A regulação na saúde suplementar: uma análise dos principais resultados alcançados

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Fausto Pereira dos Santos, Deborah Carvalho Malta, Emerson Elias Merhy

A regulação na saúde suplementar: uma análise dos principais resultados alcançados

Ciência & Saúde Coletiva, vol. 13, núm. 5, setembro-outubro, 2008, pp. 1463-1475,

Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva

Brasil

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Ciência & Saúde Coletiva,

ISSN (Versão impressa): 1413-8123

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Saúde Coletiva

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www.redalyc.orgProjeto acadêmico não lucrativo, desenvolvido pela iniciativa Acesso Aberto

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1Agência Nacional de SaúdeSuplementar. Av. AugustoSevero 84/9º andar, Glória.20021-040 Rio de JaneiroRJ. [email protected] Departamento MaternoInfantil e Saúde Pública,Escola de Enfermagem,Universidade Federal deMinas Gerais.3 Departamento de ClínicaMédica, UniversidadeFederal do Rio de Janeiro.

A regulação na saúde suplementar:uma análise dos principais resultados alcançados

Regulation of supplementary health care:an analysis of the main results

Resumo O artigo analisa alguns resultados daregulação produzida na saúde suplementar no últi-mo período, em especial de 2000 a 2006. Foramdefinidos três eixos analíticos da regulação:estrutura e operação do setor, a regulação econô-mica e a assistencial. Foram utilizados indicado-res para análise da evolução destes três eixos. Den-tre os principais resultados, conclui-se que a re-gulação implementada trouxe avanços importan-tes nas três dimensões analisadas, destacando-se amaior solidez das operadoras e o crescimento dosetor no período analisado, com aumento de cercade 30% no número de beneficiários. A regulaçãoassistencial foi uma inovação no período e se re-velou apropriada no sentido da indução de novaspráticas assistenciais, valorizando a promoção ea prevenção, bem como a introdução de mecanis-mos de avaliação de qualidade (projeto de qualifi-cação). Ainda há que avançar na discussão darelação público/privado, nas mudanças do mode-lo assistencial, superando a fragmentação da li-nha do cuidado e garantindo-se a sua integrali-dade e as práticas de promoção e prevenção, as-sim como no aprimoramento dos aspectos con-correnciais do setor.Palavras-chave Regulação, Saúde suplementar,Operadoras de planos de saúde, Seguradoras desaúde, Qualificação

Abstract This article analyzes some recent resultsof the regulation of supplementary care, particu-larly in the period 2000-2006. Three analyticalaxes were defined: the structure and operation ofthe sector, the economic regulation and the caremodel regulation. Indicators were used to analyzethe evolution of these three aspects. We come tothe conclusion that the adopted regulatory mea-sures brought important advancements in theanalyzed dimensions, markedly a greater solidityof the health plan operators and the growth of thesector over the period with an increase of about30% in the number of beneficiaries. The regulato-ry measures regarding the care model were inno-vative and revealed appropriate for inducing newcare practices focused on health promotion anddisease prevention as well as the introduction ofquality assessment mechanisms (QualificationProject). However there is still ground for im-provement: in the discussions about the public-private relation; in changes in the care model inthe sense of reducing fragmentation of services andassuring integrated care, health promotion anddisease prevention; and with respect to competi-tion in the sector.Key words Regulation, Supplementary care,Health plan operators, Health insurance compa-nies, Qualification

Fausto Pereira dos Santos 1

Deborah Carvalho Malta 2

Emerson Elias Merhy 3

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Introdução

O debate sobre o tema da regulação na saúdesuplementar, incipiente no país, apresenta-semuito controverso. Diversos autores discutemas motivações, o enfoque, os limites e até mesmoa necessidade dessa regulação1-3. Estes mesmosautores identificam, com nuances diferentes, oconceito de “falhas de mercado” como fator de-terminante da regulação governamental na saú-de suplementar. Mesmo sem legislação específi-ca, este tema já se fazia presente na agenda políti-ca do país, em função do aumento dos usuáriosde planos ocorridos após a década de oitenta e asfreqüentes reclamações nos jornais, órgãos dedefesa do consumidor e Justiça. As questões maisrecorrentes versavam sobre aumentos de preços,negação de atendimento, burocratização dos pro-cedimentos para atendimento aos beneficiários eprestadores vinculados aos planos de saúde. Es-tes fatos, além da denúncia de problemas de sol-vência/falência de empresas operadoras de pla-nos de saúde, evasão fiscal e necessidade de con-trole/contenção dos preços da assistência médi-ca, mobilizaram os setores governamentais paraa aprovação de legislação específica1.

A aprovação da Lei no 9.656/98 ocorreu apósinúmeros tensionamentos e disputas. Tentativasanteriores para o estabelecimento de regras derelacionamento entre o setor público e o setor deatenção médica supletiva foram infrutíferas pe-las dificuldades operacionais envolvidas ou pelapressão das entidades representativas das opera-doras e de prestadoras, que não tinham interessenessa regulação4.

Na vigência da lei, foram estabelecidas regras,definidos padrões de oferta de serviços, medidasde saneamento dos planos, definidas regras deressarcimento ao SUS, dentre outras. A AgênciaNacional de Saúde Suplementar (ANS) foi insti-tuída como instância de regulação do setor, comautonomia financeira e decisória e assemelhan-do-se às demais agências reguladoras, quanto àestrutura organizacional. Sua criação significouum passo importante na regulação do mercado,possibilitando estender o papel de regulação parao controle da assistência no setor e para as con-dições financeiras das empresas. Entretanto, per-manecem lacunas no processo regulatório queprecisam ser aperfeiçoadas.

A regulaçãoproduzida na saúde suplementar

O marco regulatório do setor atualmente é cons-tituído pela Lei no 9.656/98 modificada pela Me-dida Provisória 2.177-44 de 24/08/2001 e pela Leino 9.961 de 28 de janeiro de 2000 que criou a Agên-cia Nacional de Saúde Suplementar4-6; ambas re-gulamentam o funcionamento geral do setor,definem o plano de referência, definem as garan-tias ao beneficiário (como proibição do rompi-mento unilateral do contrato, proibição de sus-pensão de internações, dentre outros).

As normas infralegais que regulamentam osetor foram inicialmente editadas pelo CONSU(Conselho Nacional de Saúde Suplementar), for-mado por ministros, e posteriormente pela ANS.Foram 32 resoluções do CONSU e trinta porta-rias da Secretaria de Assistência à Saúde do Mi-nistério da Saúde, no período pré-Agência. Coma criação da ANS, foram editadas cerca de 95Resoluções da Diretoria Colegiada (RDC), 150Resoluções Normativas (RN), dez Súmulas Nor-mativas (expressam o entendimento da DireçãoColegiada da ANS sobre aspectos controversosou vagos da legislação), 454 Resoluções Operacio-nais (RO), além de 54 Instruções Normativas e21 Resoluções de Diretoria (RE) das várias dire-torias que compõem o organograma da ANS7.

Dentre elas, as RDCs e as RNs são as resolu-ções de maior impacto sobre o mercado, trazen-do maior detalhamento e imprimindo a políticainstitucional. As demais cumprem o papel maisde regulamentação interna à ANS, com funçãooperacional. Torna-se importante analisar asmudanças ocorridas no setor em função do pro-cesso regulatório.

Material e métodos

O atual trabalho analisará as mudanças ocorri-das na saúde suplementar, com ênfase nas mu-danças produzidas entre as operadoras de planosde saúde. Para analisar este processo, nos apoia-mos nos eixos avaliativos adotados no projeto dequalificação da ANS, que avalia o desempenhodas operadoras e agrupa os indicadores em eixostemáticos (avaliação da estrutura e operação dosetor, avaliação econômica financeira, avaliaçãoda qualidade da assistência e avaliação da satisfa-ção dos beneficiários)8. No caso deste trabalho,adotamos os três eixos iniciais, não utilizando ne-cessariamente os mesmos indicadores adotadospelo projeto. Os indicadores adotados foram:

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. Estrutura e operação do setor – refere-se àreestruturação do setor e adaptação à nova le-gislação dos planos anteriores à lei e à implanta-ção dos sistemas de informação. Os indicadoresselecionados foram: 1) evolução anual de entra-das e saídas de empresas; 2) evolução do númerode beneficiários; 3) evolução anual dos beneficiá-rios por modalidade da operadora; 4) distribui-ção proporcional por faixas etárias da popula-ção de beneficiários de planos de saúde em 2000e 2006; 5) comparação da distribuição proporci-onal da população geral e da população de bene-ficiários de planos de saúde por faixas etárias; 6)evolução anual da distribuição entre planos anti-gos e novos; 7) evolução anual da distribuiçãodos planos coletivos e individuais.

. Regulação econômica – os indicadores sele-cionados foram: 1) percentual de operadoras quese adequaram às provisões exigidas; 2) evoluçãoda receita das operadoras.

. Regulação assistencial – trata das mudançasque foram induzidas no modelo assistencial dosetor e os indicadores selecionados foram: 1) rolde procedimentos e cobertura assistencial; 2) pro-jeto de qualificação; 3) iniciativas de promoção àsaúde e prevenção de doenças.

Foram analisados documentos institucionaise bases de dados disponíveis da Agência Nacionalde Saúde Suplementar (ANS): o Sistema de Infor-mação de Produtos (SIP), Sistema de Informa-ção de Beneficiários (SIB), relatórios internos daDiretoria de Normas e Habilitação de Produtos(DIPRO); Documentos de Informações Periódi-cas das Operadoras de Planos de Assistência àSaúde (DIOPS) e dados populacionais do IBGE.

Tomou-se como base o período de 2000 a2006. Dado que em 2000 as bases de dados nãoestavam devidamente implantadas, por proble-mas de cobertura de registros, em alguns casosiremos iniciar a análise no ano de 2001, esten-dendo-se até o ano de 2006.

Foi utilizado, para comparar a distribuiçãoproporcional da população de beneficiários deplanos por faixas etárias, o software Stata9, apli-cando-se o teste de proporção para avaliar aigualdade das proporções entre amostras.

Resultados

Estrutura e operação do setor

Torna-se importante analisar se a regulaçãoproduziu mobilidade entre as operadoras e osbeneficiários. Os principais resultados foram:

Evolução anual das entradase saídas de empresasO indicador mostra a evolução anual das

entradas e saídas de empresas (operadoras ati-vas, operadoras registradas, novos registros ecancelamento de registro, voluntário ou por de-cisão da ANS – operadora liquidada do mercado– no período pós-regulatório). Existe uma dife-rença entre operadoras registradas e ativas. Sãoconsideradas operadoras ativas aquelas que apre-sentam número de beneficiários, e operadorasregistradas são aquelas que possuem ou possuí-ram algum registro junto à ANS. Logo após apromulgação da Lei no 9.656/98, entre 1998 e 2000,o registro provisório tornou-se obrigatório paraa atuação no mercado e não previa exigênciaspara as operadoras já constituídas5. Houve en-tão uma corrida para a realização do mesmo e onúmero de novos registros sofreu grande cresci-mento. A partir de 2000, a ANS passou a exigirdas operadoras condições para efetuar o regis-tro (constituição de reservas, registro de produ-tos, inscrição nos conselhos profissionais), o queexplica o declínio de novos registros após esteano. Além disto, a necessidade de colocar planosà venda com o rol mínimo de cobertura contri-buiu na queda deste número. No período maisrecente, ocorreu uma tendência de estabilizaçãodo mercado, com menor entrada de novos regis-tros. Este movimento resultou na redução deempresas que, anteriormente ao processo regu-latório, operavam uma verdadeira “ciranda” nosetor suplementar, com entrada constante deoperadoras que não apresentavam sustentabili-dade, resultando em um mercado mais “saudá-vel” (Figura 1). Ocorreram no período analisa-do dois movimentos: o declínio das operadorasativas e o aumento das operadoras canceladas.O aumento de cancelamento do registro resul-tou tanto da solicitação das empresas, quantoda operação de liquidação realizada pela Agênciano período, revelando a melhor regulação noperíodo.

