O 70 MG EFFER VE SCENT TABLET
EC
4 LC (4 cada 28 días)
CA RNIT OR (SUGA R-F REE) 100 MG/ML ORAL SOL UTION
EC
4
CELL CEPT 200 MG/ML ORAL SUSPENSION; CELL CEPT 500 MG TABLET
ES
5 B o D
CELL CEPT 250 MG CAP SULE
EC
4 B o D
CELL CEPT INT RA VENOUS 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 B o D
CERDEL GA 84 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
CINR YZE 500 UNIT (5 ML) INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (20 cada 30 días)
COL CR YS 0.6 MG TABLET
EC
3 LC (120 cada 30 días)
COP AX ONE 20 MG/ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
COP AX ONE 40 MG/ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 AP,L C (12 cada 28 días)
cy closporine 100 mg, 25 mg capsule; cy closporine 50 mg/ml ampul
EC
4 B o D
cy closporine 100 mg/ml soln; cy closporine modified 100 mg, 25 mg, 50 mg
EC
4 B o D
CY ST AD ANE 1 GRAM/1.7 ML ORAL POWDER
ES
5
CY ST AGON 150 MG, 50 MG CAP SULE
EC
4
DEMSER 250 MG CAP SULE
ES
5
dex razo xane 250 mg, 500 mg vial
EC
4 B o D
disulfir am 250 mg, 500 mg tablet
EC
4
dut ast eride 0.5 mg capsule
EC
3 LC (30 cada 30 días)
dut ast eride-t amsulosin 0.5-0.4
EC
4 LC (30 cada 30 días)
ELMIR ON 100 MG CAP SULE
EC
4
ENBREL 25 MG (1 ML) SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (8 cada 28 días)
ENBREL 25 MG/0.5 ML (0.51 ML) SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 AP,L C (4.08 cada 28 días)
ENBREL 50 MG/ML (0.98 ML) SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 AP,L C (7.84 cada 28 días)
ENBREL MINI 50 MG/ML (0.98 ML) SUBCUT ANEOUS CA RTRIDGE
ES
5 AP,L C (7.84 cada 28 días)
ENBREL SURECLICK 50 MG/ML (0.98 ML) SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR
ES
5 AP,L C (7.84 cada 28 días)
etidr onat e disodium 200 mg, 400 mg tab
EC
4
EX OND YS 51 50 MG/ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
finast eride 5 mg tablet
EC
2 LC (30 cada 30 días)
FIRAZY R 30 MG/3 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 AP,L C (18 cada 30 días)
fluoride 0.25 mg tablet chew; fluoride 0.5 mg tablet chew; fluoride 1 mg
tablet chew able; sodium fluoride 0.5 mg/ml dr op
EC
1
96 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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fluorit ab 0.125 mg/drp dr ops; fluorit ab 0.5 mg fluoride (1.1 mg sodium
fluoride) chew able tablet
EC
1
FL UORIT AB 1 MG FL UORIDE (2.2 MG SODIUM FL UORIDE) CHEW ABLE TABLET
EC
1
fomepizole 1.5 gm/1.5 ml vial
EC
1
FOSAMAX PL US D 70 MG-2,800 UNIT TABLET; FOSAMAX PL US D 70 MG-5,600
UNIT TABLET
EC
4 TP,L C (4 cada 28 días)
FUSILEV 50 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
4 AP
gengr af 100 mg, 25 mg, 50 mg capsule; gengr af 100 mg/ml or al solution
EC
4 B o D
GILENY A 0.5 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
HUMIRA 10 MG/0.2 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE KIT
ES
5 AP,L C (2 cada 28 días)
HUMIRA 20 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE KIT
ES
5 AP,L C (6 cada 28 días)
HUMIRA PEDIA TRIC CR OHN'S ST ARTER 40 MG/0.8 ML SUBCUT ANEOUS
SY RINGE KIT
ES
5 AP,L C (6 cada 28 días)
HUMIRA PEN 40 MG/0.8 ML SUBCUT ANEOUS
ES
5 AP,L C (6 cada 28 días)
HUMIRA PEN CR OHN'S-UL C COLITI S-HID SUP ST ARTER 40 MG/0.8 ML SUBCUT
KIT
ES
5 AP,L C (6 cada 28 días)
HUMIRA PEN PSORIA SI S-UVEITI S ST ARTER 40 MG/0.8 ML SUBCUT ANEOUS KIT
ES
5 AP,L C (6 cada 28 días)
ibandr onat e 3 mg/3 ml sy ringe; ibandr onat e 3 mg/3 ml vial
EC
4 AP,L C (3 cada 90 días)
ibandr onat e sodium 150 mg tab
EC
2 LC (1 cada 28 días)
IMURAN 50 MG TABLET
EC
4 B o D
JAL YN 0.5 MG-0.4 MG CAP SULE, EXTENDED RELEA SE
EC
4 AP,L C (30 cada 30 días)
KUV AN 100 MG ORAL POWDER PACKET; KUV AN 100 MG SOL UBLE TABLET
ES
5 AP
KUV AN 500 MG ORAL POWDER PACKET
ES
5 AP
leflunomide 10 mg, 20 mg tablet
EC
2 LC (30 cada 30 días)
leuco vorin calcium 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg tab
EC
2
leuco vorin calcium 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg vial;
leuco vorin calcium 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg vl
EC
2 B o D
le voc arnitine 200 mg/ml vial; le voc arnitine 330 mg tablet
EC
2
le voc arnitine 1 g/10 ml soln
EC
3
le voleuco vorin 10 mg/ml, 175 mg vial; le voleuco vorin 250 mg/25 ml vl
ES
5 AP
le voleuco vorin 50 mg vial
EC
4 AP
luden t fluoride 0.25 mg fluoride (0.55 mg sod.fluorid) chew able tablet;
luden t fluoride 0.5 mg fluoride (1.1 mg sod.fluoride) chew able tablet;
luden t fluoride 1 mg fluoride (2.2 mg sodium fluoride) chew able tablet
EC
1
mesna 1 gr am/10 ml vial
EC
4 B o D
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 97
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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ME SNEX 400 MG TABLET
EC
4
mycophenolat e 200 mg/ml susp
EC
4 B o D
mycophenolat e 250 mg capsule
EC
2 B o D
mycophenolat e 500 mg tablet
EC
3 B o D
mycophenolat e 500 mg vial
EC
4 B o D
mycophenolic acid dr 180 mg, 360 mg tb
EC
4 B o D
MYF OR TIC 180 MG, 360 MG TABLET ,DELA YED RELEA SE
EC
4 B o D
NUL OJIX 250 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (20 cada 30 días)
oc tr eotide 1,000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml, 500
mcg/ml vial; oc tr eotide acet 1,000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50
mcg/ml, 500 mcg/ml vial; oc tr eotide acet 1,000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200
mcg/ml, 50 mcg/ml, 500 mcg/ml vl; oc tr eotide acet 100 mcg/ml sy r;
oc tr eotide acet 50 mcg/ml sy r; oc tr eotide acet 500 mcg/ml sy r
EC
4 AP
ORF ADIN 10 MG, 2 MG, 20 MG, 5 MG CAP SULE; ORF ADIN 4 MG/ML ORAL
SUSPENSION
ES
5
pamidr onat e 30 mg/10 ml vial; pamidr onat e 60 mg/10 ml vial;
pamidr onat e 90 mg/10 ml vial
EC
3
PR OGRAF 0.5 MG, 1 MG, 5 MG CAP SULE; PR OGRAF 5 MG/ML INT RA VENOUS
SOL UTION
EC
4 B o D
PR OLIA 60 MG/ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
EC
4 LC (1 cada 180 días)
RAP AMUNE 0.5 MG, 1 MG, 2 MG TABLET; RAP AMUNE 1 MG/ML ORAL
SOL UTION
EC
4 B o D
REBIF (WITH ALBUMIN) 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS
SY RINGE
ES
5 AP,L C (6 cada 28 días)
REBIF REBIDOSE 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS PEN
INJECT OR
ES
5 AP,L C (6 cada 28 días)
REBIF REBIDOSE 8.8 MCG/0.2 ML-22 MCG/0.5 ML (6) SUBCUT ANEOUS PEN
INJ.
ES
5 AP,L C (4.2 cada 28 días)
REBIF TIT RA TION PACK 8.8 MCG/0.2 ML-22 MCG/0.5 ML SUBCUT ANEOUS
SY RINGE
ES
5 AP,L C (4.2 cada 28 días)
REMICADE 100 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
risedr onat e sod dr 35 mg, 35 mg tab; risedr onat e sodium 35 mg, 35 mg tab
EC
4 LC (4 cada 28 días)
risedr onat e sodium 150 mg tab
EC
4 LC (1 cada 30 días)
risedr onat e sodium 30 mg, 5 mg tab; risedr onat e sodium 30 mg, 5 mg
tablet
EC
4 LC (30 cada 30 días)
SANDIMMUNE 100 MG/ML ORAL SOL UTION
EC
4 B o D
SANDOST ATIN LA R DEPO T 10 MG, 20 MG, 30 MG INT RAMUSCULA R
SUSP,EXTENDED RELEA SE
ES
5 AP
98 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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SIMPONI 100 MG/ML SUBCUT ANEOUS PEN INJECT OR; SIMPONI 100 MG/ML
SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 AP,L C (1 cada 30 días)
SIMULECT 10 MG, 20 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 B o D
sir olimus 0.5 mg, 1 mg, 2 mg tablet
EC
4 B o D
tacr olimus 0.5 mg, 1 mg, 5 mg capsule
EC
3 B o D
THAL OMID 100 MG, 200 MG, 50 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
THAL OMID 150 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
THIOLA 100 MG TABLET
ES
5
THYMOGL OBULIN 25 MG INT RA VENOUS SOL UTION
EC
3 B o D
TYBOST 150 MG TABLET
EC
4 LC (30 cada 30 días)
TYSABRI 300 MG/15 ML INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
UL ORIC 40 MG, 80 MG TABLET
EC
3 TP,L C (30 cada 30 días)
XELJANZ 5 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
XELJANZ XR 11 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
XGEV A 120 MG/1.7 ML (70 MG/ML) SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (1.7 cada 28 días)
ZA VE SCA 100 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (90 cada 30 días)
zoledr onic acid 4 mg/100 ml
EC
4 AP,L C (300 cada 21 días)
zoledr onic acid 4 mg vial
EC
4 AP
zoledr onic acid 4 mg/5 ml vial
EC
4 AP,L C (15 cada 21 días)
zoledr onic acid 5 mg/100 ml
EC
4 AP,L C (100 cada 365 días)
ZOR TRE SS 0.25 MG, 0.75 MG TABLET
EC
4 B o D,L C (60 cada 30 días)
ZOR TRE SS 0.5 MG TABLET
EC
4 B o D,L C (120 cada 30 días)
OXITÓXICOS
HEMABA TE 250 MCG/ML INT RAMUSCULA R SOL UTION
EC
4
mether gine 0.2 mg tablet
EC
4
meth yler gono vine 0.2 mg tablet
EC
4
meth yler gono vine 0.2 mg/ml amp
EC
3
PREPIDIL 0.5 MG/3 G VAGINAL GEL
EC
4
AYUDAS FARMACÉUTICAS
BAND-AID GA UZE PADS 2" X 2" BAND AGE
EC
1
BORDERED GA UZE 2" X 2" BAND AGE
EC
1
CURIT Y GA UZE 2" X 2" BAND AGE
EC
1
DERMA CEA 2" X 2" BAND AGE
EC
1
GA UZE PADS 2"X2"
EC
1
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 99
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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GA UZE PAD 2" X 2" BAND AGE
EC
1
GA UZE PADS, STERILE 2"X2"
EC
1
AGENTES DEL TRACTO RESPIRATORIO
acetylcy st eine 10% vial; acetylcy st eine 20% vial
EC
2 B o D
ADEMP AS 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG TABLET
ES
5 AP,L C (90 cada 30 días)
AD VAIR DI SKUS 100 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALA TION; AD VAIR
DI SKUS 250 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALA TION; AD VAIR DI SKUS
500 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALA TION
EC
3 LC (60 cada 30 días)
AD VAIR HF A 115 MCG-21 MCG/A CTU ATION AER OSOL INHALER; AD VAIR HF A
230 MCG-21 MCG/A CTU ATION AER OSOL INHALER; AD VAIR HF A 45 MCG-21
MCG/A CTU ATION AER OSOL INHALER
EC
3 LC (12 cada 30 días)
ARALA ST NP 1,000 MG, 500 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
ARNUIT Y ELLIPT A 100 MCG/A CTU ATION, 200 MCG/A CTU ATION POWDER FOR
INHALA TION
EC
