Web viewJAKARTA INTERNAL MEDICINE IN DAILY PRACTICE ... Alamat: ... SPONSOR Nama Perusahaan:
10
Transcript of Web viewJAKARTA INTERNAL MEDICINE IN DAILY PRACTICE ... Alamat: ... SPONSOR Nama Perusahaan:
FORMULIR PENDAFTARAN
JAKARTA INTERNAL MEDICINE IN DAILY PRACTICE (JIM DACE)
25, 31 Oktober - 2 November 2014
MOHON DIDAFTARKAN SEBAGAI PESERTA
Simposium W.1 W.2
W.3
W.4
W.5
Nama : Gelar Depan : Prof. DR. Dr.
Gelar Belakang : SpPD
SpPD, K- FINASIM Lainnya………
Alamat : Kota Kode Pos
No. Telp : Fax :
Email : Peserta JIM DACE tahun : 2012 2013 bukan member
SPONSOR Nama Perusahaan : Nama PIC :
No. Telp : fax :
Email :
METODE PEMBAYARAN Tunai Transfer
*Bank : Bank Mandiri Cabang RSCM
*Atas Nama : PAPDI
*No. Rek :122-00-8500031-6
*)Form & bukti transfer mohon difak ke 021-31923499 atau Tanda Tangan & Nama Jelas
diemail ke [email protected]