Evolução do número de beneficiáriosA Figura 2 apresenta a evolução do número

de beneficiários, distribuídos por tipo de plano(médico-hospitalares, odontológicos), segundo osdados do Sistema de Informação de Beneficiários(SIB) de 2000 a 2006. Beneficiários com mais deum plano podem estar registrados em mais deuma operadora. Os dados mostram o crescimen-to dos planos médico-hospitalares em 29,5% aolongo dos sete anos e um crescimento mais ex-pressivo de 172,7% dos planos exclusivamente

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odontológicos no mesmo período. Nos primei-ros anos do registro, ocorreram muitos proble-mas nas informações no SIB, algumas operado-ras apresentaram liminares que as liberavam de

alimentar o cadastro da ANS, o que pode ter leva-do ao subdimensionamento do mesmo. Nos anosmais recentes, o SIB apresentou melhora de cap-tação e este aumento também deve levar em con-

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Figura 1. Evolução anual das entradas e saídas de empresas no mercado da saúde suplementar. Brasil,1999 – 2006.

Até1999

Registros novosRegistros canceladosOperadoras em atividadeOperadoras com beneficiários

3.000

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1.500

1.000

500

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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Figura 2. Evolução anual dos os beneficiários distribuídos por tipo de plano de saúde: total dos planos,planos médico-hospitalares e odontológicos. Brasil, 2000 a 2006.

45.000.000

40.000.000

35.000.000

30.000.000

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2.842.609 3.186.733 3.783.765 4.473.635 5.408.7606.448.606 7.750.937

dez/06dez/05dez/04dez/03dez/02dez/01dez/00

36.953.19835.151.34833.423.76331.705.04231.190.16631.092.82631.679.250

34.521.859 34.279.559 34.973.931 36.178.67738.832.523

41.599.95444.704.135

Total de vínculosVínculos a planos de assistência médica com ou sem odontologiaVínculos a planos exclusivamente odontológicos

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ta a melhoria destas informações. O maior au-mento dos beneficiários dos planos odontológi-cos mostra uma expansão real do mercado, oque ocorre durante todo o período, enquanto nosplanos médicos hospitalares ocorreu após 2003.

Evolução anual dos beneficiáriospor modalidade da operadoraA Figura 3 mostra a evolução do número de

beneficiários por modalidade da operadora noperíodo de 2000 a 2006, considerando 2000 comoo ano base. A variação dos beneficiários obser-vada no período ocorreu em parte devido aoaprimoramento do Sistema de Informação deBeneficiários (SIB), a melhora das informações ea ampliação do número de empresas que alimen-taram o banco de dados no período. Entretanto,ocorreu uma ampliação real do mercado. Omaior crescimento deve-se às odontologias degrupo (174,8%) e as cooperativas odontológicas

(156%). No grupo médico-hospitalar, cresceramas cooperativas médicas (52,6%), seguidas dasfilantrópicas (16,2%) e medicinas de grupo(14,2%) e o menor crescimento foi devido àsautogestões (3,1%). A redução de beneficiáriosocorreu nas seguradoras especializadas em saú-de (-4,3%).

Comparação na distribuição proporcionalpor faixas etárias da populaçãode beneficiários de planos de saúdeem 2000 e 2006A análise deste indicador foi feita comparan-

do-se a distribuição proporcional por faixas etá-rias da população de beneficiários de planos desaúde em 2000 e 2006. Calculou-se a distribuiçãoproporcional das faixas etárias decenais da po-pulação de planos em 2000 e 2006, levando-seem conta as distribuições por faixa etária dece-nal, o número absoluto em cada faixa etária das

Figura 3. Evolução anual dos beneficiários por modalidade da operadora. Brasil, 2000 a 2006.


Cooperativa odontológicaMedicina de grupoSeguradora especializada em saúde

Cooperativa médicaFilantropiaOdontologia de grupoAutogestão

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populações de beneficiários de planos em 2000 e2006. Foi usado o teste de proporção, utilizan-do-se o Stata para o cálculo deste e do próximoindicador9. Concluiu-se que existe diferença es-tatística na distribuição proporcional entre asduas populações em todas as faixas etárias. As-sim, observa-se que existe maior proporção decrianças e jovens (até 19 anos) na população debeneficiários de 2000 (p < 0,000). Nas faixas etá-rias seguintes, exceto de 70 a 79 anos, a popula-ção de beneficiários de 2006 tem maior propor-ção (p < 0,000). Portanto, podemos afirmar queentre 2000 e 2006, após as medidas regulatórias,ocorreram mudanças na distribuição proporci-onal das faixas etárias da população de planosde saúde, reduzindo-se proporcionalmente apopulação de crianças e jovens (menores de 19anos), aumentando-se a população acima de 20anos. Estes efeitos podem ser explicados pelasmedidas regulatórias que definem reajustes má-ximos entre as faixas etárias. Antes da regulação,as empresas tinham reajustes livres por faixasetárias (algumas praticavam até 32 faixas de rea-justes entre os mais novos e os mais idosos). OCONSU, por meio da Resolução 06 de 04 de no-vembro de 1998 e a ANS, por meio da RN 63 de22 de dezembro de 2003, definiram reajustes de,no máximo, seis vezes entre os mais jovens e osmais idosos11. Esta mudança se justificou parapossibilitar o “pacto intergeracional”, quando osmais jovens “ajudam” no custeio dos planos dosmais idosos. Com isto, os planos ficaram maiscaros para os mais jovens, o que refletiu nesteperíodo na redução proporcional das crianças ejovens menores de 19 anos na população de be-neficiários de planos e ampliação da participa-ção proporcional das faixas acima de 20 anos,provavelmente em função da expansão dos pla-nos coletivos (Tabela 1).

Comparação da distribuição proporcionalda população geral e da populaçãode beneficiários de planos de saúdepor faixas etáriasSegundo dados do cadastro da ANS (SIB), a

saúde suplementar tem como beneficiária cercade 24% da população brasileira12,13. Malta & Jor-ge14 encontraram diferença significativa compa-rando a distribuição proporcional por faixas etá-rias da população geral e da população de bene-ficiários de planos de saúde.

Na comparação deste indicador em 2006,concluiu-se que existe diferença estatística entreas duas populações em todas as faixas etárias.

Assim, observa-se na Tabela 1 que existe maiorproporção de crianças e jovens (até 19 anos) napopulação geral (p< 0,000). Nas faixas seguintes(de 20 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69, 70 a79 e 80 anos e mais), inverte-se a tendência, ha-vendo maior proporção na população de benefi-ciários de planos de saúde na população de adul-tos (p< 0,000). As crianças e jovens têm menorcobertura nos planos de saúde, o que poderia serexplicado parcialmente pelo aumento do preçodos planos para estas faixas, reduzindo a partici-pação destas na população de beneficiários. Oaumento dos adultos pode ser explicado pelaexpansão dos planos coletivos e pela inserção nomercado de trabalho. Já o aumento dos idosospode se explicar pela maior procura dos mes-mos, temendo os custos crescentes da atençãomédica e maior adoecimento desta faixa etária –seleção adversa1 (Tabela 1).

Evolução anual da distribuiçãoentre planos anteriores e posteriores à leiA presença de planos anteriores e posteriores

à lei pode ser apontada como a maior fonte deconflitos do processo regulatório: a convivênciade dois “mundos”, com regras contratuais bas-tante distintas e possibilidades regulatórias tam-bém distintas. A decisão do Supremo TribunalFederal (STF) em Ação Direta de Inconstituciona-lidade (ADIN) nº 1.931-98 impetrada pelas ope-radoras em relação à retroatividade dos efeitosda Lei no 9.656/98 reafirmou o princípio do “atojurídico perfeito” e restringiu a atividade regulató-ria a questões gerais, não especificadas nos respec-tivos contratos. Portanto, ficam fora desta regu-lação, por exemplo, a fixação de reajustes, o rolobrigatório de procedimentos, dentre outros. Istogerou beneficiários com direitos diferenciados etem exigido o enfrentamento cotidiano entre ope-radoras, Judiciário, órgão de defesa do consumi-dor, gerando uma grande área de conflito.

A Tabela 2 mostra a distribuição percentualde planos contratados a partir da vigência da Leino 9.656/98 e planos anteriores à lei. Importantedestacar que essa migração, apesar de previstaem lei, se dá de forma voluntária a partir da op-ção do beneficiário.

Ocorreu inversão progressiva destes planos,crescendo a participação dos planos novos sujei-tos à legislação específica e ao controle da ANS(preços, regras). Em 2000, estes planos represen-tavam 30% do total dos planos de saúde. Em2003, passaram a 52,8%, chegando à cerca de 67,3% em 2006 (Tabela 2).

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Evolução anual da distribuiçãodos planos coletivos e individuaisEste tema corresponde a um dos efeitos mais

visíveis da regulação, que é o processo de coleti-vização da forma de adesão dos beneficiários aosplanos de saúde.

Os planos coletivos passaram de 35,6% (2000)para 72% (2006). Os planos individuais passa-ram de 16% (2000) para 20,7% (2006). Os pla-nos não identificados, planos anteriores à lei, quenão foram identificados quanto à caracterizaçãode planos individuais e coletivos, passaram de48,4 (2000) para 7,3% (2006). Houve maior pre-cisão do cadastro, em função da melhor identifi-cação dos planos antigos quanto à caracteriza-ção dos planos coletivos e individuais. Isto expli-ca em parte as alterações percentuais.

O crescimento dos planos coletivos se deu,basicamente, pela precificação excessiva dos pla-

nos individuais novos por parte das empresas sobo discurso do “risco regulatório” (não interrup-ção unilateral do contrato, limitação do reajustepor mudança de faixa etária e controle do reajus-te anual) e com o crescimento dos coletivos poradesão, onde o risco individual fica diluído numa“massa” maior de indivíduos (Figura 4).

Regulação econômica

Percentual de operadorasque se adequaram às provisões exigidasA ANS editou a RDC 77, modificada pela RN

14, que regula sobre a constituição de reservasdas operadoras, indicando que as mesmas deve-rão ser progressivas ao longo dos anos. A evolu-ção das exigências de provisão em volume de re-cursos e das provisões contabilizadas pelas ope-radoras (reserva que a empresa deve manter para

Tabela 1. Comparação na distribuição proporcional por faixas etárias entre: a população de beneficiários deplanos de saúde em 2000 e 2006 e entre a população geral e de beneficiários de planos em 2006.

