BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE II + ULKUS DABETIKUM DI RUANG INTERNE PRIA IRNA NON

BEDAH PENYAKIT DALAM RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

A. Pengkajian

1. Data Klinis

Nama Pasien : Tn.S No.MR : 843616

Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 41 tahun

BB : 60 kg TB: 170 cm LILA : 23 cm

Suhu : 37.5 0 C

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 110x/menit,kuat dan teratur

Pernafasan : 23x/menit

Tanggal masuk : 17 September 2013

Tanggal pengkajian : 18 September 2013

Diagnosa medis : DM Tipe 2 + Ulkus diabetikum

Alasan masuk : Luka kaki kanan yang semakin meluas dan terasa

nyeri yang tak tertahankan sejak 2 hari yang lalu

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien masuk RS pada tanggal 17 September 2013 dengan keluhan

luka pada kaki kanan yang semakin meluas dan terasa nyeri yang tak

tertahankan sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Luka

klien bernanah dan berbau. Klien sudah pernah dirawat 4 bulan yang

lalu karena luka yang sama dan boleh pulang, 2 minggu setelah keluar

rumah sakit timbul jaringan nekrotik baru ditumit berwarna hitam

sehingga klien memutuskan membawa kembali kerumah sakit. Klien

memiliki riwayat DM sejak 20 tahun yang lalu. Pada saat dilakukan

pengkajian tanggal 13 September 2013 didapatkan klien mengatakan

47

luka pada kaki kanan terasa nyeri, nyeri dirasakan terasa berdenyut-

denyut, nyeri pada luka kaki klien menyebabkan klien susah untuk

bergerak, dan nyeri dirasakan hilang timbul dan sering pada malam

hari, kalau terasa nyeri dirasakan ± 10 menit sampai setengah jam,

terkadang dirasakan sepanjang waktu, dan klien mengatakan skala

nyeri klien 7. Klien tampak meringis dan bergerak dengan hati-hati.

Ulkus klien terdapat pus, nekrosis, berbau dan berair. Klien juga

mengatakan gula darah belum stabil, badan terasa lemah letih, serta

rasa haus lapar-lapar dan sering BAK juga di keluhkan klien. Pada

lengan sebelah kanan klien terpasang IVFD NaCl 0.9 % 12 jam/ kolf.

Aktifitas sehari-hari klien dibantu oleh perawat dan keluarga.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM sejak 20 tahun

yang lalu. Klien kontrol ke Puskesmas tapi tidak teratur.

Selain itu klien juga sering mengkonsumsi makanan berlemak dan

kurang olahraga dan klien juga mempunyai kebiasaan

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan

lain seperti hipertensi gagal jantung dan gagal ginjal dan penyakit

menular seperti penyakit TBC dan hepatitis.

OBAT-OBATAN(resep/obat

bebas)Dosis Dosis terakhir Frekuensi

Glibenclamit 1x sehari 1x sehari Rutin

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan kedua orang tua pasien juga menderita Diabetes

Mellitus, dan klien mengatakan tidak ada anggota keluarga pasien yang

48

lain menderita penyakit degenerative seperti hipertensi, penyakit

jantung, penyakit ginjal, maupun penyakit menular seperti TBC paru.

Genogram:

Keterangan:

Perempuan

Laki-laki

Perempuan penderita DM

Laki-laki penderita DM

Pasien (Tn.S)

______ hubungan perkawinan

Serumah

3. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi dan penanganan kesehatan

Persepsi terhadap penyakit :

Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya keputusan pengobatan dan

perawatannya kepada dokter. Klien mematuhi semua program pengobatan.

Klien merasa optimis akan penyembuhan penyakitnya.

Rokok : < ½ bungkus perhari

Alkohol : Klien tidak pernah mengkonsumsi alkohol

Obat Bebas : Tidak ada.

Alergi Penggunaan (Obat-obat), makanan, plester,zat warna : Tidak

ada

49

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

Diet/Suplemen Khusus : DD 2100 kkal

Instruksi Diet Sebelumnya : Diit DM

Nafsu makan : Tidak ada keluhan

Perubahan BB 6 Bulan Terakhir : Tidak ada

Kesulitan Menelan (Disfagia) : Tidak ada

Gigi : Caries Atas (Lengkap), Caries Bawah (Lengkap)

Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan : Kulit kering, Turgor kulit baik

Gambaran diet pasien dalam sehari:

Makan Pagi : nasi+lauk+sayur

Makan Siang : nasi+lauk+sayur

Makan Malam : Nasi+lauk+sayur

Kien menghabiskan porsi dari diet yang disediakan

Pantangan/ Alergi : tidak ada alergi makanan

Suplemen khusus: tidak ada

Keluhan : klien mengeluh sering merasa lapar-lapar dan haus-haus

Klien beberapa kali tampak memakan makanan yang di beli dari luar seperti

lontong, pical

c. Pola Eliminasi

Kebiasaan defekasi : 1 x defekasi/ hari, tanggal 17 September 2013

defekasi terakhir

Kebiasaan Berkemih : BAK sering 8-9 x, terutama malam hari

Inkontinensi : Tidak ada

Alat bantu : Pispot

d. Pola Aktifitas/Olahraga

Kemampuan Perawatan Diri:

