lapkas ulkus diabetikum

BAB I

KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Cianjur

No. RM : 592093

Ruangan : Apel

Tgl masuk RS : 19 Juli 2013

Anamnesis (Autoanamnesis)

Keluhan utama

Luka pada pada tangan kanan yang tak kunjung sembuh sejak 1 minggu masuk

Rumah Sakit

Riwayat penyakit sekarang

Os datang dengan keluhan luka pada tangan kanan sejak 1 minggu yang lalu, OS

mengaku luka awalnya kecil seperti bisul yang gatal tetapi lama kelamaan luka

menjadi bertambah luas karena sering digaruk, luka berwarna kemerahan dan terasa

panas yang di sertai nyeri, nanah dan darah yang sukar sembuh, diameter luka ± 3 cm.

Os mengaku tidak tahu asal luka timbul, Os hanya sadar tiba-tiba tangan timbul bisul

yang kecil dan terasa gatal. Luka tak kunjung sembuh walaupun telah diberikan

antieseptik yaitu betadine, malah terlihat semakin parah dan semakin bengkak karena

sering digaruk.

OS juga mengaku demam sejak ± 4 hari sejak masuk rumah sakit, sifat demam hilang

timbul dan sering hilang ketika diberikan obat demam. Os juga mengaku sering haus

dan sering buang air kecil, keluhan banyak makan, mual, muntah, nyeri dada, sesak

nafas dan gangguan penglihatan disangkal.

1

OS mengaku mempunyai riwayat penyakit DM sejak 3 tahun yang lalu dan mengaku

mengkonsumsi obat pengontrol gula darah secara rutin tetapi jarang kontrol gula

darah secara rutin.

Riwayat penyakit dahulu

OS mengaku memiliki penyakit Diabetes Melitus (DM) sejak 6 tahun yang lalu

dengan keluhan sering haus dan banyak kencing. Os mengaku rutin mengkonsumsi

obat pengontrol gula (metformin). Riwayat penyakit jantung, hipertensi dan penyakit

ginjal disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

OS mengaku Ibu menderita penyakit yang serupa dengan OS, tidak ada anggota

keluarga yang menderita hipertensi, penyakit jantung dan penyakit ginjal

Riwayat Pengobatan

OS mengaku luka hanya pernah diobati dengan batadine dan demam yang diobati

dengan paracetamol. OS juga mengaku rutin mengkonsumsi obat pengontrol gula

(metformin).

Riwayat Alergi

OS mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat atau makanan

Riwayat Psikososial

OS mengaku tidak memperhatikan pola makan dan tidak melakukan diet makanan

secara teratur karena belum pernah konsul ke ahli gizi untuk makanan yang perlu

dikonsumsi.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Freukuensi nadi : 84 kali/menit

Pernapasan : 20 kali/menit

Suhu : 36,5oC

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 55 Kg

IMT : 21,48

2

Kepala

Bentuk : Normocephal, simetris

Rambut : Putih, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- ,

pupil isokor kanan = kiri, refleks cahaya (+/+)

Telinga : Bentuk normal, simetris kiri dan kanan, liang lapang,

membran timpani intak, serumen (-)

Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi,

Pernafasan cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada.

Mulut : Mukosa bibir basah, lidah tidak kotor, faring dan tonsil

tidak hiperemis.

Leher

Inspeksi : Bentuk normal, deviasi trakea (-)

Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening (-)

JVP tidak meningkat

Thoraks Anterior

Inspeksi : Bentuk dada kanan = kiri, pergerakan nafas kanan = kiri

Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Fremitus taktil dan vokal kanan = kiri

Iktus kordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Batas atas : sela iga III garis sternalis kiri

Batas kanan : sela iga IV garis parasternalis kanan

Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri

Auskultasi : Pernafasan vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Thoraks Posterior

Inspeksi : punggung simetris kanan = kiri

Palpasi : Fremitus taktil dan vokal kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Pernafasan vesikuler

