bupati konawe utara - Peraturan BPK

BUPATI KONAWE UTARA PROVINSI SULAWESI TENGGARA

PERATURAN BUPATI KONAWE UTARA NOMOR TAHUN 2020

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI KONAWE UTARA NOMOR 69 TAHUN 2019 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN RSUD KABUPATEN KONAWE

UTARA SEBAGAI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KONAWE UTARA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di Kabupaten Konawe Utara serta memaksimalkan pelayanan kesehatan pada masa pandemic, perlu dilakukan penyesuaian tarif pada RSUD Kabupaten Konawe Utara sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD);

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Konawe Utara tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Bupati Konawe Utara Nomor 69 Tahun 2019 tentang Pelayanan Kesehatan RSUD Kabupaten Konawe Utara Sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD).

Mengingat : 1. Undang-undang 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2020 Tentang Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 di Lingkungan Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tabu 2020 Nomor 249).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI KONAWE UTARA TENTANO PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI KONAWE UTARA NOMOR 69 TAHUN 2019 TENTANO PELAYANAN KESEHATAN RSUD KABUPATEN KONAWE UTARA SEBAOAI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD).

Pasal 1

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati ini mengalami perubaban dan penambaban antara Iain :

1. Ketentuan dalam Pasal 42 Ayat (3) mengalami perubaban yaitu pada Lampiran I dan Lampiran I I , sebingga Pasal 42 Ayat (3) berbunyi :

Pasal 42

(3) Besarnya tarif Pelayanan Kesebatan sebagaimana tercantum dalam lampiran I dan I I Peraturan Bupati ini dan merupakan bagian yang tidak terpisabkan dengan Peraturan Bupati ini.

2. Antara Pasal 45 dan Pasal 46 disisipkan 1 (satu) pasal yaitu Pasal 45A, yang berbunyi sebagai ber ikut:

Pasal 45A

(1) Dalam pencegaban dan penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di Daerab, BLUD RS dapat melakukan pembebasan tarif terbadap pemeriksaan Rapid Test.

(2) Pembebasan tarif atas pemeriksaan Rapid Test sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan untuk masyarakat di Daerab, yang dibuktikan dengan kepemilikan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau identitas lain yang sab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Mekanisme dalam pemberian pembebasan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumab Sakit.

Pasal 2

Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetabuinya memerintabkan pengundangan Peraturan Bupati Ini dengan penempatannya dalam Berita Daerab Kabupaten Konawe Utara.

Ditetapkan di: Wanggudu PadaTanggal: ^ Me(

^ ^ B U P A T I KONAWE UTARA

/ H. R U K S A M I n /

2020

Diundangkan di Wanggudu Pada tanggal if K/l(£( 2020

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KONAWE UTARA,

BERITA DAERAH KABUPATEN KONAWE UTARA TAHUN 2020 NOMOR 5 V 5

1

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI KABUPATEN KONAWE UTARA NOMOR TAHUN 2020 TANGGAL : ^ Me( 2020 TENTANG : PENETAPAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN RSUD SEBAGAI BADAN

LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

A. TARIF PELAYANAN FOLIKLINIK

NO POLIKLINIK JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Kartu Rawat Jalan Rp 8.000 Rp 7.000 Rp 15.000 2 Pemeriksaan Dokter Umum/Dokter Gigi Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 3 Pemeriksaan Dokter Spesialis Rp 45.000 Rp 25.000 Rp 70.000 4 Konsultasi antar Poliklinik Rp 17.000 Rp 13.000 Rp 30.000

Keterangan: Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik, obat-obatan, dan bahan habis pakai.

B. TARIF PELAYANAN FISIOTERAPI

NO FISIOTERAPI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 ± PvArcicp T'lipr'anv / Alz1"if Hp on c\c\c\ JU.UUU Kp cn nnn Kp on nnn

L, Rn Kp on nnn Rn Kp cn nnn DU.UUU

Rn Kp on nnn ou.uuu Q O liXGrciSG 1 iiGrapy / Assisting Rp 30.000 Rp 50.000 Rp 80.000 4 pYf rci ip XVipr inv / Rp ji itprl Rp 30.000 Rp 50.000 Rp 80.000 5 Exercise Therapy / Rom Exercise Rp 30.000 Rp 58.000 Rp 88.000 6 Breathing Exercise Rp 25.000 Rp 45.000 Rp 70.000 7 Exercise Spesifik Rp 40.000 Rp 55.000 Rp 95.000 8 Steatching Exc / Pergenangan Fascia Rp 40.000 Rp 55.000 Rp 95.000 9 Latihan Endurance Rp 35.000 Rp 50.000 Rp 85.000

10 Mobilisasi Spine (Isotonik/lsometrik) Rp 40.000 Rp 55.000 Rp 95.000 11 Mobilisasi Sendi Rp 40.000 Rp 55.000 Rp 95.000 12 Mobilisasi Spine Rp 30.000 Rp 50.000 Rp 80.000 13 Massage Trhepapy / Ster etching Otot Rp 35.000 Rp 55.000 Rp 90.000 14 Latihan Amhulasi Rp 35.000 Rp 55.000 Rp 90.000 15 Gait Training Rp 35.000 Rp 55.000 Rp 90.000 16 USD Rp 40.000 Rp 55.000 Rp 95.000 17 SWD Rp 40.000 Rp 55.000 Rp 95.000 18 MWD Rp 40.000 Rp 55.000 Rp 95.000 19 Interferensi Rp 40.000 Rp 55.000 Rp 95.000 20 Faradic Therapy/Galvanic Rp 40.000 Rp 55.000 Rp 95.000 21 Vacum Therapy Rp 40.000 Rp 55.000 Rp 95.000 22 Tens Rp 40.000 Rp 55.000 Rp 95.000 23 Tapping Rp 40.000 Rp 70.000 Rp 110.000 24 Farafin Bath Rp 35.000 Rp 55.000 Rp 90.000 25 Static Bycicle / Quaricep Bench / Endurance Rp 35.000 Rp 55.000 Rp 90.000 26 IRR Rp 15.000 Rp 30.000 Rp 45.000 27 Vibrator / Massage Alat Rp 15.000 Rp 30.000 Rp 45.000 28 Traksi Cervical Rp 35.000 Rp 55.000 Rp 90.000 29 Traksi Lumbal Rp 35.000 Rp 55.000 Rp 90.000 30 Hydrotherapi / Kolam Rp 35.000 Rp 55.000 Rp 90.000

2

C. TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI KLINIS

NO PSIKOLOGI KLINIS JASA SARANA PELAYANAN JUMLAH

1 Konseling Sederhana Rp 15.000 Rp 35.000 Rp 50.000 2 Psikoterapi + Konseling [Pertemuan 3 kali] Rp 50.000 Rp 100.000 Rp 150.000 3 Tes IQ ( CPM, SPM,APM ] Rp 30.000 Rp 50.000 Rp 80.000 4 Tes IQ ( Binet / Wats / Wise + Konsultasi Rp 80.000 Rp 170.000 Rp 250.000 5 Tes Kpribadian + Konsultasi +Tes IQ Rp 60.000 Rp 150.000 Rp 210.000

6 Tes Kperibadian + Tes IQ + Konsultasi (Khusus Rekrutmen) Rp 150.000 Rp 250.000 Rp 400.000

D. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN

NO OBYEK PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Anak Sekolah/Siswa/Mahasiswa Rp 25.000 Rp 45.000 Rp 70.000 2 PNS/TNl/POLRl/Karyawan/Pensiunan Rp 20.000 Rp 40.000 Rp 60.000 3 Visum Et Repertum :

a. Visum Korhan Hidup Rp 35.000 Rp 65.000 Rp 100.000 h. Visum Kejahatan Seksual Rp 50.000 Rp 150.000 Rp 200.000 c. Viusm Dalam Mayat Rp 250.000 Rp 150.000 Rp 400.000 d. Visum Luar Mayat Rp 200.000 Rp 100.000 Rp 300.000

4 Pemeriksaan Behas Narkoba Rp 170.000 Rp 130.000 Rp 300.000 5 Pemeriksaan Rapid Test Covid-19 Rp 250.000 Rp 200.000 Rp 450.000

Keterangan : - Visum Et Repertum dihuat hanya atas permintaan pihak yang herwenang - Pemeriksaan Kesehatan secara menyeluruh (general check up] termasuk pemeriksaan

Kesehatan CPNS disesuaikan dengan tarif per jenis pemeriksaan.

E. TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI PADA POLIKLINIK

I. TINDAKAN UMUM

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN

JUMLAH

1 Injeksi Intra Muskular/pasien Rp 10.500 Rp 9.500 Rp 20.000 2 Rectal Toucher Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 3 Pemasangan Kateter Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 4 Spulling Kateter Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 5 Aff Kateter Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 6 Aff Drain Rp 11.000 Rp 9.000 Rp 20.000 7 Rawat Luka Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 8 Buka jahitan

a. < 3 Jahitan Rp 5.500 Rp 4.500 Rp 10.000 h. 3-6 jahitan Rp 11.000 Rp 9.000 Rp 20.000 c. > 6 Jahitan Rp 17.000 Rp 13.000 Rp 30.000

9 Ganti Verhan a. Luka kecil (< 5 cm) Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 7.500 h. Luka Sedang (5-10 cm) Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000 c. Luka Besar ( > 10 cm) Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000

10 Pemberian chat per rectal Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 11 Imunisasi/Vaksinasi Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 12 Pemasangan Nehulizer/Tindakan Rp 30.000 Rp 10.000 Rp 40.000 13 Induksi Sputum/Tindakan Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 14 Bilas Lamhung Pro BTA/Tindakan Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 15 Pungsi Lumbal Rp 125.000 Rp 75.000 Rp 200.000 16 Pengamhilan sampel apus pemeriksaan swab test Rp 80.000 Rp 170.000 Rp 250.000

Keterangan: Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai .^A

3

II. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


JUMLAH

1 Vagina Toilet Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 2 Vagina Toucher Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 15.000 3 Biopsi/Papsmear

a. Biopsi Portio Rp 40.000 Rp 25.000 Rp 65.000 h. Papsmear Rp 80.000 Rp 45.000 Rp 125.000

4 Pemasangan lUD/lmplant a. Pasang lUD Rp 70.000 Rp

IT 30.000 Rp 100.000

h. Ekstraksi lUD Rp 70.000 Rp 30.000 Rp 100.000 c. Pasang Implant Rp 50.000 Rp 25.000 Rp 75.000 d. Aff Implant Rp 75.000 Rp 25.000 Rp 100.000

5 Suntik KB Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 6 Pemasangan Pessarium Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 7 Lepas dan Perawatan Pessarium Rp 16.000 Rp 14.000 Rp 30.000 8 Pasang Tampon Vagina Rp 17.000 Rp 13.000 Rp 30.000 9 Lepas Tampon Vagina Rp 14.000 Rp 6.000 Rp 20.000

