RS. dr. HASAN SADIKIN BANDUNG SMF PENYAKIT DALAM

ANAMNESA

N a m a : Yoyon Sutaryan No. RM 0 7 0 1 7 3 0 1

Sub Bagian :

U m u r : 30th L Ruang :

TANGGAL : 23 Februari 2007 DOKTER PEMERIKSA :

DARI : OS Marina Fauzia, dr

Auto anamnesa

KELUHAN UTAMA : Batuk darah

ANAMNESA KHUSUS :

Sejak 2 hari SMRS penderita batuk-batuk darah setiap hari 6-8 kali perhari, sehari kira-kira

seperempat kaleng kue. Tidak ada nyeri dada. Kadang-kadang nafas terasa sesak.

Sejak 4 hari SMRS penderita merasa panas badan yang mula-mula tidak terlalu tingi, makin lama

dirasakan semakin tinggi. Panas dirasakan terus menerus, panas siang hari dirasakan sama dengan

malam hari. Batuk-batuk berdahak putih kehijauan semakin sering.

Sejak 2 bulan SMRS penderita sering batuk berdahak putih kehijauan. Keluhan disertai keringat

malam. Nafsu makan menurun. Berat badan dirasakan menurun sebanyak 5 kg (dari 50 kg jadi 45 kg).

Kadang-kadang terasa mual. Tidak ada sesak nafas. Tidak ada nyeri dada.

Buang air besar dan buang air kecil dirasakan normal

2 Hari SMRS penderita berobat kedokter, diberi obat tetapi tidak ada perubahan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat sakit TBC sebelumnya disangkal

Riwayat merokok (+) 1 bungkus / hari.(djarum)

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA / KERABAT :

Riwayat penyakit batuk-batuk lama pada teman penderita ada

RS. dr. HASAN SADIKIN BANDUNG SMF PENYAKIT DALAM

PEMERIKSAAN

JASMANI

N a m a : Yoyon S No. RM 0 7 0 1 7 3 0 1

Sub Bagian :

U m u r : 30th L Ruang :

KEADAAN UMUM : sakit sedang

KESADARAN : Compos mentis PERNAPASAN: 28 x /menit, dangkal

Tinggi Badan : cm

TEK. DARAH : 100/70mmHg SUHU : 38,6OC

HR = NADI: 96x/menit regular equal isi cukup

KEADAAN GIZI : kesan kurang Berat Badan : kg

Kepala Konjuntiva anemis+/+, sklera tak ikterik, PCH (-) SPO (-)

Leher JVP 5+1cm H2O, kelenjar getah bening tak teraba

Thorax Bentuk dan gerak simetris, batas paru-hepar intercostal space V kanan,

peranjakan sulit dinilai

Cor Ictus cordis tidak terlihat, teraba di intercostal space V linea

midclavicula sinistra, tidak kuat angkat. Batas kanan linea sternalis

dekstra, kiri ICS V linea midclavicula sinistra, batas atas intercostal

space III kiri. Bunyi jantung S1 S2 murni reguler, S3 (-), S4(-),

murmur(-).

Pulmo vocal fremitus normal kiri=kanan, sonor +/+, vesicular breath sound

normal kiri=kanan, vocal resonance normal kiri=kanan, ronchi -/-

wheezing -/-

Abdomen Datar, lembut. Hepar dan lien tak teraba. Ruang traube kosong.

Bising usus (+) normal.

Ekstremitas Clubbing -/-, sianosis-/-, edema -/-.

RS. dr. HASAN SADIKIN BANDUNG SMF PENYAKIT DALAM

DIAGNOSIS

N a m a : Yoyon No. RM 0 7 0 1 7 3 0 1

Sub Bagian :

U m u r : 30th Ruang :

HASIL PEMERIKSAAN Hemoglobin 8,6 gr/dl AGD BJLeukosit 7300 /mm3 pH PHHematokrit 26 PCO2 ProteinTrombosit 534.000/

mm3PO2 Reduksi

Ureum 19 mg/dL HCO3 BilirubinKreatinin 0,83 mg/dL Tot. CO2 UrobilinGula Darah Sewaktu 74 mg/dL BE KetonNatrium 138 mEq/dL Sat O2 Nitrit Kalium 3,6 mEq/dL EriSGOT LekoSGPT EpitelPT Granular castINR PTAPTTD-Dimer Fibrinogen

EKG : irama sinus, HR : 106x/m axis : normal, gel. P : 0,08 dtk, PR int : 0,16 dtk, QRS komp : 0,04 dtk, Q patologis : (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm. DK/ EKG : dbn

Rontgen : TB paru aktif

Pneumonia kiri (pneumonia-type pada TB paru aktif)

Tidak tampak pembesaran jantung

DIAGNOSA KERJA TB paru tersangka aktif dengan hemaptoe

Tindakan :

Bed rest setengah duduk O2 lembab 3 lt/mnt Diet lunak 1800 Kkal IVFD RL 1500cc/24 jam Codein 3 x 1 tab Periksa Sputum BTA, LED, SGOT, SGPT, SADT, MCV, MCH, MCHC, retikulosit

absolut, urine rutin Rencana pemberian OAT Observasi T,N, R, S, I, O

Catatan Jaga IIAnamnesis sesuai jaga IAFisik diagnostik sesuai jaga IA

DK/ TB paru tersangka aktif dengan hemaptoeTherapy:

Bed rest setengah duduk O2 lembab 3 lt/mnt IVFD RL 1500cc/24 jam Codein 3 x 1 tab Periksa Sputum BTA, LED, SGOT, SGPT Rencana pemberian OAT Observasi T,N, R, S, I, O

Catatan D/K Supervisor Umum

Catatan Auditor Jaga

Catatan Konperensi Umum

Keterangan

DK/ Pulang