APOSTILA ESPECÍFICA PSICOLOGIA FHEMIG -REPRODUÇÃO PROIBIDA

APOSTILA ESPECÍFICA

PSICOLOGIA

FHEMIG

- REPRODUÇÃO PROIBIDA –

www.educapsico.com.br

Karina de O. Lima

CRP: 84326/06 Organização e Coordenação

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Índice:

1. Novo Código de Ética Profissional do Psicólogo. Página 3

2. Elaboração de laudo psicológico: análise, desenvolvimento e cuidados no

processo de comunicação dos resultados do psicodiagnóstico. Página 10

3. Entrevista psicológica: definição, tipos e finalidades. Página 20

4. Identificação do problema, sinais e sintomas. Página 26

5. Psicodiagnóstico: criança e adulto; tipos, fundamentos e passos do processo

psicodiagnóstico, aplicação, interpretação e análise. Página 27

6. Psicopatologia: conceituação; alterações da percepção, representação, juízo,

raciocínio, memória, atenção, consciência e afetividade; doenças de natureza

psíquica (alcoolismo, depressão, esquizofrenia, ansiedade). Página 52

7. Possibilidades de atendimento institucional. Página 70

8. Saúde mental e trabalho: estruturas de personalidade, natureza e causa dos

distúrbios, mecanismos de ajustamento; transtornos mentais e do comportamento

relacionados ao trabalho; atendimento em psicoterapia individual e de grupo.

Página 71

9. Metodologias de diagnóstico e de intervenção em instituições de saúde. Página

138

10. Fundamentos para o planejamento e a gestão do processo de trabalho em

organizações públicas de saúde. Página 141

11. Fundamentos para a avaliação dos serviços de saúde. Página 154

12. Transplante: legislação sobre transplantes no Brasil (SUS); o sistema de lista

única; o sistema de distribuição de órgãos; abordagem e entrevista a família do

doador; legislação das comissões intra-hospitalares de doação de órgãos e tecidos

para transplantes (CIHDOTT’s). Página 157

13. Modelo Brasileiro: SNT, CNCDO’s, CIHDOTT. Página 173

14. Referências Bibliográficas. Página 175


Karina de O. Lima


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1. Novo Código de Ética Profissional do Psicólogo.

CÓDIGO DE ÉTICA PROFISSIONAL DO PSICÓLOGO

O XIII Plenário do Conselho Federal de Psicologia entrega aos psicólogos e à sociedade o novo

Código de Ética Profissional do Psicólogo.

O trabalho de construção democrática deste Código esteve sobre responsabilidade do XII Plenário,

sob a presidência do psicólogo Odair Furtado e sob a coordenação do psicólogo Aluízio Lopes de

Brito, então Secretário de Orientação e Ética.

Ao XII Plenário coube também a formação do Grupo de Profissionais e Professores convidados,

responsável por traduzir os debates nacionais do II Fórum Nacional de Ética.

Ao Grupo, nossos agradecimentos e elogios pelo trabalho de tradução fiel aos debates e

preocupações expressas no Fórum.

Em nossa Gestão, os resultados foram submetidos à aprovação da Assembléia de Políticas

Administrativas e Financeiras do Sistema Conselhos de Psicologia, APAF, quando foi finalizado o

texto que ora se apresenta.

Deixamos aqui registrado nosso reconhecimento aos colegas do XII Plenário e a todos que, direta

ou indiretamente, contribuíram para os avanços obtidos e expressos neste novo texto.

AOS PSICÓLOGOS

Brasília, agosto de 2005.

RESOLUÇÃO CFP Nº 010/05 Aprova o Código de Ética Profissional do Psicólogo.

O CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, no uso de suas atribuições legais e regimentais, que

lhe são conferidas pela Lei no 5.766, de 20 de dezembro de 1971;

CONSIDERANDO o disposto no Art. 6º, letra “e”, da Lei no 5.766 de 20/12/1971, e o Art. 6º, inciso

VII, do Decreto nº 79.822 de 17/6/1977;

CONSIDERANDO o disposto na Constituição Federal de 1988, conhecida como Constituição

Cidadã, que consolida o Estado Democrático de Direito e legislações dela decorrentes;

CONSIDERANDO decisão deste Plenário em reunião realizada no dia 21 de julho de 2005;

RESOLVE:

Art. 1º - Aprovar o Código de Ética Profissional do Psicólogo.

Art. 2º - A presente Resolução entrará em vigor no dia 27 de agosto de 2005.

Art. 3º - Revogam-se as disposições em contrário, em especial a Resolução CFP n º 002/87.

Brasília, 21 de julho de 2005.

Ana Mercês Bahia Bock

Conselheira-Presidente

APRESENTAÇÃO


Karina de O. Lima


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Toda profissão define-se a partir de um corpo de práticas que busca atender demandas sociais,

norteado por elevados padrões técnicos e pela existência de normas éticas que garantam a

adequada relação de cada profissional com seus pares e com a sociedade como um todo.

Um Código de Ética profissional, ao estabelecer padrões esperados quanto às práticas

referendadas pela respectiva categoria profissional e pela sociedade, procura fomentar a auto-

reflexão exigida de cada indivíduo acerca da sua práxis, de modo a responsabilizá-lo, pessoal e

coletivamente, por ações e suas conseqüências no exerc ício profissional. A missão primordial de

um código de ética profissional não é de normatizar a natureza técnica do trabalho, e, sim, a de

assegurar, dentro de valores relevantes para a sociedade e para as práticas desenvolvidas, um

padrão de conduta que fortaleça o reconhecimento social daquela categoria.

Códigos de Ética expressam sempre uma concepção de homem e de sociedade que determina a

direção das relações entre os indivíduos. Traduzem-se em princípios e normas que devem se

pautar pelo respeito ao sujeito humano e seus direitos fundamentais. Por constituir a expressão de

valores universais, tais como os constantes na Declaração Universal dos Direitos Humanos; sócio-

culturais, que refletem a realidade do país; e de valores que estruturam uma profissão, um código

de ética não pode ser visto como em conjunto fixo de normas e imutável no tempo. As sociedades

mudam, as profissões trans formam-se e isso exige, também, uma reflexão contínua sobre o

próprio código de ética que nos orienta.

A formulação deste Código de Ética, o terceiro da profissão de psicólogo no Brasil, responde ao

contexto organizativo dos psicólogos, ao momento do país e ao estágio de desenvolvimento da

Psicologia enquanto campo científico e profissional. Este Código de Ética dos Psicólogos é reflexo

da necessidade, sentida pela categoria e suas entidades representativas, de atender à evolução do

contexto institucional-legal do país, marcadamente a partir da promulgação da denominada

Constituição Cidadã, em 1988, e das legislações dela decorrentes.

Consoante com a conjuntura democrática vigente, o presente Código foi construído a partir de

múltiplos espaços de discussão sobre a ética da profissão, suas responsabilidades e

compromissos com a promoção da cidadania. O processo ocorreu ao longo de três anos, em todo

o país, com a participação direta dos psicólogos e aberto à sociedade.

Este Código de Ética pautou-se pelo princ ípio geral de aproximar-se mais de um instrumento de

reflexão do que de um conjunto de normas a serem seguidas pelo psicólogo. Para tanto, na sua

construção buscou-se:

a. Valorizar os princ ípios fundamentais como grandes eixos que devem orientar a relação do

psicólogo com a sociedade, a profissão, as entidades profissionais e a ciência, pois esses eixos

atravessam todas as práticas e estas demandam uma contínua reflexão sobre o contexto social e

institucional.


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b. Abrir espaço para a discussão, pelo psicólogo, dos limites e interseções relativos aos direitos

individuais e coletivos, questão crucial para as relações que estabelece com a sociedade, os

colegas de profissão e os usuários ou beneficiários dos seus serviços.

c. Contemplar a diversidade que configura o exerc ício da profissão e a crescente inserção do

psicólogo em contextos institucionais e em equipes multiprofissionais.

d. Estimular reflexões que considerem a profissão como um todo e não em suas práticas

particulares, uma vez que os principais dilemas éticos não se restringem a práticas específicas e

surgem em quaisquer contextos de atuação.

Ao aprovar e divulgar o Código de Ética Profissional do Psicólogo, a expectativa é de que ele seja

um instrumento capaz de delinear para a sociedade as responsabilidades e deveres do psicólogo,

oferecer diretrizes para a sua formação e balizar os julgamentos das suas ações, contribuindo para

o fortalecimento e ampliação do significado social da profissão.

7PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

I. O psicólogo baseará o seu trabalho no respeito e na promoção da liberdade, da dignidade, da

igualdade e da integridade do ser humano, apoiado nos valores que embasam a Declaração

Universal dos Direitos Humanos.

II. O psicólogo trabalhará visando promover a saúde e a qualidade de vida das pessoas e das

coletividades e contribuirá para a eliminação de quaisquer formas de negligência, discriminação,

exploração, violência, crueldade e opressão.

III. O psicólogo atuará com responsabilidade social, analisando crítica e historicamente a realidade

política, econômica, social e cultural.

IV. O psicólogo atuará com responsabilidade, por meio do contínuo aprimoramento profissional,

contribuindo para o desenvolvimento da Psicologia como campo cient ífico de conhecimento e de

prática.

V. O psicólogo contribuirá para promover a universalização do acesso da população às

informações, ao conhecimento da ciência psicológica, aos serviços e aos padrões éticos da

profissão.

VI. O psicólogo zelará para que o exercício profissional seja efetuado com dignidade, rejeitando

situações em que a Psicologia esteja sendo aviltada.

VII. O psicólogo considerará as relações de poder nos contextos em que atua e os impactos

dessas relações sobre as suas atividades profissionais, posicionando-se de forma crítica e em

consonância com os demais princ ípios deste Código.

DAS RESPONSABILIDADES DO PSICÓLOGO

Art. 1º – São deveres fundamentais dos psicólogos:

a) Conhecer, divulgar, cumprir e fazer cumprir este Código;


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b) Assumir responsabilidades profissionais somente por atividades para as quais esteja capacitado

pessoal, teórica e tecnicamente;

c) Prestar serviços psicológicos de qualidade, em condições de trabalho dignas e apropriadas à

natureza desses serviços, utilizando princ ípios, conhecimentos e técnicas reconhecidamente

fundamentados na ciência psicológica, na ética e na legislação profissional;

d) Prestar serviços profissionais em situações de calamidade pública ou de emergência, sem visar

benefício pessoal;

e) Estabelecer acordos de prestação de serviços que respeitem os direitos do usuário ou

beneficiário de serviços de Psicologia;

f) Fornecer, a quem de direito, na prestação de serviços psicológicos, informações concernentes

ao trabalho a ser realizado e ao seu objetivo profissional;

g) Informar, a quem de direito, os resultados decorrentes da prestação de serviços psicológicos,

transmitindo somente o que for necessário para a tomada de decisões que afetem o usuário ou

beneficiário;

h) Orientar a quem de direito sobre os encaminhamentos apropriados, a partir da prestação de

serviços psicológicos, e fornecer, sempre que solicitado, os documentos pertinentes ao bom termo

do trabalho;

i) Zelar para que a comercialização, aquisição, doação, empréstimo, guarda e forma de divulgação

do material privativo do psicólogo sejam feitas conforme os princípios deste Código;

j) Ter, para com o trabalho dos psicólogos e de outros profissionais, respeito, consideração e

solidariedade, e, quando solicitado, colaborar com estes, salvo impedimento por motivo relevante;

k) Sugerir serviços de outros psicólogos, sempre que, por motivos justificáveis, não puderem ser

continuados pelo profissional que os assumiu inicialmente, fornecendo ao seu substituto as

informações necessárias à continuidade do trabalho;

l) Levar ao conhecimento das instâncias competentes o exercício ilegal ou irregular da profissão,

transgressões a princípios e diretrizes deste Código ou da legislação profissional.

Art. 2º – Ao psicólogo é vedado:

a) Praticar ou ser conivente com quaisquer atos que caracterizem negligência, discriminação,

exploração, violência, crueldade ou opressão;

b) Induzir a convicções políticas, filosóficas, morais, ideológicas, religiosas, de orientação sexual ou

a qualquer tipo de preconceito, quando do exercício de suas funções profissionais;

c) Utilizar ou favorecer o uso de conhecimento e a utilização de práticas psicológicas como

instrumentos de castigo, tortura ou qualquer forma de violência;

d) Acumpliciar-se com pessoas ou organizações que exerçam ou favoreçam o exercício ilegal da

profissão de psicólogo ou de qualquer outra atividade profissional;


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e) Ser conivente com erros, faltas éticas, violação de direitos, crimes ou contravenções penais

praticados por psicólogos na prestação de serviços profissionais;

f) Prestar serviços ou vincular o título de psicólogo a serviços de atendimento psicológico cujos

procedimentos, técnicas e meios não estejam regulamentados ou reconhecidos pela profissão;

g) Emitir documentos sem fundamentação e qualidade técnicocientífica;

h) Interferir na validade e fidedignidade de instrumentos e técnicas psicológicas, adulterar seus

resultados ou fazer declarações falsas;

i) Induzir qualquer pessoa ou organização a recorrer a seus serviços;

j) Estabelecer com a pessoa atendida, familiar ou terceiro, que tenha vínculo com o atendido,

relação que possa interferir negativamente nos objetivos do serviço prestado;

k) Ser perito, avaliador ou parecerista em situações nas quais seus vínculos pessoais ou

profissionais, atuais ou anteriores, possam afetar a qualidade do trabalho a ser realizado ou a

fidelidade aos resultados da avaliação;

l) Desviar para serviço particular ou de outra instituição, visando benefício próprio, pessoas ou

organizações atendidas por instituição com a qual mantenha qualquer tipo de vínculo profissional;

m) Prestar serviços profissionais a organizações concorrentes de modo que possam resultar em

prejuízo para as partes envolvidas, decorrentes de informações privilegiadas;

n) Prolongar, desnecessariamente, a prestação de serviços profissionais;

o) Pleitear ou receber comissões, empréstimos, doações ou vantagens outras de qualquer espécie,

além dos honorários contratados, assim como intermediar transações financeiras;

p) Receber, pagar remuneração ou porcentagem por encaminhamento de serviços;

q) Realizar diagnósticos, divulgar procedimentos ou apresentar resultados de serviços psicológicos

em meios de comunicação, de forma a expor pessoas, grupos ou organizações.

Art. 3º – O psicólogo, para ingressar, associar-se ou permanecer em uma organização, considerará

a missão, a filosofia, as políticas, as normas e as práticas nela vigentes e sua compatibilidade com

os princípios e regras deste Código.

Parágrafo único: Existindo incompatibilidade, cabe ao psicólogo recusar-se a prestar serviços e, se

pertinente, apresentar denúncia ao órgão competente.

Art. 4º – Ao fixar a remuneração pelo seu trabalho, o psicólogo:

a) Levará em conta a justa retribuição aos serviços prestados e as condições do usuário ou

beneficiário;

b) Estipulará o valor de acordo com as características da atividade e o comunicará ao usuário ou

beneficiário antes do início do trabalho a ser realizado;

c) Assegurará a qualidade dos serviços oferecidos independentemente do valor acordado.

Art. 5º – O psicólogo, quando participar de greves ou paralisações, garantirá que:


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a) As atividades de emergência não sejam interrompidas;

b) Haja prévia comunicação da paralisação aos usuários ou beneficiários dos serviços atingidos

pela mesma.

Art. 6º – O psicólogo, no relacionamento com profissionais não psicólogos:

a) Encaminhará a profissionais ou entidades habilitados e qualificados demandas que extrapolem

seu campo de atuação;

b) Compartilhará somente informações relevantes para qualificar o serviço prestado, resguardando

o caráter confidencial das comunicações, assinalando a responsabilidade, de quem as receber, de

preservar o sigilo.

Art. 7º – O psicólogo poderá intervir na prestação de serviços psicológicos que estejam sendo

efetuados por outro profissional, nas seguintes situações:

a) A pedido do profissional responsável pelo serviço;

b) Em caso de emergência ou risco ao beneficiário ou usuário do serviço,

quando dará imediata ciência ao profissional;

c) Quando informado expressamente, por qualquer uma das partes, da interrupção voluntária e

definitiva do serviço;

d) Quando se tratar de trabalho multiprofissional e a intervenção fizer parte da metodologia

adotada.

Art. 8º – Para realizar atendimento não eventual de criança, adolescente ou interdito, o psicólogo

deverá obter autorização de ao menos um de seus responsáveis, observadas as determinações da

legislação vigente:

§1° – No caso de não se apresentar um responsável legal, o atendimento deverá ser efetuado e

comunicado às autoridades competentes;

§2° – O psicólogo responsabilizar-se-á pelos encaminhamentos que se fizerem necessários para

garantir a proteção integral do atendido.

Art. 9º – É dever do psicólogo respeitar o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da

confidencialidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no

exercício profissional.

Art. 10 – Nas situações em que se configure conflito entre as exigências decorrentes do disposto

no Art. 9º e as afirmações dos princ ípios fundamentais deste Código, excetuando-se os casos

previstos em lei, o psicólogo poderá decidir pela quebra de sigilo, baseando sua decisão na busca

do menor prejuízo.

Parágrafo único – Em caso de quebra do sigilo previsto no caput deste artigo, o psicólogo deverá

restringir-se a prestar as informações estritamente necessárias.


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Art. 11 – Quando requisitado a depor em juízo, o psicólogo poderá prestar informações,

considerando o previsto neste Código.

Art. 12 – Nos documentos que embasam as atividades em equipe multiprofissional, o psicólogo

registrará apenas as informações necessárias para o cumprimento dos objetivos do trabalho.

Art. 13 – No atendimento à criança, ao adolescente ou ao interdito, deve ser comunicado aos

responsáveis o estritamente essencial para se promoverem medidas em seu benefício.

Art. 14 – A utilização de quaisquer meios de registro e observação da prática psicológica

obedecerá às normas deste Código e a legislação profissional vigente, devendo o usuário ou

beneficiário, desde o início, ser informado.

Art. 15 – Em caso de interrupção do trabalho do psicólogo, por quaisquer motivos, ele deverá zelar

pelo destino dos seus arquivos confidenciais.

§ 1° – Em caso de demissão ou exoneração, o psicólogo deverá repassar todo o material ao

psicólogo que vier a substituí-lo, ou lacrá-lo para posterior utilização pelo psicólogo substituto.

§ 2° – Em caso de extinção do serviço de Psicologia, o psicólogo responsável informará ao

Conselho Regional de Psicologia, que providenciará a destinação dos arquivos confidenciais.

Art. 16 – O psicólogo, na realização de estudos, pesquisas e atividades voltadas para a produção

de conhecimento e desenvolvimento de tecnologias:

a) Avaliará os riscos envolvidos, tanto pelos procedimentos, como pela divulgação dos resultados,

com o objetivo de proteger as pessoas, grupos, organizações e comunidades envolvidas;

b) Garantirá o caráter voluntário da participação dos envolvidos, mediante consentimento livre e

esclarecido, salvo nas situações previstas em legislação específica e respeitando os princípios

deste Código;

c) Garantirá o anonimato das pessoas, grupos ou organizações, salvo interesse manifesto destes;

d) Garantirá o acesso das pessoas, grupos ou organizações aos resultados das pesquisas ou

estudos, após seu encerramento, sempre que assim o desejarem.

Art. 17 – Caberá aos psicólogos docentes ou supervisores esclarecer, informar, orientar e exigir

dos estudantes a observância dos princ ípios e normas contidas neste Código.

Art. 18 – O psicólogo não divulgará, ensinará, cederá, emprestará ou venderá a leigos

instrumentos e técnicas psicológicas que permitam ou facilitem o exercício ilegal da profissão.

Art. 19 – O psicólogo, ao participar de atividade em veículos de comunicação, zelará para que as

informações prestadas disseminem o conhecimento a respeito das atribuições, da base cient ífica e

do papel social da profissão.

Art. 20 – O psicólogo, ao promover publicamente seus serviços, por quaisquer meios, individual ou

coletivamente:

a) Informará o seu nome completo, o CRP e seu número de registro;


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b) Fará referência apenas a títulos ou qualificações profissionais que possua;

c) Divulgará somente qualificações, atividades e recursos relativos a técnicas e práticas que

estejam reconhecidas ou regulamentadas pela profissão;

d) Não utilizará o preço do serviço como forma de propaganda;

e) Não fará previsão taxativa de resultados;

f) Não fará auto-promoção em detrimento de outros profissionais;

g) Não proporá atividades que sejam atribuições privativas de outras categorias profissionais;

h) Não fará divulgação sensacionalista das atividades profissionais.

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 21 – As transgressões dos preceitos deste Código constituem infração disciplinar com a

aplicação das seguintes penalidades, na forma dos dispositivos legais ou regimentais:

a) Advertência;

b) Multa;

c) Censura pública;

d) Suspensão do exercício profissional, por até 30 (trinta) dias, ad referendum do Conselho Federal

de Psicologia;

e) Cassação do exercício profissional, ad referendum do Conselho Federal de Psicologia.

Art. 22 – As dúvidas na observância deste Código e os casos omissos serão resolvidos pelos

Conselhos Regionais de Psicologia, ad referendum do Conselho Federal de Psicologia.

Art. 23 – Competirá ao Conselho Federal de Psicologia firmar jurisprudência quanto aos casos

omissos e fazê-la incorporar a este Código.

Art. 24 – O presente Código poderá ser alterado pelo Conselho Federal de Psicologia, por iniciativa

própria ou da categoria, ouvidos os Conselhos Regionais de Psicologia.

Art. 25 – Este Código entra em vigor em 27 de agosto de 2005.

Fonte: www.pol.org.br/legislacao/pdf/cod_etica_novo.pdf

2. Elaboração de laudo psicológico: análise, desenvolvimento e cuidados no

processo de comunicação dos resultados do psicodiagnóstico.

Informe Psicodiagnóstico

O informe, como dito anteriormente, refere-se ao resumo das conclusões

diagnósticas e prognosticas, e deve fazer parte de cada conjunto dos documentos

relativos às avaliações realizadas, seja num trabalho particular (como consultório), seja

em instituições; devendo ser guardados por um período de cinco anos (ARZENO, 1995;

CFP, 2006).


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No trabalho institucional, a realização do informe é imprescindível, uma vez que

diversos profissionais poderão ter acesso a este, como resposta a um pedido de

avaliação, e até mesmo um outro profissional da área de psicologia, seja devido à

rotatividade encontrada em tais estabelecimentos, ou pelo falto de este poder dar

seguimento ao caso num trabalho terapêutico, por exemplo (ARZENO, 1995).

Por vezes pode ocorrer também um novo pedido de avaliação após algum tempo,

como no caso de alguma intervenção terapêutica ou cirúrgica, o que permite uma

comparação entre o informe atual e o anterior (ARZENO, 1995).

Pelo fato de poder ser outro o profissional a realizar, ou a ter realizado, a

avaliação, e por geralmente estes informes serem encaminhados de modo escrito, em

forma de documento, a outros profissionais, não só da área da saúde, mas também

educacional e judicial, a maneira de redigi-los é bastante relevante, uma vez que qualquer

informação colocada poderá ser utilizada a favor, ou não, do paciente avaliado.

A linguagem técnica é geralmente utilizada ao se enviar o documento a um outro

profissional da mesma área. Referindo-se a testes, termos comuns à psicopatologia,

psicoterapia, etc. Uma linguagem menos técnica e mais concisa é utilizada ao se emitir o

informe a profissionais da área da educação, tomando maiores precauções para não

transparecer intimidades do caso que não se relacionem com campo pedagógico, ou

deixar brechas para a utilização de rótulos desnecessários, sendo importante evidenciar

potencialidades. Para médicos, geralmente interessados em receber informações sobre a

presença ou ausência de transtornos, o informe pode ser conciso, com respostas claras

aos objetivos da avaliação. No campo judicial, o informe deve ser expresso em termos

bastante inequívocos, afirmações que não sejam dúbias, definições e conclusões claras e

elucidativas, fazendo uso de alguns pontos do material utilizado e termos comuns ao

âmbito forense, para que as informações passadas não sejam utilizadas como convier à

causa. Já no informe para fins trabalhistas, este deve, preferencialmente, informar se os

traços de personalidade requeridos para a função, são presentes, adequados, aceitáveis

ou ausentes no aspirante ao cargo, lembrando-se de apresentar as potencialidades do

sujeito, e até mesmo qual seria o cargo para o qual estas seriam mais aproveitadas

(ARZENO, 1995).


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Algumas vezes, por insegurança, inexperiência, ou com a finalidade de fazer muito

bem seu trabalho, o profissional psicólogo pode vir a colocar no documento de informe

tudo o que foi observado durante a avaliação, porém, não se deve dizer absolutamente

tudo, e sim o que foi solicitado e servirá para esclarecer as conclusões obtidas. Ou seja, é

importante dizer o necessário e de uma forma que sempre possa ser interpretado com

objetividade e não possa ser usado em prejuízo do sujeito avaliado (ARZENO, 1995;

CFP, 2006).

Documentos Emitidos pelos profissionais Psicólogos

Dando continuidade às questões referentes à maneira de se redigir os documentos

de informe, o Conselho Federal de Psicologia, pela resolução nº 007/2003, instituiu um

Manual de Elaboração de Documentos Decorrentes de Avaliações Psicológicas. Este será

utilizado nos tópicos a seguir a fim de elucidar, baseado nos preceitos do CFP, as

definições, formas de apresentação, etc. dos documentos.

Princípios para redação dos documentos

Para a redação dos documentos, o psicólogo deverá adotar técnicas de linguagem

escrita e os princípios éticos, técnicos e científicos de sua profissão.

Quanto à linguagem escrita, o documento deve apresentar uma redação bem

estruturada, concisa, harmônica e clara, possibilitando a expressão do que realmente se

quer comunicar. Desta forma, deve se restringir pontualmente às informações que se

fizerem necessárias, recusando qualquer tipo de consideração que não tenha relação

com a finalidade do documento específico.

A clareza se revela na estrutura frasal, pela seqüência/ordenamento adequado

dos conteúdos. A concisão se verifica no emprego da linguagem adequada, da palavra

exata e necessária. Essa “economia verbal” requer do psicólogo a atenção para o

equilíbrio que evite uma redação muito sucinta ou o exagero de uma redação prolixa. Por

fim, a harmonia está presente na correlação adequada das frases, no aspecto sonoro e

na ausência de vícios de linguagem e/ou cacofonias (sons desagradáveis formados pela

união de palavras que podem dar a estas, sentido pejorativo, obsceno ou engraçado).


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A ordenação do documento deve possibilitar sua compreensão por quem o lê, o

que é permitido pela coerência gramatical, estrutura e composição de parágrafos ou

frases.

Frases e termos devem ser utilizados de forma compatível com as expressões

próprias da linguagem profissional, garantindo a precisão da comunicação, evitando a

diversidade de significações da linguagem popular, considerando a quem o documento

será destinado. O que não significa que a linguagem deva ser sempre técnica, como dito

no tópico anterior, e sim que quando há necessidade de termos mais simples, estes

devem corresponder aos seus reais significados.

Com relação aos princípios técnicos, o documento deve considerar a natureza

dinâmica, não definitiva e não cristalizada do seu objeto de estudo.

O profissional psicólogo, ao produzir documentos escritos, deve se basear

exclusivamente nos instrumentais técnicos (entrevistas, testes, observações, dinâmicas

de grupo, escuta, intervenções verbais) que se caracterizam como métodos e técnicas

psicológicas para a coleta de dados, estudos e interpretações de informações a respeito

do sujeito atendido, bem como sobre outros materiais e grupo atendidos e sobre outros

materiais e documentos produzidos anteriormente e pertinentes à matéria em questão.

Esses instrumentais técnicos devem obedecer às condições mínimas requeridas de

qualidade e de uso, devendo ser adequados à investigação em questão.

Outro fato importante de ser lembrado é que todas as laudas, desde a primeira até

a penúltima, devem ser rubricadas, considerando que a última estará assinada, em toda e

qualquer modalidade de documento.

Por fim, fazendo referência aos princípios éticos, ao elaborar um documento, o

psicólogo deverá sempre basear suas informações nos princípios e dispositivos do

Código de Ética Profissional do Psicólogo. Dentre estes, os cuidados em relação aos

deveres do psicólogo nas suas relações com a pessoa atendida, ao sigilo profissional, às

relações com a justiça e ao alcance das informações – identificando riscos e

compromissos em relação à utilização das informações presentes nos documentos em

sua dimensão de relações de poder.


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Seria expressamente proibido realizar, sob toda e qualquer condição, do uso dos

instrumentos, técnicas psicológicas e da experiência profissional da Psicologia na

sustentação de modelos institucionais e ideológicos que perpetuem qualquer forma de

segregação.

Deve-se realizar uma prestação de serviço responsável pela execução de um

trabalho de qualidade cujos princípios éticos sustentam o compromisso social da

Psicologia.

Tipos de documentos

Neste tópico serão apresentados conceito, finalidade e estrutura de cada tipo de

documento que pode ser emitido pelo profissional psicólogo, a saber: declaração,

atestado psicológico, relatório/laudo psicológico e parecer psicológico.

I. Declaração

Documento que visa informar a ocorrência de fatos ou situações objetivas

relacionados ao atendimento psicológico. Nele não devem ser feitos registros de

sintomas, situações ou estados psicológicos.

Tem a finalidade de declarar:

• Comparecimentos do atendido e/ou do seu acompanhante, quando

necessário;

• Acompanhamento psicológico do atendido;

• Informações sobre as condições do atendimento (tempo de

acompanhamento, dias ou horários).

Quanto à estrutura, a declaração deve expor:

• Registro do nome e sobrenome do solicitante;

• Finalidade do documento (por exemplo, para fins de comprovação);

• Registro de informações solicitadas em relação ao atendimento (por

exemplo: se faz acompanhamento psicológico, em quais dias, qual

horário);

• Registro do local e data da expedição da declaração;


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• Registro do nome completo do psicólogo, sua inscrição no CRP e/ou

carimbo com as mesmas informações.

• Assinatura do psicólogo acima de sua identificação ou do carimbo.

A declaração deve ser emitida em papel timbrado ou apresentar na subscrição do

documento o carimbo, em que constem nome e sobrenome do psicólogo, acrescido de

sua inscrição profissional (“Nome do psicólogo / N.º da inscrição”).

II. Atestado Psicológico

Este documento é utilizado para certificar uma determinada situação ou estado

psicológico, e tem como finalidade afirmar sobre as condições psicológicas de quem o

solicita, por requerimento, com fins de:

• Justificar faltas e/ou impedimentos do solicitante;

• Justificar estar apto ou não para atividades específicas, após realização de

um processo de avaliação psicológica, dentro do rigor técnico e ético;

• Solicitar afastamento e/ou dispensa do solicitante, subsidiado na afirmação

atestada do fato, em acordo com o disposto na Resolução CFP nº. 015/96.

Ao se formular o atestado, as informações devem restringir-se às solicitadas,

contendo somente o fato constatado. Embora seja um documento simples, deve cumprir

algumas formalidades.

O atestado deve ser emitido em papel timbrado ou apresentar na subscrição do

documento o carimbo, em que conste o nome e sobrenome do psicólogo, acrescido de

sua inscrição profissional (“Nome do psicólogo / N.º da inscrição”).

Ele deve expor:

• Registro do nome e sobrenome do cliente;

• Finalidade do documento;

• Registro da informação do sintoma, situação ou condições psicológicas

que justifiquem o atendimento, afastamento ou falta – podendo ser

registrado sob o indicativo do código da Classificação Internacional de

Doenças em vigor;


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• Registro do local e data da expedição do atestado;

• Registro do nome completo do psicólogo, sua inscrição no CRP e/ou

carimbo com as mesmas informações;

• Assinatura do psicólogo acima de sua identificação ou do carimbo.

Para evitar adulterações no documento, os registros devem estar transcritos de

forma corrida, ou seja, separados apenas pela pontuação, sem parágrafos. Caso haja

necessidade da utilização de parágrafos, o psicólogo deve preencher esses espaços com

traços.

É importante ressaltar que o atestado emitido para justificar aptidão ou não para

determinada atividade, através do uso do psicodiagnóstico, deve ter seu relatório

correspondente guardado nos arquivos profissionais do psicólogo, pelo prazo mínimo de

cinco anos, ou o prazo previsto por lei.

III. Relatório ou Laudo Psicológico

Referem-se a uma apresentação descritiva acerca de situações e/ou condições

psicológicas e suas determinações históricas, sociais, políticas e culturais, pesquisadas

no processo de avaliação psicológica. Como todo documento, deve ser subsidiado nos

dados colhidos e analisados, à luz de um instrumental técnico baseado em referencial

técnico-filosófico e científico adotado pelo psicólogo.

Finalidade do relatório ou laudo psicológico: apresentar os procedimentos e

conclusões geradas pelo processo da avaliação psicológica, relatando sobre o motivo do

encaminhamento, as intervenções, o diagnóstico, o prognóstico e evolução do caso,

orientação e sugestão de projeto terapêutico, bem como, caso necessário, solicitação de

acompanhamento psicológico, limitando-se a fornecer somente as informações

necessárias relacionadas à demanda, solicitação ou petição.

O relatório psicológico é uma peça escrita de natureza e valor científicos. Sendo

assim, deve conter narrativa detalhada e didática, com clareza, precisão e harmonia,

tornando-se acessível e compreensível ao destinatário. Os termos técnicos devem,


Karina de O. Lima


17

portanto, estar acompanhados das explicações e/ou conceituação retiradas dos

fundamentos teórico-filosóficos que os sustentam.

Quanto à sua estrutura, o relatório psicológico deve conter no mínimo cinco itens:

identificação, descrição da demanda, procedimento, análise e conclusão.

Identificação

Constitui-se da parte superior do primeiro tópico do documento com a finalidade de

identificar:

• AUTOR/relator – quem elabora - nome(s) do(s) psicólogo(s) que realizará(ão) a

avaliação, com a(s) respectiva(s) inscrição(ões) no Conselho Regional.;

• INTERESSADO – quem solicita - nome do autor do pedido (se a solicitação foi da

Justiça, se foi de empresas, entidades ou do cliente);

• ASSUNTO/finalidade – o psicólogo indicará a razão, o motivo do pedido (se para

acompanhamento psicológico, prorrogação de prazo para acompanhamento ou

outras razões pertinentes a uma avaliação psicológica).

Descrição da demanda

Esta parte destina-se à descrição das informações referentes à problemática

apresentada e dos motivos, razões e expectativas que produziram o pedido do

documento. Nesta parte, deve-se apresentar a análise que se faz da demanda,

justificando o procedimento adotado.

Procedimento

Nesta parte serão apresentados os recursos e instrumentos técnicos utilizados para

coletar as informações (número de encontros, pessoas ouvidas etc) à luz do referencial

teórico-filosófico que os embasa.

O procedimento adotado deve ser pertinente para avaliar a complexidade do que está

sendo demandado.

Análise


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Na análise, o psicólogo faz uma exposição descritiva de forma metódica, objetiva e fiel

dos dados colhidos e das situações vividas relacionados à demanda.

Como apresentado anteriormente, nos princípios técnicos, “O processo de avaliação

psicológica deve considerar que os objetos deste procedimento (as questões de ordem

psicológica) têm determinações históricas, sociais, econômicas e políticas, sendo as

mesmas, elementos constitutivos no processo de subjetivação. O documento, portanto,

deve considerar a natureza dinâmica, não definitiva e não cristalizada do seu objeto de

estudo”.

Nessa exposição, deve-se respeitar a fundamentação teórica que sustenta o

instrumental técnico utilizado, bem como princípios éticos e as questões relativas ao sigilo

das informações. Somente deve ser relatado o que for necessário para o esclarecimento

do encaminhamento, conforme explicita o Código de Ética Profissional do Psicólogo.

O psicólogo, ainda nesta parte, não deve fazer afirmações sem sustentação em fatos

e/ou teorias, devendo ter linguagem precisa, especialmente quando se referir a dados

subjetivos.

Conclusão

Na conclusão do relatório, serão expostos o resultado e/ou considerações a respeito

de sua investigação. As considerações geradas pelo processo de avaliação psicológica

devem transmitir ao solicitante tanto a análise da demanda como do processo de

avaliação psicológica como um todo.

Vale ressaltar a importância de sugestões e projetos de trabalho que contemplem as

variáveis envolvidas durante todo o processo.

Após isto, o documento é encerrado, com indicação do local, data de emissão,

assinatura do psicólogo e o seu número de inscrição no CRP.

IV. Parecer Psicológico

O parecer é um documento fundamentado e resumido sobre uma questão focal do

campo psicológico cujo resultado pode ser indicativo ou conclusivo.


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Ele tem como finalidade apresentar uma resposta esclarecedora no campo do

conhecimento psicológico, através de uma avaliação especializada, de uma “questão-

problema”, visando diminuir dúvidas que estão interferindo na decisão, sendo, portanto,

uma resposta a uma consulta, que exige de quem responde competência no assunto.

O psicólogo parecerista deve fazer a análise do problema apresentado,

destacando os aspectos relevantes e opinar a respeito, considerando os quesitos

apontados e com fundamento em referencial teórico-científico.

Havendo quesitos, o psicólogo deve respondê-los de forma sintética e

convincente, não deixando nenhum sem resposta. Quando não houver dados para a

resposta ou quando o psicólogo não puder ser categórico, deve-se utilizar a expressão

“sem elementos de convicção”. Se o quesito estiver mal formulado, pode-se afirmar

“prejudicado”, “sem elementos” ou “aguarda evolução”.

Quanto à estrutura, tem-se que o parecer é composto de quatro itens:

identificação, exposição de motivos, análise e conclusão.

Identificação

Identifica o nome do parecerista e sua titulação, o nome do autor da solicitação e

sua titulação.

Exposição de Motivos

Nesta parte o parecerista transcreve o objetivo da consulta e dos quesitos ou

apresenta as dúvidas levantadas pelo solicitante. Deve-se apresentar a questão em tese,

não sendo necessária, portanto, a descrição detalhada dos procedimentos, como os

dados colhidos ou o nome dos envolvidos.

Análise

A discussão do Parecer Psicológico se constitui na análise minuciosa da questão

explanada e argumentada com base nos fundamentos necessários existentes, seja na

ética, na técnica ou no corpo conceitual da ciência psicológica. Nesta parte, deve

respeitar as normas de referências de trabalhos científicos para suas citações e

informações.


Karina de O. Lima


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Conclusão

Parte final do parecer. O psicólogo deve apresentar seu posicionamento,

respondendo à questão levantada. Em seguida, deve informar o local e data em que foi

elaborado o documento e assiná-lo.

3.Entrevista psicológica: definição, tipos e finalidades.

A entrevista é um dos recursos técnicos de que dispõe o psicólogo para obter

informações, com o objetivo de pesquisa, avaliação, orientação e/ou aconselhamento,

seja em contexto escolar, clínico, organizacional ou em outros. Historicamente, as

técnicas de entrevista têm origem na medicina e, já no campo da psicologia, foram

elaboradas no contexto da psicoterapia e da psicometria. Segundo Winicott (1983) a

psicanálise, ao se preocupar com a etiologia das doenças psiquiátricas, passou a exigir

do clínico o interesse pelos processos de desenvolvimento psíquico e não apenas pelos

sintomas; assim “os psicanalistas se tornaram pioneiros em tomar a história do paciente”

(p. 115).

Na visão de Bleger (1991) pode ser considerado uma entrevista uma relação

humana na qual um dos integrantes devem procurar entender o que está acontecendo e

atuar segundo esse conhecimento. A realização dos objetivos possíveis da entrevista da

atuação de acordo com esse saber. O psicólogo utiliza uma técnica psicológica e

concomitantemente lança mão de recursos advindos da psicologia para configurar a

própria situação da entrevista.

Merece destaque a tão debatida questão da (ilusão da) neutralidade científica.

Nesse sentido, Thiollent (1987) expõe que a idéia de neutralidade não é verdadeira visto

que à medida que qualquer procedimento de investigação envolve pressupostos teóricos,

práticos e variáveis segundo os interesses sociopolíticos que estão em pauta no ato de

conhecer. O referido autor apresenta uma visão sociológica da questão referente ao

posicionamento do entrevistador. A esse aspecto acrescentam-se os psicológicos, como

os valores, pensamentos e sentimentos, que não apenas perpassam mas constituem todo

e qualquer encontro entre pessoas. Sendo assim, o entrevistador não está isento de

comprometer os resultados de seu trabalho em função de suas limitações pessoais e

profissionais. Entretanto, isso não significa descuido com os aspectos éticos, norteadores


Karina de O. Lima


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da atuação do psicólogo. Elementos mais minuciosos em relação à entrevista psicológica

de maneira geral podem ser encontrados em Bleger (1991) e Pain (1992).

Aspectos Técnicos

Em uma entrevista, espera-se que surjam elementos referentes àquilo que o

entrevistado conhece, ouviu falar e que também imagina, relacionados à psicologia e ao

trabalho do psicólogo, de maneira geral. Considerando-se tais elementos, torna-se mais

fácil compreender determinados comportamentos e verbalizações por parte de nosso

sujeito. Na entrevista faz-se necessária uma efetiva interação interpessoal, com o

profissional apresentando seus questionamentos, observando e ouvindo a pessoa

entrevistada. A condução do processo precisa ser respaldada tanto pelos pressupostos

da teoria adotada pelo profissional quanto pelas condições subjetivas deste, ou seja,

requer possibilidades efetivas de escutar, acolher e elaborar hipóteses diagnósticas a

respeito do caso.

Durante a entrevista é importante o psicólogo observar a postura corporal, os

gestos, o tom de voz, a aparência, a posição na cadeira, enfim, aspectos não verbais que

fornecem dados fundamentais a respeito do entrevistado e seu posicionamento na

circunstância de entrevista. Estar atento, também, aos sentimentos despertados em si

durante a entrevista é fundamental para o psicólogo, pois fenômenos como a

transferência e a contratransferência fazem parte de todo relacionamento interpessoal e

seguramente vão configurar o processo de entrevista. O entrevistado atribui papéis ao

entrevistador e se comporta em função destes.

A respeito disso, Bleger (1991) afirma que com a observação desses fenômenos é

possível colocar-se frente aos aspectos da conduta e da personalidade do entrevistado.

Esses aspectos acrescentam uma dimensão importante do conhecimento da estrutura de

sua personalidade e ao caráter de seus conflitos. A contratransferência nesse contexto,

abrange as respostas do entrevistador às manifestações do entrevistado. Envolve a

história pessoal daquele e esses sentimentos precisam ser considerados para um bom

manejo e eficácia da entrevista.

Tipos de Entrevistas


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A entrevista pode ser utilizada dentro de um processo avaliativo, seja de

indivíduos, seja da instituição como um todo. Também pode ser empregada com fins

investigativos, no caso de uma pesquisa. E há pesquisas que também comportam

processos avaliativos. Os tipos de entrevistas estão diretamente relacionados aos

objetivos com que são empregadas. Existe a entrevista dirigida, composta de questões

fechadas; a semidirigida, em que o sujeito orienta-se a partir de perguntas abertas; a

centrada, que focaliza um tema específico; a não diretiva, que gira em torno de um tema

geral, e a clínica.

De acordo com a situação, seja uma avaliação de uma criança com dificuldades

escolares, seja uma pesquisa, por exemplo, cabe ao profissional decidir o tipo de

entrevista mais pertinente. Em algumas circunstâncias, é comum iniciarmos a entrevista

de maneira mais livre e depois apresentarmos algumas perguntas abertas, para o

aprofundamento de temas não abordados pelo entrevistado.

Com base em pesquisas na área das ciências sociais, Thiollent (1987) mostra que

entrevistas e questionários (assim como testes) que, de maneira geral, favorecem

pessoas de mesmo nível sociocultural de quem elaborou os instrumentos. Esse dado

leva-nos a pensar que alguns questionamentos apresentados ao indivíduo entrevistado

não necessariamente fazem parte de seu universo cotidiano e que por isso sua resposta

pode refletir apenas nossa inabilidade em compreender a sua realidade.