10 Perawatan Erosi Portio Rp 17.000 Rp 13.000 Rp 30.000 11 Hidrotuhasi Rp 140.000 Rp 60.000 Rp 200.000 12 Kompres Odema Vulva Rp 70.000 Rp 30.000 Rp 100.000 13 USG Ohstetri Rp 90.000 Rp 130.000 Rp 220.000 14 USG Ginekologi Rp 90.000 Rp 130.000 Rp 220.000 15 USG Transvaginal Rp 100.000 Rp 140.000 Rp 240.000 16 USG 4 Dimensi Rp 100.000 Rp 140.000 Rp 240.000 17 Pemeriksaan ANC Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000

Keterangan : Tarif tersehut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehahilitasi medik, ohat-ohatan dan hahan hahls pakai

III. GIGI DAN MULUT


JUMLAH

1 Pencahutan gigi susu dengan Infiltrasi anstesi Rp 30.000 Rp 15.000 Rp 45.000 2 Pencahutan gigi susu dengan Topikal anstesi Rp 30.000 Rp 15.000 Rp 45.000 3 Pencahutan gig dengan :

a. Ringan Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 h. Sedang Rp 17.000 Rp 13.000 Rp 30.000 c. Berat (gigi terhenam] Rp 17.000 Rp 13.000 Rp 30.000 d. impaksi (Kis 1 A) Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000

4 Dry Socket Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 5 Tamhahan Gigi:

a. Tamhaian sementara/perawatan Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 endodontik perkunjungan

h. Pengisian sal. Akar/saiuran akar Rp 17.000 Rp 13.000 Rp 30.000 c. Tamhai Glass ianometer simple Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000 d. Tamhai Glass ianometer sulit Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 e. Tamhai komposit simple Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 f. Tamhai komposit sulit Rp 55.000 Rp 35.000 Rp 90.000

6 Preparasi gigi (hongkar tamhalan)/eiement Rp 23.000 Rp 17.000 Rp 40.000 7 Mumifikasi/eiement Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 8 Penggantian ohat/eiement Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 9 Pulp Capping/element Rp 16.000 Rp 14.000 Rp 30.000

10 Puipektomi/eiement Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000 11 Buka Cavum gigi/trepanasi puipa Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 12 Splinting (Fiksasi)/regio Rp 17.000 Rp 13.000 Rp 30.000 13 Buka Fiksasi/regio Rp 16.000 Rp 14.000 Rp 30.000 14 Apex Reseksi Rp 65.000 Rp 35.000 Rp 100.000

15 Frenektomi/Operkulektomi/eksisi polip Rp 17.000 Rp 13.000 Rp 30.000 16 Reimplantasi 1 gigi Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000 17 Scailing Rahang Atas saja / Rahang Bawah saja Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 18 Scailing Rahang Atas dan Rahang Bawah Rp 60.000 Rp 90.000 Rp 150.000 19 Scailing 1 kuadran Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 20 Insisi intra Oral Rp 35.000 Rp 25.000 Rp 60.000 21 Punksi Sinus Maksiiaris Rp 40.000 Rp 30.000 Rp 70.000 22 Extirpasi Kista Eksisi tiap Element Rp 40.000 Rp 30.000 Rp 70.000 23 Femhuatan Gigi Tiruan

a. Gigi 1 Rp 200.000 Rp 100.000 Rp 300.000 h. Gigi 11 Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000 c. Full Denture RA + RB Rp 1.300.000 Rp 1.000.000 Rp 2.300.000 d. Full Denture RA / RB Rp 650.000 Rp 500.000 Rp 1.150.000

24 Cetak RA + RB Rp 40.000 Rp 35.000 Rp 75.000 25 Penyesuaian Gigitan Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 26 Lepas Prothesa Rp 26.000 Rp 20.000 Rp 46.000 27 Rehase FD RA + RB Rp 500.000 Rp 340.000 Rp 840.000 28 Rehase FD RA / RB Rp 260.000 Rp 150.000 Rp 410.000 29 Reparasi Plat Rp 80.000 Rp 60.000 Rp 140.000 30 Reparasi Tamhah 1 Gigi 1 RA + RB Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000 31 Reparasi Tamhah 1 Gigi 1 RA / RB Rp 85.000 Rp 60.000 Rp 145.000 32 Reparasi Tamhah Klamer Pertama Rp 68.000 Rp 50.000 Rp 118.000 33 Reparasi Tamhah Klamer Berikut/huah Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 34 Jacket/Full Crown All Resin Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000 35 Cementing Jacket Crown Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 36 Plat Termasuk Klamer Rp 200.000 Rp 152.000 Rp 352.000 37 Ganti Lahial Bow/per Klamer Rp 100.000 Rp 78.000 Rp 178.000 38 Pasang Ruhher Ortho Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000

Keterangan : Tarif tersehut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehahilitasi medik, ohat-ohatan dan hahan hahis pakai.

IV. BEDAH


JUMLAH

1 AFF Wire Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 2 Buka Gips Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 3 injeksi Keloid Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 4 Pemasangan hidai/spalak/splint Rp 15.000 Rp 12.000 Rp 27.000 5 Pemasangan miteiia/pemhalut eiastis Rp 7.000 Rp 6.000 Rp 13.000 6 Booginasi Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000


V. INTERNA


JUMLAH

1 Spirometri (Perekaman/interprestasi oleh dokter ahli) Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 2 EKG [Perekaman dan interprestasi oleh dokter ahli) Rp 30.000 Rp 55.000 Rp 85.000 3 Treadmill (Tindakan dan interprestasi hasii oleh dokter i Rp 60.000 Rp 30.000 Rp 90.000 4 Pungsi Pluera Rp 300.000 Rp 450.000 Rp 750.000 5 Pungsi Blass Rp 200.000 Rp 350.000 Rp 550.000 6 injeksi intraartikuier Rp 150.000 Rp 250.000 Rp 400.000

5

7 Diabetes Care: a. Screening penderita resiko tinggi Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 b. Edukasi & Konseling Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 c. Excersice Rp 17.000 Rp 13.000 Rp 30.000

Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, ohat-ohatan dan hahan hahis pakai.

VI. ANAK

NO POLIKLINIK JASA SARANA JASA PELAYANAN

JUMLAH

1 Development Assesment Pada Balita Rp 25.000 Rp 10.000 Rp 35.000 2 imunisasi Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 3 Tes IQ Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 4 Pasang sonde Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 5 Aff sonde Rp 8.000 Rp 7.000 Rp 15.000 6 EKG Rp 30.000 Rp 55.000 Rp 85.000 7 Funduscopy Rp 35.000 Rp 25.000 Rp 60.000 8 Perawatan tali pusat Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 9 Pemeriksaan EEG Rp 250.000 Rp 150.000 Rp 400.000

Keterangan: Tarif tersehut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehahilitasi medik, ohat-ohatan dan hahan hahis pakai.

Vll. SARAF


JUMLAH

1 Tes Perspirasi Rp 50.000 Rp 30.000 Rp 80.000 2 Funduscopy Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 3 Pemeriksaan MMSE (Mini Mental State Examination) Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 4 Pemeriksaan Sensihilitas Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 5 General Check Up Saraf

a. Pemeriksaan Fisls Neurologis Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 h. Pemeriksaan Funduscopi Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

c. Pemeriksaan MMSE Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

6 Pemeriksaan Screaning Demensia Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000 7 Pemeriksaan EEG Rp 200.000 Rp 100.000 Rp 300.000

Keterangan: Tarif tersehut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehahilitasi medik, ohat-ohatan dan hahan hahis pakai.

VIII THT


JUMLAH

1 TELINGA a. Tampon telinga/tampon hurowi Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 h. Spoiing teiinga/iritasi teiinga Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 c. Extraksi cerumen ohtarans Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000 d. Extraksi corpus alienum Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000 e. Kaustik jaringan granuiasi Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 f. insisi ahses liang teiinga Rp 35.000 Rp 25.000 Rp 60.000 g. Toiie teiinga + zalf Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 h. Parasintesis/miringotomi Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 1. Exterpasi granulamo liang teiinga Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000

6

j . Kateterisasi tuba eustactius Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 k. Toilet teiinga Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000

2 HIDUNG a. Tampon hidung sementara Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 h. Tampon hootzalf/tampon tetap Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 c. spoling sinus maxilaris Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 d. Extraksi corpus alienum hidung Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000 e. insisi ahses septum nasi Rp 35.000 Rp 25.000 Rp 60.000

3 TENGGOROK a. Kaustik jaringan granuiasi Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 h. Extraksi corpus alienum tenggorok (ketulangan) Rp 35.000 Rp 25.000 Rp 60.000 c. Aspirasi ahses perinatologi/lnsisi ahses Rp 45.000 Rp 35.750 Rp 80.750 d. Explorasi tenggorok Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000

4 EARING a. Explorasi iaring Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 h. Biopsi Rp 55.000 Rp 30.000 Rp 85.000


IX. MATA


JUMLAH

1 Epiiasi Rp 15.000 Rp 5.000 Rp 20.000 2 Ekstraksi henda asing pada mata Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 3 Spoling untuk trauma hahan kimia Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 4 Cauter nevus Rp 130.000 Rp 60.000 Rp 190.000 5 Slit lamp Rp 45.000 Rp 15.000 Rp 60.000 6 Funduscopy Rp 18.000 Rp 7.000 Rp 25.000 7 Visus/Refraksi Rp 21.500 Rp 8.500 Rp 30.000 8 Tonometer Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 9 Schimer test Rp 14.000 Rp 6.000 Rp 20.000


X. KULIT DAN KELAMIN

NO POLIKLINIK JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Perawatan Wajah (Facial) Rp 55.000 Rp 25.000 Rp 80.000 2 Chemical Peeling (AHA/TCA) Rp 130.000 Rp 50.000 Rp 180.000 3 Mikrodermahrasi Rp 120.000 Rp 30.000 Rp 150.000 4 Kauteresasi Wajah

a. Kecil Rp 150.000 Rp 50.000 Rp 200.000 h. Sedang Rp 200.000 Rp 50.000 Rp 250.000 c. Besar Rp 230.000 Rp 70.000 Rp 300.000

5 Kauteresasi Kelamin a. Kecil Rp 160.000 Rp 40.000 Rp 200.000 h. Sedang Rp 200.000 Rp 50.000 Rp 250.000 c. Besar Rp 240.000 Rp 60.000 Rp 300.000

6 injeksi kortikosteroid interaksi Rp 55.000 Rp 30.000 Rp 85.000 7 injeksi vitamin C Rp 150.000 Rp 50.000 Rp 200.000 8 Injeksi Botox/unit Rp 55.000 Rp 25.000 Rp 80.000 9 Enukieasi Moiuskum

a. Sedikit Rp 80.000 Rp 40.000 Rp 120.000 h. Sedang Rp 160.000 Rp 60.000 Rp 220.000 c. Banyak Rp 250.000 Rp 90.000 Rp 340.000