Faixas etárias

0 a 9 anos10 a 19 anos20 a 29 anos30 a 39 anos40 a 49 anos50 a 59 anos60 a 69 anos70 a 79 anos80 ou mais anosTOTAL

Beneficiários deplanos dez/2000

%

16,115,817,517,914,5

8,85,53,20,8

100,0


%

13,913,820,418,014,7

9,65,13,11,4

100,0

P

0,00000,00000,00000,00000,00000,00000,00000,00000,0000

Populaçãogeral – 2006

%

19,520,817,714,911,3

7,34,82,61,1

100,0

Beneficiáriosde planos 2006

%

13,913,820,418,014,7

9,65,13,11,4

100,0

P

0,00000,00000,00000,00000,00000,00000,00000,00000,0000

Tabela 2. Evolução anual da distribuição entre planos anteriores e posteriores à Lei no 9.656. Brasil,2000 a 2006.

Ano


N

24.142.11721.287.34019.278.44517.060.16215.656.92114.754.51014.614.920

%

69,9362,1055,1247,1640,3235,4732,69

N

10.379.74212.992.21915.695.48619.118.51523.175.60226.845.44430.089.215

%

30,0737,9044,8852,8459,6864,5367,31

Total

34.521.85934.279.55934.973.93136.178.67738.832.52341.599.95444.704.135

Anteriores a lei Posteriores a lei

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fazer frente a despesas não rotineiras), segundoexigências da ANS, mostra que em dezembro de2002, 63% das empresas que forneciam infor-mações econômicas para a ANS (alimentavam oDIOPS) se encontravam com suas provisões ade-quadas ao mínimo exigido. Este número alcan-çou 78% em 2006. Os resultados demonstramque as empresas estão se tornando mais capita-lizadas. Isto configura empresas mais sólidas, oque aumenta o grau de segurança dos beneficiá-rios e dos prestadores de serviço, mostrando quea regulação econômica do setor tem resultadoem efeitos benéficos ao setor.

Evolução da receita das operadorasEste indicador possibilita o acompanhamen-

to do volume de recursos financeiros que circu-lam anualmente no setor de saúde suplementar.A Tabela 3 apresenta esses dados por modalida-de das empresas, permitindo observar que mo-dalidade vem apresentando variação nas suasreceitas.

A modalidade que mais cresceu seu fatura-mento foi a odontologia de grupo (184,7%), se-guida da medicina de grupo (107,4%), aproxi-madamente a mesma variação das autogestões ecooperativas médicas. As seguradoras cresceramseu faturamento em 62,1%, abaixo da média dosetor (91,3%) (Tabela 3).

Regulação assistencial

Nesta dimensão, busca-se descrever e anali-sar as iniciativas e processos que vieram funda-mentar a regulação assistencial.

Rol de procedimentose cobertura assistencialA Lei no 9.656/98 trouxe, em relação à cober-

tura dos planos de saúde, uma nova compreen-são, incluindo a obrigatoriedade do atendimen-to a todas as doenças da CID 10 (ClassificaçãoInternacional das Doenças), e a edição de um rolmínimo de procedimentos5. Esta foi, sem dúvi-da, a principal mudança no formato de regula-ção assistencial, ou seja, o entendimento de que aatividade assistencial das empresas não mais selimitava à observância do cumprimento contra-tual, mas ao atendimento das atividades assis-tenciais constantes no rol de cobertura integral,conforme previsto pela lei.

A nova lei trouxe um novo modelo ao merca-do, com novas regras, proibindo exclusões dedoenças, sejam crônicas ou infecciosas, obrigan-do o atendimento integral, inclusive com o uso demateriais, impedindo limitação quantitativa deprocedimentos ou tempo de internação, inclusivena UTI. O modelo anterior gerava inúmeras ex-ceções, contestações jurídicas, negação de atendi-

Figura 4. Evolução da forma de contratação de planos de saúde. Brasil, 2000 a 2006.

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ColetivosIndividuaisNão identificados

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mento e era, sem dúvida, o motivo de maior des-contentamento do setor e mobilizou intensamenteo governo para a regulamentação deste15, 16.

A adoção do rol de procedimentos resultouem novo formato de contratos e uma nova for-ma de operação para o setor de saúde suplemen-tar, ou seja, a previsibilidade de gastos deixou deser por um mecanismo de controle e passou aser por um mecanismo de gestão da atenção àsaúde. As atividades desenvolvidas por essa novalógica regulatória irão impactar sobre as empre-sas e seus beneficiários de forma paulatina, àmedida que amplie o número de pessoas complanos contratados a partir da vigência da lei.Portanto, a avaliação das mudanças provocadasaté o momento pode ser caracterizada como umaavaliação de processos.

Pode-se afirmar que esta medida foi a maisimportante no sentido de um novo ordenamen-to do setor. Entretanto, sua extensão ao conjun-to dos beneficiários somente ocorrerá quandotodos os planos assinados forem posteriores àlei, dado o entendimento do STF, já discutidoanteriormente, de que esta medida cabe somenteaos planos novos.

Autores como Cecílio et al.17 e Malta et al.10,em pesquisas junto a operadoras e prestadoresmédicos e hospitalares, observaram as mudan-ças e a aceitação desta nova regra como sendoum avanço do setor, na perspectiva dos atoresanalisados. Segundo os autores, na percepção damaioria dos entrevistados, especialmente presta-dores médicos e hospitalares, foram observadasmudanças positivas como: ampliação da cober-tura para atendimento a todas as doenças, per-

manência dos pacientes na UTI pelo tempo ne-cessário e a não exclusão de patologias.

Outras iniciativas ainda geram polêmica, es-pecialmente na visão das operadoras, como aproibição de subsegmentação e a entrada de no-vas tecnologias sem cobertura atuarial.

A edição do rol de procedimentos e cobertu-ra assistencial previu ainda alternativas terapêu-ticas, incluindo o trabalho multidisciplinar e odesenvolvimento de ações de promoção e pre-venção no escopo dos serviços prestados. Alémdisso, o rol de procedimentos se tornou um ins-trumento de regulação da incorporação tecno-lógica na saúde suplementar, pois a entrada dedado procedimento no rol define a realização dosmesmos, podendo ser uma fonte de tensiona-mento ou de negociação entre as partes.

Projeto de qualificaçãoA compreensão de um novo formato de re-

gulação assistencial exigiu da ANS novas iniciati-vas visando avaliar os resultados e a qualidade daassistência prestada. Neste contexto, em dezem-bro de 2004, foi apresentado o projeto de qualifi-cação, entendido como um projeto global, poravaliar as várias dimensões do funcionamento dosetor (assistencial, econômica, estrutura e opera-ção e a satisfação dos beneficiários)8.

Cada uma das dimensões participa da avalia-ção com um peso. Nesta fase do projeto, a di-mensão assistencial teve um peso de 50%, a di-mensão econômica de 30%, a dimensão da es-trutura e operação, 10% e a satisfação do benefi-ciário, 10%. Para cada uma das dimensões, fo-ram eleitos indicadores que recebem uma pon-

Fonte: Diops/FIP - 14/08/2007(1) Não são incluídas as autogestões patrocinadas.

Tabela 3. Evolução da receita das operadoras por modalidade. Brasil, 2000 a 2006.

Modalidade da operadora

TotalOperadoras médico-hospitalares (1)

Autogestão (1)Cooperativa médicaFilantropiaMedicina de grupoSeguradora especializada em saúde

Operadoras exclus. odontológicasCooperativa odontológicaOdontologia de grupo

2001

21.749.031.59921.403.761.303

425.533.6617.912.540.9931.101.589.8126.565.898.9985.398.197.838

345.270.297127.541.135217.729.162

2002

25.443.946.18725.042.735.425

469.158.3309.018.304.9241.289.392.8408.052.898.5776.212.980.754

401.210.763146.517.327254.693.436

2003

28.144.804.49027.675.927.561

533.524.87710.324.037.030

783.814.5899.333.245.9876.701.305.077

468.876.929153.204.600315.672.329

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tuação de acordo com o nível de alcance da metaestabelecida.

A dimensão assistencial é avaliada como in-dicador composto, contendo indicadores da qua-lidade dos serviços prestados, tais como mater-no-infantil, oncologia, odontologia, atenção adoenças crônicas, dentre outros. Sua principalfonte de dados é o Sistema de Informação deProdutos (SIP) implantado em 2002.

Justamente pela inovação e o pequeno espa-ço de maturação desse sistema é que foram en-contradas as principais inconsistências das in-formações fornecidas pelas empresas. Tambémmotivado por isto, o projeto de qualificação foiplanejado num crescente e outros indicadoresserão agregados em cada uma das etapas do pro-jeto. Com os resultados de 2003 a 2005 já proces-sados, observa-se que uma grande parte dasempresas não obteve pontuação nestes indica-dores, o que se explica pelo não envio das infor-mações, pela inconsistência das mesmas, ou pelaperformance nos diversos indicadores (menornúmero delas)7.

Os indicadores avaliados nestas três etapasforam:

a) Linha de cuidado do parto - proporção departo cesárea, prematuridade, natimortalidade,transtorno materno e complicações do puerpério;

b) Odontologia – periondontia, dentística,endodontia e procedimentos preventivos.

O processamento dos dados de 2005 mostra,ainda, um grande número de operadoras comÍndice de Desempenho Assistencial (IDAS) iguala zero (54,1), sendo que 70,7% delas por incon-sistência das informações. Das operadoras ava-liadas (46%) correspondem a cerca de 76% dosbeneficiários. Cerca de 3% das operadoras médi-co-hospitalares alcançaram a avaliação máximae 58%, o índice entre 0,5 e 0,75, ou seja, mais de60% das empresas avaliadas obtiveram avalia-ção superior à 50% da performance esperada7.

A inclusão e o peso dado aos aspectos assisten-ciais são fatores que estão impactando na gestãodas operadoras, inclusive em diferenciais de mer-cado, com o marketing de grandes empresas res-saltando os aspectos da gestão da saúde. Ao mes-mo tempo, permitem que as operadoras reconhe-çam o seu próprio perfil epidemiológico, poden-do, assim, planejar o seu processo de atenção àsaúde, resultando num melhor atendimento aosseus beneficiários e uma maior previsibilidade dosseus custos assistenciais. A continuidade destesmovimentos, induzindo novas estratégias que esti-mulem e propiciem a mudança e qualificação domodelo assistencial, pode ser benéfica ao setor.

Projeto de promoção à saúdee prevenção de doençasCabe ainda destacar a importância de outras

iniciativas como o projeto de promoção à saúde eprevenção de doenças, oriundas de uma compre-ensão de um novo formato de regulação assis-tencial por parte da ANS. O projeto de promoçãoà saúde e prevenção de doenças insere-se nestecontexto, visando induzir estratégias/iniciativaspara efetivação e operacionalização da denomi-nada regulação assistencial na suplementar. Oprojeto visou estimular nas empresas a incorpo-ração das atividades de promoção à saúde e pre-venção de doenças e condicionou a extensão doprazo de constituição de reservas econômicas àapresentação de programas de promoção e pre-venção. Já foram contabilizados avanços em 2005e 2006, com a inscrição de 420 propostas nas dife-rentes linhas de cuidado, de 133 operadoras apro-vadas, de um total de 215 que pleitearam.