É preciso um particular cuidado com perguntas que apenas conduzem à

confirmação daquilo que esperamos. O entrevistado deve falar por si. De maneira geral, a

primeira entrevista caracteriza-se por um momento inicial mais livre, acompanhado,

posteriormente e de acordo com a configuração da situação, de um direcionamento para

o preenchimento de lacunas percebidas pelo profissional. A obtenção de determinadas

informações é imprescindível para a compreensão do contexto, que nos permite formular

hipóteses que vão compondo o mosaico.

Assim como outras técnicas adotadas no trabalho do psicólogo, a entrevista

merece uma atenção especial na formação profissional, sendo aqui compreendida como

um momento privilegiado de escuta do outro, no qual o entrevistado busca um espaço de

acolhimento (Bleger, 1991). Assim, além da função avaliativa, a entrevista também pode


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apresentar-se como um momento terapêutico, para o qual o psicólogo precisa estar

atento.

Entrevista Clínica

De acordo com TAVARES (2000) “A entrevista clínica é um conjunto de processos

de técnicas de investigação, de tempo delimitado, dirigido por um entrevistador treinado,

que utiliza conhecimentos psicológicos, em uma relação profissional, com o objetivo de

descrever e avaliar aspectos pessoais, relacionais ou sistêmicos (indivíduo, casal, família,

rede social), em um processo que visa a fazer recomendações, encaminhamentos ou

propor algum tipo de intervenção em benefício das pessoas entrevistadas.”

A entrevista clínica é dirigida, ou seja, tem objetivos definidos e é através dela que

o entrevistador estrutura sua intervenção. Todos os tipos de entrevista têm alguma forma

de estruturação na medida em que a atividade do entrevistador direciona a entrevista no

sentido de alcançar seus objetivos. (TAVARES, 2000)

Papel do entrevistador

É necessário habilidades do entrevistador para que ele esteja preparado para lidar

com o direcionamento que o sujeito parecer querer dar a entrevista, de forma a otimizar o

encontro entre a demanda do sujeito e os objetivos da tarefa. Quando o entrevistador

confronta uma defesa, ele empaticamente reconhece ou pede esclarecimentos, está

facilitando ou dificultando o processo. Portando é necessário que o entrevistador domine

as especificações da técnica.

Segundo TAVARES (2000) para realizar uma entrevista de modo adequado o

entrevistador deve ser capaz de:

1. Estar presente, no sentido de estar inteiramente disponível para o outro

naquele momento sem a interferência de outras pessoas;

2. Auxiliar o paciente para que ele se sinta a vontade e construa a possibilidade

de uma aliança terapêutica;

3. Facilitar a expressão dos motivos que levaram a pessoa até a consulta;


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4. Buscar esclarecimentos para colocações vagas ou incompletas;

5. Confrontar esquivas e contradições de maneira gentil;

6. Tolerar a ansiedade relacionada aos temas evocados na entrevista;

7. Reconhecer defesas e modos de estruturação do paciente;

8. Identificar e compreender seus processos transferenciais;

9. Assumir a iniciativa em momentos de impasse;

10. Dominas as técnicas que utiliza no seu trabalho;

Outro ponto importante significa reconhecer a desigualdade intrínseca na relação,

que dá uma posição privilegiada ao entrevistador. Essa posição lhe confere poder e,

portanto, a responsabilidade de zelar pelo interesse e bem-estar do outro. Também é do

entrevistador a responsabilidade de reconhecer a necessidade de treinamento

especializado e atualizações constantes ou periódicas.

Papel do entrevistado

O papel principal da pessoa entrevistada é o de prestar informações. Nos casos

em que parece haver dificuldades de levantar a informação, é bem provável que o

entrevistador tenha que centrar sua atenção na relação com a pessoa entrevistada, para

compreender os motivos de sua atitude. Distorções relacionadas a pessoas ou

instituições interessadas na avaliação, a idéias preconcebidas em relação à psicologia ou

à saúde mental e a fantasias inconscientes vinculadas a ansiedades pessoais acerca do

processo.

O resultado de uma entrevista depende largamente da experiência e da habilidade

do entrevistador, além do domínio da técnica. Criar um clima que facilite a interação

nesse contexto e a abertura para o exame de questões íntimas e pessoais talvez seja o

desafio maior da entrevista clínica.

Nas entrevistas clínicas deseja-se conhecer em profundidade o sujeito, com o

objetivo de entender qual a situação que o levou à entrevista. Nessa situação o


Karina de O. Lima


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entrevistado é porta-voz de uma demanda e espera um retorno que o auxilie. Nesses

casos é preciso que se crie um espaço as manifestações individuais e requer habilidades

e conhecimentos específicos que permitam ao entrevistador conduzir adequadamente o

processo. Essa especificidade clinica favorece que sejam utilizadas as entrevistas semi-

estruturas e de estruturação.

De acordo com TAVARES (2000), as entrevistas podem ser classificadas em

relação ao aspecto formal em:

Estruturadas: Tem pouca utilidade na área clinica. Ela é mais utilizada em

pesquisas onde se destinam basicamente no levantamento de informações. É utilizada

praticamente como um questionário.

Semi-estruturadas: Tem um roteiro com tópicos pré-estabelecidos. São assim

denominadas porque o entrevistador tem clareza de seus objetivos, de que tipo de

informação é necessária para atingi-los, de como essa informação deve ser obtida,

quando ou em que seqüência, em que condições deve ser investigadas e como deve ser

considerada. São de grande utilidade em settings onde é necessária ou desejável a

padronização de procedimentos e registro de dados, como nas clínicas sociais, na saúde

pública, na psicologia hospitalar.

Livre de estruturação: Não tem o roteiro pré-estabelecido, no entanto tem certa

estruturação, pois tem suas metas, o papel de quem a conduz e os procedimentos pelos

quais é possível atingir seus objetivos.

Segundo TAVARES (2000) todas as entrevistas requerem uma etapa de

apresentação da demanda, de reconhecimento da natureza da natureza do problema e da

formulação de alternativas de solução e de encaminhamento. Elas podem ser

classificadas em relação aos seus objetivos:

Entrevista de triagem: O objetivo principal é avaliar a demanda do sujeito e fazer

encaminhamento. É fundamental para avaliar a gravidade da crise, pois nesses casos,

torna-se necessário ou imprescindível o encaminhamento para um apoio medicamentoso.


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Entrevista de Anamnese: O objetivo principal é o levantamento detalhado da

história de desenvolvimento da pessoa, principalmente na infância.

Entrevista Diagnóstica (que podem ser sindrômicas ou dinâmicas): De certo modo,

toda entrevista clínica comporta elementos diagnósticos. Em outro sentido, empregamos

o termo diagnóstico de modo mais específico, definindo-o como o exame e a análise

explícitos ou cuidadosos de uma condição na tentativa de compreendê-la, explicá-la e

possivelmente modificá-la. Implica descrever, avaliar, relaciona e inferir, tendo em vista a

modificação daquela condição. A entrevista diagnóstica pode priorizar aspectos

sindrômicos ou psicodinâmicos. O primeiro visa á descrição de sinais (como por exemplo:

baixa auto-estima, sentimentos de culpa) e sintomas (humor deprimido, ideação suicida)

para a classificação de um quadro ou síndrome (Transtorno Depressivo Maior). O

diagnóstico psicodinâmico visa á descrição e à compreensão da experiência ou do modo

particular de funcionamento do sujeito, tendo em vista uma abordagem teórica.

Entrevistas sistêmicas: Geralmente são utilizadas para avaliar casais e famílias e

podem focalizar a avaliação da estrutura ou da estória familiar. Essas técnicas são muito

variadas e fortemente influenciadas pela orientação teórica do entrevistador.

Entrevistas de devolutiva: Tem por finalidade comunicar ao sujeito o resultado da

avaliação. É importante, pois permite ao sujeito expressar pensamentos e sentimentos em

relação às conclusões e recomendações do entrevistador.

4. Identificação do problema, sinais e sintomas.

Segundo Dalgalarrondo (2000), a semiologia é a ciência dos signos, podendo ser

utilizada para o estudo das interações em diversas áreas do conhecimento (artes, por

exemplo). A semiologia médica é algo mais específico e diz respeito ao estudo dos sinais

e sintomas das doenças. Também há o estudo dos sinais e sintomas dos transtornos

mentais, o qual é denominado semiologia psicopatológica.

O signo é muito importante dentro da semiologia, e dele faz parte a língua, os

gestos, comportamentos (verbais e não verbais), entre outros. Eles podem ser entendidos

como sinais, já que todos os signos possuem significação (Dalgalarrondo, 2000).


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Os profissionais da psicologia dão especial atenção aos sinais comportamentais

que podem ser vistos objetivamente, e também aos sintomas, queixas que são relatadas

pelo paciente e constituem-se em vivencias subjetivas de alguma patologia, transtorno.

Ainda segundo Dalgalarrondo (2000), os sintomas médicos e psicopatológicos são

tanto um símbolo quanto um índice (indicador). No primeiro caso, o sentido vai depender

das relações que este mantém com outros símbolos do sistema simbólico total do

paciente. Já no que diz respeito a sua dimensão “índice” os sintomas remetem a uma

disfunção que está em um outro lugar do organismo e do aparelho psíquico.

Os sinais e sintomas podem ser agrupados e a esses agrupamentos da-se o nome

de síndromes, ou seja, nas síndromes são descritos sinais e sintomas recorrentes.

Quando é possível identificar nos fenômenos fatores causai, curso homogêneo, estados

terminais típicos, fatores genéticos relacionados, mecanismos psicopatológicos e

psicológicos, tratamentos previsíveis, pode-se chamar de entidades nosológicas ou

transtornos e doenças específicos (Dalgalarrondo, 2000).

5. Psicodiagnóstico: criança e adulto; tipos, fundamentos e passos do processo

psicodiagnóstico, aplicação, interpretação e análise.

De acordo com o Dicionário Aurélio (1999), Avaliação refere-se à: “sf. 1. Ato ou

efeito de avaliar (-se). 2. Apreciação, análise. 3. Valor determinado pelos avaliadores”. O

termo avaliação é abrangente e nos remete a diferentes conceitos, desta forma, para o

Conselho Federal de Psicologia a Avaliação Psicológica, é um processo técnico e

científico realizado com pessoas ou grupos de pessoas que, de acordo com cada área do

conhecimento, requer metodologias específicas. Suas estratégias aplicam-se a diversas

abordagens e recursos disponíveis para o processo de avaliação (CUNHA, 2000). Ela é

dinâmica e constitui-se em fonte de informações de caráter explicativo sobre os

fenômenos psicológicos, com a finalidade de subsidiar os trabalhos nos diferentes

campos de atuação do psicólogo. Trata-se de um estudo que requer um planejamento

prévio e cuidadoso, de acordo com a demanda e os fins aos quais a avaliação destina-se.

Avaliação Psicológica para Alchieri e Noronha (2004) é:

“um exame de caráter compreensivo efetuado para responder questões específicas quanto ao funcionamento psíquico adaptado ou não de uma pessoa durante um período específico de tempo ou para


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predizer o funcionamento psicológico da pessoa no futuro. A avaliação deve fornecer informações cientificamente fundamentadas tais que orientem, sugiram, sustentem o processo de tomada de decisão em algum contexto específico no qual a decisão precisa levar em consideração informações sobre o funcionamento psicológico” (p. 44).

Segundo Cunha (2000), o conceito de avaliação psicológica é muito amplo,

englobando em si o psicodiagnóstico. Este seria uma avaliação psicológica de finalidade

clínica, e não abarcaria todos os modelos possíveis de avaliação psicológica.

Para a autora, o psicodiagnóstico é definido como “um processo científico, limitado

no tempo, que utiliza técnicas e testes psicológicos, em nível individual ou não, seja para

entender problemas à luz de pressupostos teóricos, identificar e avaliar aspectos

específicos, seja para classificar o caso e prever seu curso possível, comunicando os

resultados, na base dos quais são propostas soluções, se for o caso”. Visa, assim,

identificar forças e fraquezas no funcionamento psicológico (CUNHA, 2000).

A fim de caracterizar este processo, tem-se que o mesmo se dá em uma situação

bipessoal, com papéis bastante definidos e com um contrato, havendo uma pessoa que

pede ajuda (paciente) e uma que recebe o pedido e se compromete em solucioná-lo, na

medida do possível, o psicólogo. Sua duração é limitada e seu objetivo é conseguir,

através de técnicas, investigar, descrever e compreender, de forma mais completa

possível, a personalidade total do paciente ou grupo familiar, abrangendo aspectos

passados, presentes e futuros desta personalidade (OCAMPO & ARZENO, 2001).

Mostra-se assim, como um processo científico, uma vez que parte do

levantamento prévio de hipóteses que serão confirmadas ou refutadas por meio de um

plano de avaliação, com passos e técnicas predeterminadas e objetivos específicos

(CUNHA, 2000).

Com os dados obtidos, faz-se uma inter-relação destes com as informações

obtidas a partir das hipóteses iniciais, e uma seleção e integração com os objetivos do

psicodiagnóstico, assim, os resultados são comunicados, a quem de direito,


Karina de O. Lima


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determinando-se quais dados devem ser apresentados para que seja possível a oferta de

subsídios para recomendações e/ou decisões (CUNHA, 2000).

É importante ainda salientar a qual público o psicólogo que realiza

psicodiagnóstico atende. Este, geralmente, é formado por profissionais médicos

(psiquiatras, pediatras, neurologistas, etc.), advogados, juízes e pela comunidade escolar,

que encaminham seus clientes. Há também, mas com menor freqüência, casos de

procura espontânea do paciente ou familiar, principalmente quando recomendado por

amigo ou outro membro da família (CUNHA, 200).

O profissional psicólogo deve, por fim, atentar-se para a finalidade da investigação,

para que as necessidades da fonte de solicitação sejam atendidas e seu trabalho tenha o

impacto e crédito merecidos. Para tanto, ao se observar a dificuldade que o solicitante do

encaminhamento pode apresentar ao requerer uma avaliação psicológica, é de sua

responsabilidade encontrar meios de manter contato e uma boa comunicação com os

diferentes profissionais com quem trabalha, para conhecer melhor suas necessidades e, o

mais importante, esclarecer e determinar, em conjunto, o que se espera dele (CUNHA,

2000).

Objetivos:

O principal objetivo do processo psicodiagnóstico é conseguir uma descrição e

compreensão da personalidade do paciente, de forma a explicar a dinâmica do caso como

aparece no material, integrando-o, posteriormente, num quadro global, sem esquecer-se

de incluir tanto aspectos patológicos quanto adaptativos. (OCAMPO & ARZENO, 2001).

É de suma importância que o psicólogo tenha ciência sobre qual a finalidade, ou

finalidades, do psicodiagnóstico a ser realizado, que depende do motivo do

encaminhamento. Isto confere ao profissional maiores condições de fazer escolhas mais

acertadas quanto às técnicas e materiais a serem utilizados (ARZENO, 1995) (CUNHA,

2000).

Dentre os motivos que levam a este tipo de consulta tem que se distinguir

basicamente dois tipos: o motivo latente e o motivo manifesto. O primeiro, caracterizado


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por ser o mais oculto, inconsciente, que às vezes nem o cliente tem muita certeza, e, o

último, o mais consciente, geralmente o motivo que aparece num primeiro momento,

quando o cliente é perguntado sobre o porquê da consulta (ARZENO, 1995).

Cunha (2000) aponta que existem um ou vários objetivos em um processo

psicodiagnóstico, e que os mais comuns seriam os seguintes:

• Classificação simples: quando há a comparação da amostra do

comportamento do examinado com os resultados obtidos por outros sujeitos de

uma população com condições semelhantes à dele (idade, escolaridade,

sexo); os dados são fornecidos de modo quantitativo, e são classificados de

maneira resumida e simplificada, como p.ex. em uma avaliação intelectual.

• Descrição: vai além da anterior, uma vez que interpreta diferenças de escores,

identifica potencialidades e fracassos, além de descrever o desempenho do

paciente, p.ex. avaliações de déficit neurológico.

• Classificação nosológica: as hipóteses iniciais são testadas tendo como

referência critérios diagnósticos. Uma avaliação com este objetivo pode ser

realizada em diferentes situações. Uma refere-se ao paciente não testável,

sendo assim, o profissional deverá fazer um julgamento clínico acerca da

presença ou não de sintomas significativos, para verificar através da

comparação com outros pacientes da mesma categoria diagnóstica o que este

tem em comum com ela. A outra situação é quando o paciente é passível de

teste, assim, a possibilidade da realização de um psicodiagnóstico se faz

possível, e as hipóteses iniciais podem ser testadas cientificamente, através da

bateria de testes – nesta situação não caberia somente conferir quais critérios

diagnósticos são preenchidos pelo paciente. A classificação nosológica auxilia

na comunicação entre profissionais e contribui para o levantamento de dados

epidemiológicos de uma comunidade.

• Diagnóstico diferencial: são investigadas irregularidades e inconsistências dos

resultados dos testes e/ou do quadro sintomático para diferenciar categorias

nosológicas, níveis de funcionamento, alternativas diagnósticas ou natureza da


Karina de O. Lima


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patologia. Para tanto, o psicólogo de ter um vasto conhecimento em

psicopatologia e sobre técnicas sofisticadas de diagnóstico.

• Avaliação compreensiva: considera o caso num sentido mais global. Tenta-se

determinar o nível de funcionamento da personalidade, examinam-se funções

do ego (insight) e condições do sistema de defesas para que a indicação

terapêutica e/ou a previsão das possíveis respostas aos mesmos possam ser

facilitadas. Não há uma necessidade explícita do uso de testes, porém estes

permitem evidências mais precisas e objetivas, que podem contribuir na

avaliação dos resultados terapêuticos, por um reteste futuro.

• Entendimento dinâmico: similar à avaliação compreensiva, uma vez que

enfoca a personalidade de modo global, mas a ultrapassa por pressupor um

nível mais elevado de inferência clínica, utilizando uma dimensão mais

aprofundada, na direção histórica do desenvolvimento, investigando conflitos,

psicodinamismos e chegando a uma compreensão do caso com base num

referencial teórico. Requer uma condução diferenciada das entrevistas e dos

materiais de testagem.

• Prevenção: propõe identificar problemas precocemente, avaliar riscos, estimar

forças e fraquezas do ego, de sua capacidade para enfrentar situações novas,

conflitivas, ansiogênicas ou difíceis. Geralmente utiliza-se recursos de triagem,

para atingir uma maior população em um menor número de tempo, mas

também é de grande utilidade numa avaliação individual, mais aprofundada.

• Prognóstico: pode avaliar condições que possam influenciar, de algum modo,

no curso de um caso. Ressalta-se que esta área ainda exige maior estudo para

aprimorar tanto a adequação da testagem utilizada, como sua coleta de dados

estatísticos.

• Perícia forense: contribui na resolução de questões relacionadas com

“insanidade”, competência para o exercício de funções de cidadão, avaliação

de incapacidade ou de comprometimentos psicopatológicos que possam se

associar com infrações de leis, etc. geralmente o psicólogo deve responder

uma série de quesitos pra instruir em decisões importantíssimas do processo,

portanto, isto deve ser feito de forma clara, precisa e objetiva.


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Etapas do processo:

Os passos do psicodiagnóstico não apresentam muitas diferenças de autor para

autor, aqui será utilizado um modelo baseado em Cunha (2000) e Arzeno (1995), sendo

que a única diferença entre estes está no fato de que Arzeno considera uma etapa

anterior às apresentadas a seguir, sendo esta referente ao momento em que o

consultante faz a solicitação de avaliação até o encontro com o profissional.

As etapas são as seguintes:

• 1º momento: realização da(s) primeira(s) entrevista(s) para levantamento e

esclarecimento dos motivos (manifesto e latente) da consulta, as ansiedades,

defesas, fantasias, e a construção da história do indivíduo e da família em

questão. Nesta etapa ocorre a definição das hipóteses iniciais e dos objetivos

do exame.

• 2º momento: reflexão sobre material coletado na etapa anterior e sobre as

hipóteses iniciais a fim de planejar e selecionar os instrumentos a serem

utilizados na avaliação. Em alguns casos se mostra de suma importância as

entrevistas incluindo os membros mais implicados na patologia do paciente

e/ou grupo familiar.

• 3º momento: realização da estratégia diagnóstica planejada. Ocorre o

levantamento quantitativo e qualitativo dos dados. É relevante salientar que

não deve haver um modelo rígido de psicodiagnóstico, uma vez que cada caso

é único, demonstrando necessidades únicas, sendo estas sanadas com

instrumentos próprios para elas.

• 4º momento: estudo do material coletado. Nesta etapa faz-se a integração dos

dados e informações, buscando recorrências e convergências dentro do

material, encontrar o significado de pontos obscuros, correlacionar os

instrumentos entre si e com as histórias obtidas no primeiro momento,

formulando inferências por estas relações tendo como ponto de partida as

hipóteses iniciais e os objetivos da avaliação.

• 5º momento: entrevista de devolução. Nela ocorre a comunicação dos

resultados obtidos, as orientações a respeito do caso e o encerramento do


Karina de O. Lima


33

processo. Ela pode ocorrer somente uma vez, ou diversas vezes, uma vez

que, geralmente, faz-se uma devolutiva de forma separada para o paciente

(em primeiro lugar) e outra para os pais e o restante da família. Quando o

paciente é um grupo familiar, a devolutiva e as conclusões são transmitidas a

todos.

O psicólogo deve se lembrar de que o processo psicodiagnóstico não é

agradável para o paciente, portanto é importante ter bastante cuidado para não

torná-lo persecutório. Isto é possível quando o profissional explica como se dá o

processo já num primeiro encontro; evita que a(s) entrevista(s) inicial(is) se

torne(m) um inquérito sem fim, causando muita ansiedade; explicita em linguagem

acessível e compreensível o que é esperado do paciente em cada etapa do

processo (principalmente quando são utilizados testes); procura evitar que a

entrevista de devolução seja uma mera transmissão de conclusões, sem que haja

a oportunidade do paciente ou familiares expressarem suas reações, e sim, que

neste momento, ocorra um espaço para que uma conversa se instaure, para que

possíveis dúvidas possam ser sanadas e encaminhamentos realizados com maior

esclarecimento.

Ao final do processo psicodiagnóstico, dependendo da fonte solicitante, é

necessário que o psicólogo forneça um documento contendo as observações e

conclusões a que chegou, o chamado laudo psicológico.

Trata-se de um parecer técnico que visa subsidiar o profissional a tomar

decisões e é um dos principais recursos para comunicar resultados de uma

avaliação psicológica. Seu objetivo é apresentar materialmente um resultado

conclusivo de acordo com a finalidade proposta de consulta, estudo ou prova e

deve restringir as informações fornecidas às estritamente necessárias à solicitação

(objetivo da avaliação), com a intenção de preservar a privacidade do paciente

(SILVA, 2008).

NOTA: cada etapa do processo psicodiagnóstico está descrita de maneira

mais detalhada no capítulo 11 de Cunha (2000).


Karina de O. Lima


34

Plano de Avaliação e Bateria de Testes

Relembrando que o processo psicodiagnóstico parte do levantamento prévio de

hipóteses que serão confirmadas ou refutadas por meio de um plano de avaliação, com

passos e técnicas predeterminadas e objetivos específicos, é importante explorarmos um

pouco o que seriam este plano de avaliação e as técnicas subjacentes a este.

Através do plano de avaliação, o qual se caracteriza por ser um processo, procura-

se identificar quais recursos auxiliariam o investigador (neste caso o psicólogo) a

estabelecer uma relação entre suas hipóteses iniciais e suas possíveis respostas

(CUNHA, 2000).

Um dos fatores que podem colaborar com a escolha do material mais adequado

para a investigação é o encaminhamento feito por outro profissional, uma vez que este

sugere um objetivo para o exame psicológico. Porém, esta informação não é suficiente, o

psicólogo deve complementá-la e confrontá-la com os dados objetivos e subjetivos do

caso. Por isto, na maioria das vezes, este plano só é estabelecido após entrevistas com o

sujeito e/ou responsável (CUNHA, 2000).

O plano de avaliação consiste então em traduzir as perguntas sugeridas

inicialmente em testes e técnicas, programando a administração de alguns instrumentos

que sejam adequados e especialmente selecionados para fornecer subsídios para se

chegar às respostas das perguntas iniciais. O que irá confirmar ou refutar as hipóteses de

modo mais seguro (CUNHA, 2000).

É importante ressaltar que a testagem de uma hipótese pode ser feita por

diferentes instrumentos, e que a opção por um específico deve levar em consideração os

seguintes itens: características demográficas do sujeito (idade, sexo, nível sociocultural,

etc.); suas condições específicas (comprometimentos sensoriais, motores, cognitivos –

permanentes ou temporários); fatores situacionais (ex: medicação, internação, etc.)

(ARZENO, 1995; CUNHA, 2000).

Como pode ser observado então, o plano de avaliação envolve a organização de

uma “bateria de testes”.


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35

Segundo Cunha (2000), esta é uma expressão usada para designar “um conjunto

de testes ou de técnicas, que podem variar entre dois e cinco ou mais instrumentos, que

são incluídos no processo psicodiagnóstico para fornecer subsídios que permitam

confirmar ou infirmar as hipóteses iniciais, atendendo o objetivo da avaliação”.

A bateria de testes é utilizada principalmente por duas razões:

1. por se considerar que nenhum teste sozinho conseguiria fazer uma avaliação

abrangente da pessoa como um todo.

2. por se acreditar que o uso de diferentes testes envolve a tentativa de uma

validação intertestes dos dados obtidos, diminuindo assim a margem de erro e provendo

um fundamento mais embasado para se chegar a inferências clínicas (Exner, 1980 apud

CUNHA, 2000).

Porém, é importante ressaltar, para o segundo ponto, que embora isto garanta

maior segurança nas conclusões, não se deve utilizar um número extensivo de testes,

para não aumentar, desnecessariamente, o número de sessões do psicodiagnóstico e,

conseqüentemente, seu valor persecutório.

Cunha (2000) apresenta dois tipos de principais de baterias de testes:

- as padronizadas: para avaliações mais específicas - nestas a organização da

bateria provém de vários estudos, que auxiliam a realização de exames bastante

específicos, como alguns exames neuropsicológicos, mas o psicólogo pode incluir alguns

testes, se necessário;

- e as não-padronizadas: mais comuns na prática clínica - a bateria de testes é

selecionada de acordo com o objetivo da consulta e características do paciente, e,

baseando-se nisto, durante o plano de avaliação, determina-se o número e tipos de

testes, de acordo com sua natureza, tipo, propriedades psicométricas, tempo de

administração, grau de dificuldade, e qualidade ansiogênica.

Devido à grande variedade de questões iniciais e aos objetivos do

psicodiagnóstico, constantemente a bateria de testes é composta por testes psicométricos


Karina de O. Lima


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e técnicas projetivas. E sua distribuição e seqüência devem ser consideradas levando-se

em conta o tempo de aplicação, grau de dificuldade, o quanto de ansiedade pode gerar, e

as características individuais do paciente (ARZENO, 1995; CUNHA, 2000).

Quanto a isto, Cunha (2000) propõe que à medida que são apresentadas as

técnicas projetivas, maior a mobilização de ansiedade, por oferecer estímulos pouco

estruturados e o paciente ter que se responsabilizar pela situação e respostas dadas

(uma vez que não há certo e errado). Sendo assim, coloca-se que o conveniente seria

que houvesse uma alternância entre técnicas projetivas e psicométricas, iniciando e

terminando o processo com testes pouco ou não-ansiogênicos para o paciente.

Complementando, ao se organizar a bateria de testes, deve-se revisar quem é o

cliente, e quais as características e particularidades tanto do teste em si como de sua

aplicação. Lembrando-se que o mais importante, o foco da investigação, é o sujeito e não

o teste.

Testes Psicométricos

Os testes psicométricos têm um caráter científico, se baseiam na teoria da medida

e, mais especificamente, na psicometria, usam números para descrever os fenômenos

psicológicos, assim, são considerados objetivos (SILVA, 2008; FORMIGA, MELLO, 2000).

Tem-se denominado método psicométrico o procedimento estatístico sobre o qual

se baseia a construção dos testes, assim como a elaboração dos dados da investigação.

Entretanto, quando se trata da metodologia utilizada para a obtenção de dados, diz-se

que um teste psicométrico é aquele cujas normas gerais utilizadas são quantitativas, o

que quer dizer que o resultado é um número ou medida (ESTÁCIO, 2008).

Os itens do teste são objetivos e podem ser computados de forma independente

uns dos outros, seguindo uma tabela (ex.: testes de inteligência). A técnica se caracteriza

por ser de escolha forçada, escalas em que o sujeito deve simplesmente marcar suas

respostas. Primam pela objetividade, que é traduzida em tarefas padronizadas. A

correção ou apuração é mecânica, portanto, sem ambigüidade por parte do avaliador

(ESTÁCIO, 2008; SILVA, 2008).


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Para Alchieri e Cruz (2003, p.59 apud SILVA, 2008), os instrumentos

psicométricos estão basicamente fundamentados em valores estatísticos que indicam sua

sensibilidade (ou adaptabilidade do teste ao grupo examinado), sua precisão

(fidedignidade nos valores quanto à confiabilidade e estabilidade dos resultados) e

validade (segurança de que o teste mede o que se deseja medir).

A seguir será apresentado um importante exemplar destes testes.

Escalas Wechsler de Inteligência

Desenvolvidas por David Wechsler, estas escalas têm sido incluídas entre os

instrumentos mais conhecidos para avaliação da inteligência (QI), embora não sirva

somente para isto, e vêm sendo constantemente revisadas para maior adaptação à

população brasileira (CUNHA, 2000).

São consideradas “padrão ouro” nas avaliações psicométricas, sendo utilizadas

cada vez menos para determinação de um nível intelectual e cada vez mais para atender

necessidades bastante específicas no diagnóstico de psicopatologistas e avaliações

neuropsicológicas, tendo variações que permitem a avaliação desde crianças a idosos

(CUNHA, 2000).

A seguir serão expostas as duas versões mais usadas e mais recentes.

Teste WISC – III

A Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (WISC-III), desenvolvida por

David Wechsler em 1991, representa a terceira edição da Escala de Inteligência Wechsler

para Crianças (WISC) e tem por finalidade avaliar a capacidade intelectual de crianças

(CUNHA, 2000).

Como medida da capacidade intelectual geral, o WISC-III pode ser utilizado para

diferentes finalidades, como por exemplo: avaliação psicoeducacional, diagnóstico de

crianças excepcionais em idade escolar, avaliação clínica, neuropsicológica e pesquisa.

Além disso, o instrumento pode ser útil não apenas para diagnósticos de deficiências ou

avaliações de uma criança, mas também para identificar as forças e fraquezas do sujeito


Karina de O. Lima


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e fornecer informações relevantes para a elaboração de uma programação educacional

específica para cada caso (FIGUEIREDO, 2000).

O WISC-III é composto por 13 subtestes, sendo 12 deles mantidos do WISC-R e

um novo subteste, Procurador de Símbolos, organizados em dois grupos: Verbais e

Perceptivos-motores (ou de Execução), que são aplicados nas crianças em ordem

alternadas, ou seja, um subteste de Execução e depois um subteste verbal e vice-versa

(WECHSLER, 2002).

Os subtestes são organizados nos seguintes conjuntos:

a) Subtestes Verbais: Informação, Semelhanças, Aritmética, Vocabulário,

Compreensão e Dígitos;

b) Subtestes de Execução: Completar Figuras, Código, Arranjo de Figuras,

Cubos, Armar Objetos, Procurar Símbolos e Labirintos.

c) Subtestes Suplementares: Dígitos, Procurar Símbolos e Labirintos.

Na elaboração do WISC-III, muitas investigações foram realizadas (teóricas e

empíricas) e, embora tenham sido realizadas melhoras substanciais e acrescentado

importante número de itens novos, as características fundamentais do WISC e do WISCR

mantiveram-se iguais no WISC-III (WECHSLER, 2002).

Figueiredo (2000) aponta que, como no WISC-R, o WISC-III, é formado por

diversos subtestes que, individualmente, avaliam e predizem várias dimensões da

habilidade cognitiva, sendo que, quando agrupados, o desempenho das crianças nesses

subtestes fornecem estimativas da capacidade intelectual das mesmas, a saber: QIs

Verbal, de Execução e Total (sendo que os subtestes Procurar Símbolos, Dígitos e

Labirintos não entram neste compito). Além da escala de QI, o teste também fornece os

Índices Fatoriais, que estimam diferentes construtos subjacentes ao teste, sendo eles

agrupados da seguinte maneira:

a) Compreensão Verbal: Informação, Semelhanças, Vocabulário e Compreensão;

b) Organização Perceptual: Completar Figuras, Arranjo de Figuras, Cubos e Armar

objetos;


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c) Resistência à Distração: Aritmética e Dígitos;

d) Velocidade de Processamento: Código e Procurar Símbolos.

A Escala de Inteligência Wechsler para Crianças WISC-III foi desenvolvida levando

em consideração a concepção da inteligência como uma entidade agregada e global, ou

seja, capacidade do indivíduo em raciocinar, lidar e operar com propósito, racionalmente e

efetivamente com o seu meio ambiente. Por esta razão, os subtestes foram selecionados

com o objetivo de investigar muitas capacidades mentais diferentes, mas que juntas

oferecem uma estimativa da capacidade intelectual geral da criança (FIGUEIREDO, 2000;

WECHSLER, 2002).

É aconselhado que o teste seja aplicado de forma integral, incluindo todos os

subtestes do WISC-III. Todos os subtestes devem ser valorizados do ponto de vista da

avaliação, incluindo os que são considerados facultativos e não entram no cálculo dos

três quocientes de base (QI-verbal, QI-execução, QI-total) (CUNHA, 2000; FIGUEIREDO,

2000).

Simões (2002) aponta que a observação do perfil constituído pelas pontuações

ponderadas de cada subescala e de cada subteste comporta uma explicação de natureza

quantitativa. Os desempenhos da criança em cada subteste são, ao mesmo tempo,

diretamente comparados com os resultados nos restantes subtestes e com os do seu

grupo etário, colocando assim em evidência áreas fortes e fracas. O reagrupamento de

alguns subtestes, no interior de cada subescala, pode também revelar aspectos

importantes para a explicação do funcionamento cognitivo da criança.

O mesmo autor afirma que na análise item a item, ou seja, de cada subteste,

ocorre a apreciação qualitativa, a qual, muitas vezes se mostra de grande relevância, por

permitir uma investigação mais acurada da especificidade medida por eles. Desta forma,

Simões (2002) retomou trabalhos de vários investigadores (Goia, Isquith & Guy, 2001, pp.

329-336; Grégoire, 2000, pp. 176-204; Kaufman & Lichtenberger, 2000, 81-190; Lussier &

Flessas, 2001, pp. 51-58) a fim de esboçar algumas análises relativas à interpretação

associadas a cada subteste isoladamente, e que serão exibidas a seguir.


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• Sub-escala Verbal

a) Informação: mede o nível dos conhecimentos adquiridos a partir da

educação na família e na escola. Recorre à memória de longo prazo.

Permite verificar a organização temporal. Nas crianças que apresentam

problemas de linguagem (disfasias), dificuldades de aprendizagem (déficits

seqüenciais) ou desatenção-impulsividade é particularmente freqüente a

existência de um déficit na organização temporal.

b) Semelhanças: avalia a capacidade de estabelecer relações lógicas e a

formação de conceitos verbais ou de categorias; além da capacidade de

síntese e de integração de conhecimentos. É um subteste difícil para as

crianças com limitações intelectuais. Pode ser o melhor resultado da

subescala verbal para os sujeitos disfásicos que freqüentemente

apresentam um nível elevado de inteligência geral e, em especial, uma boa

capacidade de síntese. É importante observar se a criança alcança a

pontuação máxima nos itens através de uma única resposta correta ou de

explicações pormenorizadas.

c) Aritmética: Avalia a capacidade de cálculo mental, a compreensão de

enunciados verbais de uma certa complexidade e a capacidade de

raciocínio. É bastante sensível a um déficit de atenção (e à falta de controle

da impulsividade). Requer uma boa capacidade da memória de trabalho (e

da memória para seqüências de procedimentos) necessária para manter

presente todos os elementos do problema a resolver.

d) Vocabulário: Mede a competência lingüística, os conhecimentos lexicais e,

sobretudo, a facilidade de elaboração do discurso. Assim como em

“Semelhanças”, deve-se observar a equidade do vocabulário utilizado e a

precisão do pensamento. Um desempenho baixo pode traduzir falta de

familiarização com o contexto educativo ou ausência de experiência

escolar.

e) Compreensão: Examina a capacidade do sujeito exprimir as suas

experiências. Apela ao conhecimento de regras de relacionamento social.

Permite observar a facilidade de argumentação (quando o sujeito justifica

suas respostas), e a flexibilidade mental (quando é solicitada uma segunda


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resposta ao mesmo item). Um resultado fraco pode sugerir uma certa

dificuldade neurológica do sujeito na mobilização dos seus recursos

cognitivos durante a tentativa de evocação de várias soluções para um

mesmo problema ou revelar desconhecimento das regras sociais, falta de

empatia e de julgamento (que caracterizam freqüentemente os sujeitos que

apresentam uma disfunção não verbal).

f) Dígitos: na Ordem Direta, a prova mede a memória auditiva seqüencial e é bastante

sensível à capacidade de escuta e às flutuações da atenção. Quando o sujeito repete

todos os números, mas não na ordem em que eles lhe foram apresentados, trata-se

especificamente de capacidade de evocação seqüencial em modalidade auditiva e não de

um déficit de natureza mnésica ou atencional. A Memória de Dígitos no Sentido Inverso

mede a capacidade de memória de trabalho (inteligência geral). Esta tarefa é geralmente

mais difícil que a precedente. É esperado que o resultado na Ordem Inversa seja um ou

dois pontos inferiores ao obtido na Ordem Direta. Um resultado (excepcional) igual ou

superior na Ordem Inversa parece indicativo do recurso a excelentes estratégias

executivas e da utilização preferencial de um modo de evocação visual (que substitui uma

atenção auditiva enfraquecida). Em termos globais esta prova está também associada ao

processamento verbal auditivo.

• Sub-Escala de Execução

a) Completar Figuras: É o primeiro subteste da escala a ser aplicado

podendo, por isso, esperar-se que o resultado obtido seja negativamente

influenciado pelo efeito de novidade, sobretudo numa criança tímida, por

uma reação de inibição ansiosa. Recorre à memória visual e a um bom

senso prático.

b) Código: Mede a capacidade de associar números a símbolos e de

memorizar corretamente essas associações, a fim de executar a tarefa o

mais rapidamente possível. Avalia a capacidade de aprendizagem

mecânica/automatizada. Um bom resultado sugere um estilo seqüencial

preferencial. A reprodução dos símbolos requer uma boa caligrafia, muitas

vezes ausente nas crianças impulsivas (os problemas neuromotores finos

são freqüentemente relacionados com esta problemática). Um resultado


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fraco pode dever-se a uma dificuldade da memória cinestésica -

“capacidade da criança reter os movimentos motores necessários à

realização gráfica” (PSICOPEDAGOGIA BRASIL, 2009) - da seqüência

gestual a executar, ou ser observado em certas crianças dispráxicas (com

dificuldades motoras e de linguagem).

c) Arranjo de Figuras: Requer uma boa capacidade de análise perceptiva,

bem como uma integração do conjunto das informações disponíveis. A

relação dos desenhos que compõem cada história exige uma forma de

discurso interior funcional, o que pode não ocorrer nos sujeitos que

apresentam uma disfasia, sobretudo receptiva. Muitas vezes as crianças

disfásicas evidenciam dificuldades na percepção do tempo e do espaço,

que podem ser detectadas nesta tarefa.

d) Cubos. Examina a capacidade de organização e processamento viso-

espacial/não-verbal, a capacidade para decompor mentalmente os

elementos constituintes do modelo a reproduzir. É considerada uma

medida de resolução de problemas não verbais e usada como uma das

contra-provas de déficits nas funções executivas. Neste contexto, permite

identificar dificuldades de auto-monitorização presentes quando a criança é

incapaz de reconhecer erros evidentes, mesmo quando é desafiada a

descobrir esses erros ou a comparar o seu trabalho com o estímulo, após a

aplicação formal do subteste. A escolha do tipo de estratégia (global,

analítica ou sintética) que permite a execução da tarefa revela-se um

excelente índice da inteligência não-verbal, bem como das capacidades de

raciocínio viso-espacial. Em comparação com outras medidas de aptidão

viso-espacial, o subteste de Cubos supõe o recurso a um funcionamento

viso-perceptivo, capacidades construtivas, coordenação, rapidez

psicomotora.

e) Armar Objetos. Mede a capacidade de organizar um todo a partir de

elementos separados, recorre à capacidade de integração perceptiva.

Proporciona uma oportunidade para observar diretamente a estratégia de

resolução dos problemas (itens).


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f) Procurar Símbolos: recorre à capacidade de discriminação perceptiva.

Depende de uma boa capacidade de atenção visual e de memória de

trabalho. As crianças impulsivas, ou com déficit de atenção, obtêm com

freqüência os resultados mais baixos, da subescala de execução, no

Código e no Procurar Símbolos.

g) g) Labirintos: Examina a capacidade de antecipação e de planificação,

requer uma estratégia viso-espacial em memória de trabalho. É bastante

sensível à impulsividade do método ou abordagem adaptada. As crianças

mais jovens, que sofrem de dispraxia motora, apresentam dificuldades na

realização desta tarefa: o insucesso provém de uma incapacidade de

planificação da sua execução gestual, como se existisse uma desconexão

entre a intenção e a realização do gesto a efetuar.

WAIS – III

As Escalas Wechsler de Inteligência para adultos (WAIS), foram desenvolvidas a

fim de auxiliar na avaliação do funcionamento intelectual de adolescentes e adultos.

Mostrando-se como importantes recursos diagnósticos para identificar tanto diferentes

habilidades cognitivas, quanto à investigação do impacto de problemas emocionais,

psiquiátricos e neurológicos no funcionamento cognitivo (NASCIMENTO, 2000).

O objetivo de sua utilização incide sobre a avaliação de problemas de

aprendizagem, predição de desempenho acadêmico futuro, diagnóstico de transtornos

psiquiátricos e neurológicos (NASCIMENTO, 2000).

O WAIS – III apresenta-se como uma versão mais recente do WAIS, publicada em

1997. É composto pela mesma estrutura do WAIS – R, sendo que houve um aumento de

32% de novos itens, e sua idade de aplicação atual vai de 16 a 89 anos (CUNHA, 2000).

Pode ser indicado para medir a inteligência geral, identificar potencialidades e

fraquezas do funcionamento cognitivo e avaliar o impacto de problemas psicopatológicos

no funcionamento cognitivo (CUNHA; NASCIMENTO, 2000).