3 LC (30 cada 30 días)
BREO ELLIPT A 100 MCG-25 MCG/DOSE POWDER FOR INHALA TION; BREO
ELLIPT A 200 MCG-25 MCG/DOSE POWDER FOR INHALA TION
EC
3 LC (60 cada 30 días)
budesonide 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml susp
EC
4 B o D
cr omolyn 100 mg/5 ml or al conc
EC
4
cr omolyn 20 mg/2 ml neb soln
EC
3 B o D
cr omolyn 4% eye dr ops
EC
2
DALIRE SP 500 MCG TABLET
EC
3 LC (30 cada 30 días)
epopr ost enol sodium 0.5 mg, 1.5 mg vl
ES
5 AP
ESBRIET 267 MG CAP SULE; ESBRIET 267 MG TABLET
ES
5 AP,L C (270 cada 30 días)
ESBRIET 801 MG TABLET
ES
5 AP,L C (90 cada 30 días)
FL OVENT DI SKUS 100 MCG/A CTU ATION, 250 MCG/A CTU ATION, 50
MCG/A CTU ATION POWDER FOR INHALA TION
EC
3 LC (60 cada 30 días)
FL OVENT HF A 110 MCG/A CTU ATION, 220 MCG/A CTU ATION AER OSOL
INHALER
EC
3 LC (24 cada 30 días)
FL OVENT HF A 44 MCG/A CTU ATION AER OSOL INHALER
EC
3 LC (10.6 cada 30 días)
GLA SSIA 1 GRAM/50 ML (2 %) INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
KAL YDECO 150 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
KAL YDECO 50 MG, 75 MG ORAL GRANULE S IN PACKET
ES
5 AP,L C (56 cada 28 días)
LET AIRI S 10 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
LET AIRI S 5 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
mon teluk ast sod 10 mg tablet; mon teluk ast sod 4 mg, 5 mg tab chew
EC
2 LC (30 cada 30 días)
mon teluk ast sod 4 mg gr anules
EC
4 LC (30 cada 30 días)
OFEV 100 MG, 150 MG CAP SULE
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
100 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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OP SUMIT 10 MG TABLET
ES
5 AP,L C (30 cada 30 días)
ORKAMBI 100 MG-125 MG TABLET
ES
5 AP,L C (112 cada 28 días)
ORKAMBI 200 MG-125 MG TABLET
ES
5 AP,L C (112 cada 28 días)
PULMOZYME 1 MG/ML SOL UTION FOR INHALA TION
ES
5 B o D,L C (150 cada 30 días)
REMODULIN 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML INJECTION SOL UTION
ES
5 AP
SYMBICOR T 160 MCG-4.5 MCG/A CTU ATION HF A AER OSOL INHALER;
SYMBICOR T 80 MCG-4.5 MCG/A CTU ATION HF A AER OSOL INHALER
EC
3 LC (10.2 cada 30 días)
TRA CLEER 125 MG, 62.5 MG TABLET
ES
5 AP,L C (60 cada 30 días)
VELET RI 0.5 MG, 1.5 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5 AP
VENT AVI S 10 MCG/ML SOL UTION FOR NEBULIZA TION
ES
5 AP,L C (270 cada 30 días)
VENT AVI S 20 MCG/ML SOL UTION FOR NEBULIZA TION
ES
5 AP,L C (90 cada 30 días)
XOLAIR 150 MG SUBCUT ANEOUS SOL UTION
ES
5 AP,L C (6 cada 28 días)
zafirluk ast 10 mg, 20 mg tablet
EC
4 LC (60 cada 30 días)
AGENTES DE LA PIEL Y LA MEMBRANA MUCOSA
8-MOP 10 MG CAP SULE
EC
4
acitr etin 10 mg, 17.5 mg, 25 mg capsule
ES
5
acy clo vir 5% oin tmen t
EC
4 AP
adapalene 0.1% gel
EC
3
ALA-COR T 1 % TOPICAL CREAM
EC
1
ala-cort 2.5 % topic al cr eam
EC
4
alclomet asone dipr 0.05% oin t; alclomet asone dipr o 0.05% crm
EC
3
AL COHOL PADS
EC
1
AL COHOL PREP PADS
EC
1
AL COHOL PREP SW ABS
EC
1
AL COHOL 70% SW ABS
EC
1
AL COHOL WIPE S
EC
1
AL TABAX 1 % TOPICAL OINTMENT
EC
4
ammonium lac tat e 12% cr eam; ammonium lac tat e 12% lotion
EC
2
amnest eem 10 mg, 20 mg, 40 mg capsule
EC
4
anusol-hc 2.5 % topic al cr eam with perineal applic ator
EC
4
BD AL COHOL SW ABS
EC
1
bet amethasone dp 0.05% crm; bet amethasone dp 0.05% lot;
bet amethasone dp 0.05% oin t
EC
3
bet amethasone va 0.1% cr eam; bet amethasone va 0.1% lotion;
bet amethasone valer 0.1% oin tm
EC
2
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 101
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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bet amethasone dp aug 0.05% crm
EC
2
bet amethasone dp aug 0.05% gel; bet amethasone dp aug 0.05% lot;
bet amethasone dp aug 0.05% oin
EC
3
calcipotriene 0.005% cr eam
EC
4 LC (120 cada 30 días)
calcipotriene 0.005% solution
EC
4 LC (60 cada 30 días)
CA RA C 0.5 % TOPICAL CREAM
EC
4 AP
CA RET OUCH AL COHOL PREP PAD TOPICAL PADS
EC
1
ciclodan 0.77 % topic al cr eam; ciclodan 8 % topic al solution
EC
2
ciclopir ox 0.77% cr eam
EC
2
ciclopir ox 0.77% gel; ciclopir ox 0.77% topic al susp; ciclopir ox 1% shampoo
EC
4
ciclopir ox 8% solution
EC
3
CLEOCIN 100 MG VAGINAL SUPPOSIT OR Y
EC
4
clindam ycin 2% vaginal cr eam; clindam ycin ph 1% gel; clindam ycin ph 1%
solution; clindam ycin phos 1% pledget; clindam ycin phosp 1% lotion
EC
3
CLINDE SSE 2 % VAGINAL CREAM,EXTENDED RELEA SE
EC
4
clobet asol 0.05% cr eam; clobet asol 0.05% gel; clobet asol 0.05% oin tmen t;
clobet asol 0.05% solution; clobet asol 0.05% topic al lotn
EC
4
clobet asol emollien t 0.05% crm
EC
4
CL OBEX 0.05 % LOTION
EC
4
clotrimazole 1% cr eam; clotrimazole 1% solution; clotrimazole 10 mg
tr oche
EC
2
clotrimazole-bet amethasone crm; clotrimazole-bet amethasone lot
EC
3
colocort 100 mg/60 ml enema
EC
3
COND YL OX 0.5 % TOPICAL GEL
EC
4
cormax 0.05 % sc alp solution
EC
4
COR TI SPORIN 1 % TOPICAL OINTMENT; COR TI SPORIN 3.5 MG/G-10,000
UNIT/G-0.5 % TOPICAL CREAM
EC
4
COSENT YX 150 MG/ML SUBCUT ANEOUS SY RINGE
ES
5 AP,L C (32 cada 365 días)
COSENT YX (2 SY RINGE S) 300 MG (150 MG/ML) SUBCUT ANEOUS
ES
5 AP,L C (32 cada 365 días)
COSENT YX PEN 150 MG/ML SUBCUT ANEOUS
ES
5 AP,L C (32 cada 365 días)
COSENT YX PEN (2 PENS) 300 MG (150 MG/ML) SUBCUT ANEOUS
ES
5 AP,L C (32 cada 365 días)
CURIT Y AL COHOL SW ABS
EC
1
DENA VIR 1 % TOPICAL CREAM
EC
4 AP
desonide 0.05% cr eam; desonide 0.05% lotion; desonide 0.05% oin tmen t
EC
4
102 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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deso ximet asone 0.05% cr eam; deso ximet asone 0.05% gel;
deso ximet asone 0.05% oin tmen t; deso ximet asone 0.25% cr eam;
deso ximet asone 0.25% oin tmen t
EC
4
diclof enac sodium 3% gel
EC
4 AP
EA SY TOUCH AL COHOL PREP PADS
EC
1
econazole nitr at e 1% cr eam
EC
4
ELIDEL 1 % TOPICAL CREAM
EC
4
ENSTILA R 0.005 %-0.064 % TOPICAL FOAM
EC
4 LC (120 cada 30 días)
ery pads 2 % topic al sw ab
EC
3
erythr om ycin 2% gel; erythr om ycin 2% pledgets
EC
3
erythr om ycin 2% solution
EC
2
erythr om ycin-benzo yl gel
EC
4
FINA CEA 15 % TOPICAL GEL
EC
4 TP
fluocinolone 0.01% body oil; fluocinolone 0.01% cr eam; fluocinolone
0.01% solution; fluocinolone 0.025% cr eam; fluocinolone 0.025% oin tmen t
EC
4
fluocinolone 0.01% sc alp oil
EC
4
fluocinonide 0.05% cr eam; fluocinonide 0.05% gel; fluocinonide 0.05%
oin tmen t
EC
3
fluocinonide 0.05% solution
EC
4
fluocinonide-e 0.05 % topic al cr eam
EC
3
fluocinonide-e 0.05% cr eam
EC
3
fluor our acil 0.5% cr eam; fluor our acil 2% topic al soln; fluor our acil 5% cr eam;
fluor our acil 5% topic al soln
EC
4
flutic asone pr op 0.005% oin t; flutic asone pr op 0.05% cr eam
EC
2
gen tamicin 0.1% cr eam; gen tamicin 0.1% oin tmen t
EC
2
gynazole-1 2 % vaginal cr eam
EC
4
halobet asol pr op 0.05% cr eam; halobet asol pr op 0.05% oin tmn t
EC
4
hydr ocortisone 1% cr eam; hydr ocortisone 1% oin tmen t; hydr ocortisone
2.5% cr eam; hydr ocortisone 2.5% lotion; hydr ocortisone 2.5% oin tmen t
EC
2
hydr ocortisone 100 mg/60 ml
EC
3
hydr ocortisone 2.5% cr eam
EC
4
hydr ocort buty 0.1% lipo cr eam
EC
4
hydr ocortisone buty 0.1% cr eam; hydr ocortisone buty r 0.1% oin t;
hydr ocortisone buty r 0.1% soln
EC
4
hydr ocortisone val 0.2% cr eam; hydr ocortisone val 0.2% oin tmt
EC
4
hydr ocortisone 1% absorbase
EC
2
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 103
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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imiquimod 5% cr eam pack et
EC
4 LC (12 cada 30 días)
INCONT ROL AL COHOL PADS
EC
1
IV PREP WIPE S MEDICA TED
EC
1
KEPIV ANCE 6.25 MG INT RA VENOUS SOL UTION
ES
5
ketoconazole 2% cr eam; ketoconazole 2% shampoo
EC
2
LEVULAN 20 % TOPICAL SOL UTION
EC
4
lidoc aine 5% pat ch
EC
4 AP,L C (90 cada 30 días)
lidoc aine-priloc aine cr eam
EC
4
lindane 1% lotion; lindane 1% shampoo
EC
3
maf enide acet at e 50 gm po wd pk
EC
4
malathion 0.5% lotion
EC
4
MENT AX 1 % TOPICAL CREAM
EC
4
metho xsalen 10 mg softgel
ES
5
metr onidazole 0.75% cr eam; metr onidazole 0.75% lotion; metr onidazole
top 1% gel pump; metr onidazole topic al 0.75% gl; metr onidazole topic al
1% gel
EC
4
metr onidazole vaginal 0.75% gl
EC
3
miconazole-3 200 mg vaginal suppository
EC
3
momet asone fur oat e 0.1% cr eam; momet asone fur oat e 0.1% oin t;
momet asone fur oat e 0.1% soln
EC
2
mupir ocin 2% oin tmen t
EC
2
mupir ocin 2% cr eam
EC
4
myorisan 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg capsule
EC
4
naftifine hcl 1% cr eam; naftifine hcl 2% cr eam
EC
4 TP
NAFTIN 1 %, 2 % TOPICAL GEL; NAFTIN 2 % TOPICAL CREAM
EC
4 TP
neom y-polym yx in b 40 mg/ml amp
EC
1
NORIT ATE 1 % TOPICAL CREAM
EC
4 TP
nyam yc 100,000 unit/gr am topic al po wder
EC
2
nyat a 100,000 unit/gr am topic al po wder
EC
2
nyst atin 100,000 unit/gm cr eam; nyst atin 100,000 unit/gm po wd; nyst atin
100,000 units/gm oin t
EC
2
nyst atin-triamcinolone cr eam; nyst atin-triamcinolone oin tm
EC
4
nystop 100,000 unit/gr am topic al po wder
EC
2
or alone 0.1 % den tal past e
EC
3
PANRETIN 0.1 % TOPICAL GEL
ES
5
permethrin 5% cr eam
EC
3
104 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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PICA TO 0.015 % TOPICAL GEL
EC
4 LC (3 cada 30 días)
PICA TO 0.05 % TOPICAL GEL
EC
4 LC (2 cada 30 días)
podofilo x 0.5% topic al soln
EC
4
pr ednic arbat e 0.1% cr eam; pr ednic arbat e 0.1% oin tmen t
EC
3
PR O COMF OR T AL COHOL PADS
EC
1
pr oc to-med hc 2.5 % topic al cr eam perineal applic ator
EC
4
pr oc to-pak 1 % topic al cr eam perineal applic ator
EC
2
pr oc tosol hc 2.5 % topic al cr eam perineal applic ator
EC
4
pr oc tozone-hc 2.5 % topic al cr eam perineal applic ator
EC
4
RECTIV 0.4 % (W/W) OINTMENT
EC
4 LC (30 cada 30 días)
REGRANEX 0.01 % TOPICAL GEL
ES
5
SANT YL 250 UNIT/GRAM TOPICAL OINTMENT
EC
4
selenium sulfide 2.5% lotion
EC
2
silv er sulf adiazine 1% cr eam
EC
2
SOLA RAZE 3 % TOPICAL GEL
EC