7

10 Eksisi/ekstirpasi a. Kecil Rp 250.000 Rp 100.000 Rp 350.000 b. Sedang Rp 300.000 Rp 150.000 Rp 450.000 c. Besar Rp 400.000 Rp 150.000 Rp 550.000

11 Graft a. Kecil Rp 400.000 Rp 100.000 Rp 500.000 b. Sedang Rp 550.000 Rp 150.000 Rp 700.000 c. Besar Rp 650.000 Rp 250.000 Rp 900.000

12 Flap a. Kecil Rp 400.000 Rp 100.000 Rp 500.000 b. Sedang Rp 500.000 Rp 200.000 Rp 700.000 c. Besar Rp 600.000 Rp 300.000 Rp 900.000

13 Sirkumisisi Rp 450.000 Rp 200.000 Rp 650.000 14 Pemeriksaan vaginal spekuium Rp 110.000 Rp 40.000 Rp 150.000 15 Marsupialisasi Kista Bartolini Rp 330.000 Rp 120.000 Rp 450.000 16 Prick Test/Patch Test Rp 200.000 Rp 50.000 Rp 250.000


F. TARIF DAN TINDAKAN MEDIK TERAPI FADA UNIT GAWAT DARURAT

I. TARIF PEMERIKSAAN GAWAT DARURAT

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA JUMLAH JENIS TINDAKAN JASA SARANA PELAYANAN

JUMLAH

1 Pemeriksaan dokter umum Rp 26.000 Rp 24.000 Rp 50.000 2 Konsultasi dokter spesialis Rp 38.000 Rp 32.000 Rp 70.000 3 Konsultasi dokter gigi Rp 26.000 Rp 24.000 Rp 50.000

Keterangan : Tarif tersehut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehahilitasi medik, ohat-ohatan dan hahan hahis pakai.

II. TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA JUMLAH JENIS TINDAKAN PELAYANAN

JUMLAH

1 Kompres luka Rp 5.000 Rp 2.500 Rp 7.500 a. Luka tanpa diverhan Rp 8.000 Rp 4.500 Rp 12.500 h. Luka dengan diverhan per pasien Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000

2 Jahit Luka a. < 2 cm (ringan] Rp 10.500 Rp 9.500 Rp 20.000 h. 2-5 cm (sedang] Rp 17.500 Rp 12.500 Rp 30.000 c. > 5 cm (herat] Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

3 Buka Jahitan a. < 3 jahitan Rp 5.500 Rp 4.500 Rp 10.000 h. 3-6 jahitan Rp 11.000 Rp 9.000 Rp 20.000 c. > 6 jahitan Rp 17.000 Rp 13.000 Rp 30.000

4 Ganti verhan : a. Luka kecil (< 5 cm) Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 h. Luka Sedang (5-10 cm) Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 c. Luka Besar (> 10 cm) Rp 19.000 Rp 11.000 Rp 30.000

5 Perawatan luka hakar a. Luka Bakar s/d 30 % Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 h. Luka Bakar > 30 % Rp 40.000 Rp 20.000 Rp 60.000

6 Fiksasi eksterna Rp 19.000 Rp 12.000 Rp 31.000 7 Ekstraksi kuku per jari Rp 37.500 Rp 12.500 Rp 50.000 8 Cross incisi luka Rp 37.500 Rp 12.500 Rp 50.000

8

9 Incisi abses / punksi abses Rp 25.500 Rp 14.500 Rp 40.000 10 Sirkumisisi [khitan]

a. Sirkumisisi (khitan) Perawat Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000 h. Sirkumisisi (khitan) Dokter Umum Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000 c. Sirkumisisi (khitan) Dokter Ahli Rp 250.000 Rp 100.000 Rp 350.000

11 Ekstraksi corpus alineum mata Rp 50.000 Rp 25.000 Rp 75.000 12 Ekstraksi corpus alineum teiinga Rp 50.000 Rp 20.000 Rp 70.000 13 Ekstraksi corpus alineum hidung Rp 50.000 Rp 20.000 Rp 70.000 14 Ekstraksi corpus alineum tenggorokan Rp 70.000 Rp 30.000 Rp 100.000 15 Pemasangan/huka kateter Rp 35.000 Rp 10.000 Rp 45.000 16 AffKateter/Tindakan Rp 30.000 Rp 10.000 Rp 40.000 17 Tampon hidung Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 18 Tampon teiinga Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 19 Pemasangan infus

a. Dewasa Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 h. Anak Rp 25.000 Rp 10.000 Rp 35.000

20 Aff infus Rp 7.000 Rp 3.000 Rp 10.000 21 Pemasangan NGT Rp 30.000 Rp 15.000 Rp 45.000 22 AffNGT Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 15.000 23 Kumhah (cuci lamhung) Rp 65.000 Rp 35.000 Rp 100.000 24 Resusitasi kardiopulmonar (RKP) Rp 150.000 Rp 50.000 Rp 200.000 25 Pemakaian DC Syok Rp 110.000 Rp 40.000 Rp 150.000 26 Reposisi tulang sendi/temporomandihular joint (TMJ) Rp 85.000 Rp 35.000 Rp 120.000 27 Intuhasl Rp 160.000 Rp 40.000 Rp 200.000 28 Suction/hari/unit perawatan Rp 36.000 Rp 14.000 Rp 50.000 29 Spooling kateter Rp 35.000 Rp 10.000 Rp 45.000 30 Spooling mata Rp 25.000 Rp 10.000 Rp 35.000 31 Spooling teiinga Rp 30.000 Rp 10.000 Rp 40.000 32 Punksi blast Rp 110.000 Rp 40.000 Rp 150.000 33 Pemasangan nehuliser Rp 30.000 Rp 10.000 Rp 40.000 34 Penggunaan alat monitor Rp 70.000 Rp 30.000 Rp 100.000 36 Pemeriksaan EKG Rp 30.000 Rp 55.000 Rp 85.000 37 Rectal touche Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 38 Intra Muscular (1M)/Pasien Rp 14.000 Rp 3.500 Rp 17.500 39 Intra Vena (lV)/Pasien Rp 14.000 Rp 3.500 Rp 17.500 40 Intra Cutan (IC) (Skin Test)/pasien Rp 22.000 Rp 8.000 Rp 30.000 41 Suh Cutan (SC)/pasien Rp 13.000 Rp 4.500 Rp 17.500 42 Boulus/Drips/Pasien Rp 13.000 Rp 4.500 Rp 17.500 43 Ohservasi 1 - 2 jam

a. 1-2 jam Rp 55.000 Rp 25.000 Rp 80.000 h. 3 - 5 jam Rp 70.000 Rp 30.000 Rp 100.000

44 Pemasangan orapharingeal (gudel) Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 45 Resusitasi cairan/UGD Rp 40.000 Rp 10.000 Rp 50.000 46 Evakuasl pasien Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 47 Bagging/hari/unit perawatan Rp 25.000 Rp 10.000 Rp 35.000 48 Pengukuran TTV Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 49 Pasang syringe pump Rp 30.000 Rp 15.000 Rp 45.000 50 Pasang infus pump Rp 30.000 Rp 15.000 Rp 45.000 51 Pasang oksimetri per pasien Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 52 Pasang neck collar Rp 25.000 Rp 10.000 Rp 35.000 53 Pasang hidal Rp 17.000 Rp 10.000 Rp 27.000 54 Rawat luka Rp 35.500 Rp 14.500 Rp 50.000

Keterangan : Tarif tersehut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehahilitasi medik, ohat-ohatan dan hahan hahis pakai. fff^^

9

G. TARIF RUANGAN PERAWATAN

1. TARIF RUANG RAWAT INAP

NO IFNIS TINDAKAN lASA SARANA JASA PELAYANAN

JUMLAH

1 Super PIV Rp 500.000 Rp 250.000 Rp 750.000 1 Pavilium Utama Rp 300.000 Rp 100.000 Rp 400.000 2 VIP Rp 250.000 Rp 50.000 Rp 300.000 3 Kls I-A Rp 150.000 Rp 50.000 Rp 200.000 4 Kls I-B Rp 150.000 Rp 50.000 Rp 200.000 5 Kls II Rp 70.000 Rp 30.000 Rp 100.000 6 Kls 111 Rp 50.000 Rp 25.000 Rp 75.000 7 Untuk pasien yang membayar selisih jasa sarana 40%, jasa pelayanan 60% 8 Untuk pasien yang rawat bersama ditambah 60% dari jasa pelayanan per dokter

Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik, ohat-ohatan dan hahan hahis pakai.

II . TARIF RUANG RAWAT INAP KHUSUS


JUMLAH

1 ICU/PICU/NICU (level 2-3) Rp 150.000 Rp 50.000 Rp 200.000 2 ICCU Rp 230.000 Rp 120.000 Rp 350.000 3 HCU/INTERMEDIET/RR/ISOLASI Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 4 Ruang perinatologi level 1 Rp 80.000 Rp 45.000 Rp 125.000 5 Untuk pasien yang membayar selisih jasa sarana 40%, jasa pelayanan 60% 6 Untuk pasien yang rawat hersama ditambah 60% dari jasa pelayanan per dokter

Keterangan : Tarif tersehut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehahilitasi medik, ohat-ohatan dan hahan hahis pakai. III. TARIF KONSUL DOKTER AHLI ATAU KONSUL ANTARA BAGIAN BERDASARKAN KELAS PERAWATAN


JUMLAH

1 Super PIV Rp 50.000 Rp 25.000 Rp 75.000 2 Pavilium Utama Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 3 VIP Rp 38.000 Rp 12.000 Rp 50.000 4 K l s l Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 5 Kls 11 Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 6 Kls 111 Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 7 ICU/ICCU Rp 37.000 Rp 13.000 Rp 50.000 8 Konsul dokter ahli di luar jam visite Rp 37.000 Rp 13.000 Rp 50.000

Keterangan : Tarif konsul dokter umum/dokter gigi sebesar 50% dari tarif konsul dokter spesialis untuk setiap ruang perawatan.