0 = Mandiri

1 = Dengan Alat Bantu

2 = Bantuan Orang lain

50

3 = Bantuan Peralatan dan orang lain

4 = Tergantung/tidak mampu

Aktifitas 0 1 2 3 4

Makan/minum V

Mandi V

Berpakaian/berdandan V

Toileting V

Mobilisasi di tempat

tidur

V

Berpindah V

Berjalan V

Menaiki tangga V

Berbelanja V

Memasak V

Pemeliharaan rumah V

Bantu : Kursi roda

Keluhan saat beraktivitas : Klien susah untuk beraktivitas karena adanya luka

pada kaki kanannya

e. Pola Istirahat Tidur

Kebiasaan : 6 jam/malam dan 2 jam tidur siang

Tidur klien terganggu karena seringnya BAK malam hari sehingga klien

sering terbangun, serta nyeri pada ulkus nyeri dirasakan pada skala 8

f. Pola Kognitif Persepsi

Status mental : Sadar

Bicara : normal

Bahasa sehari-hari : Daerah

Kemampuan membaca bahasa Indonesia : Ya

Kemampuan berkomunikasi : Ya

Kemampuan mamahami : Ya

51

Tingkat ansietas : Ringan

Keterampilan interaksi : Baik

Pendengaran : Dalam batas normal

Penglihatan : Terjadi penurunan

ketajaman penglihatan pasien memakai kacamata

Ketidaknyamanan/nyeri : klien mengeluh nyeri pada

kaki nya yang luka nyeri skala 7, nyeri seperti berdenyut, nyeri dirasakan

selama 10 menit sampai setengah jam, terkadang dirasakan sepanjang

waktu, nyeri dirasakan sejak ulkus muncul dikaki.

g. Pola Peran Hubungan

Pekerjaan :Wiraswasta

Status Pekerjaan : tidak bekerja

System pendukung : keluarga serumah

Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit : Tidak ada

anggota keluarga yang menunggu pasien selama di RS hanya anak laki-

laki klien yang berumur 10 tahun.

Kegiatan sosial : di RS klien tidak mengikuti kegiatan social

h. Pola Seksualitas

Tanggal Menstruasi terakhir : -

Masalah Menstruasi : -

Masalah seksual B/D seksual : Klien seorang duda,sudah bercerai dengan

istrinya 5 tahun yang lalu

i. Pola Koping – Toleransi Stres

Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit

( financial, Perawatan diri ) : tidak ada masalah

Kehilangan/perubahan besar di masa lalu : perceraian dengan istrinya

Hal yang dilakukan saat ada masalah : Bila ada masalah klien akan

mencoba membicarakan dengan keluarga dan memutuskan secara

bersama-sama

52

j. Pola Keyakinan-Nilai

Agama : Islam

Pantangan keagamaan: Tidak ada

Pengaruh agama dalam kehidupan: Menurut klien agama merupakan

tonggak dalam kehidupaan, dan klien terus berdoa untuk kesembuhannya.

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik

a. Vital Signs

Blood Pressure : 130/90 mmHg.

Pulse Rate : 102 x/menit

Temperature : 37.5 0C

Respirate Rate : 24 x/menit

 b. Kulit

Warna kulit : Kuning langsat

Turgor kulit: elastis

Sianosis : ( - )

Lesi : ( - )

c. Rambut dan Hygiene Kepala

Rambut : Hitam, mudah rontok

Kulit kepala : Bersih, tidak berketombe

d. Mata

Konjungtiva : Anemis

Ukuran pupil : 3 mm/3mm

Reflek pupil : (+)/ (+)

Akomodasi : Isokhor

Palpebra : Tidak edema

Sklera : tidak ikterik

Keluhan : Tidak ada keluhan

e. Hidung dan Sinus

Inspeksi : tidak ada penyumbatan, septum nasal berada

ditengah

53

Pembengkakan : tidak ada

Perdarahan : tidak ada

Keluhan : tidak ada

Keluhan : tidak ada

f. Mulut dan Gigi

Rongga : Bersih, tidak berbau

Gigi : bersih, geligi lengkap, ada carries

Lidah : bersih, warna merah muda

Tonsil : Tidak meradang

g. Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran

Palpasi : Kelenjar Tiroid dan Kelenjar Getah Bening Tidak teraba

JVP 5-2 cm H2O, tiroid di tengah, serta vena jugularis tidak ada kelainan

h. Thorak

Inspeksi : Simetris kiri kanan, retraksi (- )

Palpasi : Fremitus kiri kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : Vesikuler, Ronchi (- ), Wheezing (- )

i. Cardiovaskuler

Inspeksi : Ictus tidak terlihat

Palpasi : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung normal, batas jantung kanan RIC II, linea

staralis kanan, batas jantung kiri RIC V, 1 jari media linea

Auskultasi : Irama jantung murni, murmur (-), HR: 89 X/menit

j. Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak membesar

Auskultasi : Bising usus +, dengan frekuensi 10 kali /xmenit

Palpasi : Lien dan hepar tidak teraba

Perkusi : Tympani

54

k. Genito urianaria

Penggunaan kateter : Tidak Ada

Warna Urine : Kuning jernih

Hematuria : Tidak ada

l. .Ekstremitas

Inspeksi

Ekstremitas superior : Terpasang IVFD NaCL 12 jam/kolf pada

tangan sebelah kanan pasien.