4 AP
SORIA TANE 10 MG, 17.5 MG, 25 MG CAP SULE
ES
5
SSD 1 % TOPICAL CREAM
EC
2
sulf acet amide sod 10% top susp
EC
2
SULF AMYL ON 50 GRAM TOPICAL PACKET; SULF AMYL ON 85 MG/G TOPICAL
CREAM
EC
4
SURE COMF OR T AL COHOL PREP PADS
EC
1
SURE-PREP AL COHOL PREP PADS
EC
1
TACL ONEX 0.005 %-0.064 % TOPICAL SUSPENSION
EC
3 LC (420 cada 30 días)
tacr olimus 0.03% oin tmen t; tacr olimus 0.1% oin tmen t
EC
4
TARGRETIN 1 % TOPICAL GEL
ES
5 AP
taz ar ot ene 0.1% cr eam
EC
4 AP
TAZ ORA C 0.05 %, 0.1 % TOPICAL CREAM; TAZ ORA C 0.05 %, 0.1 % TOPICAL
GEL
EC
4 AP
ter conazole 0.4% cr eam; ter conazole 0.8% cr eam
EC
2
ter conazole 80 mg suppository
EC
3
THERMAZENE 1% CREAM
EC
2
TOLAK 4 % TOPICAL CREAM
EC
4
tr etinoin 0.01% gel; tr etinoin 0.025% cr eam; tr etinoin 0.025% gel; tr etinoin
0.05% cr eam; tr etinoin 0.1% cr eam
EC
3 AP
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 105
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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triamcinolone 0.025% cr eam; triamcinolone 0.025% oin t; triamcinolone
0.1% cr eam; triamcinolone 0.1% oin tmen t; triamcinolone 0.5% cr eam;
triamcinolone 0.5% oin tmen t
EC
2
triamcinolone 0.025% lotion; triamcinolone 0.1% lotion; triamcinolone
0.1% past e
EC
3
triderm 0.1 %, 0.5 % topic al cr eam
EC
2
u-cort 1% cr eam
EC
2
UL TILET AL COHOL SW AB
EC
1
UV ADEX 20 MCG/ML INJECTION SOL UTION
EC
4 B o D
VAL CHL OR 0.016 % TOPICAL GEL
ES
5 AP,L C (60 cada 28 días)
VEREGEN 15 % TOPICAL OINTMENT
ES
5
WEBCOL TOPICAL PADS
EC
1
zenat ane 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg capsule
EC
4
ZOVIRAX 5 % TOPICAL CREAM
ES
5 AP
ZY CLA RA 2.5 %, 3.75 % TOPICAL CREAM PUMP
EC
4 LC (15 cada 30 días)
ZY CLA RA 3.75 % TOPICAL CREAM PACKET
EC
4
RELAJANTES DE LA MUSCULATURA LISA
aminoph ylline 250 mg/10 ml, 500 mg/20 ml vl
EC
2
darif enacin er 15 mg, 7.5 mg tablet
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
ELIX OPHYLLIN 80 MG/15 ML ORAL ELIXIR
EC
4
ENABLEX 15 MG, 7.5 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
4 TP,L C (30 cada 30 días)
fla voxat e hcl 100 mg tablet
EC
2
MY RBET RIQ 25 MG, 50 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
3 LC (30 cada 30 días)
oxybutynin 5 mg tablet; oxybutynin 5 mg/5 ml sy rup
EC
2
oxybutynin cl er 10 mg, 15 mg, 5 mg tablet
EC
3 LC (60 cada 30 días)
theoph ylline 80 mg/15 ml, 80 mg/15 ml soln
EC
4
theoph ylline er 100 mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg tab; theoph ylline er 100
mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg tablet; theoph ylline er 400 mg, 600 mg
tablet
EC
2
theoph ylline 200 mg/100 ml, 200 mg/50 ml, 400 mg/250 ml, 400 mg/500
ml, 800 mg/250 ml d5w
EC
2
tolt er odine tart er 2 mg, 4 mg cap
EC
3 LC (30 cada 30 días)
tolt er odine tartr at e 1 mg, 2 mg tab
EC
3 LC (60 cada 30 días)
TOVIAZ 4 MG, 8 MG TABLET ,EXTENDED RELEA SE
EC
3 LC (30 cada 30 días)
tr ospium chloride 20 mg tablet
EC
3
106 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
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TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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tr ospium chloride er 60 mg cap
EC
4 LC (30 cada 30 días)
VE SICA RE 10 MG, 5 MG TABLET
EC
4 LC (30 cada 30 días)
VITAMINAS
bal-c ar e dha 27 mg-1 mg-430 mg tablet-c apsule,dela yed release
EC
4
c-nat e dha 28 mg ir on-1 mg-200 mg capsule
EC
4
calcitriol 0.25 mcg, 0.5 mcg capsule; calcitriol 1 mcg/ml ampul
EC
2
calcitriol 1 mcg/ml solution
EC
4
complet e nat al dha 29 mg-1 mg-250 mg or al pack
EC
4
complet enat e 29 mg ir on-1 mg chew able tablet
EC
4
CONCEPT DHA 35 MG-1 MG-200 MG CAP SULE
EC
4
CONCEPT OB 85 MG-1 MG CAP SULE
EC
4
do xer calcif er ol 0.5 mcg, 1 mcg, 2.5 mcg cap; do xer calcif er ol 0.5 mcg, 1
mcg, 2.5 mcg capsule; do xer calcif er ol 4 mcg/2 ml vl
EC
4
foliv ane-ob 85 mg-1 mg capsule
EC
4
HECT OR OL 2 MCG/ML (1 ML) INT RA VENOUS SOL UTION
EC
3
inat al adv ance tablet
EC
4
inat al ultr a tablet
EC
4
multi-vit amin with fluoride 0.5 mg, 1 mg chew able tablet
EC
4
multivit amin with fluoride 0.5 mg chew able tablet
EC
4
multivit amins with fluoride 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg chew able tablet
EC
4
MV C-FL UORIDE 0.25 MG, 0.5 MG, 1 MG CHEW ABLE TABLET
EC
4
O-CAL PRENA TAL 15 MG IR ON-1,000 MCG TABLET
EC
4
pair e ob plus dha combo pack
EC
4
paric alcitol 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg capsule
EC
4
paric alcitol 10 mcg/2 ml vial; paric alcitol 2 mcg/ml, 2 mcg/ml, 5 mcg/ml, 5
mcg/ml vial
EC
3
pn v ob+dha 27 mg-1 mg-50 mg-250 mg or al pack
EC
4
pr nat al 400 29 mg-1 mg-400 mg or al pack
EC
4
pr nat al 400 ec 29 mg-1 mg-400 mg tablet-c apsule,dela yed release
EC
4
pr nat al 430 29 mg ir on-1 mg-430 mg or al pack
EC
4
pr nat al 430 ec 29 mg-1 mg-430 mg tablet-c apsule,dela yed release
EC
4
PRENA TA 29 MG IR ON-1 MG CHEW ABLE TABLET
EC
4
PRENA TABS FA 29 MG-1 MG TABLET
EC
4
pr enat al plus (c alcium carbonat e) 27 mg ir on-1 mg tablet
EC
4
PRENA TE DHA 28 MG IR ON-1 MG-300 MG CAP SULE
EC
4
PRENA TE ELITE 26 MG IR ON-1 MG TABLET
EC
4
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 107
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
¿Necesita más información acerca de los indicadores que aparecen al lado de los nombres de los medicamentos?
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
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PRENA TE ESSENTIAL 29 MG IR ON-1 MG-300 MG CAP SULE
EC
4
pr eplus 27 mg ir on-1 mg tablet
EC
4
PREQUE 10 TABLET
EC
4
relnat e dha 28 mg ir on-1 mg-200 mg capsule
EC
4
se-nat al 19 29 mg ir on-1 mg chew able tablet
EC
4
se-nat al 19 (with docusat e) 29 mg ir on-1 mg-25 mg tablet
EC
4
tar on-c dha 35 mg-1 mg-200 mg capsule
EC
4
tar on-pr ex pr enat al-dha 30 mg ir on-1.2 mg-55 mg-265mg capsule
EC
4
thrivit e-19 29 mg ir on-1 mg-25 mg tablet
EC
4
tri-vit with fluoride and ir on 0.25 mg-10 mg/ml or al dr ops
EC
1
tri-vit amin with fluoride 0.5 mg fluoride (1.1 mg)/ml or al dr ops
EC
1
triadv ance 90 mg-1 mg-50 mg tablet
EC
4
trinat al gt 90 mg-1 mg-50 mg tablet
EC
4
trinat al rx 1 60 mg ir on-1 mg tablet
EC
4
triv een-duo dha 29 mg-1 mg-400 mg or al pack
EC
4
triv een-pr x rnf 26 mg-1.2 mg-55 mg-300 mg capsule
EC
4
ultimat ec ar e one 27 mg-1 mg-330 mg capsule
EC
4
ultimat ec ar e one nf 27 mg-1 mg-50 mg-500 mg capsule
EC
4
vena-bal dha 27 mg-1 mg-430 mg tablet-c apsule,dela yed release
EC
4
virt-c dha 35 mg-1 mg-200 mg capsule
EC
4
virt-nat e dha 28 mg ir on-1 mg-200 mg capsule
EC
4
zat ean-ch 27 mg-1 mg-50 mg-250 mg capsule
EC
4
ZEMPLA R 2 MCG/ML, 5 MCG/ML INT RA VENOUS SOL UTION
EC
3
108 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
cross reference point
Cobertura de medicamentos recetados adicionales de CarePlus
NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL
REQUISITOS DE
CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN
Su plan de CarePlus tiene cobertura adicional de ciertos medicamentos. Estos medicamentos normalmente no
están cubiertos por la Parte D de Medicare. Además, no están sujetos al proceso de apelación de Medicare.
TP – Terapia por fases � LC - Límite de cantidad � AP - Autorización previa � B o D - Parte B o Parte D
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
sildenafil 100 mg, 25 mg, 50 mg tablet
EC
2
LC (4 cada 30 días)
VIA GRA 100 MG, 25 MG, 50 MG TABLET
EC
2
LC (4 cada 30 días)
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 109
Índice
A
a-hydrocort... 81
abacavir... 10
abacavir-lamivudine... 10
abacavir-lamivudine-zidovudine...
10
ABELCET... 10
ABILIFY MAINTENA... 44
ABRAXANE... 21
acamprosate... 44
acarbose... 81
acebutolol... 36
acetaminophen-codeine... 44
acetasol hc... 74
acetazolamide sodium... 74
acetazolamide... 74
acetic acid... 68, 74
acetic acid-aluminum acetate... 74
acetylcysteine... 94, 99
ACIPHEX... 77
acitretin... 100
ACTHAR H.P.... 68
ACTHIB (PF)... 28
ACTIMMUNE... 94
acyclovir sodium... 10
acyclovir... 10, 100
ADACEL(TDAP
ADOLESN/ADULT)(PF)... 28
ADAGEN... 73
ADALAT CC... 36
adapalene... 100
ADCIRCA... 36
adefovir... 10
ADEMPAS... 99
adenosine... 36
adriamycin... 21
ADVAIR DISKUS... 99
ADVAIR HFA... 99
ADVOCATE PEN NEEDLE... 59
ADVOCATE SYRINGES... 59
afeditab cr... 36
AFINITOR DISPERZ... 21
AFINITOR... 21
AGGRENOX... 36
ak-poly-bac... 74
AKTEN (PF)... 74
ALA-CORT... 100
ALBENZA... 10
albuterol sulfate... 31
alclometasone... 100
ALCOHOL PADS... 100
ALCOHOL PREP PADS... 100
ALCOHOL PREP SWABS... 100
ALCOHOL SWABS... 100
ALCOHOL WIPES... 100
ALECENSA... 21
alendronate... 94
alfuzosin... 31
ALIMTA... 21
ALINIA... 10
ALIQOPA... 21
ALKERAN... 21
allopurinol sodium... 94
allopurinol... 94
ALOPRIM... 94
ALORA... 81
alosetron... 77
ALPHAGAN P... 74
alprazolam... 44
ALTABAX... 100
altavera (28)... 81
ALUNBRIG... 21
alyacen 1/35 (28)... 81
alyacen 7/7/7 (28)... 81
amabelz... 81
amantadine hcl... 44
AMBIEN CR... 44
AMBISOME... 10
amethia lo... 81
amethia... 81
amethyst... 81
AMICAR... 34
amifostine crystalline... 94
amikacin... 10
amiloride... 68
amiloride-hydrochlorothiazide... 68
amino acids 15 %... 68
aminocaproic acid... 34
aminophylline... 105
AMINOSYN II 10 %... 68
AMINOSYN II 15 %... 68
AMINOSYN II 7 %... 68
AMINOSYN II 8.5 %... 68
110 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
AMINOSYN II 8.5 %-ELECTROLYTES...
68
AMINOSYN M 3.5 %... 68
AMINOSYN 10 %... 68
AMINOSYN 7 % WITH
ELECTROLYTES... 68
AMINOSYN 8.5 %... 68
AMINOSYN 8.5 %-ELECTROLYTES...
68
AMINOSYN-HBC 7%... 68
AMINOSYN-PF 10 %... 68
AMINOSYN-PF 7 % (SULFITE-FREE)...
68
AMINOSYN-RF 5.2 %... 68
amiodarone... 36
AMITIZA... 77
amitriptyline... 44
amlodipine... 36
amlodipine-atorvastatin... 36
amlodipine-benazepril... 36
amlodipine-olmesartan... 36
amlodipine-valsartan... 36
amlodipine-valsartan-hcthiazid...
36
ammonium lactate... 100
AMMONUL... 68
amnesteem... 100
amoxapine... 44
amoxicil-clarithromy-lansopraz...