IV. TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI DI RUANG RAWAP INAP

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA JUMLAH PELAYANAN

JUMLAH

1 Memandikan pasien Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 2 Potong kuku Rp 3.000 Rp 2.000 Rp 5.000 3 Perawatan mulut Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 4 Pemasangan NGT/pasien Rp 22.000 Rp 13.000 Rp 35.000

10

5 AffNGT Rp 7.000 Rp 3.000 Rp 10.000 6 Sonde Via NGT/hari Rp 25.000 Rp 10.000 Rp 35.000 7 Ganti verban

a. Luka kecil (<5 cm) Rp 5.000 Rp 2.500 Rp 7.500 b. Luka sedang (5-10 cm) Rp 7.000 Rp 3.000 Rp 10.000 c. Luka berat (> 10 cm) Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000

8 Perawatan luka bakar a. Luka bakar s/d 30% Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 b. Luka bakar > 30% Rp 40.000 Rp 20.000 Rp 60.000

9 Pemasangan kateter/Tindakan Rp 30.000 Rp 15.000 Rp 45.000 10 Aff kateter/tindakan Rp 23.000 Rp 12.000 Rp 35.000 11 Spulling Kateter/Tindakan Rp 23.000 Rp 12.000 Rp 35.000 12 Pemasangan infus :

a. Dewasa Rp 23.000 Rp 12.000 Rp 35.000 b. Anak Rp 27.000 Rp 13.000 Rp 40.000

13 Aff infus/tindakan Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 15.000 14 Tindakan suction (alat hisap)/hari Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 15 Intubasi Rp 150.000 Rp 50.000 Rp 200.000 16 Ekstubasi Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 17 Resusitasi Kardiopulmonar (RKP)/VTP Rp 150.000 Rp 50.000 Rp 200.000 18 Pemakaian DC Syock Rp 110.000 Rp 40.000 Rp 150.000 19 Pemasangan Nebulizer Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000 20 Penggunaan alat monitor Rp 110.000 Rp 40.000 Rp 150.000 21 CVP (central vena pressure) Rp 140.000 Rp 80.000 Rp 220.000 22 Klisma rendah Rp 30.000 Rp 15.000 Rp 45.000 23 Klisma tinggi Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 24 Ohservasi Pasien Intermediate/hari Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 25 Injeksi/tindakan

- Intra Cutan (IC) (Skin Test)/pasien Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 15.000 Suh Cutan (SC)/pasien Rp 12.500 Rp 5.000 Rp 17.500 Boulus/Drips/pasien Rp 12.500 Rp 5.000 Rp 17.500

26 Aff drain Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 15.000 27 Pasang Syring Pump Rp 30.000 Rp 15.000 Rp 45.000 28 Pasang Infus Pump Rp 30.000 Rp 15.000 Rp 45.000 29 Evakuasi Pasien Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 30 Pemasangan Transfusi darah/hag Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000 31 Pengamhilan sampel darah Transfusi Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 32 Nutrisi Parenteral/hari Rp 25.000 Rp 10.000 Rp 35.000 33 Induksi Sputum Rp 65.000 Rp 35.000 Rp 100.000 34 Bilas Lamhung Pro BTA Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 35 Pemantauan Gizi lntensif/1 kali perawatan Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 36 Pasang Gudel (orofaringeal/nasofaringeal) Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 37 Pasang oximetri/harl Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 38 Kumhah lamhung Rp 70.000 Rp 30.000 Rp 100.000 39 Balance Cairan/hari Rp 7.500 Rp 2.500 Rp 10.000 40 Pasang matras Decubitus Rp 40.000 Rp 20.000 Rp 60.000 41 Melakukan Bagging/hari/unit perawatan Rp 25.000 Rp 10.000 Rp 35.000 42 Spirometri Rp 65.000 Rp 35.000 Rp 100.000 43 Rectal Touche Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 44 Pemasangan tampon hidung anterior/hari Rp 18.000 Rp 7.000 Rp 25.000 45 Ganti colostomy hag Rp 30.000 Rp 10.000 Rp 40.000 46 Funduscopy Rp 28.000 Rp 12.000 Rp 40.000 47 Buka Gips Rp 37.500 Rp 12.500 Rp 50.000 48 Insisi ashes Rp 27.000 Rp 13.000 Rp 40.000 49 Pasang hidai Rp 17.000 Rp 10.000 Rp 27.000 50 Pasang Neck collar Rp 25.000 Rp 10.000 Rp 35.000 51 Fiksasi eksternal Rp 26.000 Rp 14.000 Rp 40.000 52 Plehotomi Rp 67.500 Rp 32.500 Rp 100.000 53 Booginage Rp 67.500 Rp 32.500 Rp 100.000 54 Pleurodesis Rp 160.000 Rp 90.000 Rp 250.000

11

55 injeksi Intraartikuier Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000 56 Punksi Pleura Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000 57 Punksi Blass Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000 58 Pungsi lumbal Rp 200.000 Rp 100.000 Rp 300.000 59 Biopsi Hepar/Ginjal Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000 60 Pungsi Abses hatl Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000 61 Pungsi Ascites Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000 62 Pungsi Efusi Pericard Rp 700.000 Rp 300.000 Rp 1.000.000 63 Incubator Rp 80.000 Rp 70.000 Rp 150.000 64 Diabetes Care: Rp

Screening penderita resiko tinggi Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 Edukasi & Konseling Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 Excersice Rp 20.000 Rp 12.000 Rp 32.000


V. RAWAT GABUNG


JUMLAH

1 Terima & resusitasi hayi haru lahir fisologis Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 2 Rawat tali pusat Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 3 Pemeriksaan bilirubin dengan hiliruhinometri Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000


VI. PERAWATAN PERINATOLOGI


JUMLAH

1 Terima & resusitasi hayi haru lahir patologis Rp 80.000 Rp 40.000 Rp 120.000 2 Intubasi Rp 800.000 Rp 400.000 Rp 1.200.000 3 Ekstubasi Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 4 Ventilator/hari Rp 250.000 Rp 100.000 Rp 350.000 5 Pasang C-PAP/hari Rp 150.000 Rp 50.000 Rp 200.000 6 Perawatan inkuhator Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000 7 Fototerapi Rp 40.000 Rp 20.000 Rp 60.000 8 Pemasangan kateter umhilicalis Rp 70.000 Rp 30.000 Rp 100.000 9 Booginage Rp 70.000 Rp 30.000 Rp 100.000

10 Pemeriksaan bilirubin dengan hiliruhinometri Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 11 Rawat tali pusat Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 12 Personal hygiene Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 13 Transfusi tukar Rp 170.000 Rp 80.000 Rp 250.000 14 Incubator Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000


VII. TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI ICU/ICCU/PICU/RR/HCU dan Intermediet


JUMLAH

1 Intubasi Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000 2 Ekstubasi Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 3 Ventilator/hari Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000

12

4 Nebulizer Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 5 Suction/hari Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 6 Fisioterapi nafas/hari Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 7 Pemakaian Monitor/hari Rp 75.000 Rp 50.000 Rp 125.000 8 EKG Rp 30.000 Rp 55.000 Rp 85.000 9 Pasang CVP Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

10 Monitoring CVP/hari Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 11 Balance cairan/hari Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000 12 Pasang matras decubitus Rp 30.000 Rp 15.000 Rp 45.000 13 Pasang syringe pump/hari Rp 30.000 Rp 15.000 Rp 45.000 14 Pasang infuse pump/hari Rp 30.000 Rp 15.000 Rp 45.000 15 Pasang oximetri/hari Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 15.000 16 Personal hygiene/hari Rp 45.000 Rp 25.000 Rp 70.000 17 RJP/VTP Rp 150.000 Rp 50.000 Rp 200.000 18 Bagging/hari/unit perawatan Rp 25.000 Rp 10.000 Rp 35.000 19 Skin traksi Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 20 Pasang Gudel (orofaringeal/nasofaringeal) Rp 17.000 Rp 13.000 Rp 30.000 21 Aff epidural Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 22 Pemakaian DC Syock Rp 50.000 Rp 25.000 Rp 75.000 23 Pemakaian blanket Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 24 Spooling post op BPH/hari Rp 7.000 Rp 3.000 Rp 10.000 25 Aff CVP Rp 7.000 Rp 3.000 Rp 10.000 25 Inkuhator Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000 26 Affdrain/WSD Rp 25.000 Rp 10.000 Rp 35.000 27 Plehotomi Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000 28 Pemasangan epidural Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000


VIH TARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI RAWAT INAP KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


JUMLAH

1 Vagina Toilet Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 2 Vagina Toucher Rp 13.000 Rp 12.000 Rp 25.000 3 Biopsi/Papmer

Biopsi Portio Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000 Papmer Rp 130.000 Rp 120.000 Rp 250.000

4 Pemasangan lUD/implant * pasang lUD Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 * ekstraksi lUD Rp 70.000 Rp 50.000 Rp 120.000 * pasang implant Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 * aff implant Rp 70.000 Rp 50.000 Rp 120.000

5 Ekstraksi lUD dgn G.A Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 6 Suntik KB Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 7 Pemasangan Pessarium Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 8 Lepas dan perawatan Pessarium Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 9 Pasang tampon vagina Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000

10 Lepas tampon vagina Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 11 Pasang tampon utero vaginal Rp 150.000 Rp 50.000 Rp 200.000 12 Lepas tampon utero vaginal Rp 65.000 Rp 35.000 Rp 100.000 13 Kuldosistesis Rp 65.000 Rp 35.000 Rp 100.000 14 Hidrotuhasi Rp 150.000 Rp 50.000 Rp 200.000 15 Perawatan erosi portio Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 16 Pasang/aff hatang laminaria/halon kateter Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 17 Jahit perineum/lahia

* tingkat 11 Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 * tingkat 111 Rp 110.000 Rp 40.000 Rp 150.000 * tingkat IV (revarasi vagina) dgn G.A Rp 150.000 Rp 50.000 Rp 200.000

13

18 Jahit portio Rp 250.000 Rp 150.000 Rp 400.000 19 Manual placenta Rp 200.000 Rp 100.000 Rp 300.000 20 Manual placenta partus luar Rp 285.000 Rp 150.000 Rp 435.000

TARIF PERSALINAN ?1 Ppr<;alinan nnrma ffînna k'nmnlika*si1

1 CI Odlllldil ilUl Illd 1 LdllLId IVCIII LllllvdIII J

Rp 500.000 Rp 300.000 Rp 800.000 22 Persalinan norma den infeksi menular fhenatitis hiv.aid'

L Vdf 1 %J W 111 1 U 1 1 1 1 \J 1 111 Lil V I 1 1 1 1111 V. 1 1 111 v. 1 1 1.11 H I 1 ' * r ^ V l H f 111 r |U1 V l k J Rp 1.000.000 Rp 500.000 Rp 1.500.000

23 Persalinan natoloei 1 1.^ 1 liSUllllUl 1 LIU L.vyi W C^l

Rp * tanna alat fletak kenala den komDlikasO

W l l 1 L ^ V l V« J 1.4 Ir I 1 Vf W41V 1V V^ V / V l l VI U 1^11 1 V V.r 111 111 VV4 VI1 | Rp 660.000 Rp 300.000 Rp 960.000

VlV.'IlEûll UlUL Rp 700.000 J Rp 300.000 Rp 1.000.000 24 Partii*; hnkonp

L C I L L U v ) lX\Ji\WllCl Rp 550.000 Rp 300.000 Rp 850.000

25 Ppr<;alinan VprnHar fapmpllv^ F CI ^diiiidii ivCiiiUdi 1 c i i i c i i y i Rp 1.150.000 Rp 500.000 Rp 1.650.000 Pfrcdlinan Hon facilita<; VIP F c i o d i i i i d i i u ^ i i id:>iiiLdo V IF Rp 1.300.000 Rp 700.000 Rp 2.000.000

