Cuidados de enfermería a la paciente de alto riesgo

Karen Polo Ariza

Enfermera jefe

Especialista en auditoria en salud

Coordinadora unidad de cuidados intensivos y especiales clínica del prado

A principios del siglo pasado, un número considerable de embarazadas morían a consecuencia de la gestación, identificándose claramente la hemorragia, la sepsis y la preeclamsia como las causas principales de morbimortalidad materna.

• Hipertensión arterial crónica en el embarazo: es la hipertensión que está presente antes del embarazo o que es diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación.

Hipertensión gestacional: hipertensión que se presenta por primera vez posterior a las 20 semanas de gestación con ausencia proteinuria demostrada por recolección de orina de 24 horas o por cociente proteínas/creatinina urinaria en una muestra al azar.

Este tipo de Hipertensión resuelve en las primeras 12 semanas postparto

Preeclampsia:

Es el estado que se caracteriza por la presencia de hipertensión y proteinuria significativa, lo que ocurre por primera vez después de la semana 20 del embarazo, durante el parto o en el puerperio.

También es preeclampsia cuando existe hipertensión en el embarazo y un criterio de severidad aun cuando no haya proteinuria demostrada en un primer momento.

Preeclampsia severa o preeclampsia con criterios de severidad:

Síntomas maternos: cefalea persistente o de novo; alteraciones visuales; epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho; dolor torácico o disnea, signos de disfunción orgánica, y en caso de hipertensión severa (sistólica ≥160 y/ó diastólica ≥110 mm Hg, tomada en dos ocasiones); edema agudo pulmonar o sospecha de desprendimiento placentario.

Alteraciones de laboratorio: Elevación de creatinina sérica (> 1.1 mg/dL), incremento de AST o ALT (> 70 IU/L) o deshidrogenasa láctica; disminución de plaquetas < 100,000/ mm3.

• Síndrome HELLP: Denominación en inglés (Hemólisis, Enzimas hepáticas elevadas y Plaquetas bajas) es una presentación particular de la preeclampsia severa.

• Síntomas Premonitorios:

• Cefalea Global o frontal pulsátil, que no mejora al reposo o analgésicos como acetaminofén.

• Fotopsia: Visión de estrellas, y luces en el campo visual

• Acufenos o Tinitus: Sensación auditiva que no es motivada por ninguna excitación externa del oído.

• Epigastralgia: Sensación de dolor en epigastrio, en ascenso, que no cede con la administración de antiácidos.

• Desorientación: en espacio o en tiempo o en lugar.

• Reflejos Osteotendinosos aumentados.

Cuidados de enfermería • Interrogatorio y exploración física de epigastralgia

datos de vasoespasmo, náuseas u otrospremonitorios.

• Inicio de sulfato de magnesio, infusión a 1gr/h yvigilar posible toxicidad de este.

• Se recomienda que la ubicación estándar para lamedición de la presión arterial se realice a nivel dela arteria braquial.

• Se recomienda utilizar un brazalete apropiado,longitud de 1,5 veces la circunferencia del brazo, conel brazo a nivel del corazón.

• Si la medición de la presión arterial es consistentemente más alta en uno de los dos brazos, serecomienda considerar el brazo con los valores más altos para todas las mediciones de la presiónarterial.

• Biometría hemática completa medición de funcionamiento renal, hepática, bilirrubinas,lactato. Cada 6/h

• Vigilancia cardiorespiratoria.(datos de edema agudo pulmonar)

• Ultrasonido obstétrico para evaluar crecimiento fetal y líquido amniótico si lascondiciones maternas lo permiten.

• Monitoria fetal continua.

Hemorragia obstetrica

Es un hecho reconocido a nivel mundial que la oportunidad y la calidadde la atención en el manejo de la hemorragia obstétrica sonfundamentales para disminuir las complicaciones y la mortalidad. Lasprincipales razones para la alta mortalidad asociada a hemorragia son: lademora en el reconocimiento de la hipovolemia, falla en el reemplazoadecuado del volumen y demora en la intervención quirúrgica

• Esquemas organizados, código rojo.

