ateneo - Colegio de Médicos del Azuay

1 Rev. Med Ateneo. Junio 2020; 22 (1) :1

REVISTA OFICIAL DE DIFUSIÓN CIENTIFÍCA DEL COLEGIO DE MÉDICOS DEL AZUAY

Volumen 22. Número 1. Junio 2020

ISSN 2661-6971 - Edición Semestral

DIRECTORIO DEL COLEGIO DE MÉDICOSDEL AZUAY 2018 – 2020

ATENEO

PRESIDENTEDr. Patricio Barzallo Cabrera.

VICEPRESIDENTE Dra. Miriam Silva Vázquez.

VOCALES PRINCIPALESDr. Juan Serrano Arízaga.Dra. Nelly Ortega Mendoza.Dr. Vicente Perez Cordero.Dr. Fausto Idrovo Abril.Dr. Jose Pazmiño Medina.Dr. Humberto Quito Ruilova.Dr. Edison Muñoz Serrano.

VOCALES SUPLENTESDr. Patricio Merchán Manzano.Dra. Beatriz Romero Guzmán.Dr. Edy Ochoa Gavilanes.Dr. Miguel Jerves Andrade.Dr. Victor Arévalo Zambrano.Dr. Xavier Encalada Barzallo.Dr. Patricio Castillo Coronel.

DELEGADO A LA FEDERACIÓN MÉDICA NACIONALDr. Carlos Piedra Landivar.

SECRETARIODr. Fernando Córdova Neira.

PROSECRETARIODr. Fernando Arias Maldonado.

TESORERO Dr. Ivan Carpio Barros.

PROTESORERODr. Pablo Machuca Bravo.

ASESOR JURÍDICO Dr. Diego Monsalve Tamariz.

2Rev. Med Ateneo. Junio 2020; 22 (1) : 2

COMITÉ EDITORIAL LOCALDra. Miriam Silva Vázquez - Pediatra NeonatólogoHosp. Vicente Corral Moscoso- Hosp. Monte Sinaí Cuenca-EcuadorDr. Fernando Córdova Neira - Cirujano PediatraUDA-Hospital José Carrasco - IESS CuencaCuenca-EcuadorDr. Pablo Peña Tapia - NeurocirujanoHospital Universitario del Río - UDACuenca-EcuadorDr. Raúl Pino Andrade - Cirujano Magister en Investigación - Hosp. Vicente Corral Moscoso -Facultad de Ciencias Médicas- U. de CuencaCuenca-EcuadorDr. Humberto Quito Riera - Radio OncólogoInstituto del Cáncer SOLCA Cuenca - Hosp. Universitario del Rio.Cuenca-EcuadorDr. Aldo Mateo Torracchi Carrasco - Especialista en Medicina Interna - Especialista en Neumologia - Facultad de Medicina de la UDA - Hospital Universitario del RioCuenca-Ecuador

SECRETARIO DE REDACCIÓN:Dr. Fernando Arias [email protected]ón: Av. 24 de Mayo y AméricasTeléfono: 0999891256 - (07) 4096530Cuenca-Ecuador

ENTIDAD EDITORAColegio de Médicos del Azuay

DIRECCIÓN DE LA REVISTAwww.colegiomedicosazuay.eccolegiomedicosazuay@hotmail.comDirección: Guadalajara y Popayán Teléfonos: (593) 099 6 779 118 – 593 (07) 4150 928 593 (07) 4150 929Cuenca-Ecuador

COMITÉ EDITORIAL NACIONALDr. Johann Radax Radax.Universidad del Azuay. Cuenca-EcuadorDr. Carlos Francisco Barzallo Sacoto.Universidad San Francisco. Quito –EcuadorDra. Miriam Mora Pinos.Universidad del Azuay. Cuenca-Ecuador

COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONALDr. Jaime A. Ramirez Mayans.Gastroenterólogo PediatraInstituto Nacional de Pediatría. CDM- MéxicoDr. Alberto Orozco Gutierrez.NeonatólogoHospital Humana CDM- MéxicoDr. Fernando Espinoza Cerda.GinecólogoHospital Cauquenes- Chile

AVAL ACADÉMICOFacultad de Medicina Universidad del AzuayPublicado en 2019

DISEÑO PORTADA Dr. Patricio Barzallo Cabrera.

DISEÑO DIAGRAMACIÓNEquipo creativo Graf&Pack

LUGAR DE EDICIÓNGraf&packCornelio Vintimilla y Octavio ChacónCuenca-Ecuador500 ejemplares

ISSN 2661-6971Cuenca-Ecuador

DIRECTOR / EDITOR

Dr. Patricio Barzallo CabreraMD. Especialista en Pediatria

Facultad de Ciencias Médicas, Universidad del Azuay

COMITÉ EDITORIAL

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CONTENIDO

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Normas de Publicación

Editorial

Carta del Editor

Artículos Originales

Casos Clínicos

Artículos de Revisión

SOLDADOS SIN CUARTELDr. Patricio Barzallo Cabrera

FE DE ERRATASDr. Patricio Barzallo Cabrera

PREVALENCIA DE SENSIBILIZACIÓN A ALÉRGENOS RESPIRATORIOS EN PACIENTES QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE ALERGOLOGÍAMateo Beltrán-Ugalde , Victoria Asanza-Verdezoto , Dominique-Tosi , Claudia Rodas Espinoza .ANÁLISIS SITUACIONAL DE LA RABIA: UNA ENFERMEDAD IGNORADAAndrés Leonardo Moscoso Piedra, María Cristina Bustamante, Manuel Esteban Maldonado Cornejo,María Cristina Narváez Riofrío, Alexandra Paola Revelo Ruales.ECOGRAFÍA CLÍNICA ABDOMINAL Y HALLAZGO DE HÍGADO GRASO EN ADULTOS ECUATORIANOSLino Arisqueta Arranz, Miguel Martín M, Natalia Romero S, Grupo Estudio Hígado Graso-UIDECORTE PROFUNDO: HERIDAS POR AMOLADORA EN ECUADORAmber Himmler, Abdón Xavier Pacurucu Merchán, Camilo Enrique López Espinoza, Samuel Varney, Cecibel Cevallos Agurto CONFIABILIDAD DEL CUESTIONARIO INTERNACIONAL DE ACTIVIDAD FÍSICA EN ADULTOS MAYORES DE LA SIERRA ECUATORIANALorena Encalada Torres, Noemí Aucapiña, Marcela Ávila, Ivanna Buri, Sara Wong.

NEUMONITIS INTERSTICIAL DESCAMATIVA CON PRESENTACIÓN TOMOGRÁFICA INUSUALDaniel Alvarado-Mejía , María José Cepeda, Enrique Jaramillo Loaiza, Luis González Zambrano, Enrique Gallardo

«MUNDRAUB»: EL HURTO POR EXTREMA NECESIDADCarlos Eduardo Vargas García, Johann Franz RadaxLA PRISIÓN PREVENTIVA COMO MEDIDA CAUTELAR Y SUS LIMITANTESClaudia Calderón MaldonadoSOLUCIONES ANTE EL CAOS GENÓMICOVanessa Solis C., Lourdes Viñanzaca, Juan José Sáenz P.

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NORMAS DE PUBLICACIÓN

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS CIENTÍFICOS EN LA REVISTA ATENEO

1. MISIÓN Publicar artículos científicos revisados por un comité de pares nacionales y extranjeros, sobre temas relacionados con la salud y la educación médica en general, que contengan trabajos de actualidad y relevancia en el campo de la salud.

2. VISIÓN Ser el referente de publicaciones en educación médica a nivel local, nacional e internacional, con altos estándares de calidad y rigor metodológico.

3. OBJETIVOS / PÚBLICO: El objetivo de la revista Ateneo es entregar a sus lectores literatura médica de calidad, la misma que es seleccionada, y luego de una revisión cuidadosa por parte del Comité Editorial se aceptan los trabajos para su publicación. Es la revista oficial del Colegio de Médicos del Azuay que va dirigida a todos los profesionales de la salud, sean médicos, enfermeras, odontólogos y estudiantes de medicina de nuestra comunidad cuya área de trabajo es la atención comunitaria y hospitalaria.

4. POLÍTICAS DE LA REVISTA: Todos los autores han leído y han aceptado su contenido, y que el manuscrito se ajusta a las políticas de la revista. Se consideran autores los que han realizado contribuciones sustanciales en el diseño, adquisición, análisis e interpretación de los datos, haber participado en la redacción del manuscrito,

dar la aprobación final de la versión que se publicará y aceptar la responsabilidad de la autoría del trabajo.

Todos los manuscritos deben incluir una sección de conflictos de intereses financieros y no financieros y reportar que el autor no tiene conflicto de intereses.

Debe constar el consentimiento informado en toda investigación en seres humanos, los otros estudios no requieren este requisito. Se aceptarán para publicación los trabajos originales de investigación científica, casos clínicos o quirúrgicos y de revisión estadística. No se aceptarán trabajos publicados anteriormente o presentados al mismo tiempo en otra revista.

Ateneo no se responsabiliza por los conceptos emitidos en sus artículos publicados. Los trabajos son de absoluta responsabilidad de los autores.

El Comité Editorial se reserva el derecho de aceptar los artículos y de efectuar correcciones con el propósito de asegurar una presentación uniforme. Igualmente podrá rechazar los manuscritos que se consideren no aptos para su publicación, por no cumplir con los requisitos de publicación.

5. SISTEMA DE PUBLICACIÓN Y PERIODICIDAD La periodicidad de la revista Ateneo es semestral y se entregarán ejemplares físicos a los autores y a los

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NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARCXFICOS EN LA REVISTA ATENEO

miembros de los colegios médicos y ciencias afines del país sin costo alguno, además los artículos serán colocados en la página Web del Colegio de Médicos del Azuay para su información.

Ateneo publica una edición semestral en los meses de junio y diciembre. A partir del año 2019, Ateneo se distribuye en formato físico en papel y también en formato digital mediante la plataforma Open Journal System (OJS) del proyecto Public Knowledge Project (PKP). El ISSN (International Standard Serial Number) de la revista en línea es: ISSN 2661-6971. Ediciones impresas de Ateneo han sido publicadas en sus diferentes formatos hasta la actualidad.

Una vez que el artículo es publicado se considera propiedad de la Revista Ateneo y no podrá ser publicado en otra revista sin el permiso de la Dirección de la revista.

6. PUBLICACIÓN: Semestral con arbitraje ciego por pares académicos, mantiene su compromiso de publicar su revista a texto completo y posteriormente en línea. Su difusión es gratuita a nivel nacional.

7. OPINIÓN: La opinión de los autores no refleja la posición u opinión del comité editorial de la revista ATENEO.

8. REVISIÓN POR PARES: Todos los manuscritos son evaluados por el Comité Editorial para su remisión a pares académicos. Quienes emitirán un informe determinando si el original será: aceptado si modificaciones, enviado al autor para correcciones o devuelto al autor por no cumplir los requisitos de la revista. El proceso de arbitraje es ciego, tanto para el Comité, los autores y los pares académicos.

9. CONFIDENCIALIDAD: Los miembros del Comité Editorial leerán

todos los artículos enviados, dichos manuscritos son confidenciales, salvo en los casos de sospecha de mala conducta o plagio.

10. DECLARACIÓN DE ÉTICA Y BUENAS PRÁCTICAS Todos los manuscritos presentados se someterán a las normas nacionales e internacionales de Bioética para la investigación y publicación. Todos los manuscritos deberán tener la aprobación de la institución donde se realizó la investigación y adicionalmente deben contar con el consentimiento informado del paciente o su representante legal. Los manuscritos deberán garantizar la confidencialidad del paciente en la información que en ellos se publica.

La revista Ateneo se adhiere a las normas éticas y códigos de conducta de publicación, establecidos por el COPE. En casos esporádicos en que los miembros del comité editorial deseen publicar artículos en la revista Ateneo, los mismos serán sujetos a la revisión por pares para evitar conflictos de intereses y estarán autorizados por el Comité Editorial y sujetos al Código de Ética COPE. El comité editorial de la revista Ateneo se compromete a cumplir con altos estándares de ética y buenas prácticas en la difusión y transferencia de artículos científicos, de tal manera que se garantiza el rigor y la calidad científica.

La revista Ateneo no cuenta con fines económicos o políticos por lo que garantiza la calidad e idoneidad de los artículos que se publican en la misma

Ateneo receptará los manuscritos en forma electrónica a la dirección de: e-mail:[email protected]; o www.colegiomedicosazuay.ec mediante su plataforma electrónica OJS a las otras direcciones de la revista Ateneo, Facebook, Twitter, etc. para que los trabajos sean distribuidos en las siguientes secciones:



11. NORMAS PARA LOS ARTÍCULOS O SECCIONES / INFORMACIÓN AUTORES:

A) EDITORIALES: los editoriales estarán a cargo del comité de la revista Ateneo. B) ORIGINALES: Los artículos originales o trabajos de investigación científica clínica o animal. Artículos correspondientes a protocolos de investigación, originales en extenso y originales breves; de estudios finalizados con diseños observacionales (cohortes, caso- control, transversales, correlación, series de casos y reportes de caso ampliados), diseños experimentales (ensayos clínicos), meta- análisis y revisiones sistemáticas. C) CASOS CLÍNICOS: Los casos clínicos son descripciones de casos clínicos o quirúrgicos de especial interés o trabajos de investigación que por su metodología o casuística no entre en la categoría anterior. D) REVISIONES: Revisiones de investigación bibliográfica actualizada y relevante. Su extensión máxima es de 5000 palabras. E) ENSAYOS: Artículos que abordan temas específicos y/o relacionados con algún artículo original publicado en el mismo número, y/o algún tema relevante. F) CARTAS AL EDITOR: Las cartas al editor son comunicaciones científicas breves, comentarios a artículos de la revista o previamente publicados, temas de interés y actualidad. G) CARTAS DE INVESTIGACIÓN: Las cartas de Investigación son artículos correspondientes a la presentación de casos clínicos cortos y trabajos de investigación cuyo contenido, complejidad metodológica y alcance de resultados que no justifica una mayor extensión. H) EDUCACIÓN MÉDICA: Educación médica resultan ser artículos correspondientes al proceso de enseñanza y formación profesional, y relacionados con los sistemas educativos universitarios, particularmente de las facultades de ciencias médicas y de las sociedades científicas. I) OTRAS SECCIONES: Otras secciones no regulares son Imágenes en medicina, Temas

de actualidad, Historia de la Medicina, Cultura Médica, Biografías Médicas, etc.

12. PRESENTACIÓN O ESTRUCTURA GENERAL DE LOS TRABAJOS: Los trabajos deberán presentarse impresos y en formato electrónico, escritos a doble espacio, en hojas de tamaño A4; la extensión del texto no será mayor a 10 páginas y se admitirán hasta 8 gráficos o tablas.

Los trabajos deberán contener: Título: se anotará el título del artículo, conciso e informativo, no debe tener más de 12 palabras. Nombres y apellidos de los autores: en número máximo de cinco para trabajos de investigación, revisiones bibliográficas, revisiones de metaanálisis, y en casos clínicos. Nombre de las instituciones donde se realizó el trabajo científico o de pertenencia de los autores. Dirección a la que deba dirigirse la correspondencia. Cargos de los autores del trabajo, precisando el departamento. Resumen y Abstract: claro el informativo, no más de 200 palabras en los artículos originales, de revisión y opinión, de 50 a 100 en los casos clínicos. Un resumen incluirá: objetivos, métodos, resultados y conclusiones. No se utilizarán abreviaturas excepto si se emplean unidades de medida. Palabras clave: todo artículo llevará de 3 a 10 palabras clave en español y en inglés (key words) que permiten la identificación del artículo y su indexación en los sistemas nacionales e internacionales de bibliografía científica como los descriptores en ciencias de la salud (DeCs). Abreviaturas, referencias, figuras o tablas: No se utilizarán abreviaturas excepto si se emplean unidades de medida. Cuando se utilicen abreviaturas deberán precederse de su significado la primera vez que aparezcan en el texto. Cada referencia, figura o tabla se citará en el texto en orden numérico.

13. TEXTO DE ELABORACIÓN DE LOS ARTÍCULOS: se presentará en el siguiente orden: resumen con palabras clave, abstract con key words, introducción, objetivos,



metodología, resultados, análisis, discusión, conclusiones, recomendaciones y referencias bibliográficas. a. Resumen y Abstract: corto y colocándose lo más importante del artículo con palabras clave y key words. b. Introducción: indica la temática, finalidad y sentido del artículo; se pueden colocar además las motivaciones de los autores, el problema de investigación, los objetivos planteados, la metodología utilizada. c. Metodología o materiales y métodos: se explicarán en forma clara y breve los procedimientos clínicos, técnicos, experimentales; y el diseño estadístico aplicado. Debe proporcionar los detalles suficientes para que una determinada experiencia pueda ser reproducida en base a la información presentada. d. Resultados: relatará las observaciones efectuadas, bien sea detallada en texto o mediante tablas y gráficos, se ha de procurar no repetir la información en el texto o en las tablas. En el caso de datos cuantitativos se someterán al análisis estadístico. e. Análisis y discusión: son comentarios a los resultados obtenidos, y se relacionarán con otras fuentes bibliográficas destacando su significación y la aplicación práctica de los resultados. f. Conclusiones: son determinaciones concisas y claras que describen a grandes rasgos la investigación de acuerdo a los objetivos, diseño del proyecto, ejercicio práctico comparándolo con los resultados obtenidos; es decir que se observó, aprendió o se demostró. g. Agradecimientos: cuando se considere oportuno se citarán las personas o instituciones que han colaborado con el trabajo. h. Financiamiento: si tiene financiamiento interno o externo. i. Conflicto de intereses: deberá declarar si tiene o no conflicto de intereses con industria farmacéutica o con cualquier otra organización educativa o social. j. Referencias bibliográficas: se recomienda numerar las citas bibliográficas

consecutivamente en el orden en que se mencionan por primera vez en el texto. Identificar las referencias en el texto, tablas y pies de figuras o gráficos con números arábigos y entre paréntesis. No se puede usar como referencias “observaciones no publicadas” y “comunicaciones personales”, aunque las referencias de comunicaciones escritas, no orales, pueden insertarse en el texto entre paréntesis. Se pueden incluir en las citas los trabajos aceptados, pero no publicados, mencionando la fuente y añadir entre paréntesis.

14. NORMAS DE VANCOUVER: es un requisito cumplir con las normas de Vancouver, a diferencia de otros estilos de referencias bibliográficas, no incluyen explicaciones para la redacción de las mismas, sólo un listado de ejemplos.

EJEMPLOS DE REFERENCIAS MÁS UTILIZADAS: Artículos de revistas biomédicas (“Journal”) Artículo publicado en revistas con paginación consecutiva en los distintos ejemplares del volumen: Autores. Título. Revista, Año; Volumen: Página inicial y Página final.

Ejemplo: Halpen SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid- organ transplantation in HIV infected patients. N Engl J Med 2002; 347: 284-87. Artículo publicado en revistas sin paginación consecutiva en los distintos ejemplares del volumen: (Autores. Título. Revista; Año; volumen (número): página inicial – final). Caiza ME, Villacís P, Ramos M. Recién nacido de madre adolescente con intervalo intergenésico corto. Revista Ecuatoriana de Pediatría 2004; 5 (2): 24-27. Artículos con más de seis autores: (Igual a lo anterior, con mención a 6 primeros autores, seguido de los términos “et.al.”) ejemplo: Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et.al. Regulation of intersticial excitarory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935: 40-6. Organización como autor: Diabetes



Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension 2002; 40: 679-86.

Libros Autor único: Hermida C. La Medicina en el Azuay, Monografías para su historia. Cuenca: Casa de la Cultura Ecuatoriana, Núcleo del Azuay; 1973. Autores únicos: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St Louis: Mosby; 2002. Autores de Capítulo en un libro: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. En: Vogelstein B, Kinzler KW, eds. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002: 93-113. Artículo de revista solo publicada en Internet: Formato Documento Electrónico (ISO) ESCUDERO, Carlos y CALLE, Andrés. Hierro, oxígeno y desarrollo placentario en la génesis de la preeclampsia: Efectos de la altura en Ecuador. Rev. méd. Chile [online]. 2006, vol.134, n.4 [citado 2013-01-26], pp. 491- 498 . Disponible en:<http:/www.scielo.cl/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 98872006000400014&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0034-9887. doi: 10.4067/S0034- 98872006000400014. Formato Documento Electrónico (ABNT) ESCUDERO, Carlos; CALLE, Andrés. Hierro, oxígeno y desarrollo placentario en c:

Efectos de la altura en Ecuador. Rev. Méd. Chile, Santiago, v. 134, n. 4, abr. 2006 . Disponible en <http:/www.scielo.cl/ scielo.php?scr ipt=sc i_arttext&pid=S0034- 98872006000400014&lng=es&nrm=iso>. accedido en 26 enero 2013. doi: 10.4067/ S0034-98872006000400014.

Formato Documento Electrónico (Vancouver) Escudero Carlos, Calle Andrés. Hierro, oxígeno y desarrollo placentario en la génesis de la preeclampsia: Efectos de la altura en Ecuador. Rev. méd. Chile [revista en la Internet]. 2006 Abr [citado 2013 Ene 26] ; 134(4): 491- 498. Disponible en: http:/www.scielo.cl/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-

9 8 8 7 2 0 0 6 0 0 0 4 0 0 0 1 4 & l n g = e s . d o i : 10.4067/ S0034-98872006000400014.

Web Site: Cancer-Pain.org [homepage on internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http:/www.cancer-pain.org/

Otras fuentes Tesis: Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [tesis]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. CD-ROM: Anderson SC, Poulsen KB. Anderson`s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2002.

15. PROCESOS DE REVISIÓN: una vez recibido el artículo, este es revisado por el Editor o Director de la revista, luego es enviado a los revisores locales o externos del Comité Editorial, y a los pares académicos mediante la plataforma OJS. El autor será previamente informado sobre su aceptación, cambios o rechazo del mismo en un lapso no mayor a 60 días vía OJS o correo electrónico.


EDITORIAL

Soldados sin cuartel

Patricio Barzallo C.¹ ,²

Correspondencia: Patricio Barzallo Cabrera Correo electrónico: [email protected] Dirección: Av. Paucarbamba y José Peral-ta, Cuenca-Ecuador Código postal: EC010156 Teléfono: (593) 999745255 ORCID: https:/orcid.org/0000-0001-8423-1663Fecha de presentación: 18-05-2020Fecha de aprobación: 28-05-2020Fecha de publicación: 30-06-2020Membrete BibliográficoBarzallo P. Editorial. Cuenca- Ecuador. Rev. Med Ateneo 2020; 22 (1): 9-10. Artículo acceso abierto.

Nuestros soldados del sector sanitario que se encuentran en la primera fila de batalla son los médicos, enfermeras, auxiliares, personal de limpieza y administrativo de los hospitales certificados por el Ministerio de Salud Pública para dar atención por el Covid-19, también son los policías, militares, personal del aseo de calles, bomberos, farmacias, empresas de primera necesidad e instituciones como la Alcaldía, Prefectura y otras que colaboran desinteresadamente para combatir al coronavirus SARS-CoV-2 que además de causar enfermedad y muerte trae colateralmente un daño a la economía, al trabajo y a la estabilidad de los hogares en todo el mundo.

En esta ocasión me voy a referir a los soldados sanitarios que luchan en los hospitales para salvar vidas y recuperar la salud de miles de pacientes que se han contagiado con el coronavirus, pero estos SOLDADOS SIN CUARTEL están entregando todo su conocimiento y fuerza de trabajo para tratar de ganar esta guerra a un poderoso virus microscópico que ni siquiera sabemos dónde se encuentra y en qué momento se introduce en nuestro organismo para causar un daño en ocasiones minúsculo y recuperable en algunas ocasiones con la formación de anticuerpos por parte de nuestro sistema inmunológico; pero en otras la agresión puede ser tan grave que se necesiten varios días de tratamiento hospitalario en unidades de cuidados intensivos, y en otras se requerirá cuidados intensivos más agresivos con ayuda de respiradores mecánicos en caso de

1. Pediatra Hospital Universitario del Río / Clínica Santa Ana.

2. Profesor titular de Pediatría Facultad de Medicina Universidad del Azuay

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EDITORIAL : SOLDADOS SIN CUARTELPatricio Barzallo Cabrera

pacientes críticos, para que dicho paciente pueda recuperarse e integrarse a la vida y trabajo cotidiano.

Nos han llamado héroes, ángeles, gladiadores, defensores, soldados que en estos momentos no tenemos cuartel, donde alejados de la familia están entregando su trabajo y exponiendo su vida porque están cumpliendo con un juramento hipocrático de aliviar, curar y restablecer la salud del ser humano frente a cualquier circunstancia y en cualquier lugar que tenga que actuar.

Parece fácil decirlo, pero estar en el campo de batalla y con una responsabilidad moral y cívica es otra cosa. Creo que es el momento de demostrar nuestra solidaridad con nuestra clase médica y con todo el equipo que acompaña en esta dura tarea, brindándole todo nuestro apoyo para que tengan un cuartel donde refugiarse y descansar luego de sus guardias antes de ir a su hogar y prepararse para otro día de trabajo y llegar con mucho más ánimo para seguir en esta batalla.

De la misma manera que exigimos del Gobierno la atención para el personal sanitario con todos los equipos de protección personal, insumos, medicamentos y el equipamiento necesario para poder desarrollar nuestra tarea, pido a la ciudadanía no discriminar al médico ni a su trabajo, porque de él dependerá la salud y bienestar de la humanidad.

Dr. Patricio Barzallo C.

EDITOR REVISTA ATENEO

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EDITORIAL: ADICCIÓN A LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS, PROBLEMA MÉDICO Y SOCIALPatricio Barzallo Cabrera

CARTA DEL EDITOR

Fe de erratas

Correspondencia: Patricio Barzallo Cabrera Correo electrónico: [email protected] Dirección: Av. Paucarbamba y José Peral-ta, Cuenca-Ecuador Código postal: EC010156 Teléfono: (593) 999745255 ORCID: https:/orcid.org/0000-0001-8423-1663Fecha de aceptación: 08-03-2020Fecha de publicación: 30-06-2020Membrete BibliográficoBarzallo P. Editorial. Cuenca- Ecuador. Rev. Med Ateneo 2020; 22 (1): 11

Por un error involuntario y de buena fe, en la imprenta donde se diagrama y se edita la revista Ateneo, Vol 21, No.2 editada el 30 de diciembre de 2019, en el artículo: La Inteligencia Artificial, se omitió las citas (46) de las páginas 87-88 y 89 del autor: Perin, A. (2019). “Estandarización y automatización en medicina: El deber del cuidado del profesional entre la legítima confianza y la debida prudencia” Revista Chilena de Derecho y Tecnología. 8 (1), 3-28. Las citas fueron corregidas inmediatamente y para su constancia se encuentran citadas en la bibliografía del mismo artículo en la página 93 y además tenemos la aceptación del Dr. Andrea Perin del 8 de marzo del 2020, quién indica que está conforme con los cambios.

El Editor

12Rev. Med Ateneo. Junio 2020; 22 (1)


PREVALENCIA DE SENSIBILIZACIÓN A ALÉRGENOS RESPIRATORIOS EN PACIENTES QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DE ALERGOLOGÍAMateo Beltrán-Ugalde, Victoria Asanza-Verdezoto, Dominique-Tosi,Claudia Rodas Espinoza.

1. Universidad del Azuay – [email protected]


3. Universidad del Azuay- [email protected]


ARTÍCULO ORIGINAL

Prevalencia de sensibilización a alérgenos respiratorios en pacientes que acuden a la consulta externa de alergología

Mateo Beltrán-Ugalde¹, Victoria Asanza-Verdezoto², Dominique-Tosi ³,Claudia Rodas Espinoza⁴.

Correspondencia:Claudia Rodas.Universidad del Azuay Cuenca-Ecuador. Correo electrónico: [email protected]ón: Av. 24 de Mayo y Av. de las AméricasCódigo postal: EC 010109Teléfono: : [+593] 0967340747[+593] 7 245-95555 Fecha de recepción: 19-02-2020Fecha de aceptación: 18-04-2020Fecha de publicación: 30-06-2020Membrete bibliográfico Rodas E. Claudia. Prevalencia de sensibilización a alérgenos respiratorios en pacientes que acuden a consulta externa de alergología. Rev Med Ateneo 2020; 22 (1): 13-24Artículo acceso abierto.

