BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah

(NPB) adalah perasaan nyeri di daerah lumbosakral dan

sakroiliakal. NPB ini sering disertai penjalaran ke

tungkai sampai kaki. Mobilitas punggung bawah sangat

tinggi, disamping itu juga menyangga beban tubuh serta

sangat berdekatan dengan jaringan traktus digestivus

dan traktus urinarius. Sehingga apabila kedua organ ini

mengalami perubahan patologik tertentu dapat

menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah punggung

bawah1.

Struktur Punggung dan Organ Lain Yang Berdekatan

Garis besar struktur punggung bawah adalah : a.)

Kolumna vertebralis dengan jaringan ikatnya, termasuk

discus intervertebralis dan nucleus pulposus, b.)

Jaringan saraf yang meliputi konus medularis, filum

terminalis, duramater dan arakhnoid, radiks dengan

saraf spinalnya, c.) Pembuluh darah, d.) muskulus atau

otot skelet1.

Pinggang merupakan pengemban tubuh dari toraks

sampai perut. Tiap ruas tulang belakang berikut diskus

intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis

merupakan satuan anatomik dan fisiologik. Bagian depan

berupa korpus vertebralis dan diskus intervertebralis

yang berfungsi sebagai pengemban yang kuat dan tahan

terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya. Berfungsi

sebagai penahan tekanan adalah nukleus pulposus2.

Dalam keseluruhan tulang belakang terdapat kanalis

vertebralis yang didalamnya terdapat medula spinalis

yang membujur ke bawah sampai L 2. Melalui foramen

intervertebralis setiap segmen medula spinalis

menjulurkan radiks dorsalis dan ventralisnya ke

periferi. Di tingkat servikal dan torakal, berkas

serabut tepi itu menuju ke foramen tersebut secara

horizontal. Namun di daerah lumbal dan sakrum berjalan

secara curam ke bawah dahulu sebelum tiba di tingkat

foramen intervertebralis yang bersangkutan. Hal

tersebut dikarenakan medula spinalis membujur hanya

sampai L 2 saja2.

Otot-otot yang terdapat di sekeliling tulang

belakang mempunyai origo dan insersio pada prosesus

transversus atau prosesus spinosus. Stabilitas kolumna

vertebrale dijamin oleh ligamenta secara pasif dan

secara aktif oleh otot-otot tersebut. Ujung-ujung

serabut penghantar impuls nyeri terdapat di ligamenta,

otot-otot, periostium, lapisan luar anulus fibrosus dan

sinovia artikulus posterior2.

Fisiologi Nyeri

Ransangan nyeri yang dapat berupa ransangan

mekanik, suhu, kimiawi dan campuran, diterima oleh

reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang

mempunyai spesifikasi. Disini terjadi aksi potensial

dan impuls kemudian diteruskan ke pusat nyeri.

Serabut saraf yang dari reseptor ke gangglion

masuk ke kornu posterior dan berganti neuron. Di sini

ada dua kelompok neuron, yaitu :

1. Yang berganti neuron di lamina I dan kemudian

menyilang linea mediana membentuk jaras

anterolateral yang langsung ke talamus. Sistem ini

disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan

rangsangan nyeri secara cepat.

2. Bersinaps di lamina V kemudian menyilang linea

mediana membentuk jaras anterolateral dan

bersinapsis di substansia retikularis batang otak

dan di talamus. Sistem ini disebut sistem

paleospinotalamik yang mengantarkan perasaan nyeri

yang kronik dan yang kurang terlokalisasi.

Etiologi

Etiologi nyeri punggung bawah dapat dihubungkan dengan

hal-hal sebagai berikut

1. Proses degeneratif

meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis,

osteoartritis.

Perubahan degeneratif pada vertebrata

lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae

berikut arkus dan prosessus artikularis serta

ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian ruas

tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses

ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi

kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif

ini juga dapat menyerang anulus fibrosis diskus

intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul

dengan protusio diskus intervertebralis yang

akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus

(HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering

dilanda proses degeneratif ini adalah kartilago

artikularis yang dikenal sebagai osteoartritis3.

