CARACTERÍSTICAS Y ALGUNAS LIMITACIONES DE LOS PROCESOS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD BASADOS EN LOS...

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CARACTERÍSTICAS Y ALGUNAS LIMITACIONESOE LCS PROCESOS OE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD

RASADOS EN LOS COMPORTAMIENTOSRicardo Montero Martínez

Vicepresidente Técnico del Instituto Finlay y Profesor de Ergonomia,

Seguridad y Salud Ocupacional de la Facultad de Ingeniería Industria del ISPJAE,

La Habana, Cuba

RESUMEN

Se describe un modelo genérico que con-tiene a los diferentes pasos de un Procesode Gestión de la Seguridad Basado en losComportamientos (PGSBC), así como seejemplifican las actividades que componena los mismos. Se exponen elementos sobrela efectividad de algunos componentes deestos procesos, aunque lo aceptado ac-tualmente es que se necesita mucha inves-tigación aún para llegar a generalizacionesmejor evidenciadas. Se relacionan y argu-mentan algunas de las limitaciones de losPGSBC para garantizar la seguridad en to-da su extensión, principalmente derivadasde la característica común de cualquiera deestos procesos, referida a concentrarse enaquellos comportamientos observables yfrecuentes. La primera limitación está másbien originada en las decisiones humanas(comportamientos) sobre el alcance delproceso, al aceptar al comportamiento in-seguro como una explicación y no como unsíntoma. La segunda está basada en la fre-cuencia en que ocurren en la práctica loscomportamientos que son tenidos en cuen-ta en estos procesos y que lógicamente, noabarca a muchos comportamientos críticospara la seguridad. La tercera está vincula-da con comportamientos que ni siquierason fácilmente observables independiente-

mente de su frecuencia, generalmente losrealizan otras personas diferentes al traba-jador directo, y pueden estar bastante ale-jados del momento del accidente. Se ad-vierte de la diferencia en impacto de losPGSBC respecto a los accidentes ocupa-cionales y los accidentes mayores. Unaconclusión obvia es. no obstante lo anterior,que los PGSBC son una herramienta de mu-cho valor dentro de un sistema general degestión de la seguridad.

Palabras claves: seguridad basada encomportamientos, accidentes, gestión,riesgo.

INTRODUCCIÓN

Los procesos de Gestión de la SeguridadBasados en los Comportamientos (PGSBC)son ampliamente conocidos y hoy son ohan sido ¡mplementados en un númeroconsiderable de organizaciones de pro-ducción y servicios. Dos artículos indepen-dientes publicados en el mismo año (Ko-maki et al, 1978 y Smith et al, 1978) fueronprobablemente las dos primeras experien-cias empíricas descritas en revistas espe-cializadas, sobre el efecto en la reducciónde los accidentes ocupacionales al realizar

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intervenciones para incrementar la fre-cuencia de los comportamientos seguros.Posteriormente se extendieron estos tiposde procesos, si bien con muchas variacio-nes metodológicas (Geller, 1996; Krause,1997; McSween, 2002; Montero 2003,2006), existiendo incluso hoy en día mu-chos paquetes o programas de seguridadbasada en comportamientos propiedad deempresas y consultores individuales.

Revisiones de la efectividad de los mismospueden consultarse en la literatura dispo-nible (Alvero et al, 2001; Cooper, 2009; De-Pasquale y Geller, 1999; Krause et al,1999; Grindle et al, 2000; Hopkins, 2006;Sulzer-Azaroff y Austin, 2000; Wirth y Si-gurdsson, 2008). Hay incluso algunos es-tudios que ya han reportado el costo-efec-tividad de dichos procesos en estudios decasos (Cooper, 2010).

Una propuesta de un modelo que intentarepresentar genéricamente como funcionaun PGSBC se muestra en la Figura 1.

pecto a otros modelos, las mismas estánfundamentalmente relacionadas con la in-clusión del elemento "Ejecutar modificacio-nes físicas y organizativas" (más adelanteen este artículo se expondrá el por qué) ycon explícitamente incluir el elemento "En-trenar a todos" dentro del mismo, lo cual noaparece en otros modelos, pero es muyusual que se utilice. También pueden ob-servarse la inclusión de elementos comoreforzar y fijar metas que no todos losPGSBC tienen en cuenta, pero que la evi-dencia empírica fos reporta como de im-pacto significativo.