Ele compreende 14 subtestes, sendo aplicados de forma alternada (subteste de

execução em seguida o verbal) iniciando pelo subteste de execução Completar Figuras,


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mas, dependendo do objetivo da avaliação, a aplicação de todos não é necessária. Para o

cálculo do QI total, por exemplo, são necessários 11 subtestes (CUNHA, 2000). A seguir

serão apresentados os subtestes que compõe os conjuntos de aplicação (verbal e de

execução – lembrando que os testes suplementares e opcional não entram no compito do

QI total):

a) Subtestes Verbais: Vocabulário, Semelhanças, Aritmética, Dígitos,

Informação, Compreensão e Seqüência de Números e Letras

(suplementar);

b) Subtestes de Execução: Completar Figuras, Códigos, Cubos, Raciocínio

Mental, Arranjo de Figuras, Procurar Símbolos (suplementar) e Armar

Objetos (opcional);

O WAIS – III segue os mesmos passos para interpretação das outras Escalas

Wechsler de Inteligência, sendo assim, oferece a possibilidade de oferecer medidas

referentes às escalas de QI (verbal, de execução e total) além dos Índices Fatoriais

(NASCIMENTO, 2000). O que cada Índice Fatorial reflete e os subtestes referentes a

cada um deles são:

a) Compreensão Verbal: subtestes - Vocabulário, Informação e Semelhanças;

evidencia o conhecimento verbal adquirido e o processo mental necessário

para responder às questões, que seria a capacidade de compreensão

(raciocínio verbal).

b) Organização Perceptual: formado pelos subtestes Cubos, Completar

Figuras e Raciocínio Matricial; mede o raciocínio não-verbal, raciocínio

fluido, atenção para detalhes e integração visomotora.

c) Memória de Trabalho: obtido pelos subtestes Aritmética, Dígitos e

Seqüência de Números e Letras; está relacionado à capacidade de atentar-

se para a informação, mantê-la brevemente e processá-la na memória, para

em seguida, emitir uma resposta.

d) Velocidade de Processamento: subtestes componentes – Códigos e

Procurar Símbolos; refere-se à resistência à distrabilidade, mede os


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processos relacionados à atenção, memória e concentração para processar,

rapidamente, a informação visual.

Testes/Técnicas Projetivos (as)

Os testes projetivos requerem respostas livres; sua apuração é ambígua, sujeita

aos vieses de interpretação do avaliador. O psicólogo trabalha com tarefas pouco ou nada

estruturadas, a apuração das respostas deixa margem para interpretações subjetivas do

próprio avaliador, e os resultados são totalmente dependentes da sua percepção, dos

seus critérios de entendimento e bom senso (SILVA, 2008).

Os testes cuja metodologia é projetiva são aqueles cujas normas são qualitativas,

ou seja, são testes menos objetivos. O resultado se expressa através de uma tipologia.

Por terem uma avaliação qualitativa, seus elementos (itens de teste) não podem ser

medidos em separado. A constância de certas características avaliadas no teste, como

um todo, que dará a relativa certeza de um diagnóstico (ex.: testes de personalidade em

geral) (ESTÁCIO, 2008)

Os testes de personalidade, como integrantes dos projetivos, medem as

características de personalidade propriamente ditas, que não se referem aos aspectos

cognitivos da conduta. Ex.: estabilidade emocional, atitude, interesse, sociabilidade, etc.

Porém, sabe-se que a personalidade de um indivíduo muda constantemente, portanto, o

que realmente é medido são as características mais ou menos constantes da

personalidade, mas mesmo assim, em determinado momento (ESTÁCIO, 2008).

A seguir, veja um exemplo destes testes.

Teste do Desenho da Figura Humana (DFH)

Ao final do século XIX, já se acreditava que o desenho de crianças podia ser

avaliado como indicador do desenvolvimento psicológico. Goodenough foi pioneira; em

1926 desenvolveu a primeira escala com critérios de análise do Desenho da Figura

Humana (DFH), como medida de desenvolvimento intelectual de crianças.

Posteriormente, Harris, em 1963, revisou a escala e a expandiu, sendo esta passando a

ser considerada como medida de maturidade (HUTZ; BANDEIRA, 2000).


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Após duas décadas, Manchover, após análise de diversas observações clínicas

sobre a representação gráfica de figuras humanas desenhadas por crianças e adultos que

apresentavam problemas psicológicos, publicou tais resultados em 1949, e assim surgiu

um novo caráter dado ao DFH, o projetivo. Este tipo de análise se popularizou, hoje é um

dos mais utilizados como método de avaliação da personalidade (HUTZ; BANDEIRA,

2000).

DFH: Avaliação do desenvolvimento infantil

Ao revisar e ampliar a escala de Goodenough, Harris (1963) já questionava o uso

do DFH como teste de inteligência, entendendo-o como medida de maturidade conceitual,

ou seja, como a criança compreende o corpo humano, introduzindo o enfoque do

desenvolvimento infantil no desenho, amplamente estudado por Koppitz (HUTZ,

BANDEIRA, 2000).

O instrumento, após a colaboração de Koppitz, passou a ser um sistema de

avaliação objetivo utilizado internacionalmente. Para a aplicação dessa técnica, pede-se à

criança que faça o desenho de uma pessoa inteira em uma folha branca, tamanho ofício,

colocando a sua disposição um lápis preto número dois e uma borracha. A avaliação é

feita com um único desenho, inclui 30 itens evolutivos, pontuados como ausentes ou

presentes, que somados, gerando um escore global. A análise também pode ser realizada

na avaliação pela presença de itens esperados, comuns, incomuns e excepcionais

conforme a idade da criança. (HUTZ, BANDEIRA, 2000).

Esta forma de aplicação do DFH mede o desenvolvimento cognitivo.

Atualmente, é considerado pelo CFP, para avaliação do desenvolvimento

cognitivo, a forma de correção proposta por Sisto, ainda tendo como referencia os

estudos de Goodenough, baseado no modelo de Rasch, criado em 1960, o qual supõe

que ao responder um item do teste, a pessoa manifesta alguma quantidade de

determinada habilidade. Assim, em cada nível de habilidade, existe a probabilidade das

pessoas desse nível fornecerem resposta correta para aquele item. Os itens se

apresentam então de forma hierárquica de acordo com sua dificuldade e da habilidade do


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sujeito, de tal modo que as pessoas mais habilidosas desenharão os itens mais difíceis e

as menos, não (RUEDA, 2005).

A escala solicita o desenho de uma pessoa e reduziu os itens a 30 diferentemente

de Kopitz, que foram selecionados com vistas a se constituírem em uma escala e não em

um simples inventário de itens (VETOR – EDITORA, 2009).

O DFH – Escala Sisto é uma medida de inteligência e está relacionada ao fator g,

a operatoriedade (conceito de Piaget referente ao desenvolvimento cognitivo em crianças)

e aprendizagem escolar (VETOR-EDITORA, 2009).

Algumas vantagens apresentadas por este sistema de correção: menor número de

itens (30); itens predominantemente masculinos e femininos (o sistema de correção é o

mesmo, mudam-se as normas); existência de uma classificação hierárquica de itens de

acordo com o sexo e a idade da criança; solicitação de apenas um desenho, não levando

em consideração se a figura desenhada é feminina ou masculina; esta forma de correção

possibilita uma escala unidimensional (RUEDA, 2005).

Além destas, o sistema proposto por Sisto fornece as seguintes contribuições

(VETOR – EDITORA, 2009):

1) Estudo dos itens quanto ao funcionamento diferencial e a análise de sua influência.

São técnicas de análises não disponíveis à época para Goodenough;

2) A manutenção do caráter evolutivo da proposta original, procurando selecionar os itens

em relação às idades cronológicas;

3) Além de fornecer evidências de validade em termos de desenvolvimento cronológico e

inteligência como fez Goodenough fornece evidências de validade em termos de

desenvolvimento cognitivo na perspectiva de Piaget, ficando claro sua relação com a

operatoriedade.

DFH: Avaliação da Personalidade e Ajustamento Emocional

Koppitz em 1968, propôs outra forma de avaliação descrita para a interpretação do

DFH, quando passou a avaliar os aspectos emocionais em crianças pelo DFH, baseada

nos estudos de Machover e Hammer. Estabelecendo uma escala de 30 indicadores


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emocionais que seriam suficientes para diferenciar crianças com e sem problemas

emocionais (HUTZ; BANDEIRA, 2000).

O DFH pode também ter uma avaliação que aborde a personalidade e seus

aspectos estruturais e dinâmicos. Esta forma de avaliação teve origem com as pesquisas

de Machover, em 1949, e mostra-se como um dos mais ricos instrumentos para a

investigação da personalidade e de características psicológicas. Na aplicação, é solicitado

também que se faça o desenho DFH do sexo oposto à primeira figura desenhada (em

folhas separadas). Há outra possibilidade, pedindo que se desenhe a pessoa na chuva, o

que permitiria investigar as reações do examinando a situações de tensão. Recomenda-

se ainda, a realização de um inquérito ou a construção de uma história sobre a figura

(HUTZ; BANDEIRA, 2000).

Machover (1967) afirma que, quando um sujeito realiza o Desenho da Figura

Humana, refere-se necessariamente às imagens internalizadas que tem de si próprio e

dos outros, e dessa forma ocorre à projeção de sua imagem corporal. Ao se desenhar

uma pessoa, o indivíduo projeta a sua imagem corporal no papel, ou seja, é como a

figuração de nosso corpo formada em nossa mente, um modo pelo qual o corpo se

apresenta para nós (Schilder, 1981, citado em HUTZ; BANDEIRA, 2000).

Para Van Kolker (1984, citado em HUTZ; BANDEIRA, 2000), o desenho pode

também ser a representação de outros aspectos do indivíduo, como aspirações,

preferências, pessoas vinculadas a ele, imagem ideal, padrões de hábitos, atitudes para

com o examinador e a situação de testagem. Trinca, 1987, corrobora estes fatos citando

Levy, 1959, ao dizer que o desenho “além de veículo de projeção da imagem corporal,

pode ser uma projeção de autoconceito, uma projeção de atitudes para com alguém do

ambiente, uma projeção da imagem ideal do eu, um resultado de circunstâncias externas,

uma expressão de padrões de hábitos, uma expressão de tonalidade emocional, uma

projeção de atitudes do sujeito para com o examinador e a situação, uma expressão de

suas atitudes para com a vida e a sociedade em geral”, sendo uma combinação de tudo

isso. Além do mais, o desenho pode ser uma expressão consciente ou pode incluir

símbolos profundamente disfarçados, expressivos de fenômenos inconscientes.


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DFH e a Ansiedade

O DFH pode ser utilizado também para a avaliação de aspectos específicos, tais

com a ansiedade. Handler, em 1967, propôs uma escala para avaliação da ansiedade de

adolescente e adultos, com 20 itens de ansiedade, estabelecendo critérios de escore para

análise de maneira formal, que abrangem tanto a ansiedade causada por situações

externas estressantes como causas intrapsíquicas. Foram descritos vinte índices,

atribuindo-se escores de acordo com as características do desenho de cada um deles, em

escalas de quatro ou dois pontos, onde, nesta última, a presença é um indicador de

ansiedade. Porém recomenda-se cautela na utilização deste material com tal finalidade

(HUTZ; BANDEIRA, 2000).

O Sexo da Figura

Sendo o DFH considerado uma expressão da auto-imagem de crianças que

projetam suas identificações e conflitos nos desenhos, seria esperado que os mesmos

fossem correspondentes ao sexo da criança que o desenhou. Machover (1949) afirmou

que crianças que desenham figuras do sexo oposto provavelmente apresentam um

problema no desenvolvimento de sua identidade sexual. Vários estudos mostraram que

há uma tendência geral das pessoas desenharem figuras do mesmo sexo, contudo, não

há confirmação da hipótese lançada por Machover. Desta forma, o DFH não pode ser

utilizado como indicador de patologia (HUTZ; BANDEIRA, 2000).

Entrevista Lúdica

Segundo FRANCO e MAZORRA a entrevista lúdica é uma técnica de investigação

clínica da personalidade da criança introduzida inicialmente por Aberastury (1992). Nesse

procedimento, o comportamento da criança é observado em uma sala destinada à

ludoterapia, com brinquedos e material gráfico. Tendo em vista que a atividade lúdica é a

forma como a criança expressa suas fantasias, desejos e experiências, o emprego desses

recursos tem como objetivo a instrumentalização de suas possibilidades comunicacionais.

(FRANCO e MAZORRA)


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No atendimento com criança a queixa inicial é trazida pelos pais e esta geralmente

se apresenta de forma confusa; neste momento o terapeuta tem que intervir como

facilitador da comunicação dos problemas, buscando uma definição dos objetivos

pretendidos. O profissional nesta situação deve ajudar aos pais a optarem pelo bem-estar

da criança definindo então metas para a atuação terapêutica. A posição da criança, no

processo terapêutico, é diferente, visto serem os pais ou outros responsáveis, que

buscam atendimento para ela. Em conseqüência, influenciam o estabelecimento de

metas, concordam ou não com o plano de atendimento, e determinam até mesmo quando

a terapia deve ser encerrada.

De acordo com FRANCO e MAZORRA com freqüência os terapeutas entrevistam

os pais antes de ver a criança individualmente de modo a obter informações sobre os

problemas apresentados, a história dos problemas, formas anteriores de lidar com os

problemas, as forças da criança, acontecimentos significativos na vida da criança, tais

como mudança ou morte, além de problemas ou doenças físicas.

Geralmente as crianças podem apresentar-se ansiosas em relação ao contato com

o terapeuta. O profissional deve auxiliar os pais a pensarem sobre algumas maneiras de

preparar a criança para este momento.

Freqüentemente com crianças com menos de 10 anos utiliza-se entrevistas lúdicas

(com jogos ou brinquedos). As entrevistas com jogos ou brinquedos podem ser

parcialmente estruturadas ou não-estruturadas. Essas entrevistas geralmente tem como

início o modo totalmente não-estruturado, pois a criança faz uso livre dos materiais, o

terapeuta de forma gradativa realiza perguntas sobre a problemática ou questões

referentes. Estas perguntas podem ser relacionadas ou não com o brinquedo embora

estas ocorram quando a criança está em relação com ele, mas a criança deve estar à

vontade para responder quando estiver ocupada com atividades mais agradáveis.

As crianças variam na quantidade e tipo de verbalização durante as sessões de

brinquedo ou jogo. Seu discurso pode estar focado no brinquedo ou em outros tópicos. O

material de jogo em brinquedo não precisa ser elaborado, mas deve incluir os seguintes

materiais ou pelo menos alguns deles: blocos de madeira; bonecos flexíveis e pequenos,


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usados às vezes em casas de boneca, incluindo mãe, pai, menino, menina e bebê; uma

boneca-bebê, talvez com uma genitália anatomicamente perfeita; carros e caminhões

pequenos; soldados, cowboys e índios; marionetes; massa de modelar; pequenas armas

de brinquedo; papel e lápis.

A idéia fundamental no uso de entrevistas lúdicas é a de que as crianças irão

projetar suas questões-chaves no conteúdo do brinquedo e na maneira com que utilizam

o material; as crianças geralmente usam o brinquedo para controlar suas preocupações.

Elas podem, indiretamente, revelar medos, fonte de raiva, preocupações sexuais, culpa e

conflito com os pais através do brinquedo. Através da observação do brinquedo é possível

avaliar a inteligência, criatividade, espontaneidade, defesas, habilidades percepto-

motoras, processos de pensamento, organização, percepção de si próprio e dos outros e

a natureza dos processos de interação. O brincar com a criança pode oferecer

informações acerca de atitudes em relação a regras, modo de lidar com a vitória e a

derrota, impulsividade, comportamentos dependentes e independentes, disposição para

ser ensinada, estilos de aprendizagem, comportamento de expor-se a riscos, modo de

iniciar uma interação e atitudes em relação à competição.

Os desenhos são considerados uma fonte rica de informações, pois há muitas

crianças que desenham espontaneamente durante a entrevista enquanto que outras só

quando solicitadas.

Outra técnica muito utilizada é o uso da fantasia que pode ser empregada no

relato verbal de estórias fictícias, "onde a criança descreve os sentimentos dos

personagens e as possíveis regras que governam seus comportamentos, se deve ao fato

de que este instrumento – a fantasia – favorece a identificação de possíveis sentimentos

da própria criança, através de inferências baseadas no seu relato verbal. Em algumas

situações, pede-se a criança que permaneça de olhos fechados, enquanto descreve

estórias irreais que devem ser imaginadas. É então solicitado que a criança complete a

fantasia. Em seguida, desenhe o que imaginou; a cada contato com a criança são

propostos cinco tipos de atividades para que escolha uma delas: desenho livre, desenho

em quadrinhos, estórias de gravura, argila e construção de cena com brinquedos. Cada

atividade é finalizada com uma fantasia, sendo registrado o relato verbal da criança. A


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seguir, são feitas perguntas para tornar mais compreensíveis os pontos obscuros e

omissões, enquanto outros tipos de perguntas pretendem levar à identificação de

incoerências no relato.

Para a realização da entrevista lúdica pode ser usada uma caixa onde seja

incluído os seguintes materiais: papel sulfite, tinta a dedo, lápis de cor, lápis preto, lápis

de cera, canetinhas hidrocor, apontador, borracha, cola, durex, barbante, tesoura sem

ponta, palitinhos de madeira, revistinhas, livros, massa de modelar (de diversas cores),

família de pano, família de animais selvagens e domésticos, revólver de brinquedo,

carrinhos ou caminhões (pelo menos dois), xícaras e seus respectivos pires, fogão,

panelinha, dominó, blocos de madeira ou de plástico, pinos de encaixe, material de

sucata, fantoches e jogos comerciais estruturados.

As informações obtidas através da avaliação devem ser interpretadas e integradas

para proporcionar um entendimento mais profundo dos problemas apresentados. Esta

formulação deve incluir comentários sobre recursos e déficits específicos da

personalidade e o modo como eles relacionam-se aos problemas, a gravidade do

problema, variáveis fisiológicas, psicológicas, familiares e sócio-culturais que contribuem

para o desenvolvimento e manutenção dos problemas, conseqüências dos problemas

para a criança e a família e os meios atuais de lidar com os problemas.

6. Psicopatologia: conceituação; alterações da percepção, representação, juízo,

raciocínio, memória, atenção, consciência e afetividade; doenças de natureza

psíquica (alcoolismo, depressão, esquizofrenia, ansiedade).

Psicopatologia pode ser definida como a ciência que trata da natureza da doença

mental. Esta ciência estuda inúmeros fenômenos humanos e historicamente esses

fenômenos estudados pela psicopatologia foram denominados “doença mental

(Dalgalarrondo, 2000).

Exame do Estado Mental

Segundo CORDIOLI (2009) O exame do estado mental é a pesquisa sistemática

de sinais e sintomas de alterações do funcionamento mental, durante a entrevista


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psiquiátrica. As informações são obtidas através da observação direta da aparência do

paciente, da anamnese, bem como do relato de familiares e outros informantes como

atendentes, amigos, colegas ou até mesmo autoridades policiais. O exame do estado

mental não deve ser realizado apenas pelos psiquiatras, mas deve fazer parte do exame

clínico do paciente, independente da sua morbidade. É essencial não só para o

diagnóstico de possíveis transtornos psiquiátricos, como pode também oferecer indícios

importantes de transtornos neurológicos, metabólicos, intoxicações ou de efeitos de

drogas.

Cada função mental é considerada separadamente de uma forma paralela a um

exame físico. O resultado do exame e da entrevista clínica são combinados para se

formular o diagnóstico psiquiátrico.

Segundo CORDIOLI (2009) o exame inicia-se com uma descrição sumária sobre o

local onde se realiza a entrevista (hospital, posto de saúde, consultório particular). Em

seguida, descreve-se o motivo pelo qual está sendo realizada (avaliação para internação

hospitalar ou tratamento ambulatorial, diagnóstico, consultoria), seguindo-se de

impressões sobre o paciente registradas pelo entrevistador sobre os seguintes aspectos:

1. Aparência: O aspecto da pessoa é avaliado, desde a idade, altura, peso,

vestuário (se está limpo, sujo, aspecto bizarro, roupas incongruentes, muito coloridas). A

atitude dominante durante a entrevista também é alvo de consideração (se desconfiado,

receptivo, evita responder às perguntas, etc)

2. Atividade psicomotora e Comportamento: Como a pessoa se move, posições

do corpo (flexibilidade cérea, comum na esquizofrenia hebefrênica ou hebefrenia),

agitação psicomotora. Movimentos anormais como coréia, tiques ou tremores também

são descritos aqui.

3. Atitude frente ao examinador: Como o paciente se comporta durante o

exame. Alguns limitam-se a responder somente o que o entrevistador pergunta. Outros

são mais abertos, reticentes, fechados e até desconfiados, por vergonha, falta de vontade

ou medo de contar suas experiências pessoais. Também podem ser hostis, numa

tentativa de envergonhar ou humilhar o examinador; bajuladores, para agradar. É


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importante que o entrevistador além de anotar a postura indique alguns exemplos que o

fizeram pensar daquela forma.

4. Comunicação com o examinador: Costuma-se separar discurso de

pensamento. No geral, em discurso descreve-se o volume que a pessoa usa ao falar,

fluxo, velocidade. Maneirismos, sotaques, hesitações (ou bloqueios), tiques vocais são

descritos aqui.

5. Sentimentos despertados: O entrevistador deve relatar a impressão emocional

geral transmitida pelo paciente, ou seja, os sentimentos despertados em sua pessoa pelo

paciente

6. Funções mentais

6.1 Consciência: é o reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em

determinado momento, e a capacidade de responder aos seus estímulos. O nível de

consciência é avaliado em: Obnubilação/sonolência, Confusão, Estupor, Coma,

Hiperalerta.

6.2 Atenção: A atenção é uma dimensão da consciência que designa a

capacidade para manter o foco em uma atividade.

A atenção pode ser avaliada nos estados de:

Vigilância: designa a capacidade de voltar o foco da atenção para os estímulos

externos

Tenacidade: capacidade de manutenção da atenção ou de uma tarefa específica.

Concentração: é a capacidade de manter a atenção voluntária em processos

internos do pensamento ou em alguma atividade mental

As alterações na atenção podem ser descritas como:

Desatenção: incapacidade de voltar o foco para um determinado estímulo.

Distração: incapacidade de manter o foco da atenção em determinado estímulo.


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6.3 Sensopercepção: designa a capacidade de perceber e interpretar os

estímulos que se apresentam aos órgãos dos sentidos. Os estímulos podem ser:

auditivos, visuais, olfativos, táteis e gustativos.

Na percepção é avaliada a sensopercepção do paciente, ou seja, como ele recebe

(sentidos) e percebe (interpretação) o mundo. Descreve-se aqui fenônemos como

alucinação e ilusão. A natureza de cada experiência deve ser descrita em detalhes.

Alucinações auditivas, por exemplo, são comuns na esquizofrenia enquanto alucinações

visuais são frequentes em doenças orgânicas. Deve-se questionar sobre alterações de

todos os sentidos pois as alucinações podem ser olfativas, cenestésicas, etc. Alguns dos

sintomas de Kurt Schneider de primeira ordem são alucinatórios, como o eco do

pensamento, gedankenlautverden, roubo do pensamento e iserção de pensamentos.

Despersonalização (o indivíduo sente-se irreal) e desrealização (sente o mundo como

irreal) também devem ser descritos aqui.

Também é importante verificar se as alucinações ocorrem na segunda pessoa

(conversa com o paciente) ou na terceira pessoa (conversam entre si) e se comandam o

doente (atos homicidas ou suicidas). Às vezes as alucinações podem ser outros sons

além de vozes, como sinos, latidos, sons de motores, zumbidos, etc. Também podem ser

outros fenômenos visuais como halos ou cores difíceis de descrever. Estas são chamadas

alucianções elementares

Alucinações extra-campinas são aquelas nas quais o paciente vê ou ouve coisas

fora de seu campo sensorial (ouvir uma voz a 3 km de distância, ver através de paredes,

etc).

Deve-se questionar como a pessoa lida com as alucinações, se são assustadoras,

angustiantes ou prazerosas.

6.4 Orientação: capacidade do indivíduo de situar-se no tempo, espaço ou

situação e reconhecer sua própria pessoa.


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São feitas questões para saber se o paciente sabe onde está (orientação espacial)

e o dia/mês/ano (orientação temporal). Questionar também se sabe quem é e qual sua

situação (orientação autopsíquica).

6.5 Memória: é a capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar e reconhecer

objetos, pessoas e experiências passadas ou estímulos sensoriais. Para fins de avaliação

divide-se a memória em: sensorial, que recebe a informação dos órgãos dos sentidos e a

retém por breve período de tempo (0,5segundos); imediata, responsável pelo registro de

informações ouvidas nos últimos 15 a 20 segundos; recente, que divide-se em de curto

prazo (5-10min) e de longo prazo (mais de 30 min); e remota, que é a responsável pela

retenção permanente de informação selecionada.

As alterações e Transtornos mais comuns são:

Amnésia: incapacidade parcial ou total de evocar experiências passadas.

Amnésia imediata: geralmente existe um comprometimento cerebral agudo.

Amnésia anterógrada: o paciente esquece tudo o que ocorreu após um fato ou

acidente importante. Ex: traumatismo craniano, distúrbio dissociativo (histeria).

Amnésia retrógrada: esquecimento de situações ocorridas anteriormente a um

trauma, doença ou fato importante.

Amnésia lacunar: esquecimento dos fatos ocorridos entre duas datas.

Amnésia remota: esquecimento de fatos ocorridos no passado.

6.6 Inteligência: capacidade de uma pessoa de assimilar conhecimentos factuais,

compreender as relações entre eles e integrá-los aos conhecimentos já adquiridos

anteriormente; de raciocinar logicamente e de forma abstrata manipulando conceitos,

números ou palavras. Capacidade de resolver situações novas com rapidez e com êxito

mediante a realização de tarefas que envolvam a apreensão de relações abstratas entre

fatos, eventos, antecedentes e consequências, etc.


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As alterações e transtornos mais comuns são avaliadas através de testes

específicos. O mini mental state examination é exemplo de questionário que pode ser

aplicado para esta avaliação. Podem-se encontrar casos de deficiência mental, demência

e incapacidade de abstração.

6.7 Afetividade e Humor. Afeto é a expressão de uma emoção e humor é o

estado emocional do indivíduo, relatado pelo mesmo. O afeto de uma pessoa pode variar

desde depressivo (depressão nervosa), elação ou eufórico, irritado e normal. Se a

sensação que se tem ao final do exame é de um estado depressivo, tal deve ser descrito

em humor. Os vários estados afetivos demonstram se uma pessoa demonstra uma

expansão do seu afeto ou se o mesmo se encontra restrito (muitas vezes descrito como

aplainado ou embotado). Também é importante notar se o afeto está incongruente (por

exemplo um indivíduo ri ao invés de chorar quando lhe contam uma notícia triste).

Aspectos culturais devem ser considerados.

6.8 Pensamento: é o conjunto de funções integrativas capazes de associar

conhecimentos novos e antigos, integrar estímulos externos e internos, analisar,

abstrair,julgar, concluir, sintetizar e criar.

Esta categoria é dividida em forma (como a pessoa pensa) e conteúdo (o quê se

pensa). Na maioria das vezes o indivíduo com depressão profunda, ela não pensaem

outra coisa a não ser o suícidio. Nada mais do que ela pensa, mais faz sentido. Como

antes fazer as tarefas de costumes eram normais , passam a ser muito difíceis. São elas:

-O prazer de tomar banho; -Fazer a barba; -Trabalhar; -Conversar com outras pessoas,

(torna-se insuportável); -Concentração quase 0 "Pensamento a mil"; -Pensamento de

suícidio ou mesmo homicídio; -Convivência com outras pessoas; -Pensamentos

repetitivos, tagarelices; -Sonolência excessiva ou insônia;

Pensamento - Forma ou processo: Nesta categoria, avalia-se a velocidade do

pensamento, fluxo e como está conectado A perturbação do pensamento formal ocorre

quando há "pressão" para se pensar (excessivamente rápido), fuga de idéias, bloqueio do

pensamento, desconexão do pensamento ou pensamento desagregado (quando há perda

de associação entre as idéias, podendo chegar ao ponto de "salada de palavras", quando


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o paciente apenas responde palavras desconectadas. Tangencialidade (não responde às

perguntas) e pensamento circunstancial (com diversos detalhes perdendo-se ou

retardando-se a conclusão da idéia).

Pensamento - Conteúdo: inclui as crenças da pessoa e o que é discutido durante a

entrevista. Estes podem ser idéias intrusivas angustiantes (pensamento obsessivo),

ruminações (pensamentos recorrentes), fobias. Idéias supervalorizadas, delírio,

grandiosidade, irradiação do pensamento, preocupações com o corpo (anorexia, bulimia),

ciúmes patológico também devem ser explorados. Uma pessoa deprimida pode ter idéias

de ruínas ("tudo está acabado") e desesperança. Idéias suicidas e homicidas devem ser

investigadas.

6.9 Juízo Crítico: É a capacidade para perceber e avaliar adequadamente a

realidade externa esepará-la dos aspectos do mundo interno ou subjetivo. Implica

separarsentimentos, impulsos e fantasias próprios, de sentimentos e impulsos de outras

pessoas. Refere-se, ainda, à possibilidade de auto avaliar-se adequadamente e ter uma

visão realista de si mesmo, suas dificuldades e suas qualidades. A capacidade de

julgamento é necessária para todas as decisões diárias, para estabelecer prioridades e

prever conseqüências.

Os distúrbios do julgamento podem ser circunscritos a uma ou mais áreas, como

dinheiro ou sexualidade, mantendo as demais áreas adequadas.

O paciente pode apresentadas alterações como: falar coisas inapropriadas; ser

inconveniente; gastar mais do que pode; não medir conseqüências; não se dar conta da

gravidade da doença; não reconhecer limitações.

6.10 Conduta: São os comportamentos observáveis do indivíduo: comportamento

motor,atitudes, atos, gestos, tiques, impulsos, verbalizações, etc

Podem ser apresentadas as seguintes alterações: Inquietação, agitação

(hiperatividade, aumento de energia) ou retardo (hipoatividade, diminuição do interesse

por atividades, lentificação dos movimentos e da fala) psicomotores; agressividade,

sadismo, masoquismo; comportamento catatônico (ficar parado, sem qualquer movimento


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durante horas, mesmo em posição desagradável, podendo alternar-se com

hiperatividade), bizarro (fazer coisas absurdas ou estranhas, como revirar lixo)ou autista

(concentrado em si mesmo e independente do mundo ao seu redor); negativismo (fazer o

contrário do que é solicitado); tiques e cacoetes;comportamento histriônico (sentimentos

expressos de forma exagerada e dramática); risos imotivados; uso/abuso de álcool e

drogas, fissura (ou "craving", perda do controle em busca do uso de SPA), roubo,

vandalismo,exposição ao perigo; jogo, compras/gastos, comer compulsivos ou

excessivos;mesquinhez; anorexia; tentativa de suicídio, suicídio, homicídio; aumento ou

diminuição da atividade sexual, parafilias; tricotilomania; impulsividade;compulsões

(urgência irresistível de realizar um ato motor aparentemente sem motivo, repetitivo,

estereotipado, reconhecido como sem significado; rituais,limpeza e ordem exagerados,

evitações); somatizações, estados dissociativos (sintomas físicos persistentes sem

explicação plausível), estados de transe; dimuição das habilidades sociais (não se dar

conta que está se comportando mal em público), piora dos cuidados pessoais (higiene),

isolamento social(evitar encontros com amigos, familiares); aparência excêntrica

(diferente do seu grupo sociocultural, com roupas, ornamentos, postura ou trejeitos muito

discrepantes).

6.11 Linguagem É a maneira como a pessoa se comunica, verbal ou não

verbalmente, envolvendo gestos, olhar, expressão facial ou por escrito.

Podem ser encontradas na comunicação oral, escrita e mímica, espontânea ou em

resposta. Exemplos: disartria (dificuldade na articulação da palavra), gagueira, bradilalia

(falar muito devagar), taquilalia (falar muito rápido), ecolalia (repetir as últimas palavras do

interlocutor), afasia (não conseguir falar), logorréia (não parar de falar), mutismo (ficar

completamente quieto), vulgaridade (usar vocabulário de baixo calão), coprolalia (uso de

palavras obcenas); disgrafia (escrever palavras incorretamente); alterações da mímica

facial (ausência, exagero, tiques). Neologismos (invenção de palavras com significados

particulares para o paciente), salada de palavras e associação por rimas refletem um

processo de pensamento desgregado.

7. Funções psicofisiológicas


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7.1 Sono: Insônia inicial, terminal, ou no meio da noite; hipersonia;sonambulismo;

terror noturno; apnéia do sono; alterações do ciclo sono-vigília (SCO, Demência),

diminuição da necessidade de sono (Mania).

7.2 Apetite: Aumento ou diminuição, com ou sem alteração no peso (considerar

variações maiores que 5% do peso usual).

7.3 Sexualidade: diminuição ou aumento do desejo ou da excitação (depressão e

mania); incapacidade de atingir o orgasmo; parafilias; ejaculação precoce, retardada,

vaginismo.

Doenças.

ALCOOLISMO:

O alcoolismo diz respeito aos abusos e dependência de álcool, porém esse termo

não é utilizado pela maioria dos sistemas diagnósticos, como é o caso do DSM IV

(KAPLAN; SADOCK; GREBB, 2003).

Os transtornos relacionados ao álcool apontados pelo DSM IV são os seguintes

(KAPLAN; SADOCK; GREBB, 2003):

• Dependência de álcool.

• Abuso de álcool.

• Intoxicação com álcool.

• Abstinência de álcool.

• Transtorno amnéstico induzido por álcool.

• Transtorno psicótico induzido por álcool, com delírios.

• Transtorno psicótico induzido por álcool, com alucinações.

• Transtorno do humor induzido por álcool.

• Transtorno de ansiedade induzido por álcool,


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• Disfunção sexual induzida por álcool.

• Transtorno do sono induzido por álcool.

ESQUIZOFRENIA:

O início da Esquizofrenia tipicamente ocorre entre o final da adolescência e por

volta dos 35 anos, sendo raro o início antes da adolescência (embora haja relatos de

casos com início aos 5 ou 6 anos). Os aspectos essenciais da condição são os mesmos

em crianças, mas pode ser particularmente difícil fazer o diagnóstico neste grupo etário.

Em crianças, os delírios e alucinações podem ser menos elaborados do que aqueles

observados em adultos, e as alucinações visuais podem ser mais comuns.

A Esquizofrenia também pode começar mais tarde (por ex., após os 45 anos). Os

casos de aparecimento tardio tendem a ser similares à Esquizofrenia de início mais

precoce, exceto por uma proporção maior de mulheres, uma melhor história ocupacional e

maior freqüência de casamentos. A apresentação clínica tende mais a incluir delírios e

alucinações paranóides, sendo menos propensa a incluir sintomas desorganizados e

negativos. O curso geralmente é crônico, embora os indivíduos freqüentemente

respondam bastante bem aos medicamentos antipsicóticos em doses menores.

A Esquizofrenia envolve disfunção em uma ou mais áreas importantes do

funcionamento (por ex., relações interpessoais, trabalho, educação ou higiene).

SINAIS E SINTOMAS

Os aspectos essenciais da Esquizofrenia são um misto de sinais e sintomas

característicos (tanto positivos quanto negativos) que estiveram presentes por um período

de tempo significativo durante 1 mês (ou por um tempo menor, se tratados com sucesso),

com alguns sinais do transtorno persistindo por pelo menos 6 meses.

Esses sinais e sintomas estão associados com acentuada disfunção social ou

ocupacional. A perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Esquizoafetivo ou

Transtorno do Humor com Características Psicóticas nem se deve aos efeitos fisiológicos

diretos de uma substância ou de uma condição médica geral.


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Em indivíduos com um diagnóstico prévio de Transtorno Autista (ou outro

Transtorno Invasivo do Desenvolvimento), o diagnóstico adicional de Esquizofrenia aplica-

se apenas se delírios ou alucinações proeminentes estão presentes por pelo menos 1

mês.

Os sintomas característicos de Esquizofrenia envolvem uma faixa de disfunções

cognitivas e emocionais que acometem a percepção, o pensamento inferencial, a

linguagem e a comunicação, o monitoramento comportamental, o afeto, a fluência e

produtividade do pensamento e do discurso, a capacidade hedônica, a volição, o impulso

e a atenção. O diagnóstico envolve o reconhecimento de uma constelação de sinais e

sintomas associados com prejuízo no funcionamento ocupacional ou social.

Os sintomas característicos podem ser conceitualizados como enquadrando-se em

duas amplas categorias — positivos e negativos. Os sintomas positivos parecem refletir

um excesso ou distorção de funções normais, enquanto os sintomas negativos parecem

refletir uma diminuição ou perda de funções normais.

• Os sintomas positivos incluem distorções ou exageros do pensamento inferencial

(delírios), da percepção (alucinações), da linguagem e comunicação (discurso

desorganizado) e do monitoramento comportamental (comportamento amplamente

desorganizado ou catatônico). Esses sintomas positivos podem compreender duas

dimensões distintas, que, por sua vez, podem estar relacionadas a diferentes

mecanismos neurais e correlações clínicas subjacentes: a "dimensão psicótica" inclui

delírios e alucinações, enquanto a "dimensão da desorganização" inclui o discurso e

comportamento desorganizados.

• Os sintomas negativos incluem restrições na amplitude e intensidade da expressão

emocional (embotamento do afeto), na fluência e produtividade do pensamento

(alogia) e na iniciação de comportamentos dirigidos a um objetivo (avolição).

OBS: Os medicamentos neurolépticos freqüentemente produzem efeitos colaterais

extrapiramidais que se assemelham muito ao embotamento afetivo ou à avolição. A

distinção entre os verdadeiros sintomas negativos e os efeitos colaterais de

medicamentos depende de um discernimento clínico envolvendo a gravidade dos


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sintomas negativos, a natureza e tipo de medicamento neuroléptico, os efeitos de um

ajuste da dosagem e os efeitos de medicamentos anticolinérgicos.

Delírios:

Os delírios são crenças errôneas, habitualmente envolvendo a interpretação falsa

de percepções ou experiências. Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas (por

ex., persecutórios, referenciais, somáticos, religiosos, ou grandiosos). Os delírios

persecutórios são os mais comuns; neles a pessoa acredita estar sendo atormentada,

seguida, enganada, espionada ou ridicularizada.

Embora os delírios bizarros sejam considerados especialmente característicos da

Esquizofrenia, pode ser difícil avaliar o grau de "bizarria", especialmente entre diferentes

culturas. Os delírios são considerados bizarros se são claramente implausíveis e

incompreensíveis e não derivam de experiências comuns da vida. Um exemplo de delírio

bizarro é a crença de uma pessoa de que um estranho retirou seus órgãos internos e os

substituiu pelos de outra, sem deixar quaisquer cicatrizes ou ferimentos. Um exemplo de

delírio não-bizarro é a falsa crença de estar sob vigilância policial.

Alucinações:

As alucinações podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial (por ex.,

auditivas, visuais, olfativas, gustativas e táteis), mas as alucinações auditivas são, de

longe, as mais comuns e características da Esquizofrenia, sendo geralmente

experimentadas como vozes conhecidas ou estranhas, que são percebidas como

distintas dos pensamentos da própria pessoa. O conteúdo pode ser bastante variável,

embora as vozes pejorativas ou ameaçadoras sejam especialmente comuns.

As alucinações devem ocorrer no contexto de um sensório claro; aquelas que

ocorrem enquanto o indivíduo adormece (hipnagógicas) ou desperta (hipnopômpicas)

são consideradas parte da faixa de experiências normais. Experiências isoladas de ouvir

o próprio nome sendo chamado ou experiências que não possuem a qualidade de uma

percepção externa (por ex., zumbidos na própria cabeça) também não são consideradas

alucinações características da Esquizofrenia.


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OBS: As alucinações podem ser também um componente normal de uma experiência

religiosa, em certos contextos culturais.

Desorganização do pensamento:

A desorganização do pensamento ("transtorno do pensamento formal",

"afrouxamento de associações") é defendida por alguns autores como o aspecto mais

importante da Esquizofrenia.

O discurso dos indivíduos com Esquizofrenia pode ser desorganizado de variadas

maneiras. A pessoa pode "sair dos trilhos", saltando de um assunto para outro

("descarrilamento" ou "associações frouxas"); as respostas podem estar obliquamente

relacionadas ou não ter relação alguma com as perguntas ("tangencialidade"); raramente,

o discurso pode estar desorganizado de forma tão severa, que é praticamente

incompreensível e se assemelha à afasia receptiva em sua desorganização linguística

(“incoerência”, salada de palavras”).

Um comportamento amplamente desorganizado pode manifestar-se de variadas

maneiras, indo desde o comportamento tolo e pueril até a agitação imprevisível. Podem

ser notados problemas em qualquer forma de comportamento dirigido a um objetivo,

acarretando dificuldades no desempenho de atividades da vida diária, tais como

organizar as refeições ou manter a higiene.

A pessoa pode parecer mostrar-se acentuadamente desleixada, vestir-se de modo

incomum (por ex., usar casacos sobrepostos, cachecóis e luvas em um dia quente), pode

exibir um comportamento sexual nitidamente inadequado (por ex., masturbar-se em

público) ou uma agitação imprevisível e sem um desencadeante (por ex, gritar ou

praguejar).

O comportamento muito desorganizado deve ser diferenciado de um

comportamento meramente desprovido de objetivos e do comportamento organizado

motivado por crenças delirantes. Similarmente, alguns casos de comportamento inquieto,

irado ou agitado não devem ser considerados evidência de Esquizofrenia, especialmente

se a motivação for compreensível.


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Comportamentos motores catatônicos:

Os comportamentos motores catatônicos incluem uma diminuição acentuada na

reatividade ao ambiente, às vezes alcançando um grau extremo de completa falta de

consciência (estupor catatônico), manutenção de uma postura rígida e resistência aos

esforços de mobilização (rigidez catatônica), resistência ativa a instruções ou tentativas

de mobilização (negativismo catatônico), adoção de posturas inadequadas ou bizarras

(postura catatônica), ou excessiva atividade motora sem propósito e não estimulada

(excitação catatônica).

Embora a catatonia tenha sido historicamente associada à Esquizofrenia, o clínico

não deve esquecer que os sintomas catatônicos são inespecíficos e podem ocorrer em

outros transtornos mentais (ver Transtornos do Humor com Características Catatônicas),

em condições médicas gerais (ver Transtorno Catatônico Devido a uma Condição Médica

Geral) e Transtornos do Movimento Induzidos por Medicamentos (ver Parkinsonismo

Induzido por Neurolépticos).

Subtipos

O diagnóstico de um determinado subtipo está baseado no quadro clínico que

ocasionou a avaliação ou admissão mais recente para cuidados clínicos, podendo,

portanto, mudar com o tempo. Critérios específicos são oferecidos para cada um dos

seguintes subtipos:

Tipo Paranóide: há a preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas

freqüentes. Nenhum dos seguintes sintomas é proeminente: discurso desorganizado,

comportamento desorganizado ou catatônico, ou afeto embotado ou inadequado.

Tipo Desorganizado: todos os seguintes sintomas são proeminentes: discurso

desorganizado, comportamento desorganizado e afeto embotado ou inadequado.

Tipo Catatônico: há imobilidade motora evidenciada por cataplexia (incluindo

flexibilidade cérea ou estupor), atividade motora excessiva (aparentemente desprovida de

propósito e não influenciada por estímulos externos), extremo negativismo (uma

resistência aparentemente sem motivo a toda e qualquer instrução, ou manutenção de


Karina de O. Lima


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uma postura rígida contra tentativas de mobilização) ou mutismo, peculiaridades do

movimento voluntário evidenciadas por posturas (adoção voluntária de posturas

inadequadas ou bizarras, movimentos estereotipados, maneirismos proeminentes ou

trejeitos faciais proeminentes), ecolalia ou ecopraxia.

TRANSTORNOS DEPRESSIVOS .

O Transtorno Depressivo Maior se caracteriza por um ou mais Episódios

Depressivos Maiores (isto é, pelo menos 2 semanas de humor deprimido ou perda de

interesse, acompanhados por pelo menos quatro sintomas adicionais de depressão).

Critérios Diagnósticos para Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único

A. Presença de um único Episódio Depressivo Maior .

B. O Episódio Depressivo Maior não é melhor explicado por um Transtorno Esquizoafetivo

nem está sobreposto a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante

ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.