77
amoxicillin... 10
amoxicillin-pot clavulanate... 10
amphotericin b... 10
ampicillin sodium... 10
ampicillin... 10
ampicillin-sulbactam... 10
AMPYRA... 94
ANADROL-50... 81
anagrelide... 34
anastrozole... 81
ANDROGEL... 81
androxy... 81
ANORO ELLIPTA... 31
anusol-hc... 100
APOKYN... 44
apraclonidine... 74
aprepitant... 77, 78
apri... 81
APRISO... 78
APTIOM... 44
APTIVUS... 10
ARALAST NP... 99
aranelle (28)... 81
ARCALYST... 94
argatroban... 34
aripiprazole... 44
ARISTADA... 44
ARISTOSPAN INTRA-ARTICULAR... 81
ARISTOSPAN INTRALESIONAL... 81
armodafinil... 44
ARNUITY ELLIPTA... 99
ARRANON... 21
ARTHROTEC 50... 44
ARTHROTEC 75... 44
ARZERRA... 21
ashlyna... 81
aspirin-dipyridamole... 36
ASSURE ID INSULIN SAFETY... 59
ATELVIA... 94
atenolol... 36
atenolol-chlorthalidone... 36
ATGAM... 94
atomoxetine... 44
atorvastatin... 36
atovaquone... 10
atovaquone-proguanil... 10
ATRIPLA... 10
atropine... 74
ATROVENT HFA... 31
aubra... 81
AUGMENTIN... 11
AURYXIA... 68
AUTOJECT 2 INJECTION DEVICE... 59
AUTOPEN 1 TO 16 UNITS... 59
AUTOPEN 1 TO 21 UNITS... 59
AUTOPEN 2 TO 32 UNITS... 59
AUTOPEN 2 TO 42 UNITS... 59
AVANDIA... 81
AVASTIN... 21
AVELOX ABC PACK... 11
AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC)...
11
AVELOX... 11
aviane... 81
AVODART... 94
AVONEX (WITH ALBUMIN)... 94
AVONEX... 94
AYGESTIN... 81
azacitidine... 21
AZASITE... 74
azathioprine... 94
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 111
azelastine... 74
AZILECT... 44
azithromycin... 11
AZOPT... 74
AZOR... 37
aztreonam... 11
azurette (28)... 81
B
baciim... 11
bacitracin... 11, 74
bacitracin-polymyxin b... 74
baclofen... 31
BAL IN OIL... 80
bal-care dha... 106
balanced salt... 74
balsalazide... 78
balziva (28)... 81
BAND-AID GAUZE PADS... 98
BANZEL... 44
BARACLUDE... 11
BAVENCIO... 21
BCG VACCINE, LIVE (PF)... 28
BD ALCOHOL SWABS... 100
BD AUTOSHIELD DUO PEN NEEDLE...
59
BD AUTOSHIELD PEN NEEDLE... 59
BD ECLIPSE LUER-LOK... 59
BD INSULIN PEN NEEDLE UF MINI...
59
BD INSULIN PEN NEEDLE UF ORIG...
59
BD INSULIN PEN NEEDLE UF SHORT...
59
BD INSULIN SYRINGE HALF UNIT...
60
BD INSULIN SYRINGE MICRO-FINE...
60
BD INSULIN SYRINGE SAFETY-LOK...
60
BD INSULIN SYRINGE SLIP TIP... 60
BD INSULIN SYRINGE U-500... 60
BD INSULIN SYRINGE ULT-FINE II...
60
BD INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE...
60
BD INSULIN SYRINGE... 60
BD INTEGRA INSULIN SYRINGE... 60
BD LO-DOSE MICRO-FINE IV... 60
BD LO-DOSE ULTRA-FINE... 60
BD SAFETYGLIDE INSULIN SYRINGE...
60
BD SAFETYGLIDE SYRINGE... 60
BD ULTRA-FINE MICRO PEN
NEEDLE... 60
BD ULTRA-FINE NANO PEN
NEEDLES... 60
bekyree (28)... 81
BELEODAQ... 21
BELSOMRA... 45
benazepril... 37
benazepril-hydrochlorothiazide... 37
BENDEKA... 22
BENICAR HCT... 37
BENICAR... 37
BENLYSTA... 94, 95
benztropine... 45
BEPREVE... 74
BESIVANCE... 74
BESPONSA... 22
BETADINE OPHTHALMIC PREP... 74
betamethasone acet,sod phos... 81
betamethasone dipropionate... 100
betamethasone valerate... 100
betamethasone, augmented... 101
BETASERON... 95
betaxolol... 74
bethanechol chloride... 31
BETHKIS... 11
BETOPTIC S... 74
bexarotene... 22
BEXSERO... 28
bicalutamide... 22
BICILLIN C-R... 11
BICILLIN L-A... 11
BICNU... 22
BIDIL... 37
BILTRICIDE... 11
BINOSTO... 95
bisoprolol fumarate... 37
bisoprolol-hydrochlorothiazide... 37
bleomycin... 22
BLEPH-10... 74
blisovi fe 1.5/30 (28)... 82
blisovi fe 1/20 (28)... 82
blisovi 24 fe... 82
BOOSTRIX TDAP... 29
BORDERED GAUZE... 98
BOSULIF... 22
BREO ELLIPTA... 99
BREVIBLOC IN NACL (ISO-OSM)... 37
BREVICON (28)... 82
briellyn... 82
BRILINTA... 34
112 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
brimonidine... 74
BRINTELLIX... 45
BRIVIACT... 45
bromocriptine... 45
BROVANA... 31
BSS PLUS... 75
budesonide... 75, 82, 99
bumetanide... 68
bupivacaine (pf)... 94
bupivacaine... 94
BUPRENEX... 45
buprenorphine hcl... 45
buproban... 45
bupropion hcl (smoking deter)... 45
bupropion hcl... 45
buspirone... 45
busulfan... 22
BUSULFEX... 22
butalbital compound w/codeine...
45
butalbital-acetaminop-caf-cod... 45
butalbital-acetaminophen... 45
butalbital-acetaminophen-caff... 45
butalbital-aspirin-caffeine... 45
BUTISOL... 45
butorphanol tartrate... 45
BYDUREON BCISE... 82
BYDUREON... 82
BYETTA... 82
BYSTOLIC... 37
C
c-nate dha... 106
cabergoline... 45
CABOMETYX... 22
CADUET... 37
caffeine citrate... 45
calcipotriene... 101
calcitonin (salmon)... 82
calcitriol... 106
calcium acetate... 68
calcium chloride... 68
calcium disodium versenate... 80
calcium gluconate... 68
CALQUENCE... 22
camila... 82
CAMPTOSAR... 22
camrese lo... 82
camrese... 82
CANASA... 78
CANCIDAS... 11
candesartan... 37
candesartan-hydrochlorothiazid...
37
CANTIL... 31
capacet... 45
CAPASTAT... 11
CAPITAL WITH CODEINE... 45
CAPRELSA... 22
captopril... 37
captopril-hydrochlorothiazide... 37
CARAC... 101
CARAFATE... 78
CARBAGLU... 68
carbamazepine... 45, 46
carbidopa... 46
carbidopa-levodopa... 46
carbidopa-levodopa-entacapone...
46
carboplatin... 22
CAREFINE PEN NEEDLE... 60
CARETOUCH ALCOHOL PREP PAD...
101
CARETOUCH INSULIN SYRINGE... 60
CARETOUCH PEN NEEDLE... 61
carisoprodol... 31
CARNITOR (SUGAR-FREE)... 95
carteolol... 75
cartia xt... 37
carvedilol phosphate... 37
carvedilol... 37
caspofungin... 11
CAYSTON... 11
caziant (28)... 82
cefaclor... 11
cefadroxil... 11
cefazolin in dextrose (iso-os)... 11
cefazolin... 11
cefdinir... 11
cefepime in dextrose 5 %... 11
cefepime in dextrose,iso-osm... 11
cefepime... 11
cefotaxime... 12
cefotetan in dextrose, iso-osm... 12
cefotetan... 12
cefoxitin in dextrose, iso-osm... 12
cefoxitin... 12
cefpodoxime... 12
cefprozil... 12
ceftazidime in d5w... 12
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 113
ceftazidime... 12
ceftibuten... 12
ceftriaxone in dextrose,iso-os... 12
ceftriaxone... 12
cefuroxime axetil... 12
cefuroxime sodium... 12
celecoxib... 46
CELLCEPT INTRAVENOUS... 95
CELLCEPT... 95
CELONTIN... 46
cephalexin... 12
CERDELGA... 95
CEREZYME... 73
cetirizine... 21
cevimeline... 31
CHANTIX CONTINUING MONTH
BOX... 31
CHANTIX STARTING MONTH BOX...
31
CHANTIX... 31
chateal... 82
CHEMET... 80
CHENODAL... 78
chloramphenicol sod succinate... 12
chlorhexidine gluconate... 75
chloroquine phosphate... 12
chlorothiazide sodium... 68
chlorothiazide... 68
chlorpromazine... 46
chlorthalidone... 68
chlorzoxazone... 31
CHOLBAM... 78
cholestyramine (with sugar)... 37
cholestyramine light... 37
chorionic gonadotropin, human...
82
ciclodan... 101
ciclopirox... 101
cidofovir... 12
cilostazol... 34
CILOXAN... 75
cimetidine hcl... 78
cimetidine... 78
CINRYZE... 95
CIPRO HC... 75
CIPRODEX... 75
ciprofloxacin (mixture)... 12
ciprofloxacin hcl... 12, 75
ciprofloxacin in 5 % dextrose... 12
ciprofloxacin lactate... 12
cisplatin... 22
citalopram... 46
cladribine... 22
CLARINEX... 21
clarithromycin... 12
clemastine... 21
CLEOCIN... 101
CLICKFINE... 61
clindamycin hcl... 12
clindamycin in 0.9 % sod chlor... 12
clindamycin in 5 % dextrose... 12
clindamycin palmitate hcl... 13
clindamycin pediatric... 13
clindamycin phosphate... 13, 101
CLINDESSE... 101
CLINIMIX E 2.75%/D10W SUL
FREE... 69
CLINIMIX E 2.75%/D5W SULF FREE...
69
CLINIMIX E 4.25%/D10W SUL
FREE... 69
CLINIMIX E 4.25%/D25W SUL
FREE... 69
CLINIMIX E 4.25%/D5W SULF FREE...
69
CLINIMIX E 5%/D15W SULFIT FREE...
69
CLINIMIX E 5%/D20W SULFIT FREE...
69
CLINIMIX E 5%/D25W SULFIT FREE...
69
CLINIMIX 2.75%/D5W SULFIT
FREE... 69
CLINIMIX 4.25%-D20W SULF-FREE...
69
CLINIMIX 4.25%-D25W SULF-FREE...
69
CLINIMIX 4.25%/D10W SULF FREE...
69
CLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT
FREE... 69
CLINIMIX
5%-D20W(SULFITE-FREE)... 69
CLINIMIX 5%/D15W SULFITE FREE...
68
CLINIMIX 5%/D25W
SULFITE-FREE... 68
clinisol sf 15 %... 69
clobetasol... 101
clobetasol-emollient... 101
CLOBEX... 101
clofarabine... 22
CLOLAR... 22
clomipramine... 46
clonazepam... 46
114 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
clonidine hcl... 38
clonidine... 37
clopidogrel... 34
clorazepate dipotassium... 46
clorpres... 38
clotrimazole... 101
clotrimazole-betamethasone... 101
clozapine... 46
COARTEM... 13
codeine sulfate... 46
COLCRYS... 95
colestipol... 38
colistin (colistimethate na)... 13
colocort... 101
COLY-MYCIN S... 75
COMBIGAN... 75
COMBIVENT RESPIMAT... 31
COMETRIQ... 22
COMFORT EZ PEN NEEDLES... 61
COMFORT EZ SYRINGE... 61
COMPLERA... 13
complete natal dha... 106
completenate... 106
compro... 78
COMTAN... 46
CONCEPT DHA... 106
CONCEPT OB... 106
CONDYLOX... 101
constulose... 69
COPAXONE... 95
COREG CR... 38
CORLANOR... 38
CORLOPAM... 38
cormax... 101
cortisone... 82
CORTISPORIN... 101
COSENTYX (2 SYRINGES)... 101
COSENTYX PEN (2 PENS)... 101
COSENTYX PEN... 101
COSENTYX... 101
COSMEGEN... 22
COTELLIC... 22
COUMADIN... 34
CREON... 78
CRESEMBA... 13
CRESTOR... 38
CRIXIVAN... 13
cromolyn... 99
cryselle (28)... 82
CUBICIN RF... 13
CUBICIN... 13
CUPRIMINE... 80
CURITY ALCOHOL SWABS... 101
CURITY GAUZE... 98
cyclafem 1/35 (28)... 82
cyclafem 7/7/7 (28)... 82
CYCLESSA (28)... 82
cyclobenzaprine... 31
cyclophosphamide... 22
cycloserine... 13
CYCLOSET... 46
cyclosporine modified... 95
cyclosporine... 95
CYKLOKAPRON... 34
cyproheptadine... 21
CYRAMZA... 22
cyred... 82
CYSTADANE... 95
CYSTAGON... 95
CYSTARAN... 75
cytarabine (pf)... 22
cytarabine... 22
CYTOGAM... 29
CYTOMEL... 82
D
dacarbazine... 22
dactinomycin... 23
DAKLINZA... 13
DALIRESP... 99
danazol... 82
dantrolene... 31
dapsone... 13
DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF)...
29
daptomycin... 13
DARAPRIM... 13
darifenacin... 105
DARZALEX... 23
dasetta 1/35 (28)... 82
dasetta 7/7/7 (28)... 82
daunorubicin... 23
DAUNOXOME... 23
daysee... 82
DAYTRANA... 46
deblitane... 82
decitabine... 23
deferoxamine... 81
DELESTROGEN... 82
delyla (28)... 82
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 115
demeclocycline... 13
DEMSER... 95
DENAVIR... 101
DEPACON... 46
DEPEN TITRATABS... 81
DEPO-ESTRADIOL... 82
DEPO-PROVERA... 82
DEPO-SUBQ PROVERA 104... 82
DEPOCYT (PF)... 23
DERMACEA... 98
DESCOVY... 13
desipramine... 46
desloratadine... 21
desmopressin... 83
desog-e.estradiol/e.estradiol... 83
DESOGEN... 83
desogestrel-ethinyl estradiol... 83
desonide... 101
desoximetasone... 102
desvenlafaxine succinate... 46
dexamethasone intensol... 83
dexamethasone sodium phos (pf)...