?7 InHiiVci nprcalinan lllUUlVot p c i o d l i l i d l l Rp 175.000 Rp 100.000 Rp 275.000 28 Kiirptaop at)nrtii*s Rp 200.000 Rp 100.000 Rp 300.000 29 tîirptaop Hon 0 A Rp 1.000.000 Rp 500.000 Rp 1.500.000 30 Oioital iarinoan

L/lcilLdi Jdl iiigdii

Rp 30.000 Rp 15.000 Rp 45.000 31 Rni intnmi

Xii LI 13 i\J L\J 1111 Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000

32 OpHriHpmpnt InVa L7CU1 iUClllCilL lUIVd

Rp 800.000 Rp 400.000 Rp 1.200.000 33 Rnmnrp<;i himaniial PYtprna fKRFl

IvUlllUi col UlllldllUdl C7VLCI lid liVULiI

Rp 150.000 Rp 50.000 Rp 200.000 34 Rnmnrp<;i himaniial intprna flCRn Rp 300.000 Rp 100.000 Rp 400.000 35 Inînpk'iiln Hiao nn itik'

mo LICl\ul\-l iXldCll two Ll I\

Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 36 nH<;prva<ii Dll/nasipn

\ J LrOCl V dOl VJ 11/ t-ldOlCll Rp 7.000 Rp 3.000 Rp 10.000

37 KTC fkardin tnkoprafil/tindakan Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 38 USG obsteri Rp 90.000 Rp 130.000 Rp 220.000 39 USG ginekologi Rp 90.000 Rp 130.000 Rp 220.000 40 USG transvaginal Rp 100.000 Rp 140.000 Rp 240.000 41 USG 4 dimensi Rp 100.000 Rp 140.000 Rp 240.000 42 Perawatan luka perineum Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 43 Kompres oedema vulva Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000 44 Personal hygiene Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 45 Perawatan payudara/bebat payudara Rp 10.000 Rp 20.000 Rp 30.000 46 Perawatan bayi fisiologi atau bayi rawat gabung Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.

H. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERASI

1. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERASI TERENCANA (ELEKTIF) JASA PELAYANAN ANASTESI

NO JENIS OPERASI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Kelompok 1 (kecil) Rp 2.000.000 Rp 1.000.000 Rp 3.000.000 2 Kelompok 11 (sedang) Rp 2.250.000 Rp 1.250.000 Rp 3.500.000 3 Kelompok 111 (besar) Rp 2.500.000 Rp 1.500.000 Rp 4.000.000 4 Kelompok khusus Rp 4.000.000 Rp 2.000.000 Rp 6.000.000

Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan dan bahan habis pakai.

II. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERASI CITO (TIDAK TERENCANA)

NO JENIS OPERASI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1 Kelompok 1 (kecil) Rp 2.050.000 Rp 2.000.000 Rp 4.050.000 2 Kelompok 11 [sedang) Rp 2.500.000 Rp 2.225.000 Rp 4.725.000 3 Kelompok 111 (besar) Rp 2.800.000 Rp 2.600.000 Rp 5.400.000 4 Kelompok khusus Rp 4.100.000 Rp 4.000.000 Rp 8.100.000

Jasa pelayanan dan jasa anastesi: tambahan 35% dari tindakan medik operasi terencana (elektif) Keterangan :

Jasa sarana sama dengan jasa sarana pada tindakan medik operasi terencana (elektif)

14

I. TARIF PELAYANAN UNIT DIALISIS


JUMLAH

HEMODIALISIS 1 Kontrol CAPO Rp 35.000 Rp 30.000 Rp 65.000 2 Hemodialisis baru Rp 575.000 Rp 400.000 Rp 975.000 3 Hemodialisis re-use Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 4 Penggantian cairan/training Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000

Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik, rehabilitasi medik, obat-obatan.

J. TARIF PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

K. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA PELAYANAN

JUMLAH

HEMATOLOGY 1 Hematology rutin automatik Rp 40.000 Rp 20.000 Rp 60.000 2 Hemoglobin manual Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 3 Leukosit manual Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 4 Trombosit manual Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 5 Hematokrit manual Rp 8.000 Rp 7.000 Rp 15.000 6 Eritrosit manual Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 7 Hitung jenis leukosit Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 8 Retikulosit Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 9 Fe (best) Rp 50.000 Rp 40.000 Rp 90.000

10 TBC Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 11 Gambaran darah tepl Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 12 BMP dan Evaluasi Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 13 Waktu pembekuan/CT Rp 8.000 Rp 7.000 Rp 15.000 14 Waktu perdarahan/BT Rp 8.000 Rp 7.000 Rp 15.000 15 Waktu protrombin (PT) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 16 APTT Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 17 Trombine time Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 18 Laju endap darah (maual) Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 19 Golongan darah ABO Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 20 Golongan darah Rhesus Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 21 Retraksi Bekuan Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 22 Coomb test Rp 17.000 Rp 13.000 Rp 30.000 23 Resistensi osmotik Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 24 Transferin Rp 130.000 Rp 115.000 Rp 245.000 25 Vitamin B12 Rp 330.000 Rp 260.000 Rp 590.000 26 Asam folat Rp 350.000 Rp 250.000 Rp 600.000 27 Ferittin Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 28 Gambaran sumsum tulang Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 29 Aspirasi sumsum Tulang Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 30 Fibrinogen Rp 100.000 Rp 80.000 Rp 180.000 31 Laju endap darah (automatic) Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000

URINALYSIS 32 Urine rutin Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 33 Urine sedimen Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 34 Protein urine Rp 7.000 Rp 5.000 Rp 12.000 35 Reduksi urine Rp 7.000 Rp 5.000 Rp 12.000

15

36 Urine kehamilan/plano test Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 37 Test narkoba { 1 test) Rp 40.000 Rp 30.000 Rp 70.000 38 Test narkoba ( 3 test) Rp 75.000 Rp 55.000 Rp 130.000 39 Test narkoba ( 5 test) Rp 85.000 Rp 65.000 Rp 150.000 40 Test narkoba ( 2 test) Rp 65.000 Rp 45.000 Rp 110.000

KIMIA DARAH 41 Giukosa Sewaktu Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 42 Giukosa Puasa Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 43 Giukosa 2 jam PP Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 44 Giukosa Toleransi test Rp 35.000 Rp 25.000 Rp 60.000 45 Ureum (BUN) Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 46 Kreatinin Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 47 Kreatlnin Clirens Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 48 Bil total Rp 40.000 Rp 30.000 Rp 70.000 49 Bil Direk Rp 40.000 Rp 30.000 Rp 70.000 50 SGOT/AST Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 51 SGPT/ALT Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 52 Alkali fosfatase Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 53 Protein total Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 54 Globulin Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 55 Albumin Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 56 Gamma GT Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 57 Kolesterol Total Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 58 Kolesterol HDL Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 59 Kolesterol LDL Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 60 Trigliserida Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 61 Asam Urat Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 62 Kalsium Rp 35.000 Rp 25.000 Rp 60.000 63 Elektrolit Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 64 Analisa Gas darah Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000 65 CK Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 66 CK-MB Rp 85.000 Rp 65.000 Rp 150.000 67 LDH Rp 55.000 Rp 45.000 Rp 100.000 68 Troponin T Rp 85.000 Rp 65.000 Rp 150.000 69 HbAlc Rp 85.000 Rp 65.000 Rp 150.000 70 FT4 Rp 85.000 Rp 55.000 Rp 140.000 71 TSHS Rp 85.000 Rp 55.000 Rp 140.000

IMUNOSEROLOGI 72 HBSAg (rapid) Rp 35.000 Rp 25.000 Rp 60.000 73 Anti HBS (rapid) Rp 40.000 Rp 30.000 Rp 70.000 74 Anti HCV Rp 35.000 Rp 25.000 Rp 60.000 75 Anti HIV-1/2 Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 76 Widal (rapid) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 77 VDRL/RPR Rp 35.000 Rp 25.000 Rp 60.000 78 ASTO (kualltatif) Rp 37.500 Rp 27.500 Rp 65.000 79 ASTO (kuantitatif) Rp 50.000 Rp 40.000 Rp 90.000 80 RF Rp 25.000 Rp 15.000 Rp 40.000 81 Widal Aglutinasi Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000 82 DDR (Mikroskoplk) Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 83 Malaria (rapid) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 84 H. Pylori (Serum) rapid Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 85 H. Pylori (Faeces) rapid Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 86 DHF IgG/lgM Rp 120.000 Rp 90.000 Rp 210.000 87 Sputum BTA I x Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 88 Pengecatan Gram Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 89 jamur Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 90 Faeces rutin Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 91 Analisa Sperma Rp 45.000 Rp 35.000 Rp 80.000 92 Rivalta Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 15.000 93 Nonne Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 15.000

16

94 Pandi Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 15.000 95 Hitung sel Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 96 Hitung Jenis sel Rp 13.000 Rp 7.000 Rp 20.000 97 B] Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 15.000 98 PH Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 15.000 99 Myoglobin Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

100 CRP (kuaiitatif) Rp 35.000 Rp 25.000 Rp 60.000 101 CRP (kuantitatif) Rp 45.000 Rp 35.000 Rp 80.000 102 Luborculdis (rapid) Rp 110.000 Rp 80.000 Rp 190.000 103 PSA (Prostat Spesifik Antigen) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 104 AFP (Alfa Feto Protein) Rp 100.000 Rp 80.000 Rp 180.000 105 Cairsino Embriogenik (CEA) Rp 100.000 Rp 80.000 Rp 180.000 106 Fetal Occult Blood (FOB) Rp 90.000 Rp 80.000 Rp 170.000 107 Pengambilan darah arteri Rp 100.000 Rp 80.000 Rp 180.000 108 Anti HAV igM Rp 130.000 Rp 110.000 Rp 240.000 109 CD4 Rp 130.000 Rp 120.000 Rp 250.000 110 Anti HbS titer Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 111 HbSAg titer Rp 80.000 Rp 60.000 Rp 140.000 112 HbeAg Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 113 Salmonella-Thypi igM (TUBEX) Rp 90.000 Rp 80.000 Rp 170.000 114 Mikrofiiaria (Mlkroskopik) Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 115 TB-iCT (Mycotec) Rp 90.000 Rp 70.000 Rp 160.000 116 BTA Leprae Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000 117 D Dimer Rp 190.000 Rp 160.000 Rp 350.000 118 Tes Darah Samar Rp 130.000 Rp 120.000 Rp 250.000 119 Culture+Gram+Sensivity Test Rp 160.000 Rp 140.000 Rp 300.000 120 Culture Sputum + )amur Rp 130.000 Rp 120.000 Rp 250.000 121 Culture Nanah/Sperma/Serviks Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000 122 GO Mlkroskopik Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 123 Tes Aiergi Rp 190.000 Rp 160.000 Rp 350.000 124 B-HCG Rp 200.000 Rp 170.000 Rp 370.000 125 Pap Smear Rp 47.500 Rp 37.500 Rp 85.000