PASOS PREVIOS CICLO DE FRECUENCIAVARIABLE

Este modelo general debería complemen-tarse con varias actividades a ejecutar encada uno de los elementos que se repre-sentan. La Figura 2 ofrece las actividadesgenéricas que cronológicamente puedendesarrollarse. Los círculos que agrupan a

t vidades, representan iteraciones: ~nas. en una frecuencia que el di-

seño del proceso especificará, y que esmucho mayor que la frecuencia en que sepuedan repetir el resto de las acciones. Elmodelo de la Rgura 1 tiene diferencias res-

Muchos elementos componentes del dise-ño de un PGSBC parecen tener un impac-to en el desempeño del mismo, sin embar-go no hay acuerdo sobre cuáles son loselementos más críticos y sobre cuál es lamagnitud del impacto de cada uno deellos, y lo que sí se reconoce actualmentees que se necesita aún mucha investiga-ción al respecto. En una reciente revisióndel tema (Cooper, 2009), donde se anali-zan un conjunto de casos seleccionados,se ha descrito que el impacto de estos pro-cesos sobre la reducción de accidentes esmayor si:

a) El contexto donde se aplican es estáticomás que si es dinámico, aunque tambiénfuncionan en contextos dinámicos.

b) Se observan a grupos de trabajadores,más que a trabajadores aislados, inde-pendientemente de si los puestos sonestáticos o dinámicos.

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c) Se observan los comportamientos másque sus efectos, aunque hay otras in-vestigaciones que no encuentran dife-rencias significativas al respecto (Mon-tero, 2007).

d) Se observan a grupos en contextos don-de predominan los puestos de trabajosestáticos.

e) Se observan a trabajadores aislados encontextos donde predominan los pues-tos de trabajo dinámicos.

f) Se utilizan varias vías para retroalimentaral trabajador (oralmente en reuniones, vi-sualmente en gráficos, escritas, utilizan-do boletines electrónicos, etc.).

g) Se definen y controlan metas a lograrpor los observados (las metas puedenser explícitas, asignadas o definidas enforma participativa).

De cualquier modo, los resultados son indi-cativos solamente, ya que el conjunto de ca-sos seleccionados para hacer el análisis endicha investigación fue muy pequeño parallegar a generalizaciones estadísticamenteconfiables, pero confirma lo que empírica-mente se asume por muchos expertos.

Para algunos especialistas y gerentes, losPGSBC son como la panacea universal,con esta herramienta en sus manos, todoslos aspectos que tienen que ver con la se-guridad quedan resueltos. El deslumbra-miento con esta tecnología puede llegar aser muy peligroso ya que tiene limitacionesde varios tipos. Es el objetivo de la segun-da parte del presente artículo, el destacaralgunas de las limitaciones de estos pro-cesos sobre la base de una de las carac-terísticas comunes a cualquier tipo de ellos,sea propietario o no. Quien decida imple-mentar un proceso de este tipo, se sugieretenga muy en cuenta lo que se describe acontinuación.

LIMITACIONES DE LOS PGSBC

Los PGSBC se concentran en los compor-tamientos observables y frecuentes, esta

característica es básicamente común a to-das las descripciones que se pueden con-sultar en la literatura disponible y puedeclasificarse como parte del "estado del ar-te" de estos procesos. Concentrarse en loscomportamientos observables y frecuentestiene una limitación metodológica real yotras limitaciones detectadas en la prácti-ca que se originan en una interpretación te-órica desactualizada de la causalidad delos accidentes. Empecemos por describir aestas últimas.