C. Jamais houve um Episódio Maníaco , um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco.

Critérios Diagnósticos para Transtorno Depressivo Maior, Recorrente

A. Presença de dois ou mais Episódios Depressivos Maiores

Nota: Para serem considerados episódios distintos, deve haver um intervalo de pelo

menos 2 meses consecutivos durante os quais não são satisfeitos os critérios para

Episódio Depressivo Maior.

B. Os Episódios Depressivos Maiores não são melhor explicados por Transtorno

Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme,

Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.

C. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco.

Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios tipo maníaco, tipo misto ou tipo

hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos efeitos

fisiológicos diretos de uma condição médica geral.


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TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

A Ansiedade no DSM IV é subdividida em:

Agorafobia

Ataque de Pânico

Transtorno de Pânico Sem Agorafobia

Transtorno de Pânico Com Agorafobia

Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico

Fobia Específica

Fobia Social

Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Transtorno de Estresse Pós-Traumático

Transtorno de Estresse Agudo

Transtorno de Ansiedade Generalizada

Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condição Médica Geral

Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância

Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação.

Ataques de Pânico e Agorafobia ocorrem no contexto de diversos outros transtornos.

Um Ataque de Pânico é representado por um período distinto no qual há o início

súbito de intensa apreensão, temor ou terror, freqüentemente associados com

sentimentos de catástrofe iminente. Durante esses ataques, estão presentes sintomas tais

como falta de ar, palpitações, dor ou desconforto torácico, sensação de sufocamento e

medo de "ficar louco" ou de perder o controle.

A Agorafobia é a ansiedade ou esquiva a locais ou situações das quais poderia

ser difícil (ou embaraçoso) escapar ou nas quais o auxílio poderia não estar disponível, no

caso de ter um Ataque de Pânico ou sintomas tipo pânico.

O Transtorno de Pânico Sem Agorafobia é caracterizado por Ataques de Pânico

inesperados e recorrentes acerca dos quais o indivíduo se sente persistentemente

preocupado.


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O Transtorno de Pânico Com Agorafobia caracteriza-se por Ataques de Pânico

recorrentes e inesperados e Agorafobia.

A Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico caracteriza-se pela

presença de Agorafobia e sintomas característicos de ataques de pânico sem uma

história de Ataques de Pânico inesperados.

A Fobia Específica caracteriza-se por ansiedade clinicamente significativa

provocada pela exposição a um objeto ou situação específicos e temidos, freqüentemente

levando ao comportamento de esquiva.

A Fobia Social caracteriza-se por ansiedade clinicamente significativa provocada

pela exposição a certos tipos de situações sociais ou de desempenho, freqüentemente

levando ao comportamento de esquiva.

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo: As características essenciais do

Transtorno Obsessivo-Compulsivo são obsessões ou compulsões recorrentes

suficientemente severas para consumirem tempo (isto é, consomem mais de uma hora

por dia) ou causar sofrimento acentuado ou prejuízo significativo.

Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as

obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais. Em presença de outro

transtorno do Eixo I, o conteúdo das obsessões ou compulsões não se restringe a ele. A

perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga

de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.

As obsessões são idéias, pensamentos, impulsos ou imagens persistentes, que são

vivenciados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou

sofrimento. A qualidade intrusiva e inadequada das obsessões é chamada de "ego-

distônica".*

O termo refere-se ao sentimento do indivíduo de que o conteúdo da obsessão é

estranho, não está dentro de seu próprio controle nem é a espécie de pensamento que

ele esperaria ter. Entretanto, ele é capaz de reconhecer que as obsessões são produto de

sua própria mente e não impostas a partir do exterior (como na inserção de pensamento).


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As obsessões mais comuns são pensamentos repetidos acerca de contaminação (por

ex., ser contaminado em apertos de mãos), dúvidas repetidas (por ex., imaginar se foram

executados certos atos, tais como ter machucado alguém em um acidente de trânsito ou

ter deixado uma porta destrancada), uma necessidade de organizar as coisas em

determinada ordem (por ex., intenso sofrimento quando os objetos estão desordenados

ou assimétricos), impulsos agressivos ou horrorizantes (por ex., de machucar o próprio

filho ou gritar uma obscenidade na igreja) e imagens sexuais (por ex., uma imagem

pornográfica recorrente).

Os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas

acerca de problemas da vida real (por ex., preocupação com dificuldades atuais, como

problemas financeiros, profissionais ou escolares) e não tendem a estar relacionados a

um problema da vida real.

O indivíduo com obsessões em geral tenta ignorar ou suprimir esses pensamentos ou

impulsos ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação (isto é, uma compulsão).

Um indivíduo assaltado por dúvidas acerca de ter desligado o gás do fogão, por exemplo,

procura neutralizá-las verificando repetidamente para assegurar-se de que o fogão está

desligado.

As compulsões são comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos, ordenar,

verificar) ou atos mentais (por ex., orar, contar, repetir palavras em silêncio) cujo objetivo

é prevenir ou reduzir a ansiedade ou sofrimento, ao invés de oferecer prazer ou

gratificação. As apresentações do Transtorno Obsessivo-Compulsivo em crianças

geralmente são similares àquelas da idade adulta. Lavagens, verificação e rituais de

organização são particularmente comuns em crianças. As crianças em geral não solicitam

ajuda, e os sintomas podem não ser ego-distônicos.*

* Pensamentos ego-distônicos são aqueles percebidos como intrusivos, como algo

que não é próprio.

O Transtorno de Estresse Pós-Traumático caracteriza-se pela revivência de um

evento extremamente traumático, acompanhada por sintomas de excitação aumentada e

esquiva de estímulos associados com o trauma. P.ex. Um determinado sujeito não


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conseguir chegar perto de piscinas e lagos, mar, uma vez que no passado presenciou um

afogamento fatal de um familiar.

O Transtorno de Estresse Agudo caracteriza-se por sintomas similares àqueles do

Transtorno de Estresse Pós-Traumático, ocorrendo logo após um evento extremamente

traumático.

O Transtorno de Ansiedade Generalizada caracteriza-se por pelo menos 6 meses

de ansiedade e preocupação excessivas e persistentes.

7. Possibilidades de atendimento institucional.

“O ser humano antes de ser pessoa é sempre um grupo, mas não no sentido de

que pertence a um grupo, e sim no de que sua personalidade é o grupo” (BLEGER, 1980,

p. 97 apud ANACLETO; ANACLETO; PEREIRA, 2005).

A Psicologia institucional para Bleger não é um mero campo de atuação, o mais

importante é que é um campo de investigação. Para este autor a partir da análise da

prática psicológica nas instituições pode-se investigar os fenômenos que envolvem cada

um dos problemas e situações que são trabalhadas nessa prática. Assim, a ciência teria

como base a prática.

Para este autor o diagnóstico, planejamento, bem como uma proposta de

intervenção dentro de uma instituição devem considerá-la como um todo, ou seja, desde

aspectos físicos a aspectos humanos que constituem tal instituição. Além disso, o

psicólogo institucional deve ter claro que é preciso ultrapassar os objetivos das pessoas

que lhe contratam (equipe administrativa) e chegar aos seus objetivos de trabalho

também através dos sintomas que são identificados durante o diagnóstico institucional.

O psicólogo institucional deve ter como base a atividade humana dentro da

instituição, mas para isso deve ter informações sobre a instituição que está inserido.

Alguns pontos devem ser pesquisados, a saber: situação e objetivos da instituição, onde

ela está localizada e como se relaciona com a comunidade em volta, como está

organizada e quais são suas normas, como e onde foi fundada, como se relaciona com


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outras instituições, seus resultados e como ela própria obtém dados do seu desempenho,

informações sobre as pessoas que trabalham na instituição (quem são, quantos, etc.).

Bleger afirma que o psicólogo deve ter ações relativas à psico-higiene, isto é,

visando a população sadia e a promoção de saúde. Ele vai intervir nos relacionamentos

interpessoais, vai explicitar o que muitas vezes está implícito.

Segundo o autor anteriormente referido deve-se lançar mão da “indagação

operativa”, a qual compreende a observação dos fatos, seus detalhes e seqüência

temporal; compreensão dos acontecimentos e de como eles se relacionam; uso dessa

compreensão para fazer apontamentos, interpretações e reflexões.

Para Bleger o psicólogo é um catalisador, um “depositário de conflitos” e isso pode

fazer com que a instituição haja no sentido de anular suas ações. Ele deve ter claro que

isso acontece e tentar modificar os mecanismos utilizados pela instituição.

8. Saúde mental e trabalho: estruturas de personalidade, natureza e causa dos

distúrbios, mecanismos de ajustamento; transtornos mentais e do comportamento

relacionados ao trabalho; atendimento em psicoterapia individual e de grupo.

São apresentadas a seguir algumas teorias que tratam das estruturas da

personalidade:

Toda a teoria de Freud está baseada no pressuposto de que o corpo é a fonte

básica de toda a experiência mental. E afirmou que não há descontinuidade nos eventos

mentais, isto é, estes, conscientes ou não, são influenciados por fatos que os precederam

no passado, são ligados uns aos outros. A esse pressuposto foi denominado o termo

Determinismo Psíquico.

Em sua primeira explanação (Primeira Tópica) sobre o estado da consciência,

Freud interessou-se também em suas áreas menos expostas, as quais ele chamou de

inconsciente e pré-consciente.

Primeira Tópica: Primeiro Modelo do Aparelho Psíquico

Inconsciente: parte do funcionamento mental que deposita os desejos instintivos e

necessidades e ações fisiológicas. Para Freud, ao longo da vida do sujeito, o inconsciente

torna-se um depósito para idéias sociais inaceitáveis, memórias traumáticas e emoções

dolorosas colocadas fora da mente pelo mecanismo da repressão psicológica. Na visão


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psicanalítica, o inconsciente se expressa no sintoma. Pensamentos inconscientes não são

diretamente acessíveis por uma ordinária introspecção, mas podem ser interpretados por

métodos especiais e técnicas como a livre-associação, análise de sonhos e atos falhos

presentes na fala, examinados e conduzidos durante o processo analítico.

Consciente: é através dele que se dá o contato com o mundo exterior. Inclui sensações e

experiências das quais há a percepção a cada momento. Freud não considerava este

aspecto da vida mental o mais importante uma vez que há uma pequena parte de nossos

pensamentos, sensações e lembranças perceptíveis todo o tempo.

Pré-consciente: é a parte situada entre o consciente e o inconsciente. Parte do

inconsciente que pode se tornar consciente com facilidade, na medida em que a

consciência precisa de lembranças para desempenhar suas funções. (P. ex: nome de

pessoas, datas importantes, endereços, entre outros).

Pulsões (trieb) ou instintos (instinkt)

Pulsão (em alemão: trieb): “processo dinâmico que consiste numa pressão ou

força (carga energética, fator de motricidade) que faz tender o organismo para um alvo.”

Instinto (em alemão: instinkt): “esquema de comportamento herdado, próprio de uma

espécie animal, que pouco varia de um indivíduo para outro, que se desenrola segundo

uma seqüência temporal pouco suscetível de alterações, e que parece corresponder a

uma finalidade” (LaPlanche e Pontalis, 1975).

Os instintos básicos foram divididos por Freud em duas forças antagônicas,

representadas pelos instintos de vida (responsáveis pela sobrevivência do indivíduo e da

espécie) e pelos instintos de morte (agressivos e destrutivos).

Por estes instintos, uma energia pode fluir, fazendo com que uma satisfação

instintual possa ser substituída por outra e se submeter a adiamentos. O mecanismo

instintual é complexo. Segundo Freud: “Os instintos sexuais fazem-se notar por sua

plasticidade, sua capacidade de alterar suas finalidades, sua capacidade de se

substituírem, que permite uma satisfação instintual ser substituída por outra, e por sua

possibilidade de se submeterem a adiamentos...” ( 1933, livro 28, Ed. Bras.)


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Impulso: Energia que possui uma origem interna, situada entre o corpo (somático), isto é,

em uma região deste corpo onde nasce uma excitação e o psíquico.

Libido: impulsos sexuais e impulsos de autoconservação. Os primeiros são os

responsáveis pela manutenção da vida da espécie e estão relacionados à reprodução, já

os segundos são os responsáveis pela manutenção da vida do indivíduo (comer, beber,

dormir, etc).

Catexia do objeto: processo de investimento da energia libidinal, em idéias, pessoas,

objetos. A mobilidade original da libido é perdida quando há a catexia voltada para um

determinado objeto. A catexia está relacionada aos sentimentos de amor, ódio, raiva, que

podem ser relacionados aos objetos. O luto, no qual pode haver um desinteresse por

parte do indivíduo pelas ocupações normais e a preocupação com o recente finado pode

ser interpretado neste sentido, como uma retirada de libido dos relacionamentos habituais

e cotidianos e uma extrema catexia da pessoa perdida.

Princípio do Prazer / Processo primário: Explicado pelo mecanismo psíquico em que

os impulsos agem no sentido de busca de prazer e evita o desprazer (prazer causado

pela redução da tensão, desprazer causado pelo acúmulo de tensão produzida no interior

do aparelho psíquico). Este princípio rege as primeiras experiências da vida de um bebê

recém-nascido, tendo como característica central a ausência de contradição, não leva em

conta a realidade. Freud nominou este funcionamento de processos mentais primários.

Há satisfações alucinatórias neste período, em que o bebê na ausência do objeto de

satisfação tem uma revivescência perceptiva de algo que proporcionou prazer no

passado.

Princípio de Realidade / Processo secundário: As experiências pelas quais o bebê vai

passando, fazem com que esse sujeito passe a considerar a realidade para que suas

satisfações sejam obtidas sem que a alucinação seja o meio de alcançá-las. A satisfação

passa a considerar adiamentos e atrasos, porém desta maneira se mostra mais segura e

provoca menor risco para a integridade do indivíduo. Este mecanismo foi denominado

processo secundário e co-existe ao lado dos processos primários, isto é, um processo


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não substitui o outro, os dois formam um complexo mecanismo de funcionamento

psíquico.

Fantasia: Modo de pensar inconsciente que não leva em conta a realidade. Está presente

nas brincadeiras infantis, sonhos, sintomas neuróticos. É regida pelo processo primário.

Pulsão de Vida: Freud reformulou sua teoria sobre os impulsos. Aglutina todos eles em

Pulsão de Vida (Eros) e Pulsão de Morte (Thânatos). Os impulsos de autoconservação e

os impulsos sexuais, responsáveis pela preservação da vida e da espécie, passam a

fazer parte da pulsão de vida, porém esta não se resume à atividades vitais mas também

à atividades que levam o sujeito a construir (p.ex.: união com outros indivíduos, estudo,

trabalho, etc).

Pulsão de Morte – compulsão à repetição: Freud ao analisar sonhos, percebeu que

eventos desagradáveis, como lembranças de guerra, poderiam ser constantemente

repetidos. Freud irá então reformular sua teoria das pulsões, antes dividida em impulsos

de autoconservação e impulsos sexuais. Explica que repetições, em sonhos ou mesmo

em atos, pudessem ser fruto do que ele chamou de pulsão de morte e estas estariam em

contradição com o princípio do prazer que rege as pulsões de vida. O impulso de morte

estaria presente no interior da vida psíquica dos indivíduos (sob a forma de

autodestruição, masoquismo, etc.), podendo ser projetado para o mundo externo sob a

forma de agressividade, destruição, sadismo, entre outras.

Segunda Tópica: Segundo Modelo do Aparelho Psíquico

Freud a fim de apreender a complexidade do dinamismo do aparelho psíquico

reelaborou a sua concepção sobre a estrutura da personalidade. Entretanto, a primeira

concepção (aparelho dividido em cs, ics e pré-cs) não foi abandonada, ela foi integrada à

nova concepção. Tal concepção foi denominada 2ª tópica. Nesta, a personalidade é

dividida em três partes que mantém relações mútuas entre si. São elas o ID, o EGO e o

SUPEREGO.

Id: (“es” em alemão, é a forma latina do pronome neutro “isto”). Refere-se à parte

inacessível da personalidade. Corresponde ao conceito inicial de inconsciente, apesar de

também o ego e o superego possuírem aspectos inconscientes. Além disso, o ID é o

reservatório dos instintos (tanto de vida quanto de morte) e da energia libidinal e é ele que


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fornece e satisfaz as exigências do Ego e do Superego, fornecendo toda a energia para

eles. Apesar de seus conteúdos serem quase todos inconscientes, o Id tem o poder de

agir na vida mental de um indivíduo.

Características do Id

• Caótico e Desorganizado. As leis lógicas do pensamento não se aplicam a ele.

Impulsos contraditórios coexistem lado a lado, sem que um anule ou diminua o

outro.

• Atemporal: Fatos que ocorreram no passado convivem paralelamente e sem

desvantagem de intensidade, com relação a fatos que ocorreram recentemente.

• É orientado pelo princípio do prazer, isto é, seu objetivo é reduzir a tensão sem

levar em consideração os atrasos, adiamentos e o outro. Não leva em conta a

realidade. Assim é regido pelo processo primário, em que as satisfações são

obtidas por meio de atos reflexos e fantasias.

Ego: Segundo Freud, o Ego é desenvolvido com o passar da vida do indivíduo. Parte do

ID que passa a ser influenciada pelo mundo externo, e que passa a funcionar como uma

defesa protetora contra o que ameaça a vida psíquica. É regido segundo o processo

secundário, onde predominam a realidade e a razão. Tem por objetivo ajudar o Id a

satisfazer suas pulsões, porém de forma racional, planejada, escolhendo lugares, objetos

e momentos socialmente aceitos.

É receptivo tanto às excitações internas quanto externas ao indivíduo. Os investimentos

libidinais, embora oriundos do Id passam necessariamente pelo Ego.

Embora muitas características do Ego coincidam com o consciente muitos conteúdos

inconscientes também o compõe. É o caso dos mecanismos de defesa, instrumentos do

Ego para lidar com a tensão emanada pelo Id.

O ego portanto exerce função de síntese, contato e defesa.

Superego (Ideal do Ego e Ego-Ideal): Forma-se a partir do Ego. Exerce função crítica e

normativa e também de formação de ideais. Forma-se a partir do declínio do Complexo de

Édipo, a partir da interiorização das imagens idealizadas dos pais. Age conscientemente e

também inconscientemente. Restrições inconscientes são indiretas podendo aparecer sob


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a forma de compulsões e proibições. É o responsável pela auto-estima, consciência moral

e sentimentos de culpa. Em relação ao Ego pode-se dizer que o superego age como

modelo e obstáculo. Modelo com relação ao ideal, obstáculo, com relação ao proibido.

Ansiedade: Provocada por um aumento de tensão ou desprazer desencadeado por um

evento real ou imaginário. Traz uma ameaça para o Ego. Exemplo de estressores que

podem levar à ansiedade: perda de um objeto desejado, perda de amor (rejeição), perda

de identidade (prestígio), perda da auto-estima (desaprovação do superego que resultam

em culpa ou ódio em relação a si mesmo).

Mecanismos de defesa do Ego: O ego muitas vezes não consegue lidar com as

demandas do Id e com a cobranças do superego. Quando isto acontece, provocando

ansiedade, alguns mecanismos de defesa aparecem.

Vejamos agora alguns mecanismos de defesa:

Sublimação: Defesa bem sucedida contra a ansiedade, pois ele diminui a tensão. O

aumento de tensão ou desprazer é desviado para outros canais de expressão

socialmente aceitáveis como, por exemplo, a criação artística.

Mecanismos de defesa patogênicos: Defesas que não eliminam a tensão apenas a

encobrem. O ego protege o indivíduo inconscientemente, através de distorções da

realidade. Por outro lado não possibilitam um conhecimento real sobre os desejos,

medos e necessidades. São eles:

Recalcamento: Por força de um contra-investimento, um ato psíquico ou uma idéia é

excluído da consciência e jogado para o inconsciente. Por exemplo, esquecimento de

fatos traumáticos acontecidos na infância (ato violência, acidente, entre outros). Fatos

que só são acessados através da análise ou sonhos.

Repressão: Mecanismo consciente, que atua como censura. A moral do sujeito está

ligada a este mecanismo. Envolve a não-percepção, a consciência de algo que traz

constrangimento ou sofrimento. Pode atuar nas lembranças, na percepção do presente

(p. ex. não percebendo algo da realidade: no caso da morte de alguém pelo qual um

sujeito tinha sentimentos de amor e ódio. Na ocasião de seu falecimento os sentimentos

tanto de hostilidade quanto de perda podem não ser percebidos e este sujeito pode


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mostrar-se indiferente.) e até mesmo no funcionamento do corpo ( p. ex.: Uma mulher

pode reprimir tanto um desejo sexual que pode chagar a tornar-se frígida).

Negação: Está relacionado à repressão. O sujeito nega a existência de alguma ameaça

ou evento traumático ocorrido. Por exemplo: negação de um diagnóstico grave, negação

da iminência de morte de um ente querido, negação de algo que aconteceu no passado,

fantasia de que alguns fatos não ocorreram ou não “foi bem assim”.

Racionalização: Redefinição da realidade. Processo de colocar motivos aceitáveis para

atos ou idéias inaceitáveis. Culpar um objeto por falhas pessoais ao invés de culpar-se a

si mesmo. Por exemplo: dar explicações racionais para a perda de um emprego ou

relacionamento convencendo-se de que estes objetos perdidos possuíam defeitos.

Formação Reativa: Inversão da realidade. O impulso é cada vez mais ocultado. Um

sentimento contrário é colocado no lugar de outro para disfarçá-lo. Por exemplo, atribuir

repugnância e nojo ao sexo, quando os impulsos sexuais não podem ser satisfeitos.

Impulsos agressivos podem dar lugar a comportamentos solícitos e amigáveis.

Isolamento: Uma idéia ou ato sofre o rompimento de suas conexões com outras idéias e

pensamentos. O fato isolado passa a receber pouca ou nenhuma reação emocional,

como se eles tivessem relacionados a outro sujeito. Fatos podem ser relatados sem

sentimento quando um sujeito fala de conteúdos que foram isolados de sua

personalidade. P. ex.: um sujeito fala sobre traição conjugal, demonstrando compreensão

e indiferença ao assunto, enquanto no passado este sujeito já passou por uma situação

de traição conjugal, na qual houve sofrimento.

Projeção: Colocar algo do mundo interno no mundo externo. Desejos, intenções e

sentimentos que são ignorados em si mesmo são atribuídos a outras pessoas, objetos ou

animais. P. ex.: Um pai pode dizer ao seu filho que este não cumpre suas tarefas, que

este não será bem-sucedido, que este não tem aprovação dos outros, quando na verdade

este sentimento é para com ele mesmo.

Regressão: Escapar da realidade. Retorno do sujeito a etapas de desenvolvimento

anterior, que foram mais agradáveis, com menos frustração e ansiedade. Exemplo: falar

como criança, destruir propriedades, roer unhas, por o dedo no nariz, vestir-se como

criança, dirigir rápida e imprudentemente, entre outros.


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Deslocamento: Acontece quando o objeto que satisfazia um impulso do Id não está

presente. A pessoa então desloca este impulso para outro objeto. Por exemplo: gritar com

um cachorro, quando a tensão foi provocada por um outro estressor, ou bater numa

criança quando uma agressividade não pode ser expressada em direção ao fator

desencadeante.

Neurose: Os mecanismos de defesa contra a ansiedade podem ser encontrados em

indivíduos saudáveis, porém quando estão fortemente associados e trazem dificuldades

sociais caracterizam-se enquanto neuroses. Por exemplo: fobias, transtorno obsessivo-

compulsivo (TOC), histeria, entre outros.

Freud revelou a presença de uma sexualidade infantil. Seria esta a responsável

pela compreensão de toda a vida psíquica posterior na fase adulta. Através de suas

observações ele categorizou o desenvolvimento infantil em fases psicossexuais do

desenvolvimento.

O corpo é cercado de regiões (zonas) erógenas que sob estimulação provocam

sensações prazerosas. Ao nascer o bebê vai descobrindo tais áreas através da

estimulação. Freud associou a satisfação através desta estimulação à fases de

desenvolvimento infantil. São elas: fase oral, fase anal, fase fálica, fase genital, período

de latência e fase genital.

O termo fixação foi designado para descrever um estado em que parte da libido

permanece investida em uma das fases psicossexuais, devido à uma frustração na fase

atual ou satisfação excessiva na fase anterior.

Fase Oral: A primeira zona erógena é a boca, língua e mais tarde dentes, estimulada

através da amamentação e do seio materno. Além disso, ao ser amamentada, a criança é

também confortada, acalentada e acariciada. A boca neste momento é a única parte do

corpo que a criança pode controlar. A fase oral desenvolvida tardiamente pode incluir a

gratificação de instintos agressivos com o uso dos dentes para morder o seio.

Fase Anal: Por volta dos dois anos de idade a criança aprende a controlar os esfíncteres

anais e a bexiga. A obtenção deste controle fisiológico provoca sensações de prazer.

Além disso, as crianças vão percebendo que este controle pode ser alvo de elogios e


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atenção por parte dos pais. Acontece, porém, que a criança pode perceber que ir ao

banheiro é algo “sujo” e traz repugnância, uma vez que hábitos de higiene são treinados

cercando esta zona erógena de tabus e proibições.

Fase Fálica: Acontece quando as crianças se dão conta da diferença sexual. As meninas

se dão conta da falta de um pênis, enquanto os meninos se dão conta da presença de

um. O foco do prazer deixa de ser o ânus e passa a ser o genital. As crianças

demonstram interesse em explorar e manipular esses genitais. Dúvidas e fantasias

aparecem, como por exemplo, por que as meninas não tem pênis, se elas conseguem

urinar, etc. O pai e a mãe passam a ser objetos de curiosidade e interesse também.

Podem manifestar ciúmes da atenção dada um pelo outro no casal, é comum que

brinquem ou perguntar se podem se casar com os pais. Neste momento, frente aos

desejos incestuosos e à masturbação, a realidade e a moral colocada pelos pais entram

em conflito com os impulsos do Id. Nesta fase aparece o conflito de substituir os pais e a

rivalidade contra aquele que “está tomando o seu lugar”. Este conflito foi denominado por

Freud de Complexo de Édipo, inspirado no mito grego do Édipo Rei, de Sófocles no séc.

V antes de Cristo. O jovem Édipo, sem saber de quem era filho realmente, mata o pai e se

casa com a mãe, mais tarde quando descobre a verdade, ele próprio arranca seus dois

olhos.

Complexo de Édipo – A Lei, a Castração:

O Complexo de Édipo acontece diferentemente para as meninas e meninos. Freud

explicou o Complexo de Édipo masculino mais detalhamente, de forma parecida com o

que acontece no mito do Édipo rei. Para o menino, que deseja estar próximo de sua mãe,

o pai aparece como um rival. Ao mesmo tempo ele também deseja o amor e afeição de

seu pai e desta forma ele vive um conflito de desejar o amor dos pais e ao mesmo tempo

temê-los. Junto com o desejo de tomar o lugar do pai está o medo de ser machucado. Ele

interpreta este anseio como um temor de que seu pênis seja cortado, que é nesta época o

órgão de sua satisfação de prazer. Este é o chamado temor de castração. Esse complexo

acaba sendo reprimido, permanece inconsciente. É tarefa do superego (que está em

desenvolvimento) impedi-lo de aparecer ou até mesmo que haja uma reflexão sobre ele.


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Para as meninas o complexo foi chamado de Complexo de Electra. Assim como

para os meninos, para as meninas o primeiro objeto de amor é a mãe, uma vez que ela é

a fonte de alimento, afeto e segurança. Mas ela perceberá que a mãe não pode lhe dar

aquilo que lhe falta: um pênis. Surge aí uma hostilidade frente à mãe e seu interesse será

destinado ao pai, aquele que pode lhe dar um pênis ou um substituto deste. No conflito

das meninas, parece haver uma menor repressão e o que foi observado é que elas

permanecem nesta situação edipiana por mais tempo e até mesmo a resolução pode ser

incompleta.

Para os meninos é a castração que os faz superar o complexo de Édipo. É

instaurada a lei da proibição, a interdição paterna. Para as meninas é justamente a

castração que faz iniciar Complexo de Édipo.

A resolução do Complexo: a ansiedade de castração nos meninos fará com que

eles abandonem seus desejos incestuosos pela mãe e superem o complexo identificando-

se ao pai. As meninas também passam a identificar-se com a mãe e assumem uma

identidade feminina. Passa a buscar nos homens similaridades do pai.

Período de latência: Independentemente de como se dará a resolução deste conflito

com os pais, a maioria das crianças por volta dos 5 anos de idade passam a demonstrar

interesse em outros relacionamentos, como nas amizades, esportes, entre outros. A

repressão feita pelo superego neste momento é bem sucedida e os desejos não

resolvidos da fase fálica não perturbam mais. A sexualidade não avança mais e os

anseios sexuais até diminuem.

Fase Genital: Nesta fase final do desenvolvimento psicossexual meninos e meninas,

conscientes de suas identidades sexuais distintas começam a buscar formas de satisfazer

suas necessidades eróticas e interpessoais. Os impulsos sexuais pré-genitais que

acabem não tendo êxito na sexualidade genital podem então ser recalcados ou

sublimados, isto é, transformados em atividades socialmente produtivas.

Narcisismo:

Narcisismo primário:


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Em 1914, Freud diferenciou a libido do ego da libido do objeto. Pode-se falar

também em auto-erotismo e amor objetal. Durante as primeiras experiências do bebê o

ego ainda não está formado, e o auto-erotismo (satisfação pelo e no próprio corpo: chupar

o dedo, morder o pé...) vem como uma forma de satisfação libidinal. Depois, na

impossibilidade de manter-se como seu próprio objeto de amor, este indivíduo volta-se

finalmente para um objeto externo, desenvolvendo o que Freud chamou de amor objetal.

Neste amor objetal o sujeito deve fazer escolhas e para que isto ocorra o indivíduo deve

ter percorrido os estágios psicossexuais do desenvolvimento e até mesmo elaborado o

complexo de Édipo. O narcisismo primário termina quando o desenvolvimento

psicossexual se completa.

Narcisismo secundário:

A escolha objetal pode dar-se de duas maneiras. Existe a escolha anaclítica e a

escolha narcisista. Na escolha anaclítica, o indivíduo busca no objeto de amor por

exemplo, a mulher ou o homem que uma vez o protegeu, há portanto uma renúncia ao

próprio narcisismo que ele já viveu. Já na escolha narcisista, o indivíduo busca no amor

objetal por exemplo a sua própria imagem, ele ama alguém que apresenta características

bem semelhantes às que ele próprio possui ou possuiu, ou gostaria de possuir.

Manifestações do Inconsciente: Freud percebeu, através do método da associação-livre

e a partir dos relatos de sonhos de seus pacientes que o inconsciente não se revela

diretamente, através da consciência e sim de forma encoberta. O inconsciente aparece

então nos sonhos, aparentemente sem nexo e sentido, nas chistes e atos-falhos.

Sonhos e elaboração onírica: Forma de satisfação de desejos que não foram ou não

puderam ser realizados. Os conteúdos do sonho são conteúdos manifestos, isto é, são

manifestados, diferentemente de conteúdos latentes, que não conseguem aparecer. Nos

sonhos, embora apareçam de maneira não clara, os conteúdos aparecem disfarçados,

distorcidos pelos mecanismos de deslocamento e da condensação. Esta distorção

permite que o desejo seja aceitável ao ego, uma vez que no estado de vigília muitas

ações são inaceitáveis devido à repressão e moral, não temendo punições.


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Fisiologicamente a função do sonho é manter o sono, proporcionar um momento

de satisfação para que o indivíduo não desperte. Assim, durante o sonho há uma

satisfação adicional ou uma redução da tensão, pois energias acumuladas são

descarregadas, mesmo que não tenha havido uma realização na realidade físico-sensorial

dos desejos.

Nos sonhos traumáticos, nos pesadelos, também há redução de tensão e

produção de prazer. Muitos sonhos traumáticos de guerra que aconteciam repetidamente

durante o sono de alguns indivíduos que viveram situações de guerra, foram interpretados

por Freud como uma necessidade de elaboração da situação traumática. Essas

repetições podem ajudar o indivíduo de alguma forma a elaborar suas angústias, temores

e ódio.

A interpretação de um sonho para Freud só terá sentido no próprio discurso do

indivíduo. Regras gerais podem não ser válidas. É trabalho do analista ajudar o paciente a

interpretar o sonho.

O livro de Freud publicado em 1900, “A interpretação dos Sonhos” é considerado

dentro de sua obra, um dos livros mais importantes.

Chistes, ato falhos: assim como nos sonhos o inconsciente se manifesta nos chistes

(brincadeiras, piadas) e atos falhos (troca de nome aparentemente acidental, erro de

endereço, entre outros). Esta aparição do inconsciente é dada através dos mecanismos

de condensação e deslocamento.

No decorrer de seus atendimentos e a partir de alguns casos de abandono de

tratamento, Freud percebeu a importância de analisar e perceber a expectativa projetada

e sentimentos, tanto negativos quanto positivos, do paciente para com seu analista e do

analista para com seu paciente. Tais sentimentos estariam contribuindo para o sucesso

do tratamento ou fracasso, dependendo de como fossem manejados. A partir daí, ele

criou o conceito de transferência e contra-transferência.

Transferência: Transferência é um fenômeno na psicologia, caracterizado pelo

direcionamento inconsciente de sentimentos de uma pessoa para outra. Foi

primeiramente descrita por Freud, quem reconheceu sua importância para a psicanálise

para uma melhor compreensão dos sentimentos dos pacientes. A relação paciente-


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terapeuta sob o contexto da livre-associação, sem risco de juízos alheios, permite a

construção de um relacionamento inédito para o paciente. A transferência que surge

nesta relação torna-se, então, o instrumento terapêutico principal, na medida em que

permite a atualização dos conteúdos inconscientes que permeiam as relações

interpessoais do paciente.

Contra-transferência: O analista deve tomar cuidado com a contra-transferência, isto é,

com o processo contrário em que afetos do analista são transferidos para o paciente, o

que pode dificultar a relação terapêutica.

Jacques Lacan

Marie Émile Lacan (1901-1981), foi um psicanalista francês. Formou-se em

Medicina e especializou-se em Psiquiatria. Trabalha como interno da Enfermaria Especial

para alienados da Chefatura de Polícia. Interesse-se pelo estudo das psicoses e em toda

sua obra haverá um aprofundamento sobre tratamento de psicóticos. Estuda literatura e

filosofia e aproxima-se dos surrealistas. Num primeiro momento faz parte da IPA

(International Psicoanalises Association) mas depois acaba saindo e afirmando que os

pós-freudianos haviam se desviado da proposta Freudiana. Propõe então um “Retorno a

Freud” . Estuda lingüística e antropologia estrutural (Levi-Strauss) e incorpora esses

conhecimentos em sua teoria. Fica assim sendo representante importante do

Estruturalismo. Para Lacan há três registros psíquicos: o registro no Campo Imaginário, o

registro no Campo Simbólico e o Registro no Campo do Real. É a partir do campo

simbólico, através da fala, da linguagem é possível que haja o acesso ao inconsciente,

que foi definido pelo autor como “estruturado como uma linguagem”. Seu ensino deu-se

primordialmente através de seminários e conferências.

REGISTROS:

Imaginário:

Forma-se a partir do Estádio do Espelho:

• Descrito como o momento em que a criança descobre, constrói uma imagem de si.

Pode prescindir de um espelho, onde uma imagem é projetada ou não


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necessariamente, pois o outro também faz a função de espelho. No caso de uma

pessoa cega, por exemplo.

• Ponto decisivo na origem do ser, momento de constituição do ser. Antes há a

noção de um corpo despedaçado. No estádio do espelho este corpo dá lugar a

uma imagem totalizada do corpo. Passa a haver uma divisão entre um mundo

interno e externo. Não há um eu antes do estádio do espelho. A brecha, a hiância

que havia antes entre o corpo e sua imagem é então preenchida.

• Uma unidade e uma subjetivação e também alienação, subjugação da criança à

sua imagem, aos seus semelhantes, ao desejo de sua mãe.

• Lacan descreve uma identificação primária da criança com a sua própria

imagem e a qualifica de imaginária, uma vez que a criança identifica-se com algo

que não é ela própria mas que lhe permite reconhecer-se.

1ª etapa: a criança reconhece na imagem do espelho uma realidade ou pelo menos a

imagem de um outro.

2ª etapa: A criança não mais tenta pegar este objeto real, este outro que estaria detrás do

espelho.

3ª etapa: A criança reconhece este outro como sendo sua própria imagem.

• Esta relação com o espelho, ou relação especular, tem traços em comum com a

relação da criança com sua mãe. Traços imaginários, cujas características são:

relação imediata, indistinção, identificação narcísica, alienação. A criança deseja

não só receber os cuidados e afeto de sua mãe, mas também que seja o que falta

a essa mãe, deseja ser um todo, um complemento. Há uma indistinção da criança

com a mãe. Em termos lacanianos esta criança deseja ser o Falo desta mãe,

aquele que detém o poder de possuir o que falta ao outro. Falo não deve se

confundido, portanto, com o órgão sexual, com o pênis.

• O indivíduo tem por desejo ser o desejo de sua mãe. E é por isto que a definição

de desejo na teoria lacaniana é: “o desejo é o desejo do outro”.

Simbólico:


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Acesso à ordem simbólica: a partir do Complexo de Édipo.

1º tempo do Édipo: Coincide com a 3ª etapa do Estádio do espelho.

A criança que queria ser o falo da mãe, onde havia uma indistinção dela com esta própria

mãe, é privada disto pelo pai. Este priva a mãe de um Falo, uma vez que a criança

percebe que este pai é desejo da mãe. O pai portanto, é quem tem o falo. Acontece aí o

encontro com a Lei do Pai.

2º tempo do Édipo: interdição do pai; castração (ser castrado significando não ter o

Falo).

Esta castração mostra ao sujeito que há uma FALTA , uma falta de ser.

Passagem do ser ao ter.

Se a mãe aceita a lei do paterna, a função paterna a criança então se identificará ao pai,

aquele quem tem o falo e haverá a entrada na ordem simbólica. A criança sai da relação

dual com a mãe para entrar então em na tríade familiar.

O simbólico traz consigo a cultura, a linguagem e a civilização.

3º tempo do Édipo: acesso ao Nome-do-Pai e à ordem simbólica.

O inconsciente é estruturado como linguagem: ao aceder à linguagem o sujeito é

dominado e constituído pela ordem simbólica. O sujeito entra na trama da linguagem.

Lacan enquanto pesquisador no campo da lingüística, traz a contribuição de F. de

Saussure sobre significantes e significados, inerentes a esta trama da linguagem.

A língua, o código, refere-se aos significantes. Significantes são desde oposições

fonemáticas até locuções compostas (frases...) –( Semiologia)

O discurso pronunciado refere-se aos significados. – (Semântica).

Supremacia do significante: “Os significados são apenas variações individuais e só

ganham coerência dentro da coerência da rede significante”.


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Rede ou cadeia significante: significantes expressos possuem outros significantes

associados, muitos inconscientes. Por exemplo: as inscrições : Homem / Mulher nas

portas de banheiros públicos, tem por traz destes significantes muitos outros relativos à

cultura da segregação dos sexos.

Há leis que regem a linguagem e o inconsciente: a metáfora e a metonímia.

Metáfora : correspondente do termo Freudiano de condensação. Parte pelo todo. Há

uma substituição. Sincronia. Por exemplo, dizer a um homem: “ Você é um touro”. O

significante Touro engloba outros: força, resistência , braveza ....”

Metonímia: correspondente do termo Freudiano de deslocamento. Todo pela parte. Há

uma combinação. Diacronia. Exemplo: “Sou Estagiário”. Este significante esconde outros

tantos como, “ainda não possuo um título”, “minha responsabilidade ainda não é a de um

profissional”, “Estou numa fase de transição, um estágio pelo qual devo passar para

alcançar algo”.

Real

Toca naquilo que no sujeito é o "improdutivo", resto inassimilável, aquilo que se

passa no corpo mas não consegue ser totalmente simbolizado.

Estruturas clínicas: Neurose, Psicose, Perversão.

Dependem principalmente do que se passou durante as fases inicias: Estádio do Espelho

e vivência do Édipo.

Perversão: No Édipo só aceitará a castração se houver a possibilidade de transgredi-la.

Frente à angústia de castração há a mobilização de recursos defensivos para contorná-la.

Defesas: fixação e a regressão, e denegação da realidade. Dificuldade de perceber a

ausência do pênis na mãe. Mecanismos constitutivos da homossexualidade e do

fetichismo. Perversão feminina traz uma discussão problemática. Perversão descrita e

percebida nos homens.

Traços: desafio e transgressão. Não consegue assumir a sua parte perdedora.


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Desejo: orientado pela questão da castração. Não há o desejo do desejo do outro. Não há

a renúncia ao objeto primordial. A única lei do desejo é a sua e não do outro.

Neurose: Aceita a obrigatoriedade da castração, se submetendo a ela de bom ou mal

grado, mas desenvolve uma nostalgia sintomática diante da perda sofrida.

Neurose Obsessiva: Nostálgicos do ser. Sentem-se amados demais pela mãe. A mãe

poderia encontrar nesta criança o que supostamente espera do pai. Criança se coloca

numa posição de suplência à satisfação do desejo materno. Como se esta satisfação lhe

tivesse sido uma falha. Quer assegurar o controle onipotente do objeto. Ocupa o lugar de

gozo do outro. Competição e rivalidade.

Traços: economia obsessiva do desejo. Caráter imperioso da necessidade e do dever.

Obstinação. Organização obcecante do prazer. Ambivalência. Isolamento, Anulação

Retroativa.

Neurose Histérica: Questão do passo a dar na assunção da conquista do falo, que se dá

no declínio do Complexo de Édipo. O pai tem direito ao falo e é por isso que a mãe o

deseja. Mas acredita que o pai só o tem porque tirou da mãe, que é quem o possuía

anteriormente. Há assim uma reivindicação permanente pelo fato de a mãe também poder

tê-lo e o próprio sujeito também poder tê-lo. Implicitamente há uma sensação no histérico

de que ele não pode ter o falo.

Traços: reivindicação do ter. Sedução: mais colocada a serviço do falo do que de seu

desejo. Evita o encontro com a falta. Indecisão permanente. No desejo histérico há uma

constante: permanecer insatisfeita.

Psicose: A psicose está relacionada com uma passagem mal sucedida pelo estádio do

espelho. O estádio do espelho é responsável pela estruturação do sujeito humano. Os

psicóticos estariam presos ao corpo despedaçado, que existe antes da identificação do

corpo à imagem especular. Há, portanto, nos psicóticos uma falha na dinâmica

imaginária, marcada pelas identificações com o outro, com o semelhante.

Há um acidente na organização de seu psiquismo, que é formado a partir da linguagem.


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Os fenômenos elementares da psicose são: alucinações auditivas ou visuais,

interpretações delirantes, afrouxamento dos elos associativos, e alterações diversas de

linguagem.

Carl Jung

Carl Gustav Jung nasceu em 1875 na Suíça, cursou Medicina e especializou-se

em Psiquiatria. Ingressou nas Universidades de Basiléia e Zurique para estudar medicina,

já tinha noções de Kant e Goethe. Depois teve interesse pelas idéias de Schopenhauer e

Nietzsche, idéias que influenciaram a construção de sua Psicologia Analítica. Então, com

tal interesse pelo homem, tanto biológica como espiritualmente, a Psicologia entra na sua

vida.

Em 1900, Jung conclui a faculdade de medicina e saiu da Basiléia para ser o

segundo assistente no Hospital Psiquiátrico Burgholzli em Zurique. O hospital era dirigido

por Eugen Bleuler, que utilizava a teoria do associacionismo, que tem como base

experiências de associação verbal. Bleuler também trazia à Psiquiatria uma base

psicológica. Os estudos de Bleuler e seus colaboradores, como Jung, voltam-se à

esquizofrenia.