• Aproximadamente dos terceras partes(66%) de los casos de hemorragiaposparto no tienen un factor de riesgoconocido, por este motivo esindispensable aplicar las medidaspreventivas a toda la población obstétrica.Una adecuada atención prenatal puedeidentificar a aquellas pacientes que tienenuno o más factores de riesgo parapresentar hemorragia posparto

Tipos de hemorragia posparto

• Hemorragia temprana: es la que se presenta durante las primeras 24 horas del periodo posparto, generalmente en las dos primeras horas, es la más frecuente y grave .

• Hemorragia tardía: ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas del posparto, con una frecuencia entre el 5 y 10% de los partos .

• Se calcula que la cantidad de sangre perdida puede ser subestimada hasta en un 50%, por lo que se recomienda clasificar el choque de acuerdo con el peor parámetro encontrado (no se recomienda hacerlo solo de acuerdo con la percepción subjetiva de la pérdida sanguínea)

Secuencia temporal centro de alta complejidad

• MINUTO 0:

Activación La institución debe tener un sistema de activación que permita al personal enterarse inmediatamente de la emergencia. Determinar sensorio, perfusión, pulso, presión arterial y oximetría.

• MINUTO 1 A 20:

Realizar masaje uterino bimanual.

Reanimación con oxígeno

Canalizar 2 venas calibre grueso, catéter 14 o 16.

Tomar muestras (CH, hemoclasificación, TP, TPT, fibrinógeno).

Iniciar infusión de 500 mL de cristaloides calientes y continuar con bolos de 300 a 500 cm3 de acuerdo con la respuesta hemodinámica.

Pasar sonda vesical a cistoflo para drenaje vesical y cuantificar diuresis.

Revisión uterina bajo anestesia general: establezca diagnóstico etiológico

20-60 MINUTOS:

Conservar volumen circulante. Atonía uterina: masaje uterino permanente

Usar oxitocina, misoprostol o metilergonovina con dosis adicionales de acuerdo con criterio clínico.

El ácido tranexámico se debe administrar en dosis de 1 g por vía IV cada 6 horas, mínimo 4 dosis, en las siguientes situaciones: Hemorragia posparto secundaria a traumatismo del canal del parto. − Sospecha de trastornos de la coagulación por historia clínica. − Hemorragia posparto que no ceda al manejo médico después de la aplicación de las medidas iniciales

60 MINUTOS Y MÁS:

Manejo avanzado Pasado este tiempo se considera que la paciente cursa con coagulación intravascular diseminada de consumo.

Iniciar plasma fresco y plaquetas, relación glóbulos rojos 1: plasma 1: plaquetas 1.

Manejarla en unidad de cuidados intermedios y verificar si cumple criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos. Conservar volumen circulatorio. Valorar gasto urinario.

Cuidados de enfermería.• Educar en la importancia del masaje uterino para evitar hemorragias.

• Asegurar vías de gran calibre para reposición hídrica

• Monitoreo hemodinámico continuo

• Vigilar estado de conciencia

• Vigilar involución uterina y sangrado cada 15 minutos por 2 horas.

• Vigilar drenajes y sangrados de cualquier nivel.

• Si requiere transfusión verificar unidad, lote, sellos, rh, fecha de vencimiento.

• Garantizar inicio de antibiticoterapia luego de la hemorragia

• acompañamiento a la familia con explicación clara y objetiva que proceda de quien asume el proceso de coordinación del código rojo.

Infecciones puerperales

• el término infección puerperal se utiliza para describir cualquier infección bacteriana del aparato genital después del parto.

endometritis

• comprende la inflamación del revestimiento endometrial del útero, que además del endometrio, también puede implicar el miometrio y ocasionalmente los parametrios. La infección del endometrio o decidua normalmente resulta del ascenso de gérmenes a través del tracto urogenital bajo

Cuidados de enfermería

• Educación y Supervisión de higiene de genitales de las maternas.

• Garantizar antibioticoterapia y manejo del dolor.

• Control de temperatura y signos vitales

• Valoración de loquios

• Garantizar venas de buen calibre

• favorecer la parte emocional.

• Identificar valores de hemogramas