II. TARIF BIAYA PEMERIKSAAN RADIOLOGI

A. PEMERIKSAAN SEDERHANA

NO JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA PELAYANAN

JUMLAH

1 Abdomen / BNO Rp 45.000 Rp 25.000 Rp 70.000 2 Ciavicuia Rp 50.000 Rp 45.000 Rp 95.000 3 Cranium/skull/kepala Rp 100.000 Rp 70.000 Rp 170.000

Basis Cranii Rp 100.000 Rp 70.000 Rp 170.000 Cephalografi Rp 100.000 Rp 70.000 Rp 170.000 Mandibula Rp 100.000 Rp 70.000 Rp 170.000 Mastoid Rp 100.000 Rp 70.000 Rp 170.000 Nasai Rp 100.000 Rp 70.000 Rp 170.000 Orbita Rp 100.000 Rp 70.000 Rp 170.000 Sinus Paranasaiis Rp 100.000 Rp 70.000 Rp 170.000 Temporo Mandibular Joint (TMJ) Rp 100.000 Rp 70.000 Rp 170.000

4 Dental Panoramik Rp 100.000 Rp 70.000 Rp 170.000 5 Dental Periapikal Rp 100.000 Rp 70.000 Rp 170.000 6 Ekstremitas Atas :

Antebrachi (Radius/Uina) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Cubiti Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Elbow Joint (Sendi Siku) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Humerus Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Manus Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Shoulder Joint (Sendi Babu) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Wrist Joint (pergelangan tangan) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

17

7 Ekstremitas Bawah : Ankle Joint (pergelangan kaki) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Cruris (Tibia Fibula) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Femur Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Genu / Patella Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Hib Joint (sendi paha) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Knee Joint (sendi iutut) Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Pedis Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

8 Thorax Thorax RED Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Thorax Top Lordotik Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Ciavicuia Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Costa Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Scapula Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Sternum Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

9 Vertebra: Cervical Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Cervicothoracai Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Coxae/coxygis Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Lumbal Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Lumbosacral Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Sacrum Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Troracai Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 Thoracoiumbal Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

10 Pelvis Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

B. PEMERIKSAAN SEDANG

NO JEMS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA PELAYANAN

JUMLAH

ULTRASONOGRAFi (USG) : 1 USG Coiour Doppier 3 dimensi Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 2 USG Doppier Rp 70.000 Rp 50.000 Rp 120.000 3 USG Extremtas atas/bawab bilateral Rp 100.000 Rp 70.000 Rp 170.000 4 USG Extremtas atas/bawah Uniilateral Rp 70.000 Rp 50.000 Rp 120.000 5 USG Ginekoiogy/peivis Rp 70.000 Rp 50.000 Rp 120.000 6 USG Guide/tuntunan (biopsi, aspirasi, punski, operasi) Rp 90.000 Rp 70.000 Rp 160.000 7 USG kepala/mata Rp 90.000 Rp 70.000 Rp 160.000 8 USG mammae (soft tissue) Rp 100.000 Rp 80.000 Rp 180.000 9 USG Musculosckeietai lain bilateral Rp 90.000 Rp 70.000 Rp 160.000

10 USG Musculosckeietai lain unilateral Rp 90.000 Rp 70.000 Rp 160.000 11 USG Ohstetri Rp 90.000 Rp 130.000 Rp 220.000 12 USG tetis Rp 90.000 Rp 70.000 Rp 160.000 13 USG thorax (cardia, paru) Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000 14 USG Tyroid/parotls (keiejar iudah) Rp 110.000 Rp 90.000 Rp 200.000

15 USG whole abdomen (hepar, lien, GB, pankreas, ginjai, VU, appendix, prostat) Rp 120.000 Rp 70.000 Rp 190.000

16 Abdomen 3 posisi Rp 150.000 Rp 120.000 Rp 270.000 17 Bone survey Rp 300.000 Rp 150.000 Rp 450.000 18 Fluoroscopy Rp 200.000 Rp 150.000 Rp 350.000 19 Pelvimetry Rp 135.000 Rp 80.000 Rp 215.000 20 X-Ray C Arm Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000

18

C. PEMERIKSAAN CANGGIH

NO jcmid r CIVICiVlI\o/\rlI l i JASA

PELAYANAN I f l M I &14

1 BNO-iVP Rp 400.000 Rp 250.000 Rp 650.000 2 Appendicografi Rp 250.000 Rp 150.000 Rp 400.000 3 Arteriografi Rp 400.000 Rp 200.000 Rp 600.000 4 Colon in loop Rp 400.000 Rp 200.000 Rp 600.000 5 Cor Analisa Rp 250.000 Rp 150.000 Rp 400.000 6 Cystografi Rp 350.000 Rp 150.000 Rp 500.000 7 Fistuiografi Rp 400.000 Rp 250.000 Rp 650.000 8 Follow trough Rp 400.000 Rp 200.000 Rp 600.000 9 Gastrogarfi Rp 150.000 Rp 50.000 Rp 200.000

10 Hysterosalfingografi (HSG) Rp 400.000 Rp 200.000 Rp 600.000 11 Mammografi Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000 12 Myeiografi Rp 400.000 Rp 250.000 Rp 650.000 13 Oesophagogram Rp 250.000 Rp 150.000 Rp 400.000 14 OMD Rp 400.000 Rp 200.000 Rp 600.000 15 Phebografi Bilateral dgn Pesawat Fluorscopy Rp 1.000.000 Rp 500.000 Rp 1.500.000

Phebografi dgn Pesawat Fluorscopy Rp 500.000 Rp 300.000 Rp 800.000 Rectofrafi Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000

16 Retrograde Pyelografi (RPG/APG) Rp 50.000 Rp 35.000 Rp 85.000 17 Sialografi Rp 40.000 Rp 25.000 Rp 65.000 18 Uretrocystografi Rp 40.000 Rp 25.000 Rp 65.000 19 Uretrografi Rp 35.000 Rp 25.000 Rp 60.000 20 CT - SCAN & MRi DENGAN KONTRAS #VALUE! 21 Ektremitas atas/bawah Rp 425.000 Rp 300.000 Rp 725.000

Kepala Rp 425.000 Rp 300.000 Rp 725.000 22 Nasofaring/Tyroid Rp 425.000 Rp 300.000 Rp 725.000 23 Sinus Paranasal Rp 425.000 Rp 300.000 Rp 725.000 24 Thorax Rp 425.000 Rp 300.000 Rp 725.000 25 Vertebrata (Cervical, Thoracal,Lumbal,Sacrum) Rp 800.000 Rp 500.000 Rp 1.300.000 26 Pelvis Rp 800.000 Rp 500.000 Rp 1.300.000 27 Whole Abdomen Rp 1.300.000 Rp 700.000 Rp 2.000.000 28 Whole Body Rp 1.300.000 Rp 700.000 Rp 2.000.000 29 MS CT < 64 Slice Rp 700.000 Rp 500.000 Rp 1.200.000 30 MS CT 64 Slice Rp 1.300.000 Rp 700.000 Rp 2.000.000 31 MRi < 1,5 Tesia Rp 900.000 Rp 600.000 Rp 1.500.000 32 MRi > 1,5 Tesia Rp 1.300.000 Rp 700.000 Rp 2.000.000

Catatan : Kontras di tanggung Rumah Sakit

L. TARIF PELAYANAN GIZI

NO JENIS KONSULTASI JASA SARANA JASA PELAYANAN

JUMLAH

1 Diet tanpa kompiikasi Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 2 Diet dengan kompiikasi Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 30.000

M. TARIF UNIT TRANSFUSI DARAH

NO JENIS PEMERIKSAAN JASASARANA JASA PELAYANAN

JUMLAH

1 Whole Biood/PRC/Kantong/Screening Rp 200.000 Rp 150.000 Rp 350.000 2 Cross Matching Rp 30.000 Rp 15.000 Rp 45.000 3 Goi. Darah ABO Rp 8.000 Rp 4.000 Rp 12.000 4 Goi. Darah Resus Rp 8.000 Rp 4.000 Rp 12.000 5 Fiebotomi Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000

19

N. TARIF PELAYANAN FARMASI

NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN

JUMLAH

1 Farmasi A HPP+ 2 5 % 2 Farmasi B HPP + 25 % 3 Per Item obat jadi Generik Rp 1.300 Rp 700 Rp 2.000 4 Per Item obat jadi Paten Rp 1.300 Rp 700 Rp 2.000 5 Per Lembar R/ Obat Racikan Rp 7.500 Rp 2.500 Rp 10.000 6 Biaya Kertas Puyer Rp 60 Rp 40 Rp 100 7 POT Rp 300 Rp 200 Rp 500 8 Obat Voiiben Rp 900 Rp 700 Rp 1.600

Keterangan : HPP = Harga Pokok Pembelian

0. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

NO lENIS TINDAKAN • AJX » A V^ A A A V AwT A A A AA A A V

lASA SARANA I A AIHFA A h-T A A AAA Al V A A

JASA PELAYANAN

lUMLAH

1 Test Fisioterapi Rp 20.000 Rp 12.000 Rp 32.000 2 Postural Drainage Rp 20.000 Rp 11.000 Rp 31.000 3 Traksi cervical/lumbai Rp 20.000 Rp 13.000 Rp 33.000 4 Microwave Diathermy (MWD)/pasien Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 5 Shortwave Diathermy (SWD) Rp 22.000 Rp 14.000 Rp 36.000 6 Ultra Sound Therapy (USD) Rp 20.000 Rp 11.500 Rp 31.500 7 Parafin Bath Therapy Rp 20.000 Rp 11.000 Rp 31.000 8 Shoulder Wheel Rp 20.000 Rp 11.000 Rp 31.000 9 Parelel Barr Rp 20.000 Rp 11.000 Rp 31.000

10 Static Bicycle Rp 20.000 Rp 13.000 Rp 33.000 11 Massage Rp 25.000 Rp 20.000 Rp 45.000 12 Senam Hamii Rp 20.000 Rp 12.000 Rp 32.000 13 Senam Nifas Rp 20.000 Rp 12.000 Rp 32.000 14 Bobath Exercise Rp 20.000 Rp 12.000 Rp 32.000 15 Bugnet Exercise Rp 20.000 Rp 12.000 Rp 32.000 16 PNF Exercise Rp 20.000 Rp 12.000 Rp 32.000 17 Voyta Exercise Rp 20.000 Rp 12.000 Rp 32.000 18 Mirror Exercise Rp 20.000 Rp 12.000 Rp 32.000 19 Bandaging Rp 13.000 Rp 9.000 Rp 22.000 20 Quadricep Bene Rp 20.000 Rp 13.500 Rp 33.500 21 Exercise Therapy (streching, strengthening) Rp 20.000 Rp 12.000 Rp 32.000 22 Fibrator Rp 20.000 Rp 13.500 Rp 33.500