RESUMEN

Las enfermedades alérgicas (dermatitis atópica, el asma y la rinitis alérgica) hacen referencia a una sensibilización frente a un alérgeno y la posibilidad de experimentar respuestas inmunes que causan lesiones. Se identificaron los principales alérgenos respiratorios en pacientes que acuden a consulta de alergología y su prevalencia, así como su distribución según grupos etarios. Asimismo, basados en los resultados, se pretende establecer recomendaciones para estos pacientes. Se realizó un estudio descriptivo transversal de los resultados de la prueba de prick test -con 21 extractos de alérgenos respiratorios estandarizados- aplicados a 612 pacientes. Los hombres (50,5%) presentaron 70,5% de atopia y las mujeres (49,5%) presentaron positividad de 75,5% (p = 0,676). En total 447 (73%) resultaron atópicos y de ellos, 84,7% mostraron sensibilización a ácaros, 38% a pólenes, 26,8% a epitelios de animales, 15,4% cucaracha (Blatela germánica) y 3,8% a látex. La rinitis alérgica fue la más diagnosticada con 65,2%, seguido del asma en un 3.9%. En población de la sierra ecuatoriana, con antecedentes alérgicos, el perfil de sensibilización en estas enfermedades se mantiene. Aparentemente, no es necesario separar de las mascotas a los pacientes riníticos o asmáticos antes de hacer un diagnóstico alergológico adecuado.

Palabras clave: alérgeno, sensibilidad, rinitis, asma, alergia, perfil, prick-test.

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Rev. Med Ateneo. Junio 2020; 22 (1) : 13 - 24

ABSTRACT

Allergic diseases (atopic dermatitis, asthma and allergic rhinitis) refer to a sensitization to an allergen and the possibility of experiencing immune responses that cause injury. Main respiratory allergens were identified in patients attending an allergology consultation and their prevalence, as well as their distribution according to age groups. Also, based on the results, it is intended to establish recommendations for these patients. A cross-sectional descriptive study of the results of the prick test - with 21 standardized respiratory allergen extracts - applied to 612 patients was performed. Men (50. 5%) presented 70. 5% atopy and women (49. 5%) presented 75. 5% positivity (p = 0. 676). A total of 447 (73%) were atopic and of these, 84. 7% showed sensitivity to mites, 38% to pollens, 26. 8% to animal epithelia, 15. 4% to cockroaches (Germanic blatella) and 3. 8% to latex. Allergic rhinitis was the most diagnosed disease with 65. 2%, followed by asthma with 3. 9%. In people from the Ecuadorian highlands, with a history of allergies, the profile of sensitization to these diseases is maintained. Apparently, it is not necessary to separate rhinitis or asthma patients from their pets before making a proper allergology diagnosis.

Key words: allergen, sensitivity, rhinitis, asthma, allergy, profile, prick-test.

INTRODUCCIÓNLas reacciones alérgicas son respuestas inmunes frente a un alérgeno, que causan lesión al huésped. Enfermedades como la dermatitis atópica, el asma y la rinitis alérgica pertenecen al grupo de enfermedades atópicas. Estas se caracterizan por una reacción inmediata, mediada por la inmunoglobulina E (IgE) que se une a sus receptores en mastocitos y basófilos, activándolos y generando la liberación de mediadores inflamatorios causantes de diversas manifestaciones clínicas, que pueden aparecer desde pocos minutos hasta una hora después de la exposición. La denominación de “atópicos” para individuos con niveles altos circulantes de IgE, hace referencia a la mayor predisposición de presentar enfermedades alérgicas en interacción con factores genéticos y medioambientales (1).

La rinitis alérgica es la enfermedad atópica más frecuente, mundialmente se estima que afecta al 25% de la población general (2). Esta se presenta por la reacción mediada por mastocitos sensibilizados frente a un aeroalérgeno y, genera rinorrea, congestión, prurito nasal, estornudos y tos como sintomatología típica (1). Por otra parte, el asma es una enfermedad obstructiva crónica de las vías aéreas inferiores y se caracteriza por exacerbaciones episódicas de obstrucción reversible de la vía aérea (3). La rinitis alérgica se relaciona estrechamente con el asma debido que un alto porcentaje de pacientes con rinitis alérgica (40-50%) tienen asma, mientras que un 80-90% de asmáticos tienen rinitis alérgica (2).

La dermatitis atópica posee un mecanismo inmunológico mixto (tanto mediado por IgE como por células) que causa lesiones cutáneas eritematosas, afectando a superficies dorsales y las mejillas en los niños pequeños (0 - 2 años), mientras que en niños de 2 a 16 años se presenta piel seca y prurito intenso en pliegues cutáneos como puntos cardinales (ej. fosa poplítea, cara anterior del codo y cuello) (4).

La enfermedad alérgica ha aumentado su prevalencia en los últimos años, como consecuencia de una mayor exposición a desencadenantes ambientales o por la reducción de enfermedades



infecciosas. Se estima que 600 millones de personas sufren rinitis y 300 millones de personas padecen asma mundialmente (3) (5) (6). Un metaanálisis realizado en 2015, basado en el cuestionario ISAAC, establece una interacción entre estas tres enfermedades y determinó que la prevalencia a nivel mundial para el asma, la dermatitis atópica y la rinitis alérgica en niños de una población abierta es del 12%, 7.89% y 12.66%, respectivamente. Además, la prevalencia de las tres patologías es de 1.17% (7).

Respecto a alergia respiratoria, entre los factores de riesgo para presentar exacerbaciones en pacientes con asma o rinitis alérgica, según las últimas guías GINA 2019 y ARIA 2014 están los alérgenos aeroportados, como consecuencia de una sensibilización anterior (6) (8). El alérgeno detectado con más frecuencia en pacientes con rinitis alérgica en México es el ácaro del polvo casero. Además, en varios estudios se ha determinado que personas con una prueba cutánea positiva o detección de IgE tienen un riesgo significativamente mayor de tener asma (9).

En el ambiente intradomiciliario se presentan altas concentraciones de ácaros del polvo, mismos que se asocian a rinitis alérgica, asma y dermatitis atópica, como lo demuestra Rodríguez Santos et al., donde se encontró un vínculo con asma de tipo bronquial en el 82% de las veces (10). A su vez, se ha sostenido durante mucho tiempo que la prueba de cribado más conveniente para detectar atopia es la denominada “prick test”, que tiene una alta sensibilidad y especificidad (10) [ej. D. pteronyssinus (DP) 99 y 97 por ciento, respectivamente (11)]. Otros alérgenos aerotransportados son la cucaracha y las proteínas de la piel de ciertos animales.

En el ambiente extradomiciliario los principales alérgenos son: granos de polen, esporas de hongos, emanaciones de animales. El polen de las gramíneas más sensibilizantes es el de partículas de alrededor de 50 µm. Asimismo, otros pólenes importantes son los de las malezas como quenopodio y plantago, cuyo potencial alergénico está documentado en Latinoamérica (12) y el de los árboles.

Las esporas y partículas de hongos se distribuyen en todo el mundo, y estas pueden liberar su contenido en presencia de humedad, o en ambientes secos.

En otros países tropicales, un estudio de 96 pacientes que presentaron rinitis alérgica el perfil de sensibilización mantiene la distribución mencionada, debido a que 43 de ellos presentaron prueba positiva para alergenos del polvo de ácaros, 48 para uno o más alergenos de árboles, 25 fueron positivos para hongos, así como para proteína del pelo de animales y 23 sujetos dieron positiva al prick test para cucaracha (13).

En nuestra región se ha reportado importantes niveles de sensibilización a ácaros y pólenes de gramíneas (14).

Con lo mencionado anteriormente, se puede afirmar que las enfermedades respiratorias por hipersensibilidad tipo I (rinitis alérgica y asma) y las reacciones cutáneas alérgicas por mecanismo mixto (dermatitis atópica) son de gran importancia clínica y epidemiológica en Latinoamérica, con el consiguiente aumento de los costos de la salud.

En nuestra ciudad existe una alta prevalencia de enfermedades de origen alérgico. Por lo tanto, es de importancia epidemiológica identificar los pacientes que presentan enfermedades alérgicas respiratorias en la zona y realizar estudios que contribuyan al reconocimiento de los agentes alergénicos más comunes, permitiendo generar medidas preventivas a futuras complicaciones.

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El objetivo de este artículo es identificar los principales alérgenos respiratorios en pacientes que acuden a consulta de alergología y su prevalencia general, así como su distribución según grupos etarios. Asimismo, basados en los resultados se pretende establecer recomendaciones para estos pacientes.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio descriptivo de los resultados de la prueba de prick test realizada a 612 pacientes que acudieron al servicio de Alergología de Consultorios Monte Sinaí en Cuenca, Ecuador; entre el periodo enero de 2009 - enero 2011, con edades entre 9 meses y 83 años divididos en seis grupos etarios de forma arbitraria tomando en cuenta que la prevalencia de enfermedades alérgicas varía a distintas edades. Además, se tomó en cuenta que estos pacientes acudieran por presentar alguna enfermedad de aparente origen alérgico y que no hayan tomado antihistamínicos en los cinco días previos.

No fue necesario elaborar consentimiento informado pues se trabajó con datos de las his-torias clínicas y se respetó el anonimato, identificando a los sujetos de estudio mediante un código. No hubo otras consideraciones éticas.

Extractos alergénicosSe utilizaron 21 extractos de alérgenos respiratorios estandarizados ALK-ABELLÓ® (España) que contiene pólenes de árboles (fresno y sálix), gramíneas (dactilis, festuca, lolium, phleum, phoa y cynodon) y malezas (plantago, quenopodio, artemisa, ambrosía y parietaria), esporas de hongos (alternaría, aspergillus, cladosporum y penicillium), epitelios de animales (gato, perro y mezcla de plumas), extractos de ácaros [D. farinae (DF), DP y B. tropicalis (BT)], cucaracha y látex. Para verificar la veracidad de la prueba se tomó como control positivo a la respuesta con histamina al 1% y control negativo a la respuesta a solución salina (NaCl) al 0.9%.

Pruebas cutáneasSe analizaron resultados de pruebas de lectura inmediata realizadas con el método de prick test modificado, que consiste en colocar una gota de cada extracto alergénico con 2 cm de distancia entre cada uno, en la cara anterior del antebrazo. A continuación, se insertó una lanceta en la superficie epidérmica a través de cada una de las gotas colocadas anteriormente, en ángulo agudo y sin provocar sangrado. Se consideró como respuesta positiva una pápula igual o mayor a 3 mm de diámetro sobre el control negativo y con una respuesta positiva se clasificó a los pacientes como atópicos. Se reportó la presencia o ausencia de dermografismo observando la reacción cutánea obtenida al control negativo con suero fisiológico (15).

Análisis estadísticoLos resultados obtenidos de cada una de las historias clínicas fueron ingresadas al programa estadístico SPSS 17.0 en el que se analizó el universo de los pacientes que previamente se defirieron en 6 grupos según su edad, obteniendo las características estadísticas de cada uno de ellos. Se compararon los diferentes grupos obtenidos de la población con chi-cuadrado para valorar su significancia estadística.



RESULTADOS

De los 612 pacientes incluidos en el estudio 309 fueron hombres (50,5%) y 303 fueron mujeres (49,5%). El rango de edad fue entre 9 meses y 83 años con una mediana de 7 años, primer cuartil de 5 años y tercer cuartil de 12 años. Se distribuyó a los pacientes en 6 grupos etarios de forma arbitraria: menores de 5 años (34,8%); de 6 a 12 años (35,5%); de 13 a 19 años (10,3%); de 20 a 45 años (4,2%); de 46 a 65 años (2%) y mayor o igual a 66 años (13,2%). Los hombres presentaron 70,5% de atopia y las mujeres presentaron positividad de 75,5%, sin diferencia estadísticamente significativa (p = 0,676).

Del total de los sujetos, 447 (73%) resultaron atópicos. De ellos, 84,7% mostraron sensibilización a ácaros, 38% a pólenes, 26,8% a epitelios de animales, 15,4% cucaracha (Blatela germánica) y 3,8% a látex. Es importante recalcar que los pacientes pudieron presentar respuesta positiva a más de un alérgeno. Otro hallazgo es que la positividad al prick test aumenta con la edad de forma altamente significativa hasta los 19 años y luego desciende de manera estadísticamente significativa (p = 0,006).

Se analizó, además, la distribución de los diferentes alérgenos según el sexo encontrando que en los hombres el 62,8% presentaban sensibilización a ácaros, 25,2% a pólenes, 17,8% a epitelio de animales, 10% a cucaracha y 1,9% a látex. En las mujeres los hallazgos variaron levemente presentando 61% sensibilización a ácaros, 30,3% a pólenes, 21,4% a epitelios de animales, 12,5% a cucaracha y 3,6% a látex. La mezcla de pólenes de gramíneas presentó una prevalencia de sensibilización de 28% y al polen de cynodon de 16%.

Atopia Positivo Negativo

0 a 5 años 68,0% 32,0%

6 a 12 años 77,4% 22,6%

13 a 19 años 82,5% 17,5%

20 a 45 años 80,7% 19,3%

46 a 65 años 75,0% 25,0%

Mayor de 60 años 64,2% 35,8%

Tabla 3-1. Distribución del grupo de estudio según condición de atopia y grupo etario. “Consultorios Monte Sinaí” 2009-2011.

Gráfico 3-1 Distribución del grupo de estudio según sensibilización a grupos de alergenos y grupo etario. “Consultorios Monte Sinaí” 2009-2011.

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Del total de atópicos, los menores de 19 años mostraron alta sensibilización a ácaros y pólenes respecto a grupos de edad mayor (p = 0,007 y p = 0,003 respectivamente). Asimismo, la sensibilización a animales, también fue alta en este grupo etario, pero sin diferencia significativa (p = 0,126). Para la segunda parte del gráfico 1, se comparó los últimos 3 grupos etarios (mayores de 20 años) donde se evidenció una tendencia descendente que también fue altamente significativa para pólenes y ácaros (p = 0,003 y p = 0,0001, respectivamente) manteniéndose la baja significancia para los epitelios de animales (p = 0,005). Por su parte, el látex tuvo una prevalencia diferente siendo muy baja en la edad pediátrica, pero presentando un aumento significativo (p = 0,02957) en el grupo de 20 a 45 años.

El diagnóstico de enfermedad atópica más frecuentemente reportado fue la rinitis alérgica, en un 65,2%. Se presentó sola en 58,5% y asociada a otras enfermedades (sin incluir asma) en 6,7% de los casos. Cuando estuvo asociada con asma se presentó en 14,5% del total de sujetos. El asma se presentó sola en 3,9% de los pacientes y además de la rinitis, estuvo asociada a dermatitis atópica en 0,3% de los casos. Los pacientes riníticos presentaron asociación a pólenes de gramíneas en un 16,5% y a polen de cynodon en 11%.

En las enfermedades alérgicas respiratorias, rinitis y asma, los alérgenos más prevalentes fueron los ácaros del polvo doméstico, entre ellos; DP es responsable del 44.5% y 57.7% de los ataques, respectivamente. Asimismo, DF en un 53.8% para asma y 42.3% para rinitis. La dermatitis atópica estuvo asociada de forma importante y por igual a DP y a BT en un 61,5%.

DISCUSIÓN

El universo estudiado, que incluyó un número importante de pacientes, presentó una alta prevalencia de sensibilización (73%) a los aeroalergenos probados, esto coincide con reportes de la misma región, en Honduras se encontró una sensibilización total del 73.02% a los aeroalérgenos probados, destacando los ácaros del polvo doméstico y la cucaracha americana (16). En Norteamérica se asemeja con una sensibilización de 65% (17) y también un estudio realizado en Turquía se evidenció que un 60% de los pacientes asmáticos estudiados eran atópicos (18). Por último, una revisión sistemática de la literatura reportó que de 12 estudios multicéntricos la sensibilización varía en un rango de 47 a 75% (19). Este alto porcentaje de sensibilización en la población estudiada, se debe a que se trabajó con pacientes de una consulta alergológica, y no con población general.

Se obtuvo el porcentaje de atopia en cada grupo etario, encontrándose que en el grupo de 0 a 5 años fue de 68%, en el de 6 a 12 años fue 77%, en el de 13 a 19 años de 82%, en el de 20 a 45 años fue de 80%, de 46 a 65 años de 81% y en mayores de 66 años fue de 64%. La atopia tiene una tendencia ascendente en las edades pediátricas, hasta los 19 años, existiendo un aumento altamente significativo de la positividad de la prueba hasta esa edad, se mantiene estable en los grupos de edad adulta para finalmente presentar una tendencia descendente hacia los mayores de 66 años, esto concuerda con la tradicional mayor prevalencia de enfermedad alérgica en edades más tempranas o podría explicarse por la inmunoscenecencia que disminuye la respuesta al prick test en el grupo de la tercera edad. En un estudio realizado en México se diagnosticó solo al 10.8% de la población (333) de adultos mayores con una enfermedad alérgica y concluye que esta prevalencia se mantiene constante en este grupo etario, mientras que es menor en niños y jóvenes (20) (21). Asimismo, un estudio prospectivo a 20 años encontró que la prevalencia de alergia a cualquier alérgeno probado alcanzó su



punto máximo en las edades de 13 a 23 años (22).

La sensibilización a látex presentó una prevalencia baja en las edades pediátricas a diferencia de población económicamente activa donde se evidenció un aumento significativo. Si bien reportes de nuestra región señalan a la atopia como uno de los principales factores de riesgo para sensibilización a látex, ciertamente con estos datos debemos pensar en la exposición laboral como otro factor fundamental (23). Un estudio realizado en niños egipcios encontró que la sensibilización al látex ronda el 4% entre la población alérgica (24), por su parte, en trabajadores de salud la sensibilidad al látex tuvo una prevalencia de 9.7% entre atópicos (25).

La sensibilización a ácaros fue la más alta en la población general estudiada. Tanto DP como DF presentaron una prevalencia mayor al 70% y BT de 51%. En países tropicales de la región se ha encontrado que BT presenta una prevalencia elevada (88%) y, por lo tanto, debería ser incluida en el diagnóstico exacto de la sensibilización a ácaros según las variantes climatológicas (26). Cabe mencionar, que un estudio, realizado en países tropicales, en el presente año ubica la sensibilidad de BT en 45%, lo cual sugiere que esta sensibilidad podría haber evolucionado (27). Nuestros datos coinciden con estudios como el realizado en Chile (cuyo clima es similar al de Cuenca durante la primavera y el otoño), donde se evidencia una mayor prevalencia de Dermatofagoides en el estudio de sensibilidad a aeroalérgenos (28) pero contrasta el estudio realizado en Nueva York donde los ácaros representan la segunda causa de sensibilización en los prick test después de los pólenes (17). La explicación que hallamos para este fenómeno es el hecho de estar ubicados en un país sin estacionalidad clara y sin períodos polínicos extremos.

Sin embargo, queda clara la necesidad de conocer más sobre los meses del año en que en nuestra ciudad se presentan más altos los pólenes y cuáles son los más frecuentes (6).

Se evidenció que la rinitis alérgica fue la enfermedad más frecuente con la que acudían los pacientes y que estuvo asociada de forma más importante a los alérgenos de ácaros, DP en un 44,5% y DF en un 42,3% con una menor asociación a pólenes de gramíneas y epitelios de animales. El asma fue la segunda enfermedad más prevalente en el estudio y también estuvo relacionada importantemente con extractos alergénicos de ácaros (DP 57,7%, DF y BT 53,8%) con una menor relación a pólenes y alérgenos de animales.

Un estudio afirma que entre las enfermedades alérgicas más frecuentes están el asma y la rinitis alérgica. En adultos mayores la proporción de ellas es de 3.6% cada una, siendo estas 300 veces superiores a la dermatitis atópica en cualquier caso (29), cabe mencionar que esta enfermedad disminuye su prevalencia e incidencia con la edad (19). Un estudio realizado en México confirma los mismos hallazgos que Chile y Honduras, sin embargo, al ser realizado en personas asmáticas o riníticas se puede concluir que los ácaros son los principales agentes sensibilizantes en pacientes con enfermedades alérgicas (DF y DP estuvieron presentes con 66.6 %) (30).

Llama la atención que, en nuestro país, son los ácaros los más frecuentemente involucrados, lo que cambia el enfrentamiento del paciente desde el punto de vista de control ambiental y, sobre todo, tiene implicaciones importantes para el uso de inmunoterapia alérgeno-específica como medida terapéutica.

Los pacientes riníticos presentaron asociación a pólenes de gramíneas significativa, esto contrasta con estudios realizados en países de cuatro estaciones, donde los pólenes de

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gramíneas son la principal causa de sensibilización en pacientes con rinitis alérgica (31). Esto es una muestra más de que la aerobiología de un país sin estaciones definidas como el nuestro, varía de manera sustancial respecto a aquellos del hemisferio norte. Así, en los países de cuatro estaciones, son los pólenes, sobre todo de las gramíneas, los aeroalergenos más importantes causantes de enfermedad respiratoria alérgica (17) (31).

Además, se encontró una sensibilización a malezas, plantago 0.9% y quenopodio 11%, este último comprende alrededor de 75 géneros mundialmente. De esta forma, un estudio realizado en México encontró una sensibilización a malezas en 890 pacientes alérgicos (17%), lo que nos lleva a pensar que las malezas también son importantes en este fenómeno (12).

Los epitelios de animales de gato y perro tuvieron una prevalencia de 19% y 18% respectivamente. En estudios como el realizado en Turquía, la prevalencia de sensibilización a epitelios de animales fue de un 26% (18) y el de México se dividió por tipos, siendo así, gato 29.6 % y perro 23.4 % (30). Contrariamente a la observación clásica, en nuestro medio la sensibilización a animales es notoriamente menor comparada con ácaros o pólenes en la edad pediátrica, de manera que la recomendación común en nuestro medio de separar a los niños de sus mascotas antes de conocer su perfil de sensibilización, sería una medida innecesaria.

El alérgeno de cucaracha presentó una prevalencia similar del 11 a 16% reportado en estudios de diferentes regiones (17) (18) , pero más bajo que en Honduras donde la sensibilidad es del 37,21% (16). Esta diferencia con Honduras la explicamos a que en nuestra muestra la población de costa y oriente, donde es prevalente la cucaracha, estuvo subrepresentada. No podemos desestimar la presencia de este alérgeno intradomiciliario en nuestro país, sobretodo en la población de la costa y el oriente, ya que 33,3% y 37,5% respectivamente, de los pacientes procedentes de esas regiones, resultaron sensibilizados para cucaracha en población general (14).

El diagnóstico más frecuente por el que acudieron los pacientes a Consulta Externa fue la rinitis en un 65%, este dato es un tanto elevado en comparación a la prevalencia mundial encontrada en la literatura, donde la rinitis estacionaria se estima en 56.4% y la perenne en 43.6% (8). El asma estuvo presente en 4.2% de los pacientes, siendo el segundo diagnóstico más frecuente. Este dato concuerda con la prevalencia mundial de asma que se encuentra entre 1% y 18% en diferentes países (6). Por otra parte, la rinitis estuvo asociada con asma en un 14%, fue menos de lo estimado mundialmente a través de la actualización ARIA 2016 donde se establece una relación de un 15% al 38% (32).

CONCLUSIONES

En población de la sierra ecuatoriana, con antecedentes alérgicos, los principales alergenos sensibilizantes son los ácaros, seguidos de los pólenes de gramíneas, con algunas particularidades como la sensibilización además a BT y cucaracha. La rinitis alérgica es la enfermedad más prevalente en la población estudiada, seguida del asma y el perfil de sensibilización en estas enfermedades se mantiene. Aparentemente no es necesario separar de las mascotas a los pacientes riníticos o asmáticos antes de hacer un diagnóstico alergológico adecuado.

Se han encontrado debilidades en el estudio. En primer lugar, los pacientes a quienes se les realizó la prueba de prick test acudieron a consulta en un hospital de especialidades,



específicamente al servicio de alergología, de esta manera, se puede observar un sesgo ya que se presume que la población ya será atópica de por sí. Encontramos el sesgo hacia la edad pediátrica y hacia una mayor población de la sierra. Por otra parte, se considera que el universo de estudio tiene un rango de edad excesivamente amplio que podría alterar los datos estadísticos. Las fortalezas de este estudio radican en que se ha logrado determinar ciertos datos muy característicos de nuestra población atópica, además los procedimientos se llevaron a cabo con total rigidez. Adicionalmente, el metaanálisis realizado en 2004 que analizó 14 estudios sostiene que las prevalencias de atópicos no se ven alteradas en estudios intrahospitalarios por el diseño o realización del estudio (19).

En conclusión, se consideran los hallazgos de suma importancia para la práctica alergológica de la ciudad de Cuenca, puesto que, no existe mucha evidencia acerca de lo expuesto. De esta manera, se promueve que se direccionen esfuerzos hacia la investigación en este campo.

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CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES. Mateo Beltrán-Ugalde (BU) Victoria Asanza-Verdezoto (AV) Dominique Tosi (DT) Claudia Rodas-Espinoza (RE). DT: recolección de los datos. BU, AV, RE revisión bibliográfica, escritura y el análisis crítico del manuscrito.FINANCIAMIENTO.La investigación fue financiada por los autores.AGRADECIMIENTO:Al personal del servicio de Alergología de Consultorios Monte Sinaí Cuenca - EcuadorDECLARACIÓN DE INTERESES. Los autores declaran no tener conflicto de interes.CONSENTIMIENTO INFORMADO.La información recolectada fue guardada con absoluta confidencialidad y fue utilizada únicamente para el presente estudio, sin revelarse la identidad de los pacientes.CONSENTIMIENTO PARA LA PUBLICACIÓN.Los autores cuentan con la autorización de la Universidad del Azuay y el servicio de Alergología de Consultorios Monte Sinaí Cuenca - Ecuador.

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ANÁLISIS SITUACIONAL DE LA RABIA: UNA ENFERMEDAD IGNORADAAndrés Leonardo Moscoso Piedra, María Cristina Bustamante, Manuel Esteban Maldonado Cornejo, María Cristina Narváez Riofrío, Alexandra Paola Revelo Ruales


ARTÍCULO ORIGINAL

Análisis situacional de la rabia: una enfermedad ignorada

Andrés Leonardo Moscoso Piedra¹, María Cristina Bustamante², Manuel Esteban Maldonado Cornejo³, María Cristina Narváez Riofrío⁴,

Alexandra Paola Revelo Ruales⁵

RESUMEN

La rabia es una enfermedad vírica infecciosa que es considerada zoonótica ya que es trasmitida a los humanos por mordeduras o arañazos de animales domésticos o salvajes infectados, Para esta investigación se tomó en cuenta la problemática de las mordeduras de perros domésticos que residen en la zona urbana de la ciudad de Cuenca con la finalidad de usarla como un indicador de riesgo a la salud pública, para lo cual se realizó encuestas a los profesionales de la salud, se indagó los datos de casos de mordida y se realizaron entrevistas a las personas que sufrieron mordeduras de perros. Los resultados más relevantes fueron los siguientes: El número total de casos de mordeduras estudiadas fueron 1328 casos en cuatro años. Estos fueron atendidos en los diferentes centros de salud públicos de la ciudad de Cuenca, registrando un incremento del 31% de mordeduras atendidas en el 2015. De preguntas que se realizaron en la encuesta con respecto a la agresividad, los profesionales de la salud opinaron que se da por territorialidad en un 59,5%, la mayoría de mordidas se dan en las extremidades inferiores (56,5%), considerando como el principal factor de riesgo de una mordedura la infección (69%), por la trasmisión de bacterias infecciosas que se pueda dar. Las mordeduras causadas por los animales tienen un alto impacto en la sociedad y en la salud pública, existiendo inclusive secuelas emocionales en la víctima. La rabia es una enfermedad

1.2.3. Universidad Católica de Cuenca4. Red de Investigación en Salud Pública zona 6 y 7 del Ecuador. RISAP5. Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública. INSPI. Dr. Leopoldo Izquieta Pérez

CorrespondenciaAndrés Leonardo Moscoso Piedra MSc.Universidad Católica de Cuenca. Cuenca-Ecuador. Email: [email protected]ón: Panamericana norte kilómetro 2 1/2 Cuenca-EcuadorCódigo Postal: 010108Teléfono: 593 984688499Fecha de recepción: 19-11-2019Fecha de aceptación: 29-03-2020Fecha de publicación: 30-06-2020Membrete bibliográfico: Andrés Moscoso P. Análisis Situacional de la rabia: Una enfermedad Ignorada. Rev. Ateneo 2020. 22 (1): 25-36Artículo acceso abierto.

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zoonótica considerada desatendida por la OMS, que según el presente estudio está siendo y que para poder controlarla es necesario la responsabilidad de la sociedad.