Discussão

A regulação da saúde suplementar é recente nopaís, mas autores como Scheffer e Bahia8, apesarde assinalarem diferentes limites, reconhecem oavanço deste processo e afirmam que a mesmarepresentou inequívoco avanço, sendo “resulta-do da mobilização da sociedade civil, dos esfor-ços governamentais e do trabalho legislativo”.

Podem-se registrar lacunas e avanços nesseprocesso. Dentre os limites, podemos citar:

. Aspectos concorrenciais do setor:a) a necessidade de avançar na mobilidade

com portabilidade, ou seja, a possibilidade dosbeneficiários de planos individuais e/ou familia-res mudarem de uma operadora para outra semnecessidade de cumprirem novos períodos decarência. Esta limitação leva a uma falsa fideliza-ção, deixando o beneficiário “refém” da sua em-presa. A incorporação dessa medida ao escopoda regulação atual poderá ser um passo impor-tante no sentido de dar aos beneficiários possibi-lidade de migração entre as empresas, aprofun-dando assim a concorrência do setor7;

b) a operação de empresas clandestinas, nãoregistradas na ANS, que operam planos de saúdesem cumprir as normas, oferecendo planos comcobertura abaixo do rol mínimo, utilizando redeprestadora localizada ou exclusiva, sem consti-tuição de reservas financeiras, sem pagamento dastaxas e/ou outras obrigações com a ANS. Por nãocumprirem estes quesitos, ofertam planos de saú-de com preço bastante abaixo do oferecido pelas

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empresas regularmente inscritas na ANS. Essasempresas não sofrem fiscalização e, só recente-mente, há cerca de três anos, passaram a sofrerintervenção e liquidação por parte da Agência;

c) a atuação do chamado cartão de desconto.Oferecido por diferentes empresas, desde opera-doras exclusivas dessa modalidade, funerárias(através do plano família), operadoras de planode saúde (proibidas de operar este formato porresolução da ANS) e outras, constitui-se em umalista de prestadores onde o cliente consegue pre-ços pré-fixados, normalmente numa tabela bemabaixo do praticado em consultórios e clínicasparticulares. Esta última não é regulada pela ANSe por nenhum outro órgão. Estas duas opera-ções dificultam o processo da concorrência nosetor. Uma ação mais efetiva junto ao MinistérioPúblico e a proibição da operação dos cartões dedesconto são questões essenciais para minorareste efeito sobre a concorrência do setor e paragarantir um funcionamento mais transparentepara o setor.

. Relação público e privado:Destaca-se a renúncia fiscal pela possibilida-

de dos indivíduos poderem abater as despesascom saúde na declaração de imposto de renda.Outro fator importante é o fato das empresasempregadoras poderem lançar as despesas comassistência à saúde como despesas ordinárias e,com isso, reduzir o montante sujeito a descontode imposto sobre o lucro líquido. Uma terceiraconsiste no fato das entidades filantrópicas po-derem operar planos de saúde, sendo este tam-bém beneficiado pelas isenções fiscais decorren-tes do reconhecimento da filantropia. Estas ques-tões apontam alguns limites do segmento e de-monstram ainda problemas na sua auto-susten-tação, colocando ainda formas, mesmo que in-diretas, do Estado financiar uma parte de umaassistência que, por sua própria definição cons-titucional, deveria ser opcional e autofinanciável.

Dentre os avanços, podemos destacar as re-gras produzidas pela ANS na entrada e saída deempresas do setor, o que disciplinou a verdadeira“ciranda” existente no momento pré-regulatórioe resultou na redução do surgimento de novasempresas. Uma melhor oferta de operadoras, maissustentável e capaz de atender às exigências legais,resultou em um mercado mais “saudável”. Para-lelamente, o cadastro de operadoras tem melho-rado o registro das empresas ativas e daquelascanceladas. O aumento de cancelamento do re-gistro resulta tanto da solicitação das empresas,quanto da operação de liquidação realizada pelaAgência no período.

Quanto às mudanças no número de benefi-ciários de planos de saúde, nos primeiros anos, aredução do crescimento dos planos médico-hos-pitalares foi atribuída pelas operadoras ao pro-cesso regulatório, notadamente à impossibilida-de de se subsegmentar o produto, ou seja, ofere-cer planos que não tivessem a cobertura inte-gral7. Entretanto, outros fatores contribuírammais notadamente, como a crise econômica, coma diminuição da capacidade de pagamento daspessoas e das empresas compradoras nos anos1990 e início dessa década. Ao contrário, após2004, ocorreu um crescimento dos beneficiários,o que pode ser explicado pela retomada do cres-cimento econômico e do emprego, mas tambémpela adaptação das operadoras às novas regrasdo mercado. Pelos dados, poderia se dizer que osetor que melhor se adaptou ao processo regula-tório foram as cooperativas médicas, enquantoas seguradoras especializadas foram as que tive-ram o maior impacto negativo. O movimentointerno no mercado pode ser explicado ainda peloaumento da competitividade do mercado, am-pliação do marketing empresarial, a disputa pe-los planos coletivos, a redução de custos, resul-tando em planos de menor custo e de mais fácilcomercialização, mais competitivos, além daampliação de mecanismos micro-regulatórios le-vando à redução de custos, o investimento naampliação da rede própria, a redução de rede deserviços, os mecanismos de direcionamento pararedes de menor custo, a adaptação ao mercadolocal, resultando na oferta de planos de menorcusto. As cooperativas, por serem singulares e seadaptarem ao mercado local, puderam se movi-mentar mais rapidamente e se adaptar às novasregras, tornando-se mais competitivas.

Quanto às mudanças na pirâmide etária dosbeneficiários, ocorreram alterações na distribui-ção das faixas etárias da população de planos desaúde, reduzindo-se a população de crianças ejovens (menores de 19 anos), aumentando-se apopulação acima de 20 anos. Estes efeitos po-dem ser explicados pelas medidas regulatóriasque definem reajustes máximos entre as faixasetárias. Com isto, os planos ficaram mais carospara as crianças e os jovens, o que refletiu nestesseis anos na redução proporcional dos menoresde 19 anos na população de planos, e ampliaçãoda participação proporcional das faixas etáriasseguintes. Destaca-se ainda o aumento propor-cional dos planos coletivos e a redução dos pla-nos individuais, sinalizando a tendência já ob-servada em outros países industrializados, espe-cialmente nos Estados Unidos, do acesso aos pla-

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nos (seguros) de saúde ser mediado pelo mundodo trabalho7.

A progressiva predominância de planos pos-teriores à lei traz com ela a possibilidade de umfuncionamento menos conflituoso nesse merca-do. Permite ainda um acompanhamento muitomais eficiente, por parte do órgão regulador, namedida em que todos esses novos produtos estãoregistrados e autorizados para comercialização.

A melhoria da segurança do setor com a re-gulação quanto aos mecanismos prudenciais (ca-pital mínimo, reservas técnicas, provisões de ris-co) e com a definição da contratualização com arede prestadora de serviços. As regras estabeleci-das para cada um dos itens referidos se constitu-íram em passos importantes para reduzir essegrau de incertezas na operação do setor. As em-presas estão se tornando mais capitalizadas, con-figurando-se empresas mais sólidas, o que au-menta o grau de segurança dos beneficiários edos prestadores de serviço, mostrando que a re-gulação econômica do setor tem resultado emefeitos benéficos ao setor.

Outro avanço consiste na capacidade deacompanhamento do setor por parte da ANSpor meio dos diversos sistemas de informaçõesconstituídos no período. Estas informações decaráter assistencial, econômico e da estrutura eoperação do setor possibilitaram ao órgão regu-lador, aos pesquisadores, à mídia e aos atoresregulados um conjunto de possibilidades deacompanhamento. Destaca-se ainda o investi-mento que vem sendo operado na implantaçãodos TISS (Troca de Informações em Saúde Su-plementar), que coletará informações assistenci-ais, ampliando a capacidade da ANS de acompa-nhar estas informações.

No que se refere ao novo formato de regula-ção assistencial, pode-se pontuar o avanço nasnovas iniciativas como o projeto de qualificação,a regulação sobre a incorporação tecnológica e oprograma de promoção e prevenção à saúde. Oprojeto de qualificação apresenta o mérito de serum projeto global avaliando as várias dimen-sões das operadoras (assistencial, econômica,estrutura e operação e a satisfação dos beneficiá-rios) do funcionamento do setor. Diversas ope-radoras já buscaram melhorias visando melhordesempenho, afetando, por exemplo, sua pon-tuação no ranking. Para o beneficiário, esta inici-ativa constitui-se ainda na possibilidade de ava-liar o desempenho da operadora, no momento,por exemplo, de optar pela escolha de um plano.Para a ANS, constitui possibilidade de imprimir

melhoras sucessivas no setor, de forma global,estabelecendo competição positiva pelo melhordesempenho global.

O projeto de promoção à saúde e prevençãode doenças impactou positivamente pois passoua ser incorporado na prática discursiva e domarketing de diversas operadoras, inserindo in-clusive o lema do cuidado à saúde, da responsa-bilidade com a promoção da saúde do beneficiá-rio. Mesmo avaliando-se que esta prática aindanão conseguiu se estabelecer como uma das açõesprincipais dentro do modelo de atenção dessasempresas, contabilizam-se avanços, inclusive naapresentação de grande número de projetos pe-las operadoras, para aprovação junto à ANS,prática antes inexistente.

A incorporação de novas tecnologias é umademanda do mercado, do SUS e da ANS. Passosjá foram dados na constituição de instâncias co-ordenadas pela Secretaria de Assistência à Saúde,do Ministério da Saúde, para propor uma incor-poração definida pelas necessidades do usuário enão pela demanda do mercado produtor de tec-nologias e essencialmente pautada pelas evidên-cias e estudos de custo efetividade. Torna-se ne-cessário criar uma cultura institucional e operarem conjunto com as instituições de ensino e pes-quisa, visando respostas mais adequadas ao se-tor saúde, tanto público quanto privado.

Por fim, na nossa percepção, se o processoregulatório não conseguiu alcançar e provocarmudanças em todos os aspectos referidos comoproblemas no período pré-regulatório, trouxeentretanto avanços importantes em todas as di-mensões que compõem o setor de saúde suple-mentar brasileiro. Esta perspectiva de se regularos diversos aspectos, extremamente polêmica noinício do processo, se revelou apropriada ao lon-go do período. Isto não significa que grandesquestões ainda não necessitem serem enfrenta-das, dentre elas aprofundar na relação público/privado como sendo um desafio político e técni-co para todos os que defendem um sistema desaúde universal e integral, que busque a eqüida-de; o desafio de buscar a mudança do modeloassistencial praticado pelo setor suplementar,superando a fragmentação da linha do cuidado,garantindo-se a sua integralidade, as práticas depromoção e prevenção. A regulação pública dosetor de saúde suplementar, componente do sis-tema de saúde brasileiro, precisa continuar a tercomo objetivo torná-lo cada vez mais auto-sufi-ciente e integrado, respondendo à perspectiva dasaúde integral aos seus beneficiários.