P. TARIF PERAWATAN JENASAH

NO JENIS PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN

JUMLAH

1 Perawatan jenazah/memandikan Rp 50.000 Rp 40.000 Rp 90.000 2 Material Jenazab Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000 3 Penyimpanan Jenazab (maks. 3 hari) Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 4 Penyimpanan Jenazab dari luar RS (maks. 3 hari) Rp 40.000 Rp 22.500 Rp 62.500

Q. TARIF PENGGUNAAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH


JUMLAH

1 Pelayanan mobil Ambulance a. Mengantar/menjemput pasien daiam kota Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000 b. Mengantar/menjemput pasien luar kota Rp 6.000 Rp 4.000 Rp. 10.000/km

2 Pelayanan mobii Jenazab a. Mengantar jenazab daiam kota Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000 b. Mengantar jenazab luar kota Rp 6.000 Rp 4.000 Rp. 10.000/km Keterangan : - Jasa Sarana tidak termasuk BBM ( 100% PAD)

Dari jasa Pelayanan, 60% jasa sopir dan 40% jasa perawat/bidan yang mengantar /U^^^

20

R. TARIF PEMAKAIAN OKSIGEN (O2)


JUMLAH

1 Pemakaian Oksigen tiap iiter Rp 350 Rp 150 Rp 500

S. TARIF PENDIDIKAN DAN PELAYANAN


JUMLAH

1 PKL Matiasiswa Rp 100.000 Rp 50.000 Rp 150.000 2 PKL Umum Rp 125.000 Rp 50.000 Rp 175.000 3 Magang Rp 200.000 Rp 50.000 Rp 250.000 4 Study Banding Rp 50.000 Rp 25.000 Rp 75.000 5 Pelatihan Rp 200.000 Rp 50.000 Rp 250.000 6 Pengumpulan dan pengelolaan data Rp 75.000 Rp 25.000 Rp 100.000 7 Peneiitian Rp 200.000 Rp 100.000 Rp 300.000

Keterangan : Per Orang

T. TARIF PEMBUATAN SURAT KETERANGAN


JUMLAH

1 Sakit / Sehat Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 2 Cuti Hamii Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 3 Dirawat Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 4 Keiahiran Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 5 Kematian Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 6 Asuransi Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 7 Visum Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 8 Pengesahan Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000

Keterangan : Per Surat

U. TARIF PENGGUNAAN SARANA DAN PRASARANA


JUMLAH

1 ATM (4m2) Rp 7.500.000 Rp 2.500.000 Rp 10.000.000 2 Parkir :

Motor Rp 1.500 Rp 500 Rp. 2000/Motor - Mobii Rp 3.500 Rp 1.500 Rp. 5000/Mobil

3 Penggunaan lahan untuk jaringan internet Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000 4 Lahan Kantin Rp 4.000.000 Rp 2.000.000 Rp 6.000.000 5 Lahan Minimarket Rp 6.000.000 Rp 2.000.000 Rp 8.000.000

Keterangan : - Per Tahun

/ ^ ^ U P A T I KONAWE UTARA

H. RUKSAMIN / (

LAMPIRAN I I : PERATURAN BUPATI KABUPATEN KONAWE UTARA NOMOR : TAHUN 2020 TANGGAL : ^ M€f 2020 TENTANG : PENETAPAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN RSUD SEBAGAI BADAN

LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

A. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut:

No. Bagian Bedah Jenis Operasi I . Anak 1 Hernia tanpa Kompiikasi

2 Hydrokel 3 Biopsi (pengambilan jaringan) 4 Eksisi clavus 5 Ekstirpasi kista ateroma/lipoma/ganglion 6 Granuloma pyogenikum 7 Pasang gips 8 Eksisi keloid 9 insisi abses giutea/mammae (besar) 10 Ekstirpasi fibroma 11 Enucleatie kista 12 Sistomi 13 Amputasi Jari 14 Punksi/irigasi pleura 15 Reposisi dengan anastesi lokal 16 Repair burst abdoment/dehiscensi/iuka 17 Repar daun teiinga

I I . Digestif 1 Multiple insisi 2 Pemasangan dan AFF WSD 3 Vena Sectio / Intra Osseus 4 Kateterisasi dengan alat khusus (mandarin) 5 Ekstraksi corpus alineum dengan GA 6 Apendektomi akut 7 Fistulektomi 8 Hemoroidektomi 9 Hemiatomi 10 Koiostomi 11 Cauter olostomy 12 Oesophaguscopy 13 Rectoscopy

tZ 14 Tutup colostomy 15 Tutup colostomy + anastomosis usus

III . Gigi dan Mulut 1 Enuccleatie kista 2 Excochiiasi 3 Extiroasi Tumor 4 Marsuoiaiisasi Ranula 5 Odontectomv iebih dari 2 elemen 6 Rpshaninp iintiik Torus/Tumor Tulanp 7 Siinupstrartnmv

v i vtvi v i c o V I C I V ' v v i i i i y R LI

Int"pr HpnTal wirp I J I V C I U C I l V d l W l l c IV. Kebidanan /Obffvn X Fk*;!*;!* /in<;i«;i /knni^a*;i X i l V o I o i / l l i a i O i / I v U I l l d d o l

9 Tiibpkfnmi 1 L i L I C I v L - v l l l i l 3 Marsunialisasi Ranula

4 Biopsy 5 Jahit rupture perineum tk. iV 6 Reparasi portio (jahit portio) 7 insisi Himen 8 Marsupialisasi Kista Barthoini tanpa penjmiit 9 Poiypektomi 10 Vasektomi 11 Ekstraksi iUD dengan GA 12 insisi abses 13 Eksisi Sepum Vagina 14 Eksisi/insisi/konisasi 15 insisi Hymen 16 Biopsi

1

17 Mikro kurret 18 Poiypektomi tanpa Narkose 19 Debridement luka 20 Ekstirpasi kista Bartholini tanpa penyulit 21 Eksisi/ekstirpasi/kauterisasi tumor jinak vulva/vagina < 3 cm

V. Mata 1 Foto koagulasi 2 iCCE/ ECCE (tidak termasuk lOL) 3 Buka jahitan cornea 4 irigasi sines maxiilaris 5 Eksisi pterigium 6 Eksisi tumor kecil palpebra 7 Debridement luka luas 8 Ekstra corpus aieneum dengan intraokuier 9 HT. Conjungtiva, HT.luka cornea HT.Palpebra & kerusakan Duktus Lakrimalis

10 insisi hordeulum, insisi kalazion 11 iridektomy anti glaukoma 12 Parasintesa

VI. Onkology 1 Biopsi daiam Nerkose Umum 2 Fibro Adenom mamae

VII. Orthopedi 1 Angkat Pen /screw 2 Dibremet Fraktur terbuka 3 Fiksasi externa sederhana 4 Fiksasi interna sederhana 5 ganglion poplitea 6 Skin tractie / pasang traksi kulit 7 Aff interdental wire

VIII. Plastik 1 Fraktur Sederhana os nasal 2 Kelainan jari / ekstremitas (poiidaktii, sindatili consruction hanf) 3 Labioplasti Unilateral 4 Repair Fistel urethra pascauretropiasti 5 Repair luka robek sederhana pada wajah 6 Terapi Skerosing

IX. Saraf 1 Biopsi saraf kutaneus otat 2 Blok saraf tepi 3 punksi cairan otak 4 Sub Aracnoid Blok / Pasang epidural

X. THT 1 Extirpasi poiip 2 Pembukaan Hidung 3 Tonsilektomi 4 Turbnektomi 5 Cauter perdarahan tonsil 6 Insisi abses mastoid 7 laringoscopy

XI Uroloei 1 Biopsi prostat 2 Biopsi Testis 3 Meatotomi 4 Sirkumsisi dengan Phymosis 5 Sistoskopi 6 sistostomi 7 Repair Fistel

B. Tindakan Medis Operasi Kelompok II adalah sebagai berikut:

No Bagian Bedab Jenis Operasi i Anak 1 Hernia dengan Kompiikasi

2 Hypospadia il Digestif 1 Herniografi free tension

2 Appendiktomi dengan penyakit 3 Fistulectomy + perianal abses

III Gigi dan muiut 1 Blok Resectie 2 Extirpatie Plunging Ranuia 3 Fraktur Rahang Simple 4 Reposisi Fixatie (Compucate)

iV Kebidanan / Obgyn 1 Explorasi Vagina 2 Lapatotomi Percobaan

2

3 Adenoiisis 4 Kolpodeksis 5 Manchester Fortegil 6 Prove laparatomi 7 Kuretase dengan Narkose / Anastesi 8 Extirpasi kista 8artholini 9 Marsupialisasi Kista 8artholini dengan penyulit

10 Marsupialisasi Hymen 11 Ekstirpasi Tumor Vulva 12 Tubektomi 13 Ekstirpasi polyp cerviks 14 Persalinan patalogi dengan alat 15 Himenektomi 16 Repair perineum tingkat 4 17 Cone biopsi / konisasi / LETZ 18 Sirkale

V Mata 1 Argo Laser / Kenon 2 Congenital Fornix Plastik 3 Cyclodia Termi 4 Koreksi Extropion / Entropion 5 Rekanalisasi Ruftura / Transkanal 6 Symblepharon 7 Eksisi pterigium dan flap

VI Onkologi 1 Caldwell Lue Submandibuls 2 Eksisi Kelenjar liur Submandibuls 3 Eksisi Kista Tiroglosus 4 Mastektomi Subkutaneus 5 Potong Flap 6 Segmentektomi 7 Tracheostomi

VII Orthopedi 1 Amputasi Transmedular 2 Disartikulasi 3 Firksasi Interna yang Kompleks {tidak termaksut alat) 4 Reposisi Fraktur / Diskiokasi Dalam Narkose 5 Skletal traksie

VIII Plastik 1 Debridement pada luka bakar 2 Fraktur Rahang Sederhana 3 Kontraktur 4 Labioplasti Bilateral 5 Operasi mikrotia 6 Palatoplasti 7 Repair luka pada wajah kompleks 8 Repair tendon jari 9 Skingrafting yang tidak luas

IX THT 1 Atrostomi & Adensidektomi 2 Bronschoscopy Rigid 3 Eksplorasi Abses Parafaringeal 4 Eksplorasi Kista Branchial 5 Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus 6 Eksplorasi Kista Tiroid 7 Ethmoidektomi (Intranasal} 8 Pemasangan Pipa Shepard 9 Pemasangan T Tube