Palabras clave: rabia, mordida, salud pública

ABSTRACT

Bites caused by animals have a high impact on society and public health, including emotional consequences in the victim. Rabies is a zoonotic disease considered unattended by WHO. This study was focus on domestic Cuenca´s city dogs that reside in the urban area and its relation with any possible rabies case. Rabies is an infectious viral disease. It is considered zoonotic, because it can be transmitted to humans by bites or scratches, of infected domestic or wild animals. The purpose of this study was using dogs’ bites cases as an indicator of public health risk. For solving this problem, a specific survey was conducted to health professionals, data on bite cases were collected and analyzed, plus direct interviews to people that suffer dog bites incident was made. The most relevant results were the following: The total number of cases of bites studied were 1328 cases in four years. All these cases were attended in different public health centers of the city. By now it is resisted a 31% increase in bites cases since 2015. The main risk factor of a bite is infection (69%), in opinion of health professionals more cases occur by territoriality at 59.5% and most bites happen in the lower extremities (56.5%). From questions that were asked in the survey, regarding to aggressiveness and pet control it is necessary the responsibility of society and health professionals thought overcome this problem.

Key words: Rabies, Bites, Public Health

INTRODUCCIÓN

La rabia es una enfermedad infecciosa que afecta al humano y animales de sangre caliente domésticos y salvajes, su agente causal es un virus neurótropo perteneciente a la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus. Esta enfermedad es trasmitida a los humanos por la saliva a través de la mordedura o arañazo de un animal infectado (1). Desde que el virus ingresa por medio de la mordedura tiene un período de incubación promedio de 60 días, con un rango de 10 a 180 días (2). En el humano la sintomatología se considera en tres fases: prodrómica, neurológica y coma. En la fase prodrómica se presentan síntomas como parestesias en el lugar de la mordida, náusea, vómitos, fiebre, cefalea, insomnio y decaimiento que dura de uno a diez días (3). La fase neurológica que puede manifestarse en forma furiosa o paralítica de acuerdo a las estructuras del sistema nervioso comprometidas; mostrando principalmente: ansiedad insoportable, espasmos frecuentes de faringe y laringe, intolerancia al ruido y sensación de terror (4,5); o evidenciar trastornos sensoriales, parálisis de los músculos respiratorios y deglución (3) respectivamente. La última fase se caracteriza por la presentación de coma, seguido de depresión respiratoria, paro cardíaco y finalmente la muerte (5). Por otro lado, cuando se produce la agresión (mordida) de un perro hacia la persona, el animal deberá ser aislado y observado por un médico veterinario durante 10 o 15 días. Si durante el tiempo de observación el animal presenta signos compatibles con rabia, será sacrificado y la cabeza se remitirá a un laboratorio para su respectivo análisis, con un resultado negativo en las pruebas, se puede descartar la presencia del virus en la saliva y la persona que fue mordida no necesitaría tratamiento antirrábico (6).

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La posibilidad de trasmisión de rabia se da por varios factores, como la proliferación descontrolada de población de perros que ha desencadenado en la presencia de perros ferales y de domésticos asilvestrados en los perímetros urbanos y periurbanos de las ciudades, con un total desconocimiento de la situación sanitaria en la que se encuentran por lo que, ante un caso de mordeduras se corre el riesgo de ser infectados por el virus, que en el peor de los casos terminaría en la muerte la persona o animal atacado (7,8).

La percepción de los animales como objetos de regalo e incluso como medio de ingresos familiares, induciendo a la reproducción de las razas más demandadas en la sociedad ha contribuido con el aumento indiscriminado de la población de caninos. La tenencia responsable es el compromiso que tiene el propietario del animal, a darle una alimentación, brindarle una atención veterinaria adecuada, sacarle a pasear, etc. (9).

El bienestar de los animales de compañía y de las personas es un tema de salud pública, es por esta razón que es necesario conocer cuál es la situación de los caninos en el Ecuador y de esta forma entender la importancia de la tenencia responsable de las mascotas (10). Los problemas en la comunidad no están aislados, la mayor parte de la población tiene perros, sin embargo los mantienen fuera de sus domicilios, con el fin que hagan un papel de guardianes, muchos de ellos tienen un comportamiento agresivo y atacan a los transeúntes, generando conflictos en el vecindario, sin dejar de lado que realizan sus necesidades biológicas en los lugares públicos (9).

La falta de conciencia de las personas de lo que implica tener una mascota, hace que exista un índice elevado de perros deambulando por las calles (7).

Los perros callejeros por su condición son agentes de insalubridad, ya que para conseguir alimentarse acuden a los sitios de recolección de basura para llevarse los desperdicios hacia los lugares donde habitan, dispersando la basura, así mismo tienden a realizar sus necesidades biológicas en lugares públicos, y lo que llega a ser más preocupante la salud de estos animales no está bajo la responsabilidad de nadie, siendo vectores de zoonosis (11). La presencia de los mismos, origina mala actitud entre la comunidad, ya que presentan problemas de insalubridad y enfermedades, que afectan directamente a quienes se encuentran rodeados por este tipo de animales (11).

Adicionalmente muchos de los canes atacan a las personas que transitan por el lugar, lo preocupante es que al mantenerse en una completa insalubridad, portan enfermedades trasmisibles como la rabia, generando conflictos de salud entre la comunidad (12).

Para analizar la situación de la rabia en la zona urbana de la ciudad de Cuenca se lo realizó a través de la evaluación de la problemática de las mordeduras de perros (Canis lupus familiaris).

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de estudio: exploratorio

El presente estudio se realizó en tres fases:

1. Morbilidad de mordidas

2. Evaluación de casos en los centros de salud de la ciudad de Cuenca, evaluando un mínimo de 40 casos de mordeduras (entrevista).

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3. Encuestas de Percepción sobre las mordidas a la ciudadanía, y a los profesionales de la salud, se efectuaron 100 encuestas por grupo.

El valor se estimó en relación a la distribución de las mordeduras registradas.

Se recopiló la base de datos de casos de mordidas del cantón Cuenca, posteriormente se realizó una encuesta en los diferentes centros de salud públicos que existen en la ciudad como medida cognitiva, donde se procuró lograr la igualdad de los grupos para reducir el error estadístico dividiéndola en niveles (temas) y procurando obtener la mayor homogeneidad de los datos (13). Se planteó una encuesta a 100 profesionales de la salud, siguiendo la metodología usada por (14), segmentando la población por profesión y especialidad.

Las encuestas también se las realizó en 4 clínicas veterinarias para recopilar la información de los pacientes que han sido afectados por mordidas de caninos, con la finalidad medir la dimensión de los hechos, la eliminación de supuestos es fundamental (15), por lo que se usó un guión neutral de temas cerrados para disminuir el error.

El guión para la recolección de la información cualitativa, fue una entrevista semi estructurada, permitiendo al entrevistado expresarse libremente y con certeza (16).

La validación de los datos fue determinada con un 95% de fiabilidad equivalente a 2σ y una probabilidad estadística de 0.5 (q=1-p) (17), Los datos fueron comparados entre sí, para determinar la diferencia estadística en la frecuencia de cada respuesta. Cada pregunta fue ponderada, para que los datos empíricos puedan ser analizada individualmente (18).

Figura N° 1. Incidencia de mordeduras de caninos domésticos en el Azuay.

FUENTE: Bustamante, 2019

RESULTADOS

Morbilidad de mordidas

Se identifica que en los centros de salud de Azuay, el número de casos registrados es de 1328 de pacientes atendidos por mordeduras de caninos domésticos ha tenido un incremento significativo en su incidencia pasando de un aumento del 6% de casos nuevos entre los años 2016 a 2017, a un incremento del 31% de casos entre los años 2017 a 2018, equivalentes a 122 nuevos casos en solo un año. Estos datos se ven representados en la Figura N°1.

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Figura N° 2. Distribución de mordeduras de caninos domésticos en el Azuay según el rango de edad del afectado.

Figura N° 3. Tipo de Agresividad



Evaluación de casos en los centros de salud de la ciudad de Cuenca

Se puede observar que existe una mayor incidencia de mordidas en pacientes de 5 a 9 años del sexo masculino y de 50 a 64 años en el sexo femenino. Existe una menor incidencia en el rango de edades de 20 a 24 años de edad.

Se observa que la mayoría de los profesionales encuestados piensan que el tipo de agresividad más común es el territorial (59.5%) frente a las otras opciones: defensiva (38.5%), ofensiva (2%) y predadora (0%) según se observa en la misma tabla. Estos valores guardan diferencias muy significativas (P<0.01) entre Territorial frente a Ofensiva y predadora, mientras que entre Territorial y Defensiva existe únicamente una diferencia significativa (P<0.05) según se puede ver en la Figura 3.

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Figura N° 4. Localización de mordeduras



Se puede observar que la mayoría de los profesionales encuestados piensan que la localización más frecuente de las mordeduras es en las extremidades inferiores (56.5%) frente a las otras opciones: extremidades superiores (30.5%), cara (9%) y tronco (4%) según se observa en la Figura N0 4 Estos valores guardan diferencias muy significativas (P<0.01) en extremidades inferiores frente a cara y tronco, mientras que entre extremidades inferiores y extremidades superiores existe únicamente una diferencia significativa (P<0.05) según se puede ver en la Figura N0 4.

Figura N° 5. Factores de riesgo de una mordedura

Se puede observar que la mayoría de los profesionales encuestados piensan que los factores de riesgo de las mordeduras más frecuente son las infecciones (69%) frente a las otras opciones: zoonóticas (31%). Estos valores guardan diferencias muy significativas (P<0.01) entre infección y zoonosis según se puede ver en la Figura N0 5.

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Se puede observar que la mayoría de los profesionales encuestados piensan que la medida más importante que se debe tomar frente a una mordedura es la desinfección de la herida (34.2%) frente a las otras opciones: dar seguimiento al perro (28.7%), vacuna de la rabia (22.7%) y aplicación de antibióticos (14,5%) según se observa en la Figura N0 6. El valor de desinfección de la herida guarda diferencias significativas (P<0.05) frente a vacunación y aplicación de antibióticos.


Figura N° 6. Medida importante que se debe tomar frente a una mordedura

DISCUSIÓN

La presente investigación busca evaluar la problemática de las mordeduras de perros (Canis lupus familiaris) como un análisis situacional del conocimiento o percepción del riesgo de transmisión de Rabia en la zona urbana de la ciudad de Cuenca, como indicador en la Salud Publica. Considerando que el uso de indicadores es una parte crucial en la evaluación de programas de vigilancia, prevención y control de enfermedades, debido a que permiten respaldar decisiones políticas desarrolladas o redirigir sus acciones para obtener las metas impuestas; y que los establecimientos de salud son la principal fuente de información para la caracterización epidemiológica de los casos de personas agredidas y son los responsables de la notificación a la Autoridad Sanitaria (19) y que de acuerdo a una vigilancia sistemática de las agresiones junto con los reservorios constituyen la estrategias para lograr la erradicación de esta enfermedad (20).

Para lo cual, se determinaron los casos de mordeduras caninas en la ciudad, se examinó la percepción de los profesionales de la salud hacia estos casos y se estudió específicamente la opinión de los pacientes afectados por mordeduras. Tras analizar los casos, la percepción y opinión de la ciudadanía se logró avalar la importancia de contar con un plan integrado para la erradicación de la rabia urbana y determinar el impacto en la salud pública de la actual prevalencia de mordeduras de caninos en la ciudad. Concordando con lo reportado por (19) donde se menciona que la rabia es un evento de salud pública prioritario, y es responsabilidad del Sector Salud desarrollar los programas encaminados a la eliminación de la rabia en humanos y en animal de compañía (perros y gatos) que involucran la notificación, protocolos

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diagnósticos y terapéuticos oportunos; que permitan obtener información veraz y útil para la toma de decisiones (19).

El número de casos que existen de mordeduras es de 1328 que fueron atendidas en los centros de salud. Los casos registrados en el Azuay han tenido un incremento significativo en su incidencia pasando de un aumento del 6% de casos nuevos entre los años 2016 a 2017, a un incremento del 31% de casos entre los años 2017 a 2018, equivalentes a 122 nuevos casos en solo un año.

En las encuestas realizadas en esta investigación, los profesionales de la salud opinan: que el tipo de agresividad más común es la territorial (59,5%), seguido de la agresividad defensiva (38,5%), ofensiva (2%) y predatoria (0%). Esto concuerda con lo investigado por (21) en el estudio realizado en la Clínica de Animales Menores (CAM) de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, entre enero y abril de 2007 donde determinaron que el tipo de agresividad más frecuente fue por dominancia (50%), seguido de la agresividad territorial (45.5%), y predatoria (23.6%).

Los profesionales de la salud concuerdan que las localizaciones más frecuentes de las mordidas son en las extremidades inferiores (56,5%), seguido de las extremidades superiores (30,5%), cara (9%), tronco (4%). Esto se respalda con lo expuesto por (22) en su estudio llevado a cabo en el Instituto Nacional de Salud del Niño, en Lima-Perú, basado en la recolección de información de accidentes por mordedura canina desde 1995 a 2009, se encontró que el 20, 9% de las lesiones fueron únicas y 79,1% fueron múltiples, siendo la región de la cabeza y el cuello las más afectadas.

Los resultados en esta investigación realizada a los profesionales de la salud mencionan que los factores de riesgo que se pueden presentar después de una mordedura es una infección (69%), seguido de una zoonosis (31%). Difiriendo con los resultados obtenidos por (22) que indica que el 20,4% de los pacientes presentó complicaciones bacterianas, necrosis, problemas genitourinarios (disuria, postitis, retención urinaria), edema en la zona afectada y necrosis. Los resultados obtenidos de las encuestas realizadas a los profesionales de la salud opinan: que la medida más importante que se debe tomar frente a una mordedura de perro es la desinfección de la herida (34,2%), posterior al seguimiento del animal (28,7%), vacuna de la rabia (22,7%), y aplicación de antibióticos (14,5%). Esto concuerda en parte con (23) recomienda que en heridas agudas debe ser lavada con solución salina fisiológica (NaCl 9%) estéril, la misma que es una solución isotónica que no va afectar en el proceso de curación de la herida, ni alterar los tejidos. En el caso de las heridas crónicas recomiendan el uso de antibióticos locales o sistémicos, ya que están contaminadas por gérmenes, por lo que un manejo adecuado de la carga bacteriana puede llevar a una mejor cicatrización de la herida y así evitar una infección; estos datos tienen gran relevancia ya que, la identificación y notificación inmediata de toda agresión o contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia posibilita determinar adecuadamente la probabilidad o riesgo de trasmisión del virus de la rabia al que fue expuesto una persona (19).

La mayoría de los profesionales encuestados piensan que la causa más frecuente de agresividad es la tenencia irresponsable (78%) frente a las otras opciones: falta de leyes (13.5%), desconocimiento ciudadano (8.5%) y mascotas agresivas (0%); esto es respaldado por (21). La frecuencia y tipo de agresividad canina puede ser divergente entre países, donde puede haber una legislación que sanciona al propietario de un perro que tenga un comportamiento

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indeseable, molesto o peligroso para la comunidad. Así mismo, en países europeos y en EEUU son comunes las escuelas de cachorros dirigidas por veterinarios especialistas en conducta, donde concurren propietarios para prever o solucionar tempranamente los problemas de comportamiento de sus cachorros.

Las mordeduras causadas por los animales tienen un alto impacto en términos de consulta y tratamiento, y existe un impacto emocional sobre la víctima. Sin embargo, la mayor parte de personas afectadas por una mordedura no acuden a los diferentes centros de salud, y las lesiones son manejadas en los hogares. En un estudio similar en Chile (19), se reporta que la magnitud de la subnotificación y de registros incompletos de las agresiones no ha podido ser evaluada; y hacen énfasis en fomentar proyectos educativos para prevención y procedimiento a seguir ante mordeduras en establecimientos educacionales, organizaciones comunitarias y ONGs. Considerando los estudios acerca de la estimación de la carga de la enfermedad emplean principalmente modelos basados en datos de incidencia de mordeduras de perro; esta información debería ser una cuantificación veraz (24).

Los inconvenientes se presentan cuando en la población se pierde la percepción del riesgo de zoonosis ante una agresión de un animal, tomando particular importancia en el caso de rabia (25). Si bien los programas de control han surtido el efecto deseado en cuanto a la lucha contra enfermedades que causaban elevados porcentajes de mortalidad haciendo que su frecuencia en las últimas décadas sea mínima, no obstante vigilancia no debe ser desatendida sino reforzada para reducir la incertidumbre en cuanto a la estimación de la carga real de la enfermedad y para monitorear el impacto y eficacia de las estrategias instauradas en cada país (25).

La iniciativa promovida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE), la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Alianza Mundial para el Control de la Rabia (GARC), plantea la colaboración interinstitucional de todos los sectores involucrados en la sanidad humana y animal en el plan estratégico mundial denominado “Cero para el 30” (20).

En Ecuador no se han presentado casos de rabia humana y urbana desde 2006 (26), sin embargo, la rabia silvestre continúa siendo un problema y un salto del virus del ciclo silvestre al urbano es un riesgo permanente. El personal de salud debe ser consciente de la situación epidemiológica de nuestro país y no dejar de considerar a la Rabia como la zoonosis de mayor letalidad y su transmisión a través de las mordeduras de los animales infectados.

Por datos mencionados en esta investigación es que en la actualidad la OPS está promoviendo en el Ecuador el diseño y desarrollo de una estrategia activa de vigilancia urbana para la erradicación de la Rabia, por lo que estudios como este adquieren mayor relevancia.

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CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES Andrés Leonardo Moscoso Piedra (AM), María Cristina Bustamante (MB), Manuel Esteban Maldonado Cornejo (MM), María Cristina Narváez Riofrio (MN), Alexandra Paola Revelo Ruales (AR). AM, MB, ME: recolección de los datos, revisión bibliográfica, MN, AR, AM escritura del manuscrito, AR, MN realizaron el análisis crítico y aprobaron el manuscrito final.INFORMACIÓN DE LOS AUTORES: Andrés Moscoso: Médico Veterinario, Docente de Salud Pública Universidad Católica de CuencaMaría Cristina Bustamante: Médico Veterinario, Universidad Católica de CuencaManuel Maldonado: Ingeniero Agropecuario, Docente de Metodología de la Investigación Universidad Católica de CuencaMaría Cristina Narváez: Licenciada en Ciencias Biológicas, posgrado en Antrozoologia, Red de Investigación en salud pública Z6y7 RISAPAlexandra Revelo: Médico Veterinario, Analista del Centro de Referencia Nacional de Zoonosis Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública INSPI Leopoldo Izquieta PerezFINANCIAMIENTO. Autofinanciado por los autores. AGRADECIMIENTOA los participantes de las encuestas, al MSP por facilitarnos la información para procesar los datos.DECLARACIÓN DE INTERESES: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.CONSENTIMIENTO INFORMADOLa información recolectada fue guardada con absoluta confidencialidad y fue utilizada únicamente para el presente estudio, sin revelarse la identidad de los pacientes.AUTORIZACIÓN PARA LA PUBLICACIÓNLos autores cuentan con la autorización de la Universidad Católica de Cuenca, RISAP e INSPI. Y fueron responsables de enviar para su publicación.

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ECOGRAFÍA CLÍNICA ABDOMINAL Y HALLAZGO DE HÍGADO GRASO EN ADULTOS ECUATORIANOSLino Arisqueta Arranz, Miguel Martín M, Natalia Romero S, Grupo Estudio Hígado Graso-UIDE


ARTÍCULO ORIGINAL

Ecografía clínica abdominal y hallazgo de hígado graso en adultos ecuatorianos

Lino Arisqueta Arranz¹, Miguel Martín M², Natalia Romero S³, Grupo Estudio Hígado Graso-UIDE⁴

RESUMEN

Objetivo: Estimar la probabilidad de hallazgo de hígado graso (PHG) en reportes de ecografía clínica abdominal (ECA), global y estratificado por motivo ecográfico en función del sexo y edad en pacientes que requirieron esta prueba.

Métodos: Diseño transversal efectuado en registros ecográficos de pacientes mayores de 18 años con indicación de ecografía de abdomen, efectuado en 2016. Los reportes proceden de un centro ecuatoriano de Imagenología en un hospital docente de segundo nivel. A través de regresión logística se calculó la PHG en función de los motivos del examen, tanto en el global como estratificado por sexo.

Resultados: Se incluyeron 774 registros. La edad estuvo entre 18 y 98 años (promedio 48 años; DT16,6). La PHG global fue 33.6% (95% CI 30.3-36.9), en hombres que tuvieron una ECA por control rutinario fue 15,4% y en mujeres por neoplasias fue 10,7%. En todos los casos hubo un incremento de la PHG conforme incrementa la edad.

Conclusiones: La PHG en ECA descrita por motivo de realización del examen, sexo y edad aporta nueva información a los equipos médicos multidisciplinarios, así como para los estudios epidemiológicos – radiológicos.

Correspondencia: Natalia Romero S. MD Esp. PhD, Escuela de Medicina, Universidad Internacional del Ecuador. Quito-EcuadorEmail: [email protected]ón: Av. Jorge Fernández s/n and Simón Bolívar, Quito, Ecuador.Código Postal: 170113Teléfono: (593) 2985600 Fecha de recepción: 04-01-2020Fecha de aceptación: 17-04-2020Fecha de publicación: 30-06-2020Membrete bibliográfico: Arisqueta L. Ecografía clínica abdominal y hallazgo de hígado graso en adultos ecuatorianos. Rev. Med Ateneo 2020; 22 (1): 37-46Artículo acceso abierto.

1.Facultad de Ciencias Naturales y Ambientales, Universidad SEK.2.Profesor honorario Escuela de Medicina, Universidad Internacional del Ecuador.3.Médica especialista y Doctora en Salud Pública y Metodología de Investigación. Escuela de Medicina, Universidad Internacional del Ecuador. 4.Grupo Estudio Hígado Graso-UIDE, Escuela de Medicina, Universidad Internacional del Ecuador: Luis Alarcón A, Edgar Rodríguez, M, Richard Cevallos, Juan Cruz, Lorena Landázuri, Carlos Rivera, Michelle Suasti, Alejandra Vega, Fernando Haro.

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Palabras clave: hígado graso, pronóstico, ultrasonografía, Ecuador

ABSTRACT

Objective: To estimate the probability of fatty liver (PFL) in reports of abdominal ultrasonography global and stratified by ultrasound reason consultation, gender and age.

Material and methods: Cross-sectional study carried out in ultrasound records of patients over 18 years of age with an indication of abdominal ultrasound, executed in 2016. The reports come from an Ecuadorian Imaging Center in a second-level teaching hospital. Through the logistic regression, the PFL was calculated based on the reasons for the exam, both globally and stratified by gender.

Results: 774 abdominal ultrasound reports were included. The age mean was 48 (SD16.6), range 18 – 98. PFL was 33.6% (95% CI 30.3-36.9). The PFL in men was higher due to routine control (15.4%) and in women was due neoplasms (10.7%). In all cases, there was an increase in risk according to the increase in age.

Conclusion: The PFL by sex and reason for carrying out the ultrasound scans provides new information to the multidisciplinary medical teams, as well as for the epidemiological - radiological studies in the different levels of care.

Key words: fatty liver, prognosis, ultrasonography, Ecuador

INTRODUCCIÓN

El hígado graso (HG) es una condición caracterizada por la acumulación hepática de cuerpos lipídicos (CLs) citosólicos macro y microvesiculares, ricos en triglicéridos. HG se clasifica en hígado graso alcohólico e hígado graso no alcohólico (HGNA) o esteatosis hepática no alcohólica, situación precursora de la enfermedad del hígado graso no alcohólica (EHGNA)¹.

En la patogénesis del HG se enumeran causas metabólicas, como diabetes mellitus tipo II y/o nutricionales o de hábitos de vida que conducen a un desbalance entre la captación, síntesis denovo,済-oxidaciónylasecreciónhepáticadelípidos,llevandoalaacumulacióndeCLsenlos hepatocitos. Además, HG puede estar inducida por fármacos o tóxicos (quimioterapia, glucocorticoides, alcohol, metales) y procesos infecciosos como la hepatitis C².

La principal forma de detectar el HG es la biopsia hepática; sin embargo, su naturaleza invasiva con potenciales complicaciones, así como la variabilidad de la medición limitan fuertemente su uso en estudios poblacionales³. La ecografía clínica abdominal (ECA) se utiliza ampliamente para acercarse al diagnóstico de HG porque es no invasiva, no ionizante, de bajo costo, disponible y de alta rentabilidad en comparación con otras modalidades de imágenes médicas.², ⁴, ⁵.El HG se muestra brillante o hiperecogénico en la ECA, en relación con el riñón derecho o el bazo adyacentes. El examen generalmente se realiza utilizando un transductor convexo de baja frecuencia (2-5-MHz)⁶. La calidad del examen de ECA depende en gran medida del operador, de la presencia de esteatosis mayor al 20% y de la no presencia de obesidad en los pacientes⁷. La sensibilidad es de 84,8% y especificidad de 93,6% comparada con la histología⁸. La sensibilidad y especificidad disminuye a 49.1% y 75%, respectivamente, en sujetos con IMC >35 kg/m2.⁹

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Si bien algunos estudios muestran que la sensibilidad de la US aumenta con el incremento del grado de esteatosis, la evaluación ecográfica de la misma no coincide exactamente con la cuantificación histopatológica de la esteatosis.³La prevalencia de HG mediante biopsia a potenciales donantes sanos de hígado o en autopsias varía del 3%¹⁰ al 53%¹¹. En estudios poblacionales con ECA se reportan valores alrededor de 17%¹² y con espectroscopía de resonancia magnética de protones de 46%¹³. En Sudamérica se reportan dos estudios indexados, que muestran la prevalencia de HG por ECA en Brasil (35% en 139 pacientes) y en Colombia (27% en 263 pacientes).¹⁴En este trabajo nos propusimos estimar la probabilidad de hallazgo de hígado graso (PHG) en reportes de ECA, global y estratificada por motivo de la ecografía, tanto en hombres como en mujeres.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio transversal que fue llevado a cabo mediante la revisión de los registros de ECA en pacientes mayores de 18 años, que acudieron durante el último cuatrimestre del año 2016 al servicio de imagen de un centro especializado de diagnóstico radiológico, en un hospital general de segundo nivel, de la ciudad de Quito, Ecuador.

Se incluyeron todos los reportes de ECA que correspondieron al pedido efectuado por un médico y en el que debía constar de manera explícita “ecografía” o “ultrasonido” de abdomen. Los exámenes de ECA se realizaron en dos equipos de ecografía de alta gama, uno de ellos Philips, modelo EPIQ 7G con un transductor C5-1, y el otro, Siemens modelo ACUSON S2000 con transductor C6-2. Los radiólogos evaluadores fueron cuatro y el tiempo de evaluación estuvo entre 15 y 30 minutos. Los resultados expresados en los reportes corresponden a procesos y técnicas estandarizadas a nivel internacional¹⁵,¹⁶ y adoptadas por el servicio. Ningún paciente se realizó por más de una ocasión la ECA.

Las variables estudiadas fueron sexo, edad y motivo de consulta agrupada según códigos del sistema de Clasificación Internacional de la Atención Primaria - WONCA, versión en español¹⁷, en cinco categorías: 1) Enfermedades hepáticas no especificadas, colecistitis/colelitiasis (HCC), 2) Dolor abdominal (DA), 3) Neoplasias abdominales y pélvicas (N), 4) Evaluación/examen médico completo, consulta seguimiento (EMCS), y 5) Radiología/imagen diagnóstica (RID) en la que se agrupó a solicitudes de eco de cuello, tiroides, próstata, renal, testicular, umbilical, inguinal, pélvico y gineco-obstétrico, sin especificar la patología.

Los resultados de la ECA, así como los motivos que justificaron la petición, fueron copiados de manera textual a una hoja de cálculo de Microsoft, Excel 2010, en el cual se aplicó un algoritmo generado en Python® con el fin de efectuar el análisis textual de la información. Este algoritmo generó un código binario (HGsi / HGno). El proceso incluyó los patrones de reconocimiento de los siguientes términos: 'esteatosis', 'difusión grasa', 'infiltración grasa', 'infiltración adiposa', 'ecogenicidad incrementada', 'filtración grasa'.

Se registraron 970 registros de ECA, de los cuales 170 correspondieron a menores de 18 años que fueron excluidos. Se dispuso de información completa de 774 reportes de los 800 (96,8%) potenciales de análisis.

