STATUS PASIEN Identitas Pasien Nama Usia TTL Pekerjaan Alamat : Ny.SA : 58 th : Jakarta, 12-05-1953 : Tidak berkerja : Jl.Muncang Block N/I no.18 Jakarta Utara

Tgl Masuk RS : 29 nove 2011, pukul: 21:00 WIB

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama Keluhan Tambahan : : Mual dan muntah + 5 hari SMRS Lemas, kepala pusing, mulut pahit, nafsu makan menurun,

berat badan menurun, sering kencing, mudah mengantuk dan lelah, sakit kepala, ada luka pada kaki tidak sembuh-sembuh. RPS : Os datang dengan keluhan mual diikuti dengan muntah sejak + 5 hari SMRS lebih dari 5 kali, dengan konsistensi cair bercampur makanan dan tidak ada darah. Lalu kemudian Os merasa lemas pada seluruh tubuhnya setelah muntah berkali-kali diikuti dengan kepalanya yang pusing seperti berputar-putar sekitarnya + 5 hari SMRS, pusing dirasakan terutama saat bangun tidur dan bangun dari duduk. Pada telinga tidak merasa sakit ataupun berdengin. Os banyak minum 5 tahun belakangan ini hingga sekarang. Sering kencing pada malam hari lebih dari 5 kali, dan mengalami penurunan berat badan dalam 5 tahun ini dari 80 kg menjadi 70 kg. Os marasa sering kesemutan pada telapak tangan dan kaki. Mudah lelah dan mengantuk, pandangan kabur tidak ada. 6 bulan yang lalu SMRS Os terjatuh dan terluka pada tungkai kaki kirinya, os sudah mengobatinya sendiri namun karena luka tersebut tidak sembuh-sembuh dan bertanbah luas diikuti dengan adanya nanah dan darah pada luka, luka terasa sakit seperti ditusuk-tusuk dan sensitivitas masih normal. Os melilki riwayat DM sejak

5 tahun dan tidak rutin meminum obat gulanya setiap hari. Os memiliki kebisaan minum teh manis tiap pagi dan makan nasi 3 kali sehari 2centong nasi.Os tidak rutin mengecekkan gula darahnya. Batuk (-), pilek (-), kaku pada tengkuk (-), nyeri dada (-), kembung(-), sesak (-), BAB normal. RPD RPK :Riw.penyakit jantung, HT, Asma bronkial disangkal : Riw.DM, riw.penyakit asma, HT, jantung disangkal : alergi makanan, obat-obatan, debu disangkal : sedang tidak menjalanin pengobatan jangka panjang : Makan teratur, jarang berolah raga.

R.Alergi R. Obat R.Psiko

Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran Tanda Vital : kompos mentis

TD N RR S Status gizi

: : : :

160/90 mmHg 82 x/menit (kuat, cukup, regular) 18 x/menit 36,1 oC

BB TB IMT

:

70 kg

: 158 cm : 28,04 kg/m2

Status Generalis Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak rontok, distribusi merata

Mata

: Alis mata madarosis (-), bulu mata rontok (-), konjungtiva anemis

(+), sklera ikterik (-), refleks pupil (+/+), isokor kanan-kiri Kulit Hidung Telinga Mulut : Ikterik (-), eritem (-) : deviasi septum (-), sekret (-), darah (-) : Normotia, nyeri tekan tragus (-/-), otore (-/-), darah (-/-) : Mukosa bibir tidak sianosis, Bibir kering (+), lidah kotor (-), tonsil

hiperemis (-), tonsil T1-T1 Leher : Thoraks PARU-PARU Inspeksi :Statis : Simetris kanan dan kiri, skar (-), retraksi otot Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-), JVP (5-2 cm) H2O : Normochest

pernapasan (-), spider nevi (-) Dinamis spider nevi (-) Palpasi Perkusi : Vokal fremitus kanan dan kiri normal, nyeri tekan (-) :Sonor pada semua lapang paru, batas paru-hepar : Simetris kanan dan kiri, skar (-), retraksi otot pernapasan (-),

setinggi ICS 5, midclavicularis dextra Auskultasi JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Batas kanan jantung linea sternalis dextra Batas kiri jantung linea : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

midclavikularis sinistra, batas pinggang jantung ICS 2-3 parasternalis kiri Auskultasi ABDOMEN : BJ 1 dan 2 reguler, Murmur(-), Gallop (-).

Inspeksi Auskultasi Palpasi

: : :

Cembung, skar (-), caput medusa (-), spider nevi (-) Bising usus menurun. Nyeri tekan epigastrium (+), Hepatomegali (-), splenomegali (-

), Ballotement (-) Perkusi : Timpani pada 4 kuadran, shifting dullness (-)

EXTREMITAS

: Atas Bawah

Akral Edema

: :

Hangat Hangat (-) (-) (-) (+) (-) (+)

Palmar eritem : Bekas Luka :

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 30 November 2011 Pemeriksaan kolesterol Tryglycerides HDL LDL ENZYM SGOT SGPT FAAL GINJAL Ureum Creatinin 14 mg/dl 0.6 mg/dl 20-40 0,6 1,2 24 U/L 26 U/L 0 -37 0-40 Hasil 143 mg % 108 mg % 39 mg % 82 mg % Nilai Rujukan 150-200 60-150 35 55