PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGANDINAS PENDIDIKAN

Jalan KH. A. Dahlan No. 73 Kode Pos 62211 Telp. 0322-321021 Fax.318663

e-mail : disdik@lamongankab.go.id Web Site:www.lamongan go.id

Lamongan, Mei 2014

Nomor : 800/ /413.101/2014 Kepada Lampiran : 4 lembar Yth. 1. Kepala UPT Dinas Pendidikan SifatPerihal

: Sangat Segera: Pemberkasan Bagi Calon Peserta

Kecamatan Se- Kabupaten Lamongan

Sertifikasi Guru Kuota tahun 2014 2. .Kepala SMP,SMA,SMK Negeri/Swasta

Se- Kabupaten Lamongan Untuk : ……………………………

Menindaklanjuti surat dari LPMP Propinsi Jawa Timur nomor: 1066/J33.2/LL/2014 tanggal 14 April 2014, perihal Pendataan Sertifikasi guru tahun 2014, maka dengan ini perlu kami sampaikan kepada Saudara agar memerintahkan kepada calon peserta Sertifikasi guru tahun 2014 jalur Pendidikan dan Pelatihan Profesi Guru (PLPG) sebagaimana terlampir dalam surat ini untuk melengkapi berkas dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Berkas disusun dengan urutan:- Halaman Sampul- Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3 x 4

sebanyak 4 lembar (dimasukkan dalam amplop), semua foto pada bagian belakang ditulis identitas peserta (nama, nomor peserta, dan satminkal/tempat tugas).

- Format Verifikasi kelengkapan dokumen/berkas- Format A-1 - Daftar Isi- Bukti Fisik berkas :

a. Fotokopi ijasah S-1 atau D-IV, serta ijasah S-2 atau S-3 (bagi yang memiliki) dan disahkan oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan.

b. Fotokopi sk pangkat/golongan terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung (bagi pns).

c. Fotokopi sk pengangkatan sebagai guru sejak pertama menjadi guru sampai dengan sk terakhir yang disahkan oleh pejabat terkait (juga berlaku bagi guru PNS yang mempunyai tambahan masa kerja agar melampirkan SK GTT atau GTY).

d. Fotokopi sk Pembagian mengajar 5 (lima) tahun terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.

e. Untuk calon peserta yang ijasahnya tidak linier dengan bidang studi sertifikasi yang dipilih melampirkan Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menerangkan bahwa telah mengampuh/mengajar mata pelajaran tersebut selama 5 tahun berturut-turut.

f. Surat Pernyataan dari peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.

2. Pada Sampul Bagian depan ditulis identitas lengkap yakni, nama dan gelar, nomor peserta, NUPTK, NIP/NIK, bidang studi sertifikasi, tempat tugas,kecamatan, kabupaten, nomor Telp/HP; serta pada sudut kanan bawah tulis dengan pensil nomor urut sesuai dengan daftar nominatif peserta sertifikasi.

3. Berkas dijilid dibuat rangkap 3, dengan warna sampul untuk jenjang tk warna hijau; SD/SLB warna biru; SMP warna kuning dan SMA/SMK warna merah. Berkas diurutkan sesuai dengan urutan tersebut diatas.

4. Berkas dikirim ke sub bag kepegawaian bagian Sekretariat Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan paling lambat tanggal 16 Mei 2014, Untuk jenjang TK dan SD melalui UPT Dinas Pendidikan Kecamatan setempat, sedangkan SMP, SLB, SMA, SMK melalui lembaga sekolahnya masing-masing.

Format A-1 diambil di Sub Bag Kepegawaian bagian sekretariat Dinas Pendidikan pada tanggal 12 Mei 2014, oleh petugas UPT Dinas Pendidikan Kecamatan untuk peserta jenjang TK dan SD atau Staf TU sekolah untuk peserta jenjang SMP,SLB, SMA dan SMK dengan membawa surat tugas dari Kepala UPT/Kepala Sekolah.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan,

Tembusan: Drs. AGUS SUYANTO, MM1. Kepala LPMP Propinsi Jawa Timur Pembina Utama Muda2. Ketua PSG Universitas PGRI Adibuana Surabaya NIP 19620804 199111 1 001

CONTOH SAMPUL

BERKAS PESERTA SERTIFIKASI GURU

JALUR PLPG TAHUN 2014

NAMA LENGKAP DAN GELAR :

NOMOR PESERTA :

NUPTK :

NIP :

BIDANG STUDI SERTIFIKASI :

TEMPAT TUGAS :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

NOMOR TELP./HP :

FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKASPOLA PLPG

No Jenis DokumenCatatan Kelengkapan

Guru UPT/Sekolah Dinas LPMP

1 Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir

dan bukan polaroid) ukuran 3 x 4 sebanyak 4

lembar (dimasukkan dalam amplop), semua foto

pada bagian belakang ditulis identitas peserta

(nama, nomor peserta, dan satminkal/tempat

tugas)

2Format Verifikasi kelengkapan dokumen/berkas

Pola PLPG

3 Format A1 yang telah ditanda tangani oleh Kepala

Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota

4 Fotokopi ijasah S-1 atau D-IV, serta ijasahs-2 atau

s-3 (bagi yang memiliki) dan disahkan oleh

perguruan tinggi yang mengeluarkan

5 Fotokopi sk pangkat/golongan terakhir yang telah

dilegalisasi oleh atasan langsung (bagi pns).

6 Fotokopi sk pengangkatan sebagai guru sejak

pertama menjadi guru sampai dengan sk terakhir

yang disahkan oleh pejabat terkait (juga berlaku

bagi guru PNS yang mempunyai tambahan masa

kerja agar melampirkan SK GTT atau GTY)

7 Fotokopi sk Pembagian mengajar 5 (lima) tahun

terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan

langsung

8 Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang

menerangkan bahwa telah mengampuh/mengajar

mata pelajaran tersebut selama 5 tahun berturut-

turut (Untuk calon peserta yang ijasahnya tidak

linier dengan bidang studi sertifikasi yang dipilih)

9 Surat Pernyataan dari peserta bahwa

berkas/dokumen yang diserahkan dapat

dipertanggungjawabkan keabsahannya

Catatan : Beri tanda “V” jika dokumen/berkas lengkap, kemudian guru/petugas verifikasi membubuhkan paraf dan tanggal pada kolom yang tersedia

CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIP :

NUPTK :

Unit Kerja :

Alamat Unit Kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya

lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika dikemudian hari

ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak

hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Lamongan, Mei 2014

Calon Peserta Sertifikasi,

(……………………………………)

KOP SEKOLAH

MateraiRp. 6.000,-

SURAT KETERANGANNOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/ Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Pendidikan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Yang bersangkutan benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru di sekolah

kami mengajar mata pelajaran ………………… selama 5 tahun berturut-turut.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lamongan, Mei 2014

Kepala Sekolah,

………………………………..