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Las variables se describen en frecuencias absolutas y relativas. La PHG se presenta con el intervalo de confianza 95%. El contraste de hipótesis de la diferencia de media de la edad frente a la condición de HG fue calculado mediante la prueba t y su significancia. La fuerza de asociación de la presencia de HG con las variables de estudio se analizó con razón de prevalencias (RP) y el respectivo intervalo de confianza. Con el fin de explorar la asociación de forma multivariada se efectuaron diversos modelos de regresión logística binaria a partir de cuyos valores se calculó la probabilidad o riesgo de presencia de HG, expresada en porcentaje, mediante la transformación inversa del logit con las OR ajustadas¹⁸. El análisis de los datos se efectuó en SPSS v23. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Internacional del Ecuador, 2016.

RESULTADOS

En el global de los 774 registros válidos la edad estuvo comprendida entre 18 y 98 años, promedio 48 años (DT16,6) y mediana 47. Los hombres fueron 330 (42,6%). La edad media de los hombres fue 47,9 años (DT 16,4; mediana 47,0); en las mujeres la media fue 48,3 (DT 16,8; mediana 47,0 años). Los motivos que justificaron la ECA fueron por EMCS 256 (33,1%), por DA 230 (29,7%), HCC 99 (12,8%), por N 85 (11,0%).

La PHG fue 33,6% (IC95% 30,3-36,9). La edad promedio en el grupo de personas con HG (51,8 frente a 46,1 años) fue 5,7 años superior al grupo que no presentó esta condición (Test t = 4,71; valor p ˂0,001). En la tabla 1 se muestra la descripción de la PHG por las variables de estudio.

En la tabla 2 se presentan los resultados del modelo de regresión logística binaria en el global. Entre todos los participantes, el análisis de la asociación multivariada mostró significancia estadística del hallazgo de HG en los hombres frente a las mujeres (ORajustada 2,15 IC95% 1,56-2,96) y en los motivos de consulta respecto a RID. La OR de presencia de HG se incrementó en un 2% por cada año de edad transcurrido.

En la tabla 3 se presentan los resultados del modelo de regresión logística binaria estratificado por sexo y la PHG. Mientras en los hombres el motivo DA (ORajustada 1,55 IC95% 0,70-3,46) y el motivo N (ORajustada 2,49 IC95% 0,75-8,28) no mostraron diferencias significativas, en las mujeres las OR ajustadas de todos los motivos de realización de la ECA fueron mayores a la unidad y superiores a las de los hombres. En general, la PHG fue mayor en los hombres y en todas las categorías del motivo que justificó la realización de la ECA; la PHG más alta estuvo en hombres con ECA por control rutinario (15,4%) y en mujeres por neoplasias (10,7%). La PHG por cada año de edad se incrementó en un 6,4% en hombres y 1,3% en mujeres.

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Variable Categoría n % Razón de prevalencias IC95%

Sexo

Hombre 140 42,4 1,57 1,28-1,91

Mujer 120 27,1

Motivo de

consulta de ECA

Enfermedades hepáticas no especificadas, colecistitis/colelitiasis

40 40,4 3,29 1,92-5,62

Dolor abdominal 72 31,3 2,18 1,30-3,65

Neoplasias abdominales y pélvicas

38 45,2 3,99 2,34-6,80

Evaluación/examen médico completo,

Consulta seguimiento95 37,1 3,13 1,89-5,18

Radiología/imagen diagnóstica*

15 14,4

*Categoría de referencia

Tabla 1. Descripción bivariada de las variables de estudio según la probabilidad de hallazgo de hígado graso por ecografía clínica abdominal

Tabla 2 Descripción multivariada de las variables de estudio según la presencia de hígado graso, población global.

Variable Categoría ORcruda IC95% ORajustada IC95%

Sexo

Hombre 1,98 1,47-2,68 2,15 1,56-2,96

Motivo de consulta de ECA

Enfermedades hepáticas no especificadas, colecistitis/colelitiasis

4,57 2,36-8,45 3,97 1,98-7,96

Dolor abdominal 2,54 1,40-4,61 2,93 1,56-5,50

Neoplasias abdominales y pélvicas 6,29 3,18-12,50 5,04 2,45-10,36

Evaluación/examen médico completo, consulta seguimiento

4,24 2,35-7,73 3,47 1,87-6,44

Edad 1,02 1,01-1,03 1,02 1,01-1,03

Categoría de referencia: mujer, radiología/imagen diagnóstica

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DISCUSIÓN

El HG se considera un proceso benigno y reversible, sin embargo no detenido, ni tratado a tiempo puede derivar en una esteatohepatitis y finalmente en cirrosis y carcinoma¹⁹,²⁰. En la actualidad, es un importante avance para el diagnóstico de HG, a nivel poblacional, el uso de la ECA como técnica no invasiva.

Este estudio basado en ECA realizado en personas mayores de 18 años que acudieron con un pedido médico a un centro especializado de Imagen mostró que prácticamente una de cada tres personas presentó HG, más en hombres que en mujeres (1,5/1). Un estudio de cohorte en población del norte de Italia, de 12 a 65 años, aparentemente sanos, que valoró la presencia del HG mediante ECA y definió los sujetos en riesgo de acumulación de grasa hepática encontró que el HG osciló entre 20% y 60%, más frecuente en hombres que en mujeres (3/1), menos prevalente en sujetos delgados y abstemios (16-24%); y, mucho más prevalente en abusadores de alcohol (46-50%) y personas obesas (76-89%)²¹,²².

En nuestro estudio, la edad mostró ser un factor que se relacionó con HG, a mayor edad, mayor probabilidad de encontrar HG evaluado por ECA, y este efecto mostró una relación 5:1

Categoría basal de motivo de consulta: Radiología/imagen diagnóstica.HG: hígado grasoa El riesgo basal de presentar HG en hombres fue 6,4% y en mujeres fue 1,3%, para la categoría radiología/imagen diagnóstica en la edad más joven considerada (18 años).

Tabla 3. Descripción multivariada de las variables de estudio y cálculo de la probabilidad de hallazgo de hígado graso por presencia de las categorías, estratificada por sexo

Variable Categoría ORajustada IC95% Valor pProbabilidad de presentar

HG (expresado en %)

Hombresa

Motivo de consulta de ECA

Control rutinario 4,22 1,95-9,12 ˂0,01 15,4

Relacionados al hígado y vías biliares 2,64 1,07-6,48 0,03 15,3

Neoplasias abdominales y pélvicas 2,49 0,75-8,28 0,14 14,5

Dolor abdominal 1,55 0,70-3,46 0,28 9,6

Edad 1,03 1,02-1,04 ˂0,001

Constante 0,068

Mujeresa

Motivo de consulta

Neoplasias abdominales y pélvicas 9,11 2,94-28,24 ˂0,01 10,7

Relacionados al hígado y vías biliares 8,41 2,64-26,77 ˂0,01 9,9

Dolor abdominal 7,06 2,39-20,82 ˂0,01 8

Control rutinario 4 1,34-12,03 0,01 3,5

Edad 1,03 1,02-1,04 ˂0,01

Constante 0,013

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en hombres respecto a mujeres.

Se ha identificado que el incremento del HG con la edad se relaciona con una acumulación de grasa en el hígado como resultado de múltiples anormalidades hepáticas en el metabolismo de los lípidos, tales como la elevada captación de grasa por el hígado, el incremento de la lipogénesis de novo y la disminución de la β-oxidación y síntesis/secreción de lipoproteínas de muy baja densidad²³.

La cuantificación de la presencia de HG empleando los motivos para la realización de la ECA, organizados mediante la CIAP, en la población en global reveló que el hallazgo de HG fue más frecuente cuando se efectuó una ECA abdominal por control rutinario en hombres y por una neoplasia en mujeres, mientras que sin considerar el efecto del sexo el motivo de evaluación de hígado y vías biliares también fue importante.

La CIAP, herramienta usada en atención primaria de salud, ha sido explotada en varios estudios con el fin de describir la presencia de lesiones de diversa índole que son captadas de primera mano por el médico²⁴,²⁵.

Debe indicarse además que al ser un conjunto de datos que no provienen de una aproximación muestral, sino que incluye toda la casuística atendida en el centro participante, el motivo control rutinario por el que se hace una ECA en hombres más que en mujeres podría motivar la reflexión acerca del uso adecuado de esta técnica de imagen. Tal como indica Arce y colaboradores, muchas veces el uso de técnicas de imagen podría ser indiscriminado e innecesario y más bien deberían estar indicados cuando el resultado contribuye al diagnóstico y tratamiento²⁶. Por otro lado, la mayor frecuencia de neoplasia para mayor motivo de ECA en mujeres constituye un hallazgo de interés, pero en ningún caso pretende reflejar la prevalencia de estas patologías en la población femenina.

El HG, de manera especial EHGNA, se espera que en los próximos 20 años se convierta en la principal causa de morbilidad y mortalidad relacionada con el hígado, así como en una indicación líder para el trasplante de hígado²⁰.

La teoría más aceptada hoy día para explicar la progresión de la EHGNA es la teoría de doble impacto. El primer impacto provocaría la acumulación de grasa en los hepatocitos, haciéndolos más sensibles y vulnerables a un segundo impacto que, desencadenaría procesos inflamatorios conducentes a la esteatohepatitis. En este primer impacto participan una combinación de factores genéticos, metabólicos y comportamentales que provocan el establecimiento y avance de la enfermedad27. En esta primera fase, la ECA puede detectar la acumulación grasa a partir del 20% de afectación del hígado⁵.

La evaluación no invasiva de fibrosis y EHGNA puede ser realizada con técnicas que miden la elasticidad de los tejidos como reflejo de su organización estructural, entre estas la elastografía transitoria (FibroScan) que ha mostrado una alta exactitud para distinguir entre fibrosis leve y severa, y más recientemente la elastografía incorporada en equipos de ultrasonido que permite la evaluación cuantitativa y semicuantitativa de la elasticidad de los tejidos expresándola como velocidad corte (Vc) en m/s o como presión en Kilopascales (KPa). Los valores de elasticidad obtenidos en hígados con esteatosis simple muestran menor rigidez a diferencia de los obtenidos en hígados con EHGNA, inflamación alcohólica o viral y cirrosis que muestran mayor rigidez²⁸,²⁹.

La cuantificación de la presencia de HG por ECA en población demandante de un servicio de

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imagen a petición de profesionales médicos, enfocado desde la epidemiología, con datos específicos de la realidad de un país sudamericano, constituyen un punto de partida para la vigilancia del HG.

Limitaciones: Este estudio presenta las siguientes limitaciones: (1) Por la naturaleza de la pregunta de investigación y por ser un estudio basado en fuentes secundarias y retrospectivo no se dispuso de información como obesidad, consumo abusivo de alcohol o cualquiera de los demás factores asociados a EHGNA y a hígado graso alcohólico. La consideración de estas variables permitiría profundizar en la prevalencia estratificada de HG por ECA. (2) Los registros participantes procedieron de diversos médicos especialistas en Radiología e Imagen que, si bien están estandarizados en el centro para tal exploración, no fueron sometidos a exploraciones o lecturas confirmatorias de la imagen, así como tampoco se registró como variable la experiencia en ecografía abdominal. (3) Si bien la cantidad de registros participantes es importante, el análisis abarcó los últimos cuatro meses del 2016, de extenderse el tiempo, podría incrementar la precisión de la estimación de la prevalencia. (4) Se desconoce si los pacientes cuyos registros participan en este estudio fueron evaluados por más de una ocasión, por lo que la reevaluación podría modificar la apreciación diagnóstica de los radiólogos.

CONCLUSIONESLa prevalencia de HG medido por la ECA en demandantes ecuatorianos, interconsultados a médicos radiólogos, se ubica entre las reportadas a nivel internacional, y la estratificación de la razón por la que se solicitó ECA aporta nueva información a los equipos médicos interdisci-plinarios, así como para los estudios epidemiológicos-radiológicos de HG.

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CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESLino Arisqueta Arranz (LAA), Miguel Martín (MM), Natalia Romero S. (NR): diseño del estudio. Grupo estudio Hígado Graso-UIDE (GE-HG-UIDE): recolección de los datos, revisión bibliográfica y escritura del manuscrito. LAA, MM y NR realizaron el análisis crítico del manuscrito.INFORMACIÓN DE LOS AUTORESLino Arisqueta Arranz: Doctor en Bioquímica, Facultad de Ciencias Naturales y Ambientales, Universidad SEK.Miguel Martin: Doctor en Ciencias, Profesor honorario Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona. Profesor honorario Escuela de Medicina, Universidad Internacional del Ecuador. Red internacional de investigación GRAAL.Natalia Romero S.: Médica especialista y Doctora en Salud Pública y Metodología de Investigación. Escuela de Medicina, Universidad Internacional del Ecuador. Red internacional de investigación GRAAL.Grupo Estudio Hígado Graso-UIDE: Luis Alarcón, Edgar Rodríguez, Richard Cevallos, Juan Cruz, Lorena Landázuri, Carlos Rivera, Michelle Suasti, Alejandra Vega, Fernando Haro.FINANCIAMIENTOLa investigación fue financiada por la Universidad Internacional del Ecuador, Fondo Concursable 2016, EDM-INV-16-2016.DECLARACIÓN DE INTERESESLos autores declaran no tener conflicto de interesesCONSENTIMIENTO INFORMADOLa información secundaria recolectada fue guardada con absoluta confidencialidad y fue utilizada únicamente para el presente estudio, sin revelarse la identidad de los pacientes.CONSENTIMIENTO PARA LA PUBLICACIÓNLos autores cuentan con la autorización de la Universidad Internacional del Ecuador.

matic tool to evaluate women’s health education groups. Gac Sanit 2017;31:278–280. 26 Arce JD, García C, Moenne K, Bosch E: Uso innecesario de exámenes de imagen. Rev Chil Radiol 2017;23:140–141. 27 Buzzetti E, Pinzani M, Tsochatzis EA: The multiple-hit pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Metab-Clin Exp 2016;65:1038–1048. 28 Aroca FG, Rivera DA, Pintado MR: La elastografía: una nueva aplicación de la ecografía ¿Cuál es su utilidad clínica? Radiología 2014;56:290–294. 29 Graffigna M, Catoira N, Soutelo J, Azpelicueta A, Berg G, Perel C, et al.: Diagnóstico de esteatosis hepática por métodos clínicos, bioquímicos y por imágenes. Rev Argent Endocrinol Metab 2017;54:37–46.

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CORTE PROFUNDO: HERIDAS POR AMOLADORA EN ECUADOR Amber Himmler, Abdón Xavier Pacurucu Merchán, Camilo Enrique López Espinoza, Samuel Varney, Cecibel Cevallos Agurto


ARTÍCULO ORIGINAL

Corte profundo: heridas por amoladora en Ecuador

Amber Himmler¹, Abdón Xavier Pacurucu Merchán², Camilo Enrique López Espinoza³, Samuel Varney⁴, Cecibel Cevallos Agurto⁵

RESUMEN

Introducción: Una amoladora es una herramienta eléctrica que se usa con mucha frecuencia en la provincia del Azuay. En el Hospital Vicente Corral Moscoso (HVCM), existe una tasa elevada de pacientes que acuden con heridas causadas por esta herramienta.

Métodos: Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo con la finalidad de cuantificar las heridas por amoladora que se tratan en el HVCM. Se utilizó la aplicación Podio para recolectar los datos de todos los pacientes que acudieron al departamento de emergencias desde el 1 de octubre 2019 hasta el 28 de febrero 2020. Los datos fueron analizados con SPSS v 26.

Resultados: Durante el periodo de estudio encontramos cincuenta y cinco pacientes con lesiones causadas por esta herramienta, es decir una herida por amoladora cada 2.76 días. Todos los pacientes llegaron con signos vitales estables, Glasgow Coma Scale (GCS) de 15 y Revised Trauma Score (RTS) de 8. La mayoría de las heridas se manejó en el departamento de emergencia, mientras que el 12.7% de las heridas requirió intervención quirúrgica. Se destaca 2 casos manejados quirúrgicamente, un paciente con una amputación parcial del brazo derecho y una herida de la cara.

Correspondencia: Cecibel Cevallos Agurto. Universidad de Cuenca, Hospital Vicente Coral Moscoso. Cuenca-Ecuador. Email: [email protected]ódigo Postal: 010107Teléfono: (593) 99 852 4935 Fecha de recepción: 11-05-2020Fecha de aceptación: 30-05-2020Fecha de publicación: 30-06-2020Membrete bibliográfico: Himler A. Corte profundo: Heridas por Amoladora en Ecuador. Rev. Med Ateneo, 22 (1): 47-56Artículo acceso abierto.

1. Postgradista de Cirugía General. Medstar Georgetown University Hospital and Washington Hospital Center. Washington, DC, USA. University of Pittsburgh Global Surgery Fellow. Pittsburgh, PA, USA. 2. Postgradista de Cirugía General. Universidad de Cuenca. Cuenca, Ecuador. 3. Estudiante de Medicina. Georgetown University School of Medicine. Washington, DC, USA. 4. Cirujano de Trauma y Emergencias. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, Ecuador. 5. Profesor de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Cuenca. Cuenca, Ecuador.

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Conclusiones: Es importante reconocer la morbilidad significativa causada por las amoladoras en nuestra región.

Palabras clave: amoladora, trauma penetrante, seguridad ocupacional

SUMMARY

Introduction: A grinder is an electric tool that is used very frequently in the province of Azuay. In the Vicente Corral Moscoso Hospital (HVCM), there is a high rate of patients who come with wounds caused by this tool.

Methods: A prospective and descriptive study was carried out with the intention of quantifying the grinding wounds to be treated in the HVCM. Consult the Podium application to collect data from all patients who attended the emergency department from October 1, 2019 to February 28, 2020. The data was analyzed with SPSS v 26.

Results: During the study period, we found fifty-five patients with injuries caused by this tool, that is, a grinder injury every 2.76 days. All patients arrived with stable vital signs, Glasgow Coma Scale (GCS) of 15 and Revised Trauma Score (RTS) of 8. Most of the wounds were managed in the emergency department, while 12.7% of the wounds required intervention. Surgical Two cases managed surgically are highlighted, one patient with a partial amputation of the right arm and a wound to the face.

Conclusions: it is important to recognize the significant morbidity caused by grinders in our region.

Key words: grinder, penetrating trauma, occupational safety

INTRODUCCIÓN

La falta de seguridad ocupacional ha sido durante mucho tiempo un serio problema que afecta a América Latina y el Caribe. Los trabajadores tienden a tener empleos informales o en empresas pequeñas con reglas de seguridad laboral más débiles, y los gobiernos, a menudo, tienen menos recursos económicos para destinar a la prevención y ejecución de normas de seguridad laboral (1).

Una amoladora es una herramienta eléctrica que se usa para cortar, reducir el tamaño o pulir varios elementos como piedra, hormigón, metal, madera y cerámica, entre otras (Figura 1). La amoladora tiene un disco que gira entre 6,000 y 15,000 veces por minuto. Cuando se usa la amoladora incorrectamente, pueden producirse lesiones graves (2). De hecho, el Ministerio de Relaciones Laborales en Ecuador advierte que una amoladora es una de las máquinas industriales más peligrosas (3); se asocia con una de las tasas más altas de heridas por horas de uso (4). En el Hospital Vicente Corral Moscoso (HVCM), se observó anecdóticamente que un gran número de pacientes con lesiones por amoladora de diferentes grados de gravedad que acudieron al departamento de emergencias. Como tal, el objetivo del estudio es cuantificar prospectivamente a estos pacientes y las lesiones causadas por esta herramienta en la institución. Además, describir una serie de casos de dos pacientes que requirieron ingreso y reparación de las lesiones de manera quirúrgica.

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Figura 1. (Izquierda) Una amoladora con tapa de protección; (Derecha) una amoladora sin tapa de protección

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo para cuantificar la carga de morbilidad secundaria al uso de amoladora en nuestra comunidad. Se recolectaron los datos prospectivamente desde el 1 de octubre de 2019 hasta el 28 de febrero de 2020, utilizando la aplicación “Podio”. Todos los pacientes mayores de 16 años que acudieron al servicio de emergencias con lesiones causadas por una amoladora se incluyeron en el estudio. Un formulario en una aplicación para teléfonos inteligentes fue utilizado por el médico del servicio de emergencias a cargo del paciente que presentó lesiones por amoladora. Los datos recopilados incluyeron: edad, sexo, ubicación de la lesión, signos vitales de admisión, y manejo de la lesión. Los datos se tomaron de la plataforma Podio y se transfirieron a SPSS v 26, donde se analizaron. Los pacientes brindaron su consentimiento para la recolección de datos y toma de fotografías. Además, analizamos por separado dos pacientes que presentaron durante este período que requirieron intervención quirúrgica.

Este estudio fue aprobado por el comité de investigación y docencia del Hospital Vicente Corral Moscoso.

RESULTADOS

Cincuenta y cinco pacientes cumplieron los criterios de inclusión durante el período de estudio. En la Tabla 1 se describen los signos vitales. Todos los pacientes llegaron estables con Glasgow Coma Score (GCS) de 15 y Revised Trauma Score (RTS) de 8. En nuestra población, un paciente acude al departamento de emergencias con una lesión por amoladora cada 2.76 días. Cinco (9,1%) pacientes fueron menores de 18 años, 16 (29,1%) pacientes entre 19-29 años, 12 (21,8%) pacientes entre 30-39 años, 10 (18,2%) pacientes entre 40 y 49 años, 4 (7,3%) pacientes entre 50 y 59 años, 5 (9,1%) pacientes entre 60 y 69 años y 3 (5,5%) pacientes más de 70 años. Todos los pacientes (100%) fueron hombres.

En total, 41 pacientes presentaron lesiones de la extremidad superior, las cuales incluyeron 34 heridas de mano (61,8%), 3 heridas del brazo (5,5%) y 4 heridas del brazo y mano (7,3%). Diez pacientes presentaron lesiones de la extremidad inferior, las cuales incluyeron 6 heridas del pie (10,9%), y 4 heridas de la pierna (7,3%). Dos pacientes presentaron lesiones en las extremidades superiores e inferiores, 1 paciente con herida del brazo y pierna (1,8%) y 1

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paciente con herida de la mano y el pie (1,8%). Dos pacientes sufrieron lesiones de la cara (3,6%) (Figuras 2 y 3). Cuatro pacientes (7,3%) sufrieron una amputación de por lo menos un dedo. La mayoría de las lesiones (n = 48, 87,3%) se manejaron en la unidad de emergencias, mientras que 7 de las lesiones (12,7%) requirieron intervención quirúrgica (Tabla 2). Cinco de ellas fueron una reparación de tendón y/u osteosíntesis. Se destacan los otros 2 casos a continuación (Figura 4).

Variable Promedio (DE)

Presión Arterial Mediana (PAM) 88,65 (±12,17)

Frecuencia Cardiaca 79,19 (±14,85)

Frecuencia Respiratoria 20,76 (±1,84)

Glasgow Coma Score 15

Revised Trauma Score (RTS) 8

Tabla 1. Signos vitales de pacientes con heridas por amoladora.

Figure 2. Distribución de heridas por amoladora.

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Figure 3. Distribución de heridas por amoladora.

Caso 1El caso 1, se trata de un paciente masculino de 17 años de edad que presentó una ampu-tación parcial de la extremidad superior derecha. Al ingreso presentó los siguientes signos vitales: TA 140/90mmHg, FC 94 lpm, FR 20 rpm, temperatura 36,0°C. Presentaba una frac-tura expuesta, multifragmentada del húmero y una transección completa de la arteria bra-quial, con un torniquete proximal a la lesión (Figura 3A). En quirófano, se realizó una limpieza quirúrgica con reducción abierta de la fractura humeral derecha más colocación de tutores, y reparación de la arteria braquial con injerto de vena safena. En el primer día postquirúrgico, el paciente desarrolló síndrome compartimental del miembro superior derecho lo cual requirió una fasciotomía de la extremidad superior en quirófano. Permaneció en la unidad de cuidados intensivos hasta el octavo día postoperatorio después de la operación inicial y el séptimo día después de la fasciotomía, momento en el que pasó al piso de cirugía. Se sometió a varios procedimientos de limpieza quirúrgica durante su estancia hospitalaria. En el día hospitalario número 20, se realizó la colocación de un injerto de piel sin complicaciones. Fue dado de alta cuatro días después de este procedimiento.

Caso 2El caso 2, se trata de un paciente masculino de 48 años que acude tras sufrir un trauma facial por amoladora con una laceración de aproximadamente 20 cm de longitud, incluyendo la mucosa bucal y la lengua con sangrado activo (Figura 3B). Al ingreso presentó los siguientes signos vitales: TA 119/59mmHg, FC 89 lpm, FR 24 rpm, temperatura 36,2°C. El paciente tenía múltiples fracturas maxilofaciales. Se realizó una limpieza quirúrgica de la herida y sutura en capas, incluida la lengua, con cirugía plástica y maxilofacial. Fue dado de alta el cuarto día postoperatorio.

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Caso Procedimiento Realizado

1Limpieza quirúrgica de la extremidad superior derecha, safenectomía, reducción abierta de la fractura humeral con colocación de tutores, reparación de la arteria braquial con un injerto de vena safena

2 Limpieza quirugica de la herida, sutura en capas incluyendo la lengua

3 Limpieza quirugica, artrodesis de 3er dedo de mano izquierdo

4 Limpieza quirugica, osteosintesis y tenorrafia de 2do, 3er y 4to dedo de la mano izquierda

5 Limpieza quirugica, osteosintesis y tenorrafia del 2do dedo de la mano derecha

6 Limpieza quirugica, tenorrafia de tendones extensores, plastia de herida de brazo izquierdo

7 Limpieza quirugica, tenorrafia del 2do y 3er dedo, plastia de herida de la mano izquierda

Tabla 2. Un resumen de los procedimientos quirugicos realizados por heridas de amoladora.

Figura 3. (A) Paciente del caso 1 con una amputación parcial del brazo derecho. (B) Paciente del caso 2 con una herida facial por amoladora.

Figura 4.(A) Lesiones de la mano con fracturas expuestas y transección de los tendones. (B) Paciente con herida del tejido blando del 2do y 3er dedo

A B

BA

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DISCUSIÓN El trauma causado por una amoladora es un problema importante en nuestra región que debe reconocerse para poder implementar medidas preventivas. Según estos resultados, un paciente se presenta en nuestro hospital cada 2.76 días con una lesión causada por una amo-ladora. Los pacientes en nuestra muestra llegaron estables al departamento de emergencia, incluso en los casos más graves, debido a la atención prehospitalaria oportuna, uso de tor-niquetes y rápido traslado. Si bien muchas de estas lesiones pudieron manejarse con lavado y sutura en el departamento de emergencias, siete casos requirieron ingreso al hospital y reparación en quirófano.

Las heridas laborales no solo le provocan dificultades y sufrimiento al trabajador, sino también provocan un costo a la sociedad. Se estima que lesiones sostenidas en el trabajo conducen una pérdida de entre 2-14% del producto interno bruto en varios países (5). Un reporte de las heridas en Australia por herramientas utilizadas en trabajos de aficionado encontró que, a pesar de que las lesiones por amoladora suelen ser menos graves que otras herramientas en el estudio, era la razón más común por la cual un paciente acudía a una sala de emergencia, abarcando el 15% de las heridas en total (6).

El patrón de lesiones en nuestra serie sigue el de otros estudios. En una sola institución en Cajamarca, Perú, la mayoría de las lesiones causadas por amoladora ocurrían en la extremidad superior (56.8%), seguidas de la extremidades inferior (37.6%), cabeza (2.6%), tórax (1.6%) y abdomen ( 0.8%)(7). El patrón de lesión, por supuesto, depende de qué parte del cuerpo del paciente estaba paralela al disco en el momento de la lesión. Por ejemplo, aquellos con lace-raciones faciales a menudo estaban agachados, mirando la cuchilla paralela a su eje(8).

Ciertamente, la mano fue la parte del cuerpo que presento la mayor cantidad de heridas por amoladora en nuestra población. Un estudio de Sudáfrica demostró que la amoladora fue la causa de la mayoría de las lesiones de la mano(9). Un estudio en Argentina encontró que la causa principal para lesiones traumáticas del plexos braquial fue la amoladora, cons-tando hasta 37.6% de los casos (10). En nuestra muestra se observaban solamente 2 heridas faciales, y los dos pacientes no sufrieron impedimentos a largo plazo. Sin embargo, la amo-ladora es capaz de causar lesiones craneofaciales devastadores y de larga duración. Algunos informes de casos han descrito a unos pacientes que han sufrido diplopía persistente des-pués de sufrir una parálisis del musculo recto inferior (11), una laceración del nervio facial la cual requirió reparación quirúrgica (12), y heridas complejas que involucran la mandíbula, hueso frontal, ducto parotídeo y arteria facial que también requerían reparación quirúrgica (13). Otros han descrito cuerpos extraños en la parénquima cerebral (14, 15) y orbito (12, 16) por el efecto misil del disco de la amoladora. Se debe notar también que esta herramienta puede además dañar al paciente de una forma indirecta por la provocación de pérdida auditiva (17), electrocución por la cable, enfermedades de la vía aérea por inhalación de partículas(12), y quemaduras por ignición de chispas(18).

