SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah .

2. Tempat dan tanggal : P. Siantar 21 September 1959 .

Lahir / umur .................................................................................. / ....53....tahun;

3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

4. Agama : Islam .

5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga .

6. Alamat tempat tinggal : Jl. Atmo Sukarto No. 5 .

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Republik Indonesia, umur................(......................53.............................) tahun;

2. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama;

3. Cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa indonesia;

4. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Replublik Indonesia Tahun

1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d dan huruf f Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.

................ , ..................................2013

Yang menyatakan

( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah )

Mengetahui,

Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta

Partai GerindraKetua Sekretaris

Brigjend (Purn) RM. Noeriyanto, SH Dharma Setiawan

Keterangan :

*) Coret yang tidak diperlukan.

Materai

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah .

2. Tempat dan tanggal : P. Siantar 21 September 1959 .

3. Lahir / umur .................................................................................. / ...53.....tahun;

4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

5. Agama : Islam .

6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga .

7. Alamat tempat tinggal : Jl. Atmo Sukarto No. 5 .

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidanan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.

................ , ..................................2013

Yang menyatakan

( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah )

Mengetahui,

Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta

Partai GerindraKetua Sekretaris

Brigjend (Purn) RM. Noeriyanto, SH Dharma Setiawan

Keterangan :

1. *) Coret yang tidak diperlukan.2. **) Bagu bakal calon yang pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari

Lembaga Pemasyarakatan (Model BB-3).

Materai

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah .

2. Tempat dan tanggal : P. Siantar 21 September 1959 .

Lahir / umur .................................................................................. / ....53...tahun;

3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

4. Agama : Islam .

5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga .

6. Alamat tempat tinggal : Jl. Atmo Sukarto No. 5 .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu, dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.

................ , ..................................2013

Yang menyatakan

( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah )

Mengetahui,

Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta

Partai GerindraKetua Sekretaris

Brigjend (Purn) RM. Noeriyanto, SH Dharma Setiawan

Keterangan :

*) Coret yang tidak diperlukan.

Materai

SURAT PERNYATAANKESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/

DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Sri Wahyuni Lestari Kusumah .

2. Tempat dan tanggal : P. Siantar 21 September 1959 .

Lahir / umur ............................................................................................. / ....53....tahun;

3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

4. Agama : Islam .

5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga .

6. Alamat tempat tinggal : Jl. Atmo Sukarto No. 5 .

menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya untuk :

1. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik :

a. Nama Partai Politik : ...................................................................................................................

b. Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRDProvinsiDPRD Kabupaten/DPRD Kota*)

2. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan :

a. Nama daerah pemilihan : ...........................................................................................................

b. Menyetujui penempatan pada nomor urut ...... (........................................) dalam Daftar Bakal Calon

Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model BA).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon AnggotaDPR/DPRD Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf 0 dan huruf p Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.

................ , ..................................2013

Yang menyatakan

( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah )

Mengetahui,

Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta

Partai GerindraKetua Sekretaris

Brigjend (Purn) RM. Noeriyanto, SH Dharma Setiawan

Keterangan :

*) Coret yang tidak diperlukan.

Materai

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD

KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1. Nomor Urut Partai Politik : .................................................................................

2. Nomor Partai Politik : .................................................................................

3. Daerah Pemilihan : .................................................................................

4. Nomor Urut Bakal Calon : .......................................................................................

5. Nomor Induk Kependudukan : .......................................................................................

6. Nama lengkap : .......................................................................................

7. Tempat/tanggal lahir/Umur : .......................................................................................

8. Jenis Kelamin : .......................................................................................

9. Agama : .......................................................................................

10. Status Perkawinan : Kawin/pernah kawin/belum kawin *)a. Nama Isrti/Suami *) : .................................................

b. Jumlah anak : .................................................

11. Alamat Tempat Tinggal : .......................................................................................

RT/sebutan lain : .....................................................

RW/sebutan lain : .....................................................

Kelurahan/Desa*) : .....................................................

Kecamatan/Distrik : .....................................................

Kabupaten/Kota : .....................................................

Provinsi

12. Riwayat pendidikan **) : a. ..................................................................................

b ...............................................................................

13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti : a. ..................................................................................

b ...............................................................................

14. Riwayat organisasi***) : a. ..................................................................................

b ...............................................................................

Pas FotoBakal Calon

4 x 6

2

15. Riwayat pekerjaan ****) : a. ..................................................................................

b ...............................................................................

16. Tanda penghargaan : a. ..................................................................................

b ...............................................................................

17. Riwayat perjuangan : a. ..................................................................................

b ...............................................................................

Demikian daftar riwayat hidup mini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon AnggotaDPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaumana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum nomor 07 tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia *) untuk dipublikasikan kedapa masyarakat.

................ , ..................................2013

Yang menyatakan

( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah )

Mengetahui,

Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/

Provinsi/Kabupaten/Kota *) .................................................

Partai ......................................................................................

Ketua Umum/Ketua Sekretaris Jendral/SekretarisAtau sebutan lain *) atau sebutan lain *)

(.............................................................) (..............................................................)

Keterangan :

1. *) Coret yang tidak diperlukan2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat dan lama waktu menjadi anggota.4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/namakesatuan dalam

TNI/Polri,

Materai

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

7. Nama lengkap : ............................................................................................................

8. Tempat dan tanggal : ............................................................................................................

Lahir / umur .................................................................................. / ...........tahun;

9. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

10. Agama : .............................................................................................................

11. Pekerjaan : .............................................................................................................

12. Alamat tempat tinggal : .............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf m Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.

................ , ..................................2013

Yang menyatakan

( Hj Sri Wahyuni lestari kusumah )

Mengetahui,

Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta

Partai GerindraKetua Sekretaris

Brigjend (Purn) RM. Noeriyanto, SH Dharma Setiawan

Keterangan :

*) Coret yang tidak diperlukan.

Materai