10 Regional Flap 11 Septum Reseksi 12 Tonsilo Adenoidectomi 13 Tracheostomi

X Urology 1 Orchidektomi Subkapsuler 2 Spermatocele 3 Open Renal Biospi 4 Ureterolysis 5 Ureterostomi 6 Drainage Periureter 7 Torsio Testis 8 Koreksi Priapismus

3

9 Vasografi 10 Penektomi 11 Eksisi Chodee 12 Vesikolithotomi ( Sectio Alta) 13 Vericocele / Palomo

XI Vaskuler 1 Cimino 2 Penyakit Pembuluh Darah Perifer 3 Pericardiosintesis dengan dan tanpa GA

C. Tindakan Medis Operasi Kelompok III adalah sebagai berikut: No Bagian Bedab Jenis Operasi

I Anak 1 Atresia Ani II Digestik 1 Eksplorasi Koledokus

2 Herniatomi Bilateral 3 Kolesistektomi 4 Laparatomi Eksplorasi 5 Reseksi Anastomisis 6 Transeksi Esofagus

III Kandungan / Obg3m 1 Seksio Sesar 2 Miomektomi / enukieasi mioma 3 Kistektomi / Ooforektomi 4 Salpingooforektomi 5 Histeroktomi / histerografi 6 Salpingektomi 7 Reseksi adinomisis 8 Kolporagi anterior / posterior 9 Adhesiolisis 10 operasi Kehamilan ektopik Terganggu 11 Kistektomi 12 Salpingoooforektomi unilateral / Bilateral 13 Histeroktomi total ( Simple) 14 Histeroktomi Subtotal 15 Operasi Manchester Fortegil 16 Kolporeksis 17 Exflorasi Vagina 18 Operasi Tumor Jinak Ovarium

IV Mata 1 Anterior / Posterior Skelerotomi 2 Cyclodialysa 3 Ekstraksi Linear 4 Goniotomi 5 Keratoplastie iamelar 6 Strabismus 7 Trabekulektomi 8 Tridenelisis 9 Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekonstruksi 10 Enukieasi bola mata 11 Eviserasi bola mata

V Onkology 1 Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik 2 Eksisi Mamma Aberran 3 Hemiglosektomi 4 Isthobektomi 5 Mandibulektomi Marginalis 6 Masilektomi Partialis 7 Mastektomi Simpleks 8 Parotidektomi 9 Pembedahan Kompartemental 10 Salpingo Ophorektomi Bilateral 11 Tirodektomi

VI Orthopedi 1 CTEV 2 Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama

VII Plastik 1 Eksisi hemangiona kompleks 2 Fraktur maksila / Zygoma 3 Kontraktur Kompleks 4 Labiopalatoplasti Bilateral 5 Rekonstruksi Defek / Kelainan tubuh yang kompleks

4

6 Salvaging operasi mikro 7 Skingrafting yang luas 8 Uretroplasti

VIII THT 1 Angiofibroma Nasofaring 2 Dekompresia Fasialis 3 Fare Head Flap 4 Faringotomi 5 Laringo Fisur / Eksplorasi Laring 6 Mastoidektomi Radikal 7 Myringoplasty 8 Neurektomi Saraf Vidian 9 Parotidektomi 10 Pharyngeal Flap 11 Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal] 12 Rinotomi Lateralis

IX Urology 1 Divertikulektomi 2 Enukieasi Kista Ginjal 3 Fistula Eterovesika 4 Internal Urethrotomi 5 Litrotipsi 6 Nefropekxie 7 Nefrostomi Open 8 Operasi Peyronie 9 Orciddektomi Llgasi Tinggi 10 orcidepexi 11 Prostatektomi Rotropublik 12 Psoas Hiscth / 8oari Flap 13 Pyelolithotomi 14 Pyeloplasty 15 Rekonstruksi Blassemeck 16 Rekonstruksi Vesika 17 Reparasi Fistula Vesiko Vaginal 18 Reseksi Partial Vesika 19 Reseksi Urachus 20 Sistoplasti Reduksi 21 Uretero Sigmoidostomi 22 Uretero Ureterostoi 23 Ureterocutaneostomi 24 Ureterolithotomi 25 Urethrektomi 26 Nephrectomy

XIII Vaskuler 1 Simpatektomi 2 Solenektomi 3 Tumor Pembuluh Darah 4 Graf Vena Membuat A Vistula 5 Rekonstruksi pembuluh darah dan saraf

D. Jenis Tindakan Operasi Khusus Adalah Sebagai Berikut: No Bagian Bedab Jenis Operasi

I Anak 1 Atresia Esofagus 2 Dunamel 3 PSA 4 Splenektomi Partial

II Digestik 1 Gatrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) 2 Koledoko Jejunostomi 3 Laparskopik Kolisistektomi 4 Mega Kolon Hierchprung 5 Miles Operation 6 Prankreaktektomi 7 Reseksi Esopagus + Interposisi Kolon 8 Reseksi Hepar 9 Spleenektomi

III Kebidanan / Obgyn 1 Histerektomi total / subtotal 2 Seksio histerektomi 3 Operasi tumor ganas ovarium

4 Histerektomi radikal 5 Debulking 6 Histerektomi total + Salfingoooforektomi bilateral 7 Histerektomi total + adhesiolisis 8 Surgical staging 9 Operasi Laparaskopi 10 Seksio Sesarea + histerektomi subtotal 11 Seksio sesarea + Tubektomi 12 Seksio Sesarea + miomektomi / kistektomi / salfingoooforektomi 13 Seksio sesarea + B-lynch / ligasi arteri uteria 14 Rekonstruksi urogenitalis 15 Miomektomi / kistektomi + tes patensi tuba 16 Vulvektomi 17 Histerektomi transvaginal

IV. Mata 1 Ablation Retina 2 Dekompresi 3 Fraktur Tripodo / Multiple 4 Orbiototomi Lateral 5 Rekontruksi kelopak barat 6 Rekontruksi Orbita Congenital 7 Rekontruksi saket barat 8 Triple prosedur keratiplasti dengan glaukoma 9 Vitrektomi

V. Onkology 1 Deseksi kelenjar Inguina 2 Diseksi leher radikal Modifikasi / fungsional 3 Eksisi luar radikal + rekontruksi 4 Glosektomi totalis 5 Hemiglosektomi + Radical Neck Disektion (RND] 6 Hemipelvektomi 7 Maksilektomi Totalis 8 Mandibulektomi partialis dengan Rekontruksi 9 Mandibulektomu Totalis 10 Mastektomi Radikal 11 Parotidektomi Radikal+Mandibulektomi 12 Pembedahan Forequater

VI. Orthopedi 1 Amputasi Forequarter 2 Amputasi Hind Quarter 3 Arthroscopy 4 Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum, tulang belakang, Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee, HIP, elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis

VII. Paru Paket A Bedah Paru, terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi

Paket B Bedah Paru, terdiri dari : 1 Omentumpexy 2 Reseksi Trachea 3 Slevece Lobektomi 4 Slevece pnemonektomi 5 Trakeoplasi

VIII. Bedah Plastik 1 Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate screw) 2 Free flap surgery 3 Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis 4 Le-Ford advancement surgery 5 Rtbognatic surgery

6

6 Replantasi IX. Saraf 1 Complicated Functional Neuro:

a. Stereotaxy sederhana b. Stereotaxy kompleks c. Percuteneus Kordotomi d. P.Paraverteb/visceral block

2 Dekompresi Syaraf tepi 3 Ekstirpasi tumor Scalp/Cranium 4 Koreksi Impresif fraktur sederhana :

a. Operasi kurang satu jam b. Operasi lebib satu jam

5 Kraniotomi + bedah Mikro a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebib 4 jam

6 Kraniotomi + endoskopi 7 Kranioplasti/koreksi fraktur

a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi Iebih 4 jam

8 Kraniotomi/trenpanasi konvensional a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi Iebih 4 jam

9 Neuroplasti/anastomosis/eksplorasi 9.1.Bedah Mikro: a. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b. N. Cranialis/Spinalis Perifer 9.2.Bedah konvensional

10 Neorektomi/neurolise 11 Operasi tulang punggung

11.1. Fusi Korpus vertebra a. Approach posterior b. Approach interior 11.2. Laminektomi a. Sederhana b. Kompleks 11.3. Tumor Spinal: a. Daerah Kraniospinal b. Daerah Cervikal c. Daerah Torakolumbal

12 Pemasangan fiksasi interna 13 Pemasangan Pintasan Ventriculo Atrial (VA] / Ventriculo Peritoneal (VP) shunt 14 Pemasangan Traksi cervical / dan pemasangan HaloVest 15 Rekontruksi meningokel

15.1. Kranial (anterior/pasterior) 15.2. Spina bifida

16 Simple Functional Nsurgery 16.1. Percutaneus hizotomy/PRGR 16.2. Perc Facet Denervation dll

17 Ventrikulostomi/ventrikel External (VE] Drainage X. THT 1 Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS]

2 Glosektomi Total 3 Laringektomi 4 Mycutaneus Flap/Pectoral mayor 5 Radical neck Desection 6 Stapedektomi 7 Temporal Bone Desection 8 Timpano plastik

XI. Urology 1 Adrenalektomi abdominotorakal 2 Bladder Neck incision 3 Diseksi kelenjar getah Bening (KGB) Pelvis 4 Divertikulektomi Vesika 5 Epididimovasostomi 6 Explorasi testis mikro surgery

7 Extended Pyelolithektomi (Gilverne) 8 Horseshoe Kidney Koreksi 9 Ileal Condoit (Bricker)

10 Limfadenektomi lleoinguinal 11 Limfadenektomi retroperitoneal 12 Longitudinal Nefrolithotomi fKadet") 13 Mikrosurgery Ligasi Vena Sprematika 14 Nefrektomi partial 15 Nefro Ureterektomi 16 Nefrostomi Percutan 17 Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) 18 Radikal Cystektomi 19 Radikal Nefrektomi 20 Radikal Prostatektomi 21 Rekontruksi Renovaskuler 22 Repair vesico vagina fistel complex 23 Radical pelvic limf node Disection [RPLND) 24 Trans Uretra Resection (TUR) Prostat 25 Trans Uretra Resection (TUR) Tumor Buli-buli 26 Ureteroneo Cystostbomi 27 Uretroplasty 28 Uretro Reno Sitoscopy (URS)

XII Vaskuler 1 Aneurisma Aorta 2 Arteri Carotis 3 Arteri Renalis Stenosis 4 Grafting pada arterial insufisiensi 5 Operasi vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus 6 Shunting:

a. Femoralis b. Poplitea/Tibialis c. Splenorenal

^ ^ U P A T I KONAWE UTARA

y H. RUKSAMIN /(

8

bupati konawe utara - Peraturan BPK

Documents

Transcript of bupati konawe utara - Peraturan BPK