La lesión generalmente ocurre debido a un "retroceso" del disco desde la superficie, lo que resulta en la hoja afilada llegando directamente al operador, paralela al eje en el que se estaba utilizando(15). Se puede provocar una mayor vibración del disco si el disco es del tamaño incorrecto, o está desgastado o astillado. Además, un operador inexperto puede elegir el disco incorrecto para el tipo de sustrato que se corta, lo que aumenta aún más el riesgo de que el disco se rompa, provocando un efecto similar al de un misil y, por consiguiente, accidentes.

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Se puede aumentar el riesgo si se retira la tapa de seguridad (8), que a menudo lo hacen los pacientes en un intento de "acelerar" sus proyectos a pesar de que el fabricante recomiende lo contrario (19). Los directrices también recomiendan que alguien que trabaja con amola-dora se coloque protección auditiva, gafas de seguridad, protector facial, guantes, una camisa resistente a fuego y calzado protector (20). Un reporte de casos en Australia notó que menos del 5% de pacientes que acudieron con heridas de amoladora reportaron que usaron equipo de protección adecuada (6).

El entrenamiento y la experiencia son cruciales al momento de utilizar máquinas de alto riesgo, como las amoladoras. Un estudio de lesiones de amoladoras en un hospital en Turquía encontró una mayor severidad de lesiones en las manos en pacientes que informaron menos experiencia con la herramienta (p = 0.028). También encontraron que los obreros con más experiencia tenían una menor incidencia de lesiones (p = 0.034) (2). Otra serie de casos de tres lesiones en la cabeza causadas por una amoladora encontró que 2 de los 3 pacientes no estaban usando la protección adecuada y que ninguno de los tres habían leído las instruc-ciones de la amoladora(15).

CONCLUSIONESLas lesiones causadas por las amoladoras son frecuentes en nuestra comunidad y es impor-tante reconocerlas para establecer medidas preventivas para evitarlas. Los pacientes no suelen llegar con signos vitales inestables debido al manejo adecuado en atención prehos-pitalaria con uso de torniquetes y al traslado oportuno a esta casa de salud. Sin embargo, se debe proporcionar educación a quienes utilizan con frecuencia esta herramienta peligrosa. Además, las normas de seguridad en el lugar de trabajo deben ser más rígidas.

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CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESAmber Himmler (AH), Abdón Xavier Pacurucu Merchán (AP), Camilo Enrique López Espinoza (CL), Samuel Varney (SV), Cecibel Cevallos Agurto (CC). AH, AP, CL, CC recolección de datos. AH, AP, CC redacción, escritura de manuscrito, revisión bibliográfica. SV creación de la aplicación telefónica para la recolección de datos. JCS, CC tratantes, revisores y correctores del manuscrito. INFORMACIÓN DE LOS AUTORESAmber Himmler: Postgradista de Cirugia General 4to año. Medstar Georgetown and Washington Hospital Center. Washington DC, USA. University of Pittsburgh Global Surgery Fellow. Pittsburgh, PA, USA. Abdón Xavier Pacurucu Merchan: Postgradista de Cirugia General 3er año. Universidad de Cuenca. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, Ecuador. Camilo Enrique López Espinoza: Postgradista de Cirugia General 1er año. Universidad de Cuenca. Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, Ecuador. Samuel Varney: Estudiante de Medicina. Georgetown School of Medicine. Washington, DC, USA. Cecibel Cevallos Agurto: Cirujana tratante. Departamento de Trauma y Emergencias. Hospital Vicente Corral Moscoso. Profesora de Medicina. Universidad de Cuenca. Cuenca, Ecuador. FINANCIAMIENTO.La investigación fue financiada por los autores.AGRADECIMIENTOS: Les agradecemos al Dr. Juan Carlos Salamea Molina y al Dr. Juan Carlos Puyana por su apoyo y dirección en la ejecución de este proyecto.DECLARACIÓN DE INTERESES: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.CONSENTIMIENTO INFORMADO: La información recolectada fue guardad con absoluta confidencialidad y fue utilizada únicamente para el presente estudio, sin revelarse la identidad del paciente. CONSENTIMIENTO PARA LA PUBLICACIÓN: Los autores cuentan con la autorización de Hospital Vicente Corral Moscoso para la publicación de este documento.

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CONFIABILIDAD DEL CUESTIONARIO INTERNACIONAL DE ACTIVIDAD FÍSICA EN ADULTOS MAYORES DE LA SIERRA ECUATORIANALorena Encalada Torres, Noemí Aucapiña, Marcela Ávila, Ivanna Buri, Sara Wong


ARTÍCULO ORIGINAL

Confiabilidad del cuestionario internacional de actividad física en adultos mayores de la sierra ecuatoriana

Lorena Encalada Torres¹, Noemí Aucapiña², Marcela Ávila², Ivanna Buri³, Sara Wong⁴

Correspondencia: Lorena Encalada. Universidad de Cuenca. Cuenca-Ecuador. Email: [email protected]ódigo Postal: 010204Teléfono: (593) 999273571 Fecha de recepción: 20-04-2020Fecha de aceptación: 20-05-2020Fecha de publicación: 30-06-2020Membrete bibliográfico: Encalada Torres L. Confiabilidad del cuestionario internacional de actividad física en adultos mayores de la sierra ecuatoriana.Rev. Med Ateneo 2020; 22 (1): 57-66Artículo acceso abierto.

1. Médico Internista. Magister en Investigación de la Salud. Universidad de Cuenca. 2. Médicos Rurales del Ministerio de Salud Pública del Ecuador.3. Investigadora del grupo ENAM. Cuenca-Ecuador.4. Departamento de Ingeniería Eléctrica, Electrónica y Telecomunicaciones. Universidad de Cuenca.

RESUMEN

Introducción: La actividad física puede influenciar positivamente sobre la calidad de vida de adultos mayores, mejorando su funcionalidad y previniendo la discapacidad; de ahí la importancia de buscar una herramienta que permita evaluar la actividad física en personas mayores de 65 años.

Objetivo: Establecer la confiabilidad del cuestionario Internacional de Actividad Física versión corta, en una población adulta mayor de 65 años de la sierra ecuatoriana.

Material y métodos: Se determinaron los niveles de actividad física alto, moderado y bajo en 387 adultos mayores usando el cuestionario Internacional de Actividad Física versión corta (IPAQ-C). Fueron incluidos adultos mayores de 65 años de ambos sexos. El cuestionario se aplicó en dos ocasiones con un lapso de 1 a 2 semanas (IPAQ1 e IPAQ2). Se utilizó el coeficiente de correlación intraclase para la fiabilidad intraobservador, el alfa de Cronbach para la consistencia interna. Los resultados fueron analizados en SPSS.

Resultados: El mayor número de adultos mayores participantes estuvieron entre los 65 a 74 años (64,6%) y en su mayoría mujeres (63,6%). El grupo etario entre 65 a 74 años, fue el grupo que presentó mayor nivel

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de actividad física alta. Con el aumento de la edad el nivel de actividad física alta disminuyó (p < 0,001). Los valores del Alfa de Cronbach para el IPAQ1 e IPAQ2 fueron 0,685 y 0,701 respectivamente. La confiabilidad intra-observador total fue de 0,866.

Conclusiones: Los resultados muestran niveles elevados de actividad física. Los valores hallados para medir la confiabilidad y la consistencia interna permiten concluir que el IPA-C es adecuado para la evaluación del nivel de actividad física de la población adulta mayor de la sierra ecuatoriana.

Palabras clave: IPAQ, Actividad Física, Confiabilidad, Adulto Mayor

ABSTRACT

Introduction: Physical activity can positively influence the quality of life of older adults, improving their functionality and preventing disability; hence the importance of looking for a tool that allows evaluating physical activity in people over 65 years of age.

Objective: It was to establish the reliability of International Physical Activity Questionnaire short version, in an adult population older than 65 years of the Ecuadorian sierra.

Material and methods: Levels of high physical activity, moderate and low were determined in 387 elderly adults using the of International Physical Activity Questionnaire short version (IPAQ-C). Adults over 65 of both sexes were included. The questionnaire was applied twice with a lapse of 1 to 2 weeks (IPAQ1 e IPAQ2). We used the intraclass correlation coefficient for intraobserver reliability, the Cronbach's alpha for internal consistency. The results were analyzed in SPSS.

Results: The largest number of participants ranged between 65 and 74 years old (64,6%) and were mostly women (63,6%). The age group between 65 and 74 years old was the group that presented the highest level of high physical activity. With increasing age the level of high physical activity decreased (p<0,001). The values of Cronbach's alpha for IPAQ1 and IPAQ2 were 0,685 and 0,701, respectively. The total intra-observer reliability was 0,866.

Conclusions: The results show elevated levels of physical activity. The determined values, which measure reliability and internal consistency, allow us to conclude that the IPAQ-C is adequate for the evaluation of the level of physical activity of the elderly population from the Ecuadorian sierra.

Key words: IPAQ, Physical Activity, Reproducibility of Results, Elderly

INTRODUCCIÓN

La actividad física regular reduce el riesgo de padecer obesidad, síndrome metabólico, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, hipertensión, osteoporosis, ansiedad y depresión entre otras patologías (1).

Según las recomendaciones del Colegio Americano de Medicina Deportiva y de la Asociación Americana del Corazón, para promover y mantener una buena salud, los adultos mayores deben mantener un estilo de vida físicamente activo (2).

Las personas mayores que deseen mejorar su condición física personal y reducir su riesgo de enfermedades crónicas y discapacidades o prevenir aumento de peso se beneficiarían realizando actividad física de forma habitual. Así mismo, para mantener una vida cotidiana

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activa, los adultos mayores deben realizar actividades que ayuden a mantener la flexibilidad y el equilibrio para reducir el riesgo de lesiones por caídas (3).

La determinación del nivel de actividad física se puede realizar de forma directa mediante diferentes métodos como la medición del consumo de oxígeno, la calorimetría directa y el uso de acelerómetros entre otros, pero estos métodos son muy costosos para aplicarlos en estudios que comprendan un gran número de individuos e incluso para su realización en la rutina clínica en centros de atención primaria (4,5).

Los cuestionarios evalúan los niveles de actividad física de forma indirecta, los individuos responden a una serie de preguntas acerca de los tipos y duración de actividad realizadas durante un periodo de tiempo determinado. El Cuestionario Internacional de Actividad Física, IPAQ, por sus siglas en inglés, es un cuestionario ampliamente difundido a nivel mundial, del cual se tienen traducciones y validaciones a una variedad de idiomas. El IPAQ es un cuestionario de fácil aplicación, el cual permite medir cualitativa y cuantitativamente índices de acondicionamiento físico de forma auto-administrada o con un facilitador con una duración de 10 minutos en su versión larga (IPAQ-L) y tres minutos en su versión corta (IPAQ-C), y está conformado por 27 preguntas en su versión larga y siete en la versión corta (6).

La OMS considera que el Cuestionario de Actividad Física (IPAQ) es el mejor instrumento para la medición de la actividad física en la vigilancia epidemiológica a nivel poblacional, ya que se ha desarrollado y comprobado su uso en poblaciones de edades entre 16-65 años y tiene la ventaja de ser un método simple en la administración y obtención de puntajes (7).

Diversos estudios recomiendan usar la versión corta del IPAQ-C para estudios nacionales y regionales de prevalencia, para que los estudios de prevalencia sean comparables a nivel internacional. Adicionalmente esta versión es más fácil de administrar y no se han encontrado diferencias de confiabilidad y validez entre ambas versiones (8, 9, 10).

Se han realizado estudios de revisión de varios cuestionarios para medir la actividad física en el adulto mayor (11), que sugieren la necesidad de realizar más estudios para validar estos cuestionarios en la población adulta mayor. Otros estudios han realizado revisiones de la aplicación del cuestionario en América Latina, pero sin un énfasis particular en el adulto mayor (12). A pesar de un amplio uso de casi 30 años, la aplicación del cuestionario IPAQ tiene una fiabilidad y validez limitada, aún más significativa en la población adulta mayor (13, 14).

La presente investigación se enmarca dentro del proyecto DIUC-PROMETEO “Variabilidad de la frecuencia cardiaca y sensibilidad a la Insulina en la población adulta mayor de Cuenca”, del cual algunos resultados fueron publicados: el diseño del protocolo (15), un estudio correlativo entre la actividad física medida mediante el IPAQ-C y el síndrome metabólico (16) y la relación entre el síndrome metabólico y las transaminasas séricas (17). Al considerarse la actividad física una de las principales conductas protectoras de salud, y estimando que mientras sea cuantificada de manera confiable su grado en la población adulta mayor es posible establecer estrategias para mejorar la práctica de la misma en este grupo poblacional vulnerable; entonces es necesario buscar los instrumentos apropiados para dichas mediciones ante lo cual el propósito de este estudio fue establecer la confiabilidad del Cuestionario Internacional de Actividad Física en su versión corta (IPAQ-C), en una población adulta mayor de 65 años de la sierra ecuatoriana.

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MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio de validación de un instrumento de medición de la actividad física en su versión corta, el IPAQ-C, en 387 adultos mayores de la zona urbana del cantón Cuenca, obteniéndose la muestra por referencia de proporción recomendada por Kline et al.(18), de 10:1, es decir que se debe trabajar con 10 adultos mayores por cada ítem del cuestionario, obteniéndose un tamaño mínimo de 70 participantes, a este número se adicionó el 10% de atrición o pérdida para un total mínimo de 77; sin embargo el estudio se realizó en 387 adultos mayores por enmarcase dentro del proyecto anteriormente mencionado. Para el muestreo se empleó las zonas censales según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos del Ecuador (INEC) de cada parroquia urbana, con un muestreo aleatorio simple en cada parroquia por zona censal.

Los criterios de inclusión fueron: adultos mayores de 65 años o más, de ambos sexos, residentes de las parroquias urbanas de Cuenca (Ecuador), que deseaban participar y que firmaron previamente el consentimiento informado.

Los criterios de exclusión fueron adultos mayores con deficiencia mental, alteración del estado de conciencia, impedimento físico y diagnóstico de diabetes.

Para la recolección de la información se aplicó el IPAQ-C estadounidense en castellano, disponible en www.ipaq.ki.se (6). La versión corta del IPAQ (IPAQ-C) toma en cuenta intensidad y duración de las actividades físicas cotidianas. La duración se mide en minutos y la intensidad de las actividades físicas se clasifican en leve (caminata), moderada (ej. ciclismo de ocio) y vigorosa (ej. actividades aeróbicas) (6).

El IPAQ-C permite categorizar a las personas según niveles de actividad física en: alta (AFA), moderada (AFM) y baja (AFB). En la actividad física alta (AFA) se encuentran adultos que realizan actividades de intensidad vigorosa al menos 3 días por semana sumando un mínimo total de actividad física de 1500 METs -min/semana o 7 días o más de cualquier combinación de actividades (leve, moderada o vigorosa) sumando un mínimo total de 3000 METs -min/semana.

Se considera que un individuo presenta una actividad física moderada si tiene alguno de los siguientes criterios: 3 días o más de actividad física de intensidad vigorosa al menos 20 minutos por día; 5 o más días de intensidad física moderada y/o caminata al menos 30 minutos por día o 5 días o más de cualquier combinación de actividad (leve, moderada o vigorosa) sumando un mínimo total de 600 METs -min/semana.

Se considera un nivel de actividad física baja (AFB), cuando no es posible ubicar al sujeto dentro de los criterios de las categorías alta (AFA) o moderada (AFM).

Para el control de calidad se realizó un test piloto en una población adulta mayor diferente a la del estudio.

Los investigadores visitaron a los adultos mayores en sus hogares, explicaron la importancia del estudio y bajo el consentimiento de los participantes se completó el primer cuestionario IPAQ (IPAQ1). Los participantes fueron citados para una segunda entrevista, entre una y dos semanas después, en el Laboratorio del Centro Diagnóstico de la Universidad de Cuenca, durante esta visita se completó el segundo cuestionario (IPAQ2). De esta forma, el IPAQ-C se aplicó a una muestra de 387 adultos mayores en dos ocasiones.

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Los datos fueron procesados y analizados en el programa SPSS versión 15 en español. Se estimó la relación entre los niveles de AF y variables sociodemográficas mediante un análisis bivariado, utilizando la prueba χ², estableciendo el nivel de significación estadística en p<0,05. Para el análisis de la consistencia interna se utilizó el Alfa de Cronbach, siendo ésta una medida de la correlación de los ítems que forman el IPAQ y para la confiabilidad test-retest el Coeficiente de Correlación Interclase (CCI), puesto que se realizaron medidas con un mismo instrumento en distintos momentos del tiempo.

El presente estudio se realizó previo a la autorización de la Comisión de Bioética de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca, y se obtuvo el Consentimiento Informado de cada uno de los participantes.

RESULTADOS

La edad promedio de la población fue 72,7±7,47años y el sexo femenino fue más frecuente (63,6%). La mitad de los adultos mayores estaban casados, el 35% tenían una instrucción primaria completa y 73,9% no se encontraban activos en relación a su ocupación.

La tabla 1 presenta el nivel de actividad física para cada IPAQ realizado. El grupo etario entre 65 a 74 años, fue el grupo que presentó mayor nivel de AFA, con 52% y 50% respectivamente para los cuestionarios IPAQ1 e IPAQ2. Con el aumento de la edad el nivel de AFA disminuyó (p<0,001). Los resultados reflejan valores muy similares en cuanto al porcentaje del nivel de actividad física según el sexo.

En el IPAQ 1, los de estado civil “sin pareja”, dígase soltero, viudo y divorciado, fueron los que presentaron mayor nivel de actividad física, incluso los solteros sobrepasan el 60%, mientras los casados no llegan al 40%. Al unirse en dos grupos de con pareja y sin pareja, se observa una diferencia significativa (p<0,05). El comportamiento para el IPAQ2, fue muy similar al del IPAQ1, siendo los solteros y divorciados los que mostraron mayor nivel de actividad física, aunque no de manera significativa (p<0,07).

El nivel de instrucción no fue un parámetro para determinar el nivel de actividad física de las personas adultas mayores. Sin embargo, la ocupación laboral, si se encuentra relacionado con el nivel de actividad física, las personas activas laboralmente presentan una AFA más elevada (p<0,001).

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NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA

IPAQ1 n=387 IPAQ2 n=387

*EdadAFA

n(%)AFM n(%) AFB n(%)

TOTAL n(100%)

valor pAFA

n(%)AFM n(%)

AFV

n(%)TOTAL

n(100%)valor p

65-74 años 130(52,0) 91(36,4) 29(11,6) 250(64,6)

p<0,001

125(50,0) 98(39,2) 27(10,8) 250(64,6)

p<0,00175-84 años 36(35,6) 41(40,6) 24(23,8) 101(26,1) 30(29,7) 41(40,6) 30(29,7) 101(26,1)

<85 años 8(22,2) 12 (33,3) 16(44,4) 36(9,3) 8(22,2) 13(36,1) 15(41,7) 36(9,3)

Sexo

Masculino 62(44,0) 57(40,4) 22(15,6) 141(36,4) p<0,907 54(38,3) 62(44,0) 25(17,7) 141(36,4) p<0,463

Femenino 112(45,5) 87(35,4) 47(19,1) 246(63,6) 109(44,3) 90(36,6) 47(19,1) 246(63,6)

Estado Civil

Soltero 29(61,7) 12(25,5) 6(12,8) 47(12,1) p<0.560 28(59,6) 13(27,7) 6(12,8) 47(12,1) p<0,319

Casado 84(39,1) 92(42,8) 39(18,1) 215(55,6) 79(36,7) 96(44,7) 40(18,6) 215(55,6)

Divorciado 21(53,8) 11(28,2) 7(17,9) 39(10,1%) 21(53,8) 11(28,2) 7(17,9) 39 (10,1)

Unión Libre 2(50) 2(50) 0(0) 4(1,0%) 1(25) 3(75) 0(0) 4 (1,0)

Viudo 38(46,4) 27(32,9) 17(20,7) 8 (21,2%) 34(41,5) 29(35,3) 19(23,2) 82 (21,2)

Nivel de Instrucción

Primeria Incompleta

60(46,5) 38(29,5) 31(24,0) 129(33,3) p<0,243 57(44,2) 44(34,1) 28(21,7) 129(33,3) p<0,377

Primaria Completa

55(40,1) 60(43,8) 22(16,1) 137(35,4) 49(35,8) 63(46,0) 25(18,2) 137(35,4)

Secundaria Incompleta

16(45,7) 11(31,4) 8(22,9) 35(9,0) 15(42,9) 10(28,6) 10(28,6) 35(9,0)

Secundaria Completa

29(52,7) 23(41,8) 3(5,5) 55(14,2) 31(56,4) 19(34,5) 5(9,1) 55(14,2)

Superior Incompleta

4(50,0) 2(25,0) 2(25,0) 8(2,1) 2(25,0) 4(50,0) 2(25,0) 8(2,1)

Superior Completa

10(43,5) 10(43,5) 3(13,0) 23(5,9) 9(39,1) 12(52,2) 2(8,7) 23(5,9)

Ocupación

Activo 66(57,9) 38(33,3) 10(8,8) 114(29,5) p<0,001 62(54,4) 41(36,0) 11(9,6) 114(29,5) p<,001

No Activo 108(39,6) 106(38,8) 59(21,6) 273(70,5) 112(37,0) 87(40,7) 47(22,3) 273(70,5)

Los valores del Alfa de Cronbach para el IPAQ1 e IPAQ2 fueron 0,685 y 0,701 respectivamente, con lo cual el cuestionario tuvo consistencia interna aceptable. Los resultados de las pruebas de correlación interclase por actividad considerada (leve, moderada y vigorosa) y en su conjunto (Total) se muestran en la tabla 2.

*Promedio de edad: 72,8 (Desvío estándar ± 7,5) años. IPAQ1: cuestionario Internacional de Actividad Física versión corta en primera entrevista;(International Physical Activity Questionnaire in Elderly, en su versión en inglés). IPAQ2: cuestionario Internacional de Actividad Física versión corta en segunda entrevista. AFA: actividad física alta. AFM: actividad física moderada. AFB: actividad física baja.

Tabla 1. Nivel de actividad física por IPAQ realizado

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Actividad FísicaFiabilidad

intraobservador

*CCI

Intervalo de confianza

Consistencia Interna

(alfa de Cronbach)

Leve 0,727 (0,627 - 0,771) 0,842

Moderada 0,846 (0,815 - 0,872) 0,917

Vigorosa 0,828 (0,793 - 0,877) 0,906

Total 0,866 (0,839 - 0,889) 0,928

Tabla 2. Análisis de la fiabilidad y consistencia interna del IPAQ-C

DISCUSIÓN

Los resultados del presente estudio corroboran los niveles elevados de AFA y AFM en la población, tal como se había descrito previamente (16). Adicionalmente se observó una disminución de la AFA con el aumento de la edad, resultados similares se han encontrado en Chile (19) y Japón (20).

En promedio la actividad física en las mujeres es más elevada, no obstante, esta diferencia no es significativa, este resultado concuerda con lo observado en adultos mayores brasileños (21) y chinos (20). Sin embargo este hallazgo es muy diferente a lo reportado en España (22) y Japón (20) donde los hombres son los que realizan más actividad física. Estas diferencias pueden estar ligadas a los hábitos de vida de cada sociedad.

El estado civil por sí solo no demostró asociación estadística con la actividad física, pero en agrupaciones donde se unieron a solteros, viudos y divorciados por un lado y a casados y unión libre por otro, vemos que el comportamiento cambia. Existe un nivel de asociación de la variable “con/sin pareja” al nivel de actividad física aunque solo significativamente en el IPAQ1. La causa de que el grupo “sin pareja” o “sin cónyuge” tengan mayor actividad física puede estar dada por factores culturales, pues estos adultos mayores al depender de ellos mismos para lograr sus objetivos y bienestar en la vida, se ven en la necesidad de mantenerse en forma para mejorar su calidad de vida, a la vez que las relaciones interpersonales indirectas que puedan establecer durante la jornada de actividad física con otros pares, permite a los adultos mayores ser constantes en la misma .

La ocupación laboral estableció el nivel de actividad física, los sujetos activos presentan una AFA, en el que se debe subrayar el factor edad, ya que se trata de una población vulnerable donde las actividades relacionadas con una vida activa son más comunes entre los menos longevos (22,23).

La confiabilidad intra-observador por tipo de actividades fue en el peor de los casos, para la actividad leve, (0,727) y el valor más alto (0,866) se obtuvo cuando se consideraron todas las actividades (leve, moderado, vigorosa), lo cual indica una confiabilidad aceptable para el IPAQ-C. Estos resultados coinciden con los reportados recientemente en una población española (22). Estos autores atribuyen la alta confiabilidad al elevado nivel socio-económico de la población española estudiada. Dado que el nivel socio-económico no fue considerado en el presente estudio, no puede discutirse esta explicación. El IPAQ-C también reportó valores de confiabilidad similares (>,80) en una población china adulta mayor (13, 24), sin embargo en

*Coeficiente de correlación intraclase

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el estudio japonés Fujiwara-kyo se reportaron valores menores (0,50 y 0,65; según el grupo etario) (20), lo cual pudiese estar ligado a que en este trabajo el tiempo entre cuestionarios fue mayor, entre dos y cuatro semanas.

La consistencia interna, medida mediante el alfa de Cronbach fue moderada en ambos casos, estos resultados coinciden con los reportados en el estudio realizado recientemente en España (22). Para poblaciones similares no se conocen de otros trabajos que reporten sobre la consistencia interna usando el alfa de Cronbach. En Italia el IPAQ-C fue aplicado a 58 sujetos (40,40 ±12,53 años) reportando un valor de consistencia interna de 0,6 (25).

CONCLUSIONES

Los resultados del presente estudio muestran niveles elevados de AFA en la población adulta mayor de la sierra ecuatoriana. Los valores hallados para medir la confiabilidad y la consistencia interna permiten concluir que el IPAQ-C es adecuado para la medición del nivel de actividad física de la población adulta mayor de la sierra ecuatoriana Sin embargo sería deseable contrastar estos resultados con métodos de medición de la actividad física de forma directa.

La cuantificación de la actividad física en Adultos Mayores sigue siendo un reto desde el punto de vista metodológico y epidemiológico. Se deben realizar estudios que permitan la cuantificación de la actividad física, esto comienza por la validación de los métodos que pueden usarse masivamente tales como los cuestionarios.

Limitaciones del estudio

Si bien el IPAQ-C es un instrumento adecuado para medir la movilidad en las personas adultas mayores de nuestro país, consideramos que el estudio tuvo limitaciones como la falta de comparación del IPAQ-C con medidas obtenidas con instrumentos de medición objetiva de la actividad física como el uso de los acelerómetros. Otra limitación es que la muestra fue obtenida en población de zona urbana que podría hacer que los sujetos del estudio tuvieran mejor nivel de movilidad que los residentes de zonas rurales.


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CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESLorena Encalada (EL), Noemí Aucapiña (NA), Marcela Ávila (MA), Ivanna Buri (IB), Sara Wong (SW). EL, NA, MA, IB, (SW): recolección de los datos, revisión bibliográfica y escritura del manuscrito, EL, IB, SW realizaron el análisis crítico del manuscrito.INFORMACIÓN DE LOS AUTORESLorena Encalada: Médico Internista. Docente Universidad de Cuenca-Ecuador. Magister en Investigación de la Salud.Noemí Aucapiña: Médico Rural del Ministerio de Salud PúblicaMarcela Ávila: Médico Rural del Ministerio de Salud PúblicaIvanna Buri: Investigadora del grupo ENAM. Cuenca-Ecuador.Sara Wong: Departamento de Ingeniería Eléctrica, Electrónica y Telecomunicaciones. Universidad de Cuenca. FINANCIAMIENTO.La investigación fue financiada por los autores.AGRADECIMIENTOS: El presente estudio fue realizado bajo el financiamiento de la Dirección de Investigación de la Universidad de Cuenca (DIUC) y el Proyecto Prometeo de la SENESCYT.CONFLICTO DE INTERESES: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.CONSENTIMIENTO INFORMADO: La información recolectada fue guardada con absoluta confidencialidad y fue utilizada únicamente para el presente estudio, sin revelarse la identidad de los pacientes.AUTORIZACIÓN PARA LA PUBLICACIÓN: Todos los autores autorizan su publicación.