Neste modelo havia uma pessoa, o experimentador, que dizia palavras isoladas,

chamadas palavras indutoras. Este pedia que o sujeito do experimento respondesse com

a primeira palavra que viesse a sua mente, a chamada palavra induzida, a cada palavra

indutora. Era medido o tempo de resposta entre dizer a palavra indutora e responder a

palavra induzida.

Com suas experiência, Jung observou as diferentes reações nos sujeitos, e com

isso veio a hipótese de que essas palavras deveriam atingir conteúdos emocionais das

pessoas, ou ainda áreas de bloqueio afetivo de que os sujeito não tinham consciência.

Jung se interessava pelos estudos feitos por Freud. Notando uma proximidade

entre seus estudos e aqueles feitos por Freud. Dessa maneira, aproxima-se da

Psicanálise.


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Desde então, essas experiências tornaram-se uma forma de explorar o

inconsciente. Buscava com palavras indutoras descobrir os conteúdos inconscientes que

estavam sendo alcançados e denominou-os “complexo psíquico”, ou seja, idéias ou

representações afetivamente carregadas e autônomas da psique consciente.

A origem do complexo é uma situação psíquica considerada incompatível tanto

com a atitude como com a atmosfera consciente de costume, pois, há um núcleo que

possui alta carga afetiva. Este passa a estabelecer associações com outros elementos,

formando assim a chamada “psique parcelada”.

A afinidade entre as idéias de Freud e Jung deteriorou-se com a publicação da

Psicologia do Inconsciente, em 1912 (revista em 1916), em que Jung apresenta noções

parecidas entre as fantasias psicóticas e os mitos antigos. Nisso, incentivado por colegas,

amigos e pacientes cria sua Escola. Para o desenvolvimento de suas teorias Jung utilizou

conhecimento de mitologia (trabalhos em colaboração com Kerensky) e História e culturas

de países como México, Índia e Quênia

Jung adoeceu e faleceu em 06 de junho de 1961, em Kusnacht. Criou a Psicologia

Analítica e é visto como um dos grandes expoentes do século XX. Deixa contribuições

científicas importantes para o estudo e compreensão da alma humana. Em sua obra

constam as questões espirituais, enquanto fenômenos psíquicos.

Inconsciente Coletivo.

O inconsciente coletivo são sensações, pensamentos e memórias compartilhadas

por todos os seres humanos, independente das diferenças de raça, cultura e individuais.

O inconsciente coletivo se compõe do que ele chamou de arquétipos, ou imagens

primordiais, ou seja, são experiências comuns a toda humanidade, tais como: enfrentar a

morte de um ente e cuja manifestação simbólica encontra-se nos mitos, nas grandes

religiões, nas fantasias, na Alquimia, nos contos de fadas e outros.

O arquétipo traduz-se, então, em imagens formadas a partir da interação com

ambiente, sendo assim, preenchidas por materiais da realidade.


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“A noção de arquétipo, postulando a existência de uma base

psíquica comum a todos os humanos, permite compreender por que

em lugares e épocas distantes aparecem temas idênticos, nos

contos de fadas, nos mitos nos dogmas e ritos das religiões, nas

artes, na filosofia, nas produções do inconsciente de modo geral-

seja nos sonhos de pessoas normais, sejam em delírios dos loucos”

(SILVEIRA, 1971).

Para Jung os arquétipos são elementos necessários para a auto-regulação da

psique.

Processo de Individuação e os Arquétipos.

Através do processo de individuação o homem realiza sua potencialidade ou auto

desenvolvimento, ou seja, tornar-se um ser único. Os principais arquétipos descritos no

processo de individuação são: a Persona, a Sombra, a Anima, o Animus e o Self. Abaixo

descrevemos cada um desses arquétipos.

- Persona: é a forma que nos apresentamos ao mundo. É o nosso caráter; através dela

nos relacionamos com as outras pessoas.

A Persona inclui nossos papéis familiares, profissionais e nossa expressão

pessoal. O termo Persona é derivado da palavra latina equivalente à máscara. Então,

para se adaptar ao ambiente em que vive, o indivíduo assume os papéis que lhe cabem

nas diferentes situações em que se encontra, tentando preenchê-los e corresponder às

expectativas.

O Ego identifica-se com a Persona em maior ou menor grau, isto se torna, então,

uma fonte de neuroses, pois, ninguém vive inteiramente dentro dos moldes que são

determinados pela consciência coletiva.

- Sombra: é o centro do inconsciente pessoal, o núcleo do material que foi reprimido da

consciência. À medida que o Ego rejeita a imagem ideal que tem de si, o indivíduo passa

a se defrontar com um outro lado, dos seus defeitos e impulsos contrários aos padrões e

ideais sociais. Este outro lado foi chamado de Sombra, ou seja, a Sombra é aquilo que

consideramos inferior em nossa personalidade, aquilo que descuidamos e nunca

desenvolvemos em nós mesmos.


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- Anima e Animus: são os arquétipos feminino e masculino. São componentes contra-

sexuais inconscientes, ou seja, à medida que a consciência do homem é masculina,

haverá uma outra parte feminina em seu inconsciente e vice-versa para a mulher.

A Anima geralmente é representada por princesa, fada, sereia etc. Já o Animus é

representado como príncipe, herói, feiticeiro etc. Para Jung, a Anima é a personificação

das tendências psicológicas femininas na psique do homem, tais como: sentimentos,

estados de humor, sensibilidade e outros Já na mulher o Animus personifica as

características masculinas, como pensamentos rígidos. Estes são arquétipos que

determinam o encontro do eu com o outro.

- Self: é chamado por Jung de arquétipo central, ou seja, o arquétipo da ordem, da

totalidade da personalidade, é organizador e determina o desenvolvimento psíquico. O

processo de individuação tem como meta o Self.

Como o processo de individuação é uma aproximação entre consciente e

inconsciente, ou seja, eles se complementam, o Ego não será mais o centro. Este centro

se constituirá num ponto de equilíbrio que garante uma base sólida para a personalidade.

O Self é simbolizado em sonhos ou imagens de forma impessoal, como um círculo

ou quadrado, ou de forma pessoal como um velho ou uma velha sábia, uma criança

divina, ou na forma de outro símbolo de divindade. Todos estes são símbolos da

totalidade, unificação, ou equilíbrio dinâmico, os objetivos do processo de individuação.

Introversão e Extroversão.

Para Jung cada indivíduo se caracteriza de acordo com como é voltado para seu

interior ou para o exterior. A energia daqueles que são introvertidos se direciona para seu

mundo interno, enquanto a energia do extrovertido se direciona mais para seu mundo

externo.

Mas, nenhum indivíduo é apenas introvertido ou extrovertido, muda de acordo com

a ocasião em que algumas vezes a introversão é mais apropriada e, em outras situações

a extroversão é mais adequada. Uma exclui a outra, portanto não se pode manter ambas

ao mesmo tempo e uma não é melhor do que a outra.


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Os dois tipos de pessoas são necessários no mundo. Mas, o ideal é que cada

indivíduo seja flexível e possa adotar uma das duas de acordo com o que for necessário,

e que haja um equilíbrio.

a) Introvertidos

Os introvertidos estão ligados em seus próprios pensamentos e sentimentos, em

seu mundo interior, com tendência à introspecção. Mas, tem que se tomar cuidado para

que estas pessoas não mergulhem de forma excessiva em seu mundo interior, tornando

raro seu contato com o ambiente externo.

b) Extrovertidos

Já os extrovertidos estão ligados ao mundo externo das pessoas e dos objetos.

São pessoas sociáveis e conscientes do que acontece à sua volta. São pessoas que têm

como base as idéias de outros, e acabam não desenvolvendo suas próprias idéias e

opiniões. Têm que se proteger para que não sejam englobados pelo mundo externo.

Pensamento; Intuição; Sensação e Sentimento

Para Jung, confrontando-se o inconsciente pessoal e integrando-o com o

inconsciente coletivo, representado no arquétipo da sombra coletiva, um paciente pode

alcançar um estado de individuação, ou a integridade, através da reconciliação dos

diversos estados da personalidade, que é dividido também nas subvariáveis, tais como,

pensamento, intuição, sensação e percepção.

- Pensamento: é uma maneira diferente de preparar julgamentos e tomar decisões. As

pessoas em que predomina o pensamento são consideradas reflexivas e, têm como

característica fazer grandes planos. O pensamento está relacionado com a verdade e

com julgamentos.

- Intuição: é uma forma de acionar informações das experiências passadas, objetivos

futuros e processos inconscientes. Os intuitivos dão mais importância ao que poderia vir a

acontecer, ou que seria possível, que às vivências. Eles relacionam prontamente as

experiências passadas complacentes e as experiências relevantes atuais.

- Sensação: é classificada junto com a intuição, pois, são formas de adquirir informações

e não formas de tomar decisões. A Sensação está ligada à experiência direta, na

percepção de detalhes, de fatos concretos, ou seja, o que se pode ver, tocar. Os


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sensitivos respondem ao presente, têm facilidade de lidar com crises e emergências

cotidianas.

- Sentimento: uma maneira alternativa de preparar julgamentos e tomar decisões. Os

sentimentais são voltados para o lado emocional da experiência, de preferência emoções

fortes. Dão valor à consistência e princípios abstratos. Suas decisões são tomadas de

acordo com seus valores.

Símbolos

Para Jung, à priori o inconsciente se expressa através de símbolos. Ele se

interessa por símbolos naturais, que são produções espontâneas da psique individual. Os

símbolos coletivos também são importantes e geralmente são imagens religiosas. Para

ele um símbolo é alguma coisa em si mesma, algo dinâmico, que representa uma dada

situação psíquica do indivíduo. Pode ser um termo, um nome ou uma imagem familiar na

vida diária, mas possui significados além do convencional e óbvio.

Sonhos

Os sonhos possuem mais emoções intensas e imagens simbólicas que nosso

pensamento consciente. Trabalham como pontes entre consciente e inconsciente. Para

Jung, a função dos sonhos é tentar equilibrar o nosso psicológico através da produção de

um material do sonho que refaz o equilíbrio psíquico total.

Mecanismos de ajustamento

O termo ajustamento tem relação com ajustar-se ao que é aceito, desejável.

Como forma de proteger o aparelho psíquico, os mecanismos de defesa deformam

ou suprimem a realidade para evitar uma percepção aversiva, e assim, proteger o

aparelho psíquico. Os mecanismos de defesa são processos realizados pelo ego e são

inconscientes (Schultz & Schultz, 1998; Bock, 1995).

Mais sobre mecanismos de defesa encontra-se em outros tópicos dessa apostila.

Saúde Mental

A doença mental pode ter diferentes causas e em muitos casos mais de um fator

atua como causa. Fatores genéticos, orgânicos, sociais, de personalidade podem ser

determinantes para o aparecimento de uma doença mental.

Cerca de 30% dos trabalhadores são acometidos por transtornos mentais leves e 5 a

10% por transtornos mentais graves (OMS apud Ministério da Saúde do Brasil, 2001).


Karina de O. Lima


94

Na sociedade capitalista o trabalho é mediador da integração social e tem uma grande

importância para a saúde (física e mental) das pessoas. Os fatores do trabalho que

influenciam na saúde das pessoas são muitos, ou seja, há uma multiplicidade de fatores

envolvidos na determinação de doenças mentais e comportamentais relacionadas ao

trabalho. Condições de emprego, subemprego, mudanças no trabalho (promoção, nova

função, queda), entre outros, podem ser fontes de stress para os trabalhadores (Ministério

da Saúde do Brasil, 2001).

Para Codo (2002) apud Jacques (2003), quanto mais liberdade, autonomia e

controle o trabalhador tem no seu ambiente de trabalho, mais favoráveis a saúde é o

ambiente de trabalho. A perda de controle gera sofrimento e sensações de desprazer no

trabalhador. Este autor tem uma perspectiva psicossocial da saúde mental, ou seja,

admite que o trabalho tem um papel estruturante na vida do ser humano. Desta forma,

não é possível analisar e pensar no bem estar psíquico do individuo sem pensar nas

relações que o mesmo estabelece com o trabalho.

Codo, juntamente com outros autores, seus colaboradores, tem como objetivo em

seus trabalhos identificar quadros psicopatológicos e relacioná-los a categorias

profissionais. Sobre a importância de suas investigações e do seu método investigativos

pode-se recorrer às palavras do próprio autor: “este método de investigação, com seus

avanços e recuos, foi responsável pela descoberta da síndrome do trabalho vazio entre

bancários, paranóia entre digitadores, histeria em trabalhadores de creches e burnout em

educadores" (CODO, 2002, p.185 apud JACQUES, 2003).

Segundo Codo (1997, 2002), em Jacques (2003) o trabalho deve gerar significado

para o homem e as doenças psíquicas relacionadas ao trabalho ocorrem quando este

atinge sua dimensão geradora de significado.

Codo e seus colaboradores elaboraram uma metodologia baseada em 13 escalas

de trabalho, uma clínica (por exemplo, a escala de histeria e de depressão) e uma de

alcoolismo. Além desses instrumentos, são utilizados nessa metodologia um protocolo de

observação e são analisadas entrevistas que tinham por finalidade diagnosticar a

psicodinâmica. Portanto, cruzam-se informações do trabalho com escalas clínicas,

informações objetivas e subjetivas são utilizadas (JACQUES, 2003).


Karina de O. Lima


95

Para a prevenção de doenças mentais relacionados ao trabalho são necessárias

ações de vigilância aos ambientes e condições de trabalho (Ministério da Saúde do Brasil,

2001).

Quando há o diagnóstico de uma doença relacionada ao trabalho deve-se

proceder da seguinte forma: 1. verificar a necessidade de afastamento do trabalhador

(total ou parcial) do ambiente de trabalho, podendo ser esse afastamento temporário ou

permanente; 2. Solicitar emissão do CAT pela empresa e preencher o LEM para

encaminhar ao INSS; 3. acompanhar como o caso evolui; 4. notificação ao SUS de piora

do caso; 5. busca por outros casos e também por fatores de risco na empresa e em

empresas que trabalham no mesmo ramo de atividades; 6. recomendações à empresa

sobre fatores de controle e proteção que devam ser adotados (Ministério da Saúde do

Brasil, 2001).

A AMA apud Ministério da Saúde do Brasil (2001) aponta as deficiências ou

disfunções casadas pelas doenças mentais relativas ao trabalho, a saber: limitações em

atividades cotidianas (vida diária); exercício de funções sociais (diz respeito a capacidade

de comunicação eficiente com outras pessoas); concentração, persistência ou ritmo

(capacidade de completar tarefas); deteriorização ou descompensação no trabalho (o

individuo não consegue se adaptar a situações estressantes).

A portaria 1399 de 1999 aponta os transtornos mentais e de comportamento

relacionados ao trabalho. Veja:

• Demência em outras doenças específicas classificadas em outros locais (F02.8)

• Delirium, não-sobreposto à demência, como descrita (F05.0)

• Transtorno cognitivo leve (F06.7)

• Transtorno orgânico de personalidade (F07.0)

• Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado (F09.-)

• Alcoolismo crônico (relacionado ao trabalho) (F10.2)

• Episódios depressivos (F32.-)

• Estado de estresse pós-traumático (F43.1)

• Neurastenia (inclui síndrome de fadiga) (F48.0)

• Outros transtornos neuróticos especificados (inclui neurose profissional) (F48.8)

• Transtorno do ciclo vigília-sono devido a fatores não-orgânicos (F51.2)


Karina de O. Lima


96

• Sensação de estar acabado (síndrome de burn-out g, síndrome do esgotamento

profissional) (Z73.0)

DEMÊNCIA EM OUTRAS DOENÇAS ESPECÍFICAS CLASSIFICADAS EM OUTROS

LOCAIS CID-10 F02.8 apud Ministério da Saúde do Brasil (2001).

“Demência é conceituada como síndrome, geralmente crônica e progressiva, devida a

uma patologiaencefálica, de caráter adquirido, na qual se verificam diversas deficiências

das funções corticais superiores, incluindo: memória, pensamento, orientação,

compreensão, cálculo, capacidade de aprender, linguagem e julgamento. A consciência

não é afetada e as deficiências cognitivas são acompanhadas e, ocasionalmente,

precedidas por deterioração do controle emocional, da conduta social ou da motivação

(Bertolote, 1997). Pode estar associada a inúmeras doenças que atingem primária ou

secundariamente o cérebro, entre elas, epilepsia, alcoolismo, degeneração

hepatolenticular, hipotireoidismo adquirido, lúpus eritematoso sistêmico, tripanosomíase,

intoxicações, doenças pelo HIV, doença de Huntington g, doença de Parkinson g,

ocorrência de infartos múltiplos, outras doenças vasculares cerebrais isquêmicas e

contusões cerebrais repetidas, como as sofridas pelos boxeadores” (Ministério da Saúde

do Brasil, 2001, p. 164).

Os fatores de risco são:

- Exposição a toxinas como monóxido de carbono (CO), sulfeto de hidrogênio (H²S);

sulfeto de carbono; metais pesados (manganês, mercúrio, chumbo e arsênio); derivados

organometálicos (chumbo tetraetila e organoestanhosos).

Critérios diagnóstico:

• comprometimento ou incapacidade manifestada pelo declínio das funções cognitivas

(corticais superiores), como: capacidade de aprendizagem, memória, atenção,

concentração, linguagem, nível de inteligência, capacidade de resolver problemas, juízo

crítico e comportamento social adequado;

• comprometimento ou incapacidade pessoal para as atividades da vida diária.

Para o tratamento o trabalhador deve ser afastado da exposição as substâncias

acima citadas, deve ter acesso aos benefícios do SAT, deve ser atendido em suas

necessidades emocionais e também ser tratado com fármacos e por último é necessário


Karina de O. Lima


97

realizar um manejo da situação de trabalho, com informações a gerência e colegas de

trabalho sobre o diagnóstico do paciente e também buscando novos casos naquele

ambiente.

No que diz respeito à prevenção deve-se realizar vigilância dos ambientes, das

condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde. Assim, é necessário medidas de

controle ambiental com a finalidade de eliminação e/ ou redução dos níveis de exposição

e também realizar análise ergonômica do trabalho, da atividade.

DELIRIUM, NÃO-SOBREPOSTO À DEMÊNCIA - CID-10 F05.0 apud Ministério da

Saúde do Brasil (2001).

“Delirium é uma síndrome caracterizada por rebaixamento do nível de consciência, com

distúrbio da orientação (no tempo e no espaço) e da atenção (hipovigilância e hipotenacidade),

associada ao comprometimento global das funções cognitivas. Podem ocorrer alterações do humor

(irritabilidade), da percepção (ilusões e/ou alucinações especialmente visuais), do pensamento

(ideação delirante) e do comportamento (reações de medo e agitação psicomotora). Geralmente, o

paciente apresenta uma inversão característica do ritmo vigília-sono com sonolência diurna e

agitação noturna. Pode vir acompanhada de sintomas neurológicos como tremor, asterixis,

nistagmo, incoordenação motora e incontinência urinária. Geralmente, o delirium tem um início

súbito (em horas ou dias), um curso breve e flutuante e uma melhora rápida assim que o fator

causador é identificado e corrigido. O delirium pode ocorrer no curso de uma demência, pode

evoluir para demência, para recuperação completa ou para a morte. Apresenta distintos níveis de

gravidade, de formas leves a muito graves.” (Ministério da Saúde do Brasil, 2001, p. 166).

A exposição às toxinas monóxido de carbono (CO), dissulfeto de hidrogênio (H2S)

(substâncias asfixiantes) e ao sulfeto de carbono são fatores de risco para o Delirium não

sobreposto a demência.

Critérios diagnósticos:

• rebaixamento do nível da consciência – traduzido pela redução da clareza da

consciência em relação ao ambiente, com diminuição da capacidade de direcionar,

focalizar, manter ou deslocar a atenção. É o aspecto fundamental entre os critérios

diagnósticos para o delirium;


Karina de O. Lima


98

• alterações na cognição, tais como déficit de memória, desorientação, perturbação de

linguagem ou desenvolvimento de uma perturbação da percepção que não é explicada

por uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução;

• perturbação que se desenvolve ao longo de um curto período de tempo (horas a dias),

com tendência a flutuações no decorrer do dia;

• existência de evidências a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais de

que a perturbação é conseqüência direta ou indireta, associada a uma situação de

trabalho.

Para o tratamento o trabalhador deve ser afastado da exposição as substâncias

acima citadas, deve ter suporte físico visando evitar acidentes e ser tratado com fármacos

quando estiverem presentes insônia (uso do haloperidol) e alucinações

benzodiazepínicos) e se acontecerem convulsões podem ser utilizados

anticonvulsivantes.




(por exemplo, monitoramento da qualidade do ar, organizar o trabalho de forma que o

menor número de trabalhadores fiquem expostos as substâncias tóxicas pelo menor

tempo possível, uso de equipamentos de segurança, entre outros) e também realizar

análise ergonômica do trabalho, da atividade (por exemplo, verificar o conteúdo das

tarefas, ritmo e intensidade do trabalho, fatores psicossociais e individuais, uso de

equipamentos de segurança, entre outros).

Feito o diagnóstico deve-se, como já citado anteriormente, proceder da seguinte

forma: 1. verificar a necessidade de afastamento do trabalhador (total ou parcial) do

ambiente de trabalho, podendo ser esse afastamento temporário ou permanente; 2.

Solicitar emissão do CAT pela empresa e preencher o LEM para encaminhar ao INSS; 3.

acompanhar como o caso evolui; 4. notificação ao SUS de piora do caso; 5. busca por

outros casos e também por fatores de risco na empresa e em empresas que trabalham no


Karina de O. Lima


99

mesmo ramo de atividades; 6. recomendações à empresa sobre fatores de controle e

proteção que devam ser adotados.

TRANSTORNO COGNITIVO LEVE CID-10 F06.7 apud Ministério da Saúde do Brasil

(2001).

“Transtorno cognitivo leve caracteriza-se por alterações da memória, da orientação, da

capacidade de aprendizado e redução da capacidade de concentração em tarefas prolongadas. O

paciente se queixa de intensa sensação de fadiga mental ao executar tarefas mentais e um

aprendizado novo é percebido subjetivamente como difícil, ainda que objetivamente consiga

realizá-lo bem. Esses sintomas podem manifestar-se precedendo ou sucedendo quadros variados

de infecções (inclusive por HIV) ou de distúrbios físicos, tanto cerebrais quanto sistêmicos, sem

que haja evidências diretas de comprometimento cerebral” (Ministério da Saúde do Brasil,

2001, p. 169).

Os fatores de risco são:

- Exposição às toxinas: chumbo e seus compostos tóxicos; manganês e seus compostos

tóxicos; mercúrio e seus compostos tóxicos; sulfeto de carbono; tolueno e outros

solventes aromáticos neurotóxicos; tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros

solventes orgânicos halogenados neurotóxicos; outros solventes orgânicos neurotóxicos.

- Exposição a níveis elevados de ruído.

Problemas no desempenho cognitivo, tais como dificuldades de memória,

dificuldades de aprendizado e de concentração são utilizados para o diagnóstico de

Transtorno Cognitivo Leve.

Para o tratamento do Transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho deve –se

afastar o paciente do ambiente de trabalho. Fármacos como benzodiazepínicos para a

ansiedade e insônia e também antidepressivos podem ser utilizados. Dependendo da gravidade

pode ser necessário a reabilitação neuropsicológica e também a reabilitação profissional.

As medidas de prevenção são as mesmas já citadas quando discutidos outros

transtornos, a saber: realizar vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos

efeitos ou danos à saúde. Assim, é necessário medidas de controle ambiental com a


Karina de O. Lima


100

finalidade de eliminação e/ ou redução dos níveis de exposição (por exemplo,

monitoramento da qualidade do ar, organizar o trabalho de forma que o menor número de

trabalhadores fiquem expostos as substâncias tóxicas pelo menor tempo possível, uso de

equipamentos de segurança, entre outros) e também realizar análise ergonômica do

trabalho, da atividade (por exemplo, verificar o conteúdo das tarefas, ritmo e intensidade

do trabalho, fatores psicossociais e individuais, uso de equipamentos de segurança, entre

outros).

É importante que se tenha a participação de trabalhadores nos níveis gerenciais

para promoção de saúde e mudanças no ambiente que visem prevenção de doenças

ocupacionais.

Sobre a conduta, no caso de ser confirmada essa doença, deve-se proceder como

já citado no início desse texto.

TRANSTORNO ORGÂNICO DE PERSONALIDADE CID-10 F07.0 apud Ministério da

Saúde do Brasil (2001).

“Transtorno orgânico de personalidade é conceituado como a alteração da personalidade e do

comportamento que aparece como um transtorno concomitante ou residual de uma doença, lesão

ou disfunção cerebral. Caracterizase por uma alteração significativa dos padrões habituais de

comportamento pré-mórbido, particularmente no que se refere à expressão das emoções,

necessidades e impulsos. As funções cognitivas podem estar comprometidas de modo particular

ou mesmo exclusivo nas áreas de planejamento e antecipação das prováveis conseqüências

pessoais e sociais, como na chamada síndrome do lobo frontal, que pode ocorrer não apenas

associada à lesão no lobo frontal, mas também a lesões de outras áreas cerebrais circunscritas”

(Ministério da Saúde do Brasil, 2001, p. 171).

Os fatores de risco relativos à ocupação são:

- Exposição às seguintes substâncias: brometo de metila; chumbo ou seus compostos

tóxicos; manganês e seus compostos tóxicos; mercúrio e seus compostos tóxicos; sulfeto

de carbono; tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos ; tricloroetileno,


Karina de O. Lima


101

tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos;

outros solventes orgânicos neurotóxicos.

Para o diagnóstico desse transtorno devem estar presentes dois ou mais dos

seguintes aspectos:

• capacidade consistentemente reduzida de perseverar em atividades com fins

determinados, especialmente aquelas envolvendo períodos de tempo mais prolongados e

gratificação postergada;

• comportamento emocional alterado, caracterizado por labilidade emocional, alegria

superficial e imotivada

(euforia, jocosidade inadequada) e mudança fácil para irritabilidade, explosões rápidas de

raiva e agressividade ou apatia;

• expressão de necessidades e impulsos sem considerar as conseqüências ou

convenções sociais (roubo, propostas sexuais inadequadas, comer vorazmente ou

mostrar descaso pela higiene pessoal);

• perturbações cognitivas na forma de desconfiança, ideação paranóide e/ou preocupação

excessiva com um tema único, usualmente abstrato (por exemplo: religião, certo e

errado);

• alteração marcante da velocidade e fluxo da produção de linguagem com aspectos, tais

como circunstancialidade, prolixidade, viscosidade e hipergrafia;

• comportamento sexual alterado.

O tratamento tem como objetivo a reabilitação social. Os fármacos

benzodiazepínicos para a ansiedade e insônia, antidepressivos, carbamazepina para

controle da impulsividade e antipsicóticos para comportamentos disruptivos podem ser

utilizados. Em muitos casos a aposentadoria por invalidez pode ser necessária.


transtornos, a saber: realizar vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos


Karina de O. Lima


102

efeitos ou danos à saúde. Assim, é necessário medidas de controle ambiental com a

finalidade de eliminação e/ ou redução dos níveis de exposição (por exemplo, medidas de

limpeza, organizar o trabalho de forma que o menor número de trabalhadores fiquem

expostos as substâncias tóxicas pelo menor tempo possível, uso de equipamentos de

segurança, entre outros) e também realizar análise ergonômica do trabalho, da atividade

(por exemplo, verificar o conteúdo das tarefas, ritmo e intensidade do trabalho, fatores

psicossociais e individuais, uso de equipamentos de segurança, entre outros).



ocupacionais.



TRANSTORNO MENTAL ORGÂNICO OU SINTOMÁTICO NÃO-ESPECIFICADO CID-10

F09.- apud Ministério da Saúde do Brasil (2001).

“Este termo compreende uma série de transtornos mentais agrupados por terem em comum uma

doença cebral de etiologia demonstrável, uma lesão cerebral ou outro dano que leva a uma

disfunção que pode ser primária, como nas doenças, lesões ou danos que afetam direta e

seletivamente o cérebro, ou secundária, como nas doenças sistêmicas nas quais o cérebro é um

dos múltiplos órgãos envolvidos. Fazem parte desse grupo a demência na doença de Alzheimer g,

a demência vascular, a síndrome amnésicag orgânica (não-induzida por álcool ou psicotrópicos) e

vários outros transtornos orgânicos (alucinose, estado catatônico, delirante, do humor, da

ansiedade), a síndrome pós-encefalite e pós-traumática, incluindo, também, a

psicose orgânica e a psicose sintomática” (Ministério da Saúde do Brasil, 2001, p.173).

Para o diagnóstico desse transtorno devem estar presentes dois ou mais dos

seguintes aspectos:

- Exposição às seguintes substâncias: brometo de metila; chumbo e seus compostos

tóxicos; manganês e seus compostos tóxicos; mercúrio e seus compostos tóxicos; sulfeto

de carbono; tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos; tricloroetileno,


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103

tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos;

outros solventes orgânicos neurotóxicos.

O diagnóstico é baseado em evidências de doença, lesão ou disfunção cerebral ou de

uma doença física sistêmica, associada a uma das síndromes relacionadas.


transtornos relacionados a ocupação, a saber: realizar vigilância dos ambientes, das



(por exemplo, medidas de limpeza, organizar o trabalho de forma que o menor número de

trabalhadores fiquem expostos as substâncias tóxicas pelo menor tempo possível, uso de

equipamentos de segurança, entre outros) e também realizar análise ergonômica do

trabalho, da atividade (por exemplo, verificar o conteúdo das tarefas, ritmo e intensidade

do trabalho, fatores psicossociais e individuais, uso de equipamentos de segurança, entre

outros).











ocupacionais.

ALCOOLISMO CRÔNICO RELACIONADO AO TRABALHO CID-10 F10.2 apud

Ministério da Saúde do Brasil (2001).


Karina de O. Lima


104

“Alcoolismo refere-se a um modo crônico e continuado de usar bebidas alcoólicas, caracterizado

pelo descontrole periódico da ingestão ou por um padrão de consumo de álcool com episódios

freqüentes de intoxicação e preocupação com o álcool e o seu uso, apesar das conseqüências

adversas desse comportamento para a vida e a saúde do usuário. Segundo a OMS, a síndrome de

dependência do álcool é um dos problemas relacionados ao trabalho. A Sociedade Americana das

Dependências, em 1990, considerou o alcoolismo como uma doença crônica primária que tem seu

desenvolvimento e manifestações influenciados por fatores genéticos, psicossociais e ambientais,

freqüentemente progressiva e fatal. A perturbação do controle de ingestão de álcool caracteriza-se

por ser contínua ou periódica e por distorções do pensamento, caracteristicamente a negação, isto

é, o bebedor alcoólico tende a não reconhecer que faz uso abusivo do álcool” (Ministério da

Saúde do Brasil, 2001, p.175).

Vários são os fatores psicossociais relacionados ao alcoolismo, sendo que o

trabalho está entre eles. Algumas ocupações tem sido mais relacionadas ao alcoolismo, a

saber: aquelas que se caracterizam por ser socialmente desprestigiadas e rejeitadas;

atividades nas quais a tensão está sempre presente, de “grande densidade de atividade

mental”, atividades monótonas, tediosas e que ocasionem um isolamento do convívio

humano; atividades que envolvem afastamento prolongado do lar.

Diagnóstico:

As manifestações devem ocorrer juntas, de forma repetida durante um período de

12 meses, devendo ser explicitada a relação da ocorrência com a situação de trabalho:

• um forte desejo ou compulsão de consumir álcool em situações de forte tensão presente

ou gerada pelo trabalho;

• comprometimento da capacidade de controlar o comportamento de uso da substância –

em termos de início, término ou níveis – evidenciado pelo uso da substância em

quantidades maiores ou por um período mais longo que o pretendido ou por um desejo

persistente ou por esforços infrutíferos para reduzir ou controlar o seu uso;

• um estado fisiológico de abstinência quando o uso do álcool é reduzido ou interrompido;

• evidência de tolerância aos efeitos da substância de forma que haja uma necessidade

de quantidades crescentes da substância para obter o efeito desejado;


Karina de O. Lima


105

• preocupação com o uso da substância, manifestada pela redução ou abandono de

importantes prazeres ou interesses alternativos por causa de seu uso ou pelo gasto de

uma grande quantidade de tempo em atividades necessárias para obter, consumir ou

recuperar-se dos efeitos da ingestão da substância;

• uso persistente da substância, a despeito das evidências das suas conseqüências

nocivas e da consciência do indivíduo a respeito do problema.

Pode estar relacionado ao desenvolvimento de outros transtornos, a saber:

delirium (delirium tremens); demência induzida pelo álcool; transtorno amnésico induzido

pelo álcool; transtorno psicótico induzido pelo álcool; outros transtornos relacionados ao

álcool: transtorno do humor induzido pelo álcool, transtorno de ansiedade induzido pelo

álcool, disfunção sexual induzida pelo álcool, transtorno do sono induzido pelo álcool.

Para o tratamento devem ser utilizadas diversas estratégias terapêuticas, sendo

que em muitos casos pode ser necessário o afastamento do trabalho. Veja as estratégias

terapêuticas que normalmente são utilizadas: psicoterapia; intervenção farmacológica

(ansiolíticos e antidepressivos); grupos de mútua ajuda, freqüentar centros de atenção

diária.




aos fatores de risco e também realizar análise ergonômica do trabalho, da atividade.



EPISÓDIOS DEPRESSIVOS CID-10 F32.- apud Ministério da Saúde do Brasil (2001).

“Os episódios depressivos caracterizam-se por humor triste, perda do interesse e prazer nas

atividades cotidianas, sendo comum uma sensação de fadiga aumentada. O paciente pode se

queixar de dificuldade de concentração, pode apresentar baixa auto-estima e autoconfiança,

desesperança, idéias de culpa e inutilidade; visões desoladas e pessimistas do futuro, idéias ou

atos suicidas. O sono encontra-se freqüentemente perturbado, geralmente por insônia terminal. O


Karina de O. Lima


106

paciente se queixa de diminuição do apetite, geralmente com perda de peso sensível. Sintomas de

ansiedade são muito freqüentes. A angústia tende a ser tipicamente mais intensa pela manhã. As

alterações da psicomotricidade podem variar da lentificação à agitação. Pode haver lentificação do

pensamento. Os episódios depressivos devem ser classificados nas modalidades: leve, moderada,

grave sem sintomas psicóticos, grave com sintomas psicóticos (Ministério da Saúde do Brasil,

2001, p. 178).

Alguns fatores de risco são: decepção e frustração no ambiente de trabalho, nível

elevado de exigência, excessiva competição, queda no nível da hierarquia que ocupava,

perda afetiva, demissão. Além disso, a exposição às substâncias brometo de metila;

chumbo e seus compostos tóxicos; manganês e seus compostos tóxicos; mercúrio e seus

compostos tóxicos; sulfeto de carbono; tolueno e outros solventes aromáticos

neurotóxicos; tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgânicos

halogenados neurotóxicos; outros solventes orgânicos neurotóxicos. também são fatores

de risco.

Diagnóstico:

A presença de pelo menos cinco dos sintomas abaixo, por um período de, no

mínimo, duas semanas, sendo que um dos sintomas característicos é humor triste ou

diminuição do interesse ou prazer, além de:

• marcante perda de interesse ou prazer em atividades que normalmente são agradáveis;

• diminuição ou aumento do apetite com perda ou ganho de peso (5% ou mais do peso

corporal, no último mês);

• insônia ou hipersonia;

• agitação ou retardo psicomotor;

• fadiga ou perda da energia;

• sentimentos de desesperança, culpa excessiva ou inadequada;

• diminuição da capacidade de pensar e de se concentrar ou indecisão;


Karina de O. Lima


107

• pensamentos recorrentes de morte (sem ser apenas medo de morrer), ideação suicida

recorrente sem um plano específico ou uma tentativa de suicídio ou um plano específico

de suicídio.

No tratamento devem ser utilizadas as seguintes estratégias: psicoterapia, uso de

fármacos (antidepressivos, dependendo da gravidade de cada caso), intervenções

psicossociais.

Deve ser avaliado e indicado quando necessário o afastamento do paciente do

ambiente de trabalho.













ESTADO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO CID-10 F43.1 apud Ministério da Saúde

do Brasil (2001).

“O estado de estresse pós-traumático caracteriza-se como uma resposta tardia e/ou protraída a um

evento ou situação estressante (de curta ou longa duração) de natureza excepcionalmente

ameaçadora ou catastrófica. E, reconhecidamente, causaria extrema angústia em qualquer

pessoa. São exemplos: os desastres naturais ou produzidos pelo homem, acidentes graves,

testemunho de morte violenta ou ser vítima de tortura, estupro, terrorismo ou qualquer outro crime.

O paciente experimentou, testemunhou ou foi confrontado com um evento ou eventos que


Karina de O. Lima


108

implicaram morte ou ameaça de morte, lesão grave ou ameaça da integridade física a si ou a

outros” (Ministério da Saúde do Brasil, 2001, p. 181).

Os fatores de risco relacionados ao trabalho são: realização de trabalhos

perigosos que tenham, por exemplo, responsabilidade com vidas humanas e de

acidentes.

Diagnóstico:

Pacientes que apresentem quadros de início até 6 meses após um evento ou período de

estresse traumático* caracterizados por:

• evento ou situação estressante (de curta ou longa duração) de natureza

excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, aos quais o paciente foi exposto, em uma

situação de trabalho ou relacionada ao trabalho;

• rememorações ou revivescências persistentes e recorrentes do evento estressor em

imagens, pensamentos, percepções ou memórias vívidas e/ou pesadelos e/ou agir ou

sentir como se o evento traumático estivesse acontecendo de novo (incluindo a sensação

de reviver a experiência, ilusões, alucinações e episódios dissociativos de flashback,

inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado) e/ou angústia quando

da exposição a indícios internos ou externos que lembram ou

simbolizam um aspecto do evento traumático e/ou reação fisiológica exacerbada a

indícios internos ou externos que simbolizem ou lembrem um aspecto do evento

traumático);

• atitude persistente de evitar circunstâncias semelhantes ou associadas ao evento

estressor (ausente antes do trauma) indicada por:

- esforços para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas ao trauma;

- esforços para evitar atividades, lugares ou pessoas que tragam lembranças do trauma;

- incapacidade de relembrar, parcial ou completamente, alguns aspectos importantes do

período de exposição ao estressor;


Karina de O. Lima


109

- interesse ou participação significativamente diminuída em atividades importantes;

- sentimentos de distanciamento ou estranhamento dos outros;

- distanciamento afetivo (por exemplo, incapacidade de ter sentimentos amorosos);

- sentimento de futuro curto (por exemplo, não espera mais ter uma carreira, casamento,

filhos, uma expectativa de vida normal);

- sintomas persistentes de estado de alerta exacerbado;

- dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo;

- irritabilidade ou explosões de raiva;

- dificuldade de concentração;

- hipervigilância;

- resposta exagerada a susto.













NEURASTENIA (Inclui Síndrome de Fadiga) CID-10 F48.0 apud Ministério da Saúde

do Brasil (2001).


Karina de O. Lima


110

“A característica mais marcante da síndrome de fadiga relacionada ao trabalho* é a presença de

fadiga constante, acumulada ao longo de meses ou anos em situações de trabalho em que não há

oportunidade de se obter descanso necessário e suficiente. A fadiga é referida pelo paciente como

sendo constante, como acordar cansado, simultaneamente física e mentalmente, caracterizando

uma fadiga geral. Outras manifestações importantes são: má qualidade do sono, dificuldade de

aprofundar o sono, despertares freqüentes durante a noite, especificamente insônia inicial,

dificuldade para adormecer ou “a cabeça não consegue desligar”, irritabilidade ou falta de

paciência e desânimo. Outros sintomas que podem fazer parte da síndrome são: dores de cabeça,

dores musculares (geralmente nos músculos mais utilizados no trabalho), perda do apetite e mal-

estar geral. Trata-se, em geral, de um quadro crônico” (Ministério da Saúde do Brasil, 2001, p.

184).

São fatores de isco relacionados ao trabalho:

- ritmos de trabalho acelerados; grandes jornadas de trabalho e jornada de trabalho em

turnos alternados.

- exposição a: brometo de metila; chumbo e seus compostos tóxicos; manganês e seus

compostos tóxicos; mercúrio e seus compostos tóxicos; sulfeto de carbono; tolueno e

outros solventes aromáticos neurotóxicos; tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e

outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos; outros solventes orgânicos

neurotóxicos.

Diagnóstico está baseado em:

• queixas persistentes e angustiantes de fadiga aumentada após esforço mental ou

queixas persistentes e angustiantes de fraqueza e exaustão corporal após esforço físico

mínimo;

• pelo menos dois dos seguintes: sensação de dores musculares, tonturas, cefaléias

tensionais, perturbações do sono, incapacidade de relaxar, irritabilidade, dispepsia;

• paciente é incapaz de se recuperar por meio do descanso, relaxamento ou

entretenimento;

• duração do transtorno de pelo menos três meses.


Karina de O. Lima


111

O tratamento deve ter o objetivo de mudanças nas condições de trabalho. Uso de

fármacos (ansiolíticos e hipnóticos) para insônia e irritabilidade.













OUTROS TRANSTORNOS NEURÓTICOS ESPECIFICADOS (Inclui Neurose

Profissional) CID-10 F48.8 apud Ministério da Saúde do Brasil (2001).

“O grupo outros transtornos neuróticos especificados inclui transtornos mistos de comportamento,

crenças e emoções que têm uma associação estreita com uma determinada cultura. Segundo a

CID-10, a neurose ocupacional, que inclui a câimbra de escrivão,*, está incluída neste grupo. A

categoria neurose profissional é definida por Aubert (1993) como “uma afecção psicógena

persistente, na qual os sintomas são expressão simbólica de um conflito psíquico, cujo

desenvolvimento encontra-se vinculado a uma determinada situação organizacional ou

profissional” (Ministério da Saúde do Brasil, 2001, p. 186).

Os fatores de risco relacionados ao trabalho são: problemas relacionados ao

emprego e ao desemprego; mudança de emprego; ameaça de desemprego; ritmo de

trabalho penoso; condições difíceis de trabalho; outras dificuldades físicas e mentais

relacionadas ao trabalho.


Karina de O. Lima


112

Sintomas como cansaço, desinteresse pelo trabalho e outras atividades,

irritabilidade, alterações do sono normalmente estão presentes.







TRANSTORNO DO CICLO VIGÍLIA-SONO DEVIDO A FATORES NÃO-ORGÂNICOS

CID-10 F51.2 apud Ministério da Saúde do Brasil (2001).

“O transtorno do ciclo vigília-sono devido a fatores não-orgânicos é definido como uma perda de

sincronia entre o ciclo vigília-sono do indivíduo e o ciclo vigília-sono socialmente estabelecido

como normal, resultando em queixas de insônia, interrupção precoce do sono ou de sonolência

excessiva. Esses transtornos podem ser psicogênicos ou de origem orgânica presumida,

dependendo da contribuição relativa de fatores psicológicos, psicossociais ou orgânicos. O

transtorno do ciclo vigília-sono relacionado ao trabalho pode ser incluído nessa categoria, uma vez

que, por definição, é determinado pela jornada de trabalho à noite em regime fixo ou pela

alternância de horários diurnos, vespertinos e/ou noturnos, em regime de revezamento de turnos”

(Ministério da Saúde do Brasil, 2001, p. 189).

Os fatores de risco podem ser orgânicos (fatores que influenciam a saúde),

circunstâncias econômicas e sociais, problemas relacionados com o emprego e com o

desemprego, trabalho em turnos ou trabalho noturno; circunstância relacionadas às

condições de trabalho.