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Colaboradores

FP Santos elaborou o artigo a partir de sua tesede doutoramento defendida em fevereiro de 2006na UNICAMP, DC Malta atualizou os dados erevisou o artigo e EE Merhy foi o orientador datese e participou da concepção teórico-metodo-lógica do artigo.

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Artigo apresentado em 13/08/2007Aprovado em 16/10/2007Versão final apresentada em 30/11/2007

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1Agência Nacional de SaúdeSuplementar. Av. AugustoSevero 84/9º andar, Glória.20021-040 Rio de JaneiroRJ. [email protected] Departamento MaternoInfantil e Saúde Pública,Escola de Enfermagem,Universidade Federal deMinas Gerais.3 Departamento de ClínicaMédica, UniversidadeFederal do Rio de Janeiro.

A regulação na saúde suplementar:uma análise dos principais resultados alcançados

Regulation of supplementary health care:an analysis of the main results

Resumo O artigo analisa alguns resultados daregulação produzida na saúde suplementar no últi-mo período, em especial de 2000 a 2006. Foramdefinidos três eixos analíticos da regulação:estrutura e operação do setor, a regulação econô-mica e a assistencial. Foram utilizados indicado-res para análise da evolução destes três eixos. Den-tre os principais resultados, conclui-se que a re-gulação implementada trouxe avanços importan-tes nas três dimensões analisadas, destacando-se amaior solidez das operadoras e o crescimento dosetor no período analisado, com aumento de cercade 30% no número de beneficiários. A regulaçãoassistencial foi uma inovação no período e se re-velou apropriada no sentido da indução de novaspráticas assistenciais, valorizando a promoção ea prevenção, bem como a introdução de mecanis-mos de avaliação de qualidade (projeto de qualifi-cação). Ainda há que avançar na discussão darelação público/privado, nas mudanças do mode-lo assistencial, superando a fragmentação da li-nha do cuidado e garantindo-se a sua integrali-dade e as práticas de promoção e prevenção, as-sim como no aprimoramento dos aspectos con-correnciais do setor.Palavras-chave Regulação, Saúde suplementar,Operadoras de planos de saúde, Seguradoras desaúde, Qualificação

Abstract This article analyzes some recent resultsof the regulation of supplementary care, particu-larly in the period 2000-2006. Three analyticalaxes were defined: the structure and operation ofthe sector, the economic regulation and the caremodel regulation. Indicators were used to analyzethe evolution of these three aspects. We come tothe conclusion that the adopted regulatory mea-sures brought important advancements in theanalyzed dimensions, markedly a greater solidityof the health plan operators and the growth of thesector over the period with an increase of about30% in the number of beneficiaries. The regulato-ry measures regarding the care model were inno-vative and revealed appropriate for inducing newcare practices focused on health promotion anddisease prevention as well as the introduction ofquality assessment mechanisms (QualificationProject). However there is still ground for im-provement: in the discussions about the public-private relation; in changes in the care model inthe sense of reducing fragmentation of services andassuring integrated care, health promotion anddisease prevention; and with respect to competi-tion in the sector.Key words Regulation, Supplementary care,Health plan operators, Health insurance compa-nies, Qualification

Fausto Pereira dos Santos 1

Deborah Carvalho Malta 2

Emerson Elias Merhy 3

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Introdução

O debate sobre o tema da regulação na saúdesuplementar, incipiente no país, apresenta-semuito controverso. Diversos autores discutemas motivações, o enfoque, os limites e até mesmoa necessidade dessa regulação1-3. Estes mesmosautores identificam, com nuances diferentes, oconceito de “falhas de mercado” como fator de-terminante da regulação governamental na saú-de suplementar. Mesmo sem legislação específi-ca, este tema já se fazia presente na agenda políti-ca do país, em função do aumento dos usuáriosde planos ocorridos após a década de oitenta e asfreqüentes reclamações nos jornais, órgãos dedefesa do consumidor e Justiça. As questões maisrecorrentes versavam sobre aumentos de preços,negação de atendimento, burocratização dos pro-cedimentos para atendimento aos beneficiários eprestadores vinculados aos planos de saúde. Es-tes fatos, além da denúncia de problemas de sol-vência/falência de empresas operadoras de pla-nos de saúde, evasão fiscal e necessidade de con-trole/contenção dos preços da assistência médi-ca, mobilizaram os setores governamentais paraa aprovação de legislação específica1.

A aprovação da Lei no 9.656/98 ocorreu apósinúmeros tensionamentos e disputas. Tentativasanteriores para o estabelecimento de regras derelacionamento entre o setor público e o setor deatenção médica supletiva foram infrutíferas pe-las dificuldades operacionais envolvidas ou pelapressão das entidades representativas das opera-doras e de prestadoras, que não tinham interessenessa regulação4.

Na vigência da lei, foram estabelecidas regras,definidos padrões de oferta de serviços, medidasde saneamento dos planos, definidas regras deressarcimento ao SUS, dentre outras. A AgênciaNacional de Saúde Suplementar (ANS) foi insti-tuída como instância de regulação do setor, comautonomia financeira e decisória e assemelhan-do-se às demais agências reguladoras, quanto àestrutura organizacional. Sua criação significouum passo importante na regulação do mercado,possibilitando estender o papel de regulação parao controle da assistência no setor e para as con-dições financeiras das empresas. Entretanto, per-manecem lacunas no processo regulatório queprecisam ser aperfeiçoadas.

A regulaçãoproduzida na saúde suplementar

O marco regulatório do setor atualmente é cons-tituído pela Lei no 9.656/98 modificada pela Me-dida Provisória 2.177-44 de 24/08/2001 e pela Leino 9.961 de 28 de janeiro de 2000 que criou a Agên-cia Nacional de Saúde Suplementar4-6; ambas re-gulamentam o funcionamento geral do setor,definem o plano de referência, definem as garan-tias ao beneficiário (como proibição do rompi-mento unilateral do contrato, proibição de sus-pensão de internações, dentre outros).

As normas infralegais que regulamentam osetor foram inicialmente editadas pelo CONSU(Conselho Nacional de Saúde Suplementar), for-mado por ministros, e posteriormente pela ANS.Foram 32 resoluções do CONSU e trinta porta-rias da Secretaria de Assistência à Saúde do Mi-nistério da Saúde, no período pré-Agência. Coma criação da ANS, foram editadas cerca de 95Resoluções da Diretoria Colegiada (RDC), 150Resoluções Normativas (RN), dez Súmulas Nor-mativas (expressam o entendimento da DireçãoColegiada da ANS sobre aspectos controversosou vagos da legislação), 454 Resoluções Operacio-nais (RO), além de 54 Instruções Normativas e21 Resoluções de Diretoria (RE) das várias dire-torias que compõem o organograma da ANS7.

Dentre elas, as RDCs e as RNs são as resolu-ções de maior impacto sobre o mercado, trazen-do maior detalhamento e imprimindo a políticainstitucional. As demais cumprem o papel maisde regulamentação interna à ANS, com funçãooperacional. Torna-se importante analisar asmudanças ocorridas no setor em função do pro-cesso regulatório.

Material e métodos

O atual trabalho analisará as mudanças ocorri-das na saúde suplementar, com ênfase nas mu-danças produzidas entre as operadoras de planosde saúde. Para analisar este processo, nos apoia-mos nos eixos avaliativos adotados no projeto dequalificação da ANS, que avalia o desempenhodas operadoras e agrupa os indicadores em eixostemáticos (avaliação da estrutura e operação dosetor, avaliação econômica financeira, avaliaçãoda qualidade da assistência e avaliação da satisfa-ção dos beneficiários)8. No caso deste trabalho,adotamos os três eixos iniciais, não utilizando ne-cessariamente os mesmos indicadores adotadospelo projeto. Os indicadores adotados foram:

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. Estrutura e operação do setor – refere-se àreestruturação do setor e adaptação à nova le-gislação dos planos anteriores à lei e à implanta-ção dos sistemas de informação. Os indicadoresselecionados foram: 1) evolução anual de entra-das e saídas de empresas; 2) evolução do númerode beneficiários; 3) evolução anual dos beneficiá-rios por modalidade da operadora; 4) distribui-ção proporcional por faixas etárias da popula-ção de beneficiários de planos de saúde em 2000e 2006; 5) comparação da distribuição proporci-onal da população geral e da população de bene-ficiários de planos de saúde por faixas etárias; 6)evolução anual da distribuição entre planos anti-gos e novos; 7) evolução anual da distribuiçãodos planos coletivos e individuais.

. Regulação econômica – os indicadores sele-cionados foram: 1) percentual de operadoras quese adequaram às provisões exigidas; 2) evoluçãoda receita das operadoras.

. Regulação assistencial – trata das mudançasque foram induzidas no modelo assistencial dosetor e os indicadores selecionados foram: 1) rolde procedimentos e cobertura assistencial; 2) pro-jeto de qualificação; 3) iniciativas de promoção àsaúde e prevenção de doenças.

Foram analisados documentos institucionaise bases de dados disponíveis da Agência Nacionalde Saúde Suplementar (ANS): o Sistema de Infor-mação de Produtos (SIP), Sistema de Informa-ção de Beneficiários (SIB), relatórios internos daDiretoria de Normas e Habilitação de Produtos(DIPRO); Documentos de Informações Periódi-cas das Operadoras de Planos de Assistência àSaúde (DIOPS) e dados populacionais do IBGE.

Tomou-se como base o período de 2000 a2006. Dado que em 2000 as bases de dados nãoestavam devidamente implantadas, por proble-mas de cobertura de registros, em alguns casosiremos iniciar a análise no ano de 2001, esten-dendo-se até o ano de 2006.

Foi utilizado, para comparar a distribuiçãoproporcional da população de beneficiários deplanos por faixas etárias, o software Stata9, apli-cando-se o teste de proporção para avaliar aigualdade das proporções entre amostras.

Resultados

Estrutura e operação do setor

Torna-se importante analisar se a regulaçãoproduziu mobilidade entre as operadoras e osbeneficiários. Os principais resultados foram:

Evolução anual das entradase saídas de empresasO indicador mostra a evolução anual das

entradas e saídas de empresas (operadoras ati-vas, operadoras registradas, novos registros ecancelamento de registro, voluntário ou por de-cisão da ANS – operadora liquidada do mercado– no período pós-regulatório). Existe uma dife-rença entre operadoras registradas e ativas. Sãoconsideradas operadoras ativas aquelas que apre-sentam número de beneficiários, e operadorasregistradas são aquelas que possuem ou possuí-ram algum registro junto à ANS. Logo após apromulgação da Lei no 9.656/98, entre 1998 e 2000,o registro provisório tornou-se obrigatório paraa atuação no mercado e não previa exigênciaspara as operadoras já constituídas5. Houve en-tão uma corrida para a realização do mesmo e onúmero de novos registros sofreu grande cresci-mento. A partir de 2000, a ANS passou a exigirdas operadoras condições para efetuar o regis-tro (constituição de reservas, registro de produ-tos, inscrição nos conselhos profissionais), o queexplica o declínio de novos registros após esteano. Além disto, a necessidade de colocar planosà venda com o rol mínimo de cobertura contri-buiu na queda deste número. No período maisrecente, ocorreu uma tendência de estabilizaçãodo mercado, com menor entrada de novos regis-tros. Este movimento resultou na redução deempresas que, anteriormente ao processo regu-latório, operavam uma verdadeira “ciranda” nosetor suplementar, com entrada constante deoperadoras que não apresentavam sustentabili-dade, resultando em um mercado mais “saudá-vel” (Figura 1). Ocorreram no período analisa-do dois movimentos: o declínio das operadorasativas e o aumento das operadoras canceladas.O aumento de cancelamento do registro resul-tou tanto da solicitação das empresas, quantoda operação de liquidação realizada pela Agênciano período, revelando a melhor regulação noperíodo.