83
dexamethasone sodium
phosphate... 75, 83
dexamethasone... 83
DEXILANT... 78
dexmethylphenidate... 46, 47
dexrazoxane hcl... 95
dextroamphetamine... 47
dextroamphetamine-amphetamine...
47
dextrose 10 % and 0.2 % nacl... 69
dextrose 10 % in water (d10w)... 69
dextrose 20 % in water (d20w)... 69
dextrose 25 % in water (d25w)... 69
dextrose 30 % in water (d30w)... 69
dextrose 40 % in water (d40w)... 70
dextrose 5 % in water (d5w)... 70
dextrose 5 %-lactated ringers... 70
dextrose 5%-0.2 % sod chloride...
70
dextrose 5%-0.3 % sod.chloride...
70
dextrose 50 % in water (d50w)... 70
dextrose 70 % in water (d70w)... 70
DIASTAT ACUDIAL... 47
DIASTAT... 47
diazepam intensol... 47
diazepam... 47
diclofenac potassium... 47
diclofenac sodium... 47, 75, 102
diclofenac-misoprostol... 47
dicloxacillin... 13
dicyclomine... 31
didanosine... 13
DIFICID... 13
diflunisal... 47
digitek... 38
digox... 38
digoxin... 38
dihydroergotamine... 31
DILANTIN EXTENDED... 47
DILANTIN INFATABS... 47
DILANTIN... 47
DILANTIN-125... 47
dilt-xr... 38
diltiazem hcl... 38
dimenhydrinate... 78
diphenhydramine hcl... 21
diphenoxylate-atropine... 78
dipyridamole... 38
disulfiram... 95
DIURIL... 70
divalproex... 47
dobutamine in d5w... 31
dobutamine... 31
DOCEFREZ... 23
docetaxel... 23
dofetilide... 38
donepezil... 31
dopamine in 5 % dextrose... 32
dopamine... 32
DORIBAX... 13
doripenem... 13
dorzolamide... 75
dorzolamide-timolol... 75
doxazosin... 38
doxepin... 47
doxercalciferol... 106
doxorubicin... 23
doxorubicin, peg-liposomal... 23
doxy-100... 13
doxycycline hyclate... 13, 75
doxycycline monohydrate... 13
dronabinol... 78
droperidol... 48
DROPLET PEN NEEDLE... 61
drospirenone-ethinyl estradiol... 83
DROXIA... 23
116 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
DUAVEE... 83
duloxetine... 48
DURAMORPH (PF)... 48
DUREZOL... 75
dutasteride... 95
dutasteride-tamsulosin... 95
d10 %-0.45 % sodium chloride... 69
d2.5 %-0.45 % sodium chloride... 69
d5 % and 0.9 % sodium chloride...
69
d5 %-0.45 % sodium chloride... 69
E
EASY COMFORT INSULIN SYRINGE...
61
EASY COMFORT PEN NEEDLES... 61
EASY TOUCH ALCOHOL PREP PADS...
102
EASY TOUCH FLIPLOCK INSULIN... 61
EASY TOUCH INSULIN SAFETY SYR...
61
EASY TOUCH INSULIN SYRINGE... 62
EASY TOUCH LUER LOCK INSULIN...
62
EASY TOUCH SHEATHLOCK
INSULIN... 62
EASY TOUCH UNI-SLIP... 62
EASY TOUCH... 61
econazole... 102
EDURANT... 13
EFFIENT... 34
EGRIFTA... 83
electrolyte-48 in d5w... 70
ELELYSO... 73
ELIDEL... 102
ELIGARD (3 MONTH)... 83
ELIGARD (4 MONTH)... 83
ELIGARD (6 MONTH)... 83
ELIGARD... 83
elinest... 83
ELIQUIS... 34
ELITEK... 74
ELIXOPHYLLIN... 105
ELLA... 83
ELLENCE... 23
ELMIRON... 95
EMBEDA... 48
EMCYT... 23
EMEND (FOSAPREPITANT)... 78
EMEND... 78
emoquette... 83
EMPLICITI... 23
EMSAM... 48
EMTRIVA... 13, 14
ENABLEX... 105
enalapril maleate... 38
enalapril-hydrochlorothiazide... 38
enalaprilat... 38
ENBREL MINI... 95
ENBREL SURECLICK... 95
ENBREL... 95
endocet... 48
ENDOMETRIN... 83
ENGERIX-B (PF)... 29
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)... 29
enlon... 68
enoxaparin... 34
enpresse... 83
enskyce... 83
ENSTILAR... 102
entacapone... 48
entecavir... 14
ENTRESTO... 38
enulose... 70
EPCLUSA... 14
epinastine... 75
EPINEPHRINE... 32
EPIPEN JR 2-PAK... 32
EPIPEN JR... 32
EPIPEN 2-PAK... 32
EPIPEN... 32
epirubicin... 23
epitol... 48
EPIVIR HBV... 14
eplerenone... 38
EPOGEN... 34
epoprostenol (glycine)... 99
EPZICOM... 14
EQUETRO... 48
ERAXIS(WATER DILUENT)... 14
ERBITUX... 23
ERGOMAR... 32
ERIVEDGE... 23
errin... 83
ERWINAZE... 23
ery pads... 102
ERYTHROCIN... 14
erythromycin with ethanol... 102
erythromycin... 14, 75
erythromycin-benzoyl peroxide...
102
ESBRIET... 99
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 117
escitalopram oxalate... 48
esmolol... 39
esomeprazole magnesium... 78
ESTRACE... 83
estradiol valerate... 83
estradiol... 83
estradiol-norethindrone acet... 84
ESTRING... 84
estropipate... 84
ESTROSTEP FE-28... 84
eszopiclone... 48
ethacrynate sodium... 70
ethambutol... 14
ethosuximide... 48
ethynodiol diac-eth estradiol... 84
etidronate disodium... 95
etodolac... 48
ETOPOPHOS... 23
etoposide... 23
EVOMELA... 23
EVOTAZ... 14
EVOXAC... 32
EXEL INSULIN... 62
EXELON... 32
exemestane... 84
EXJADE... 81
EXONDYS 51... 95
ezetimibe... 39
ezetimibe-simvastatin... 39
F
FABRAZYME... 74
falmina (28)... 84
famciclovir... 14
famotidine (pf)... 78
famotidine (pf)-nacl (iso-os)... 78
famotidine... 78
FANAPT... 48
FARESTON... 84
FARXIGA... 84
FARYDAK... 23
FASLODEX... 23
fayosim... 84
felbamate... 48
felodipine... 39
FEMCON FE... 84
FEMHRT LOW DOSE... 84
FEMRING... 84
femynor... 84
fenofibrate micronized... 39
fenofibrate nanocrystallized... 39
fenofibrate... 39
fenofibric acid (choline)... 39
fentanyl citrate (pf)... 48
fentanyl citrate... 48
fentanyl... 48
FETZIMA... 48, 49
FIASP FLEXTOUCH... 84
FIASP... 84
FINACEA... 102
finasteride... 95
FIORICET WITH CODEINE... 49
FIRAZYR... 95
FIRMAGON KIT W DILUENT
SYRINGE... 84
flavoxate... 105
flecainide... 39
FLECTOR... 49
FLOVENT DISKUS... 99
FLOVENT HFA... 99
floxuridine... 23
fluconazole in dextrose(iso-o)... 14
fluconazole in nacl (iso-osm)... 14
fluconazole... 14
flucytosine... 14
fludarabine... 23
fludrocortisone... 84
flumazenil... 49
flunisolide... 75
fluocinolone and shower cap... 102
fluocinolone... 102
fluocinonide... 102
fluocinonide-e... 102
fluocinonide-emollient... 102
fluoride (sodium)... 95
fluoritab... 96
fluorometholone... 75
fluorouracil... 23, 102
fluoxetine... 49
fluphenazine decanoate... 49
fluphenazine hcl... 49
flurbiprofen sodium... 75
flurbiprofen... 49
flutamide... 23
fluticasone... 75, 102
fluvastatin... 39
fluvoxamine... 49
folivane-ob... 106
FOLOTYN... 23
fomepizole... 96
118 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
fondaparinux... 34
FORTEO... 84
FORTICAL... 84
FOSAMAX PLUS D... 96
fosamprenavir... 14
foscarnet... 14
fosinopril... 39
fosinopril-hydrochlorothiazide... 39
fosphenytoin... 49
FRAGMIN... 34, 35
FREAMINE HBC 6.9 %... 70
FREAMINE III 10 %... 70
FREESTYLE PRECISION... 62
FROVA... 49
frovatriptan... 49
furosemide... 70
FUSILEV... 96
FUZEON... 14
FYCOMPA... 49
G
gabapentin... 49
galantamine... 32
GAMUNEX-C... 29
ganciclovir sodium... 14
GARDASIL (PF)... 29
GARDASIL 9 (PF)... 29
gatifloxacin... 75
GATTEX ONE-VIAL... 78
GATTEX 30-VIAL... 78
GAUZE BANDAGE... 98
GAUZE PAD... 99
gavilyte-c... 78
gavilyte-g... 78
gavilyte-n... 78
GAZYVA... 24
gemcitabine... 24
gemfibrozil... 39
generlac... 70
gengraf... 96
gentak... 75
gentamicin in nacl (iso-osm)... 14
gentamicin sulfate (ped) (pf)... 14
gentamicin sulfate (pf)... 14
gentamicin... 14, 75, 102
GENVOYA... 14
GEODON... 49
gianvi (28)... 84
gildagia... 84
gildess fe 1.5/30 (28)... 84
gildess fe 1/20 (28)... 84
gildess 1.5/30 (21)... 84
gildess 1/20 (21)... 84
gildess 24 fe... 84
GILENYA... 96
GILOTRIF... 24
GLASSIA... 99
GLEEVEC... 24
GLEOSTINE... 24
glimepiride... 84
glipizide... 84
glipizide-metformin... 84
GLUCAGEN HYPOKIT... 84
GLUCAGON EMERGENCY KIT
(HUMAN)... 84
GLUMETZA... 84, 85
glycine urologic solution... 70
GLYCINE UROLOGIC... 70
GLYCOPHOS... 70
glycopyrrolate... 32
GLYSET... 85
GLYXAMBI... 85
granisetron (pf)... 78
granisetron hcl... 79
GRANIX... 35
griseofulvin microsize... 14
griseofulvin ultramicrosize... 14
guanfacine... 39
guanidine... 32
gynazole-1... 102
H
HALAVEN... 24
halobetasol propionate... 102
haloperidol decanoate... 49
haloperidol lactate... 49
haloperidol... 49
HARVONI... 14
HAVRIX (PF)... 29
HEALTHY ACCENTS UNIFINE
PENTIP... 62
heather... 85
HECTOROL... 106
HEMABATE... 98
heparin (porcine) in 5 % dex... 35
heparin (porcine)... 35
heparin(porcine) in 0.45% nacl... 35
heparin, porcine (pf)... 35
HEPATAMINE 8%... 70
HERCEPTIN... 24
HETLIOZ... 49
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 119
HEXALEN... 24
HIBERIX (PF)... 29
HUMAPEN LUXURA HD... 62
HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S
START... 96
HUMIRA PEN CROHN'S-UC-HS
START... 96
HUMIRA PEN PSORIASIS-UVEITIS...
96
HUMIRA PEN... 96
HUMIRA... 96
HUMULIN R U-500 (CONC)
KWIKPEN... 85
HUMULIN R U-500
(CONCENTRATED)... 85
HYCAMTIN... 24
hydralazine... 39
hydrochlorothiazide... 70
hydrocodone-acetaminophen... 49,
50
hydrocodone-ibuprofen... 50
hydrocortisone butyr-emollient...
102
hydrocortisone butyrate... 102
hydrocortisone valerate... 102
hydrocortisone... 85, 102
hydrocortisone-acetic acid... 75
hydrocortisone-min oil-wht pet...
102
hydromorphone (pf)... 50
hydromorphone... 50
hydroxychloroquine... 14
hydroxyurea... 24
hydroxyzine hcl... 50
hydroxyzine pamoate... 50
HYPERRAB S/D (PF)... 29
HYPERTET S/D (PF)... 29
I
ibandronate... 96
IBRANCE... 24
ibuprofen... 50
ibuprofen-oxycodone... 50
ibutilide fumarate... 39
ICLUSIG... 24
IDAMYCIN PFS... 24
idarubicin... 24
IDHIFA... 24
ifosfamide... 24
ILEVRO... 75
IMBRUVICA... 24
IMFINZI... 24
imipenem-cilastatin... 14
imipramine hcl... 50
imipramine pamoate... 50
imiquimod... 103
IMLYGIC... 24
IMOGAM RABIES-HT (PF)... 29
IMOVAX RABIES VACCINE (PF)... 29
IMURAN... 96
inatal advance... 106
inatal ultra... 106
INCONTROL ALCOHOL PADS... 103
INCONTROL PEN NEEDLE... 62
INCRELEX... 85
INCRUSE ELLIPTA... 32
indapamide... 70
indomethacin... 50
INFANRIX (DTAP) (PF)... 29
INFUMORPH P/F... 50
INGREZZA... 50
INLYTA... 24
INSULIN SYR/NDL U100 HALF
MARK... 62
INSULIN SYRINGE MICROFINE... 62
INSULIN SYRINGE NEEDLELESS... 62
INSULIN SYRINGE ULTRAFINE... 62
INSULIN SYRINGE... 62
INSULIN SYRINGE-NEEDLE U-100...
63
INSULIN SYRINGES (DISPOSABLE)...