O diagnóstico se baseia nos seguintes fatores: adiantamento ou atraso de fases

do ciclo vigília-sono, dificuldades para dormir, interrupções freqüentes no sono,

sonolência em excesso durante a vigília e percepção de sono de má qualidade. Na


Karina de O. Lima


113

presença desses fatores deve-se realizar exames para diagnóstico diferencial para

distúrbios de sono não-relacionados com a organização do trabalho.

Veja os aspectos clínicos que devem estar presentes para o diagnóstico desse

transtorno.

• padrão vigília-sono do indivíduo fora de sincronia com o ciclo vigília-sono desejado, que

é normal em uma dada sociedade particular e compartilhado pela maioria das pessoas no

mesmo ambiente cultural;

• como resultado da perturbação do ciclo vigília-sono, indivíduo com insônia durante o

principal período de sono e hipersonia durante o período de vigília quase todos os dias,

por pelo menos um mês ou recorrentemente por períodos mais curtos de tempo;

• quantidade, qualidade e tempo de sono insatisfatórios como causa de angústia pessoal

marcante ou interferência com o funcionamento pessoal na vida diária, social ou

ocupacional;

• inexistência de fator orgânico causal, tal como condição neurológica ou outra condição

médica, transtorno de uso de substância psicoativa ou de um medicamento.

No que diz respeito ao tratamento são indicados repousos intrajornadas, prática de

cochilo entre as pausas. Se necessário mudança no horário de trabalho.

Para prevenção deve-se organizar o trabalho buscando que o sistema de turnos

seja utilizado o mínimo possível e que quando este esteja presente haja um maior número

de horas de descanso para os trabalhadores.








Karina de O. Lima


114





ocupacionais.

SENSAÇÃO DE ESTAR ACABADO (SÍNDROME DE BURN-OUT OU SÍNDROME DO

ESGOTAMENTO PROFISSIONAL) CID-10 Z73.0 apud Ministério da Saúde do Brasil

(2001).

“A sensação de estar acabado ou s índrome do esgotamento profissional é um tipo de resposta

prolongada a estressores emocionais e interpessoais crônicos no trabalho. Tem sido descrita como

resultante da vivência profissional em um contexto de relações sociais complexas, envolvendo a

representação que a pessoa tem de si e dos outros. O trabalhador que antes era muito envolvido

afetivamente com os seus clientes, com os seus pacientes ou com o trabalho em si, desgasta-se e,

em um dado momento, desiste, perde a energia ou se “queima” completamente. O trabalhador

perde o sentido de sua relação com o trabalho, desinteressa-se e qualquer esforço lhe parece

inútil” (Ministério da Saúde do Brasil, 2001, p. 191).

Para o diagnóstico podem ser identificados:

• história de grande envolvimento subjetivo com o trabalho, função, profissão ou

empreendimento assumido, que muitas vezes ganha o caráter de missão;

• sentimentos de desgaste emocional e esvaziamento afetivo (exaustão emocional);

• queixa de reação negativa, insensibilidade ou afastamento excessivo do público que

deveria receber os serviços ou cuidados do paciente (despersonalização);

• queixa de sentimento de diminuição da competência e do sucesso no trabalho.

Sintomas inespecíficos: insônia, fadiga, irritabilidade, tristeza, desinteresse, apatia,

angústia, tremores e inquietação.


Karina de O. Lima


115

No tratamento devem ser utilizadas as seguintes estratégias: psicoterapia, uso de

fármacos (antidepressivos e ansiolíticos), intervenções psicossociais. A gravidade de

cada caso deve ser avaliada para aplicação dessas estratégias.


condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde.



Atendimento em Psicoterapia individual e grupal.

Cordioli (2008) afirma que “(...) existem mais de 250 modalidades distintas de

psicoterapias, descritas de uma ou outra forma em mais de 10 mil livros e em milhares de

artigos científicos relatando pesquisas realizadas com a finalidade de compreender a

natureza do processo psicoterápico e os mecanismos de mudança e de comprovar a sua

efetividade, especificando em que condições devem ser usados e para quais pacientes”

(p. 20).

Sem a intenção de esgotar o tema, apresentaremos agora algumas teorias e

técnicas psicoterápicas importantes na atualidade:

Psicoterapia Psicodinâmica Breve

David H. Malan

De acordo com Yoshida (1990), a partir de 1950, o movimento de psicoterapia

breve ganha força com vários grupos de pesquisadores que buscavam definir critérios de

seleção, alterações de técnicas e os efeitos que poderia se esperar a partir delas. Neste

contexto, destacam-se dois grupos que trabalhavam independentemente: um na Clínica

Tavistock, em Londres, dirigido por David Malan, e o outro no Hospital Geral de

Massachusetts, em Boston, dirigido por Peter E. Sifneos.

Para esta autora, o grupo da Tavistock, com o objetivo de resgatar o método

original de Freud, desenvolveu uma técnica de psicoterapia que inclui vários tipos de

recursos técnicos disponíveis na psicanálise: análise da resistência, interpretação


Karina de O. Lima


116

transferencial, interpretação de sonhos e fantasias. O procedimento adotado por eles

consistia em fazer uma avaliação psicodiagnóstica, composta de entrevistas clínicas e

utilização de testes, para daí se estabelecer uma hipótese psicodinâmica básica. Esta

hipótese busca identificar o conflito primário do paciente, no qual sua problemática atual

constitui uma reedição. Com base nesta hipótese se estabelece um objetivo específico e

limitado, que consiste no foco ou tema especifico para interpretação. Com isso em mãos,

se defini o procedimento terapêutico mais estratégico a ser adotado.

Lemgruber (1984) diz que para Malan o objetivo ou o foco deve ser formulado

idealmente em termos de uma interpretação essencial, na qual se baseia o processo

terapêutico.

De forma mais especifica, Lemgruber (1984) destaca que segundo Malan os três

recursos técnicos que o terapeuta pode usar para buscar o foco são:

• Interpretação seletiva: onde se busca interpretar sempre o material do paciente em

relação ao conflito focal.

• Atenção seletiva: através da qual se busca todas as relações possíveis do material

que o paciente traz com o conflito focal (é diferente da atenção flutuante da

psicanálise clássica).

• Negligência seletiva: leva o terapeuta a evitar qualquer material que possa desviá-

lo do foco.

Yoshida (1990) ressalta que a atitude do terapeuta para Malan é ativa, utilizando-

se de interpretações seletivas, atenção seletiva e negligência seletiva. Ele deve procurar

manter a focalização sobre os elementos da hipótese psicodinâmica básica. Esta técnica

é conhecida com o nome de Psicoterapia Focal.

Peter E. Sifneos

Yoshida (1990) coloca que Sifneos propôs uma técnica de psicoterapia

denominada Psicoterapia Breve Provocadora de ansiedade (Short-Term Anxiety-

Provoking Psychotherapy, STAPP) indicada para casos em que os sintomas neuróticos

são claramente identificáveis e onde a problemática edipiana está em primeiro plano,

como por exemplo, na fobia e nas formas brandas de neuroses obsessivas. O


Karina de O. Lima


117

procedimento proposto consiste em pedir para o paciente escolher qual dificuldade

emocional considera prioritária. Em seguida o terapeuta faz um levantamento detalhado

da história de vida do paciente, com o objetivo de se formular uma hipótese psicodinâmica

que dê conta de explicar os conflitos emocionais subjacentes às dificuldades vividas por

ele.

Desempenhando o papel de “avaliador” e “professor”, o terapeuta formula

questões provocadoras de ansiedade, que estimulem o paciente a enfrentar e examinar

áreas do conflito emocional que numa outra situação evitaria. As sessões ocorrem na

posição de face a face e desde o início é dito para o paciente que o tratamento terá uma

duração de doze a dezoito sessões.

Hector Fiorini

Fiorini (1995) propõe a “Psicoterapia de esclarecimento”, que consiste em um

trabalho egóico com base teórica psicanalista. Para ele o estudo das funções egóicas é

importante para a compreensão da dinâmica do comportamento e também para entender

os mecanismos de ação das influências sobre este comportamento. Este estudo também

se faz importante para a eficácia terapêutica, já que o êxito ou o fracasso de uma

psicoterapia dependem da evolução adequada ou do descaso pelos recursos egóicos do

paciente.

Uma das principais razões que fazem Fiorini priorizar o ego, além do descaso

teórico que se deu a ele até então, é que este é potencialmente plástico e tem bastante

mobilidade se comparado com a inércia atribuída ao superego e ao id. O que permite uma

base para a compreensão da ação terapêutica e de uma diversidade de recursos

corretivos. O ego é uma dimensão de especial interesse para todo o enfoque diagnóstico,

prognóstico e terapêutico.

De acordo com Hegenberg (2004), para Fiorini o papel do terapeuta é semelhante

ao de um “docente”, ou seja, ele assume uma postura pedagógica, colocando-se no lugar

do saber. Na Psicoterapia Breve de Fiorini, o terapeuta realiza o manejo das sessões, a

indicação de livros e filmes, a sugestão de condutas, como por exemplo, propor viagens,

falar com alguém sobre algum assunto fundamental para o problema do paciente. O


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118

terapeuta busca dar condições para a criação de um contexto de discriminação e

esclarecimento, em que o insight abre espaço para a experiência emocional corretiva.

O trabalho proposto por Fiorini (1995) é predominantemente cognitivo, com

duração de 3 a 6 meses, voltado para o futuro e para a realidade factual (social) do

cliente. O terapeuta é mais ativo, com atenção voltada para o foco, usando interpretações

transferenciais apenas para diluir os obstáculos, com o objetivo de fortalecer áreas livres

de conflitos.

Fiorini (1995) destacou alguns tipos de intervenções verbais de um terapeuta em

psicoterapia breve, são elas:

� Interrogar o paciente, solicitando dados precisos, com o objetivo de

ampliar e esclarecer o relato;

� Propiciar informação;

� Confirmar ou retificar os conceitos do paciente sobre sua situação;

� Clarificar, ou seja, reformular o relato do paciente para que certos

conteúdos adquiram mais relevo;

� Recapitular, resumir o processo de cada sessão e do conjunto do

tratamento;

� Assinalar relações entre dados;

� Interpretar o significado de comportamentos do paciente;

� Sugerir atitudes determinadas, mudanças a titulo de experiência;

� Indicar especificamente a adoção de certos comportamentos com

caráter de prescrição, intervenções de cunho diretivo;

� Dar enquadramento à tarefa;

� Meta-intervenção, ou seja, comentar ou avaliar o porquê de ter usado

determinada intervenção;

� Outras intervenções: cumprimentar, anunciar interrupções, variações

ocasionais de horários, etc.

Ele também aponta a necessidade de diferentes tipos de intervenções, tais como:

intervenções corporais (gestos, postura corporal e olhares) e intervenções para-corporais

(tom de voz, intensidade e ritmo da fala).


Karina de O. Lima


119

Psicoterapia Breve de Orientação Psicanalítica segundo Braier

De acordo com o autor acima citado na Psicoterapia Breve tem-se a finalidade de

levar o paciente a superar seus sintomas e problemas atuais, ou seja, centra-se na

realidade do paciente. Além disso, busca-se o desenvolvimento do paciente e também

que ele adquira ou readquira a capacidade de tomar decisões.

Desta forma o foco terapêutico é em torno do problema, da queixa, dos sintomas

relatados pelo paciente. Nesse sentido, associação livre deve “girar” em torno do foco

terapêutico. Além disso, o papel ativo do terapeuta é essencial para o sucesso do

processo psicoterápico (BRAIER, 2001).

Braier afirma que a psicoterapia breve surge porque havia uma grande demanda

de pacientes vindos das instituições.

Sobre a técnica, alguns aspectos imprescindíveis são: estabelecer prazo para

término (este varia de acordo com o paciente e se for realizado em instituições também

de acordo com os prazos que estas determinam), responsabilidades do terapeuta e

paciente, como será feito o tratamento, usa-se esclarecimentos, confrontações e

assinalamentos, estabelecer relações entre experiências significativas e condições atuais,

clarificação de percepções individuais, esclarecimentos de perspectivas individuais, entre

outras. Além disso, a psicoterapia deve levar o paciente ao “insight” dos conflitos

existentes, mesmo que esse não seja completo (BRAIER, 2001).

Nesse tipo de psicoterapia é muito importante a entrevista inicial e alguns objetivos

devem ser considerados nesse momento e são citados por Braier, a saber:

a) estabelecimento do vínculo;

b) levantamento da história clínica e das queixas;

c) psicodiagnóstico, também enfatizando o prognóstico;

d) contrato terapêutico.

Alguns pacientes que, segundo Braier não se beneficiam em grande escala da

psicoterapia breve de orientação psicanalítica são: pacientes com psicose crônica,

pacientes com doenças psicossomáticas e psicopatias, toxicomanias, pacientes

pervertidos e com caracteropatias graves, pacientes com pouca tolerância a frustração e

ansiedade, com debilidades egóicas, pacientes que não tem motivação para o tratamento,

entre outros.

Psicoterapia de Apoio.


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120

Introdução.

Existe pouca literatura especifica publicada na área de Psicoterapia de Apoio (PA),

o que leva a uma ausência de definições de técnicas, objetivos e intervenções para esta

prática clínica. Porém, Aristides Cordioli (1993) afirma que ela é uma modalidade

terapêutica bastante utilizada, particularmente em pacientes caracteriológicos graves ou

psicóticos. Ainda segundo este autor, as razões para este certo menosprezo, é que ela

vem sendo considerada menos eficaz, mais superficial e de menor valor em se

comparada com as práticas terapêuticas que são voltadas para o insight.

Cordioli (1993) salienta que muitas das intervenções típicas em PA como o

aconselhamento, a sugestão, o controle ativo, quando inadequadamente utilizadas podem

provocar efeitos iatrogênicos1 ao estimularem a dependência e a regressão, em vez de

provocarem o crescimento emocional e autonomia.

Cordioli (1993) citando Dewald (1981) diz que o objetivo da PA é o alívio dos

sintomas e a mudança do comportamento manifesto, sem dar ênfase a modificação da

personalidade nem a resolução de conflitos inconscientes. Em PA não se trata de trazer à

consciência conflitos inconscientes, ante a incapacidade do ego em integrar ou resolver

tais conflitos, pois isso levaria a um aumento da ansiedade. Dewald propõem ainda o

exame das diferentes defesas utilizadas pelo paciente, reforçando-as ou encorajando-as,

ao invés de questioná-las e desfazê-las. Este autor menciona ainda que as práticas

específicas possíveis para PA são: a sugestão, o conforto moral, as explicações

intelectuais entre outras.

De maneira mais especifica, Cordioli (1993) define a PA como uma forma de

terapia que tem como principal objetivo manter ou restabelecer o nível de funcionamento

prévio do paciente. Esta meta será buscada mediante o reforço de mecanismos de

defesas adaptativos, o afastamento de pressões ambientais demasiado intensas e a

adoção de medidas que visam o alívio dos sintomas. Com isso procura-se promover o

crescimento emocional, estimulando ativamente a ultrapassagem das etapas evolutivas,

além de visar a aquisição de maturidade emocional mediante a promoção da autonomia,

1 Efeitos patológicos causados pelo próprio tratamento.


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121

a consolidação de uma identidade própria, através o estabelecimento de uma auto-

imagem estável e integrada do self, e a melhorar a capacidade de julgamento da

realidade. Ou seja, suas intervenções visam predominantemente o fortalecimento do ego,

por tanto, valem-se de técnicas psicológicas como a sugestão, o aconselhamento, a

educação, o controle ativo, a clarificação e a confrontação.

Um tratamento de PA pode durar dias, semanas, meses ou até anos. Cordioli

(1993) a classifica de acordo com seu tempo de duração em:

Psicoterapias de apoio de longa duração: destinadas a pacientes com importantes

incapacidades do ego, tais como, psicóticos, portadores de transtornos caracteriológicos

graves, ou com atrasos ou déficits evolutivos acentuados, e que não apresentam

condições para um tratamento dirigido ao insight.

Psicoterapias de apoio de curta duração: destinadas a controlar crises agudas que

ocorrem ou isoladas ou no curso das terapias prolongadas, e restabelecer o nível de

funcionamento prévio do paciente.

Avaliação do Paciente

Ainda segundo Cordioli (1993), as Psicoterapias de Apoio são usadas

isoladamente ou associadas a outras terapias em pacientes com diferentes graus de

comprometimento das funções do ego. Por tanto, os candidatos mais típicos para a PA

são os que têm: teste de realidade comprometido, ou seja, inabilidade para separar fatos

de fantasias, e para reconhecer os limites entre si mesmo e o outro, implicando no risco

de desenvolver um quadro psicótico se fosse submetido a uma psicoterapia voltada ao

insight; controle de impulsos deficiente, mais especificamente, necessidade freqüente de

exteriorizar os afetos de uma maneira destrutiva para si e para os outros, implicando em

dificuldade de conter e examinar sentimentos; relações interpessoais pobres ou

incapacidade de estabelecer e manter um relacionamento estável, no qual se inclui um

nível razoável de confiança, de intimidade e de trocas; dificuldade de ter emoções

adequadas, ou melhor, os afetos são experimentados de forma exagerada ou inibida em

relação à situação de que os provoca; pouca capacidade de sublimação, apresentando

dificuldade para canalizar energia para atividades criativas; pouca capacidade de


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122

introspecção, pouco interesse ou curiosidade em compreender-se; dificuldade em

comunicar seus sentimentos ao terapeuta, nível intelectual baixo.

Para que seja realizada uma psicoterapia de apoio com qualidade, Cordioli (1993)

destaca que é importante que seja feita uma cuidadosa avaliação clínica do paciente, que

inclua a identificação dos sintomas, fatores desencadeantes, diagnóstico nosográfico2 e

aspectos de personalidade como a compreensão profunda da psicodinâmica do paciente.

Para o planejamento das intervenções a serem utilizadas no processo terapêutico é

essencial entender suas motivações inconscientes, o uso de mecanismos de defesas

preferenciais, o conflito psíquico, a relação paciente-terapeuta, ter uma visão das etapas

evolutivas, dos sucessos e dos fracassos nos diferentes períodos críticos e dos aspectos

sadios e das vulnerabilidades do indivíduo.

Mais especificamente, Cordioli (1993) apresenta a avaliação do paciente nos

seguintes termos:

Diagnóstico Clínico: obtido através da historia clínica do paciente e de um exame

psiquiátrico.

Diagnóstico da Personalidade: com o objetivo de identificar os déficits no

funcionamento do ego, mecanismos de defesas patológicos predominantes e o nível de

organização da estrutura da personalidade.

Diagnóstico Dinâmico: identificação de lacunas em processos evolutivos básicos,

das defesas predominantes, da capacidade de avaliar a realidade, dos aspectos sadios

do ego e rigidez do superego.

O autor propõe também que após a avaliação é importante que o terapeuta

elabore uma explicação provisória para a origem dos déficits identificados. E o

planejamento geral das intervenções de apoio deve ser orientado por esta explicação.

Tipos e descrição das Intervenções

Cordioli (1993) afirma que as intervenções em PA têm o objetivo de fortalecimento

das funções egoicas, a partir disso descreve algumas. 2 Diagnostico que descreve e classifica.


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123

Sugestão

Intervenção que tem por objetivo induzir uma idéia, sentimento ou alterar a

vontade do paciente. É o recurso utilizado nas situações em que o paciente, por

limitações pessoais, não consegue perceber as alternativas, examiná-las criticamente, e

selecionar a mais conveniente, em função da realidade. Neste caso, o terapeuta introduz

idéias novas, propõe alternativas sobre como conduzir-se em diferentes situações,

assinando as conseqüências e deixando ao paciente a responsabilidade pela escolha. Ou

seja, o terapeuta vale-se de sua própria capacidade de examinar a realidade,

emprestando-a temporariamente ao paciente, que a utiliza para tomar as suas decisões.

Porém, a utilização deste recurso deve ser provisória, por período de tempo limitado,

determinado pela incapacidade do paciente para exercer tal função, pois o risco de sua

perpetuação pode favorecer a dependência e retardo da autonomia.

Controle ativo

É o recurso técnico no qual o terapeuta, valendo-se de sua autoridade, assume

funções de ego-auxiliar, decidindo e executando (ele mesmo ou auxiliares por ele

designados) funções que o paciente momentaneamente é incapaz de desempenhar. Este

tipo de procedimento é mais indicado para psicóticos ou situações de grande descontrole

emocional.

Reasseguramento

É a intervenção através da qual o terapeuta demonstrar aprovação ou

concordância sobre determinadas atitudes ou idéias do paciente, estimulando-o a tomar

decisões difíceis. Os elogios têm por objetivo aumentar a auto-estima do paciente,

mostrando acreditar em suas capacidades. Porém, estes têm que ser sinceros e

verdadeiros, baseados em fatos concretos e reais.

Aconselhamento

São sugestões e recomendações sobre atitudes e decisões que o terapeuta dá ao

paciente de forma ativa, com a finalidade de reforçar os aspectos sadios de sua

personalidade, ou para reduzir sintomas provocadores de stress, ou ainda para evitar


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124

crises. O terapeuta deve se guiar pelas necessidades do paciente e não por seus próprios

valores, desejos e aspirações. Esta técnica não deve ser confundida com o controle ativo,

pois nesta ocorrem proibições e ordens ao paciente e no aconselhamento é oferecido

uma explicação racional das vantagens ou desvantagens da atitude aconselhada. Mas

este também é um recurso de uso breve e excepcional, utilizado em pacientes muito

regressivos, ou em situações de crise aguda, nas quais a capacidade de avaliar a

realidade está comprometida.

Ventilação (desabafo)

É a comunicação por parte do paciente de emoções ou sentimentos reprimidos, os

quais são revividos de uma forma emocionalmente carregada, superando, assim, a

repressão a que conflitos e situações traumáticas estavam submetidos. Para que isto

ocorra é fundamental que o paciente sinta-se seguro e acolhido pelo terapeuta, que exista

um clima de confiança, onde o paciente saiba que será ouvido e não vai haver rejeição do

que vai falar.

Educação

É intervenção na qual o terapeuta dá informações ao paciente sobre a gênese de

seus sintomas, e o ensina como controlá-los, suprimi-los ou evitá-los.

Aspectos Gerais da Técnica

Cordioli (1993) destaca alguns aspectos gerais para a utilização das técnicas em

psicoterapia de apoio e que se diferenciam das psicoterapias de orientação analítica. O

primeiro destes aspectos é o fato do terapeuta não manter uma posição neutra na relação

terapêutica, pois ele deve mostrar, ativamente, envolvimento, simpatia e atitude de apoio.

Porém, é importante que o terapeuta tome cuidado e evite grandiosidade, onipotência e

seus vieses pessoais.

Outro aspecto que deve ser levado em conta, é que em PA a associação livre é

desaconselhada, sendo aconselhada a descrição detalhada dos fatos diários, nos quais

se manifestem as forças e debilidades do ego. Portanto, o foco é no aqui e agora,

estimulando-se os relatos dos eventos recentes mais significativos. É comum em PA, o


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125

estabelecimento de tarefas semanais ou quinzenais e suas revisões durante as sessões

para reforço e apoio dos avanços, análise e superação das dificuldades.

Usualmente não são feitas interpretações transferenciais, apenas quando a

transferência constitui uma resistência ao tratamento. Podem, também, ser utilizadas para

evidenciar relações simbióticas de dependência, ou de mecanismos primitivos como a

dissociação e a identificação projetiva.

Praticamente não é utilizada interpretação com objetivo de tornar manifesto o

conteúdo latente, no entanto, são utilizadas intervenções com o intuito de diminuir a

ansiedade, através do aumento de autoconhecimento, mais para aumenta do que para

desfazer as defesas.

Em PA, as sessões são normalmente semanais, mas podem ser quinzenais ou

mensais, dependendo da necessidade do caso. Mas os encontros devem ser previsíveis e

regulares.

Aconselhamento

O Aconselhamento constitui, atualmente, uma área especifica da Psicologia,

abrangendo um importante setor de especialização da ciência psicológica. É uma prática

que se desenvolveu nos campos da: orientação educacional, higiene mental, orientação

profissional, psicometria, serviço social de caso e psicoterapia.

Desenvolvimento Histórico

Segundo Ruth Scheeffer (1964), o desenvolvimento histórico do Aconselhamento

surge ligado a alguns movimentos psicológicos renovadores, tais como: 1) O

aparecimento da orientação profissional, mais especificamente, quando Parsons fundou

seu Serviço de Orientação Profissional em Boston, em 1909, que limitava-se a fornecer

aos clientes informações relativas ao mundo profissional, sem se preocupar com as

técnicas de relacionamento entre orientador e orientando, com uma atuação de caráter

estático. Mais tarde, em 1924, iria se definir a orientação profissional como o

fortalecimento de informações e conselhos sobre a escolha da profissão, pautado na

experiência do orientador. Já em 1937, a orientação profissional adquire maior


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126

dinamismo, neste momento, Meyer a define como o processo no qual o indivíduo é

assistido com o objetivo de este encontrar, de acordo com as suas características

pessoais, a profissão mais adequada. Nesta época, predominava a ênfase na aplicação

de testes psicológicos, porém, já se admitia que a orientação fosse um processo que visa

ajudar o orientando a fazer algo para si. Após o auge dos testes psicológicos, de 1940 à

1950, foi dada maior importância à relação orientador e orientando na situação de

aconselhamento do processo de orientação profissional. Sem dúvidas, o maior

influenciador desta mudança foi Carl Rogers, com suas teorias de orientação não-diretiva

no aconselhamento psicológico. 2) A criação de Serviços de Higiene Mental para adultos,

inclusive de Centro de Aconselhamento Pré-Matrimonial e Matrimonial, nos E.U.A.,

favorece a criação de campo de atuação para o aconselhamento. 3) As instituições de

Assistência Social que precisavam dar aos clientes, além de assistência médica e

financeira, oportunidades de expressão e alívio de suas cargas emocionais constituíram

um outro campo de atuação para desenvolvimento do aconselhamento psicológico. 4)

Uma outra oportunidade de aplicação do aconselhamento foi desenvolvimento dos

serviços de assistência psicológica nas empresas.

Definição

Ainda segundo Scheeffer (1964), o termo aconselhamento já foi tradicionalmente

associado a várias situações, tais como: fornecer informações, dar conselhos, criticar,

elogiar, encorajar, apresentar sugestões e interpretar ao cliente o significado de seu

comportamento. Mas, suas definições sofreram mudanças no decorrer de sua história.

Suas primeiras definições eram concisas e estáticas, Scheeffer (1964) cita Garrett

(1942) que definia aconselhamento com uma conversa profissional.

Mais tarde o aconselhamento passou a ser definido em termos mais dinâmicos e

operacionais. Scheeffer (1964) atribui a Carl Rogers (1941) este tipo de conceituação

quando o definiu como um processo de contatos diretos com o indivíduo, no qual a

principal meta é lhe oferecer assistência na modificação de suas atitudes e

comportamentos.


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127

Scheeffer (1964) aponta outras definições que têm sido dadas ao aconselhamento.

Como, por exemplo, a de Mac Kinney (1958) que diz que o aconselhamento é uma

relação interpessoal na qual o conselheiro deve perceber o indivíduo em sua totalidade

psíquica, com o objetivo de lhe ajudar a se ajustar mais efetivamente a si próprio e ao seu

ambiente. Nesta concepção, nota-se que o planejamento do aconselhamento dá ênfase

ao ajustamento do indivíduo ao ambiente em que está inserido. Outro exemplo, de

definição dado pelo autor, é a elaborada por Tolberg (1959), nela o aconselhamento é

delimitado enquanto uma relação entre duas pessoas na qual o aconselhador, mediante a

situação estabelecida e a sua competência especial, proporciona uma situação de

aprendizagem, na qual o indivíduo, uma pessoa normal, é ajudado a conhecer a si

próprio, e as suas possibilidades e potencialidades, a fim de fazer o uso adequado de

suas características. Percebe-se nesta definição que o aconselhamento é visto como uma

situação de aprendizagem e aplicável a pessoas normais.

Considerando e sintetizando as definições apresentadas, Scheeffer (1964), define

aconselhamento “como uma relação face a face de duas pessoas, na qual uma delas é

ajudada a resolver dificuldades de ordem educacional, profissional, vital e utilizar melhor

seus recursos pessoais” (p.14), ele completa destacando a importância de se tomar o

indivíduo em sua totalidade no processo de aconselhamento.

Métodos de Aconselhamento

Os métodos de aconselhamento vêm sofrendo alterações no decorrer de sua

história, modificando suas técnicas, os princípios que o norteiam e sua dinâmica.

Scheeffer (1964) faz um apanhado histórico dos principais métodos de aconselhamento,

dividindo-os em:

Método Autoritário:

Os primeiros métodos desenvolvidos para o aconselhamento se caracterizam pelo

elevado nível de autoritarismo. Basicamente, suas ações consistiam na repreensão e na

ameaça dos orientados. Este tipo de método está, hoje, praticamente abandonado, pela

falta de sentido humanitário, por serem pouco duradouras e por conseguirem


Karina de O. Lima


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modificações muito superficiais. São ações que seguem mais no sentido de reprimir do

que de modificar.

Método Exortativo

O orientador trabalha com o objetivo de conseguir que o orientado faça uma

promessa: deixar de beber, de jogar, de bater na esposa, etc. Ou seja, o trabalho

caracteriza-se pela obtenção de um termo de compromisso ou uma promessa formal do

orientando, de acordo com o que o orientador acha ser melhor para ele. Até

recentemente, este método vem sendo usado em vários contextos orientacionais, apesar

de seus inconvenientes: o fato de ser baseado numa exigência externa e que, muitas

vezes, não pode ser, por motivos internos, atendida, gera, além do problema existente,

um sentimento de culpa pelo não cumprimento da promessa.

Método Sugestivo

Caracteriza-se fundamentalmente pelo emprego de técnicas sugestivas, na qual,

procura-se provocar uma modificação no comportamento e nas atitudes do sujeito,

através de sugestões sobre o progresso obtido, como, por exemplo, o encorajamento:

“você está mais calmo”; “mais corajoso”; etc. É ainda bastante usado atualmente.

Consiste na supressão do problema e através do encorajamento e suporte, o indivíduo, se

convence que o problema não existe. Ressurgiu, com mais ênfase, com o hipnotismo.

Catarse

Foi utilizada pela Igreja Católica, onde era baseada na confissão. Consiste em

expressar problemas para outra pessoa que irá proporcionar orientação. Este método foi

trazido para a terapêutica por Freud, que o utilizou na Psicanálise de maneira sistemática

e profunda com o objetivo de liberar o individuo de recalques, angústias, etc. Aplicada de

maneira continua pode mobilizar o inconsciente. É um método bastante utilizado por

quem faz aconselhamento.

Método Diretivo


Karina de O. Lima


129

É o método que conta com o maior numero de seguidores dentro da área do

aconselhamento. Nele o orientador age como dirigente, seleciona os tópicos que serão

discutidos, define os problemas, descobre as causa e sugere soluções ou propõe planos

de ação. Baseia-se na orientação médica, pois dá bastante importância para o histórico

do caso e procura realizar um diagnóstico e um prognóstico. Este tipo de orientação pode

gerar um efeito iatrogênico, a dependência do orientando, visto que a responsabilidade

das soluções está a cargo do orientador. Não deixa de ser um aconselhamento do tipo

autoritário, embora não em caráter rígido.

Método Interpretativo

Na orientação diretiva, além da persuasão e conselhos, também se utiliza as

técnicas interpretativas. É baseado no estudo da dinâmica da personalidade, o que

permite uma melhor compreensão do comportamento e a possível descoberta das causa

que o motivam. Pode ser considerada uma tentativa de mudar o comportamento através

de uma explicação e interpretação intelectual.

Método Não-Diretivo

Método iniciado por Carl Rogers apresenta as seguintes características: dá maior

responsabilidade da direção da entrevista ao orientando, isto é, a entrevista é centralizada

na pessoa do orientando; visa à pessoa, mais do que o problema apresentado;

proporciona a oportunidade de um amadurecimento pessoal; não se dá grande

importância ao conteúdo fatual e intelectual, mas ao emocional. O papel do orientador

consiste em clarificar os conteúdos emocionais do trazidos pelo orientando, não há a

preocupação de se elaborar um diagnóstico, como na orientação diretiva.

Método Eclético

Consiste na aplicação de conceitos e técnicas dos diversos métodos apresentados

acima. Caracteriza-se pela utilização das técnicas, consideradas pelo orientador, mais

satisfatórias e eficientes para a situação apresentada pelo cliente. É dada grande ênfase

a habilidade do orientador em selecionar, manejar e aplicar a técnica mais adequada às

exigências do cliente.


Karina de O. Lima


130

Terapia Comportamental

A terapia comportamental implica principalmente, conforme (FRANKS E WILSON,

1975, APUD CABALLO, 2002), na aplicação dos princípios derivados da investigação na

psicologia experimental e social, para o alívio do sofrimento das pessoas e o progresso do

funcionamento humano, assim sendo, implica na alteração ambiental e na interação

social, mais que na alteração direta dos processos corporais por meio de procedimentos

biológicos.

Os mesmos autores colocam que tal terapia apresenta objetivos educativos e as

técnicas facilitam um maior autocontrole. “Na aplicação da terapia comportamental,

normalmente se negocia um acordo contratual no qual se especificam procedimentos e

objetivos mutuamente agradáveis. Aqueles que empregam os enfoques comportamentais

de modo responsável, guiam-se por princípios éticos amplamente aceitos”. (p. 11).

A análise do Comportamento tem suas raízes teóricas no Behaviorismo Radical, o

qual enfatiza a determinação ambiental sobre o sujeito. Para esta corrente teórica, “o

comportamento dos sujeitos ocorre (desenvolve-se e modifica-se) em função de certas

condições ambientais especificáveis”. (CABALLO, 2002, p. 62). Em outras palavras, o

sujeito é determinado pelo ambiente físico, cultural, social e histórico que o cerca.

Assim sendo, Caballo (2002) apresenta a análise funcional como o recurso

utilizado para avaliar e propor mudanças comportamentais de modo a atingir os objetivos

terapêuticos. A análise funcional especifica as condições ambientais das quais o

comportamento é função, ou seja, permite a descrição detalhada das relações funcionais

entre as variáveis antecedentes e o comportamento em questão, e entre o

comportamento e suas conseqüências, relações estas também conhecidas como tríplice

contingência do comportamento: estímulo-resposta-conseqüência (S-R-C). É com base

na identificação destas relações que o terapeuta, segundo Lettner e Rangé (1988), pode

levantar hipóteses de aquisição e manutenção do comportamento, a fim de escolher

procedimentos e objetivos adequados para a intervenção.

É importante ressaltar que a atividade psicológica não consiste, como pode parecer

em um primeiro momento, em aprendizados estereotipados, pré-fixados mecanicamente.


Karina de O. Lima


131

Trata-se de classes de comportamento de acordo com as definições de estímulo

propostas por Skinner, em 1975. Não cabe neste momento o aprofundamento sobre a

teoria da aprendizagem que sustenta a terapia comportamental, mas para maiores

esclarecimentos pode-se consultar Caballo (2002). Reitera-se apenas, de acordo com tal

autor, que o importante nesta teoria é identificar a função do comportamento, e não a sua

topografia.

O terapeuta comportamental utiliza-se de muitos recursos durante o processo

terapêutico, e o relacionamento terapeuta-cliente, assim como em outras abordagens

teóricas, é sua primeira preocupação. O relacionamento é direcionado pelo terapeuta e,

segundo Lettner e Rangé (1988), depende de diversos fatores, entre eles a história

anterior de comportamentos de cada membro, aspectos de contato visual adequado,

linguagem ao nível de compreensão do cliente, postura que denote atenção e ao mesmo

tempo descontração, vestuário e ambiente onde se desenvolve a relação. Para o bom

andamento da psicoterapia, este relacionamento é fundamental para que o cliente aceite

as orientações psicoterápicas e confie no terapeuta, para tanto é necessário que o

terapeuta domine as técnicas de entrevista, saiba reforçar diferencialmente as

verbalizações do cliente, saiba controlar a própria ansiedade, e seja capaz de

proporcionar uma audiência não punitiva ao paciente.

O reforçamento positivo é outro recurso disponível ao terapeuta comportamental,

o qual tem sua base no grande princípio da teoria da aprendizagem, que afirma que os

comportamentos são mantidos por suas conseqüências, uma vez que há uma relação de

contingência entre uma resposta e sua conseqüência, quando a conseqüência depende

da ocorrência da resposta. Assim, o reforçamento positivo implica na apresentação de um

estímulo positivo, reforçador, ou seja, uma recompensa. O efeito do uso deste recurso é o

aumento gradual da resposta que o precede, até sua ocorrência mais ou menos estável.

Logo, o terapeuta pode utilizar o reforço diretamente em sua relação com o cliente. Por

exemplo, o terapeuta pode reforçar diferencialmente, com elogios verbais, a ocorrência de

comportamentos assertivos em clientes com baixo repertório de assertividade. Vale

lembrar também a possibilidade de utilização do reforçamento negativo, ou seja, a


Karina de O. Lima


132

retirada de um estímulo aversivo. O reforço negativo também aumenta a probabilidade de

ocorrência da resposta.

Há diversas maneiras de utilizar esses tipos de reforçamento, tais formas de

programar o reforço são chamadas de esquemas de reforçamento. O esquema de

reforço contínuo implica em um reforço a cada resposta apresentada pelo cliente, o qual

produz freqüência baixa e estável de ocorrência do comportamento e baixo nível de

resistência à extinção. O esquema de reforço intermitente segue critérios de tempo ou

de números de comportamentos para liberar o reforço, o qual gera uma freqüência de

comportamentos mais alta e a resistência à extinção é maior. O reforço diferencial,

citado acima, consiste em reforçar diferentemente as respostas, ou seja, reforçar umas e

extinguir outras, no sentido de modelar3 o comportamento de acordo com o planejamento

final. O reforço condicionado diz respeito a um estímulo que anteriormente não tivesse

propriedades reforçadoras e passa a adquiri-las de uma maneira condicionada quando é

associado sistematicamente a um estímulo reforçador, funcionando então como estímulo

discriminativo para a ocorrência da resposta que o produz. O reforçamento simbólico

ocorre quando o estímulo reforçador apresentado após a ocorrência da resposta é um

símbolo a ser trocado pelo paciente por reforçadores condicionados. (LETTNER e

RANGÉ, 1988). Certamente, depende dos objetivos do terapeuta a escolha do melhor

esquema de reforçamento para cada situação clínica.

A discriminação e a generalização também podem ser utilizadas pelo terapeuta. A

discriminação consiste em “reforçar positivamente um comportamento na presença de um

estímulo, e extinguir a ocorrência deste comportamento na presença de outros estímulos”.

(LETTNER E RANGÉ, 1988, p. 76). E a generalização acontece após um processo de

discriminação, o qual “aumenta a probabilidade de ocorrência da resposta reforçada na

presença de estímulos que tenham características semelhantes ao estímulo

discriminativo”. (LETTNER E RANGÉ, 1988, p. 77).

3 A modelagem do comportamento baseia-se nos princípios de reforço diferencial e aproximação sucessiva,

que consiste na escolha progressiva de novos comportamentos a reforçar, dentro de uma hierarquia de

comportamentos pertencentes a uma mesma classe de respostas, até atingir-se um critério preestabelecido de

desempenho considerado desejável.


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133

A extinção do comportamento é a quebra da relação de contingência que existe

entre uma resposta e sua conseqüência, o que produz o efeito de reduzir gradual e

definitivamente a freqüência do comportamento que deixou de ser reforçado. “Deixar que

uma resposta ocorra sem ser seguida por suas conseqüências usuais, ou permitir que o

cliente tenha acesso aos estímulos reforçadores sem a ocorrência da resposta que antes

o produzia, faz com que o comportamento antes mantido por esta relação de contingência

perca sua força e diminua de freqüência”. (LETTNER E RANGÉ, 1988, p. 75).

Há comportamentos que são extintos com mais facilidades que outros. A medida

que indica a força do condicionamento é chamada de resistência à extinção, a qual,

segundo Lettner e Rangé (1988), possui como critério o número de respostas ou tempo

que o organismo demora para atingir as freqüências não condicionadas de ocorrência do

comportamento.

Para uma intervenção comportamental mais efetiva, sugere-se que o terapeuta

tenha formas de mensurar a freqüência e mesmo a topografia do comportamento antes

de iniciar o processo terapêutico em si, como linha de base para avaliar, ao final do

processo, as mudanças adquiridas com a intervenção. E, para avaliar a duração de um

efeito terapêutico, muitos terapeutas utilizam-se do seguimento, técnica que consiste no

acompanhamento e avaliação da problemática do paciente após algum tempo de alta.

A psicoterapia comportamental dispõe ainda de inúmeras técnicas que podem ser

utilizadas na intervenção psicoterápica, mas não é possível, no espaço deste texto,

abordá-las com profundidade. Assim, apenas citaremos as mais importantes, que são

facilmente encontradas nas referências bibliográficas indicadas: Esvaecimento –

desvanecimento (fading out); Condicionamento Clássico; Dessensibilização Sistemática;

Autocontrole; Frustração; Resistência à Frustração; Registro de comportamento;

Economia de Fichas; Relaxamento Muscular; Técnicas de Dessensibilização Auto-

administrada; Pais como agentes de mudança – pais como terapeutas; Desempenho de

Papéis – ou Treino de papéis (role-play); Treinamento assertivo; Modelação; Contrato de

Contingências; Punição; Time out; Reforçamento Negativo; Sensibilização (terapia

aversiva); Sensibilização Encoberta; Inundação (flooding) – ou terapia implosiva; Prática

negativa; Habituação (ou adaptação); Supressão de resposta (ansiedade); Princípio de


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Premack; Feedback auditivo atrasado (DAF); Biofeedback; Terapia Racional Emotiva

(Ellis); Terapia Cognitiva (Beck); Terapia cognitiva (Meichemnaum) ou treino auto-

instrucional; Tratamento de projeção do futuro; Treinamento de habilidades sociais;

Inoculação de estresse; Ensaio comportamental; Tarefas Comportamentais; Terapia da

enurese por despertador; Treinamento do controle da bexiga; Intenção Paradoxal;

Prevenção de resposta; Inversão de hábito; Foco Sensorial e foco genital; Técnica de

compressão (squeeze); Recondicionamento orgásmico (treinamento de masturbação);

Terapia Sexual conjunta; Dessensibilização masturbatória; Dilatadores hegar; Parada no

pensamento (thought-stopping); Família instrutora; Imaginação emotiva.

Dentre estas técnicas citadas, há algumas de controle aversivo, e os autores Lettner

e Rangé (1988) ressaltam que apesar das inúmeras restrições, “em alguns casos utiliza-

se o controle aversivo especialmente quando está em risco a segurança ou integridade

física do cliente, ou quando a severidade do distúrbio é muito grande, e outros recursos

para a redução na freqüência de respostas não podem ser usados ou são ineficientes”. (p.

80).

Há autores que distinguem técnicas operantes e técnicas respondentes, mas, como

os comportamentos dos clientes e os processos por que passam, sejam operantes ou

respondentes, podem ocorrer ao mesmo tempo, Lettner e Rangé (1988) julgaram

preferível descrever as técnicas sem esta separação formal.

Por fim, os autores esclarecem que é praticamente impossível fazer uma prescrição

de técnicas exclusivas, ou mais apropriadamente utilizáveis para cada distúrbio de

comportamento. Se o terapeuta tem formação adequada nenhuma escolha de técnicas se

fará, sem antes efetuar-se uma análise funcional que identifique e descreva claramente o

distúrbio do comportamento e suas relações com variáveis do meio ambiente. Caberá a

cada terapeuta a escolha da técnica que julgar mais adequada a cada caso, o que

também é uma característica da terapia comportamental.