Evolução do número de beneficiáriosA Figura 2 apresenta a evolução do número

de beneficiários, distribuídos por tipo de plano(médico-hospitalares, odontológicos), segundo osdados do Sistema de Informação de Beneficiários(SIB) de 2000 a 2006. Beneficiários com mais deum plano podem estar registrados em mais deuma operadora. Os dados mostram o crescimen-to dos planos médico-hospitalares em 29,5% aolongo dos sete anos e um crescimento mais ex-pressivo de 172,7% dos planos exclusivamente

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odontológicos no mesmo período. Nos primei-ros anos do registro, ocorreram muitos proble-mas nas informações no SIB, algumas operado-ras apresentaram liminares que as liberavam de

alimentar o cadastro da ANS, o que pode ter leva-do ao subdimensionamento do mesmo. Nos anosmais recentes, o SIB apresentou melhora de cap-tação e este aumento também deve levar em con-

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Figura 1. Evolução anual das entradas e saídas de empresas no mercado da saúde suplementar. Brasil,1999 – 2006.

Até1999

Registros novosRegistros canceladosOperadoras em atividadeOperadoras com beneficiários

3.000

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2.000

1.500

1.000

500

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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Figura 2. Evolução anual dos os beneficiários distribuídos por tipo de plano de saúde: total dos planos,planos médico-hospitalares e odontológicos. Brasil, 2000 a 2006.

45.000.000

40.000.000

35.000.000

30.000.000

20.000.000

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0

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2.842.609 3.186.733 3.783.765 4.473.635 5.408.7606.448.606 7.750.937


36.953.19835.151.34833.423.76331.705.04231.190.16631.092.82631.679.250

34.521.859 34.279.559 34.973.931 36.178.67738.832.523

41.599.95444.704.135

Total de vínculosVínculos a planos de assistência médica com ou sem odontologiaVínculos a planos exclusivamente odontológicos

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50.000.000

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ta a melhoria destas informações. O maior au-mento dos beneficiários dos planos odontológi-cos mostra uma expansão real do mercado, oque ocorre durante todo o período, enquanto nosplanos médicos hospitalares ocorreu após 2003.

Evolução anual dos beneficiáriospor modalidade da operadoraA Figura 3 mostra a evolução do número de

beneficiários por modalidade da operadora noperíodo de 2000 a 2006, considerando 2000 comoo ano base. A variação dos beneficiários obser-vada no período ocorreu em parte devido aoaprimoramento do Sistema de Informação deBeneficiários (SIB), a melhora das informações ea ampliação do número de empresas que alimen-taram o banco de dados no período. Entretanto,ocorreu uma ampliação real do mercado. Omaior crescimento deve-se às odontologias degrupo (174,8%) e as cooperativas odontológicas

(156%). No grupo médico-hospitalar, cresceramas cooperativas médicas (52,6%), seguidas dasfilantrópicas (16,2%) e medicinas de grupo(14,2%) e o menor crescimento foi devido àsautogestões (3,1%). A redução de beneficiáriosocorreu nas seguradoras especializadas em saú-de (-4,3%).

Comparação na distribuição proporcionalpor faixas etárias da populaçãode beneficiários de planos de saúdeem 2000 e 2006A análise deste indicador foi feita comparan-

do-se a distribuição proporcional por faixas etá-rias da população de beneficiários de planos desaúde em 2000 e 2006. Calculou-se a distribuiçãoproporcional das faixas etárias decenais da po-pulação de planos em 2000 e 2006, levando-seem conta as distribuições por faixa etária dece-nal, o número absoluto em cada faixa etária das

Figura 3. Evolução anual dos beneficiários por modalidade da operadora. Brasil, 2000 a 2006.


Cooperativa odontológicaMedicina de grupoSeguradora especializada em saúde

Cooperativa médicaFilantropiaOdontologia de grupoAutogestão

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○16.000.000

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populações de beneficiários de planos em 2000 e2006. Foi usado o teste de proporção, utilizan-do-se o Stata para o cálculo deste e do próximoindicador9. Concluiu-se que existe diferença es-tatística na distribuição proporcional entre asduas populações em todas as faixas etárias. As-sim, observa-se que existe maior proporção decrianças e jovens (até 19 anos) na população debeneficiários de 2000 (p < 0,000). Nas faixas etá-rias seguintes, exceto de 70 a 79 anos, a popula-ção de beneficiários de 2006 tem maior propor-ção (p < 0,000). Portanto, podemos afirmar queentre 2000 e 2006, após as medidas regulatórias,ocorreram mudanças na distribuição proporci-onal das faixas etárias da população de planosde saúde, reduzindo-se proporcionalmente apopulação de crianças e jovens (menores de 19anos), aumentando-se a população acima de 20anos. Estes efeitos podem ser explicados pelasmedidas regulatórias que definem reajustes má-ximos entre as faixas etárias. Antes da regulação,as empresas tinham reajustes livres por faixasetárias (algumas praticavam até 32 faixas de rea-justes entre os mais novos e os mais idosos). OCONSU, por meio da Resolução 06 de 04 de no-vembro de 1998 e a ANS, por meio da RN 63 de22 de dezembro de 2003, definiram reajustes de,no máximo, seis vezes entre os mais jovens e osmais idosos11. Esta mudança se justificou parapossibilitar o “pacto intergeracional”, quando osmais jovens “ajudam” no custeio dos planos dosmais idosos. Com isto, os planos ficaram maiscaros para os mais jovens, o que refletiu nesteperíodo na redução proporcional das crianças ejovens menores de 19 anos na população de be-neficiários de planos e ampliação da participa-ção proporcional das faixas acima de 20 anos,provavelmente em função da expansão dos pla-nos coletivos (Tabela 1).

Comparação da distribuição proporcionalda população geral e da populaçãode beneficiários de planos de saúdepor faixas etáriasSegundo dados do cadastro da ANS (SIB), a

saúde suplementar tem como beneficiária cercade 24% da população brasileira12,13. Malta & Jor-ge14 encontraram diferença significativa compa-rando a distribuição proporcional por faixas etá-rias da população geral e da população de bene-ficiários de planos de saúde.

Na comparação deste indicador em 2006,concluiu-se que existe diferença estatística entreas duas populações em todas as faixas etárias.

Assim, observa-se na Tabela 1 que existe maiorproporção de crianças e jovens (até 19 anos) napopulação geral (p< 0,000). Nas faixas seguintes(de 20 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69, 70 a79 e 80 anos e mais), inverte-se a tendência, ha-vendo maior proporção na população de benefi-ciários de planos de saúde na população de adul-tos (p< 0,000). As crianças e jovens têm menorcobertura nos planos de saúde, o que poderia serexplicado parcialmente pelo aumento do preçodos planos para estas faixas, reduzindo a partici-pação destas na população de beneficiários. Oaumento dos adultos pode ser explicado pelaexpansão dos planos coletivos e pela inserção nomercado de trabalho. Já o aumento dos idosospode se explicar pela maior procura dos mes-mos, temendo os custos crescentes da atençãomédica e maior adoecimento desta faixa etária –seleção adversa1 (Tabela 1).

Evolução anual da distribuiçãoentre planos anteriores e posteriores à leiA presença de planos anteriores e posteriores

à lei pode ser apontada como a maior fonte deconflitos do processo regulatório: a convivênciade dois “mundos”, com regras contratuais bas-tante distintas e possibilidades regulatórias tam-bém distintas. A decisão do Supremo TribunalFederal (STF) em Ação Direta de Inconstituciona-lidade (ADIN) nº 1.931-98 impetrada pelas ope-radoras em relação à retroatividade dos efeitosda Lei no 9.656/98 reafirmou o princípio do “atojurídico perfeito” e restringiu a atividade regulató-ria a questões gerais, não especificadas nos respec-tivos contratos. Portanto, ficam fora desta regu-lação, por exemplo, a fixação de reajustes, o rolobrigatório de procedimentos, dentre outros. Istogerou beneficiários com direitos diferenciados etem exigido o enfrentamento cotidiano entre ope-radoras, Judiciário, órgão de defesa do consumi-dor, gerando uma grande área de conflito.

A Tabela 2 mostra a distribuição percentualde planos contratados a partir da vigência da Leino 9.656/98 e planos anteriores à lei. Importantedestacar que essa migração, apesar de previstaem lei, se dá de forma voluntária a partir da op-ção do beneficiário.

Ocorreu inversão progressiva destes planos,crescendo a participação dos planos novos sujei-tos à legislação específica e ao controle da ANS(preços, regras). Em 2000, estes planos represen-tavam 30% do total dos planos de saúde. Em2003, passaram a 52,8%, chegando à cerca de 67,3% em 2006 (Tabela 2).

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Evolução anual da distribuiçãodos planos coletivos e individuaisEste tema corresponde a um dos efeitos mais

visíveis da regulação, que é o processo de coleti-vização da forma de adesão dos beneficiários aosplanos de saúde.

Os planos coletivos passaram de 35,6% (2000)para 72% (2006). Os planos individuais passa-ram de 16% (2000) para 20,7% (2006). Os pla-nos não identificados, planos anteriores à lei, quenão foram identificados quanto à caracterizaçãode planos individuais e coletivos, passaram de48,4 (2000) para 7,3% (2006). Houve maior pre-cisão do cadastro, em função da melhor identifi-cação dos planos antigos quanto à caracteriza-ção dos planos coletivos e individuais. Isto expli-ca em parte as alterações percentuais.

O crescimento dos planos coletivos se deu,basicamente, pela precificação excessiva dos pla-

nos individuais novos por parte das empresas sobo discurso do “risco regulatório” (não interrup-ção unilateral do contrato, limitação do reajustepor mudança de faixa etária e controle do reajus-te anual) e com o crescimento dos coletivos poradesão, onde o risco individual fica diluído numa“massa” maior de indivíduos (Figura 4).

Regulação econômica

Percentual de operadorasque se adequaram às provisões exigidasA ANS editou a RDC 77, modificada pela RN

14, que regula sobre a constituição de reservasdas operadoras, indicando que as mesmas deve-rão ser progressivas ao longo dos anos. A evolu-ção das exigências de provisão em volume de re-cursos e das provisões contabilizadas pelas ope-radoras (reserva que a empresa deve manter para

Tabela 1. Comparação na distribuição proporcional por faixas etárias entre: a população de beneficiários deplanos de saúde em 2000 e 2006 e entre a população geral e de beneficiários de planos em 2006.