Abdomen

Inspeksi : Supel, perut tampak datar, dan tidak ada jaringan parut

3

Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Seluruh lapang abdomen timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Superior : Akral hangat, Sianosis (-/-), edema (+/-), ulkus dan bengkak pada

tangan kanan berwarna kemerahan, panas, pus (+) disertai nyeri tekan, diameter

3cm

Inferior : Akral hangat, Sianosis (-/-), edema (-/-)

Hasil Pemeriksaan lanoratorium (19 juli 2013)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Gula Darah sewaktu 493 < 180 mg/dl

Hematologi

Hematologi Rutin

Hemoglobin 12,6 12 – 16 g/dl

Hematokrit 36,2 37 – 47 %

Eritrosit 4,23 4,2 – 5,4 10^6/µL

Leukosit 28,1

Sudah diulang

4,8 – 10,8 10^3/µL

Trombosit 640

Sudah diulang

150 – 450 10^3/µL

MCV 85,6 80 – 94 fL

MCH 29,5 27 – 31 Pg

MCHC 34,5 33 – 37 %

RDW-SD 40,5 10 – 15 fL

PDW 10,1 9 – 14 fL

MPV 8,4 8 – 12 fL

Differential

LYM % 8,0 26 – 36 %

MXD % 5,7 0 – 11 %

NEU % 86,3 40 – 70 %

4

Absolut

LYM # 2,2 1,00 – 1,43 10^3/µL

MXD # 1,6 0 – 1,2 10^3/µL

NEU # 24,3 1,8 – 7,6 10^3/µL

Diagnosis Sementara

Ulkus Diabetes

Diabetes Melitus tipe 2

Penatalaksanaan

infus RL 24 tpm

Biosef 3x1

Rativol 2x1 (30mg)

Novomix 2x18 unit

Metformin 3x1

Prognosis

Dubia ad bonam

Pemeriksaan anjuran

1. Pemeriksaan Darah Lengkap

2. Pemeriksaan Glukosa darah Puasa, Sewaktu dan 2 Jam PP

3. Pemeriksaan Kultur kuman penyebab ulkus

Follow up pasien

5

Tanggal Subjective Objective Assesment Planning

20 juli 2013 Luka ditangan

kanan, Bengkak,

nyeri

TD: 110/80

N : 70/menit

P : 20/menit

S : 36,5 C

Ulkus

Diabetikum

Konsul gizi

Cek GDS

Konsul Wound Care

Infus RL 24tpm

inj : biocef 3x1

toramin 2x1

opigran drip 1x1

novomix 2x18unit

wound care


kanan, Bengkak,

nyeri

TD: 100/70

N : 80

P : 20

S : 36,5 C

GDP : 432

GDS : 448

Ulkus

Diabetikum

Infus RL 24tpm

oral: metformin 3x1

inj : biocef 3x1

toramin 2x1

opigran drip 1x1(3mg)

novomix 2x18unit

wound care


kanan, Bengkak,

nyeri

TD: 100/70

N : 84

P : 20

S : 36,5 C

GDS : 322 mg/dl

Ulkus

Diabetikum

Infus RL 24tpm

oral: metformin 3x1

inj : biocef 3x1

toramin 2x1

opigran drip 1x1

novomix 2x18unit

wound care

23 juli 2013 Bengkak mulai

berkurang, masih

terasa nyeri, pus

berkurang ±5cc

TD: 120/70

N : 90

P : 20

S : 36,6 C

GDS : 138 mg/dl

Ulkus

Diabetikum

Infus NaCL 14tpm

oral: metformin 3x1

inj : biocef 3x1

toramin 2x1

opigran drip 1x1

novomix 2x12unit

wound care

24 juli 2013 Bengkak mulai

berkurang, masih

terasa nyeri,

pasien merasa

pusing

TD: 130/100

N : 96

P : 22

S : 36,6 C

GDS : 170 mg/dl

Ulkus

Diabetikum

Infus NaCL 14tpm

oral: metformin 3x1

opineuron 2 x 1

inj : biocef 3x1

toramin 2x1 (30mg)

opigran drip 1x1

novomix 2x12unit

6

wound care

25 juli 2013 Nyeri pada luka

ditangan kanan,

pusing masih ada

dan merasa lemas

TD: 110/70

N : 75

P : 20

S : 36,6 C

GDS: 213

Ulkus

Diabetikum

Cek GDS

Infus NaCL 14tpm

oral: metformin 3x1

inj : biocef 3x1

rativol 2x1 (30mg)