Terapia Cognitivo-Comportamental

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem o seu foco voltado para os

processos cognitivos, os quais estão envolvidos na origem e desenvolvimento das


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135

psicopatologias. O que produz a queixa do paciente “não são diretamente os estímulos

ambientais, mas sim o processamento cognitivo seletivo falho (atribuição de significados)

da realidade pessoal do indivíduo”, ou seja, “uma distorção das cognições diante das

possíveis interpretações da realidade”. (NEVES NETO, 2003, p. 18). É o processamento

cognitivo que faz a mediação dos processos psicológicos, tais como a expressão de

emoções e a execução de comportamentos, desta forma acredita-se dar mais relevância

para o indivíduo e sua construção pessoal deste processamento.

Assim, as intervenções do psicoterapeuta cognitivo-comportamental tomam por

base os pensamentos dos clientes. Para tal, utiliza-se a classificação dos pensamentos

quanto ao grau de ajustamento psicossocial e cultural para com o seu meio

(disfuncionais ou primitivos e funcionais ou maduros), bem como a identificação de

como o próprio cliente se ajusta aos seus valores e o quanto este conjunto de dispositivos

aproxima ou distancia o indivíduo de seus mais diversos objetivos. (NEVES NETO, 2003).

Os erros sistemáticos ou distorções cognitivas podem ocorrer durante o

processamento de informações sobre si mesmo, o mundo e o futuro. “Esses erros

reforçam as cognições que podem ser adaptativas ou desadaptativas”. (BECK, 1997,

apud NEVES NETO, 2003, p. 20). Os mesmos podem ser: inferência arbitrária, abstração

seletiva, hipergeneralização, magnificação e minimização, personalização, pensamento

dicotômico4.

O objetivo da TCC, segundo Neves Neto (2003), é a “substituição de cognições

disfuncionais por pensamentos mais flexíveis e pautados na interação entre indivíduo e

seu ambiente”. (p. 15). A TCC, conforme o mesmo autor, atualmente defende uma

postura integrativa de psicoterapia, ou seja, reúnem-se sistematicamente técnicas

cientificamente embasadas das diversas abordagens teóricas existentes em psicologia

clínica, tais como psicoterapia comportamental, psicoterapia interpessoal, psicodinâmica,

gestalt, logoterapia, etc. “A terapia cognitiva fornece uma estrutura teórica unificadora

dentro da qual as técnicas clínicas de outras abordagens psicoterapêuticas estabelecidas

e validadas podem ser apropriadamente incorporadas (...) fornece um paradigma

4 Para maiores esclarecimentos destes erros indica-se a consulta à referência bib liográfica indicada.


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136

coerente e ao mesmo tempo evolutivo para a prática clínica”. (BECK E ALFORD, 2000,

apud NEVES NETO, 2003, p. 17).

Ao terapeuta cognitivo-comportamental também são possíveis inúmeras técnicas

como recurso terapêutico, citaremos apenas algumas questões importantes.

A postura ativa consiste no estabelecimento de uma relação terapêutica entre

cliente e psicoterapeuta embasada na tríade: calor humano, compreensão empática e

interesse genuíno. Novamente a aliança terapêutica é o passo inicial e fundamental para

o bom andamento do processo terapêutico.

Outro componente é o que se denominou chamar de empirismo colaborativo, ou

seja, não oferecer primeiramente as respostas para o paciente, mas criar condições para

que este as encontre e teste suas cognições.

A TCC é diretiva, ou seja, é um processo orientado para os problemas do presente,

uma vez que estes geralmente são mais fáceis e garantem um aumento de adesão do

cliente às intervenções futuras e mais amplas. E é também educativa, na qual discute-se

com o paciente sobre o modelo cognitivo-comportamental de psicoterapia, sobre a

natureza de seu problema, o processo psicoterapêutico e prepara-se para a prevenção de

recaídas.

A seqüência de sessões é previamente estabelecida pelo terapeuta, o que

caracteriza a TCC como estruturada. Há também o planejamento terapêutico

personalizado, que se baseia nos achados de pesquisas que demonstram tratamentos

eficazes para as queixas do paciente, mas não de modo rígido a ponto de ignorar

mudanças nas queixas ou problemas emergenciais da vida. Esta estrutura e

planejamento da TCC, possibilitam que este processo terapêutico seja de prazo limitado,

ou seja, os objetivos são priorizados no acordo entre paciente-terapeuta. Uma vez

tratados, novos objetivos podem ser ou não estipulados.

Uma técnica bastante utilizada consiste nas tarefas de casa, que são atividades

complementares à consulta e que visam aumentar a efetividade e a generalização dos


Karina de O. Lima


137

efeitos da psicoterapia. Com este recurso a psicoterapia permanece mais tempo na vida

do paciente e este se sente também mais envolvido com a resolução de seus problemas.

A respeito da utilização das técnicas, Neves Neto (2003) ressalta que uma boa

técnica em geral flui naturalmente dentro das sessões, e requer habilidade do terapeuta

ao empregar este poderoso recurso, no entanto, as técnicas não substituem o papel da

relação terapêutica.

Novamente não será possível dentro deste texto a abordagem detalhada das

principais técnicas utilizadas na TCC. Para maior aprofundamento da temática indica-se a

consulta às referências sugeridas (Manual de técnicas cognitivo-comportamentais, de

Keith S. Dobson). Apresenta-se apenas as mais utilizadas de cada abordagem teórica.

Comportamentais: relaxamento muscular progressivo, agenda de atividades,

análise do comportamento, exposição, treino do manejo da ansiedade, reforçamento,

agendamento de atividades (semanal/diária), treino de discriminação, treino de contato,

agenda diária, contrato, controle de estímulos, relaxamento autógeno, modificação de

resposta, prevenção de resposta, observação do comportamento.

Cognitivas: terapia cognitiva geral, auto-reforçamento, resolução de problemas,

auto-verbalização, dessensibilização sistemática (imaginação), autocontrole, terapia

racional emotiva (Ellis), terapia cognitiva (Beck), automonitoração, eliciação de cognições,

parada de pensamento, inoculação de stress, explicação alternativa, ensaio cognitivo,

registro de pensamentos disfuncionais, linha do tempo.

Teoria da aprendizagem social: treino de assertividade, treino de habilidades

sociais, modelação.

Outras técnicas: terapia de casais, empatia, aconselhamento, terapia de família,

terapia sexual.

Psicoterapia de Grupo

A psicoterapia de Grupo pode ser feita em diferentes abordagens teóricas, sendo

que cada uma delas possui suas características.


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Muitos pacientes, com diferentes transtornos, podem se beneficiar da terapia grupal,

porém Ito, Roso, Tiwari, Kendall, Asbahr (2008) apontam alguns critérios que devem ser

considerados para a composição do grupo, a saber:

• Balanceamento do grupo por gênero, idade e gravidade do transtorno a ser

trabalhado. Alguns pacientes, como por exemplo, aqueles que apresentam

depressão, transtornos de personalidade e/ ou são muito agressivos e exigentes

não se beneficiam dessa terapêutica.

• Pacientes com o nível de gravidade do transtorno semelhantes devem compor o

grupo.

• O grupo deve ter cerca de seis participantes para dois terapeutas.

• O número de sessões deve ser por volta de 12, com duração de duas horas cada

uma e sendo estas semanais.

9. Metodologias de diagnóstico e de intervenção em instituições de saúde.

Campos, Barros e Castro discutem a promoção de saúde como estratégia para

enfrentar os problemas sanitários do país e contribuir para a melhoria da qualidade de

vida da população. Afirmam que posições teórico-políticas culminam em práticas, assim é

importante pensar nessas posições para refletir sobre essas práticas.

Ao se pensar em Promoção de Saúde uma pergunta surge: “Como cuidar da

saúde de sujeitos e coletividades?”. Considera-se inicialmente nessa reflexão, o conceito

ampliado de saúde, ou seja, saúde é algo multideterminado, sendo determinada, entre

outras coisas, pela maneira como a sociedade, nas quais os indivíduos são integrados,

organiza seu modo de produção. Com base nesse conceito, as ações em saúde

necessitam serem integradas as outras políticas públicas e econômicas (CAMPOS;

BARROS; CASTRO).

Assim, os profissionais de saúde devem focar não mais as doenças e sim os

sujeitos. Também a proposta de política nacional de Promoção de Saúde deve ser

Transversal e integradora. Além disso, a promoção de saúde também deve ser

intersetorial, abrangendo, por exemplo, questões relativas ao meio ambiente, nutrição,

moradia, uso de drogas, entre outras. Para que haja intersetorialidade é necessário o

diálogo entre os setores, além da co-gestão e co-responsabilidade. Também população

deve estar envolvida, no sentido de rastrear as suas necessidades e buscar alternativas


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139

para as mesmas, para isso é importante o fortalecimento dos movimentos sociais

(CAMPOS; BARROS; CASTRO).

Os modos de vida da população também devem ser pensados pela política de

promoção de saúde, contudo é necessário compreender/ considerar a estrutura social e

econômica em que as necessidades e hábitos da população são produzidos (CAMPOS;

BARROS; CASTRO).

Na promoção de saúde há um trabalho pela “autonomia dos sujeitos e das

coletividades” e esses são preparados para buscar soluções e formas de vida que

atendam as suas necessidades e desejos (CAMPOS; BARROS; CASTRO).

A política de Promoção de Saúde deve considerar que o sistema capitalista gera

necessidades de consumo contínuo, fato que traz conseqüências a saúde dos sujeitos.

Assim, deve investir na capacidade de auto-regulação dos sujeitos e também cobrar

atitudes do Estado que contribuam para não deixar os sujeitos tão vulneráveis a

quaisquer situações de risco, ou seja, uma das palavras de ordem é co-responsabilização

(CAMPOS; BARROS; CASTRO).

Campos, Barros e Castro propõem uma articulação entre os conceitos de

promoção de saúde e redução de danos. Veja os eixos temáticos de trabalho citados no

artigo: Modos de viver; Condições e relações de trabalho; Ambientes; Intersetorialidade;

Educação/ Formação/ Comunicação; Integralidade.

O apoio matricial trata-se de uma metodologia de trabalho que complementa a prevista

em sistemas hierarquizados: mecanismos de referência e contra-referência, protocolos e

centro de regulação. Seu objetivo é oferecer retaguarda assistencial e suporte técnico-

pedagógico às equipes de referencia (CAMPOS, 2007).

Essa metodologia pretende assegurar maior eficácia e eficiência ao trabalho em saúde

e investir na construção de autonomia dos usuários. As equipes de referência objetivam

ampliar as possibilidades de construção de vínculo entre profissionais e usuários e, ainda,

pressupõem uma lógica análoga para profissionais de policlínicas ou hospitais (terapeutas

ocupacionais, psiquiatras e psicólogos que trabalham em centros de apoio psicossocial;


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140

de infectologistas, enfermeiros e assistentes sociais no programa de DST/AIDS; de

ortopedistas, cirurgiões e enfermeiros em departamentos de trauma etc (CAMPOS, 2007).

Dessa forma, a equipe de referência é um grupo organizacional cujo objetivo, também, é

tirar o poder das profissões e corporações de especialistas, reforçando o poder de gestão

da equipe interdisciplinar. Cada equipe de referência tem um registro e um cadastro dos

seus casos. A proposta de equipes de referência é extensiva para hospitais, centros de

referência, enfermarias, unidades de urgência ou de terapia intensiva. (CAMPOS, 2007).

Existem duas maneiras para estabelecer o contato entre referências e apoiadores:

encontros periódicos e regulares e em caso de emergência o profissional de referência

aciona o apoio matricial (contato pessoal, eletrônico ou telefônico) (CAMPOS, 2007).

Estes contatos podem-se desenvolver em três planos fundamentais:

- atendimentos e intervenções conjuntas entre o especialista matricial e alguns

profissionais da equipe de referência;

- o apoiador pode programar para si mesmo uma série de atendimentos especializados,

mantendo contato com a equipe de referência;

- o apoio restringe-se à troca de conhecimento e de orientações entre equipe e

apoiador.

Em campinas foram criados Núcleos de Saúde Coletiva e organizou-se apoio em áreas

clínicas (saúde mental, nutrição e reabilitação física) (CAMPOS, 2007).

Há obstáculos estruturais, éticos, políticos, culturais, epistemológicos e subjetivos ao

desenvolvimento desse tipo de trabalho integrado à saúde (CAMPOS, 2007).

O nome matricial sugere que profissionais de referência e especialistas mantenham

uma relação horizontal e não vertical como recomenda a tradição dos sistemas de saúde.

Já o termo apoio sugere ordenar a relação entre referência e especialista. O termo foi

retirado do método Paidéia (CAMPOS, 2007).

Houve uma divisão do trabalho na Medicina e na saúde. Assim, estruturam-se

organizações de saúde com elevado grau de departamentalização. Analisando o hospital


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e o ambulatório verifica-se, na maioria, que se dividem em departamentos ordenados

conforme profissões e especialidades médicas (CAMPOS, 2007).

O SUS introduziu a diretriz do controle social. O apoio matricial depende da existência

de espaços coletivos em que as equipes de saúde compartilhem a elaboração de planos

gerenciais e de projetos terapêuticos e depende, também, de uma ampla reformulação da

mentalidade e da legislação do sistema de saúde (CAMPOS, 2007).

Os profissionais acostumaram-se a valorizar o trabalho autônomo, mas o apoio matricial

promove encontros entre distintas perspectivas e obriga os profissionais a comporem

projetos terapêuticos com outras racionalidades e visões de mundo (CAMPOS, 2007).

As equipes de referência e o apoio matricial buscam um trabalho coletivo e definem de

maneira mais precisa a responsabilidade sanitária. A maioria das especialidades e

profissões de saúde trabalha com um referencial sobre o processo saúde e doença

restrito. Outros tendem a valorizar o social na explicação desse fenômeno também geram

soluções restritas a essa linha de intervenção e isso é observado, ainda, entre os adeptos

de explicação subjetiva (desejo ou cognição) (CAMPOS, 2007).

10. Fundamentos para o planejamento e a gestão do processo de trabalho em

organizações públicas de saúde.

Há diversas pesquisas em gestão e avaliação de saúde no Brasil após a criação

do SUS em 1988. Há múltiplas correntes teóricas nessa produção, sendo que a

Sociologia aparece em destaque. Há uma disputa entre essas correntes, a qual influência

tanto os pesquisadores quanto aqueles que tomam as decisões em Saúde Pública

(Gestores e avaliadores). Assim, nota-se que estes são influenciados por diferentes

maneiras de interpretar a realidade, as quais têm fundamento nas correntes teóricas

acima citadas, porém nem sempre as pessoas têm consciência dessa influência (LINS;

CECCILIO, 2007).

Produções nas Ciências humanas em Gestão e Avaliação em Saúde:

• Estrutural e funcionalista:


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Lins e Cecílio (2007) utilizam Parson para sintetizar essa forma de pensamento, o qual

tem as seguintes características: ausência formal de conflitos de interesse entre os

sujeito, já que os mesmos introjetaram os interesses da sociedade; há na sociedade a

busca pelo consenso que levaria a homeostase; divergências são disfunções que devem

ser incorporadas pelo sistema; a gestão deve ter como base a disciplina e o controle –

racionalidade gerencial hegemônica. Citam também Aguilar e Ander-Egg (1995), os quais

atribuem racionalidades próprias ao desempenho de papéis específicos na sociedade.

Parson via a instituição como uma sociedade em miniatura. A teoria estrutural-

funcionalista de Parson influenciou muitas intervenções em gestão e avaliação em países

como Alemanha, Estados Unidos, Inglaterra e Brasil, juntamente com as teorias clássicas

de Taylor e Fayol (LINS; CECCILIO, 2007).

Donabedian influenciou muito a área de avaliação de saúde e sua teoria seria uma

aplicação da teoria de sistemas à saúde, tendo como foco a atenção médica. Propunha a

avaliação em saúde a partir de um tripé metodológico: estrutura, processo e resultado.

Sua obra influenciou profissionais das mais diversas áreas em avaliação de saúde (LINS;

CECCILIO, 2007).

Os pesquisadores ligados a teoria dos sistemas faziam críticas à idéia mecânica de

instituições proposta na produção estrutural-funcionalista. Contudo, o paradigma continua

funcionalista, pois não há espaço para conflitos de interesse. Assim, mede-se o resultado

da organização, sem levar em conta os distintos interesses dos indivíduos que dela fazem

parte (LINS; CECCILIO, 2007).

• Teoria da Ação:

Os trabalhos dessa teoria se filiam à sociologia fenomenológica, que tem como

autoridades Schultz (1979) e Berger e Luckmann (1994). Posicionam-se contrariamente

ao positivismo, que preza pela objetividade, consideram o aspecto subjetivo para o estudo

da dinâmica social (LINS; CECCILIO, 2007).

A metodologia dessa teoria se baseia “no estudo dos atores ou pequenos grupos

situados biograficamente, o estudo dos estoques de conhecimento com os quais

interpretam e dos significados que atribuem ao fenômeno para sua melhor compreensão”

(LINS; CECCILIO, 2007).

Essa teoria também é utilizada para a análise das organizações, como exemplo de

autores que fazem isso tem-se Erhard Friedberg. Definem as instituições como


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143

“produções dos indivíduos que nelas interagem e como reflexos das estruturas e

significados prevalentes na sociedade em cada momento histórico” (LINS; CECCILIO,

2007).

• Estruturismo ou estruturacionismo:

Linha de pensamento que busca acabar com a dicotomia entre subjetivismo e

objetivismo. Nessa linha é defendido o conceito de Dualidade, a partir do qual se pensa

as estruturas sociais constituídas através da ação humana e também são o próprio meio

dessa constituição (LINS; CECCILIO, 2007).

Pierre Bourdieu é um dos expoentes dessa linha. Usa em seus escritos a idéia de

hábitos (disposição estável para agir em certa direção) e a partir dela propõe o conceito

de habitus que seria “um sistema de disposições duráveis, estruturas estruturadas

predispostas a funcionarem como estruturas estruturantes” (Bourdieu, 1983, p. 61 apud

Lins e Cecílio (2007). Campo seria o lócus no qual os agentes encontram-se fixados num

primeiro momento e aí se vê as relações de poder.

• Movimento Institucionalista:

Surge na França, na década de 60. É constituído por diversas tendências, tendo

destaque a Esquizoanálise com Gilles Deleuze e Felix Guattari e Análise Institucional,

também conhecida como Socianálise com George Lapassade e René Lourau. Esta última

propõe uma diferença entre os conceitos de organização e instituição, sendo essa

diferença importante para que se entenda a dinâmica social(LINS; CECCILIO, 2007).

Lapassade e Loureau (1972) apud Lins e Cecílio (2007) afirmam que instituição é “a

forma assumida pela reprodução e produção de relações sociais num dado modo de

produção, ou a maneira de agir e pensar que o indivíduo encontra preestabelecida”. Já no

que diz respeito ao conceito de instituição os referidos autores apontam dois significados:

1) conjuntos práticos que perseguem objetivos; 2) para designar algumas condutas ou

processos sociais.

Apontam ainda três momentos do conceito de instituição: a) Universalidade (normas,

aquilo que é instituído); b) Particularidade (instituinte) e c) Singularidade (formas

necessárias para atingir certa finalidade, momento da institucionalização).

Os analistas institucionais afirmam que o sentido da organização é externo a ela tanto

na história, quanto no modo de produção e na formação social que se constituí. A


Karina de O. Lima


144

Socianálise foi aplicada a prática social dos grupos e das instituições (LINS; CECCILIO,

2007).

Campos metodológicos de intervenção organizacional:

Foram escolhidas três abordagens em caráter arbitrário para a construção desses

campos metodológicos de intervenção organizacional, sendo que essa idéia de campo é

inspirada na idéia de homônima de Bourdieu significando diferenciação das esferas

sociais, como especialistas (LINS; CECCILIO, 2007).

Esses campos buscam ser categorias analíticas baseadas nas teorias da

estruturação (Guiddens), estruturacionismo (Bourdieu), fenomenologia sociológica

(Schutz, Berger, Luckmann), estrutural funcionalista (Parsons e Talcott) e análise

institucional (Lourau e Lapassade) (LINS; CECCILIO, 2007).

De acordo com Lins e Ceccilo (2007) há três momentos da instituição (socianálise)

para definição de três campos de intervenção ideais:

1. Campo metodológico de intervenções universalistas (CMIU): há a predominância da

memória na prática dos atores. A ação desses atores é determinada pela estrutura

(regras – legislação, normas oficiais), por isso é a criatividade dos mesmos é determinada

pela estrutura. Organização entendida como um sistema ou um organismo que tende a

homeostase. Governabilidade normativa impera.

2. Campo metodológico de intervenções particularistas (CMIP): os interesses dos pequenos

grupos norteiam as ações nas organizações. Preza-se pela liberdade dos atores. A

criatividade desses atores é partilhada no grupo e a governança deve ser capaz de fazer

“aflorar” essa criatividade.

3. Campo metodológico de intervenções singulares (CMIS): nesse há a busca pela “síntese

dialética” entre estrutura e ação, entre memória e criatividade, norma e liberdade,

subjetividade e objetividade. Admite os diversos segmentos presentes na organização,

desfazendo dicotomias como “explorados e exploradores” exercendo ações que são

transformadoras e cristalizadas ao mesmo tempo.

Esses campos foram utilizados por Lins e Ceccilo (2007) para análise de teses e

dissertações da área de gestão e avaliação em saúde produzidas no Brasil de 2000 a

2004. Foram encontrados trabalhos:

• No referencial estrutural-funcionalista;


Karina de O. Lima


145

• Busca por novos paradigmas em autores contemporâneos;

• Acredita-se que esse esquema de análise pode contribuir para novas leituras e

análises de proposições e intervenções organizacionais na área de saúde.

A formação de recursos humanos para o SUS (Sistema único de Saúde) é algo

bastante problemático no Brasil, já que os profissionais que se formam no país não estão

prontos para lidarem com a complexidade desse sistema, além de não terem a visão

coletiva de saúde, estando presos a modelos biomédicos (Brasil - Ministério da Saúde,

2004).

Constata-se que os currículos dos cursos que formam profissionais para a saúde

dão destaque a uma visão hospitalocêntrica, deixando para segundo plano os conteúdos

sobre o SUS. Apesar dessa pouca importância que se dá ao SUS nos currículos de

formação desses profissionais, muitos deles irão atuar como gestores nesse sistema

(Brasil - Ministério da Saúde, 2004).

Os estudantes da área da saúde têm demonstrado preocupação com a situação

acima citada (Brasil - Ministério da Saúde, 2004).

Diante dessa situação a Escola de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Sul

(ESP/RS) buscou uma articulação os estudantes da área da saúde, criando assim a

Assessoria de Relações com o Movimento Estudantil e Associações Científico-

Profissionais da Saúde, buscando o desenvolvimento de projetos que valorizem o SUS e

a visão coletiva de saúde. Projetos como “Escola de Verão do Rio Grande do Sul” foram

realizados já em 2002, data de criação da Assessoria de Relações com o Movimento

Estudantil e Associações Científico-Profissionais da Saúde (Brasil - Ministério da Saúde,

2004).

Apesar desses avanços apoiados pelo Movimento Estudantil ainda não se

encontra em quantidade suficiente políticas públicas de desenvolvimento de recursos

humanos para o SUS que tenham como alvo os estudantes e os cursos de formação de

profissionais da saúde (Brasil - Ministério da Saúde, 2004).

De acordo com o Caderno VER-SUS do Ministério da Saúde (2004), encontra-se

previsto na legislação brasileira pontos tratando da formação Recursos Humanos e o

Papel dos Gestores Públicos no Brasil, a saber:


Karina de O. Lima


146

1 - Constituição Nacional de 1988

Artigo 200 o: Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos

termos da Lei:

III - ordenar a formação de Recursos Humanos na área da saúde;

V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico.

2 - Lei Orgânica da Saúde de 1990

Artigo 6o: Estão incluídas no campo de atuação do SUS:

III - a ordenação da formação de recursos humanos na área da saúde;

X - o incremento, em sua área de atuação, do desenvolvimento científico e tecnológico.

Artigo 14o: Deverão ser criadas Comissões Permanentes de integração entre os serviços

de saúde e as instituições de ensino profissional e superior.

Parágrafo único: Cada uma dessas Comissões terá por finalidade propor prioridades,

métodos e estratégias para a formação e educação continuada dos recursos humanos do

Sistema Único de Saúde na esfera correspondente, assim como em relação à pesquisa e

à cooperação técnica entre essas instituições.

Artigo 15 o: A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios exercerão, em seu

âmbito administrativo, as seguintes atribuições:

IX - participação na formulação e na execução da política de formação e desenvolvimento

de recursos humanos para a saúde;

XIX - realizar pesquisas e estudos na área da saúde.

Artigo 27 o: A política de recursos humanos na área da saúde será formalizada e

executada articuladamente pelas diferentes esferas de governo, em cumprimento dos

seguintes objetivos:


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147

I - organização de um sistema de formação de recursos humanos em todos os níveis de

ensino, inclusive de pós-graduação, além da elaboração de programas de permanente

aperfeiçoamento de pessoal;

Parágrafo único: Os serviços públicos que integram o SUS constituem campo de prática

para o ensino e pesquisa, mediante normas específicas elaboradas conjuntamente com o

sistema educacional.

Artigo 30 o: As especializações na forma de treinamento em serviço sob supervisão

serão regulamentadas por Comissão Nacional, [instituída junto ao Conselho Nacional de

Saúde], garantida a participação das entidades profissionais correspondentes.

Percebe-se que apesar da existência de leis, pouco se avançou na construção de

bases sólidas para a formação de recursos humanos em saúde que estejam em

consonância com os princípios do SUS. Haddad apud Brasil - Ministério da Saúde (2004)

afirma que é necessária uma nova definição do objeto, espaço e das ações de trabalho do

profissional da saúde.

No século XX há uma transição do modelo fordista de trabalho para o modelo

chamado de “flexibilização produtiva”, fato que implica novos significados ao trabalho,

sendo que novas exigências são feitas ao trabalhador, a saber: necessidade de ampla

qualificação, aumento do trabalho intelectual em detrimento do trabalho manual,

crescimento do trabalho informal (Brasil - Ministério da Saúde, 2004).

Esse novo panorama no mundo do trabalho gerou discussões no campo da

educação, das quais a necessidade de novas competências para o trabalho nos diversos

setores, dos quais também o campo da saúde (Brasil - Ministério da Saúde, 2004).

Seria necessário normalizar as competências em saúde, formar os profissionais

tendo como referência essas competências e por último avaliar e certificar por essas

competências. Contudo, vê-se, segundo Ramos apud Brasil - Ministério da Saúde (2004)

que na sua maioria, os currículos por competência nada mais são do que currículos

pautados em normas de competência. Ainda para o autor acima referido para um

currículo realmente pautado em competências dever-se-ia ter uma preocupação com a


Karina de O. Lima


148

aprendizagem em ritmo individual e gradual e desenvolver a capacidade de auto-

avaliação.

Constata-se ainda a necessidade de formação continuada e permanente dos

profissionais de saúde. Motta (1998) apud Brasil - Ministério da Saúde (2004) afirma que

a formação permanente objetiva transformar o profissional em sujeito, deixando-o no

centro do processo de ensino-aprendizagem. Já a educação continuada de acordo com

Ricas (1994) apud Brasil - Ministério da Saúde (2004) seria relativo a atividades de

formação após o curso de graduação com o objetivo de atualização e aquisição de novos

conhecimentos/ informações.

Esses programas de educação continuada ou permanente devem considerar que

todo profissional de saúde tem uma visão sobre saúde e suas práticas têm relação com

tais visões. É necessário, ir além de questões teóricas e conceituais e pensar nesses

processos acontecendo em meio a relações de trabalho, as quais devem ser entendidas

como relações sociais que tem diferentes intenções e conflitos. Deve-se ter um esforço no

sentido de mobilizar e organizar novas estratégias de ação, no que diz respeito a

formação de recursos humanos para saúde(Brasil - Ministério da Saúde, 2004).

Veja agora, a título de ilustração, o que diz o programa UNI. Este programa surgiu

a partir de uma análise de saúde, da participação popular e da educação de profissionais de

saúde na América Latina. Práticas hegemônicas, assim como pensamentos hegemônicos são

impossíveis no campo da saúde. Assim, no UNI formas de ação e de pensamento são construídas

constantemente a partir do contexto em que se está inserido (Brasil - Ministério da Saúde,

2004).

No programa UNI há uma tentativa de revalorização da ação política e dos sujeitos

sociais, a partir do trabalho com parcerias. As práticas desse programa são baseadas no

ensino-aprendizagem, na investigação, na prática profissional em saúde, nas práticas

sanitárias, na participação da população, e na busca constante pelo exercício da

cidadania. O programa UNI foi construído na América Latina que saia de governos

autoritários (Brasil - Ministério da Saúde, 2004).

Os projetos do programa UNI são planejados a partir da abordagem coletiva dos

problemas. As práticas não são definidas a priori a partir de alguma teoria, mas são

decididas coletivamente e a população, juntamente com os alunos da Universidade e


Karina de O. Lima


149

professores, pensam nessas práticas e decidem até mesmo as prioridades (Brasil -

Ministério da Saúde, 2004).

As pessoas apresentam uma grande motivação em participar de projetos que

também foram idealizados por elas e essa ação coletiva facilita a comunicação entre os

segmentos sociais e as instituições de saúde (Brasil - Ministério da Saúde, 2004).

Um outro ponto importante que pode ser pensado a partir do programa UNI é a

adoção de concepções pedagógicas “críticas, reflexivas e problematizadoras e

metodologias de ensino que permitissem a participação ativa dos estudantes em

diferentes e novos cenários de ensino.” (Brasil - Ministério da Saúde, 2004).

Para finalizar, as propostas de formação de recursos humanos devem considerar

os aspectos como equidade, qualidade e eficiência. Devem também pensar na

democratização, na maior participação social (Brasil - Ministério da Saúde, 2004).

CEBES (Centro Brasileiro de Estudos de Saúde)

O Movimento Sanitário almeja que as demandas da sociedade sejam vistas como um

todo. Busca-se então uma hegemonia da relação entre classe/Estado/Sociedade.

(FLEURY, 1997).

Com a criação do CEBES, institucionalizou-se o movimento sanitário organizando-se,

quanto ao sistema de saúde, na definição de um projeto comum de estratégias e táticas

de ação coletiva. O CEBES representou um novo saber que ressaltasse as relações entre

saúde e estrutura social; ampliação da consciência sanitária e a organização do

movimento social (FLEURY, 1997).

Existem duas concepções da ação do CEBES que polarizam os interesses de grande

número de associados. A primeira tem como objetivo desenvolver políticas de saúde mais

adequadas à realidade brasileira tendo o CEBES como um conjunto de tendências

renovadoras do setor saúde. A segunda concepção quer desenvolver atividades voltadas

à comunidade (FLEURY, 1997).

Tais concepções visam desenvolver o CEBES como um órgão democrático e que

preconiza a democratização do setor saúde, tendo como uma das marcas a unificação

dos serviços de saúde pública sem fins lucrativos (FLEURY, 1997).

A democracia nos anos 70 tinha um forte conteúdo anárquico e contra-cultural. A partir

dos anos 80 a democracia “institucionalista” recorreu ao conceito estratégico de


Karina de O. Lima


150

desenvolvimento da consciência sanitária como forma de articulação de diferentes níveis

(FLEURY, 1997).

Segundo Fleury (1997), a Reforma Sanitária é “definida como um processo de

transformação da norma legal e do aparelho institucional que regulamenta se

responsabilizando pela proteção à saúde dos cidadãos e corresponde a um efetivo

deslocamento do poder político em direção às camadas populares, cuja expressão

material se concretiza na busca do direito universal à saúde e na criação de um sistema

único sob a égide do Estado”.

O CEBES consolidou-se no documento apresentado no I Simpósio sobre Política

Nacional de Saúde na Câmara Federal, em outubro de 1979. A constituição do

movimento sanitário como uma política abrange uma consciência sanitária e aliava a

organização política do movimento social com a busca da formulação de um projeto

alternativo para o sistema de saúde (FLEURY, 1997).

Bobbio (1994) apud Fleury (1997) encontra dois sentidos básicos para o conceito de

democracia: a formal e a substancial. Na democracia formal, destaca-se a idéia de

liberdade, já na democracia substancial, destaca-se o conteúdo ético baseado na

solidariedade e no desenvolvimento integral da comunidade política.

Schumpeter (1984) apud Fleury (1997) define método democrático como “aquele acordo

institucional para se chegar a decisões políticas em que os indivíduos adquirem o poder

de decisão através de uma luta competitiva pelos votos da população”.

Chauí (1990, apud Fleury, 1997) ainda nos mostra a relação entre Estado interventor e

economia oligopólica embutida nesta definição e resume os traços do modelo

schumpeteriano. Este modelo traz o esvaziamento do conteúdo moral da democracia e,

também, a pressuposição de que o homem político seja, essencialmente, um consumidor

e apropriador, reduzindo a participação cidadã à escolha dentre as ofertas políticas

tornando os cidadãos alienados quanto a esta questão.

Hirst (1992:13, apud Fleury, 1997) propõe “o gerenciamento econômico por meio da

coordenação dos grandes interesses sociais e da orquestração do acordo pela

negociação entre os grupos de interesse”. Defende o corporativismo e o pluralismo e

conclui, ainda, que a “representação corporativa dos interesses organizados pode

fortalecer a democracia”.


Karina de O. Lima


151

Já Macpherson apud Fleury (1997) formula um tipo de democracia participativa

priorizando os movimentos sociais e almejando a ampliação do espaço político pela

sociedade civil. Acredita que tal modelo seja compatível com a democracia liberal.

Falando, ainda, sobre o termo democracia temos Robert Dahl que identifica dois eixos

histórico-analíticos de desenvolvimento político das sociedades: o eixo da liberação e o

eixo da participação (FLEURY, 1997).

Com estas questões, deixam de lado a necessidade de um processo institucional que

assegure a igualdade básica da cidadania e o fato de que o encontro entre liberalização e

participação subestima a participação ao espaço estrito do governo representativo.

Poulantzas (1981) apud Fleury (1997) assinala os pontos cruciais:

- a democracia não pode prescindir da dimensão liberal;

- a jurisdição das relações políticas é conseqüência inevitável;

- a cidadania resgata a mediação entre Estado e Sociedade;

- a burocracia estatal é requerida como fundamento da igualdade política dos cidadãos;

- a cidadania compreendida em toda sua complexidade contraditória;

- a participação cidadã nas decisões coletivas que afetam a comunidade política deve

ser resguardada por um corpo de regras;

- o sistema de representação com base territorial e definição da participação através dos

mecanismos de organização tem sido escolhido como o que melhor garante a igualdade

de condições para que opiniões individuais sejam consideradas nas decisões coletivas;

- a cidadania requer a positivação dos direitos sociais e atuação estatal como garantia

de sua vigência;

- a dimensão social da democracia exige novas formas concomitantes de participação

no poder político;

- a combinação do sistema de representação territorial com uma modalidade de

representação corporativa;

- a combinação do sistema representativo com a participação direta em organizações

públicas auto-geridas pretende transformar a correlação de forças, alterando o equilíbrio

da hegemonia dominante.

A democracia da Reforma Sanitária possuía as seguintes bases fundamentais:

formulação de uma utopia igualitária; garantia da saúde como direito individual e a


Karina de O. Lima


152

construção de um poder local o qual ganhou forças com a gestão social democrática.

Sendo assim, assume a igualdade como principal meta (FLEURY, 1997).

Contudo, sabe-se que existe a desigualdade e novas tendências na sociedade brasileira

e isso faz com que esse modelo igualitário não seja feito de forma imediata. Grupos

buscaram fugir do Sistema Único de Saúde com suas regras uniformizadoras (FLEURY,

1997).

Quanto ao conceito do direito à saúde tem-se uma concepção ampliada e a saúde que

assume a condição de função pública e foi traduzido em uma base legal e normativa,

incluindo a Constituição Federal, a Lei Orgânica, as Constituições Estaduais, as Normas

Operacionais Básicas e etc (FLEURY, 1997).

É a garantia constitucional de que a população através de suas entidades

representativas poderá participar do processo de formulação das políticas de saúde e do

controle da sua execução, em todos os níveis desde o federal até o local.

As Conferências de Saúde nas três esferas do governo são as instâncias máximas de

proposição. É dever das instituições oferecer informações e conhecimentos necessários

para que a população se posicione sobre as questões que dizem respeito à sua saúde

(FLEURY, 1997).

A globalização vem alterando tanto as formas produtivas e as relações econômicas

quanto o papel dos Estados nacionais. Neste contexto, os estados latino-americanos, em

crise fiscal e administrativa, enfrentam-se com diversidade de demandas e expectativas

geradas no processo de participação democrática (FLEURY, 1997).

O CEBES protagonizou o movimento sanitário brasileiro, ainda sobre a ditadura militar,

dando um novo conceito ao movimento e sendo, pela visão política, como um movimento

exclusivamente reformista (NETO, 1997).

O Parlamento foi utilizado como espaço para debate público sobre a Saúde e para a

organização do movimento sanitário brasileiro. Prefeitos e vereadores comprometidos

com o movimento tinham esta questão em suas plataformas eleitorais (NETO, 1997).

A produção acadêmica “informada” politicamente, também foi importante para o

movimento sanitário no Brasil, à medida que estimulou e promoveu o debate, divulgação

do movimento pela série de livros e pela Revista “Saúde em Debate, construção de

contra-politicas ou de políticas alternativas e ocupação de espaços institucionais” (NETO,

1997).


Karina de O. Lima


153

O Desafio dos Hospitais

O convênio MEC-MPAS foi precursor no processo de fortalecimento do setor público.

Depois vieram as Ações Integradas de saúde. No início dos anos 80 os asilos do

Ministério da Saúde transformaram-se em hospitais gerais ou especializados. Por mais

mudanças que ocorriam no setor saúde, não são marcantes para a Reforma Sanitária

(BARBOSA, 1997).

Somente em 90 a gestão hospitalar e a importância do hospital no SUS ganharam

espaço e pôde ser algo considerável. Nessa década acontecia a sua evolução e

desenvolvimento, por mais que ocorriam crises, e o nível de atenção hospitalar era

imprescindível nesse processo (BARBOSA, 1997).

Vecina Neto e Malik (1991) apud Barbosa (1997) propuseram uma análise da crise que

envolve o setor saúde em três dimensões: a primeira em nível estrutural, a segunda em

um nível organizacional e no terceiro plano estão as causas de caráter individual.

O município é o melhor âmbito para tratar a questão saúde, uma vez que é o ente

federado mais próximo da realidade da população, sendo capaz de identificar as

peculiaridades e as diversidades locais e por isso estaria mais acessível à participação,

avaliação e fiscalização dos cidadãos, usuários diretos do sistema (BARBOSA, 1997).

No processo de descentralização há uma redistribuição das responsabilidades às ações

e serviços de saúde entre vários níveis de governo, a partir da idéia de quanto mais perto

do fato a decisão for tomada, mais chance haverá desta decisão ser acertada

(BARBOSA, 1997).

Segundo Mendes, 1993, apud Barbosa, 1997, descentralizar não significa tornar

independentes as unidades de saúde, mas sim criar uma relação “biunívoca” entre as

dimensões centralização e descentralização, “onde a cada momento de descentralização

deve corresponder um outro, de centralização subordinada”.

Assim, o processo da reforma constitucional no campo da administração pública

brasileira induziu à utilização de modelos de maior autonomia das organizações estatais.

Introduzem-se os contratos de gestão que expressam uma nova racionalidade para tal

administração e permitem uma abrangente concepção de gestão (BARBOSA, 1997).

A Constituição, no art. 198, determina que as ações e os serviços públicos de saúde se

integrem em uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um único sistema de


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154

saúde, organizados de forma descentralizada, com direção única em cada esfera de

governo e com a participação da comunidade (BARBOSA, 1997).

11. Fundamentos para a avaliação dos serviços de saúde.

Campos (2008) afirma que há uma grande preocupação da população com os

serviços de saúde e que apesar dos progressos o SUS ainda não atende a maioria das

necessidades de saúde da população brasileira.

O SUS não foi colocado como prioridade no país, exceto em alguns municípios,

com os quais se pode comprovar a possibilidade de um atendimento público em saúde.

As organizações estatais não são eficientes e isso gera um descrédito com relação as

mesmas (CAMPOS, 2008).

Também há uma falta de governança no que diz respeito ao SUS e este não é um

sistema, pois não funciona em rede com base populacional e territorial (CAMPOS, 2008).

É necessário um sistema integrado em saúde, mas ainda há muito o que fazer

(Campos, 2008).

A reforma sanitária estruturou o Sistema Único de Saúde para responder a realidade

social, política e administrativa caracterizada pelas complexas especificidades regionais

excluídas do modelo preponderante (BRASIL – Ministério da Saúde, 2007).

Atualmente há o desafio da efetivação do Pacto pela Saúde e acordos entre as três

esferas de gestão do SUS. Introduzem-se mudanças no processo de gestão do sistema e

nas formas de relação intergovernamental no âmbito da saúde. A substituição do atual

processo de habilitação pela adesão solidária aos Termos de Compromisso de Gestão; a

regionalização solidária e cooperativa como eixo estruturante do processo de

descentralização; a integração das várias formas de repasse de recursos federais e a

unificação dos vários pactos existentes são mecanismos que fortalecem a gestão do

sistema e ampliam a possibilidade de construção da equidade (BRASIL – Ministério da

Saúde, 2007).

Deve haver muita responsabilidade dos gestores quanto à saúde porque o direito desta

significa, em ultima instância, a defesa da vida. Dessa forma, em quase todos os países,

a avaliação na área da saúde é prioridade (BRASIL – Ministério da Saúde, 2007).

Para o processo de avaliação do desempenho do sistema único de saúde é necessário

que todos os envolvidos com o sistema de saúde compreendam os problemas que afetam


Karina de O. Lima


155

os resultados de sua ação e construam algo que permita superá-los (BRASIL – Ministério

da Saúde, 2007).

A consolidação do SUS exige a ampliação de sua legitimidade social e o fortalecimento

de apoio políticos. Segundo PNAD 2003, 75% da população têm acesso assegurado

exclusivamente pelo sistema público e parte da população, mesmo tendo sistema

suplementar, também utiliza a rede pública para ações de saúde pública e para

procedimentos mais complexos e de maior custo (BRASIL – Ministério da Saúde, 2007).

São enormes os desafios para tornar efetivos os princípios para avaliação do sistema

público: universalidade do acesso, integralidade da atenção igualdade de direitos,

descentralização e participação social (BRASIL – Ministério da Saúde, 2007).

O sistema de saúde permanece burocratizado e verticalizado; são precários os sistemas

de referência; as ações ofertadas nem sempre satisfazem às necessidades da população;

sendo também precária interação entre equipes. Porém, não há como avaliar o sistema

de saúde somente através do SUS. Aproximadamente 34 milhões de pessoas (cerca de

19% da população) recebem atenção à saúde por meio do segmento provado (BRASIL –

Ministério da Saúde, 2007).

A Agência Nacional de Saúde Supletiva – ANS – vem desenvolvendo um projeto de

avaliação. A avaliação de desempenho do sistema de saúde (público ou privado)

dependerá se os processos propostos e resultados serão compatíveis aos seus objetivos

(BRASIL – Ministério da Saúde, 2007).

A tarefa de avaliar o desempenho do sistema de saúde se apresenta nas dimensões

política e técnica-operativa. O sistema público de saúde brasileiro, sob as diretrizes e

princípios do SUS, representa um novo marco jurídico-legal com conteúdos éticos, sociais

e políticos (BRASIL – Ministério da Saúde, 2007).