Faixas etárias

0 a 9 anos10 a 19 anos20 a 29 anos30 a 39 anos40 a 49 anos50 a 59 anos60 a 69 anos70 a 79 anos80 ou mais anosTOTAL


%

16,115,817,517,914,5

8,85,53,20,8

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%

13,913,820,418,014,7

9,65,13,11,4

100,0

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0,00000,00000,00000,00000,00000,00000,00000,00000,0000

Populaçãogeral – 2006

%

19,520,817,714,911,3

7,34,82,61,1

100,0

Beneficiáriosde planos 2006

%

13,913,820,418,014,7

9,65,13,11,4

100,0

P

0,00000,00000,00000,00000,00000,00000,00000,00000,0000

Tabela 2. Evolução anual da distribuição entre planos anteriores e posteriores à Lei no 9.656. Brasil,2000 a 2006.

Ano


N

24.142.11721.287.34019.278.44517.060.16215.656.92114.754.51014.614.920

%

69,9362,1055,1247,1640,3235,4732,69

N

10.379.74212.992.21915.695.48619.118.51523.175.60226.845.44430.089.215

%

30,0737,9044,8852,8459,6864,5367,31

Total

34.521.85934.279.55934.973.93136.178.67738.832.52341.599.95444.704.135

Anteriores a lei Posteriores a lei

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fazer frente a despesas não rotineiras), segundoexigências da ANS, mostra que em dezembro de2002, 63% das empresas que forneciam infor-mações econômicas para a ANS (alimentavam oDIOPS) se encontravam com suas provisões ade-quadas ao mínimo exigido. Este número alcan-çou 78% em 2006. Os resultados demonstramque as empresas estão se tornando mais capita-lizadas. Isto configura empresas mais sólidas, oque aumenta o grau de segurança dos beneficiá-rios e dos prestadores de serviço, mostrando quea regulação econômica do setor tem resultadoem efeitos benéficos ao setor.

Evolução da receita das operadorasEste indicador possibilita o acompanhamen-

to do volume de recursos financeiros que circu-lam anualmente no setor de saúde suplementar.A Tabela 3 apresenta esses dados por modalida-de das empresas, permitindo observar que mo-dalidade vem apresentando variação nas suasreceitas.

A modalidade que mais cresceu seu fatura-mento foi a odontologia de grupo (184,7%), se-guida da medicina de grupo (107,4%), aproxi-madamente a mesma variação das autogestões ecooperativas médicas. As seguradoras cresceramseu faturamento em 62,1%, abaixo da média dosetor (91,3%) (Tabela 3).

Regulação assistencial

Nesta dimensão, busca-se descrever e anali-sar as iniciativas e processos que vieram funda-mentar a regulação assistencial.

Rol de procedimentose cobertura assistencialA Lei no 9.656/98 trouxe, em relação à cober-

tura dos planos de saúde, uma nova compreen-são, incluindo a obrigatoriedade do atendimen-to a todas as doenças da CID 10 (ClassificaçãoInternacional das Doenças), e a edição de um rolmínimo de procedimentos5. Esta foi, sem dúvi-da, a principal mudança no formato de regula-ção assistencial, ou seja, o entendimento de que aatividade assistencial das empresas não mais selimitava à observância do cumprimento contra-tual, mas ao atendimento das atividades assis-tenciais constantes no rol de cobertura integral,conforme previsto pela lei.

A nova lei trouxe um novo modelo ao merca-do, com novas regras, proibindo exclusões dedoenças, sejam crônicas ou infecciosas, obrigan-do o atendimento integral, inclusive com o uso demateriais, impedindo limitação quantitativa deprocedimentos ou tempo de internação, inclusivena UTI. O modelo anterior gerava inúmeras ex-ceções, contestações jurídicas, negação de atendi-

Figura 4. Evolução da forma de contratação de planos de saúde. Brasil, 2000 a 2006.

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ColetivosIndividuaisNão identificados

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mento e era, sem dúvida, o motivo de maior des-contentamento do setor e mobilizou intensamenteo governo para a regulamentação deste15, 16.

A adoção do rol de procedimentos resultouem novo formato de contratos e uma nova for-ma de operação para o setor de saúde suplemen-tar, ou seja, a previsibilidade de gastos deixou deser por um mecanismo de controle e passou aser por um mecanismo de gestão da atenção àsaúde. As atividades desenvolvidas por essa novalógica regulatória irão impactar sobre as empre-sas e seus beneficiários de forma paulatina, àmedida que amplie o número de pessoas complanos contratados a partir da vigência da lei.Portanto, a avaliação das mudanças provocadasaté o momento pode ser caracterizada como umaavaliação de processos.

Pode-se afirmar que esta medida foi a maisimportante no sentido de um novo ordenamen-to do setor. Entretanto, sua extensão ao conjun-to dos beneficiários somente ocorrerá quandotodos os planos assinados forem posteriores àlei, dado o entendimento do STF, já discutidoanteriormente, de que esta medida cabe somenteaos planos novos.

Autores como Cecílio et al.17 e Malta et al.10,em pesquisas junto a operadoras e prestadoresmédicos e hospitalares, observaram as mudan-ças e a aceitação desta nova regra como sendoum avanço do setor, na perspectiva dos atoresanalisados. Segundo os autores, na percepção damaioria dos entrevistados, especialmente presta-dores médicos e hospitalares, foram observadasmudanças positivas como: ampliação da cober-tura para atendimento a todas as doenças, per-

manência dos pacientes na UTI pelo tempo ne-cessário e a não exclusão de patologias.

Outras iniciativas ainda geram polêmica, es-pecialmente na visão das operadoras, como aproibição de subsegmentação e a entrada de no-vas tecnologias sem cobertura atuarial.

A edição do rol de procedimentos e cobertu-ra assistencial previu ainda alternativas terapêu-ticas, incluindo o trabalho multidisciplinar e odesenvolvimento de ações de promoção e pre-venção no escopo dos serviços prestados. Alémdisso, o rol de procedimentos se tornou um ins-trumento de regulação da incorporação tecno-lógica na saúde suplementar, pois a entrada dedado procedimento no rol define a realização dosmesmos, podendo ser uma fonte de tensiona-mento ou de negociação entre as partes.

Projeto de qualificaçãoA compreensão de um novo formato de re-

gulação assistencial exigiu da ANS novas iniciati-vas visando avaliar os resultados e a qualidade daassistência prestada. Neste contexto, em dezem-bro de 2004, foi apresentado o projeto de qualifi-cação, entendido como um projeto global, poravaliar as várias dimensões do funcionamento dosetor (assistencial, econômica, estrutura e opera-ção e a satisfação dos beneficiários)8.

Cada uma das dimensões participa da avalia-ção com um peso. Nesta fase do projeto, a di-mensão assistencial teve um peso de 50%, a di-mensão econômica de 30%, a dimensão da es-trutura e operação, 10% e a satisfação do benefi-ciário, 10%. Para cada uma das dimensões, fo-ram eleitos indicadores que recebem uma pon-

Fonte: Diops/FIP - 14/08/2007(1) Não são incluídas as autogestões patrocinadas.

Tabela 3. Evolução da receita das operadoras por modalidade. Brasil, 2000 a 2006.

Modalidade da operadora

TotalOperadoras médico-hospitalares (1)

Autogestão (1)Cooperativa médicaFilantropiaMedicina de grupoSeguradora especializada em saúde

Operadoras exclus. odontológicasCooperativa odontológicaOdontologia de grupo

2001

21.749.031.59921.403.761.303

425.533.6617.912.540.9931.101.589.8126.565.898.9985.398.197.838

345.270.297127.541.135217.729.162

2002

25.443.946.18725.042.735.425

469.158.3309.018.304.9241.289.392.8408.052.898.5776.212.980.754

401.210.763146.517.327254.693.436

2003

28.144.804.49027.675.927.561

533.524.87710.324.037.030

783.814.5899.333.245.9876.701.305.077

468.876.929153.204.600315.672.329

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tuação de acordo com o nível de alcance da metaestabelecida.

A dimensão assistencial é avaliada como in-dicador composto, contendo indicadores da qua-lidade dos serviços prestados, tais como mater-no-infantil, oncologia, odontologia, atenção adoenças crônicas, dentre outros. Sua principalfonte de dados é o Sistema de Informação deProdutos (SIP) implantado em 2002.

Justamente pela inovação e o pequeno espa-ço de maturação desse sistema é que foram en-contradas as principais inconsistências das in-formações fornecidas pelas empresas. Tambémmotivado por isto, o projeto de qualificação foiplanejado num crescente e outros indicadoresserão agregados em cada uma das etapas do pro-jeto. Com os resultados de 2003 a 2005 já proces-sados, observa-se que uma grande parte dasempresas não obteve pontuação nestes indica-dores, o que se explica pelo não envio das infor-mações, pela inconsistência das mesmas, ou pelaperformance nos diversos indicadores (menornúmero delas)7.

Os indicadores avaliados nestas três etapasforam:

a) Linha de cuidado do parto - proporção departo cesárea, prematuridade, natimortalidade,transtorno materno e complicações do puerpério;

b) Odontologia – periondontia, dentística,endodontia e procedimentos preventivos.

O processamento dos dados de 2005 mostra,ainda, um grande número de operadoras comÍndice de Desempenho Assistencial (IDAS) iguala zero (54,1), sendo que 70,7% delas por incon-sistência das informações. Das operadoras ava-liadas (46%) correspondem a cerca de 76% dosbeneficiários. Cerca de 3% das operadoras médi-co-hospitalares alcançaram a avaliação máximae 58%, o índice entre 0,5 e 0,75, ou seja, mais de60% das empresas avaliadas obtiveram avalia-ção superior à 50% da performance esperada7.

A inclusão e o peso dado aos aspectos assisten-ciais são fatores que estão impactando na gestãodas operadoras, inclusive em diferenciais de mer-cado, com o marketing de grandes empresas res-saltando os aspectos da gestão da saúde. Ao mes-mo tempo, permitem que as operadoras reconhe-çam o seu próprio perfil epidemiológico, poden-do, assim, planejar o seu processo de atenção àsaúde, resultando num melhor atendimento aosseus beneficiários e uma maior previsibilidade dosseus custos assistenciais. A continuidade destesmovimentos, induzindo novas estratégias que esti-mulem e propiciem a mudança e qualificação domodelo assistencial, pode ser benéfica ao setor.

Projeto de promoção à saúdee prevenção de doençasCabe ainda destacar a importância de outras

iniciativas como o projeto de promoção à saúde eprevenção de doenças, oriundas de uma compre-ensão de um novo formato de regulação assis-tencial por parte da ANS. O projeto de promoçãoà saúde e prevenção de doenças insere-se nestecontexto, visando induzir estratégias/iniciativaspara efetivação e operacionalização da denomi-nada regulação assistencial na suplementar. Oprojeto visou estimular nas empresas a incorpo-ração das atividades de promoção à saúde e pre-venção de doenças e condicionou a extensão doprazo de constituição de reservas econômicas àapresentação de programas de promoção e pre-venção. Já foram contabilizados avanços em 2005e 2006, com a inscrição de 420 propostas nas dife-rentes linhas de cuidado, de 133 operadoras apro-vadas, de um total de 215 que pleitearam.

Discussão

A regulação da saúde suplementar é recente nopaís, mas autores como Scheffer e Bahia8, apesarde assinalarem diferentes limites, reconhecem oavanço deste processo e afirmam que a mesmarepresentou inequívoco avanço, sendo “resulta-do da mobilização da sociedade civil, dos esfor-ços governamentais e do trabalho legislativo”.