2. Penyakit Inflamasi

LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis

rematoid yang sering timbul sebagai penyakit akut

dengan ciri persendian keempat anggota gerak

terkena secara serentak atau selisih beberapa

hari/minggu, dan yang kedua adalah pada

spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit

punggung dan sakit pinggang yang sifatnya pegal-

kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan

ngilu dirasakan3.

3. Osteoporotik

Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama

kaum wanita, seringkali disebabkan oleh

osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau

radikular3.

3. Kelainan Kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto

rontgen polos dari vertebrae lumbosakralis sering

dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak

selamanya benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau

adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis

merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung

arti patologik. Demikian pula pada sakralisasi,

yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis4.

4. Gangguan Sirkulatorik

Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan

LBP yang hebat dan dapat menyerupai sprung back

atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah

trombosis aorta terminalis yang perlu mendapat

perhatian karena mudah didiagnosa sebagai HNP.

Gejalanya disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat

menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai

kedua sisi4.

5. Tumor

Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma,

penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma,

neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang primer

seperti mieloma multipel maupun sekunder seperti

macam-macam metastasis4.

6. Toksik

Keracunan logam berat, misalnya radium4.

7. Infeksi

Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus,

streptokokus) dan kronik contohnya pada

spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur,

osteomielitis kronik4.

8. Problem Psikoneurotik

Histeria atau depresi, malingering, LBP

kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai dasar

organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan

atau batas-batas anatomis4.

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan

etiologinya masing-masing seperti beberapa contoh

dibawah ini :

1. LBP akibat sikap yang salah2

Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas

pada pinggang, kaku dan tidak enak namun lokasi

tidak jelas.

Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal

agak spastik di daerah lumbal, namun motalitas

tulang belakang bagian lumbal masih sempurna,

walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat

menimbulkan perasaan tidak enak

Lordosis yang menonjol

Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik,

dan refleks pada tendon

Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan

kelainan yang relevan.

2. Pada Herniasi Diskus Lumbal

Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan,

bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering

intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan

berat.

Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga

serta mengedan, batuk atau bersin.

Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak

terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan.

Sering terdapat spasme refleks otot-otot

paravertebrata yang menyebabkan nyeri sehingga

membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara

penuh.

Setelah periode tertentu timbul skiatika atau

iskialgia.

3. LBP pada Spondilosis

Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang

disebabkan oleh protrusi diskus, walaupun nyeri

biasanya kurang menonjol pada spondilisis

Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah

distribusi radiks yang terkena

Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan

refleks

Terjadi pembentukan osteofit pada bagian

sentral dari korpus vertebra yang menekan medula

spinalis.

Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada

daerah lumbal bila terdapat stenosis kanal lumbal.

4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis

Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti

penurunan berat badan, keringat malam, demam

subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak

menonjol.

Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri

vertebra/lokal dan menghilang bila istirahat.

Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula

spinalis terjadi pada 20% kasus (akibat abses

dingin)

Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat

kolaps vertebra dan kifosis)

Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada

atau perut, diikuti paraparesis yang lambat laun

makin memberat, spastisitas, klonus,

hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral.

Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang

vertebra.

Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga

gejala klinis yang muncul terutama gangguan

motorik.

5. LPB pada Spondilitis Ankilopoetika5

Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun.

Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat

oleh gerakan.

Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan

di sendi sakrolumbal dan seluruh tulang

belakang lumbal.

Laju endap darah meninggi.

Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.

Diagnosis5

1. Anamnesis

Riwayat penyakit dengan perhatian khusus pada

lokasi dan penjalaran nyeri, posisi tubuh yang

menimbulkan atau memperberat nyeri, trauma,

ligitasi (medikolegal), obat-obat penghilang nyeri

yang dipakai dan jumlah yang dibutuhkan,

kemungkinan keganasan.