novomix 2x12unit

metronodazol 3x1

wound care


ditangan kanan

TD: 110/70

N : 85

P : 20

S : 36,6 C

Ulkus

Diabetikum

Cek GDS

Infus NaCL 14tpm

oral: metformin 3x1

inj : biocef 3x1

rativol 2x1 (30mg)

novomix 2x12unit

metronodazol 3x1

wound care


ditangan kanan

TD: 120/80

N : 80

P : 20

S : 36,6 C

GDS: 224

Ulkus

Diabetikum

Infus NaCL 14tpm

oral: metformin 3x1

inj : biocef 3x1

rativol 2x1 (30mg)

novomix 2x12unit

metronodazol 3x1

wound care

Pasien pulang pada hari sabtu tanggal 27 juli 2013 atas permintaan sendiri

Hasil pemeriksaan laboratorium (25 juli 2013)

7



Hematologi

Hematologi Rutin



Eritrosit 2,89 4,2 – 5,4 10^6/µL

Leukosit 12,8 4,8 – 10,8 10^3/µL

Trombosit 371 150 – 450 10^3/µL

MCV 88,9 80 – 94 fL

MCH 31,1 27 – 31 Pg

MCHC 35,0 33 – 37 %

RDW-SD 42,6 10 – 15 fL

PDW 15,6 9 – 14 fL

MPV 7 8 – 12 fL

Differential

LYM % 7,8 26 – 36 %

MXD % 5,4 0 – 11 %

NEU % 85,4 40 – 70 %

Absolut

LYM # 1 1,00 – 1,43 10^3/µL

MXD # 0,69 0 – 1,2 10^3/µL

NEU # 10,93 1,8 – 7,6 10^3/µL

Hasil pemeriksaan laboratorium (27 juli 2013)



Hematologi

Hematologi Rutin



Eritrosit 3,01 4,2 – 5,4 10^6/µL

Leukosit 12,0 4,8 – 10,8 10^3/µL

Trombosit 604 150 – 450 10^3/µL

MCV 86,7 80 – 94 fL

8

MCH 30,2 27 – 31 Pg

MCHC 34,9 33 – 37 %

RDW-SD 41,2 10 – 15 fL

PDW 8,8 9 – 14 fL

MPV 7,5 8 – 12 fL

Differential

LYM % 14,5 26 – 36 %

MXD % 9,6 0 – 11 %

NEU % 75,9 40 – 70 %

Absolut

LYM # 1,7 1,00 – 1,43 10^3/µL

MXD # 1,2 0 – 1,2 10^3/µL

NEU # 9,1 1,8 – 7,6 10^3/µL

9

BAB II

PEMBAHASAN ULKUS DIABETIK

A. Definisi

Ulkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik Diabetes mellitus berupa

luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan

setempat. Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena

adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan

neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan,

dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun

anaerob.

.

B. Klasifikasi

Klasifikasi Ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus menurut Wagner terdiri

dari 6 tingkatan :

0. Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.

1. Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.

2. Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.

3. Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.

4. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki,

bagian depan kaki atau tumit.

5. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki

C. Epidemiologi

Prevalensi penderita ulkus diabetika di Amerika Serikat sebesar 15- 20% dan angka

mortalitas sebesar 17,6% bagi penderita DM dan merupakan sebab utama perawatan

penderita Diabetes mellitus di rumah sakit. Penelitian kasus kontrol di Amerika

Serikat menunjukkan bahwa 16% perawatan DM dan 23% total hari perawatan adalah

akibat Ulkus diabetika dan amputasi kaki karena Ulkus diabetika sebesar 50% dari

total amputasi kaki. Sebanyak 15% penderita DM akan mengalami persoalan kaki

suatu saat dalam kehidupannya14,15. Prevalensi penderita ulkus diabetika di

Indonesia sebesar 15% dari penderita DM. Di RSCM, pada tahun 2003 masalah kaki

10

diabetes masih merupakan masalah besar. Sebagian besar perawatan DM selalu

terkait dengan ulkus diabetika. Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi,

masing masing sebesar 32,5% dan 23,5%. Nasib penderita DM paska amputasi masih

sangat buruk, sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun paska amputasi dan

sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun paska amputasi. Penelitian cross sectional di

RS Dr. Kariadi oleh Yudha dkk. menunjukkan bahwa penderita ulkus diabetika

84,62% terdapat dislipidemia, pada penderita ulkus diabetika dengan dislipidemia

kadar kolesterol lebih. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada

ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh

pada seluruh kaki .

D. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala ulkus diabetika yaitu :

a. Sering kesemutan.

b. Nyeri saat istirahat.

c. Sensasi rasa berkurang.

d. Kerusakan Jaringan (nekrosis).

e. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea.

f. Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.

g. Kulit kering

E. Diagnosis Ulkus diabetika

Diagnosis ulkus diabetika meliputi :

a. Pemeriksaan Fisik : inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka/ulkus pada kulit

atau jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau

hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang.

b. Pemeriksaan Penunjang : X-ray, Gula Darah dan pemeriksaan laboratorium untuk

mengetahui apakah ulkus diabetika menjadi infeksi dan menentukan kuman

penyebabnya.

F. Patogenesis Ulkus diabetika

Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes mellitus adalah

ulkus diabetika. Ulkus diabetika disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut

Trias yaitu : Iskemik, Neuropati, dan Infeksi.

11

Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi

komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena

adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang,

penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat

berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi

trauma yang akan menjadi ulkus diabetika. Iskemik merupakan suatu keadaan yang

disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan

kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses makroangiopati pada

pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau

berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki

menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis

jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai.

Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit

karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah.

Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya

suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam

jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematia jaringan yang akan berkembang

menjadi ulkus diabetika. Proses angiopati pada penderita Diabetes mellitus berupa

penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai

bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi

berkurang kemudian timbul ulkus diabetika. Pada penderita DM yang tidak terkendali

akan menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri)

pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran

albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah ke jaringan dan timbul

nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika. Eritrosit pada penderita DM

yang tidak terkendali akan meningkatkan HbA1C yang menyebabkan deformabilitas

eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi

penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen

mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus diabetika.

Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan

tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan

memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan

mengganggu sirkulasi darah. Penderita Diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol

total, LDL, trigliserida plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan

12

akan menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang

akan merangsang terjadinya aterosklerosis. Perubahan/inflamasi pada dinding

pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah,

konsentrasi HDL (highdensity- lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah.

Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap

aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan menurun

sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi

nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau

tungkai. Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali

menyebabkan abnormalitas lekosit sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang

terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada

infeksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem phlagositosis-bakterisid

intra selluler. Pada penderita ulkus diabetika, 50 % akan mengalami infeksi akibat

adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang

subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetika yaitu kuman erobik

Staphylokokus atau Streptokokus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens,

Clostridium novy, dan Clostridium septikum. Patogenesis ulkus diabetika pada

penderita Diabtes mellitus pada bagan berikut.

13

G. Faktor Risiko Ulkus diabetika

Faktor risiko terjadi ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus menurut Lipsky

dengan modifikasi dikutip oleh Riyanto dkk. terdiri atas :

a. Faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah :

1. Umur ≥ 60 tahun.

2. Lama DM ≥ 10 tahun.

b. Faktor-Faktor Risiko yang dapat diubah (termasuk kebiasaan dan gaya hidup) :

1. Neuropati (sensorik, motorik, perifer).

2. Obesitas.

3. Hipertensi.

4. Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol.

5. Kadar glukosa darah tidak terkontrol.

6. Insusifiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis yang disebabkan :

a. Kolesterol Total tidak terkontrol.

b. Kolesterol HDL tidak terkontrol.

c. Trigliserida tidak terkontrol.