63
INSUPEN... 63
INTELENCE... 15
INTRALIPID... 70
INTRON A... 15
introvale... 85
INVANZ... 15
INVEGA SUSTENNA... 50
INVEGA TRINZA... 50
INVEGA... 50
INVIRASE... 15
INVOKAMET XR... 85
INVOKAMET... 85
INVOKANA... 85
IONOSOL-B IN D5W... 70
IONOSOL-MB IN D5W... 70
IOPIDINE... 75
IPOL... 29
ipratropium bromide... 32, 75
ipratropium-albuterol... 32
irbesartan... 39
irbesartan-hydrochlorothiazide... 39
IRESSA... 24
120 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
irinotecan... 24
ISENTRESS HD... 15
ISENTRESS... 15
isibloom... 85
ISOLYTE S PH 7.4... 70
ISOLYTE-P IN 5 % DEXTROSE... 70
ISOLYTE-S... 70
isoniazid... 15
ISOPTO CARPINE... 75
ISORDIL TITRADOSE... 39
ISORDIL... 39
isosorbide dinitrate... 39
isosorbide mononitrate... 39
isradipine... 39
ISTODAX... 24
ISUPREL... 32
itraconazole... 15
IV PREP WIPES... 103
ivermectin... 15
IXEMPRA... 24
IXIARO (PF)... 29
J
JAKAFI... 24
JALYN... 96
jantoven... 35
JANUMET XR... 85
JANUMET... 85
JANUVIA... 85
JARDIANCE... 85
jencycla... 85
JENTADUETO XR... 85
JENTADUETO... 85
JEVTANA... 24
jolessa... 85
jolivette... 85
juleber... 85
JULUCA... 15
junel fe 1.5/30 (28)... 85
junel fe 1/20 (28)... 86
junel fe 24... 86
junel 1.5/30 (21)... 85
junel 1/20 (21)... 85
K
K-TAB... 70
KABIVEN... 70
KADCYLA... 25
KALETRA... 15
KALYDECO... 99
kariva (28)... 86
KAZANO... 86
kelnor 1/35 (28)... 86
KEPIVANCE... 103
KETEK... 15
ketoconazole... 15, 103
ketoprofen... 51
ketorolac... 75
KEYTRUDA... 25
kimidess (28)... 86
KINRIX (PF)... 29
kionex (with sorbitol)... 70
kionex... 70
KISQALI FEMARA CO-PACK... 25
KISQALI... 25
klor-con m10... 71
KLOR-CON M15... 71
klor-con m20... 71
klor-con sprinkle... 71
KLOR-CON 10... 70
KLOR-CON 8... 71
KOMBIGLYZE XR... 86
KORLYM... 86
kurvelo... 86
KUVAN... 96
KYNAMRO... 39
KYPROLIS... 25
L
l norgest/e.estradiol-e.estrad... 86
labetalol... 39
lactated ringers... 71
lactulose... 71
lamivudine... 15
lamivudine-zidovudine... 15
lamotrigine... 51
LANOXIN PEDIATRIC... 40
LANOXIN... 39
lansoprazole... 79
LANTUS SOLOSTAR... 86
LANTUS... 86
larin fe 1.5/30 (28)... 86
larin fe 1/20 (28)... 86
larin 1.5/30 (21)... 86
larin 1/20 (21)... 86
larin 24 fe... 86
larissia... 86
LARTRUVO... 25
latanoprost... 75
LATUDA... 51
LAZANDA... 51
leena 28... 86
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 121
leflunomide... 96
LENVIMA... 25
LESCOL XL... 40
LESCOL... 40
lessina... 86
LETAIRIS... 99
letrozole... 86
leucovorin calcium... 96
LEUKERAN... 25
LEUKINE... 35
leuprolide... 86
levalbuterol hcl... 32
levalbuterol tartrate... 32
LEVEMIR FLEXTOUCH... 86
LEVEMIR... 86
levetiracetam in nacl (iso-os)... 51
levetiracetam... 51
levobunolol... 75
levocarnitine (with sugar)... 96
levocarnitine... 96
levocetirizine... 21
levofloxacin in d5w... 15
levofloxacin... 15, 76
levoleucovorin... 96
levonest (28)... 86
levonorg-eth estrad triphasic... 86
levonorgestrel... 86
levonorgestrel-ethinyl estrad... 86
levora-28... 86
levorphanol tartrate... 51
levothyroxine... 86
LEVOXYL... 87
LEVULAN... 103
LEXIVA... 16
LIALDA... 79
lidocaine (pf) in d7.5w... 94
lidocaine (pf)... 40, 94
lidocaine hcl... 76, 94
lidocaine in 5 % dextrose (pf)... 40
lidocaine viscous... 76
lidocaine... 103
lidocaine-epinephrine bit... 94
lidocaine-epinephrine... 94
lidocaine-prilocaine... 103
lillow... 87
LINCOCIN... 16
lincomycin... 16
lindane... 103
linezolid... 16
linezolid-0.9% sodium chloride... 16
LINZESS... 79
LIORESAL... 32
liothyronine... 87
lipodox 50... 25
lipodox... 25
lisinopril... 40
lisinopril-hydrochlorothiazide... 40
LITE TOUCH INSULIN PEN NEEDLES...
63
LITE TOUCH INSULIN SYRINGE... 63
lithium carbonate... 51
lithium citrate... 51
LITHOSTAT... 71
LIVALO... 40
LODOSYN... 51
LOESTRIN FE 1.5/30 (28-DAY)... 87
LOESTRIN FE 1/20 (28-DAY)... 87
LOESTRIN 1.5/30 (21)... 87
LOESTRIN 1/20 (21)... 87
lomedia 24 fe... 87
LONSURF... 25
loperamide... 79
lopinavir-ritonavir... 16
lorazepam intensol... 51
lorazepam... 51
loryna (28)... 87
losartan... 40
losartan-hydrochlorothiazide... 40
lovastatin... 40
low-ogestrel (28)... 87
loxapine succinate... 51
ludent fluoride... 96
LUMIGAN... 76
LUMIZYME... 74
LUNESTA... 51
LUPRON DEPOT (3 MONTH)... 87
LUPRON DEPOT (4 MONTH)... 87
LUPRON DEPOT (6 MONTH)... 87
LUPRON DEPOT... 87
LUPRON DEPOT-PED (3 MONTH)... 87
LUPRON DEPOT-PED... 87
lutera (28)... 87
LYNPARZA... 25
LYRICA... 51
LYSODREN... 25
lyza... 87
M
M-M-R II (PF)... 29
mafenide acetate... 103
122 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
MAGELLAN INSULIN SAFETY
SYRNG... 63
MAGELLAN SYRINGE... 63
magnesium chloride... 51
magnesium sulfate in d5w... 51
magnesium sulfate in water... 52
magnesium sulfate... 51
malathion... 103
mannitol 10 %... 71
mannitol 20 %... 71
mannitol 25 %... 71
mannitol 5 %... 71
maprotiline... 52
marlissa... 87
MARPLAN... 52
MARQIBO... 25
MATULANE... 25
MAXI-COMFORT INSULIN SYRINGE...
63
MAXIDEX... 76
meclizine... 79
meclofenamate... 52
MEDROL... 87
medroxyprogesterone... 87
mefloquine... 16
MEGACE ES... 87
megestrol... 87
MEKINIST... 25
meloxicam... 52
melphalan hcl... 25
melphalan... 25
memantine... 52
MENACTRA (PF)... 29
MENEST... 87
MENHIBRIX (PF)... 29
MENOMUNE - A/C/Y/W-135 (PF)... 29
MENOMUNE - A/C/Y/W-135... 29
MENOSTAR... 87
MENTAX... 103
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF)... 29
meperidine... 52
mepivacaine (pf)... 94
meprobamate... 52
mercaptopurine... 25
meropenem... 16
meropenem-0.9% sodium
chloride... 16
mesalamine with cleansing wipe...
79
mesalamine... 79
mesna... 96
MESNEX... 97
MESTINON TIMESPAN... 32
metaproterenol... 32
metaxalone... 32
metformin... 87
methadone intensol... 52
methadone... 52
METHADOSE... 52
methazolamide... 76
methenamine hippurate... 16
methergine... 98
methimazole... 88
METHITEST... 88
methocarbamol... 32
methotrexate sodium (pf)... 25, 26
methotrexate sodium... 25
methoxsalen... 103
methscopolamine... 32
methyclothiazide... 71
methyldopa... 40
methyldopa-hydrochlorothiazide...
40
methylergonovine... 98
methylphenidate hcl... 52
methylprednisolone acetate... 88
methylprednisolone sodium succ...
88
methylprednisolone... 88
methyltestosterone... 88
metipranolol... 76
metoclopramide hcl... 79
metolazone... 71
metoprolol succinate... 40
metoprolol ta-hydrochlorothiaz...
40
metoprolol tartrate... 40
metronidazole in nacl (iso-os)... 16
metronidazole... 16, 103
mexiletine... 40
MIACALCIN... 88
MICARDIS HCT... 40
MICARDIS... 40
miconazole-3... 103
microgestin fe 1.5/30 (28)... 88
microgestin fe 1/20 (28)... 88
microgestin 1.5/30 (21)... 88
microgestin 1/20 (21)... 88
MICROGESTIN 24 FE... 88
midodrine... 33
miglitol... 88
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 123
mimvey... 88
MINI ULTRA-THIN II... 63
minocycline... 16
minoxidil... 40
MIOCHOL-E... 76
MIOSTAT... 76
MIRAPEX ER... 52
MIRCETTE (28)... 88
mirtazapine... 52
misoprostol... 79
mitomycin... 26
mitoxantrone... 26
modafinil... 52
MODICON (28)... 88
moexipril... 40
moexipril-hydrochlorothiazide... 40
molindone... 53
mometasone... 76, 103
mono-linyah... 88
MONOJECT INSULIN SAFETY
SYRING... 64
MONOJECT INSULIN SYRINGE... 64
MONOJECT SYRINGE... 64
MONOJECT ULTRA COMFORT
INSULIN... 64
mononessa (28)... 88
montelukast... 99
MONUROL... 16
morphine (pf)... 53
morphine concentrate... 53
morphine... 53
moxifloxacin in nacl (iso-osm)... 16
moxifloxacin... 16, 76
MOZOBIL... 35
MULTAQ... 40
multi-vitamin with fluoride... 106
multivitamin with fluoride... 106
multivitamins with fluoride... 106
mupirocin calcium... 103
mupirocin... 103
MUSTARGEN... 26
MVC-FLUORIDE... 106
MYALEPT... 88
MYCAMINE... 16
mycophenolate mofetil hcl... 97
mycophenolate mofetil... 97
mycophenolate sodium... 97
MYFORTIC... 97
MYLOTARG... 26
myorisan... 103
MYRBETRIQ... 105
myzilra... 88
N
nabumetone... 53
nadolol... 40
nadolol-bendroflumethiazide... 40
nafcillin in dextrose iso-osm... 16
nafcillin... 16
naftifine... 103
NAFTIN... 103
NAGLAZYME... 74
nalbuphine... 53
naloxone... 53
naltrexone... 53
NAMENDA TITRATION PAK... 53
NAMENDA XR... 53
NAMENDA... 53
NAMZARIC... 54
naphazoline... 76
NAPRELAN CR... 54
naproxen sodium... 54
naproxen... 54
naratriptan... 54
NARCAN... 54
NASONEX... 76
NATACYN... 76
NATAZIA... 88
nateglinide... 88
NATPARA... 88
NATRECOR... 40
NEBUPENT... 16
nebusal... 71
necon 0.5/35 (28)... 88
necon 1/35 (28)... 88
necon 1/50 (28)... 88
necon 10/11 (28)... 88
necon 7/7/7 (28)... 88
nefazodone... 54
neo-polycin hc... 76
neo-polycin... 76
neomycin... 16
neomycin-bacitracin-poly-hc... 76
neomycin-bacitracin-polymyxin...
76
neomycin-polymyxin b gu... 103
neomycin-polymyxin b-dexameth...
76
neomycin-polymyxin-gramicidin...
76
neomycin-polymyxin-hc... 76
124 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
neosporin (neo-polym-gramicid)...
76
NEPHRAMINE 5.4 %... 71
NERLYNX... 26
NESINA... 88
NEULASTA... 35
NEUPOGEN... 35
NEUPRO... 54
NEVANAC... 76
nevirapine... 16
NEXAVAR... 26
NEXTERONE... 40
niacin... 40
niacor... 41
nicardipine... 41
NICOTROL NS... 33
nifedical xl... 41
nifedipine... 41
nikki (28)... 88
NILANDRON... 26
nilutamide... 26
nimodipine... 41
NINLARO... 26
NIPENT... 26
nisoldipine... 41
nitrofurantoin macrocrystal... 16
nitrofurantoin monohyd/m-cryst...
16
nitrofurantoin... 16
nitroglycerin in 5 % dextrose... 41
nitroglycerin... 41
NITROLINGUAL... 41
NITROSTAT... 41
nizatidine... 79
NOR-QD... 88
nora-be... 88
norepinephrine bitartrate... 33
noreth-ethinyl estradiol-iron... 89
norethindrone (contraceptive)... 89
norethindrone ac-eth estradiol... 89
norethindrone acetate... 89
norethindrone-e.estradiol-iron... 89
norgestimate-ethinyl estradiol... 89
NORINYL 1+50 (28)... 89
NORINYL 1/35 (28)... 89
NORITATE... 103
norlyda... 89
norlyroc... 89
NORMOSOL-M IN 5 % DEXTROSE...