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NEUMONITIS INTERSTICIAL DESCAMATIVA CON PRESENTACIÓN TOMOGRÁFICA INUSUAL.Daniel Alvarado-Mejía , María José Cepeda, Enrique Jaramillo Loaiza, Luis González Zambrano, Enrique Gallardo


Neumonitis intersticial descamativa con presentación tomográfica inusual

Daniel Alvarado-Mejía¹ , María José Cepeda¹, Enrique Jaramillo Loaiza², Luis González Zambrano³, Enrique Gallardo⁴

CASO CLÍNICO

Correspondencia: Daniel Andres Alvarado Mejia. Universidad espíritu Santo, Hospital Luis Vernaza. Guayaquil-Ecuador. Email: [email protected]ón: Loja No 700 y EscobedoCódigo Postal: 090306Teléfono: 04 256 0300Fecha de recepción:23-01-2020 Fecha de aceptación:31-03-20 Fecha de publicación:30-06-20Membrete bibliográfico: Alvarado Mejía D. Neumonitis intersticial descamativa de presentación tomográfica inusual en pacientes del Hospital Luis Vernaza-Guayaquil, Ecuador. Rev. Méd Ateneo, 22 (1): 67-74Artículo acceso abierto

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente masculino de 53 años sin antecedente de consumo de tabaco, con historial de 10 años de exposición a productos agrícolas y contacto cercano a excremento de palomas, que presenta tos no productiva y disnea asociada al esfuerzo, al estudio de imágenes se encuentra un patrón tomográfico en árbol en brote. A los resultados de la fibrobroncoscopía (FBC) lavado bronquio-alveolar (BAL) cultivos y biología molecular son negativos para tuberculosis, micosis entre otros agentes causantes de ese tipo de patrón tomográfico. Al persistir la sintomatología antes descrita se realiza videotoracoscopía con un solo puerto y biopsia pulmonar con resultado histopatológico de Neumonitis intersticial descamativa.

Palabras clave: Tabaco, Neumonitis intersticial descamativa, Toracoscopía

ABSTRACT

We present the case of a 53-year-old male patient with a history of having been exposed to smoke by a healer with a history of exposure with pigeons, presenting a nonproductive cough and dyspnea associated with the effort that the imaging study finds a tree tomographic pattern in an outbreak, to the results of fibrobronchoscopy (BCF), broncho-alveolar lavage (BAL) cultures and molecular biology are negative for tuberculosis, mycosis and among other agents that cause this type of tomographic pattern. When persisting symptoms, video-assisted thoracoscopy with a single port and lung biopsy with

1. Posgradista de Medicina interna en Hospital Luis Vernaza, Universidad Espíritu Santo2. Jefe del servicio y Especialista en Neumología Hospital Luis Vernaza 3. Jefe del servicio y especialista en Terapia intensiva Hospital Luis Vernaza4. Medico tratante Cirugía Torácica

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histopathological result of desquamative interstitial pneumonitis was performed.

Key words: Tobacco, Desquamative interstitial pneumonitis, Thoracoscopy

INTRODUCCIÓN

La Neumonitis Intersticial Descamativa (NID) corresponde a una intersticiopatia que se asocia frecuentemente al tabaco al igual que la Bronquiolitis Respiratoria Intersticial (BR-I). Estas forman parte del grupo de las Neumonías Pulmonares Intersticiales (NPI), suelen aparecer a partir de la 5ta década de vida con un predominio en el sexo masculino 2 a 1 (Medenica, et al., 2019). El Tabaco sigue siendo el principal agente causal de patologías pulmonares exógenas, el humo inhalado de manera activa o pasiva contiene partículas y múltiples toxinas que producen una reacción inflamatoria que afecta a las células intersticiales pulmonares produciendo acúmulos de macrófagos en los septos y en los lúmenes alveolares, lo que conlleva a infiltrados difusos y fibrosis pulmonar (Hagmeyer, et al., 2015). El término descamativa fue dado inicialmente por la proliferación y descamación del epitelio alveolar y fue descrito en 1965. La exposición al tabaco no es la única causa de NID ya que pueden estar implicados factores ambientales, laborales, medicamentosos, enfermedades sistémicas (infecciones por hepatitis C, citomegalovirus, aspergilosis) incluso se han reportado casos en pacientes pediátricos con implicación de la surfactante (DIKEN, et al., 2018) (Kumar, et al., 2018).

Las características radiológicas que presentan la NID suelen ser menos graves y difieren del patrón de Neumopatía Intersticial Usual (UIP). De hecho, son entidades totalmente diferentes ya que varios estudios identifican que no hay progresión de NID a UIP. En radiografía se pueden encontrar un patrón intersticial con zonas de vidrio esmerilado a la periferia o zonas más bajas hasta incluso imágenes normales. En tomografía de alta resolución (TCAR) las lesiones son más evidentes, lo más llamativo es el patrón reticular o intersticial, con zonas en vidrio esmerilado con afectación comúnmente de los lóbulos basales, sin embargo, puede haber un patrón simétrico que involucre los otros lóbulos. Se pueden encontrar bronquiectasias de tracción, dilataciones bronquiales y conductos alveolares. La presencia de micronódulos centrilobulillares (imagen en árbol en brote) es poco común encontrar en NID ya que es más frecuente este tipo de lesión en la BR-I. Pero la diferencia puede estar en que la NID se presenta de forma más focalizada o en zonas circunscritas, a diferencia de la BR-I que presenta estos micronodulos centrilobulillares de forma más difusa sin predominar en alguna zona en particular siendo esto un dato importante para diferenciar entre estas dos entidades. (DIKEN, et al., 2018)

Otro dato importante son los estudios bioquímicos, los hallazgos que se encuentran reportados en la NID es la policitemia, velocidad de eritrosedimentación acelerada (VSG), Lactato deshidrogenasa (LDH), Inmunoglobulinas E (IgE), e Interleucina 6 presentes (DIKEN, et al., 2018).

El antecedente de hábito tabáquico junto con los hallazgos radiológicos suele ser muy sugerentes para un diagnostico probable, sin embargo, la broncoscopía es una alternativa diagnóstica para descartar otras causas. Se ha reportado que en el estudio celular del Lavado bronquio-alveolar (BAL) se encuentra eosinofilia marcada y neutrofilia moderada. La Biopsia transbronquial tiene poca rentabilidad por lo que se prefiere biopsia por toracoscopía (Kumar, et al., 2018). En la actualidad se están realizado video-toracoscopía y cirugías torácicas con

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el paciente despierto lo cual resulta más dificultoso, pero con mayor beneficio, ya que al no tener los efectos sistémicos de la anestesia general hay una recuperación postoperatoria más rápida. Inclusive menor tasa de morbilidad y mortalidad comparable o menor en relación a la anestesia general. (Kiss, et al., 2015)

Reporte de caso

Se presenta un caso de un paciente de sexo masculino 53 años, de raza mestiza, de profesión agricultor con historial de 10 años a exposición a heces de palomas y productos agrícolas. No tabaquista, sin historia de contacto epidemiológico a tuberculosis ni a otras enfermedades infecciosas.

Paciente con cuadro clínico de dos meses de evolución caracterizado por disnea de esfuerzo que progresa hasta ser de mínimos esfuerzos, acompañado de tos con expectoración blanquecina, fiebre, sudoración y pérdida de peso no cuantificada. Refiere que tres semanas previas al inicio de sus síntomas acudió a tres sesiones por curandero local en donde estuvo expuesto a humo de tabaco, en habitación sin ventilación durante esos periodos.

Al examen físico denotaba rubicundez facial, disneico y con uso de músculos accesorios, disminución de la entrada de aire y estertores crepitantes en ambas bases, no hubo ningún signo de edema periférico, hemorragia, hematomas ni adenopatías palpables. Los signos vitales eran TA, 140/90 mmHg; FC 100 LPM; FR 26 respiraciones por minuto; T° 35.8, saturando 90% al aire ambiente y en reposo el cual mejora con el uso de oxigeno por mascarilla simple a 6 litros. Se le realizó Radiografía estándar de tórax y tomografía de alta resolución (TCAR) que muestra imágenes nodulares centrilobulillares diseminadas de vértice a base impresionando imagen en árbol en brote.

Imagen 1. Tomografía de alta resolución corte coronal y axial, con presencia de lesiones micronodulillares centrilobulillares.

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Con los datos de historia clínica, hallazgos en el examen físico e imágenes se realizó exá-menes de Laboratorio donde llamo la atención la leucocitosis con neutrofilia, eosinofilia, y poliglobulia.

Leucocitos 11.750 x10 /ul 4.40-10.00 x10 /ul pH 7.40 7.35-7.45

Neutrófilos 78.6% 50-70% Pco2 39.7 mmHg 35-45 mmHg

Eosinófilos 7.3% 1.0-4.5% Po2 75.5 mmHg 80-95 mmHg

Eritrocitos 6250000 M/ul 3.90-5.60 M/ul H2Co3 23.8 mmol/l 21-29 mmol/l

z 18.5 g/dl 12.6-16.4 g/dl Sato2 94% 94-98%

Hematocrito 55% 28-48% PCR 8.87 mg/l 0-5 mg/l

Urea 23.90 mg/dl 16-48 mg/dl VSG 15 mm/h mm/h

Creatinina

IgE

0.82 mg/dl

412 UI/ml

0.50-1.30 mg/dl

0-100 UI/ml

PCT (Q) 0.02 ng/ml <0.5 ng/ml bajo riesgo

Tabla 1. Analítica sanguínea y gasometría arterialPCR: proteína c reactiva, VSG: velocidad de sedimentación globular,PCT: procalcitonina

Con los resultados de los exámenes previamente obtenidos, se solicita un perfil serológico para descartar enfermedades del tejido conectivo: C4: 30.1 (10-40 mg/dl) C3: 181.5 (90-180 mg/dl), ANA WESTER BLOT NEGATIVO, ANTI DNA 4.1 (0-40 mg/dl).

Baciloscopía seriada, adenosina deaminasa (ADA) en suero, Quantiferón (IGRA) y panel viral negativos encontrándose así todos los valores dentro de parámetros normales.

Al no obtener diagnóstico definido y progresión de los síntomas pese a terapéutica se le realiza estudio Espirométrico y Broncoscópico, el resultado de las muestras del Lavado bronco alveolar (BAL) enviadas TB PCR ADN NEGATIVO prueba de resistencia negativo Ziehl negativo, tinción de Ziehl negativo. Tinción de Gram no se observan bacterias, y cultivos de muestra del BAL negativos. Cultivo para hongos: Cándida albicans, Biopsia transbronquial sin resultado por mala muestra y perfil de infecciones asociada a sepsis S. pneumoniae positivo, Pseudomona positivo.

Estudio Espirométrico: FVC 37% VEF1 33% VEF1/FVC 69% dando como resultado un patrón MIXTO GRAVE. El cual se realizó mientras el paciente se encontraba en condiciones clínicas estables que permitían el estudio diagnóstico.

A los 3 días la taquipnea aumenta y con mayor requerimiento de oxigeno es trasladado a unidad de cuidados intensivos (UCI) para monitoreo continuo. Se decide realizar Videotoracoscopía (VATS) con toma de biopsia, procedimiento se realiza a través de un solo puerto con neuroleptoanestesia identificando bajo visión directa pulmón con signos de antracosis, se toma biopsia del lóbulo superior y se envía a patología.

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Imagen 2-3. Videotoracoscopía con lesiones antracoides sobre superficie pulmonar

Imagen 4. Neumonitis intersticial descamativa, depósitos de carbón difusos abundantes peribronquiolares y perivasculares

Biopsia pulmonar: muestran un parénquima pulmonar con fenómenos de fibrosis focal, acompañado de focos múltiples de depósitos peribronquiolares e intersticiales de patrón moteado negruzcos consistente con compuestos de carbón/hidrocarburo, inflación intersticial pulmonar consistente con neumonitis intersticial descamativa, depósitos de carbón difusos abundantes peribronquiolares y perivasculares

El paciente fue tratado inicialmente con antibióticos a base de ampicilina + ácido clavulánico, claritromicina, corticoterapia (prednisona 0.5 mg /kg ) e itraconazol ante la sospecha de posible infección micótica, medicación que recibió por 5 días sin mejoría, posterior al BAL y su pase a UCI se rota medicación a meropenem, claritromicina, voriconazol y corticoterapia intravenosa a base de metilprednisolona los cuales se fueron descontinuando conforme evolución clínica y por resultados de estudios complementarios como de biopsia pulmonar manteniendo así corticoterapia oral con buena respuesta hasta el alta y en los controles subsecuentes.

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DISCUSIÓN

La neumonitis intersticial descamativa (NID) es una enfermedad inflamatoria pulmonar poco frecuente, de etiología aún desconocida que ha sido relacionada principalmente con el humo del tabaco y a la exposición pasiva del mismo. (Rodríguez PortaL, et al., 2014).

Aunque debe reconocerse que se han presentado una minoría de casos en asociación ocupacional con el polvo de los extintores de incendios, humo de diésel, berilio y polvo de cobre. Adicionalmente se ha encontrado relación con enfermedades del tejido conectivo, artritis reumatoide, fármacos como el sirolimús, infecciones y consumidores de altas cantidades de marihuana. Su patogenia no ha sido clarificada, se han implicado en ella mecanismos immunopatológicos para su justificación, se conoce histológicamente por la presencia de macrófagos en los alvéolos pulmonares, con mayor incidencia en el sexo masculino, sobretodo en la cuarta y quinta década de la vida. (Neumonía intersticial descamativa asociada a enfermedad pulmonar intersticial. (Baloira, et al., 2008)

Radiológicamente se muestra con opacificación en vidrio deslustrado, bilateral, simétrico y sobretodo en las zonas inferiores del pulmón. En el TACAR torácico el hallazgo radiológico más típico es también la presencia de infiltrados en vidrio deslustrado bilateral y simétrico >50%. La mayoría tiene una distribución con predominio en lóbulos inferiores (73%), distribución periférica en el 59% y parcheada en el 23%. Los hallazgos histológicos consisten en una reacción inflamatoria con un aumento marcado de macrófagos en los bronquiolos respiratorios y leve engrosamiento intersticial. En la mayoría de los casos como tratamiento existe buena respuesta a los esteroides. (Baloira, et al., 2008)

En el caso de nuestro paciente, tenemos un masculino con 10 años a exposición a productos agrícolas pero sin hábito de ser tabaquista, tan solo con el antecedente de exposición pasiva al humo de tabaco por 3 ocasiones y posterior a ello, manifestaciones clínicas respiratorias que lo conducen a un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda.

Los síntomas y signos anteriores se explican por las alteraciones estructurales originadas en el tejido pulmonar con proliferación masiva de las células alveolares, de forma fundamental en los neumocitos tipo II, más aumento del grosor de las paredes de los alveolos, unido a la presencia de numerosos macrófagos, que se funden para formar células gigantes; todo esto dificulta el intercambio de gases a nivel alveolo-capilar, y se traduce con un patrón restrictivo. Este tipo de trastorno provoca un aumento del trabajo inspiratorio que recae con mayor proporción en el diafragma. El paciente trata de reducir al mínimo la demanda de energía, y adopta una respiración rápida y superficial. Obtuvimos los reportes de laboratorios (neutrofilia, eosinofilia y poliglobulia) sugerentes de NID más imágenes nodulares centrilobulillares diseminadas de vértice a base de árbol en brote, con pruebas autoinmunes y virales negativas, y biopsia confirmatoria de fibrosis focal con depósitos peribronquiolares e intersticiales de patrón moteado con compuestos de carbón/hidrocarburo, inflación intersticial pulmonar consistente con neumonitis intersticial descamativa con buena respuesta y progresión clínica al tratamiento con corticoides. (SOCIETY, et al., 2002)

Más del 90% de los pacientes con NID son fumadores y se ha objetivado la resolución espontánea de la enfermedad tras la cesación tabáquica, sin embargo, aunque algunos la relacionan con el tabaco, se conoce poco de su mecanismo patogénico. Nuestro caso tuvo una relación de agravamiento de su enfermedad con la exposición temporal al tabaco. Se

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estima que el NID podría suponer en torno al 3% de todas las enfermedades intersticiales pulmonares. En el consenso de la American Thoracic Society-European Respiratory Society (ATS-ERS) publicado en 2002 se expusieron 9 áreas de incertidumbre en relación con la NID, siendo la primera su incidencia y prevalencia por lo tanto aún existen muchas áreas de estudio e investigación en esta patología. (SOCIETY, et al., 2002)

Se han asociado factores genéticos en algunos casos, tenemos la presencia de casos familiares relacionados con las mutaciones en el gen de la proteína del surfactante C (SP-C) que se asocian con NID familiar aunque su presentación habitual ocurre en la infancia existiendo casos relacionados con su inicio de presentación hasta los 14 años; por lo tanto el área genética no puede ser regalada cuando estudiamos sobre neumonitis intersticial descamativa y factores desencadenantes ambientales que podrían potencializar esta condición en cualquier decenio de la vida. (Baloira, et al., 2008)

CONCLUSIONES

• La neumonitis intersticial descamativa (NID) es una enfermedad inflamatoria pulmonar de presentación rara, de etiología desconocida.

• Esta patología se ha relacionado con agentes virales y con el humo del tabaco sin embargo no se descarta que pueda ser producida o potencializada por factores ambientales con la preexistencia de un componente genético.

• Las manifestaciones clínicas y estudios complementarios de laboratorio e imágenes mantienen un rol importante en el diagnóstico de la enfermedad.

• El estudio histopatológico es requerido para obtener un diagnóstico definitivo.

• La NID mantiene en la mayoría de los casos y obtiene una respuesta satisfactoria al uso de corticoesteroides intravenosos y orales.


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6. Non-intubated anesthesia in thoracic surgery—technical issues [Publicación periódica] / aut. Kiss Gabor y Castillo Maria // Ann Transl Med. - may de 2015. - 8 : Vol. 3.

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CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESDaniel Alvarado-Mejía (AD), María José Cepeda(CM), Enrique Jaramillo Loaiza (JE), Luis González Zambrano(ZL), Enrique Gallardo (GE). AD recolección de datos, redacción, escritura del manuscrito, revisión bibliográfica. CM análisis de caso. JE, ZL, GE tratantes, revisores y correctores de manuscrito INFORMACIÓN DE LOS AUTORESDaniel Alvarado Mejia: Posgradista Medicina interna 4to año, Hospital Luis Vernaza, Universidad Espiritu Santo.Maria Jose Cepeda: Posgradista Medicina Interna 3er año, Hospital Luis Vernaza, Universidad Espiritu SantoEnrique Jaramillo: Medico tratante, jefe dell servicio de Neumologia, Hospital Luis VernazaLuis Gonzalez: Médico Tratante, Jefe del servicio de Terapia intensiva.Hospital Luis Vernaza.Enrique Gallardo: Medico tratante del servicio de cirugía torácica FINANCIAMIENTO.La investigación fue financiada por los autores.AGRADECIMIENTOS: A los tratantes y docentes del hospital Luis Vernaza que nos permiten aumentar los conocimientos. DECLARACIÓN DE INTERESES: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.CONSENTIMIENTO INFORMADO: La información recolectada fue guardada con absoluta confidencialidad y fue utilizada únicamente para el presente estudio, sin revelarse la identidad del paciente.CONSENTIMIENTO PARA LA PUBLICACIÓN: Los autores cuentan con la autorización de la Universidad y del Hospital para la publicación de este documento.

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«MUNDRAUB»: EL HURTO POR EXTREMA NECESIDADCarlos Eduardo Vargas García, Johann Franz Radax


ARTÍCULO DE REVISIÓN

«Mundraub»: el hurto por extrema necesidad

Carlos Eduardo Vargas García¹, Johann Franz Radax²

Correspondencia: Johann Franz RadaxCorreo electrónico:[email protected] ID: http://orcid.org/0000-0002-7862-81Dirección:Av. 24 de Mayo y Av. de las Américas, Cuenca-Ecuador. Código postal: EC 010107 Teléfono:(593)998271798 Fecha de recepción: 20-04-2020Fecha de aceptación: 20-05-2020Fecha de publicación: 30-06-2020Membrete bibliográfico: Radax J. Vargas C. “Mundraub”: el hurto por extrema necesidad. Rev Médica Ateneo, 22. (1): 75-88Artículo acceso abierto.

1. Filósofo 2 Profesor de Medicina Comunitaria, Facultad de Medicina de la Universidad del Azuay

RESUMEN

El «hurto por extrema necesidad» constituye una figura legal antigua en los códigos penales de Alemania, Suiza y Austria. Indicaba que, cuando lo la vida de una persona corría peligro, o amenazaba un daño irreversible a la salud de una persona por necesidad extrema y nadie ayudaba a esa persona, entonces ella tenía la posibilidad de robar lo que necesitaba, incluso aplicando la fuerza, siempre y cuando la persona robada no se encontraba en la misma situación precaria. Esta disposición legal se podía aplicar a situaciones de hambruna, carencia de ropa en el invierno frío, etc., como sucedía con frecuencia como secuelas de las guerras.

Si bien esta legislación ya no consta en los códigos penales de los tres países mencionados, hoy en día adquiere una vez relevancia ética, pues gran parte de la humanidad se ve amenazada por el abuso en la fijación de los precios de medicamentos esenciales.

Este ensayo ilumina los diversos aspectos de este problema, desde los Derechos Humanos, las patentes y hasta la Declaración de Doha.

Palabras clave: Fijación de precios de medicamentos, Derechos Humanos, bioética

ABSTRACT

The concept called "theft because of extreme necessity" is an old legal figure in the criminal codes of Germany, Switzerland and Austria. It indicated that, when life was in danger, or health was threatened with irreversible damage because of extreme necessity and no one offered help, then the afflicted persons had the possibility

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of stealing what they needed, even using force, as long as the robbed person was not in the same precarious situation. This legal provision could be applied to situations of famine, lack of clothing in the cold winter, etc., as was often the case in the aftermath of war.

Although this legislation no longer appears in the penal codes of the three countries mentioned, it now has acquired new ethical relevance, since a large part of humanity is threatened by abuses in the price fixing of essential medicines.

This essay sheds light on various aspects of this problem, from Human Rights, to patents regulations, to the Doha Declaration.

Key words: Prescription drug price fixing, Human rights, bioethics

INTRODUCCIÓN

El invierno de 1946/47 fue terrible en toda Europa. En Inglaterra no resultó ser el más frío, pero sí el más abundante en nieve en la historia registrada. Un poderoso anticiclón se mantuvo estacionario sobre Escandinavia produciendo vientos orientales y tormentas de nieve a repetición. Los ventisqueros alcanzaban hasta siete metros de altura (1). En Alemania fue uno de los inviernos más fríos del siglo. Durante muchas semanas las temperaturas nunca superaban el punto de congelación. En algunas partes del país la gente murió congelada en las ruinas que los bombardeos aliados habían dejado de lo que una vez fueran orgullosas ciudades. La situación de abastecimiento con las cosas esenciales para la vida fue catastrófica (2,3).

Berlín 1947: Moradores despedazan un caballo muertoFuente: Deutsches BundesarchivDisponible en: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/fc/Bundesarchiv_Bild_183-R77871%2C_Berlin%2C_Einwohner_zerlegen_ein_Pferd.jpg

En medio de esta miseria, el arzobispo de Colonia, el Cardinal Josef Frings, en su prédica de San Silvestre (31 de diciembre de 1946) en la iglesia de St. Engelbert en Colonia-Riehl, pronunció esta famosa frase, refiriéndose a la falta de combustibles que amenazaba la vida de la población: «Vivimos en tiempos cuando, en momentos de necesidad, también el individuo podrá tomarse lo que necesita para mantener su vida y su salud, si no puede obtenerlo de otra manera, a través de su trabajo o pidiéndolo» (2,4).

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Esta prédica tuvo consecuencias. El Cardinal fue acusado por la administración británica de ocupación de instigar el saqueo de los depósitos de carbón, Y, de hecho, habían aumentado en enero de 1947 los saqueos de los trenes que transportaban este combustible. Pero la popularidad del Cardinal alcanzaba alturas nunca antes vistas.

Le inculparon al sacerdote el haber realizado una interpretación demasiado frívola de la Doctrina Social de la Iglesia Católica, pero sus adversarios se equivocaron. Frings se basaba firmemente en la Ley alemana.

En primer lugar, los detractores se olvidaron de mencionar que el discurso de Frings continuaba de la siguiente forma: «Pero creo que en muchos casos se han pasado de la raya. Y entonces solo hay una solución: devolver sin demora los bienes apropiados injustamente, de lo contrario no habrá perdón de Dios» (4).

En segundo lugar, el principio que el Cardinal Frings aplicó se llama «Mundraub», palabra sin traducción oficial en el español, pero que significa literalmente «robo para la boca» o, en su verdadero significado, «hurto (o robo) por necesidad extrema». Este principio tiene su base original en el cuarto libro del Pentateuco, el Deuteronomio (Dt 23,25-26): «25Si entras en la viña de tu prójimo, podrás comer todas las uvas que quieras, hasta saciarte, pero no meterás nada en tu zurrón. 26Si pasas por las mieses de tu prójimo, podrás coger espigas con tu mano, pero no meterás la hoz en la mies de tu prójimo».

En momentos posteriores, este principio evolucionó para indicar que, en caso de extrema necesidad, una persona puede adueñarse de las cosas necesarias para sostener su vida, incluso aplicando la fuerza cuando sea necesario. No es permitido, sin embargo, despojar a otra persona en la misma situación precaria de sus posesiones para poder sobrevivir. Este principio es, por lo tanto, un mecanismo para garantizar que los más pobres entre los pobres por lo menos tengan acceso a lo absolutamente necesario para la vida.

Así manifestó Tomás de Aquino (5):

«Las cosas que son de derecho humano no pueden derogar el derecho natural o el derecho divino. Ahora bien: según el orden natural instituido por la divina providencia, las cosas inferiores están ordenadas a la satisfacción de las necesidades de los hombres. Por consiguiente, por la distribución y apropiación, que procede del derecho humano, no se ha de impedir que con esas mismas cosas se atienda a la necesidad del hombre. Por esta razón, los bienes superfluos, que algunas personas poseen, son debidos por derecho natural al sostenimiento de los pobres, por lo cual Ambrosio, y en el Decreto se consigna también, dice: De los hambrientos es el pan que tú tienes; de los desnudos, las ropas que tú almacenas; y es rescate y liberación de los desgraciados el dinero que tú escondes en la tierra. Mas, puesto que son muchos los que padecen necesidad y no se puede socorrer a todos con la misma cosa, se deja al arbitrio de cada uno la distribución de las cosas propias para socorrer a los que padecen necesidad. Sin embargo, si la necesidad es tan evidente y tan urgente que resulte manifiesta la premura de socorrer la inminente necesidad con aquello que se tenga, como cuando amenaza peligro a la persona y no puede ser socorrida de otro modo, entonces puede cualquiera lícitamente satisfacer su necesidad con las cosas ajenas, sustrayéndolas, ya manifiesta, ya ocultamente. Y esto no tiene propiamente razón de hurto ni de rapiña» (5).

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Alemania adoptó el principio del «hurto por necesidad extrema» en su código penal, contra fuerte resistencia, en el año 1872 (6). En 1975, este principio fue excluido otra vez del código penal por los muchos abusos posibles en su interpretación (7).

El Cardinal Frings posteriormente jugaría un importante papel en el Segundo Concilio Vaticano, con Joseph Ratzinger (el posterior Papa Benedicto XVI) como su asesor teológico (8,9). Fue allí que el principio aplicado por Frings se ratificó una vez más en la Constitución Pastoral Gaudium et Spes: Sobre la Iglesia en el mundo actual:

«Los bienes de la tierra están destinados a todos los hombres69. Dios ha destinado la tierra y cuanto ella contiene para uso de todos los hombres y pueblos. En consecuencia, los bienes creados deben llegar a todos en forma equitativa bajo la égida de la justicia y con la compañía de la caridad. Sean las que sean las formas de la propiedad, adaptadas a las instituciones legítimas de los pueblos según las circunstancias diversas y variables, jamás debe perderse de vista este destino universal de los bienes. Por tanto, el hombre, al usarlos, no debe tener las cosas exteriores que legítimamente posee como exclusivamente suyas, sino también como comunes, en el sentido de que no le aprovechen a él solamente, sino también a los demás. Por lo demás, el derecho a poseer una parte de bienes suficiente para sí mismos y para sus familias es un derecho que a todos corresponde. Es éste el sentir de los Padres y de los doctores de la Iglesia, quienes enseñaron que los hombres están obligados a ayudar a los pobres, y por cierto no sólo con los bienes superfluos. Quien se halla en situación de necesidad extrema tiene derecho a tomar de la riqueza ajena lo necesario para sí. Habiendo como hay tantos oprimidos actualmente por el hambre en el mundo, el sacro Concilio urge a todos, particulares y autoridades, a que, acordándose de aquella frase de los Padres: Alimenta al que muere de hambre, porque, si no lo alimentas, lo matas, según las propias posibilidades, comuniquen y ofrezcan realmente sus bienes, ayudando en primer lugar a los pobres, tanto individuos como pueblos, a que puedan ayudarse y desarrollarse por sí mismos» (10).