7. Kebiasaan merokok.

8. Ketidakpatuhan Diet DM.

9. Kurangnya aktivitas Fisik.

10. Pengobatan tidak teratur.

11. Perawatan kaki tidak teratur.

12. Penggunaan alas kaki tidak tepat.

H. Pengendalian Diabetes mellitus.

Pengendalian yang baik dapat mencegah komplikasi kronik ulkus diabetika. Pada

diabetisi dapat terkendali baik tidak hanya kadar glukosa darah tetapi juga

menyeluruh yaitu kadar glukosa darah, status gizi, tekanan darah, kadar kolesterol

total, kadar trigliserida dan HbA1C seperti pada tabel

14

Tabel . Kriteria Pengendalian DM untuk mencegah komplikasi Kronik

Baik Sedang Buruk

Glukosa Darah Puasa (mg/dl) 80 - 100 100 - 125 ≥ 126

Glokusa darah 2 jam (mg/dl) 80 - 144 145 - 179 ≥ 180

HbA1C < 6,5 6,5 - 8 > 8

Kolesterol Total (mg/dl) < 200 200 - 239 ≥ 240

Kolesterol HDL (mg/dl) > 45

Trigliserida (mg/dl) < 150 150 - 199 ≥ 200

BMI=IMT (kg/m2)

Wanita

Pria

18,5 – 22,9

20 – 24,9

23 – 25

25 - 27

>25 / <18,5

>27 / <20

Tekanan Darah (mmHg) ≤ 130/80 130-140/80-90 >140/90

PERKENI 2006

I. Pencegahan dan Pengelolaan Ulkus diabetik

Pencegahan dan pengelolaan ulkus diabetik untuk mencegah komplikasi lebih lanjut

adalah :

a. Memperbaiki kelainan vaskuler.

b. Memperbaiki sirkulasi.

c. Pengelolaan pada masalah yang timbul ( infeksi, dll).

d. Edukasi perawatan kaki.

e. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium

lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah maupun

menghilangkan keluhan/gejala dan penyulit DM.

f. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal.

g. Menghentikan kebiasaan merokok.

J. Penatalaksanaan ulkus berdasarkan kategori wegner

0. Tidak ada luka terbuka, kulit utuh,

Penatalaksanaan : meliputi edukasi kepada pasien tentang pencegahan terjadinya

ulkus

1. Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.

15

Penatalaksanaan : debridement jaringan nekrotik, perawatan lokal luka dan

pengurangan beban

2. Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.

Penatalaksanaan : debridement, antibiotik sesuai dengan kultur dan perawatan

luka

3. Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.

Penatalaksanaan : debridement jaringan yang sudah gangren, amputasi sebagian,

imobilisasi yang ketat dan pemberian antibiotik sesuai kultur.

4. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki,

bagian depan kaki atau tumit.

Penatalaksanaan : amputasi sebagian atau seluruh

5. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki

Penatalaksanaan : amputasi sebagian atau seluruh

K. Penatalaksanaan ulkus diabetes

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ulkus diabetes adalah penutupan luka.

Penatalaksanaan ulkus diabetes secara garis besar ditentukan oleh derajat keparahan

ulkus, vaskularisasi dan adanya infeksi. Dasar dari perawatan ulkus diabetes meliputi

3 hal yaitu debridement, offloading dan kontrol infeksi.

Perawatan umum dan diabetes

Regulasi glukosa darah perlu dilakukan, meskipun belum ada bukti adanya hubungan

langsung antara regulasi glukosa darah dengan penyembuhan luka. Hal itu disebabkan

fungsi leukosit terganggu pada pasien dengan hiperglikemia kronik. Perawatan

meliputi beberapa faktor sistemik yang berkiatan yaitu hipertensi, hiperlipidemia,

penyakit jantung koroner, obesitas, dan insufisiensi ginjal.

Debridement

Debridement menjadi salah satu tindakan yang terpenting dalam perawatan luka.

Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus dan

jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke

jaringan sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang

membantu proses penyembuhan luka. Metode debridement yang sering dilakukan

yaitu surgical (sharp), autolitik, enzimatik, kimia, mekanis dan biologis. Metode

16

surgical, autolitik dan kimia hanya membuang jaringan nekrosis (debridement

selektif), sedangkan metode mekanis membuang jaringan nekrosis dan jaringan hidup

(debridement non selektif). Surgical debridement merupakan standar baku pada ulkus

diabetes dan metode yang paling efisien, khususnya pada luka yang banyak terdapat

jaringan nekrosis atau terinfeksi. Pada kasus dimana infeksi telah merusak fungsi kaki

atau membahayakan jiwa pasien, amputasi diperlukan untuk memungkinkan kontrol

infeksi dan penutupan luka selanjutnya. Debridement enzimatis menggunakan agen

topikal yang akan merusak jaringan nekrotik dengan enzim proteolitik seperti papain,

colagenase, fibrinolisin-Dnase, papainurea, streptokinase, streptodornase dan tripsin.

Agen topikal diberikan pada luka sehari sekali, kemudian dibungkus dengan balutan

tertutup. Penggunaan agen topikal tersebut tidak memberikan keuntungan tambahan

dibanding dengan perawatan terapi standar. Oleh karena itu, penggunaannya terbatas

dan secara umum diindikasikan untuk memperlambat ulserasi dekubitus pada kaki

dan pada luka dengan perfusi arteri terbatas. Debridement mekanis mengurangi dan

membuang jaringan nekrotik pada dasar luka. Teknik debridement mekanis yang

sederhana adalah pada aplikasi kasa basah-kering (wet-to-dry saline gauze). Setelah

kain kasa basah dilekatkan pada dasar luka dan dibiarkan sampai mengering, debris

nekrotik menempel pada kasa dan secara mekanis akan terkelupas dari dasar luka

ketika kasa dilepaskan.

Offloading

Offloading adalah pengurangan tekanan pada ulkus, menjadi salah satu komponen

penanganan ulkus diabetes. Ulserasi biasanya terjadi pada area telapak kaki yang

mendapat tekanan tinggi. Bed rest merupakan satu cara yang ideal untuk mengurangi

tekanan tetapi sulit untuk dilakukan Total Contact Casting (TCC) merupakan metode

offloading yang paling efektif. TCC dibuat dari gips yang dibentuk secara khusus

untuk menyebarkan beban pasien keluar dari area ulkus. Metode ini memungkinkan

penderita untuk berjalan selama perawatan dan bermanfaat untuk mengontrol adanya

edema yang dapat mengganggu penyembuhan luka. Meskipun sukar dan lama, TCC

dapat mengurangi tekanan pada luka dan itu ditunjukkan oleh penyembuhan 73-

100%. Kerugian TCC antara lain membutuhkan ketrampilan dan waktu, iritasi dari

gips dapat menimbulkan luka baru, kesulitan untuk menilai luka setiap harinya

Karena beberapa kerugian TCC tersebut, lebih banyak digunakan Cam Walker,

17

removable cast walker, sehingga memungkinkan untuk inspeksi luka setiap hari,

penggantian balutan, dan deteksi infeksi dini.

Penanganan Infeksi

Ulkus diabetes memungkinkan masuknya bakteri, serta menimbulkan infeksi pada

luka. Karena angka kejadian infeksi yang tinggi pada ulkus diabetes, maka diperlukan

pendekatan sistemik untuk penilaian yang lengkap. Diagnosis infeksi terutama

berdasarkan keadaan klinis seperti eritema, edema, nyeri, lunak, hangat dan keluarnya

nanah dari luka. Penentuan derajat infeksi menjadi sangat penting. Menurut The

Infectious Diseases Society of America membagi infeksi menjadi 3 kategori, yaitu:

Infeksi ringan : apabila didapatkan eritema < 2 cm

Infeksi sedang: apabila didapatkan eritema > 2 cm

Infeksi berat : apabila didapatkan gejala infeksi sistemik. Ulkus diabetes yang

terinfeksi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu:

- Non-limb threatening : selulitis < 2cm dan tidak meluas sampai tulang atau

sendi.

- Limb threatening : selulitis > 2cm dan telah meacapai tulang atau sendi,

serta adanya infeksi sistemik.