A constituição do sistema de saúde público causou desequilíbrios estruturais,

desorganização na composição e articulação entre serviços, iniqüidades no acesso e uma

cultura sanitária que a saúde é assistência médica. Para a diretriz metodológica na

avaliação deve-se considerar a proposta elaborada pelo Projeto Desenvolvimento de

Metodologia de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro – PRO-

ADESS. A proposta metodológica em relação aos componentes público e privado

compreende: acesso, efetividade, eficiência, respeito ao direito das pessoas,


Karina de O. Lima


156

aceitabilidade, continuidade, adequação e segurança. A equidade é considerada como

dimensão transversal (BRASIL – Ministério da Saúde, 2007).

A Constituição Federal entende que a saúde é direito do cidadão. Segundo o artigo 5º

da Lei 8.080/90, cabe ao SUS (1) identificar e divulgar fatores condicionantes e

determinantes da saúde; (2) formular políticas para reduzir agravos e estabelecer

condições que assegurem acesso universal e igualitário a ações e serviços de saúde para

sua promoção, proteção e recuperação; e (3) realizar atenção integral, articulando ações

assistenciais e de prevenção. Assim, condiciona-se a produção de saúde em ordem social

e econômica (BRASIL – Ministério da Saúde, 2007).

A avaliação em relação ao SUS mede seu próprio desempenho como política pública; é

a estrutura e a organização das redes de atenção à saúde; inclui planejamento; garante

acesso universal; tem participação social em saúde. (BRASIL – Ministério da Saúde,

2007).

Pode, então, definir dois grupos: o que reúne dimensões e indicadores que se

apresentam como determinantes e aqueles que efetivamente se apresentam como

dimensões e indicadores de desempenho propriamente dito, resultados das ações

sanitárias (BRASIL – Ministério da Saúde, 2007).

O SUS tem um espectro de atuação mais amplo. Compete a ele, segundo o artigo 200

da Constituição Federal: controlar e fiscalizar procedimentos, produtos, substâncias de

interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos e outros

insumos; executar ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde

do trabalhador; ordenar a formação de recursos humanos na área da saúde; participar da

formulação e da execução das ações de saneamento básico; incrementar em sua área de

atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; fiscalizar e inspecionar alimentos,

bebidas e água para consumo humano; - participar do controle e fiscalização da

produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e

radioativos; - colaborar na proteção do meio ambiente e do trabalho (BRASIL – Ministério

da Saúde, 2007).

Deve-se considerar, também, na avaliação do SUS, as prioridades e os objetivos

governamentais expressos no Plano Plurianual (PPA) 2004/2007. A avaliação deve

produzir análises em âmbito federal, estadual e municipal. A realização as avaliação do

sistema em âmbito nacional é responsabilidade do Ministério da Saúde. O MS assegurará


Karina de O. Lima


157

a cooperação técnica descentralizada e apoiará a constituição de Comitês de Avaliação

de Desempenho nas unidades federadas, promovendo a articulação entre as equipes das

secretarias e centros de excelência acadêmica (BRASIL – Ministério da Saúde, 2007).

Com base no processo de monitoramento da avaliação deverão ser produzidos notas

técnicas regulares para orientar o processo decisório; estudos pontuais; produção regular

de Relatório de Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde (BRASIL – Ministério da

Saúde, 2007).

12. Transplante: legislação sobre transplantes no Brasil (SUS); o sistema de lista

única; o sistema de distribuição de órgãos; abordagem e entrevista a família do

doador; legislação das comissões intra-hospitalares de doação de órgãos e tecidos

para transplantes (CIHDOTT’s).

LEI N° 9.434 de 4 de Fevereiro de 1997

Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e

tratamento e dá outras providências.

O PRESIDENTE DA REPÚBLICA

Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:

CAPÍTULO I


Art. 1o. A disposição gratuita de tecidos, órgãos e partes do corpo humano, em vida ou post

mortem, para fins de transplante e tratamento, é permitida na forma desta Lei.

Parágrafo único. Para os efeitos desta Lei não estão compreendidos entre os tecidos a que se

refere este artigo o sangue, o esperma e o óvulo.

Art. 2o. A realização de transplantes ou enxertos de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano só

poderá ser realizada por estabelecimento de saúde, público ou privado, e por equipes médico-

cirúrgicas de remoção e transplante previamente autorizados pelo órgão de gestão nacional do

Sistema único de Saúde.

Parágrafo único. A realização de transplantes ou enxertos de tecidos, órgãos ou partes do corpo

humano só poderá ser autorizada após a realização, no doador, de todos os testes de triagem para

diagnóstico de infecção e infestação exigidos para a triagem de sangue para doação, segundo

dispõem a Lei n" 7.649, de 25 de janeiro de 1988, e regulamentos do Poder Executivo.

CAPÍTULO II


Karina de O. Lima


158

DA DISPOSIÇÃO POST MORTEM DE TECIDOS, ÓRGÃOS E PARTES DO CORPO HUMANO

PARA FINS DE TRANSPLANTE

Art. 3o. A retirada post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados a

transplante ou tratamento deverá ser precedida de diagnóstico de morte encefálica constatada e

registrada por dois médicos não participantes das equipes de remoção e transplante, mediante a

utilização de critérios clínicos e tecnológicos definidos por resolução do Conselho Federal de

Medicina.

§ 1º Os prontuários médicos, contendo os resultados ou os laudos dos exames referentes aos

diagnósticos de morte encefálica e cópias dos documentos de que tratam os arts. 2º, Parágrafo

único; 4º e seus parágrafos; 5º; 7º, 9º, §§ 2º, 4º, 6º e 8º; e 10º, quando couber, e detalhando os

atos cirúrgicos relativos aos transplantes e enxertos, serão mantidos nos arquivos das instituições

referidas no art. 2º por um período mínimo de cinco anos.

§ 2o. As instituições referidas no art. 2º enviarão anualmente um relatório contendo os nomes dos

pacientes receptores ao órgão gestor estadual do Sistema Único de Saúde.

§ 3º Será admitida a presença de médico de confiança da família do falecido no ato da

comprovação e atestação da morte encefálica.

Art. 4º Salvo manifestação de vontade em contrário, nos termos desta Lei presume-se autorizada a

doação de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano, para finalidade de transplantes ou

terapêutica post mortem.

§ 1º A expressão "não-doador de órgãos e tecidos" deverá ser gravada, de forma indelével e

inviolável na Carteira de identidade Civil e na Carteira Nacional de Habilitação da pessoa que optar

por essa condição.

§ 2º A gravação de que trata este artigo será obrigatória em todo o território nacional a todos os

órgãos de identificação civil e departamentos de trânsito, decorridos trinta dias da publicação desta

Lei.

§ 3º O portador de Carteira de Identidade Civil ou de Carteira Nacional de Habilitação emitidas até

a data a que se refere o parágrafo anterior poderá manifestar sua vontade de não doador de

tecidos, órgãos ou partes do corpo após a morte, comparecendo ao órgão oficial de identificação

civil ou departamento de trânsito e procedendo à gravação da expressão "não-doador de órgãos e

tecidos".

§ 4º A manifestação de vontade feita na Carteira de Identidade Civil ou na Carteira Nacional de

Habilitação poderá ser reformulada a qualquer momento, registrando-se, no documento, a nova

declaração de vontade.

§ 5º No caso de dois ou mais documentos legalmente válidos com opções diferentes, quanto à

condição de doador ou não, do morto, prevalecerá aquele cuja emissão for mais recente.


Karina de O. Lima


159

Art. 5º A remoção post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo de pessoa juridicamente

incapaz poderá ser feita desde que permitida expressamente por ambos os pais ou por seus

responsáveis legais

Art. 6º É vedada a remoção post morrem de tecidos, órgãos ou partes do corpo de pessoas não

identificadas.

7º (VETADO)

Parágrafo único. No caso de morte sem assistência médica, de óbito em decorrência de causa

mal definida ou de outras situações nas quais houver indicação de verificação da causa médica da

morte, a remoção de tecidos, órgãos ou partes de cadáver para fins de transplante ou terapêutica

somente poderá ser realizada após a autorização do patologista do serviço de verificação de óbito

responsável pela investigação e citada em relatório de necrópsia.

Art. 8º Após a retirada de partes do corpo, o cadáver será condignamente recomposto e entregue

aos parentes do morto ou seus responsáveis legais Para sepultamento.

CAPÍTULO III

DA DlSPOSlÇÃO DE TECIDOS, ÓRGÃOS E PARTES DO CORPO HUMANO VIVO PARA FINS

DE TRANSPLANTE OU TRATAMENTO

Art. 9o. É permitida à pessoa juridicamente capaz dispor gratuitamente de tecidos, órgãos ou

partes do próprio corpo vivo para fins de transplante ou terapêuticos.

§ 1º - (VETADO)

§ 2º - (VETADO)

§ 3º Só é permitida a doação referida neste artigo quando se t ratar de órgãos duplos, de partes de

órgãos, tecidos ou partes do corpo cuja retirada não impeça o organismo do doador de continuar

vivendo sem risco para a sua integridade e não represente grave comprometimento de suas

aptidões vitais e saúde mental e não cause mutilação ou deformação inaceitável, e corresponda a

uma necessidade terapêutica comprovadamente indispensável à pessoa receptora.

§ 4º O doador deverá autorizar, Preferencialmente por escrito e diante de testemunhas,

especificamente o tecido, órgão ou parte do corpo objeto da retirada.

§ 5º A doação poderá ser revogada Pelo doador ou pelos responsáveis legais a qualquer momento

antes de sua concretização.

§ 6º O indivíduo juridicamente incapaz, com compatibilidade imunológica comprovada, poderá

fazer doação nos casos de t ransplante de medula óssea, desde que haja consentimento de ambos

os pais ou seus responsáveis legais e autorização judicial e o ato não oferecer risco para a sua

saúde.


Karina de O. Lima


160

§ 7º É vedado à gestante dispor de tecidos, órgãos ou partes de seu corpo vivo, exceto quando se

tratar de doação de tecido para ser utizado em transplante de medula óssea e o ato não oferecer

risco à sua saúde ou ao feto.

§ 8º O auto t ransplante depende apenas do consentimento do próprio indivíduo, registrado em seu

prontuário médico ou, se ele for juridicamente incapaz, de um de seus pais ou responsáveis legais.

CAPÍTULO IV

DAS DISPOSIÇÕES COMPLEMENTARES

Art.- 10. O transplante ou enxerto só se fará com o consentimento expresso do receptor, após

aconselhamento sobre a excepcionalidade e os riscos do procedimento.

Parágrafo único. Nos casos em que o receptor seja juridicamente incapaz ou cujas condições de

saúde impeçam ou comprometam a manifestação válida de sua vontade, o consentimento de que

trata este artigo será dado por um de seus pais ou responsáveis legais.

Art. 11. É proibida a veiculação, através de qualquer meio de comunicação social de anúncio que

configure:

a) publicidade de estabelecimentos autorizados a realizar transplantes e enxertos, relativa a estas

atividades;

b) apelo público no sentido da doação de tecido, órgão ou parte do corpo humano para pessoa

determinada, identificada ou não, ressalvado o disposto no parágrafo único;

c) apelo público para a arrecadação de fundos para o financiamento de transplante ou enxerto em

beneficio de particulares.

Parágrafo único. Os órgãos de gestão nacional, regional e local do Sistema Único de Saúde

realizarão periodicamente, através dos meios adequados de comunicação social campanhas de

esclarecimento público dos beneficies esperados a partir da vigência desta Lei e de estímulo à

doação de órgãos.

Art. 12. (VETADO)

Art. 13. É obrigatório, para todos os estabelecimentos de saúde, notificar, às centrais de

notificação, captação e distribuição de órgãos da unidade federada onde ocorrer, o diagnóstico de

morte encefálica feito em pacientes por eles atendidos.

CAPÍTULO V

DAS SANÇÕES PENAIS E ADMINISTRATIVAS

Seção I

Dos Crimes

Art. 14. Remover tecidos, órgãos ou partes do corpo de pessoa ou cadáver, em desacordo com as

disposições desta Lei:

Pena - reclusão, de dois a seis anos, e multa de 100 a 360 dias-multa.


Karina de O. Lima


161

§ 1º Se o crime é cometido mediante paga ou promessa de recompensa ou por outro motivo torpe:

Pena - reclusão, de três a oito anos, e muita, de 100 a 150 dias-multa.

§ 2º Se o crime é praticado em pessoa viva, e resulta para o ofendido:

I - incapacidade para as ocupações habituais, por mais de trinta dias;

II - perigo de vida,

III - debilidade permanente de membro, sentido ou função;

IV - aceleração de parto:

Pena - reclusão, de três a dez anos, e multa de 100 a 200 dias-multa.

§ 3º Se o crime é praticado em pessoa viva, e resulta para o ofendido:

I - incapacidade permanente para o trabalho;

II - Enfermidade incurável;

IIII - perda ou inutilização de membro, sentido ou função;

IV - deformidade permanente;

V - aborto:

Pena - reclusão, de quatro a doze anos, e multa de 150 a 300 dias-multa.

§ 4º Se o crime é praticado em pessoa viva e resulta morte:

Pena - reclusão, de oito a vinte anos, e multa de 200 a 360 dias-multa.

Art. 15. Comprar ou vender tecidos, órgãos ou panes do corpo humano:

Pena- reclusão, de três a oito anos, e multa de 200 a 360 dias-multa.

Parágrafo único. Incorre na mesma pena quem promove, intermedeia, facilita ou aufere qualquer

vantagem com a transação.

Art. 16. Realizar transplante ou enxerto utilizando tecidos, órgãos ou partes do corpo humano de

que se tem ciência terem sido obtidos em desacordo com os dispositivos desta Lei.

Pena-reclusão, de um a seis anos, e multa, de 150 a 300 dias-multa.

Art. 17. Recolher, transportar, guardar ou distribuir partes do corpo humano de que se tem ciência

terem sido obtidos em desacordo com os dispositivos desta Lei:

Pena - reclusão, de seis meses a dois anos, e multa, de 100 a 250 dias-multa.

Art. 18. Realizar transplante ou enxerto em desacordo com o disposto no art. 10 desta Lei e seu

parágrafo único:

Pena - detenção, de seis meses a dois anos.

Art. 19. Deixar de recompor cadáver, devolvendo-lhe aspecto condigno, para sepultamento ou

deixar de entregar ou retardar sua entrega aos familiares ou interessados:

Pena - detenção, de seis meses a dois anos.

Art. 20. Publicar anúncio ou apelo público em desacordo com o disposto no art. 11:

Pena - multa, de 100 a 200 dias-multa.


Karina de O. Lima


162

Seção II

Das Sanções Administrativas

Art. 21. No caso dos crimes previstos nos arts. 14, 15, 16 e 17, o estabelecimento de saúde e as

equipes médico cirúrgicas envolvidas poderão ser desautorizadas temporária ou permanentemente

pelas autoridades competentes.

§ 1º Se a instituição é particular, a autoridade competente poderá multá-la em 200 a 360 dias-multa

e, em caso de reincidência, poderá ter suas atividades suspensas temporária ou definitivamente,

sem direito a qualquer indenização ou compensação por investimentos realizados.

§ 2º Se a instituição é particular, é proibida de estabelecer contratos ou convênios com entidades

públicas bem como se beneficiar de créditos oriundos de instituições governamentais ou daquelas

em que o Estado é acionista, pelo prazo de cinco anos.

Art. 22. As instituições que deixarem de manter em arquivo relatórios dos transplantes realizados,

conforme o disposto no art. 3º, § 1º, ou que não enviarem os relatórios mencionados no art. 3º, §

2º, ao órgão de gestão estadual do Sistema Único de Saúde, estão sujeitas a multas de 100 a 200

dias multa.

§ 1º Incorre na mesma pena o estabelecimento de saúde que deixar de fazer as notificações

previstas no art. 13.

§ 2º Em caso de reincidência, além de multa, o órgão de gestão estadual do Sistema Único de

Saúde poderá determinar a desautorização temporária ou permanente da instituição.

Art. 23. Sujeita-se às penas do art. 59 da Lei n.º 4.117, de 27 de agosto de 1962, a empresa de

comunicação social que veicular anúncio em desacordo com o disposto no art. 11.

CAPÍTULO VI

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 24. (VETADO)

Art. 25. Revogam-se as disposições em contrário, particularmente a Lei n.º 8.489, de 18 de

novembro de 1992, e o Decreto n.º 879, de 22 de julho de 1993.

Brasília, 4 de fevereiro de 1997; 176º da Independência 109º da República.

Fernando Henrique Cardoso

Nelson A. Jobim

Carlos César de Albuquerque

LEI N° 10.211 de 23 de março de 2001

Altera dispositivos da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que "dispõe sobre a remoção de

órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento".

O PRESIDENTE DA REPÚBLICA

Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:


Karina de O. Lima


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CAPÍTULO I


"Art. 1º Os dispositivos adiante indicados, da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, passam a

vigorar com a seguinte redação:

"Art. 2º ......................................................................

"Parágrafo único. A realização de transplantes ou enxertos de tecidos, órgãos e partes do corpo

humano só poderá ser autorizada após a realização, no doador, de todos os testes de triagem para

diagnóstico de infecção e infestação exigidos em normas regulamentares expedidas pelo Ministério

da Saúde." (NR)

"Art. 4º A retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo de pessoas falecidas para transplantes ou

outra finalidade terapêutica, dependerá da autorização do cônjuge ou parente, maior de idade,

obedecida a linha sucessória, reta ou colateral, até o segundo grau inclusive, firmada em

documento subscrito por duas testemunhas presentes à verificação da morte." (NR)

"Parágrafo único. (VETADO)"

"Art. 8º Após a retirada de tecidos, órgãos e partes, o cadáver será imediatamente necropsiado, se

verificada a hipótese do parágrafo único do art. 7º , e, em qualquer caso, condignamente

recomposto para ser entregue, em seguida, aos parentes do morto ou seus responsáveis legais

para sepultamento." (NR)

"Art. 9º É permitida à pessoa juridicamente capaz dispor gratuitamente de tecidos, órgãos e partes

do próprio corpo vivo, para fins terapêuticos ou para transplantes em cônjuge ou parentes

consangüíneos até o quarto grau, inclusive, na forma do § 4º deste artigo, ou em qualquer outra

pessoa, mediante autorização judicial, dispensada esta em relação à medula óssea.

........................................................................." (NR)

"Art. 10. O transplante ou enxerto só se fará com o consentimento expresso do receptor, assim

inscrito em lista única de espera, após aconselhamento sobre a excepcionalidade e os riscos do

procedimento." (NR)

"§ 1º Nos casos em que o receptor seja juridicamente incapaz ou cujas condições de saúde

impeçam ou comprometam a manifestação válida da sua vontade, o consentimento de que trata

este artigo será dado por um de seus pais ou responsáveis legais." (NR)

"§ 2º A inscrição em lista única de espera não confere ao pretenso receptor ou à sua família direito

subjetivo a indenização, se o transplante não se realizar em decorrência de alteração do estado de

órgãos, tecidos e partes, que lhe seriam destinados, provocado por acidente ou incidente em seu

transporte." (NR)


Karina de O. Lima


164

Art. 2º As manifestações de vontade relativas à retirada "post mortem" de tecidos, órgãos e partes,

constantes da Carteira de Identidade Civil e da Carteira Nacional de Habilitação, perdem sua

validade a partir de 22 de dezembro de 2000.

Art. 3º Ficam convalidados os atos praticados com base na Medida Provisória nº 2.083-32, de 22

de fevereiro de 2001.

Art. 4º Ficam revogados os §§ 1º a 5º do art. 4º da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997.

Art. 5º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

Brasília, 23 de março de 2001; 180º da Independência e 113º da República.

FERNANDO HENRIQUE CARDOSO

José Gregori e José Serra

Legislação das comissões intra-hospitalares de doação de órgãos e tecidos para

transplantes (CIHDOTT’s).

Portaria nº 905/GM Em 16 de agosto de 2000.

O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições,

Considerando a Lei nº 9.434, de 04 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a remoção de órgãos,

tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências;

Considerando o Decreto nº 2.268, de 30 de junho de 1997, que regulamenta a Lei supracitada;

Considerando a Portaria GM/MS nº 3.407, de 05 de agosto de 1998, que aprova o Regulamento

Técnico sobre as atividades de transplante e dispõe sobre a Coordenação Nacional de

Transplantes;

Considerando a Portaria GM/MS nº 3432, de 12 de agosto de 1998, que estabelece os critérios de

classificação e cadastramento de Unidades de Terapia Intensiva;

Considerando a Portaria GM/MS nº 479, de 15 de abril de 1999, que cria os mecanismos para a

implantação dos Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar em Atendimento de Urgências e

Emergências;

Considerando a necessidade de ampliar os avanços já obtidos na captação de órgãos e na

realização de transplantes;

Considerando a necessidade de envolver, de forma mais efetiva e organizada, os hospitais

integrantes do Sistema Único de Saúde/SUS no esforço coletivo de captação de órgãos,

especialmente aqueles que disponham de Unidades de Tratamento Intensivo cadastradas como de

tipo II e III, que sejam integrantes dos Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar em

Atendimento de Urgências e Emergências e que sejam hospitais que realizem transplantes;


Karina de O. Lima


165

Considerando a necessidade de aprimorar o funcionamento das Centrais de Notificação, Captação

e Distribuição de Órgãos, dotando-as de instrumentos que permitam sua melhor articulação com os

hospitais integrantes do Sistema Único de Saúde/SUS, e

Considerando que a existência e funcionamento de Comissões Intra-hospitalares de Transplantes

permitem uma melhor organização do processo de captação de órgãos, melhor identificação dos

potenciais doadores, mais adequada abordagem de seus familiares, melhor articulação do hospital

com a respectiva Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos/CNCDO, o que, por

fim, viabilizam uma ampliação qualitativa e quantitativa na captação de órgãos, resolve:

Art. 1º Estabelecer que a obrigatoriedade da existência e efetivo funcionamento de Comissão

Intra-hospitalar de Transplantes passa a integrar o rol das exigências para cadastramento de

Unidades de Tratamento Intensivo do tipo II e III, estabelecidas pela Portaria GM/MS nº 3.432, de

12 de agosto de 1998, e para inclusão de hospitais nos Sistemas de Referência Hospitalar em

Atendimento de Urgências e Emergências, nos tipos I, II e III, fixadas pela Portaria GM/MS nº 479,

de 15 de abril de 1999.

§ 1º A Comissão de que trata este Artigo deverá ser instituída por ato formal da direção de cada

hospital, devendo ser composta por, no mínimo, 03 (três) membros integrantes de seu corpo

funcional, dentre os quais 01 (um) designado como Coordenador Intra-hospitalar de Transplantes;

§ 2º A Comissão terá as seguintes atribuições, que deverão estar claramente estabelecidas em

seu Regimento Interno:

a - organizar, no âmbito do hospital, o processo de captação de órgãos;

b - articular-se com as equipes médicas do hospital, especialmente as das Unidades de

Tratamento Intensivo e dos Serviços de Urgência e Emergência, no sentido de identificar os

potenciais doadores e estimular seu adequado suporte para fins de doação;

c - articular-se com as equipes encarregadas da verificação de morte encefálica, visando a

assegurar que o processo seja ágil e eficiente, dentro de estritos parâmetros éticos e morais;

d - coordenar o processo de abordagem dos familiares dos potenciais doadores identificados,

assegurando que esta ação seja, igualmente, regida pelos mais estritos parâmetros éticos e

morais;

e - articular-se com os respectivos Institutos Médicos Legais para, quando for o caso, agilizar o

processo de necrópsia dos doadores, facilitando, quando possível, a realização do procedimento

no próprio hospital tão logo seja procedida a retirada dos órgãos;

f - articular-se com a respectiva Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos, sob

cuja coordenação esteja, possibilitando o adequado fluxo de informações;

g - apresentar, mensalmente, Relatório de Atividades à CNCDO.


Karina de O. Lima


166

Art. 2º Estabelecer que, a contar da publicação desta Portaria, não serão cadastradas UTI do tipo II

ou III ou incluídos hospitais nos Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar em Atendimento de

Urgências e Emergências, que não comprovem, em seus processos de cadastramento, a criação e

funcionamento de suas respectivas Comissões Intra-hospitalares de Transplantes.

§1º A comprovação de que trata este Artigo se dará pelo envio dos atos de instituição da

Comissão, devidamente chancelados pelo responsável pela CNCDO à qual o hospital esteja

vinculado, anexos ao processo de cadastramento;

§ 2º Para os hospitais que já contam com UTI cadastradas como de tipo II ou III ou que já sejam

integrantes dos Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar em Atendimento de Urgências e

Emergências, o prazo para adequação a esta norma é de um 01 (ano), a contar da publicação

desta Portaria;

§ 3º Os hospitais de t rata o § 2º deste Artigo deverão, no prazo estipulado, enviar à Secretaria de

Assistência à Saúde/Departamento de Redes e Sistemas Assistenciais, a documentação

comprobatória da instituição de suas respectivas Comissões Intra-hospitalares de Transplantes,

devidamente chancelada pelo responsável pela CNCDO à qual o hospital esteja vinculado;

§ 4º O não cumprimento do prazo estabelecido acarretará a perda da classificação, como tipo II ou

III, pela UTI do hospital faltoso e/ou a exclusão do Hospital do Sistema Estadual de Referência

Hospitalar em Atendimento de Urgências e Emergências e, consequentemente, a suspensão da

remuneração adicional a que hoje faz jus.

Art. 3º Incluir as exigências abaixo discriminadas no rol das estabelecidas pela Portaria GM/MS nº

3.432, de 12 de agosto de 1998, para o cadastramento de hospitais à realização de transplantes

das classes I, II e III:

a - a obrigatoriedade da existência e funcionamento de Comissão Int ra-hospitalar de Transplantes;

b - a obrigatoriedade da participação do esforço de captação e retirada de órgão, em articulação

com a respectiva CNCDO;

c - a obrigatoriedade de haver indicação de uma instituição parceira que atue como hospital

captador, no caso do hospital não realizar captação de órgãos, não contar com Atendimento de

Urgências e Emergências e não estar vinculado a uma Organização de Procura de Órgãos ou

Córneas;

§ 1º A Comissão de que trata a alínea "a" deste Artigo deverá ser instituída, ter as at ribuições, e

ser condição para cadastramento, em conformidade com o estabelecido nos Artigos 1º e 2º desta

Portaria;

§ 2º No caso de hospitais já cadastrados para a realização de transplantes, o prazo para

adequação à presente norma é de noventa 90 (dias), a contar da publicação desta Portaria;


Karina de O. Lima


167

§ 3º Os hospitais de trata o § 2° deste Artigo deverão, no prazo estipulado, enviar à Secretaria de

Assistência à Saúde/Departamento de Redes e Sistemas Assistenciais, a documentação

comprobatória da instituição de suas respectivas Comissões Intra-hospitalares de Transplantes,

devidamente chancelada pelo responsável pela CNCDO à qual o hospital esteja vinculado;

§ 4º A participação do es forço de captação e retirada de órgãos de que trata a alínea "b" deste

Artigo se dará por meio do trabalho desenvolvido pela Comissão Intra-hospitalar de Transplantes

e, especialmente, pela participação do hospital, com suas respectivas equipes médicas, das

escalas estabelecidas pela CNCDO para a retirada de órgãos;

§ 5º A instituição parceira indicada como hospital captador, objeto da alínea "c" deste Artigo,

deverá manifestar concordância por ato formal da sua direção, que deverá ser anexada à

documentação de que trata o § 3º;

§ 6º O hospital já cadastrado para a realização de transplantes tem o prazo de noventa 90 (dias), a

contar da publicação desta Portaria, para articular-se com a respectiva CNCDO e iniciar sua

participação das escalas estabelecidas para a retirada de órgãos, fato que deverá ser atestado

pela CNCDO quando do envio da documentação de que trata o § 3º;

§7º O não cumprimento das exigências no prazo estabelecido acarretará o descadastramento do

hospital faltoso, para realização de transplantes.

Art. 4º Estabelecer que, a contar da publicação desta Portaria, não serão cadastradas hospitais

para realização de transplantes das classes I, II ou III que não comprovem, em seus processos de

cadastramento, a criação e funcionamento de suas respectivas Comissões Intra-hospitalares de

Transplantes.

Art. 5º Determinar que todos os órgãos captados e retirados conforme estabelecido por esta

Portaria, deverão ser destinados à respectiva Central de Notificação, Captação e Distribuição de

Órgãos, que os distribuirá obedecendo às listas únicas de receptores e a toda legislação em vigor.

Art. 6º Esta portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em

contrário.

JOSÉ SERRA.

PORTARIA MS Nº. 1.262, DE 16 DE JUNHO DE 2006 - DOU 19/06/2006.

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, INTERINO, no uso de suas atribuições, e Considerando as

disposições da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, e do Decreto nº2.268, de 30 de junho de

1997;

Considerando a necessidade de ampliar os avanços já obtidos na captação de tecidos de

doadores em parada cardio-respiratória;

Considerando a Portaria nº 1.752/GM, de 23 de setembro de 2005, que determina a


Karina de O. Lima


168

constituição de Comissão Int ra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante

(CIHDOTT) em todos os hospitais públicos, privados e filantrópicos com mais de 80 leitos; e

considerando a Portaria nº 1006/MS/MEC, de 27 de maio de 2004, e a Portaria nº 1.702/GM, de 17

de agosto de 2004, referente à criação da reestruturação dos hospitais de ensino no âmbito do

Sistema Único de Saúde e a necessidade de organizar os indicadores e metas para as diversas

instituições, resolve:

Art. 1º Aprovar o Regulamento Técnico para estabelecer as atribuições, deveres e indicadores de

eficiência e do potencial de doação de órgãos e tecidos relativos às Comissões Intrahospitalares

de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT), anexo a esta Portaria.

Art. 2º Prorrogar, até 30 de junho de 2006, o prazo estabelecido no art. 9º da Portaria nº1.752/GM,

de 23 de setembro de 2005, publicada no Diário Oficial da União nº 196, de 27 de setembro de

2005, Seção 1, pág. 54 .

Art. 3º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

JOSÉ AGENOR ÁLVARES DA SILVA

Capítulo I DA COMISSÃO INTRA-HOSPITALAR DE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS PARA

TRANSPLANTE

Seção I Da Estrutura

Art. 1º A Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante deve

ser composta por no mínimo três membros de nível superior, integrantes do corpo funcional

do estabelecimento de saúde, dentre os quais 1 (um) médico ou enfermeiro, designado

como Coordenador Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante.

§ 1º A Comissão de que trata este artigo deverá ser instituída por ato formal da direção de cada

hospital e estar diretamente vinculada à diretoria médica do estabelecimento.

§ 2º Os membros da Comissão não devem ser integrantes de equipe de transplante e/ou remoção

de órgãos ou tecidos ou integrar equipe de diagnóstico de morte encefálica.

§ 3º O coordenador deverá ter certificação de Curso de Formação de Coordenadores Int ra-

Hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante, ministrado pelo Sistema Nacional

de Transplante (SNT) ou pelas Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos dos

Estados ou Distrito Federal, validado pelo SNT.

§ 4º Os coordenadores em exerc ício terão o prazo até 31 de dezembro de 2006 para se

adequarem à exigência do parágrafo anterior.

Seção II Das Atribuições

Art. 2º Cabe à Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante:

I - articular-se com a Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos do Estado ou

Distrito Federal (CNCDO), notificando as situações de possíveis doações de órgãos e tecidos;


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II - identificar os recursos diagnósticos disponíveis na instituição, necessários para a avaliação do

possível doador de órgãos e/ou tecidos;

III - articular-se com os profissionais de saúde encarregados do diagnóstico de morte

encefálica e manutenção de potenciais doadores, objetivando a otimização do processo de doação

e captação de órgãos e tecidos;

IV - organizar, no âmbito da instituição, rotinas e protocolos que possibilitem o processo de doação

de órgãos e tecidos;

V - garantir uma adequada entrevista familiar para solicitação da doação;

VI - promover programa de educação continuada de todos os profissionais do estabelecimento

para compreensão do processo de doação de órgãos e tecidos;

VII - disponibilizar os insumos necessários para a captação efetiva de órgãos e tecidos no

hospital.

Art. 3º Cabe à Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante, em

conjunto com a Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO):

I - avaliar a capacidade da instituição, diagnosticando a potencialidade da captação de órgãos e

tecidos;

II - definir, juntamente com o diretor médico do estabelecimento de saúde, os indicadores de

qualidade, com base no número de potenciais doadores na instituição, considerando as suas

características;

III - definir os parâmetros a serem adotados no acompanhamento das metas da contratualização

determinadas pela Portaria nº 1.702//GM de 2004, e encaminhar ao gestor local os indicadores de

desempenho estabelecidos para o hospital;

IV - adotar estratégias para otimizar a captação de órgãos e tecidos, estabelecendo metas de

atuação com prazo determinado;

V - promover programas de educação/sensibilização continuados dirigidos à comunidade; e

VI - estabelecer critérios de eficiência possibilitando análise de resultados.

Seção III Das Responsabilidades

Art. 4º A Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante tem os

seguintes deveres:

I - elaborar regimento interno e manual de atribuições, rotinas e responsabilidades;

II - manter os registros de suas atividades (relatórios diários, formulários, atas de

reuniões, documentos de notificações e doações etc,

III - arquivar e guardar adequadamente documentos do doador, protocolo de verificação de morte

encefálica, termo de consentimento esclarecido, exames laboratoriais e outros, de acordo com a

Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997;


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170

IV - apresentar mensalmente os relatórios a CNCDO, conforme modelo no Anexo III;

V - supervisionar todo o processo iniciado, desde a identificação do doador, incluindo a retirada de

órgãos e/ou tecidos, a entrega do corpo do doador à família e responsabilizarse pela guarda e

conservação e encaminhamento dos órgãos e tecidos, conforme orientação da respectiva CNCDO;

VI - promover e organizar o acolhimento às famílias doadoras durante todo o processo de doação

no âmbito da instituição; e

VII - promover, nos estabelecimentos autorizados para realização de transplantes de órgãos e/ou

tecidos, o acompanhamento dos indicadores de eficiência da atividade dos serviços de transplante,

relacionados com sobrevida e qualidade de vida de pacientes transplantados e encaminhar essas

informações a CNCDO.

Seção IV Dos Indicadores de Potencial de Doação da Instituição e de Eficiência no Desempenho

das Atividades.

Art. 5º Os critérios para determinação dos indicadores do potencial de doação de órgãos e

tecidos e de eficiência, utilizados para avaliar o desempenho das atividades são os seguintes:

I - número de leitos;

II - taxa de ocupação;

III - tempo médio de hospitalização;

IV - número de hospitalizações;

V - número de leitos de UTI e existência de respiradores mecânicos em outros setores do

estabelecimento de saúde;

VI - taxa de mortalidade geral da instituição com diagnósticos da causa base;

VII - número total de óbitos;

VIII - taxa de mortalidade em UTI;

IX - número de ocorrências de mortes encefálicas diagnosticadas e notificadas a CNCDO;

X - notificações a CNCDO de potenciais doadores de tecidos;

XI - no caso de doação de órgãos, o tempo médio entre a conclusão do diagnóstico de morte e

entrega do corpo aos familiares e de todas as etapas intermediárias;

XII - número de doações efetivas de córneas;

XIII - taxa de consentimento familiar em relação ao número de entrevistas realizadas; e

XIV - causas de não remoção especificadas se por contraindicação médica, condição de não

doador em vida, ausência de familiares presentes, identidade desconhecida, etc.

§ 1º A possibilidade de captação de córneas para transplante está diretamente relacionada ao

número de óbitos na instituição, sendo considerado adequado:

I - Entrevistar os familiares de pacientes falecidos no hospital oferecendo a possibilidade de

doação de córneas, garantindo a efetivação da doação em um prazo máximo de 6 horas após a


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constatação do óbito, em 100% dos casos, excetuando-se as contra-indicações médicas definidas

pela CNCDO e Banco de Olhos vinculado.

II - Obter um mínimo de 20% de captação efetiva de córneas em relação aos casos

entrevistados.

§ 2º A possibilidade de captação de órgãos para t ransplante está diretamente relacionada à

ocorrência de óbitos em pacientes internados nas Unidades de Tratamento Intensivo ou

unidades que disponham de equipamento de ventilação mecânica, sendo considerado

adequado:

I - Notificar a CNCDO 100% dos casos de ocorrências de diagnóstico de morte encefálica

conforme resolução do Conselho Federal de Medicina em vigor e

Art. 13 da Lei 9434 de 4 de fevereiro de 1997, em pacientes internados nas Unidades de

Tratamento Intensivo ou outras unidades no hospital que disponham de ventiladores

mecânicos. A ocorrência de situações de morte encefálica nas Unidades de Tratamento

Intensivo está estimada entre 10 a 14% do total de óbitos, podendo variar conforme as

características do hospital.

II - Entrevistar, em 100% desses casos, os familiares do paciente falecido, oferecendo a

possibilidade de doação de órgãos, excetuando-se as contra-indicações médicas, definidas pela

CNCDO.

III - Obter um mínimo de 30% de efetivação da doação de órgãos sobre o total de casos

notificados a CNCDO.

IV - Obter no mínimo, 60% de consentimento familiar à doação considerando os casos em

que foi aplicada a entrevista familiar.

V - Conduzir todas as etapas diagnósticas de qualificação do potencial doador de órgãos em no

máximo 18 horas.

§ 3º A possibilidade de captação de tecidos musculoesqueléticos, pele, válvulas cardíacas, outros

tecidos e partes do corpo humano deverá ser organizada pela CNCDO em regiões de abrangência

de Bancos de Tecidos específicos, facilitando os trâmites logísticos necessários à adequada

captação, acondicionamento e transporte do material coletado ao Banco de Tecidos.

§ 4º Compete ao Coordenador da Comissão, em conjunto com o Coordenador da CNCDO,

determinar os indicadores para a instituição, na forma do disposto no caput deste Artigo.

Capítulo II

DOS CURSOS DE FORMAÇÃO DE COORDENADOR INTRA-HOSPITALAR DE

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS PARA TRANSPLANTE

Art. 6º O currículo do Curso de Formação de Coordenador Intra-Hospitalar de Doação de

Órgãos e Tecidos para Transplante deve seguir as seguintes diretrizes:


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I - detecção de potencial doador;

II - seleção do doador;

III - manutenção do doador de órgãos e tecidos;

IV - diagnóstico de morte encefálica;

V - entrevista familiar para doação e atenção à família do doador;

VI - retirada dos órgãos e tecidos;

VII - meios de preservação e acondicionamento dos órgãos e tecidos;

VIII - transporte dos órgãos e tecidos;

IX - informações sobre o doador a CNCDO;

X - recomposição do corpo do doador;

XI - logística do processo doação-transplante;

XII - ética em doação e transplante;

XIII - critérios de distribuição de órgãos; e

XIV - aspectos legais.

Parágrafo único. A carga horária estabelecida para o Curso de Formação de Coordenador

Intra-Hospitalar de Transplante deve ser de no mínimo 24 horas.

Art. 7º Instruir que outros aspectos a serem abordados durante a realização do curso sejam

relacionados à:

I - possibilidade de capacitação para a elaboração de um programa estratégico próativo

para detectar a existência de possíveis doadores na instituição;

II - possibilidade de capacitação para promoção de educação continuada na

instituição;

III - possibilidade de capacitação para a organização de um sistema de controle de

qualidade de todas as ações realizadas durante o processo de doação de órgãos e

tecidos; e

IV - possibilidade de capacitação para a organização da equipe de trabalho e

treinamento dos integrantes.

Abordagem da família do doador.

Vários são os obstáculos no que diz respeito a doação de órgãos. A equipe de

captação é extremamente importante nesse processo e é ela quem procura o doador e

propõe à família a doação (RECH; RODRIGUES, 2007).

O processo se inicia quando o diagnóstico de morte encefálica é feito e não há

nenhuma contra-indicação à doação. Busca-se aí a família do doador em potencial para


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propor a doação. Casos de doação de córneas podem ser autorizados até mesmo pelo

telefone (RECH; RODRIGUES, 2007).

Rech e Rodrigues (2007) apontam que o melhor momento para se abordar a

questão da doação com os familiares parece ser logo após a notícia da morte, técnica é

denominada de “desacoplamento”. Duas equipes participam desse processo. Primeiro o

médico intersivista informa sobre a morte encefálica e esclarece todas as dúvidas da

família. Num segundo momento, uma outra equipe faria a investidura para a doação de

órgãos.

No que diz respeito a entrevista com esses familiares, orienta-se que as pessoas

que irão realizar essa entrevista sejam especificamente treinadas para isso, e os

profissionais psicólogos, médicos, assistentes sociais e enfermeiros podem realiza-la.

Além disso, é importante que eles estejam seguros e demonstrem uma preocupação com

a família, já que esses fatores estão relacionados com maiores taxas de consentimento

(RECH; RODRIGUES, 2007).

Também é aconselhável que esta seja feita em ambiente calmo e confortável, livre

de interferências e com a participação dos membros da família e possíveis amigos

desejados pela família. No início deve-se permitir que a família fale sobre seus

sentimentos, sobre o que aconteceu com seu familiar/ amigo e também suas dúvidas e

deve-se certificar que todos ali presentes tenham claro que o doador em potencial, seu

ente querido está morto (RECH; RODRIGUES, 2007).

Segue-se então com os esclarecimentos sobre a doação, sobre as conseqüências

no corpo e no velório, o fato da família não ter que arcar com nenhum custo relativo a

doação, entre outras preocupações que os familiares possam ter. Nesse momento

também é reiterado a família a possibilidade de voltar atrás sobre o consentimento da

doação mesmo após a assinatura do termo (RECH; RODRIGUES, 2007).

Deve ser garantido a família um tempo para refletir sobre a doação longe do

entrevistador e da equipe. Além disso, deve-se respeitar a decisão da família e não impor

juízos de valo e moral, fazendo-os sentir-se confortáveis com qualquer que seja a sua

decisão (RECH; RODRIGUES, 2007).

13. Modelo Brasileiro: SNT, CNCDO’s, CIHDOTT.

SNT


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Hoje, no Brasil, mais de 555 estabelecimentos de saúde são autorizados pelo

Sistema Nacional de transplante (SNT) a realizar transplantes, o que faz com que Brasil

tenha um dos maiores programas públicos de transplantes (saúde.gov.br).

O funcionamento baseado na legislação vigente já foi abordado no item anterior

dessa apostila.

CNCDO´s

As Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos tem suas

atribuições previstas na lei 9434 (já transcrita nessa apostila). Conta hoje com 24 centrais

estaduais, além de centrais regionais (saude.gov.br).

No site “saúde.gov.br” encontra-se listada a forma de funcionamento do

CMCDO´s, a saber:

1. O receptor preenche uma ficha e faz exames para determinar suas características

sangüíneas, da estatura física e antigênicas (o caso dos rins);

2. Os dados são organizados em um programa de computador. A ordem cronológica

é usada principalmente como critério de desempate;

3. Quando aparece um órgão, ele é submetido a exames e os resultados são

enviados para o computador;

4. O programa faz o cruzamento entre os dados de doador e receptor e apresenta

dez opções mais compatíveis com o órgão;

5. Os dez pacientes não são identificados pelo nome para evitar favorecimento. Só

suas iniciais e números são mostrados. Nesta etapa, todos os profissionais da

central têm acesso ao cadastro;

6. O laboratório refaz vários exames e realiza outros novos com material

armazenado desse receptor. Nesse momento, o receptor ainda não é comunicado;

7. A nova bateria de exames aponta o receptor mais compatível. Nessa etapa, o

acesso ao cadastro fica restrito à chefia da central;

8. O médico do receptor é contatado para responder sobre o estado de saúde do

receptor. Se ele estiver em boas condições, é o candidato a receber o novo órgão.

Se não estiver bem de saúde, o processo recomeça;


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9. O receptor é contatado e decide se deseja o transplante e em que hospital fará a

cirurgia.

CIHDOTT

Já abordado no item anterior dessa apostila.

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