Kedua lengan klien mudah untuk digerakkan, edema (-), CRT 3

detik

Ekstremitas inferior :

Ekstremitas inferior sinistra mudah untuk digerakkan

Sensibilitas (+), Pulsasi (+), edema (-), CRT 3 detik

Ekstremitas inferior dextra klien diplantar pedis

P= Perfusion = (+) menurun

E= Extent/ Size= panjang ulkus 15x5x2 cm

D=Depth= kehilangan jaringan subkutis, kedalaman 2 cm

I=infection= pus (+), nekrosis (+), bau (+), nyeri (+)

S=sensation = (+) menurun

Kesan infeksi derajat 2

Ekstremitas inferior dextra klien didorsalis pedis

P= Perfusion = (+) menurun

E= Extent/ Size= panjang ulkus 5x5x2 cm

D=Depth= kehilangan jaringan subkutis, kedalaman 2 cm

I=infection= pus (+), nekrosis (+), bau (+), nyeri (+)

S=sensation = (+) menurun

Kesan infeksi derajat 2

55

Ekstremitas inferior dextra klien di kalkaneus

P= Perfusion = (+) menurun

E= Extent/ Size= panjang ulkus 3x5x2 cm

D=Depth= kehilangan jaringan subkutis, kedalaman 2 cm

I=infection= pus (+), nekrosis (+), bau (+), nyeri (+)

S=sensation = (+) menurun

Kesan infeksi derajat 2

m. Pemeriksaan Sistem Neurologi

Tingkat Kesadaran : Kesadaran klien CMC dengan GCS 15

5. Data Laboratorium

Hasil Pemeriksaan Labor Lengkap

Tanggal 16 September 2013 :

Hematologi

Hb : 9,9 gr/dl (N= 13-16 gr/dl)

Ht : 30,3 % (N= 40-48 %)

Leukosit : 11.000 gr/dl (N=5000-10000/mm3)

Trombosit : 550.000 gr/dl (N=150.000-400.000/mm3)

Gula darah sewaktu : 250 gr/dl (N=0-200 mg/dl)

6. Therapy

Metronidazol 3x 500mg

IVFD Nacl 0,9 % 12 jam/kolf

Tramadol 3x 1amp

Cetriaxone 1x 2 gr

Novorapid 3 x 6 IU

Levemir 1 x4IU

Diit : DD 2100kkal

56

ANALISA DATA

Nama :Tn. S

No. MR : 843616

No Data Masalah Etiologi

1 DO:

Ekspresi wajah klien

meringis kesakitan

Klien sering bergerak

dengan hati-hati untuk

melindungi area kaki

kanannya

Gelisah (+)

Berkeringat (+)

Vital sign

HR: 102 x/menit

RR; 24 x/menit

DS :

Klien mengatakan nyeri

dirasakan sejak terdapat luka

timbul di kaki kanannya

Klien mengatakan luka

dirasakan seperti berdenyut-

denyut

Klien mengatakan nyeri pada

kaki kanannya kadang

menjalar ke tungkainya

Klien mengatakan nyeri pada

luka dikakinya dirasakan

selama 10 menit sampai

Nyeri Akut Agen cidera

57

setengah jam, terkadang

dirasakan sepanjang waktu,

Klien mengatakan sering

terbangun karena nyeri pada

luka

Klien mengatakan skala

nyeri 7

2 DS :

Klien mengatakan ada luka

di kaki kananya

Klien mengatakan luka

dikaki kanannya bernanah

dan berbau

Klien mengatakan tukak

dikaki kanannya terasa nyeri

apabila digerakkan

DO :

Pada plantar pedis dekstra

pasien terdapat luka

bernanah dengan ukuran

15x5x2 cm

Pada dorsalis pedis dekstra

terdapat luka dengan ukuran

5 x 5 x2cm tidak bernanah,

pada kalkaneus dekstra

terdapat jaringan nekrotik

berwarna hitam ukuran 3 x

Resiko infeksi Ketidak kuatan pertahanan

primer : kerusakan jaringan

58

5x2cm.

Perfusi sensibilitas, dan

pulsasi di dorsalis pedis,

plantar pedis, dan kalkaneus

menurun

Vital sign: temperature:

37.50 C

GDP 250 mg/dl

Leukosit 11.000/mm3

3 Ds:

Pasien sering mengeluh

BAK terutama pada

malam hari

Klien mengeluh

badannya terasa lemah

dan letih

Pasien mengeluh sering

kehausan

Do:

Gula darah sewaktu : 250

gr/dl

Klien tampak beberapa

kali memakan-makanan

dari luar rumah sakit

Resiko ketidakstabilan

gula darah

Kurangan ketaatan Dalam

manajemen Diabetes

59

60