Penelitian mengenai penggunaan antibiotika sebagai terapi ulkus diabetes masih

sedikit, sehingga sebagian besar didasarkan pada pengalaman klinis. Terapi antibiotik

harus didasarkan pada hasil kuftur bakteri dan kemampuan toksistas antibiotika

tersebut. Pada infeksi yang tidak membahayakan (non-limb threatening) biasanya

disebabkan oleh staphylokokus dan streptokokus. Infeksi ringan dan sedang dapat

dirawat poliklinis dengan pemberian antibiotika oral, misalnya cephalexin, amoxilin-

clavulanic, moxifloxin atau clindamycin. Sedangkan pada infeksi berat biasanya

karena infeksi polimikroba, seperti staphylokokus, streptokokus, enterobacteriaceae,

pseudomonas, enterokokus dan bakteri anaerob misalnya bacteriodes, peptokokus,

peptostreptokokus. Pada infeksi berat harus dirawat dirumah sakit, dengan pemberian

antibiotika yang mencakup gram posistif dan gram negatif, serta aerobik dan

anaerobik. Pilihan antibiotika intravena untuk infeksi berat meliputi imipenem-

cilastatin, B-lactam B-lactamase (ampisilin-sulbactam dan piperacilintazobactam),

dan cephalosporin spektrum luass.

18

L. Prognosis

Pada penderita diabetes, 1 diantara 20 penderita akan menderita ulkus pada kaki dan 1

diantara 100 penderita akan membutuhkan amputasi setiap tahun. Oleh karena itu,

diabetes merupakan faktor penyebab utama amputasi non trauma ekstremitas bawah

di Amerika Serikat. Amputasi kontralateral akan dilakukan pada 50 % penderita ini

selama rentang 5 tahun ke depan. Neuropati perifer yang terjadi pada 60% penderita

diabetes merupakan resiko terbesar terjadinya ulkus pada kaki, diikuti dengan

penyakit mikrovaskuler dan regulasi glukosa darah yang buruk. Pada penderita

diabetes dengan neuropati, meskipun hasil penyembuhan ulkus tersebut baik, angka

kekambuhanrrya 66% dan angka amputasi meningkat menjadi 12%.

19

BAB III

ANALISA KASUS

Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya

komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang

lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat

berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob.

Pada kasus ini pasien mengeluh luka pada tangan kanan yang tak kunjung sembuh

sejak 1 minggu yang lalu, luka berawal dari bengkak seperti bisul yang gatal dan

semakin luas dengan diameter ± 3 cm, kedalaman luka ± 1 cm. Keluhan ini semakin

diperkuat dengan riwayat penyakit pasien yang mengaku mempunyai penyakit

Diabetes Melitus (DM) sejak 3 tahun yang lalu. Maka jika di kaitkan dengan kasus

ulkus diabetikum, pasien ini termasuk ke dalam ulkus diabetikum kategori 1 yaitu

luka dibagian superfisial dan terbatas pada kulit.

Terdapat beberapa kemungkinan penyebab ulkus diabetikum salah satunya seperti

faktor usia, glukosa darah yang tidak terkontrol, ketidakpatuhan diet DM atau

kurangnya aktifitas fisik. Pada kasus ini kemungkinan akibat glukosa darah yang tidak

terkontrol dan ketidakpatuhan diet DM karena menurut pengakuan pasien walaupun

sering mengkonsumsi obat-obatan pengontrol gula tetapi jarang melakukan medical

check up dan kurang memperhatikan diet makanan yang mengandung glukosa. Tetapi

perlu juga di teliti labih lanjut tentang faktor risiko lain pada pasien yang sehingga

bisa dijadikan bahan edukasi terhadap pasien akan komplikasi lain dari DM yang

mungkin terjadi. Langkah diagnostik yang diperlukan pada kasus ini harus secara

sistematis mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik sampai pemeriksaan penunjang,

karena beberapa kemungkinan penyakit dapat terjadi pada kasus ini. Maka dari itu,

pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) perlu

dilakukan untuk lebih memperkuat diagnosis bahwa ulkus yang dialami pasien akibat

komplikasi dari penyakit diabetes. Hal ini semakin terbukti dengan hasil GDS yang

sangat tinggi yaitu 493 mg/dl sehingga kemungkinan terhadap ulkus diabetik semakin

kuat.