La Iglesia Católica en Alemania incluso apoya las huelgas justificadas basándose en este principio (11).

¿Cuánto vale la vida de un ser humano?

Más allá de cuan interesante pueda parecernos la historia, dicho principio (mundraub) da la impresión de revelar un conflicto mucho más profundo, algo que hasta hoy no parece estar resuelto: ¿puede el derecho a la propiedad privada estar por encima del derecho a la vida? Si hay algo que necesito y sin lo cual no puedo seguir viviendo, ¿es moralmente correcto robarlo a quien no lo necesita con la misma urgencia?

Lawrence Kohlberg, un prominente psicólogo norteamericano, fue quizá uno de los más interesados en el estudio de la estructura del razonamiento frente a los problemas de carácter moral, es decir, en las razones que tienen las personas para elegir una u otra acción. Consideremos el siguiente problema conocido como el dilema de Heinz.

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«En Europa, una mujer estaba a punto de morir de un tipo de cáncer muy raro. Había una medicación que los médicos pensaron que la podría salvar. Era una forma de radio [sic] que un farmacéutico de la misma ciudad había descubierto recientemente. La medicina era cara de producir, pero el farmacéutico cobraba diez veces más de lo que a él le había costado elaborarla. El pagó 400 dólares por el radio y cobraba 4000 por una pequeña dosis. El marido de la enferma, Heinz, acudió a todo el que conocía para pedir dinero prestado e intentó todos los medios legales, pero sólo pudo conseguir unos 2000 dólares, que es justamente la mitad de lo que costaba. Heinz le dijo al farmacéutico que su mujer se estaba muriendo y le pidió que le vendiera el medicamento más barato o que se lo dejara pagar más adelante. Pero el farmacéutico dijo: “No, yo descubrí la medicación y voy a sacar dinero de ella” Así pues, habiendo intentado todos los medios legales, Heinz se desespera y considera el entrar por la fuerza en la tienda del hombre para robar la medicación para su esposa.» (12).

¿Sería moralmente incorrecto robar la medicina? Según Kohlberg, el problema sirve de test para conocer el nivel de desarrollo moral en que se encuentran las personas. Entrevistó a niños de diferentes edades y sexos y les presentó diversos tipos de dilemas para conocer los razonamientos empleados en cada uno. Los niños inician con una visión acerca de que lo correcto es aquello que evita el castigo y avanzan a través de seis etapas hasta llegar a una visión madura acerca de que lo correcto se identifica con algunos principios universales (13); para el caso en cuestión, la respuesta de algunos niños fue muy similar al principio del Mundraub: que Heinz debía robar la medicina, dado que «una vida humana vale más que el dinero».

El abuso por las grandes empresas farmacéuticas

Hoy en día, en las sociedades desarrolladas del primer mundo, el problema principal de necesidad existencial ya no se centra en el alimento, la ropa o la calefacción. Son las necesidades por las enfermedades, las necesidades farmacéuticas cuyo costo empuja a muchas personas a situaciones de peligro existencial. Algo similar podemos afirmar de la situación en nuestro país.

El abuso mediante sobreprecio de medicamentos no es nuevo. En México, ya en los años 90 del siglo pasado, se articularon quejas al respecto (14). En España se da el caso de una vacuna para prevenir la meningitis B que tiene un precio 30 veces más cara que lo que Sanidad considera asumible (15). Intervienen grupos y personas de presión en las negociaciones con las autoridades cuyo conflicto de interés da origen a grandes cuestionamientos bioéticos de esta práctica (16).

En Alemania, las empresas farmacéuticas pueden fijar el precio de sus medicamentos libremente y sin justificaciones en el primer año de su mercadeo, lo que regularmente conduce a abusos (17), como en el caso de Sovaldi® (Gilead, para el tratamiento de la hepatitis C; € 20.000 por caja, lo que corresponde € 700 por comprimido) – en los países donde este fármaco no está patentado, el mismo tratamiento cuesta US$ 100 (18) –, Yervoy® (Bristol-Myers Squibb, para la terapia de tumores cutáneos € 14.000 por cajita) y Kalydeco® (Vertex, para tratar la fibrosis quística; € 22.000 por presentación), acumulando costos de entre €

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60.000 y € 120.000 para el tratamiento anual de cada paciente (19). Y estos medicamentos ni siquiera son los más caros que existen. Su precio, sin embargo, no se puede justificar por los costos de producción y un margen de comercialización razonable (20).

En los Estados Unidos, los fiscales de 44 estados han entablado un juicio alegando que 20 de las grandes compañías farmacéuticas han conspirado para manipular e inflar los precios de por lo menos 100 medicamentos genéricos en ese país (21).

Otros estudios llegan a la conclusión que los precios de los medicamentos genéricos en los Estados Unidos no se relacionan con el costo de su producción sino que son netamente arbitrarios y con enormes sobreprecios (22,23).

En Chile, la Sociedad Chilena de Pediatría de igual forma expresó su preocupación por el sobreprecio farmacéutico (24). Y tampoco nuestro país se salvó de este cáncer (25).

Un ejemplo extremo por el descaro en su actitud es el empresario Martin Shkreli. Su empresa, Turing Pharmaceuticals, se aseguró los derechos a un medicamento de 62 años de antigüedad llamado Daraprim, empleado para prevenir infestaciones parasitarias en pacientes de cáncer y VIH-SIDA. Shkreli, viendo una oportunidad (con sus antecedentes de administrador de un fondo de inversión libre o hedge fund) incrementó el precio del medicamento de US$ 13.50 por comprimido a US$ 750. Esto sucedió el 10 de agosto de 2015. En septiembre, frente a protestas y severas críticas, expresó que el incremento del precio por un 5.000 por cien no le parecía excesivo. «Soy un capitalista». Se ganó el apodo del hombre más odiado de los Estados Unidos (26,27).

Los estudiantes de un colegio australiano sintetizaron las tabletas de US$ 750 de Martin Shkreli por tan solo US$ 2 (28,29). Publicaron incluso los pasos detallados de ese procedimiento (30).

Todos estos casos son apenas una muestra del enconado debate, que inicia en el siglo XXI, sobre el comercio y los derechos humanos; es decir, sobre la compatibilidad (o incompatibilidad) de las reglas y estándares mínimos del comercio internacional por un lado y la protección de los derechos humanos por el otro. Frente a este debate, conviene recordar que las patentes para medicamentos no han existido desde los inicios de la historia, ni siquiera de modo reciente. En realidad, antes de 1995 varios países (sobre todo aquellos que estaban en proceso de desarrollo) no poseían legislaciones que permitieran que un medicamento o tratamiento (que es desarrollado para aliviar un sufrimiento) estuviera atado a una situación de monopolio que concediera el derecho de fijar precios muy por encima de sus costos de producción y mercadeo (31).

Regulaciones internacionales

En la ronda de negociaciones, que abarcó desde 1986 hasta finales de 1993, denominada «Ronda de Uruguay», los 123 países que se reunían con el fin de debatir y negociar la política de aranceles y liberalización de mercados a nivel mundial, crearon lo que hoy se conoce como la Organización Mundial de Comercio (OMC). Esta iniciativa trajo como resultado la adopción del Acuerdo sobre los Aspectos de los derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC) (32). Dicho acuerdo establece las normas mínimas que deben adoptar los estados miembros de la OMC a fin de garantizar y proteger los derechos de propiedad intelectual. En palabras de Allard:

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La aplicación de estos acuerdos implicó para algunos países (especialmente los menos desarrollados), tanto la modificación de sus normas respecto a la propiedad intelectual, como amplias dificultades en el acceso a medicamentos esenciales. Por tal razón, en el año 2001, los países miembros de la OMC se ven obligados a emitir la Declaración de Doha relativa al Acuerdo sobre los ADPIC y la Salud Pública. La cual establece que «el Acuerdo sobre los ADPIC no impide ni deberá impedir que los Miembros adopten medidas para proteger la salud pública» (34). Una de estas medidas incluye el derecho de cada Estado miembro de la OMC a conceder licencias obligatorias y, a su vez, la libertad de determinar las bases sobre las cuales se conceden dichas licencias.

Pese al intento de la Declaración de Doha por solucionar los problemas de acceso a medicamentos, muchos son los países que siguen padeciendo dificultades para obtener las licencias obligatorias; bien sea por la falta las instalaciones adecuadas, el desconocimiento de los procesos de elaboración (35) o los tratados de libre comercio que fijan normas adicionales (ADPIC Plus) a las establecidas en el ADPIC (33).

Todo este panorama sirve para entender el actual debate frente al régimen de patentes. El argumento más común que presentan quienes están a favor de este régimen sostiene que «el derecho de patentes tiene precisamente la finalidad de impulsar la investigación en el campo de la técnica industrial y de recompensar a quienes realizan dichas invenciones» (36). Es decir, el régimen de patentes brindaría una situación del tipo ganar-ganar; por una parte recompensaría a quienes inventan el producto o procedimiento y por otra impulsaría la investigación y desarrollo (I+D) de nuevos productos para combatir nuevas necesidades de los países en materia de salud.

El problema de este argumento es que omite el hecho de que esta situación no es aplicable a los países en desarrollo. Si bien es cierto que estos países tienen que soportar el costo del régimen de patentes para recompensar a quienes inventan los productos, no es cierto que se beneficien realmente de los avances en la I+D. Esto se explica si se tiene en cuenta que la mayoría de la investigación y desarrollo está dirigida a satisfacer las necesidades de los países más desarrollados. Gallardo, a propósito de este tema, asegura que

El argumento comúnmente difundido por la industria farmacéutica es que las patentes incentivan la I+D de nuevos fármacos. En la práctica, este argumento se desvanece frente a cifras que demuestran el poco interés de la industria en las enfermedades tropicales. Además, existen otras enfermedades sobre las cuales simplemente no se investiga tales como: la enfermedad del sueño, de las chagras y la leshmaniasis; las mismas que afectan especialmente a los países menos desarrollados que por su condición de «pobres», están excluidos de cualquier beneficio real o potencial de la industria farmacéutica (37)

«Estas patentes confieren a su titular —habitualmente empresas farmacéuticas globales, con casa matriz en Estados Unidos y Europa— derechos exclusivos de explotación por un periodo mínimo de 20 años sobre el nuevo medicamento, que retrasan la entrada al mercado del medicamento genérico. En definitiva, el Acuerdo ADPIC fija un estándar mínimo mundial para la protección de monopolios de propiedad intelectual de dominio privado, vinculante para todos los Estados miembros de la OMC. Este periodo de exclusión permite al titular recuperar parte de los costos involucrados en la investigación médica» (33).

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Esto quiere decir que la I+D en materia de medicamentos no está respondiendo realmente a las necesidades que se presentan en los países menos desarrollados, lo que equivale a decir que la ciencia en este caso no responde a las necesidades de la humanidad, sino a las disposiciones del comercio internacional. Esto es así por el escaso poder adquisitivo que tienen los países más pobres. Un reflejo de esto es que de los 1.223 nuevos medicamentos que fueron comercializados en todo el mundo entre 1975 y 1996, sólo 13 se destinaron al tratamiento de las enfermedades tropicales; y sólo 4 fueron el resultado directo de investigaciones efectuadas por la industria farmacéutica (38).

Un problema adicional a lo anteriormente planteado tiene relación con la naturaleza misma del sistema capitalista. Para que un sistema así funcione desde una perspectiva liberal, debe evitarse la intervención estatal para garantizar el libre mercado. Lo que a su vez garantiza la libre competencia entre proveedores de un producto o servicio. Desde esta lógica el mercado se autorregula por medio de la oferta y la demanda y las empresas compiten en calidad y precios económicos. Pese a esto, el sistema de patentes se encuentra en franca contradicción con estas ideas: el monopolio que les brinda las patentes a las grandes industrias farmacéuticas elimina de tajo la libre competencia y genera un sobre costo que no puede ser asumido por quienes carecen de los recursos. Desde este punto de vista, la intervención estatal que se manifiesta en la prohibición de la libre competencia no sólo es contradictoria con los postulados del libre mercado sino inoportuna e innecesaria (39).

Otra situación no menos problemática está relacionada con la colisión de derechos que se da entre el derecho a la propiedad intelectual y el derecho a la salud. Si bien es cierto, no existe ningún acuerdo o declaración que reconozca el derecho de toda persona a acceder a medicamentos esenciales, este derecho se puede inferir del derecho a la vida y del derecho a la salud, dado que constituye un aspecto esencial de ambos derechos (40). Es cierto, como ya se señaló, que después de la creación de la OMC los países miembros adoptaron las disposiciones del Acuerdo sobre los Aspectos de los derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC), que entró en vigencia en el año 1995, lo cual establece una serie de medidas para proteger la propiedad intelectual; pero también es cierto que hacia 1966 ciento sesenta estados firmaron y han ratificado el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC), el cual establece en su artículo 12.1 que «los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental» (41).

Es evidente que el régimen de patentes cuya protección pretende ser garantizada por el ADPIC es vinculante para todos los estados parte de la OMC, pero su cumplimiento imposibilita que los estados cumplan, a su vez, con lo estipulado en el PIDESC; no es posible que se proteja el monopolio de patentes mientras este imposibilite el acceso a medicamentos esenciales, sobre todo para los países que se encuentran más vulnerables, dado su estado de subdesarrollo. En todo caso, es sumamente problemático que los intereses económicos que subyacen en el régimen de patentes estén por encima de la vida de las personas.

¹ Una licencia obligatoria es el permiso que el gobierno de un estado puede otorgar para producir un producto patentado sin el

consentimiento del titular de la patente.

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CONCLUSIONES

En un memorando interno de la empresa financiera Goldman Sachs, filtrado hacia la agencia noticiera CNBC, los banqueros expresan su preocupación sobre el éxito de la «terapia génica»: las curas podrían ser malas para el negocio a largo plazo. «¿Curar a los pacientes es un modelo de negocio sostenible? (...) Si bien esta propuesta tiene un enorme valor para los pacientes y la sociedad, podría representar un desafío para los desarrolladores de la medicina genómica que buscan un flujo de caja sostenido» (42).

Entonces, ¿es el flujo de caja el ombligo del universo?

Igual que en las leyes existe una jerarquía, donde la constitución reina suprema sobre las leyes nacionales, también en los derechos existe una jerarquía. Los derechos humanos, y entre ellos el derecho a la vida y a la salud, seguramente deben reinar supremos y todos los demás derechos quedan subordinados.

Durante la década de los años 2000, la economía del mundo rico sufrió una suerte de transición de fase. Llegó a ser «financializada», como dice la jerga, lo que significa simplemente que las finanzas llegaron a constituir una parte cada vez mayor de la economía. Los fondos de cobertura y los bancos de inversión y los vehículos financieros de todo tipo pasaron de ser una porción modesta de la economía a constituir una fracción enorme de ella, alrededor de la mitad en algunos países. El dinero se convirtió en la sangre misma de la existencia de este mundo paralelo, el campo de juego de una clase privilegiada que, al parecer, ha perdido toda conexión con la realidad de la vida. El billete verde llegó a valer más que la misma vida humana.

Tristemente, algunas de las empresas farmacéuticas han alcanzado un monto de activos que supera a aquellos de muchos países, incluso de países europeos industrializados, como Bélgica. Y para hacer frente a estos gigantes económicos hace falta que países enteros se unan y así, codo con codo, logren poner el bienestar de su población por encima de las ganancias exageradas del capitalismo depredador. No estamos hablando de quitar las ganancias, solo de reducir el lucro a un nivel aceptable y romper el proteccionismo por las patentes y el abuso de los monopolios.

Si permitimos que el materialismo desnudo domine, que el bienestar de unos pocos esté por encima de la vida y la salud de los muchos, entonces seremos testigos del sepelio de lo que llamamos la ética.

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CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES.Radax J: Concepción y diseño del autor. Recolección de datos, revisión bibliográfica, escritura y análisis del artículo con lectura y aprobación de la versión final. INFORMACIÓN DE LOS AUTORES.Johann Radax: Médico Especialista en Salud Comunitaria. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad del Azuay. Cuenca-Ecuador. Maestría en Bioética. UDADISPONIBILIDAD DE DATOS. Los datos fueron recolectados de revistas y bibliotecas virtuales y está a disposición. DECLARACIÓN DE INTERESES. El autor no reporta conflicto de intereses. AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN.El autor autoriza su publicación en la revista Ateneo.

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LA PRISIÓN PREVENTIVA COMO MEDIDA CAUTELAR Y SUS LIMITANTESClaudia Calderón Maldonado



La prisión preventiva como medida cautelar y sus limitantes

Claudia Calderón Maldonado¹

Correspondencia: Claudia Calderón Maldonado Cuenca-Ecuador. Correo electrónico:[email protected]ón:Calle Padre Aguirre 11-55Código postal: 010107 Teléfono:(593) 994981430 Fecha de recepción: 19-04-2020Fecha de aceptación: 18-05-2020Fecha de publicación: 30-06-2020Membrete bibliográfico: Calderón C. La prisión preventiva como medida cautelar y sus limitantes. Rev. Med Ateneo; vol.22 (1): 89-96Artículo acceso abierto.

1. Abogada. Estudio Jurídico Tamariz & Asociados

RESUMEN

Este artículo analiza la medida cautelar personal de prisión preventiva, misma que dentro de la legislación penal y constitucional vigente se caracteriza por tener ciertas limitaciones en su aplicación; entre ellas el principio de presunción de inocencia. Además, se trata brevemente sobre la posible aplicabilidad de la medida en el delito de homicidio culposo por mala práctica profesional.

Palabras claves: medida cautelar, presunción de inocencia

ABSTRACT

This article analyzes the precautionary measure of preventive detention, which within the current criminal and constitutional legislation is characterized by having certain limitations in its application; among them the principle of presumption of innocence. In addition, it briefly discusses the possible applicability of the measure in the crime of homicide accused of professional malpractice.

Key words: precautionary measure, presumption of innocence

INTRODUCCIÓN

Antes de profundizar en el análisis del tema objeto de este artículo, es menester empezar señalando que existe un conjunto de garantías para todo proceso, sea este judicial, administrativo o de cualquier índole; a ello el Derecho lo ha denominado debido proceso; y ¿qué exactamente debemos entender por debido proceso?, pues bien, “es una garantía para el ciudadano y la ciudadana en un Estado constitucional de derechos y justicia social”¹, es la obligación por parte de los sujetos procesales de observar en todo instante del

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proceso, las leyes vigentes al momento del hecho que se tratare. Todo incumplimiento del debido proceso acarrea la violación de derechos y por tanto crearía inseguridad jurídica.

En el proceso penal existen diversas etapas que deben seguirse detalladamente en pro de la investigación del ilícito y de la correcta administración de justicia; esta observancia de etapas y reglas va a garantizar el cumplimento de otros principios constitucionales, tales como el de legalidad, presunción de inocencia, igualdad y no discriminación, entre otros.

Entre los principios más importantes encontramos el de presunción de inocencia; que es la condición jurídica de una persona ante un proceso y que sugiere siempre que toda persona sea inocente cuando no se pruebe su culpabilidad en una sentencia resolutoria, de aquí que hemos de entender a la libertad como la regla.

La prisión preventiva

La prisión preventiva se define como una: “medida coercitiva de carácter personal que consiste en la total privación del derecho a la libertad ambulatoria del imputado, mediante su ingreso en un centro penitenciario, durante la substanciación de un proceso penal.”²

Prisión provisional o como la reconoce el artículo 522 de nuestro Código Orgánico Integral Penal (COIP) vigente desde agosto del 2014; prisión preventiva, es una medida cautelar que a criterio del jurista español Perfecto Andrés Ibáñez³, constituye una ”medida de carácter personal”; característica que no difiere del reconocimiento de nuestra legislación en tanto que la misma la ubica de igual forma dentro de las medidas cautelares personales que tienen como finalidad asegurar la presencia del imputado durante el proceso.

Para mejor entendimiento de las medidas cautelares que se pueden imponer a la persona procesada o al imputado, con la finalidad de garantizar su presencia en el proceso y el normal desenvolvimiento del mismo, transcribo el artículo 522 del Código Orgánico integral Penal:

“Modalidades.- La o el juzgador podrá imponer una o varias de las siguientes medidas cautelares para asegurar la presencia de la persona procesada y se aplicará de forma prioritaria a la privación de libertad:

1. Prohibición de ausentarse del país.

2. Obligación de presentarse periódicamente ante la o el juzgador que conoce el proceso o ante la autoridad o institución que designe.

3. Arresto domiciliario.

4. Dispositivo de vigilancia electrónica.

5. Detención.

6. Prisión preventiva.

La o el juzgador, en los casos de los numerales 1, 2 y 3 de este artículo, podrá ordenar, además, el uso de un dispositivo de vigilancia electrónica.”

En este sentido, es importante determinar que existen medidas de protección y cautelares, las segundas de dos tipos, aquellas que se imponen a las cosas y que son conocidas como medidas reales y las personales, que como su nombre lo indica son aplicables a las personas; en el afán de entender mejor las medidas establecidas por nuestra legislación penal, es

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importante revisar los objetivos de las mismas, los cuales son: garantizar la presencia del imputado en la causa procesal, el cumplimiento de la pena, asegurar la reparación integral; evitar que se obstaculice o destruya la práctica de la prueba o de los elementos de convicción y proteger derechos de las víctimas o partícipes del proceso.

Además, existen reglas de aplicación de las medidas establecidas por el COIPa, sin embargo y a pesar de tener reglas generales, la prisión preventiva recibe un trato específico por incurrir en la privación de libertad del individuo; por lo que el Código a su vez establece especificaciones para la aplicación de esta medida cautelar, inclusive en relación a su objetivo. En este sentido, Fiscalía tiene la obligación de en caso de solicitar la medida fundamentarla de tal forma que se determine la “licitud de la medida.”⁴ Entre las reglas generales establecida por el artículo 519 del mismo cuerpo normativo para las medidas cautelares y de protección tenemos: 1) las medidas cautelares son únicamente aplicables a delitos, no ha contravenciones, ya que a estas aplican solamente las de protección, 2) el juez será quien disponga previa solicitud fundamentada del fiscal, una o varias medidas; o a petición de parte, lo que quiere decir que podrá también solicitarlas el abogado que este a cargo de la acusación particular, 3) el juez resolverá en audiencia oral, pública y contradictoria, de manera fundamentada la aplicación de la medida, y de ser necesario considerará solicitudes de sustitución, suspensión o revocatoria de la misma o el ofrecimiento de caución, 4) al decidir y fundamentar el juez deberá verificar la necesidad y proporcionalidad de dicha medida, 5) luego de ser ordenadas son aplicables de forma inmediata y se las notificará a las partes procesales conforme dicta el Código, 6) en caso de haberse interpuesto recurso, no se suspenderá la ejecución de la medida, 7) el Fiscal podrá solicitar sustitución de la medida cautelar en caso de su incumplimiento a otra medida más eficaz, 8) el juez verificará el cumplimiento de las medidas con intervención de la Policía Nacional.

En tanto que, la prisión preventiva, al entenderse como “la medida más severa que se le puede aplicar al imputado de un delito, motivo por el cual su aplicación debe tener un carácter excepcional”⁵; tiene una única finalidad de acuerdo al Código y es la de asegurar la comparecencia de la persona procesada durante la tramitación de la causa, así como el cumplimiento de la pena, distinguiéndose por su propia naturaleza del resto de medidas y sus objetivos.

En este sentido, Ramiro García Falconí⁶ explica que el orden jurídico prevé ciertas limitantes a la medida de prisión preventiva, tales como la presunción de inocencia, el principio de legalidad, necesidad y proporcionalidad. a Código Orgánico Integral Penal.

Los limitantes de la prisión preventiva

Entre estas la más importante es justamente la presunción de inocencia consagrada en nuestro Código Orgánico Integral Penal, Constitución de la República del Ecuador y en la Convención Americana de Derechos Humanos en la que nos encontramos suscritos; pero la conceptualización de cada cuerpo normativo difiere, por lo que debemos entenderlos como conceptos complementarios. La Constitución de la República nos indica a la presunción de inocencia como: “Se presumirá la inocencia de toda persona y será tratada como tal, mientras no se declare su responsabilidad mediante resolución firme o sentencia ejecutoriada” ⁷(Art. 76.2, C.R.E)

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Mientras que la Convención Americana de Derechos Humanos en su artículo 8.2 prevé la presunción de inocencia, esta nos señala que, el inculpado de un delito tiene derecho a que se presuma su inocencia mientras no se establezca de manera legal su culpabilidad; de ambas concepciones es que Ramiro J. García Falconí⁸ indica sobre la presunción de inocencia que esta deriva de un imperativo estatal de no limitar la libertad de un detenido más allá de fines que se consideran necesarios para asegurar el desarrollo de las investigaciones y por ende la justicia, por lo que la prisión preventiva sigue siendo una medida no punitiva, lo que significa que no impone de por sí una pena o sanción penal.

Los presupuestos de esta medida de acuerdo a nuestro Código son: “1. Elementos de convicción suficientes sobre la existencia de un delito de ejercicio público de la acción. 2. Elementos de convicción claros y precisos de que la o el procesado es autor o cómplice de la infracción. 3. Indicios de los cuales se desprenda que las medidas cautelares no privativas de la libertad son insuficientes y que es necesaria la prisión preventiva para asegurar su presencia en el juicio o el cumplimiento de la pena. 4. Que se trate de una infracción sancionada con pena privativa de libertad superior a un año. De ser el caso, la o el juzgador para resolver sobre la prisión preventiva deberá tener en consideración si la o el procesado incumplió una medida alternativa a la prisión preventiva otorgada con anterioridad” ⁹ (Art. 534, COIP)

En este sentido la libertad del procesado debería de acuerdo a García Falconí ser la regla; por lo que la medida se torna excepcional o instrumental, ya que, al encontrarnos ante cualquier delito que no ha sido resuelto en un juicio penal con sentencia ejecutoriada, es decir no propensa de recurso alguno, el procesado tiene derecho a gozar de la condición jurídica de inocencia mientras no se establezca legalmente su culpabilidad. Aún siendo ordenada la prisión preventiva, el imputado goza de inocencia hasta que la prueba determine lo contrario dentro de la causa y sea así resuelto por el juzgador.

En cuanto al principio de legalidad en relación al de propia racionalidad como limitante a la medida cautelar de prisión provisional; Ramiro García Falconí nos señala: “cuando la Corte Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) resalta que el juez no tiene que esperar hasta el momento de dictar sentencia absolutoria para que una persona privada de su libertad la recupere, sino debe valorar periódicamente si las causas, necesidad y proporcionalidad de la medida se mantienen y si el plazo de la detención ha sobrepasado límites que imponen la ley y la razón. En cualquier momento en el que la prisión preventiva no satisface estas condiciones deberá decretarse la libertad sin perjuicio de que el proceso respectivo continúe.”¹⁰ En virtud de ello, la CIDH dice que la medida no podrá durar de ninguna manera más de la causal que se determinó para justificar su aplicación, así como de un plazo lógico; ya que en caso de que dichos puntos se incumpliesen quizás podríamos encontrarnos ante una posible pena anticipada, que a su vez se trataría de una violación al debido proceso.

Por otra parte, entre las limitantes encontramos al principio de proporcionalidad; este hace alusión a que a un imputado se le deben evitar medidas de coerción procesal más duras que la pena que podría imponerse en caso de ser condenado. Aquí también se debe tener en cuenta que debe existir una “relación racional entre la medida cautelar y el fin perseguido de tal forma que el sacrificio inherente a la restricción del derecho de libertad no resulte exagerado o desmedido frente a las ventajas que se obtiene mediante tal restricción.” ¹¹ También importante y relacionado a este principio, encontramos la necesidad como limitante, en este punto debemos recordar lo que ya hemos venido tratando y es que la medida cautelar de prisión preventiva, es en sí

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una medida cautelar y por tanto no puede ser punitiva o condenatoria, en base a ello el juez al momento de resolver una medida debe verificar las causas, necesidades y proporcionalidad de la misma en relación a evitar daños dentro del proceso penal, así como la existencia de un nivel razonable para atribuir el actuar delictivo al procesado.