LIMITACIÓN QUE ES ORIGINALPOR DECISIONES SOBRE EL AL-CANCE DE UN PGSBC

Quien acepte que la mayoría de los acci-dentes está causado por las acciones in-seguras de las personas "que sufren losaccidentes", interpretación originada des-de hace mucho tiempo y reforzada a partirque fueron publicados los famosos axio-mas de Heinrich (Heinrich et al, 1980), sindudas limitará de forma extensa la aplica-ción de un PGSBC. Esta visión "monoteís-ta" de las causas de los accidentes aún es-tá ampliamente extendida, no sólo entreaccionistas, gerentes, especialistas, sinotambién entre tos trabajadores, una investi-gación reciente k> vuelve a confirmar (DeOlivera. 2007). Quien asuma lo anterior-mente descrito en su pensamiento teórico,probablemente también asumirá que la so-lución definitiva a los problemas de seguri-dad, se encuentra en resolver la ocurrenciade las acciones inseguras del trabajadordirectamente enfrentado al riesgo. El com-

portamiento inseguro se asume en este ca-so como una explicación del accidente,cuando en realidad debería ser considera-do como un síntoma al que habría que bus-carle una explicación.

Aún cuando tímidamente en una investiga-ción se pregunta el por qué de un compor-tamiento inseguro, la respuesta que se leeregularmente en las investigaciones de ac-cidentes son "negligencia, "distracción",

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"acostumbrarse al peligro", "exceso deconfianza", etc. Como podrá deducirse alleer cualquiera de ellas, son respuestasque identifican la responsabilidad conquien sufrió el accidente.

Si por otra parte, se empieza seriamente aplantearse preguntas que tratan de expli-car la cadena de causas que terminan enun comportamiento inseguro, probable-mente nos encontraremos con que llegare-mos con una alta probabilidad a la gestión.Una selección de posibles preguntas pue-de consultarse en la Tabla 1.

Accidente y preguntas

Descripción del accidente: Un obre-ro cae desde un andamio de 5 m y se le-siona, no estaba utilizando ninguna cuerdade protección (o línea de vida o arnés deseguridad).

Preguntas posibles:• ¿Por qué está trabajando sin protección?

Dado que la característica del trabajoimplica un riesgo y suponiendo que nose puede eliminar al mismo, no hay unamedida de primer nivel que resuelva elproblema, o sea no hay una medida in-geniera, económicamente viable, queelimine o vuelva al riesgo aceptable. En-tonces se llega a las medidas más difíci-les para controlar el riesgo: Equipos deProtección Personal (EPPs) y Procedi-mientos, a las que nunca se le adjuntaotra, pero que la evidencia apunta comoesencial: la Supervisión.

• ¿Tiene EPPs el obrero?• ¿Los EPPs son los adecuados? (Implica

certificados según su diseño y por man-tenimiento, si el diseño está OK).

• ¿Existe un procedimiento para el trabajoque se realiza?

• ¿Está entrenado el obrero?• ¿Hay algún supervisor que se responsa-

bilice con el trabajo del obrero?• ¿Hay un sistema de pago que motive a

hacer el trabajo más rápido y por ende,el amarrarse a una cuerda que hace que

se dificulte el trabajo, es una condiciónque motiva al obrero a no amarrarse eincumplir la regla de seguridad?

• Si es así, ¿la supervisión es más fre-cuente ya que se conoce que a más pa-go más riesgos corren los trabajadores?(eso está probado una y otra vez).

• ¿Tiene alguna consecuencia negativa(además de accidentarse) el incumplir laregla de seguridad para el obrero?

• ¿Tiene alguna consecuencia positiva(además de no accidentarse) el cumplirla regla de seguridad para el obrero?Parece evidente que el accidentarse ono, no es suficiente motivación para elobrero en el corto plazo. El obrero segu-ro que loco no es, algún cálculo de ries-go hace él, aunque sea de forma noconsciente.

• ¿Es usual que trabajen así y como se hancaído pocos eso le refuerza que incum-plan la regla de seguridad?

• ¿Esta es una forma de trabajar que estáen la cultura de trabajo de la empresaque ejecuta el trabajo?

Por tanto, quien acepte la teoría de la mul-ti-causalidad o nube de causas en su inter-pretación teórica, aceptará también quehay muchas causas influyendo en un acci-dente específico y por tanto, hay muchasposibilidades de intervenir para controlar alriesgo, la única no tiene que ser precisa-mente sobre el comportamiento insegurodel trabajador. Incluso puede reconocerseque la intervención más efectiva no tieneque ser precisamente sobre el comporta-miento inseguro del trabajador. Tomandocomo ejemplo el accidente descrito en laTabla 1, el riesgo se reduciría de formamás efectiva s\ la zona de trabajo del an-damio estuviese compuesta de una plata-forma con barandas, y no de tablas o plan-chas de metal largas y estrechas donde separa y desplaza el trabajador.