71
NORMOSOL-R IN 5 % DEXTROSE... 71
NORMOSOL-R PH 7.4... 71
NORMOSOL-R... 71
NORTHERA... 33
nortrel 0.5/35 (28)... 89
nortrel 1/35 (21)... 89
nortrel 1/35 (28)... 89
nortrel 7/7/7 (28)... 89
nortriptyline... 54
NORVIR... 16
NOVOFINE AUTOCOVER... 64
NOVOFINE PLUS... 64
NOVOFINE 30... 64
NOVOFINE 32... 64
NOVOLIN N... 89
NOVOLIN R... 89
NOVOLIN 70/30... 89
NOVOLOG FLEXPEN... 89
NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN... 89
NOVOLOG MIX 70-30... 89
NOVOLOG PENFILL... 89
NOVOLOG... 89
NOVOPEN ECHO... 64
NOVOTWIST... 64
NOXAFIL... 17
NUEDEXTA... 54
NULOJIX... 97
NUPLAZID... 54
NUTRILIPID... 71
NUVARING... 89
nyamyc... 103
nyata... 103
nystatin... 17, 103
nystatin-triamcinolone... 103
nystop... 103
O
O-CAL PRENATAL... 106
ocella... 89
octreotide acetate... 97
ODEFSEY... 17
ODOMZO... 26
OFEV... 99
ofloxacin... 17, 76
ogestrel (28)... 89
okebo... 17
olanzapine... 54
olmesartan... 41
olmesartan-amlodipin-hcthiazid...
41
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 125
olmesartan-hydrochlorothiazide...
41
olopatadine... 76
omega-3 acid ethyl esters... 41
omeppi... 79
omeprazole... 79
omeprazole-sodium bicarbonate...
79
OMNARIS... 76
OMNITROPE... 89
ONCASPAR... 26
ondansetron hcl (pf)... 79
ondansetron hcl... 79
ondansetron... 79
ONFI... 54
ONGLYZA... 89
ONIVYDE... 26
OPANA ER... 54
OPDIVO... 26
OPSUMIT... 100
oralone... 103
ORFADIN... 97
ORKAMBI... 100
orphenadrine citrate... 33
orsythia... 89
ORTHO MICRONOR... 89
ORTHO TRI-CYCLEN LO (28)... 89
ORTHO-CYCLEN (28)... 89
ORTHO-NOVUM 1/35 (28)... 89
ORTHO-NOVUM 7/7/7 (28)... 89
oseltamivir... 17
OSENI... 90
OSMITROL 10 %... 71
OSMITROL 15 %... 71
OSMITROL 20 %... 71
OSMITROL 5 %... 71
OVCON-35 (28)... 90
oxacillin in dextrose(iso-osm)... 17
oxacillin... 17
oxaliplatin... 26
oxandrolone... 90
oxaprozin... 54
oxazepam... 54
oxcarbazepine... 54
oxybutynin chloride... 105
oxycodone... 54, 55
oxycodone-acetaminophen... 55
oxycodone-aspirin... 55
P
PACERONE... 41
paclitaxel... 26
paire ob plus dha... 106
paliperidone... 55
pamidronate... 97
PANRETIN... 103
pantoprazole... 79
paricalcitol... 106
paroex oral rinse... 76
paromomycin... 17
paroxetine hcl... 55
PASER... 17
PATADAY... 76
PATANASE... 76
PATANOL... 76
PAXIL... 55
PAZEO... 76
PEDIAPRED... 90
PEDIARIX (PF)... 30
PEDVAX HIB (PF)... 30
peg 3350-electrolytes... 79
peg-electrolyte soln... 79
PEGANONE... 55
PEGASYS PROCLICK... 17
PEGASYS... 17
PEGINTRON REDIPEN... 17
PEGINTRON... 17
PEN NEEDLE... 64
PEN NEEDLE, DIABETIC... 64
penicillin g pot in dextrose... 17
penicillin g potassium... 17
penicillin g procaine... 17
penicillin g sodium... 17
penicillin v potassium... 17
PENTACEL (PF)... 30
PENTAM... 17
PENTASA... 79
pentazocine-naloxone... 55
PENTIPS... 64
pentoxifylline... 35
PERFOROMIST... 33
PERIKABIVEN... 71
perindopril erbumine... 41
periogard... 77
PERJETA... 26
permethrin... 103
perphenazine... 55
perphenazine-amitriptyline... 55
pfizerpen-g... 17
phenadoz... 21
phenelzine... 55
126 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
PHENERGAN... 21
phenobarbital... 55
phentolamine... 33
PHENYTEK... 55
phenytoin sodium extended... 55
phenytoin sodium... 55
phenytoin... 55
philith... 90
PHOSLYRA... 71
PHOSPHOLINE IODIDE... 77
PHYSIOLYTE... 71
PHYSIOSOL IRRIGATION... 71
PICATO... 104
pilocarpine hcl... 33, 77
pimozide... 55
pimtrea (28)... 90
pindolol... 41
pioglitazone... 90
pioglitazone-glimepiride... 90
pioglitazone-metformin... 90
piperacillin-tazobactam... 18
pirmella... 90
piroxicam... 55
PLASMA-LYTE A... 71
PLASMA-LYTE 148... 71
PLASMA-LYTE-56 IN 5 %
DEXTROSE... 71
pnv ob+dha... 106
podofilox... 104
polocaine... 94
polocaine-mpf... 94
polycin... 77
polyethylene glycol 3350... 79
polymyxin b sulf-trimethoprim... 77
polymyxin b sulfate... 18
POMALYST... 26
portia... 90
PORTRAZZA... 26
potassium acetate... 71
potassium chlorid-d5-0.45%nacl...
71
potassium chloride in lr-d5... 72
potassium chloride in 0.9%nacl... 72
potassium chloride in 5 % dex... 72
potassium chloride... 72
potassium chloride-d5-0.2%nacl...
72
potassium chloride-d5-0.3%nacl...
72
potassium chloride-d5-0.9%nacl...
72
potassium chloride-0.45 % nacl...
72
potassium citrate... 72
potassium phosphate m-/d-basic...
72
POTIGA... 55
pr natal 400 ec... 106
pr natal 400... 106
pr natal 430 ec... 106
pr natal 430... 106
PRADAXA... 35
PRALUENT PEN... 41
PRALUENT SYRINGE... 41
pramipexole... 55
prasugrel... 35
pravastatin... 41
prazosin... 41
PRED MILD... 77
PRED-G S.O.P.... 77
PRED-G... 77
prednicarbate... 104
prednisolone acetate... 77
prednisolone sodium phosphate...
77, 90
prednisolone... 90
prednisone intensol... 90
prednisone... 90
PREMARIN... 90
PREMASOL 10 %... 72
PREMASOL 6 %... 72
PREMPHASE... 90
PREMPRO... 90
PRENATA... 106
PRENATABS FA... 106
prenatal plus (calcium carb)... 106
PRENATE DHA... 106
PRENATE ELITE... 106
PRENATE ESSENTIAL... 107
PREPIDIL... 98
preplus... 107
PREQUE 10... 107
prevalite... 41
previfem... 90
PREVPAC... 79
PREZCOBIX... 18
PREZISTA... 18
PRIALT... 55
PRIFTIN... 18
primaquine... 18
primidone... 55
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 127
PRIMSOL... 18
PRISTIQ... 55
PRIVIGEN... 30
PRO COMFORT ALCOHOL PADS... 104
PRO COMFORT PEN NEEDLE... 64
probenecid... 72
probenecid-colchicine... 72
procainamide... 41
PROCALAMINE 3%... 72
prochlorperazine edisylate... 79
prochlorperazine maleate... 80
prochlorperazine... 79
PROCRIT... 35
procto-med hc... 104
procto-pak... 104
proctosol hc... 104
proctozone-hc... 104
PRODIGY INSULIN SYRINGE... 64
progesterone in oil... 90
progesterone micronized... 90
progesterone... 90
PROGLYCEM... 90
PROGRAF... 97
PROLEUKIN... 26
PROLIA... 97
PROMACTA... 35
promethazine... 21
promethegan... 21
propafenone... 42
proparacaine... 77
propranolol... 42
propranolol-hydrochlorothiazid... 42
propylthiouracil... 90
PROQUAD (PF)... 30
PROSOL 20 %... 72
protamine... 35
PROTONIX... 80
protriptyline... 55
PROVERA... 90
PULMOZYME... 100
PURIXAN... 26
PYLERA... 18
pyrazinamide... 18
pyridostigmine bromide... 33
Q
QUADRACEL (PF)... 30
QUARTETTE... 91
quasense... 91
quetiapine... 55, 56
quinapril... 42
quinapril-hydrochlorothiazide... 42
quinidine gluconate... 42
quinidine sulfate... 42
quinine sulfate... 18
R
RABAVERT (PF)... 30
rabeprazole... 80
raloxifene... 91
ramipril... 42
RANEXA... 42
ranitidine hcl... 80
RAPAFLO... 33
RAPAMUNE... 97
rasagiline... 56
REBETOL... 18
REBIF (WITH ALBUMIN)... 97
REBIF REBIDOSE... 97
REBIF TITRATION PACK... 97
reclipsen (28)... 91
RECOMBIVAX HB (PF)... 30
RECTIV... 104
REGONOL... 33
REGRANEX... 104
RELENZA DISKHALER... 18
RELION NEEDLES... 64
RELION PEN NEEDLES... 64
RELISTOR... 80
relnate dha... 107
REMICADE... 97
REMODULIN... 100
RENACIDIN... 72
RENAGEL... 72
RENVELA... 72
REOPRO... 35
repaglinide... 91
REPATHA PUSHTRONEX... 42
REPATHA SURECLICK... 42
REPATHA SYRINGE... 42
RESCRIPTOR... 18
RESECTISOL... 72
reserpine... 42
RESTASIS MULTIDOSE... 77
RESTASIS... 77
RETROVIR... 18
REVATIO... 42
REVLIMID... 26
revonto... 33
REXULTI... 56
REYATAZ... 18
128 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
RHEUMATREX... 26
RHINOCORT AQUA... 77
RHOPHYLAC... 30
ribasphere... 18
ribavirin... 18
RIDAURA... 80
rifabutin... 18
RIFAMATE... 18
rifampin... 18
RIFATER... 18
riluzole... 56
rimantadine... 18
ringer's... 72
risedronate... 97
RISPERDAL CONSTA... 56
risperidone... 56
RITUXAN HYCELA... 26
RITUXAN... 26
rivastigmine tartrate... 33
RIVELSA... 91
rizatriptan... 56
ropinirole... 56
ropivacaine (pf)... 94
rosuvastatin... 42
ROTARIX... 30
ROTATEQ VACCINE... 30
roweepra... 56
RUBRACA... 26
RYDAPT... 26
S
SABRIL... 56
SAFESNAP INSULIN SYRINGE... 65
SAMSCA... 72
SANCUSO... 80
SANDIMMUNE... 97
SANDOSTATIN LAR DEPOT... 97
SANTYL... 104
SAPHRIS (BLACK CHERRY)... 56
SAVELLA... 56
scopolamine base... 80
se-natal 19 (with docusate)... 107
se-natal 19... 107
selegiline hcl... 56
selenium sulfide... 104
SELZENTRY... 18, 19
SENSIPAR... 91
SEREVENT DISKUS... 33
SEROQUEL XR... 56
SEROSTIM... 91
sertraline... 56
setlakin... 91
sharobel... 91
SIGNIFOR... 91
sildenafil (antihypertensive)... 42
sildenafil... 108
silver sulfadiazine... 104
SIMPONI... 98
SIMULECT... 98
simvastatin... 42
sirolimus... 98
SIRTURO... 19
SIVEXTRO... 19
SKELAXIN... 33
SMOFLIPID... 72
sodium acetate... 72
sodium benzoate-sod phenylacet...
72
sodium bicarbonate... 73
sodium chloride 0.45 %... 73
sodium chloride 0.9 %... 73
sodium chloride 3 %... 73
sodium chloride 5 %... 73
sodium chloride... 73
SODIUM EDECRIN... 73
sodium lactate... 73
sodium phenylbutyrate... 73
sodium phosphate... 73
sodium polystyrene (sorb free)... 73
sodium polystyrene sulfonate... 73
SOLARAZE... 104
SOLTAMOX... 91
SOLU-MEDROL (PF)... 91
SOLU-MEDROL... 91
SOMA... 33
SOMATULINE DEPOT... 91
SOMAVERT... 91
sorbitol-mannitol... 73
SORIATANE... 104
sorine... 42
sotalol af... 42
sotalol... 42
SOVALDI... 19
SPIRIVA RESPIMAT... 33
SPIRIVA WITH HANDIHALER... 33
spironolacton-hydrochlorothiaz...
42
spironolactone... 42
sprintec (28)... 91
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 129
SPRITAM... 56, 57
SPRYCEL... 26, 27
SPS (WITH SORBITOL)... 73
sronyx... 91
SSD... 104
STALEVO 100... 57
STALEVO 125... 57
STALEVO 150... 57
STALEVO 200... 57
STALEVO 50... 57
STALEVO 75... 57
stavudine... 19
STERILE GAUZE PAD... 99
STIMATE... 91
STIOLTO RESPIMAT... 33
STIVARGA... 27
STRATTERA... 57
STRENSIQ... 74
streptomycin... 19
STRIBILD... 19
STRIVERDI RESPIMAT... 33
SUBOXONE... 57
SUCRAID... 74
sucralfate... 80
sufentanil citrate... 57
SULAR... 42
sulfacetamide sodium (acne)... 104
sulfacetamide sodium... 77
sulfacetamide-prednisolone... 77
sulfadiazine... 19
sulfamethoxazole-trimethoprim...
19
SULFAMYLON... 104
sulfasalazine... 19
sulindac... 57
sumatriptan succinate... 57
sumatriptan... 57
SUPRAX... 19
SUPREP BOWEL PREP KIT... 80
SURE COMFORT ALCOHOL PREP
PADS... 104
SURE COMFORT INS. SYR. U-100... 65
SURE COMFORT INSULIN SYRINGE...
65
SURE COMFORT PEN NEEDLE... 65
SURE-FINE PEN NEEDLES... 65
SURE-JECT INSULIN SYRINGE... 65
SURE-PREP ALCOHOL PREP PADS...