penatalaksanaan ulkus yang disebabkan oleh karena diabetes adalah mencegah ulkus

menjadi semakin luas dengan melakukan perawatan luka yang baik dan benar, selain

itu kontrol gula darah juga perlu dilakukan sehingga membantu dalam mempercepat

proses penyembuhan luka dan mencegah komplikasi lainnya. Pada kasus ini

20

penatalaksanaan yang dilakukan sudah cukup baik dan komperehensif mulai dari

pemberian obat-obatan pengontrol gula darah seperti injeksi insulin (novomix) dan

metformin, lalu dilakukan pembersihan luka (debridement) sebagai salah satu langkah

dalam perawatan luka (wound care) juga pemberian obat-obat antibiotik untuk

mencegah infeksi pada luka pasien. Secara teori, pemberian antibiotik harus

didasarkan pada kultur kuman yang terdapat pada luka sehingga antibiotik yang

diberikan sesuai dengan jenis dan sifat kuman. Selain itu, konsultasi gizi juga

diperlukan untuk mengontrol makanan yang di konsumsi pasien sehingga dapat

tercapai diet diabetes yang optimal dan seimbang. Edukasi kepada pasien tentang

penyakit diabetes, faktor risiko diabetes dan komplikasi diabetes merupakan salah

satu komponen penatalaksaan yang sifatnya preventif dengan harapan glukosa darah

pada pasien ini dapat terkontrol dan mencegah terjadinya komplikasi lain seperti

retinopati diabetikum atau gagal ginjal.

21

BAB IV

KESIMPULAN

Ulkus diabetikum merupakan salah satu komplikasi tersering pada penyakit Diabetes

Melitus yang merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya

komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang

lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat

berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob.

Pemeriksaan yang sistematis menjadi hal yang perlu diutamakan dalam mendiagnosis

ulkus mulai dari anamnesis yang mencangkup gejala-gejala klinis seperti kesemutan,

luka yang tak kunjung sembuh dan adanya riwayat penyakit diabetes. Selain itu di

perlukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti glukosa darah untuk memastikan

penyebab ulkus yang tak kunjung sembuh merupakan komplikasi dari diabetes

melitus juga kultur kuman penyebab infeksi pada ulkus. Penatalaksanaan pada kasus

ini harus bersifat komperehensif atau menyeluruh mulai dari perawatan luka sampai

pemberian obat-obatan pengontrol glukosa darah dengan harapan luka dapat sembuh

dan mencegah komplikasi lain dari diabetes melitus.

22

DAFTAR PUSTAKA

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Internal Publishing. 2009

Edmond, Michael E, Alethea V.M. Foster. Lee J. Sanders. A Practical Manual of

Diabetic Footcare. Blackwell Publishing Ltd. 2004

Kamus Kedokteran Dorlan edisi 29, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.

Kasper, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition. McGraw-Hill

Medical Publishing Division. 2005

Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia 2006,

Jakarta,PB.PERKENI.2007

Panduan Global untuk Diabetes Tipe 2. Internasional Diabetes Federation. 2005

Watkins, Peter J. ABC of Diabetes Fifth Edition. BMJ Publishing Group Ltd. 2003

Misnadiarly. Diabetes Mellitus : Ulcer, Infeksi, Ganggren. Penerbit Populer Obor,

Jakarta, 2006.

Djokomoeljanto. Tinjauan Umum tentang Kaki Diabetes. Dalam: Djokomoeljanto

dkk, editor, Kaki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaannya, Badan Penerbit

Universitas Diponegoro Semarang, 1997.

Frykberb Robert G. Risk Factor, Pathogenesis and Management of Diabetic Foot

Ulcers, Des Moines University, Iowa, 2002.

William C. The Diabetic Foot, In ( Ellenberg, Rifkin’s, eds), Diabetes Mellitus, Sixth

Edision, USA, 2003.

Djoko W. Diabetes Melitus dan Infeksi. Dalam : Noer, dkk, editors, Ilmu Penyakit

Dalam, Jilid I, Edisi ketiga, Penerbit FK UI, Jakarta, 1999.

23

lapkas ulkus diabetikum

Documents

Transcript of lapkas ulkus diabetikum