La clásica separación de las causas inme-diatas de un accidente en acciones y con-diciones inseguras es. desde el punto devista de la ciencia de los comportamientos,

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una construcción artificial que en realidadsignifica "acciones inseguras del que sufreel accidente", y "acciones inseguras deotras personas que contribuyen al acci-dente", esto último llamado "condicionesinseguras", y generalmente son comporta-mientos inseguros que pueden haberseejecutado tan lejos del momento del acci-dente, como cuando se diseñó la tecnolo-gía que está envuelta en el accidente. Eneste sentido todas las causas inmediatas aun accidente son comportamientos insegu-ros y puede aceptarse el precipitado axio-ma de Heinrich.

De cualquier modo la esencia de la estra-tegia correcta respecto al análisis de lascausas de un accidente, está en pregun-tarse de forma holística el por qué se pro-duce el comportamiento inseguro, tratarlocomo una entrada al proceso de análisisde las causas, y no como una explicaciónen sí. Un PGSBC puede sólo pretender in-fluir en los comportamientos inseguros ob-servados y no investigar el por qué ocu-rren. Esto limita a dicho proceso, pero ellector comprenderá que es una decisiónhumana (por cierto un comportamiento)usar la tecnología para identificar a travésde la observación los comportamientos in-seguros, y no sólo tratar de influir sobre losmismos, sino seguir avanzando y descubrircuáles causas del ambiente físico, organi-zativo y de gestión provocan, e incluso in-citan, su aparición.

Cualquier consulta a las bases teóricas deestos procesos, se encontrará con el Mode-lo Antecedentes-Comportamiento-Conse-

cuencias (Krause et al, 1997, Geller, 1996)que modelo al fin, tiene sus limitaciones queno se pretenden discutir aquí, pero que in-dudablemente plantean que hay una seriede eventos previos (antecedentes) y poste-riores (consecuencias) que tienen una in-

fluencia decisiva en el comportamiento. UnPGSBC que sea consistentemente exitosodebería generar acciones no solo en el com-ponente humano, sino también en los am-bientes físicos y organizativos, un sistema

de gestión de la seguridad y la salud ocu-pacional será la base potencial de la gestiónque se necesita para llegar a estos objetivos(Montero, 2010).

LIMITACIÓN POR CONCENTRARSEEN COMPORTAMIENTOS FRE-CUENTES

Casi todos los PGSBC también se concen-tran en comportamientos que se produz-can con una frecuencia tal que puedan serobservados, en un ciclo donde se reco-mienda también una aleatoriedad del mo-mento de observación. Un comportamien-to descrito como "limpiar la máquina unavez al día", será probablemente rechazadoal conformar un listado de comportamien-tos críticos. El rechazo no vendrá dado porsu criticidad hacia la seguridad, sino por-que su baja frecuencia de ocurrencia haceque sea improbable que sea observado.Esta es una actividad no cubierta en unPGSBC y por tanto, en función de su criti-cidad, deberá ser gestionado con otra he-rramienta en el sistema de gestión de la se-guridad existente.

Lo mismo pasa en procesos completos quepueden ser poco frecuentes, por ejemploen las acciones que se ejecutan para poneren marcha una planta después de una pa-rada de mantenimiento, o menos frecuentesaún, por ejemplo acciones para mitigar unaavería y restablecer las operaciones. LosPGSBC realmente no abarcan las observa-ciones a estos comportamientos infrecuen-tes, a no ser que sean tan frecuentes y re-gulares (paradas de mantenimiento,puestas en marcha) que se puedan diseñarlistados de comportamientos críticos espe-cíficos para dichos procesos. No es que enteoría no puedan ser abarcados, es que losPGSBC, tal como se utilizan hoy en día, nollegan hasta estos tipos de procesos.