2. Pemeriksaan fisik

dengan perhatian khusus pada tanda-tanda infeksi

sistemis, tanda-tanda keganasan yang tersembunyi,

nyeri tekan lokal atau pada insisura iskiatika,

spasme otot, ruang lingkup gerakan, tes angkat

tungkai lurus (Laseque), dan pemeriksan rektum

(tonus sfingter dan prostat).

3. Pemeriksaan neurologis

dengan perhatian khusus pada afek dan alam

perasaan, kelemahan otot, atrofi, atau fasikulasi,

defisit sensorik termasuk perineum, refleks

(tendon dalam, abdominal, anal, kremaster).

4. Pemeriksaan laboratorium

yaitu foto rontgen polos (posterior, lateral,

oblik) hitung darah lengkap dan laju endap darah,

serum : kreatinin, kalsium, fosfat, alkali

fosfatase, asam urat, fosfatase asam (pria), gula

darah puasa.

5. Pemeriksaan khusus

(misalnya sken tulang, gula darah 2-jam

postprandial, sken magnetik resonan, sken

tomografik, mielografi) bergantung pada hasil

pemeriksaan rutin di atas.

Penatalaksanaan

Nyeri pinggang dapat diatasi dengan pemberian

obat-obatan, istirahat dan modalitas. pemberian obat

anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk

jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan

kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak

dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki

efek depresan. Namun pada pasien dengan depresi

premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri,

penggunaan anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan

simptomatis lainnya, kadang memerlukan campuran antara

obat analgesik, antiinflamasi,OAINS, dan penenang3.

Istirahat secara umum atau lokal banyak

memberikan manfaat. Tirah baring pada alas keras

dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang

punggung. Modalitas dapat berupa kompres es, semprotan

etil klorida, dan fluorimetan3.

Tidak semua nyeri dapat diatasi dengan cara-cara

di atas. Terkadang diperlukan tindakan injeksi

anestetik atau antiinflamasi steroid pada tempat-tempat

seperti pada faset, radiks saraf, epidural, intradural.

Bahkan untuk beberapa kasus LBP dibutuhkan pembedahan3.

Setelah fase akut teratasi dilakukan beberapa

pencegahan kekambuhan diantaranya pelatihan peregangan

dan pemakaian korset atau braching3.

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki berumur 51 tahun masuk

bangsal Neurologi RSUP DR M Djamil Padang pada tanggal

26 April 2009 dengan :

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang bawah sejak 2 bulan sebelum masuk

RS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang bawah sejak 2 bulan sebelum

masuk RS. Nyeri awalnya dirasakan di pinggang

kanan lalu menjalar ke tungkai kanan. Nyeri

dirasakan meningkat saat pasien berjalan, batuk

maupun saat mengejan. Pasien merasa lebih enak

ketika berbaring telentang.

Sebelumnya, ± 3 bulan yang lalu pasien pernah

terpeleset di kamar mandi dan jatuh terduduk.

Setelah jatuh pasien dapat berdiri dan berjalan

kembali seperti biasa. Sebulan kemudian pasien

mulai merasa pinggangnya sering pegal-pegal.

Pasien lalu di urut, tapi pinggangnya dirasakan

semakin nyeri. Karena nyeri tidak sembuh,

pasien lalu berobat ke RSU Kerinci, dirawat dan

diberi obat yang pasien tidak ingat namanya.

Karena tidak ada kemajuan pasien kemudian

dirujuk ke RSUP DR M Djamil Padang.

Kelemahan anggota gerak tidak ada

Riwayat sakit kepala hebat tidak ada

Demam tidak ada

Riwayat mendapat penyinaran tidak ada

Riwayat penurunan berat badan sejak 2 bulan

terakhir, berat badan sebelum sakit ± 60 kg

berat badan sekarang ± 55 kg.