Podem-se registrar lacunas e avanços nesseprocesso. Dentre os limites, podemos citar:

. Aspectos concorrenciais do setor:a) a necessidade de avançar na mobilidade

com portabilidade, ou seja, a possibilidade dosbeneficiários de planos individuais e/ou familia-res mudarem de uma operadora para outra semnecessidade de cumprirem novos períodos decarência. Esta limitação leva a uma falsa fideliza-ção, deixando o beneficiário “refém” da sua em-presa. A incorporação dessa medida ao escopoda regulação atual poderá ser um passo impor-tante no sentido de dar aos beneficiários possibi-lidade de migração entre as empresas, aprofun-dando assim a concorrência do setor7;

b) a operação de empresas clandestinas, nãoregistradas na ANS, que operam planos de saúdesem cumprir as normas, oferecendo planos comcobertura abaixo do rol mínimo, utilizando redeprestadora localizada ou exclusiva, sem consti-tuição de reservas financeiras, sem pagamento dastaxas e/ou outras obrigações com a ANS. Por nãocumprirem estes quesitos, ofertam planos de saú-de com preço bastante abaixo do oferecido pelas

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empresas regularmente inscritas na ANS. Essasempresas não sofrem fiscalização e, só recente-mente, há cerca de três anos, passaram a sofrerintervenção e liquidação por parte da Agência;

c) a atuação do chamado cartão de desconto.Oferecido por diferentes empresas, desde opera-doras exclusivas dessa modalidade, funerárias(através do plano família), operadoras de planode saúde (proibidas de operar este formato porresolução da ANS) e outras, constitui-se em umalista de prestadores onde o cliente consegue pre-ços pré-fixados, normalmente numa tabela bemabaixo do praticado em consultórios e clínicasparticulares. Esta última não é regulada pela ANSe por nenhum outro órgão. Estas duas opera-ções dificultam o processo da concorrência nosetor. Uma ação mais efetiva junto ao MinistérioPúblico e a proibição da operação dos cartões dedesconto são questões essenciais para minorareste efeito sobre a concorrência do setor e paragarantir um funcionamento mais transparentepara o setor.

. Relação público e privado:Destaca-se a renúncia fiscal pela possibilida-

de dos indivíduos poderem abater as despesascom saúde na declaração de imposto de renda.Outro fator importante é o fato das empresasempregadoras poderem lançar as despesas comassistência à saúde como despesas ordinárias e,com isso, reduzir o montante sujeito a descontode imposto sobre o lucro líquido. Uma terceiraconsiste no fato das entidades filantrópicas po-derem operar planos de saúde, sendo este tam-bém beneficiado pelas isenções fiscais decorren-tes do reconhecimento da filantropia. Estas ques-tões apontam alguns limites do segmento e de-monstram ainda problemas na sua auto-susten-tação, colocando ainda formas, mesmo que in-diretas, do Estado financiar uma parte de umaassistência que, por sua própria definição cons-titucional, deveria ser opcional e autofinanciável.

Dentre os avanços, podemos destacar as re-gras produzidas pela ANS na entrada e saída deempresas do setor, o que disciplinou a verdadeira“ciranda” existente no momento pré-regulatórioe resultou na redução do surgimento de novasempresas. Uma melhor oferta de operadoras, maissustentável e capaz de atender às exigências legais,resultou em um mercado mais “saudável”. Para-lelamente, o cadastro de operadoras tem melho-rado o registro das empresas ativas e daquelascanceladas. O aumento de cancelamento do re-gistro resulta tanto da solicitação das empresas,quanto da operação de liquidação realizada pelaAgência no período.

Quanto às mudanças no número de benefi-ciários de planos de saúde, nos primeiros anos, aredução do crescimento dos planos médico-hos-pitalares foi atribuída pelas operadoras ao pro-cesso regulatório, notadamente à impossibilida-de de se subsegmentar o produto, ou seja, ofere-cer planos que não tivessem a cobertura inte-gral7. Entretanto, outros fatores contribuírammais notadamente, como a crise econômica, coma diminuição da capacidade de pagamento daspessoas e das empresas compradoras nos anos1990 e início dessa década. Ao contrário, após2004, ocorreu um crescimento dos beneficiários,o que pode ser explicado pela retomada do cres-cimento econômico e do emprego, mas tambémpela adaptação das operadoras às novas regrasdo mercado. Pelos dados, poderia se dizer que osetor que melhor se adaptou ao processo regula-tório foram as cooperativas médicas, enquantoas seguradoras especializadas foram as que tive-ram o maior impacto negativo. O movimentointerno no mercado pode ser explicado ainda peloaumento da competitividade do mercado, am-pliação do marketing empresarial, a disputa pe-los planos coletivos, a redução de custos, resul-tando em planos de menor custo e de mais fácilcomercialização, mais competitivos, além daampliação de mecanismos micro-regulatórios le-vando à redução de custos, o investimento naampliação da rede própria, a redução de rede deserviços, os mecanismos de direcionamento pararedes de menor custo, a adaptação ao mercadolocal, resultando na oferta de planos de menorcusto. As cooperativas, por serem singulares e seadaptarem ao mercado local, puderam se movi-mentar mais rapidamente e se adaptar às novasregras, tornando-se mais competitivas.

Quanto às mudanças na pirâmide etária dosbeneficiários, ocorreram alterações na distribui-ção das faixas etárias da população de planos desaúde, reduzindo-se a população de crianças ejovens (menores de 19 anos), aumentando-se apopulação acima de 20 anos. Estes efeitos po-dem ser explicados pelas medidas regulatóriasque definem reajustes máximos entre as faixasetárias. Com isto, os planos ficaram mais carospara as crianças e os jovens, o que refletiu nestesseis anos na redução proporcional dos menoresde 19 anos na população de planos, e ampliaçãoda participação proporcional das faixas etáriasseguintes. Destaca-se ainda o aumento propor-cional dos planos coletivos e a redução dos pla-nos individuais, sinalizando a tendência já ob-servada em outros países industrializados, espe-cialmente nos Estados Unidos, do acesso aos pla-

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nos (seguros) de saúde ser mediado pelo mundodo trabalho7.

A progressiva predominância de planos pos-teriores à lei traz com ela a possibilidade de umfuncionamento menos conflituoso nesse merca-do. Permite ainda um acompanhamento muitomais eficiente, por parte do órgão regulador, namedida em que todos esses novos produtos estãoregistrados e autorizados para comercialização.

A melhoria da segurança do setor com a re-gulação quanto aos mecanismos prudenciais (ca-pital mínimo, reservas técnicas, provisões de ris-co) e com a definição da contratualização com arede prestadora de serviços. As regras estabeleci-das para cada um dos itens referidos se constitu-íram em passos importantes para reduzir essegrau de incertezas na operação do setor. As em-presas estão se tornando mais capitalizadas, con-figurando-se empresas mais sólidas, o que au-menta o grau de segurança dos beneficiários edos prestadores de serviço, mostrando que a re-gulação econômica do setor tem resultado emefeitos benéficos ao setor.

Outro avanço consiste na capacidade deacompanhamento do setor por parte da ANSpor meio dos diversos sistemas de informaçõesconstituídos no período. Estas informações decaráter assistencial, econômico e da estrutura eoperação do setor possibilitaram ao órgão regu-lador, aos pesquisadores, à mídia e aos atoresregulados um conjunto de possibilidades deacompanhamento. Destaca-se ainda o investi-mento que vem sendo operado na implantaçãodos TISS (Troca de Informações em Saúde Su-plementar), que coletará informações assistenci-ais, ampliando a capacidade da ANS de acompa-nhar estas informações.

No que se refere ao novo formato de regula-ção assistencial, pode-se pontuar o avanço nasnovas iniciativas como o projeto de qualificação,a regulação sobre a incorporação tecnológica e oprograma de promoção e prevenção à saúde. Oprojeto de qualificação apresenta o mérito de serum projeto global avaliando as várias dimen-sões das operadoras (assistencial, econômica,estrutura e operação e a satisfação dos beneficiá-rios) do funcionamento do setor. Diversas ope-radoras já buscaram melhorias visando melhordesempenho, afetando, por exemplo, sua pon-tuação no ranking. Para o beneficiário, esta inici-ativa constitui-se ainda na possibilidade de ava-liar o desempenho da operadora, no momento,por exemplo, de optar pela escolha de um plano.Para a ANS, constitui possibilidade de imprimir

melhoras sucessivas no setor, de forma global,estabelecendo competição positiva pelo melhordesempenho global.

O projeto de promoção à saúde e prevençãode doenças impactou positivamente pois passoua ser incorporado na prática discursiva e domarketing de diversas operadoras, inserindo in-clusive o lema do cuidado à saúde, da responsa-bilidade com a promoção da saúde do beneficiá-rio. Mesmo avaliando-se que esta prática aindanão conseguiu se estabelecer como uma das açõesprincipais dentro do modelo de atenção dessasempresas, contabilizam-se avanços, inclusive naapresentação de grande número de projetos pe-las operadoras, para aprovação junto à ANS,prática antes inexistente.

A incorporação de novas tecnologias é umademanda do mercado, do SUS e da ANS. Passosjá foram dados na constituição de instâncias co-ordenadas pela Secretaria de Assistência à Saúde,do Ministério da Saúde, para propor uma incor-poração definida pelas necessidades do usuário enão pela demanda do mercado produtor de tec-nologias e essencialmente pautada pelas evidên-cias e estudos de custo efetividade. Torna-se ne-cessário criar uma cultura institucional e operarem conjunto com as instituições de ensino e pes-quisa, visando respostas mais adequadas ao se-tor saúde, tanto público quanto privado.

Por fim, na nossa percepção, se o processoregulatório não conseguiu alcançar e provocarmudanças em todos os aspectos referidos comoproblemas no período pré-regulatório, trouxeentretanto avanços importantes em todas as di-mensões que compõem o setor de saúde suple-mentar brasileiro. Esta perspectiva de se regularos diversos aspectos, extremamente polêmica noinício do processo, se revelou apropriada ao lon-go do período. Isto não significa que grandesquestões ainda não necessitem serem enfrenta-das, dentre elas aprofundar na relação público/privado como sendo um desafio político e técni-co para todos os que defendem um sistema desaúde universal e integral, que busque a eqüida-de; o desafio de buscar a mudança do modeloassistencial praticado pelo setor suplementar,superando a fragmentação da linha do cuidado,garantindo-se a sua integralidade, as práticas depromoção e prevenção. A regulação pública dosetor de saúde suplementar, componente do sis-tema de saúde brasileiro, precisa continuar a tercomo objetivo torná-lo cada vez mais auto-sufi-ciente e integrado, respondendo à perspectiva dasaúde integral aos seus beneficiários.

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Colaboradores

FP Santos elaborou o artigo a partir de sua tesede doutoramento defendida em fevereiro de 2006na UNICAMP, DC Malta atualizou os dados erevisou o artigo e EE Merhy foi o orientador datese e participou da concepção teórico-metodo-lógica do artigo.

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Artigo apresentado em 13/08/2007Aprovado em 16/10/2007Versão final apresentada em 30/11/2007

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A regulação na saúde suplementar: uma análise dos principais resultados alcançados

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