El caso especial de los jefes y sus compor-tamientos hacia la seguridad varía desdeobservables y frecuentes, hasta no obser-

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vables y poco frecuentes. Tampoco hayninguna razón teórica que impida aplicar unPGSBC a los jefes, sí hay razones prácticas,razones de poder y metodológicas que ha-cen que se necesite un compromiso espe-cial de la gerencia para implementar unproceso de este tipo dirigido a los jefes. Es-ta es un área generalmente no cubierta porlos PGSBC. La primera experiencia en eva-luar el impacto de estos comportamientosen un PGSBC (Marsh et al, 1998) demostróla importancia del compromiso de la geren-cia para que el proceso de intervención enlos comportamientos fuese exitoso. Cuanti-ficaron lo que denominaron cuatro dimen-siones del comportamiento: actitud hacia laintroducción de gráficos de retroalimenta-ción, actitud hacia que los trabajadores de-tuvieran su trabajo para atender a sesionesde determinación y análisis de metas, aten-der y dar soporte a sesiones relacionadascon las metas, y actitud hacia que los ob-servadores dedicaran tiempo aparte de susdeberes para ejecutar las observaciones.Encontraron que mientras más altas lascuantificaciones de estas dimensiones, másexitosos los procesos evaluados.

Un reporte de investigación (Fleming yLardner, 2002) fue el primero en sugerircomportamientos críticos y específicos delos jefes que podían ser observados y tení-an un impacto importante ajuicio de los au-tores, sobre el resultado de la gestión de laseguridad, ellos fueron:

1. Reunirse frecuentemente con los emplea-dos para discutir aspectos de seguridad.

2. Responder rápidamente a las sugeren-cias y preocupaciones hechas por losempleados.

Otros comportamientos que pudiesen sercontrolados fueron sugeridos por otro in-vestigador (Cooper, 2006), entre otros:

1. Acompañar a un observador durante unaobservación.

2. Atender a reuniones de retroalimentacióna un grupo de trabajadores.

3. Discutir el desempeño en seguridad conlos trabajadores.

4. Desarrollar planes para acciones co-rrectivas.

5. Asegurarse que se completen las accio-nes correctivas.

6. Aprobar fondos para mejorar la seguridad.

Los experimentos liderados por Zohar enIsrael son los únicos hasta ahora encontra-dos en la literatura especializada (Zohar,2002; Zohar y Luria, 2003) donde efectiva-mente se miden los comportamientos de ni-veles de gerencia bajos (supervisores) y seevalúa el impacto de un PGSBC dirigido aeste nivel de gerencia y no a observar a lostrabajadores directos. Los resultados obte-nidos son muy buenos y generan una bue-na pregunta a ser investigada: ¿es máscosto-efectivo desarrollar un PGSBC dirigi-do a los supervisores que uno a los traba-jadores directos?

LIMITACIONES DEBIDO A QUE LOSCOMPORTAMIENTOS NO SON OB-SERVABLES E INCLUSO SON DEOTROS

Aun más complejo es el caso de los com-portamientos que no son observables yque sin dudas tienen una influencia impor-tantísima en la seguridad. Esto se puedeejemplificar fácilmente con algunos acci-dentes catastróficos ocurridos, ejemplo ladestrucción de los transbordadores Cha-llenger y Columbia de Estados Unidos(Vaughan, 1996). En ninguno de los doscasos el comportamiento de los tripulantes(trabajadores) tuvo absolutamente nadaque ver con dichos accidentes. En el pri-mer caso una decisión de los gerentes so-bre efectuar el lanzamiento, desoyendo lasopiniones de sus ingenieros provocó el de-sastre. En el segundo caso se ignoró el da-ño que le habían provocado sucesivos ate-rrizajes al transbordador Columbia.Ninguna de las decisiones fue sencilla, enla literatura se puede consultar muchosanálisis, uno especialmente interesante

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(Antonsen, 2009) analiza las decisiones to-madas desde el punto de vista de las rela-ciones de poder entre las diferentes partes,la importancia de la cultura existente, y suimpacto en la seguridad.

Estos dos ejemplos son fácilmente extra-polables a accidentes mayores que tienenque ver más con problemas de diseño,montaje, mantenimiento, decisiones (o fal-ta de ellas) de la gerencia, y otras, pero encualquier caso fuera del alcance de loscomportamientos de los trabajadores di-rectos y por ende de los PGSBC másusualmente implementados. Esta es una li-mitación metodológica real, ni en el planoteórico está expresada coherentementeuna solución a esta limitante.