Buang air kecil dan buang air besar tidak ada

keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah menderita sakit seperti ini

sebelumnya

Riwayat batuk-batuk lama dan berkeringat malam

(+) sejak ± 1 tahun yang lalu, pasien telah

berobat ke puskesmas dan disarankan untuk minum

obat selama 6 bulan. Namun pasien hanya memakan

obat selama sebulan dan tidak melanjutkan

pengobatan karena merasa batuknya sudah sembuh.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti

ini

Tidak ada anggota keluarga yang menderita

batuk-batuk lama

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang petani.

Pasien mempunyai kebiasaan minum jamu 1

bungkus/ hari sejak ± 5 tahun yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah : 140/70 mmHg

Nadi : 74 x / menit

Nafas : 20x/menit

Suhu : 36,8oC

Status Internus :

KGB : Leher, aksila dan inguinal tidak membesar

Leher : JVP 5-2 CmH20

Thorak : Paru :Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus normal kiri sama

dengan kanan

Perkusi :sonor

Auskultasi : vesikuler, ronchi

(-), wheezing (-)

Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari

medial LMCS RIC V

Perkusi : batas-batas jantung

dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur,

bising (-)

Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi :Hepar dan lien tidak teraba,

ballotement (-)

Perkusi :Timpani

Auskultasi :Bising usus (+) Normal

Corpus Vertebrae :

Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-),

Tanda radang (-)

Palpasi :Nyeri tekan (-)

Status Neurologis :

1. GCS 15 : E4 M6 V5

2. Tanda rangsangan meningeal :

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinsky I (-)

- Brudzinsky II (-)

- Kernig (-)

3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :

- muntah proyektil (-)

- sakit kepala progresif (-)

4. Nn Kranialis :

- N I : penciuman baik

- N II : reflek cahaya +/+

- N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3

mm, gerakan bola mata bebas ke

segala arah

- N V : bisa membuka mulut, menggerakkan

rahang ke kiri dan ke kanan

- N VII : bisa menutup mata, mengangkat alis :

simetris

- N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus

tidak ada

- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di

tengah, refleks muntah (+), perasaan

1/3 lidah baik

- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa

melihat kiri dan kanan

- N XII : lidah deviasi ke kanan

5. Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+),

Naffziger (+), Patrick (+),

Kontra Patrick (+)

6. Sensorik

- Eksteroseptif : rasa raba, tekan dan nyeri

baik

- Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi

baik

7. Fungsi otonom : BAK dan BAB normal

8. Reflek fisiologis : Reflek biceps +/+, Reflek

triceps +/+, Reflek KPR +/+, Reflek APR +/+

9. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-,

Reflek Babinsky Group -/-

Laboratorium

Hb :10,6 gr%

Leukosit :6100/mm3

Trombosit : 366.000/mm3

Ht :33%

Na :144 mg/dl

K :3,2 mg/dl

Cl :110 mg/dl

Diagnosis Kerja :

Diagnosis Klinis: Ischialgia

Diagnosis Topik : Nervus Ischiadikus

Diagnosis Etiologi :

Diagnosis Sekunder :

Rencana Pemeriksaan Tambahan :

Rontgen foto Lumbosakral

Terapi :

Umum :

Bed rest

MB 1900 kkal

Khusus :

Ibuprofen 4 x 100 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Neurodex 3 x 1 tablet

DISKUSI

DAFTAR PUSTAKA

1. Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2003.

Nyeri Punggung Bawah dalam : Kapita Selekta Neurologi.

Gadjah Mada University Press : Yogyakarta. Hal 265-

285.

2. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang dalam

Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III,

cetakan kelima. PT Dian Rakyat : Jakarta. Hal 203-

205.

3. Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang / Low Back Pain.

Diakses dari:

http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-

pinggang-low-back-pain/

4. Nuarta, Bagus., 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan

Nyeri Pinggang Bawah Diakses dari :

http://www.kalbe.co.id

5. Mansjoer, Arif, et all, 2007. Ilmu Penyakit Saraf dalam

Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid kedua,

cetakan keenam. Media Aesculapius : Jakarta. Hal.

54-59.