104
SURMONTIL... 57
SUSTIVA... 19
SUTENT... 27
syeda... 91
SYLATRON... 19
SYLVANT... 27
SYMBICORT... 100
SYMLINPEN 120... 91
SYMLINPEN 60... 91
SYNAGIS... 19
SYNAREL... 91
SYNERCID... 19
SYNJARDY XR... 91, 92
SYNJARDY... 91
SYNRIBO... 27
SYNTHROID... 92
SYPRINE... 81
T
TABLOID... 27
TACLONEX... 104
tacrolimus... 98, 104
TAFINLAR... 27
TAGRISSO... 27
TAMIFLU... 19
tamoxifen... 92
tamsulosin... 33
TARCEVA... 27
TARGRETIN... 27, 104
tarina fe 1/20 (28)... 92
taron-c dha... 107
taron-prex prenatal-dha... 107
TASIGNA... 27
TAXOTERE... 27
tazarotene... 104
TAZORAC... 104
taztia xt... 42
TECENTRIQ... 27
TECHLITE PEN NEEDLE... 65
TEFLARO... 19
TEGRETOL XR... 57
TEKTURNA HCT... 42
TEKTURNA... 42
telmisartan... 42, 43
telmisartan-amlodipine... 43
telmisartan-hydrochlorothiazid... 43
temazepam... 57
TEMODAR... 27
teniposide... 27
TENIVAC (PF)... 30
terazosin... 43
terbinafine hcl... 19
130 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
terbutaline... 33
terconazole... 104
TERUMO INSULIN SYRINGE... 65
testosterone cypionate... 92
testosterone enanthate... 92
tetanus-diphtheria toxoids-td... 30
tetanus,diphtheria tox ped(pf)... 30
tetrabenazine... 57
tetracycline... 19
THALOMID... 98
theophylline in dextrose 5 %... 105
theophylline... 105
THERACYS... 30
THERMAZENE... 104
THINPRO INSULIN SYRINGE... 65
THIOLA... 98
thioridazine... 57
thiotepa... 27
thiothixene... 57
thrivite-19... 107
THYMOGLOBULIN... 98
THYROLAR-1... 92
THYROLAR-1/2... 92
THYROLAR-1/4... 92
THYROLAR-2... 92
THYROLAR-3... 92
tiagabine... 57
ticlopidine... 35
tigecycline... 19
TIKOSYN... 43
tilia fe... 92
timolol maleate... 43, 77
tinidazole... 19
TIVICAY... 19
tizanidine... 33
TNKASE... 36
TOBI PODHALER... 19
tobramycin sulfate... 19
tobramycin... 77
tobramycin-dexamethasone... 77
TOBREX... 77
TOLAK... 104
tolbutamide... 92
tolcapone... 57
tolterodine... 105
TOPCARE CLICKFINE... 65
TOPCARE ULTRA COMFORT... 66
topiramate... 57
toposar... 27
topotecan... 27
TORISEL... 27
torsemide... 73
TOUJEO SOLOSTAR... 92
TOVIAZ... 105
TPN ELECTROLYTES... 73
TRACLEER... 100
TRADJENTA... 92
tramadol... 57
tramadol-acetaminophen... 57
trandolapril... 43
tranexamic acid... 36
TRANSDERM-SCOP... 80
tranylcypromine... 57
TRAVASOL 10 %... 73
TRAVATAN Z... 77
trazodone... 57
TREANDA... 27
TRECATOR... 20
TRELSTAR... 92
TRESIBA FLEXTOUCH U-100... 92
TRESIBA FLEXTOUCH U-200... 92
tretinoin (chemotherapy)... 27
tretinoin... 104
TREXALL... 27
tri femynor... 92
tri-legest fe... 92
tri-linyah... 92
tri-lo-estarylla... 92
tri-lo-marzia... 92
tri-lo-sprintec... 92
TRI-NORINYL (28)... 92
tri-previfem (28)... 92
tri-sprintec (28)... 92
tri-vit with fluoride and iron... 107
tri-vitamin with fluoride... 107
triadvance... 107
triamcinolone acetonide... 105
triamterene-hydrochlorothiazid...
73
TRIBENZOR... 43
triderm... 105
trifluoperazine... 58
trifluridine... 77
trihexyphenidyl... 58
triklo... 43
trilyte with flavor packets... 80
trimethobenzamide... 80
trimethoprim... 20
trimipramine... 58
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 131
trinatal gt... 107
trinatal rx 1... 107
trinessa (28)... 92
trinessa lo... 93
TRINTELLIX... 58
TRISENOX... 27
TRIUMEQ... 20
triveen-duo dha... 107
triveen-prx rnf... 107
trivora (28)... 93
TROPHAMINE 10 %... 73
TROPHAMINE 6%... 73
tropicamide... 77
trospium... 105, 106
TRUEPLUS INSULIN... 66
TRUEPLUS PEN NEEDLE... 66
TRULICITY... 93
TRUMENBA... 30
TRUVADA... 20
TUDORZA PRESSAIR... 33
TWINRIX (PF)... 30
TYBOST... 98
TYGACIL... 20
TYKERB... 27
TYPHIM VI... 30
TYSABRI... 98
TYZEKA... 20
U
u-cort... 105
ULORIC... 98
ULTICARE INSULIN SYR HALF UNIT...
66
ULTICARE INSULIN SYRINGE... 66
ULTICARE PEN NEEDLE... 66
ULTICARE... 66
ULTILET ALCOHOL SWAB... 105
ULTILET INSULIN SYRINGE... 67
ULTILET PEN NEEDLE... 67
ultimatecare one nf... 107
ultimatecare one... 107
ULTIVA... 58
ULTRA CMFT INS SYR HALF UNIT... 67
ULTRA COMFORT INSULIN SYRINGE...
67
ULTRA-THIN II (SHORT) INS SYR... 67
ULTRA-THIN II (SHORT) PEN NDL...
67
ULTRA-THIN II INS PEN NEEDLES...
67
ULTRA-THIN II INSULIN SYRINGE...
67
UNIFINE PENTIPS PLUS... 67
UNIFINE PENTIPS... 67
UNITHROID... 93
UNITUXIN... 27
ursodiol... 80
UVADEX... 105
V
VAGIFEM... 93
valacyclovir... 20
VALCHLOR... 105
valganciclovir... 20
valproate sodium... 58
valproic acid (as sodium salt)... 58
valproic acid... 58
valsartan... 43
valsartan-hydrochlorothiazide... 43
VALSTAR... 27
vancomycin in dextrose 5 %... 20
vancomycin in 0.9 % sodium chl...
20
vancomycin... 20
VANISHPOINT SYRINGE... 67
VAQTA (PF)... 30
VARIVAX (PF)... 30
VARIZIG... 30
VASCEPA... 43
VECTIBIX... 27
VELCADE... 27
VELETRI... 100
velivet triphasic regimen (28)... 93
VELTASSA... 73
VEMLIDY... 20
vena-bal dha... 107
VENCLEXTA STARTING PACK... 28
VENCLEXTA... 27, 28
venlafaxine... 58
VENTAVIS... 100
VENTOLIN HFA... 33
VERAMYST... 77
verapamil... 43
VEREGEN... 105
VERIPRED 20... 93
VERSACLOZ... 58
VERZENIO... 28
VESICARE... 106
vestura (28)... 93
VEXOL... 77
VGO 20... 67
VGO 30... 67
132 - 2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017
VGO 40... 67
VIAGRA... 108
VIBERZI... 80
VICTOZA 2-PAK... 93
VICTOZA 3-PAK... 93
VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC... 20
VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC... 20
vienva... 93
vigabatrin... 58
VIGAMOX... 77
VIIBRYD... 58
VIMPAT... 58
vinblastine... 28
vincasar pfs... 28
vincristine... 28
vinorelbine... 28
viorele (28)... 93
VIRACEPT... 20
VIRAZOLE... 20
VIREAD... 20
virt-c dha... 107
virt-nate dha... 107
VITEKTA... 20
VIVELLE-DOT... 93
VIVITROL... 58
VOLTAREN... 58
VOLUVEN 6 %... 73
voriconazole... 20
VOTRIENT... 28
VPRIV... 74
VRAYLAR... 58
vyfemla (28)... 93
VYTORIN 10-10... 43
VYTORIN 10-20... 43
VYTORIN 10-40... 43
VYTORIN 10-80... 43
VYVANSE... 58
VYXEOS... 28
W
warfarin... 36
water for irrigation, sterile... 73
WEBCOL... 105
WELCHOL... 43
wera (28)... 93
WINRHO SDF... 30
wymzya fe... 93
X
XALKORI... 28
XARELTO... 36
XATMEP... 28
XELJANZ XR... 98
XELJANZ... 98
XENAZINE... 58
XGEVA... 98
XIFAXAN... 20
XIGDUO XR... 93
XOLAIR... 100
XOPENEX CONCENTRATE... 33
XOPENEX HFA... 33
XOPENEX... 33
XTAMPZA ER... 58
XTANDI... 28
xulane... 93
XYREM... 58
Y
YASMIN (28)... 93
YAZ (28)... 93
YERVOY... 28
YF-VAX (PF)... 30
YONDELIS... 28
yuvafem... 93
Z
zafirlukast... 100
zaleplon... 58
ZALTRAP... 28
ZANOSAR... 28
zarah... 93
ZARXIO... 36
zatean-ch... 107
ZAVESCA... 98
ZEGERID... 80
ZEJULA... 28
ZELBORAF... 28
ZEMPLAR... 107
zenatane... 105
zenchent (28)... 93
zenchent fe... 93
ZENPEP... 80
zenzedi... 58, 59
ZERBAXA... 20
ZERIT... 20
ZETIA... 43
ZIAGEN... 20
zidovudine... 20, 21
ziprasidone hcl... 59
ZIRGAN... 77
ZOLADEX... 93
zoledronic ac-mannitol-0.9nacl...
98
2017 FORMULARIO DE CAREPLUS ACTUALIZADO 12/2017 - 133
zoledronic acid... 98
zoledronic acid-mannitol-water...
98
ZOLINZA... 28
zolpidem... 59
ZOMIG... 59
zonisamide... 59
ZONTIVITY... 36
ZORBTIVE... 93
ZORTRESS... 98
ZOSTAVAX (PF)... 30
zovia 1/35e (28)... 93
zovia 1/50e (28)... 93
ZOVIRAX... 105
ZYCLARA... 105
ZYDELIG... 28
ZYKADIA... 28
ZYPREXA RELPREVV... 59
ZYTIGA... 28
ZYVOX... 21
1ST TIER UNIFINE PENTIPS PLUS...
59
1ST TIER UNIFINE PENTIPS... 59
8-MOP... 100
La discriminación es contra la ley
CarePlus Health Plans, Inc. ("CarePlus") cumple con las leyes federales de derechos civiles correspondientes y
no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. CarePlus no excluye a las
personas ni las trata de forma diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
CarePlus:
� Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen
de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:
– Intérpretes capacitados de lenguaje de señas
– Información escrita en otros formatos
� Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, cuando
dichos servicios son necesarios para proporcionar un acceso significativo, como los siguientes:
– Intérpretes capacitados
– Información escrita en otros idiomas
Si necesita recibir estos servicios, llame al número que se encuentra en la parte posterior de su tarjeta de
identificación de afiliado o comuníquese con Servicios para Afiliados usando la información a continuación.
Si considera que CarePlus no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de
raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja con:
CarePlus Health Plans, Inc.
Atención: Departamento de Servicios para Afiliados
11430 NW 20th Street, Suite 300
Miami, FL 33172
Teléfono: 1-800-794-5907 (los usuarios de TTY deben llamar al 711)
8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. A partir del 15 de febrero hasta el 30 de septiembre,
el horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
Fax: 1-800-956-4288
Puede presentar la queja en persona, por correo postal, teléfono o fax. Si necesita ayuda para hacer la queja,
nuestros representantes de Servicio para Afiliados están a su disposición usando la información de contacto
detallada anteriormente.
También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services,
Office for Civil Rights) de manera electrónica a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles
(Office for Civil Rights Complaint Portal), disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien,
por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800–368–1019; 800-537-7697 (TDD)
Puede obtener los formularios de quejas en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
H1019_CPNonDisc2017SREV
Y0040_TRANSLT2CP_17 Accepted
Multi-Language Interpreter ServicesEnglish: ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-794-5907 (TTY: 711).
Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-794-5907 (TTY: 711).
(Chinese): 1-800-794-5907 TTY: 711
(Vietnamese): 1-800-794-5907 (TTY: 711).
(Korean): 1-800-794-5907 (TTY: 711)
Tagalog (Tagalog – Filipino):
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Kreyòl Ayisyen (French Creole): ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-800-794-5907 (TTY: 711).
Français (French): ATTENTION : Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-794-5907 (ATS : 711).
Polski (Polish): UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-800-794-5907 (TTY: 711).
Português (Portuguese): ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-800-794-5907 (TTY: 711).
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(Gujarati): 1-800-794-5907 (TTY: 711).
(Thai): 1-800-794-5907 (TTY: 711).
1-800-794-5907 (TTY: 711)
(Arabic):
1-800-794-5907 .(711
Notas
� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �
Notas
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Notas
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El formulario puede cambiar en cualquier momen to. Ust ed recibir á una
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Est e formulario fue ac tualiz ado el 12/22/2017. Par a obt ener con la inf ormación más
recien te o par a otr as pr egun tas, por favor comuníquese con Car ePlus Health Plans, Inc. al:
Afiliados Actuales: 1-800-794-5907
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Atendemos los 7 días de la semana. A partir del 15 de febr er o hast a el 30 de septiembr e,
el hor ario de at ención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TT Y deben
llamar al 711, o visit e www .c ar eplushealthplans.com.
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