Se puede incluso avanzar más para deter-minar los límites de impacto de los PGSBCen el desempeño de la seguridad. LosPGSBC impactan sobre los accidentesocupacionales, entendidos los mismos co-mo mayoritariamente accidentes persona-les, donde frecuentemente hay una solapersona lesionada, usualmente la mismaque realizó las últimas acciones que con-llevaron al accidente. Cuando estos pro-cesos son exitosos hay una clara disminu-ción de dichos accidentes ocupacionales,de los índices de incidencia y frecuencia,aún el de gravedad. Pero cada vez haymás evidencias de que no hay necesaria-mente una correspondencia entre la dis-minución de los accidentes ocupacionalesy la prevención de accidentes mayores,aquellos que comprometen a la seguridadde los procesos (tal como un escape degas tóxico o una explosión) y que general-mente llevan a grandes pérdidas y un nú-mero alto de lesionados y/o muertes. Am-bos tipos de accidentes al parecer notienen una alta correlación entre ellos, locual en esencia quiere decir que una or-ganización con unos excelentes resultadosdados por la no ocurrencia de accidentesocupacionales, no tiene por ello garantiza-do un desempeño adecuado en la seguri-dad de sus procesos.

No es la intención desarrollar en este artí-culo la evidencia de ello, para una revisióndel tema se puede consultar la bibliografía(Hale, 2001; Hopking, 2009; Hudson,2009). El análisis anterior puede traducirseen que un PGSBC exitoso no es por sí so-lo, un indicador de buena seguridad de unproceso para cualquier tipo de riesgo. Hayriesgos que sencillamente necesitan sercontrolados por el resto de los componen-tes del sistema de gestión de la seguridady salud existente y su control no puede serevaluado por los resultados de la reduc-ción de los accidentes laborales. Quizás lano correlación entre ambos tipos de acci-dentes tenga parte de su origen en el tra-tamiento muchas veces superficial delcomportamiento inseguro individual, y el nollegar a definir bien las causas básicas,aquellas bastante alejadas del momentodel accidente o incidente en la cadenacausal y que se pueden considerar precur-soras, repercute en que la mayoría de lasmedidas que se toman son correctivas y noalcancen a impactar más allá del contextoque las provocó.

CONCLUSIONES

Las anteriormente descritas son algunas delas limitaciones que pueden señalarse a losPGSBC, la pregunta que seguiría a conti-nuación es si de todos modos son útiles yse recomendaría su implementación. Algoque está demostrado es que efectivamen-te, donde son bien aplicados funcionan ensu intención original, reducen los acciden-tes ocupacionales, las referencias biblio-gráficas al respecto abundan, en este artí-culo se han presentado varias que ofrecenevidencias de la efectividad de estos pro-cesos. Si bien es cierto que no abarcan to-dos los escenarios y tipos de riesgos quepueden comprometer a la seguridad, tam-bién es cierto que pueden utilizarse parainfluir en el comportamiento de los trabaja-dores directos, si son utilizados en parte desu potencial, o bien pueden utilizarse paratomar medidas correctivas y preventivas

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que abarcan a todos los elementos del sis-tema, si se emplean en todo su potencial, yse asume como estrategia que el compor-tamiento inseguro es un síntoma de pro-blemas que hay que explicar y no es unaexplicación en sí misma. Esta última estra-tegia les permitiría integrarse como uncomponente más de los sistemas genera-les de gestión de la seguridad.

Por otra parte, es importante enfatizar quelos PGSBC, especialmente como se hadescrito en lo que respecta a las industriasde altos riesgos con posibilidades de ocu-rrencia de accidentes mayores, no puedenresolver todas las causas de la ocurrenciade los accidentes, mientras más complejay peligrosa intrínsecamente es la tecnolo-gía, más razones hay para tener varias es-trategias de prevención de la seguridad,más importante es considerar el monitoreoy evaluación de los controles de ingenieríay el estado de los controles organizaciona-les y de gestión, incluida la cultura existen-te hacia la seguridad, especialmente lasdecisiones gerenciales que la caracterizan.

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