Teniendo todos estos puntos en consideración, podemos concluir en que la regla dentro de un proceso es la libertad del imputado mientras no se agote la misma con una sentencia ejecutoriada¹²; sin embargo y en base a fundamentos importantes en los que se considere que el mismo puede dañar el normal desarrollo del proceso, podría en primera instancia aplicarse la medida de prisión preventiva, siempre que exista proporcionalidad y sea de un grado alto de necesidad.

Aplicabilidad de la prisión preventiva al delito de homicidio culposo por mala práctica profesional

Ahora bien, una vez analizada la prisión preventiva como medida cautelar dentro del proceso penal; podemos verificar si la misma puede ser aplicable al delito previsto por el artículo 146 del Código Orgánico Integral Penal, que establece:

“Homicidio culposo por mala práctica profesional. - La persona que al infringir un deber objetivo de cuidado, en el ejercicio o práctica de su profesión, ocasione la muerte de otra, será sancionada con pena privativa de libertad de uno a tres años. El proceso de habilitación para volver a ejercer la profesión, luego de cumplida la pena, será determinado por la Ley. Será sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años si la muerte se produce por acciones innecesarias, peligrosas e ilegítimas. Para la determinación de la infracción al deber objetivo de cuidado deberá concurrir lo siguiente:

1. La mera producción del resultado no configura infracción al deber objetivo de cuidado.

2. La inobservancia de leyes, reglamentos, ordenanzas, manuales, reglas técnicas o lex artis aplicables a la profesión.

3. El resultado dañoso debe provenir directamente de la infracción al deber objetivo de cuidado y no de otras circunstancias independientes o conexas.

4. Se analizará en cada caso la diligencia, el grado de formación profesional, las condiciones objetivas, la previsibilidad y evitabilidad del hecho.” (Art. 146 COIP)

Tomando en cuenta que la imposición de la pena privativa de la libertad en este tipo penal es de 1 a 3 años; podría efectivamente solicitarse por parte del Fiscal en miras de un correcto desenvolvimiento del proceso la aplicación de la medida, también para garantizar la presencia del procesado; en este sentido quien tendría que motivar la aplicación de la medida una vez ordenada sería el juez en base a su proporcionalidad y necesidad en cuanto al caso en concreto; sin embargo y al haber desarrollado lo que impone nuestro Código sobre la prisión preventiva más lo que efectivamente establece nuestra norma constitucional como también la Convención Interamericana de Derechos Humanos en cuanto al derecho de libertad y el principio de presunción de inocencia, la aplicación de la medida será siempre de carácter excepcional, puesto que toda persona goza del derecho de ser presumido inocente y por ende el proceso debe siempre buscar la posibilidad de que el imputado se mantenga libre.

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De igual forma será importante la habilidad del abogado defensor en su argumento para desvirtuar la solicitud de Fiscalía o acusación particular; ello a pesar de que las personas gozan de garantías constitucionales básicas que forman parte del debido proceso y que a su vez nos protegen de ser detenidos de manera injustificada o desproporcional al delito cometido siempre que este aún no haya sido resuelto y aún siendo resuelto en sentencia firme deberá observarse en todo momento los derechos fundamentales.

En conclusión, la prisión preventiva debe concebirse como una medida cautelar de carácter personal, toda vez que esta aplica a la persona imputada; además se trata de una medida excepcional que de acuerdo a la doctrina y legislación vigente goza de limitaciones en base al debido proceso establecido tanto en el Código Orgánico Integral Penal, así como a los artículos 76 y 77 de la Constitución de la República del Ecuador y también de las normas establecidas por tratados internacionales.

La prisión preventiva no impone una pena, ya que no se trata de una sanción al imputado sino de una forma de precautelar el normal desenvolvimiento del proceso y garantizar en caso de las medidas personales como esta, la presencia del procesado durante las etapas de la causa. La medida de prisión preventiva no puede exceder la pena o sanción propia del delito objeto del proceso por cuanto debe existir proporcionalidad entre la medida y la conducta delictiva que se está investigando, de excederse violaría el derecho a la libertad, así como el principio de legalidad y presunción de inocencia. En relación a la presunción de inocencia podemos determinar que efectivamente todas las personas tenemos derecho a gozar de libertad mientras dure un proceso, puesto que se presume nuestra inocencia y solo habiéndose declarado nuestra culpabilidad por medio de sentencia ejecutoriada, es decir irrevocable; dicha condición se modificará, sin embargo como excepción las medidas de manera no punitiva podrán dictarse de forma fundamentada cuando se conciba que esa libertad puede amenazar el alcance de justicia de manera correcta.

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10. García Falconí, R. (2014). El Proceso Penal. Derechos y Garantías en el Proceso Penal. Lima: ARA Editores E.I.R.L. Pág., 379.

11. Ibídem. Pág., 379.

12. Oyarte, R. (2016). Debido Proceso. Quito: Corporación de Estudios y Publicaciones. Pág. 141

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CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES.Claudia Calderón (CC): recolección de los datos, revisión bibliográfica, escritura y el análisis crítico del manuscrito.INFORMACIÓN DE LOS AUTORES.Claudia Calderón: Abogada. Estudio Jurídico Tamariz & Asociados FINANCIAMIENTO.La investigación fue financiada por el autorAGRADECIMIENTOAl Magíster Abogado Agustín Borja Pozo (Doctorando en Derecho Multidisciplinar)DECLARACIÓN DE INTERESES. El autor no reporta conflicto de intereses. CONSENTIMIENTO PARA LA PUBLICACIÓNEl autor autoriza su publicación.


SOLUCIONES ANTE EL CAOS GENÓMICOVanessa Solis C., Lourdes Viñanzaca, Juan José Sáenz Peñafiel


Soluciones ante el caos genómico

Vanessa Solis C.¹ , ², Lourdes Viñanzaca³, Juan José Sáenz-Peñafiel⁴ , ⁵

Correspondencia: Vanessa Solis CabreraCorreo electrónico:[email protected] ID: http://orcid.org/0000-0001-9996-2565Dirección:Benigno Malo 14-69 y Rafael María Arizaga, Cuenca-EcuadorCódigo postal: EC 010101Teléfono: (593) 992665023Fecha de recepción: 20-04-2020Fecha de aceptación: 20-05-2020Fecha de publicación: 30-06-2020Membrete bibliográfico: Solis-Cabrera, V. Viñanzaca, L. Sáenz-Peñafiel, JJ. Soluciones ante el caos genómico. Rev Médica Ateneo, 22. (1): 97-110Artículo acceso abierto.

1. Centro de Investigación en Métodos de Producción de Software (PROS), Universitat Politècnica de València, Valencia, España2. Departamento de Recursos Hídricos y Ciencias Ambientales (iDRHICA), Universidad de Cuenca, Cuenca, Ecuador3. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Cuenca, Cuenca, Ecuador4. Escuela de Doctorado, Universitat Politècnica de València, Valencia5. Dirección de Investigación, Universidad de Cuenca, Cuenca, Ecuador

RESUMEN

La investigación acerca del genoma humano ha dejado como resultado muchos datos e información desde su descubrimiento hasta la actualidad. Esta información es útil para investigadores, pero se vuelve un reto la extracción de información genómica por la gran cantidad de recursos disponibles en la web, esto se debe en gran parte a que no se dispone actualmente de herramientas que brinden soporte para automatizar las búsquedas personalizadas y que se discrimine la información repetida. Este trabajo pretende plantear y forjar soluciones que mitiguen los problemas que se tienen en el momento de la investigación genómica. Partiendo de una exploración de bases de datos genómicas orientadas al humano, donde se han podido evidenciar problemas que conllevan al conocido “caos genómico”, y a raíz de ello se plantean soluciones que ayuden a controlarlo y disminuirlo. De esta manera poder integrar la información de mejor manera, filtrar la información según las necesidades de investigación, tener un manejo adecuado de los datos, extraer información sin importar la presentación de estos y finalmente preservar la información actualizada.

Palabras clave: Caos genómico, Análisis de información, Bases de datos genómicas, Esquema conceptual del genoma humano (ECGH), Genoma humano.



ABSTRACT

Research on the human genome has resulted in much data and information from its discovery to the present day. This information is useful for researchers but an extraction of genomic information is retrieved due to the large number of resources available on the web, this is largely due to the fact that tools that provide support to automate personalized searches are not currently available and that repeated information is discriminated. This work aims to propose and forge solutions that mitigate the problems they have at the time of genomic research. Starting from an exploration of human-oriented genomic databases, where evidence of problems that lead to the known “genomic chaos” has been found, and one root of this is solutions that help control and reduce it. In this way, being able to integrate the information in a better way, filter the information according to the research needs, have an adequate handling of the data, extract information regardless of the presentation of the data, and finally preserve the updated information.

Key words: Genomic chaos, Information Analysis, Genomic databases, Conceptual schema of the human genome (CSHG), Human Genome.

INTRODUCCIÓN

El estudio del ADN ha evolucionado constantemente de manera gradual, es así como ha cumplido grandes hitos históricos, tales como: en 1909 se lo pudo identificar químicamente, en 1953 se definió su estructura donde por primera vez se pudo observar que existían 2 hélices (1). Sin embargo, recién en 1990 se conformaron diferentes proyectos para poder decodificar y conocer los diferentes componentes del genoma, muchos institutos han recabado información que poco a poco ha sido de gran ayuda (2), y en 2001 se realiza la primera secuenciación del genoma humano (3). A lo largo de este tiempo la información genómica se ha recogido y colgado en la web a manera de recursos informáticos (4), pero lamentablemente no todos los sitios cuentan con una supervisión que avale todo lo que se encuentra publicado, adicionalmente se carece de una estandarización o normativa, por lo que la información suele ser escueta, presentada en diferentes formatos y lenguajes, es ahí donde se ha generado el llamado “caos de datos genómicos”(5) (6).

Los investigadores tienen a su disposición una amplia variedad de información genética y gran parte de esta información se encuentra en repositorios que pertenece a los grupos de investigación, así como en sitios web especializados (7). No obstante, el reto para la sociedad de investigadores es poder recabar información genómica que permita descubrir o enlazar datos de relevancia científica con nuevos hallazgos médicos, todo enmarcado en una investigación genómica validada (2). En este trabajo se trata este tema desde una perspectiva genómica e informática.

La perspectiva genómica aborda la heterogeneidad de la información y la dispersión de los datos que permiten recopilar, almacenar, procesar y distribuir la información genómica generada a gran escala y en lo posible actualizada.

La perspectiva informática aborda diversas problemáticas como la presentación de la información al momento de buscar, la nomenclatura es diferente entre el investigador y los sistemas de información, diferencias en el texto y formatos al presentar la información genética, inconvenientes al extraer información de las mutaciones, el idioma como limitante



en algunos sistemas de información, así como la falta de mantenimiento lo que los vuelve obsoletos y el acceso libre o por pago que afecta de forma indirecta.

En base al análisis de algunos sistemas de información genómica humana, se proponen soluciones para resolver las problemáticas planteadas con la intención de homogenizar los datos e integrar en recursos que manejen las diferentes fuentes de datos de manera estándar para poder preservar y usar dicha información.

Problemática general

Uno de los principales problemas encontrados en el momento de realizar una búsqueda de información genómica es cuando la información presentada en las diferentes fuentes mantiene un grado de dispersión, heterogeneidad, redundancia y muchas de las veces inconsistencia, de esta manera para los encargados de la búsqueda de información genómica es complicado el tratamiento de los datos que se presentan como resultados. A esta problemática se la conoce como “Caos de datos genómicos”. Es así como, el dominio del tema es fundamental (conocimiento del mundo genómico), en conjunto con el conocimiento de la estructura de datos que presenta cada uno de los sitios web correspondientes a las bases de datos (BD) orientadas al genoma humano.

Cada base de datos genómica (BDG) o repositorio presenta una estructura diferente de información, además las nomenclaturas que se manejan y utilizan en el momento de consultar la información, por lo que la persona que se encuentra recabando dicha información debe poseer conocimientos mínimos y básicos que permitan guiar y conducir a la investigación que se está realizando. Por este motivo, la recopilación y búsqueda de información resulta extenuante y en muchos casos se la debe gestionar de forma manual para no descartar datos importantes por cambio de nomenclaturas o abreviaturas, “similitudes” o “sinónimos” en terminología genética que pudiesen dar a confusión.

Como mecanismo para encontrar los diferentes problemas que conlleva el “Caos genómico” se trabajó con una base de conocimientos genérica en la que se consideró 2 aspectos: el Esquema Conceptual del Genoma Humano (ECGH) y una exploración de base de datos genómicas orientadas al humano (BDGH). El ECGH propuesto por Reyes (8) se centra en la información que simplifica el genoma humano para estudios en general, mientras que la exploración de BDGH realizada por Solis (9) evalúa las diferentes BDG públicas de acceso gratuito habilitadas. En el mapeo de información del ECGH y la exploración de BDGH visibilizó algunos problemas que conlleva la búsqueda de información genómica. Como resultado de ello a continuación se presenta los problemas encontrados que con llevan al “Caos genómico” tanto desde la perspectiva genómica como informática.

Análisis del Caos Genómico

A la hora de investigar es indispensable conocer el ámbito en el que se trabaja y sobre todo analizar las fuentes de información disponibles para la temática. Es así como los investigadores al momento de acceder a la información empiezan a encontrar problemas y retos. En el caso de la búsqueda y análisis de datos genómicos se han podido encontrar problemas derivados del caos genómico como por ejemplo: sistemas de información genómica de acceso libre y otros



de versión profesional, la información en variedad de formatos, algunos con herramientas de búsqueda básicas y otras que tienen variedad de herramientas de búsqueda avanzadas, la información se actualiza por rangos de algunos años, otras por meses y otras se actualizan a diario, los datos deben estar curados y validados para garantizar la calidad de los datos de entrada. Por este motivo, para visibilizar el caos genómico se ha agrupado en 5 aspectos: Integración (forma en la que la información puede ser utilizada o se encuentra en la web), Filtrado de información (como se encuentra la información en los diferentes repositorios), Manejo de datos (información genómica que se tiene en cada repositorio), Presentación de datos (como se visualiza la información en las diferentes plataformas) y Mantenibilidad (actualización de la información en los diferentes repositorios).

Integración

Una de las problemáticas dentro del ámbito genómico es la dispersión de la información de los datos suministrados por las bases de datos, repositorios en la web, software o plataformas creadas para ello, pero que no manejan los mismos lineamientos por lo que existen datos dispersos. Por este motivo, el reto es integrar, homogenizar, analizar, actualizar para que sea de fácil e inmediato acceso al seleccionar los datos en las áreas que se requiera. La información genómica del genoma humano está disponible, pero a partir de esto han surgido nuevas interrogantes y por ende investigación de las alteraciones y modificaciones que se pudieran encontrar en los 3000 millones de pares de bases aproximadamente que conforman los 50.000 genes que se encuentran en la estructura de los 46 cromosomas de la especie humana (8) (10).

La presentación de la información de las diferentes BDG no se encuentra estandarizada por lo que en algunos casos los datos se muestran en tablas otros en gráficos. Para visibilizar este problema se toma la base de datos “USCG Genome Browser” (11), en este caso la presentación de la información se la hace de forma gráfica. En la Ilustración 1 se puede observar que la localización del gen se encuentra completo, pero es complicado poder realizar la extracción de dicha información mediante un script normal, por este motivo se debe depurar de otra manera la imagen visualizada.

Ilustración 1. Presentación de información en USCG Genomic Browser.



En diferentes circunstancias para la persona que investiga o el software que extrae la información desde las BDG, se tiene el inconveniente al momento con la información de mutaciones, debido a que en un solo campo consta también la operación en conjunto con los elementos que intervienen, pero para manejo se suele requerir dicha información por separado. Como ejemplo a este problema se toma la base de datos genómica “Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease” (12). La Ilustración 2 indica el tipo de mutación correspondiente en el ECGH a “MUTATION” de manera similar se considera en base a este campo la información que presenta la columna “cDNA Change” ya que en ella se indica la operación que se realizó.

Para el problema de estandarización de información una de las soluciones propuestas es utilizar el resultado del mapeo de cada BDGH con el MCGH. De esta manera se tendrá la información mínima necesaria con los criterios y conceptos iguales. Sin embargo, en la actualidad no existe una estandarización de esta información por lo que los sitios web no están obligados a modificar su información, pero se debe plantear que a futuro dicha información pueda tener parámetros mínimos a cumplirse.

Con una exploración de la información que manejan las diferentes bases de datos genómicas públicas actuales se ha podido evidenciar que la heterogeneidad de formatos, la automatización de la exploración y extracción de información son aún ambiguas, ya que en su gran mayoría los sitios web contienen información escueta. El porcentaje de uso de servicios Web, APIs u otros mecanismos de acceso es aún bajo en BDG públicas, lo cual imposibilita el manejo de la información e integración con otros sistemas. La solución a esto podría ser la creación de scripts que usen web scraping para extracción de datos, pero que tendrían que ser personalizados para cada BDG. En el caso de herramientas de extracción de información se debe tener en cuenta las diferentes opciones de nomenclaturas que se maneje de esta manera el resultado de la extracción y filtrado de datos que se recabará para el investigador sería la más adecuada.

Ilustración 2. Presentación de información para el caso de mutaciones



Filtrado de información

Los recursos informáticos disponibles permiten filtrar los datos del genoma por cromosoma, por gen, variantes de un gen, analizar secuencias del genoma humano normal, pero se debe considerar la cantidad de mutaciones, la variabilidad de grupos de población, la variabilidad individual dentro de un mismo grupo, el movimiento migratorio humano que influyen en la creciente generación de datos y que exista gran cantidad que no son revisados, no son curados, no son validados manifestándose la dispersión de la información de datos del genoma humano. (13)

Uno de los problemas frecuentes es el texto que se utiliza en la presentación de las diferentes BDG, para ejemplificar esto se utilizará la base de datos genómica “TransmiR” (14). Como se puede ver en la Ilustración 3, el campo “binding site” se refiere a la localización (Cromosoma, inicio, fin), el color verde la interpretación de “Specie” es representado en el ECGH como “scientific_name” pero en la mayoría de las bases de datos el nombre científico es Homo Sapiens, en este caso se lo encuentra abreviado como “H. sapiens”.

Ilustración 3. Presentación de información indicando la terminología diferente que se utiliza, en este caso para ejemplificar se tiene la base de datos genómica TransmiR

Manejo de datos

Los sistemas de información almacenan a gran escala información genómica, por lo que es necesario comprender el funcionamiento de estos sistemas para una mejor comprensión y discriminación de los datos. Los Sistemas de información genómica (GeIS, Genimic Information Systems) permiten recopilar, almacenar, procesar y distribuir la información genómica que está en constante actualización alimentando la base de datos, adicionando o dejando de lado recursos obsoletos; para que esté a disposición de los profesionales que requieren de estos datos y que sea altamente eficientes al disponer de gran cantidad de información en una sola base de datos (8).

Los sistemas de información se presentan en bases de datos que pueden ser amplias considerando la variabilidad genética, genética de poblaciones; también pueden ser



delimitadas para genes específicos o determinada patología como el cáncer, así como disponer de herramientas para consulta de información genómica relacionada que permite conocer protocolos experimentales, diseño de secuencias normales y anormales que desde el punto de vista diagnóstico permite reproducir un experimento, diseñar cebadores, seleccionar reactivos, etc.

Presentación de datos

Estos problemas han surgido porque la información que se presenta en los diferentes recursos genómicos, algunos de ellos siendo bases de datos genómicas puede exponerse de diferentes maneras, es decir formatos, presentación (texto o gráficos), idiomas, estructura de datos, entre otros.

El conocimiento básico del tema genómico es primordial a la hora de realizar una investigación para poder diferenciar los datos que son presentados en las BDG. En base a los atributos que han sido presentados en el ECGH se tiene una idea de la información básica sobre el genoma humano. Para ejemplificar este problema consideramos la base de datos genómica BioGPS (15) en donde se detecta que en la tabla de presentación de información el campo “Genome location” pertenece en el ECGH a diferentes atributos como se aprecia en la Ilustración 4 enmarcado en color verde, así mismo en color naranja “Aliases” que se asocia con “gene_synomym” dentro del ECGH (9).

Ilustración 4. Forma de presentación d la información

Como se mencionó anteriormente la nomenclatura utilizada en las BDGH no siempre es la misma que maneja el investigador por lo que en diferentes casos se puede omitir información relevante a su búsqueda por la omisión o desconocimiento de cierta nomenclatura. Para explicar usamos el ejemplo con la BDG “SitEX” (16), en la cual los nombres presentados en la BD no son los mismos a los indicados en el ECGH, por lo que es importante el conocimiento del tema para determinar cada uno de los elementos que contiene la base de datos. En la



Ilustración 5, se aprecia por colores la información válida, que en este caso es Strand (hélice del ADN) en color verde, id del gen color rojo, id de transcripción color amarillo y nombre de la proteína color rosado.

Tomando la base de datos genómica de “ACVR1” (17) se puede apreciar en la Ilustración 6 que lo enmarcado en color rojo pertenece en el ECGH a Strand (hélice del ADN), pero en este caso se encuentra indicado como “negatice strand”. De esta manera la extracción automática de información puede ser obsoleta si no se considera lo descrito entre paréntesis.

El idioma que utilizan las diferentes BDG es uno de los problemas que suelen evidenciar los investigadores, esto conlleva al descarte o extracción errónea de la información por el desconocimiento del idioma. Para evidenciar este problema se toma la base de datos genómica “Comparasite” (18), en la que se puede apreciar (Ver Ilustración 7) que se encuentra en otro idioma, pero el contenido también se lo puede visualizar en inglés.

Ilustración 5. Forma de presentación de la información para los elementos de cromosoma y transcripciones

Ilustración 6. Detalles de información que deben ser consideradas para la extracción automática



Así mismo el contenido presentado en la base de datos “CleanEST” (19) se encuentra en un idioma diferente al inglés en el que usualmente se encuentra todo el material genético. En algunos sitios web se dispone de la traducción propia dentro del sitio, pero en este caso no se obtiene traducción alguna (Ver Ilustración 8), por lo que se genera una confusión en el contenido que el sitio web presenta.

En cuanto al manejo de diferentes idiomas para las BDG se puede generar scripts de detección y idioma y posterior traducción de la información que se está manejando para su correcta extracción y manejo de esta.

Ilustración 7. Sitio web presentado en 2 lenguajes

Ilustración 8. Sitio web presentado en lenguaje nativo



Mantenibilidad

Los sistemas de información genómica no dan un mantenimiento constante como se puede ver en el trabajo realizado por Solis (9), en donde se exploró 761 bases de datos genómicas públicas que tratan información sobre humanos solamente el 90.14% (686 DBGH) se puede tener acceso, mientras que el 9.86% (75 DBGH) no se puede acceder a los recursos. Entre las posibles causas de no acceso (ver imagen 9) se tiene 55 casos un el servidor donde están alojados los recursos no da una respuesta (time out server).

Así mismo revisando la información que se indica en cada una de las BDGH se tiene que el 85.41% (650 BDG) no han sido actualizadas versus un 14.59% (111 BDG) que, si lo han hecho, esto puede causar a nivel de investigadores desconfianza de la información publicada.

Cabe indicar que hay dos puntos muy relevantes que indirectamente colaboran con el “Caos genómico”, uno de ellos es que los diferentes sitios web no han recibido mantenimiento, siendo otro punto que en algunos casos los servidores han dejado de funcionar y algunas páginas web han perdido incluso su dominio por lo que no se obtiene ni siquiera una portada o datos informativos sobre el proyecto que trabajaban. Este es un punto clave ya que algunos sitios podrían dar información valiosa, pero al perderse el rastro simplemente se omiten e ignora la base de datos genómica.

Otro punto relevante es el hecho de que algunos sitios web en donde las bases de datos genómicas eran públicas en un inicio, ahora se han convertido en sitios de pago o a su vez se requiere de una invitación para la creación de una cuenta de acceso.

Ante el acceso libre a las BDG que pueden cambiar durante el tiempo, no se puede garantizar una solución permanente puesto que en algunas circunstancias es debido a que sus proyectos terminaron y no se dispone de un sitio para alojar la información y estas desaparecen, o quizás dejaron de ser de acceso público y ahora son de pago. Sin embargo, la creación de scripts que indiquen el estado de estas DBG puede ser un indicador en el momento de la extracción de información.

Ilustración 9. Causas de no conectividad



CONCLUSIONES

La información publicada en los diferentes repositorios o base de datos que se encuentran en la web por varios grupos de investigación o consorcios formados a lo largo del tiempo han permitido el acceso a dicho material por parte de investigadores del área médica y personal entendido en el tema. Sin embargo, la magnitud de información ha generado malestar ya sea porque la información genómica no se ha podido manejar de manera óptima de manera que se pueda generar reportes con datos significativos; es aquí donde con ayuda de la informática se puede resolver algunos de estos inconvenientes y mitigar el caos genómico.

Ante los problemas tratados, en este trabajo se emiten criterios como la conformación de una base genérica de información genómica a nivel de humanos. Para ello se ha propuesto la utilización de un esquema conceptual del genoma humano que permite la extracción de datos mínima, pero a su vez necesaria para comprender la estructura y manejo de información genómica, además que esta base de conocimiento genera un punto de partida para la estandarización de la información genómica humana. La utilización de un esquema conceptual permite tener una versatilidad en el manejo de la información en este caso enfocado al genoma humano.

Si bien los atributos requeridos por investigadores o médicos son adaptados a medida que se adquieren nuevos conocimientos en base a la investigación científica. Si se requiere incorporar nueva información, bajo el modelo conceptual del genoma humano se permite realizarlo sin inconvenientes, al igual que si se requiere omitir o eliminar. Como medida para evitar el caos genómico muchos de los investigadores se han familiarizado en el manejo de al menos 3 o 4 sistemas de información para lograr rapidez en la comprensión de los datos. Dependiendo del área en la que se quiere aplicar los datos disponibles, se debería seleccionar un sistema de información genómico amplio y diverso, que se enlace con otras bases de datos delimitados o específicos y que sea compatible con la disponibilidad de tecnología para experimentar. Como ejemplo de un sistema de información que considera algunas especies pues se selecciona H. sapiens o Human, se busca la información genómica de interés, posterior enlazar con una base de datos específica por ejemplo cáncer de mama; y si va a experimentar analizar la tecnología a disposición (microarray, secuenciación, PCR, etc), disponibilidad de reactivos e insumos en el mercado.

Los sistemas de información genómica deben consensuar para integrar los datos genómicos humanos, manejar una nomenclatura común para volverlos más eficientes al momento de gestionar la información y disponer de la opción de idiomas o traductores

El caos genómico no se puede solucionar, pero tampoco se lo puede ignorar, la propuesta es mitigarlo con la ayuda de herramientas informáticas para manejo de estructuras y grandes cantidades de datos con la finalidad de que los datos se conviertan en información útil para todas las personas vinculadas con el mundo genómico especialmente con los investigadores, personal de laboratorios genéticos y médicos en general. Sin embargo, mientras no se lo pueda estandarizar y mantener un orden y secuencia de la información publicada en los diferentes sitios web mediante los diferentes recursos informáticos no se podrá mantener un control de todo lo que se dispone.




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CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES.Vanessa Solis-Cabrera (VSC), Lourdes Viñanzaca (LV), Juan José Sáenz Peñafiel (JJSP): recolección de los datos, revisión bibliográfica, escritura del manuscrito y análisis crítico del manuscrito.INFORMACIÓN DE LOS AUTORES.Vanessa Solis-Cabrera: Estudiante doctoral Universitat Politècnica de València Ingeniera de Sistemas. Investigadora Universidad de Cuenca-Ecuador. Magister en Gestión Estratégica de Tecnologías de Información. Máster Universitario en Ingeniería y Tecnología de Sistemas Software.Lourdes Viñanzaca: Docente Universidad de Cuenca-Ecuador. Licenciada en laboratorio clínico. Máster en docencia universitaria. Juan-José Sáenz-Peñafiel: Estudiante doctoral Universitat Politècnica de València. Ingeniero de Sistemas. Máster Universitario en Ingeniería de Computadores y Redes. FINANCIAMIENTO.La investigación fue financiada por los autoresAGRADECIMIENTO.El presente estudio fue realizado dentro del grupo PROSDECLARACIÓN DE INTERESES.Los autores declaran no tener conflicto de intereses.DISPONIBILIDAD DE DATOS:Todos los datos se encuentran a disposición de los lectores.AUTORIZACIÓN PARA LA PUBLICACIÓNTodos los autores autorizan su publicación.

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