file · Web viewBuku Induk. Buku Klaper. Buku Mutasi. Surat Mutasi Asli yang disahkan...
2
VERIFIKASI NOMINASI PESERTA UJIAN SEKOLAH SD DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA TAHUN PELAJARAN 2016/2017 A. Sub Rayon ( SR ) : …………………………… Jabatan Dalam SR : Ketua / Anggota Nama Sekolah : …………………………… Status Sekolah : Negeri / Swasta Alamat Sekolah / Telp : ………………………………………..… Kurikulum yg digunakan*) : 2006 / 2013 /SPK Status Akreditasi /Tahun : ...... / diterbitkan tahun ............ s.d tahun ............ Status Ijin Operasional*) : tidak berlaku / berlaku s.d ....................... B. Rekapitulasi Jumlah Siswa Tahun Pelajaran 2016/2017 NAMA SEKOLAH JUMLAH SISWA Jml Tota l Ket Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI L P Jm l L P Jm l L P Jm l L P Jm l L P Jm l L P Jm l JUMLAH C. Hasil Verifikasi 1. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi Uraian Ketersediaan Kondisi Ket Ada Tida k Ada Baik Kuran g 1. Daftar Calon Peserta (DCP) 2. Dokumen Kurikulum yang sudah disahkan Dispendik 3. Buku Induk 4. Buku Klaper 5. Buku Mutasi 6. Surat Mutasi Asli yang disahkan Dispendik Bagi siswa yang mutasi 7. Rapor Calon Peserta semester 1 s.d. 10 8. Rapor Siswa Mutasi 9. DKN/Legger Semester 1 s.d.10 10. Photo copy Akte Kelahiran Calon Peserta 11. Piagam/Sertifikat/SK Hasil Akreditasi 12. Ijin Operasional Sekolah (Satuan Pendidikan Swasta) 13. SK kepala Sekolah (Bagi Satuan Pendidikan Swasta) 2. Berkas yang dibendel Uraian Ketersediaan Ket/ Tertanggal Ada Tdk Ada a. Surat Pengantar diketahui kepala UPTD b. Surat Permohonan sebagai peserta Ujian Sekolah c. Rekapitulasi jumlah siswa lengkap d. Fc SK/Piagam Izin Penyelenggaraan Operasional Sekolah (Swasta) e. Fc. Piagam /Sertifikat/ SK Akreditasi f. Fc. SK Kepala Sekolah (Swasta) g. Fc. Surat Mutasi (Sudah Direkomendasi oleh Dinas Pendidikan Kota) h. Daftar Calon Peserta diketahui pengawas pembina D. Permasalahan E. Jumlah Siswa Mutasi : L = …… P = …… Jumlah = ……
Transcript of file · Web viewBuku Induk. Buku Klaper. Buku Mutasi. Surat Mutasi Asli yang disahkan...
VERIFIKASI NOMINASI PESERTA UJIAN SEKOLAH SDDINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. Sub Rayon ( SR ) : …………………………… Jabatan Dalam SR : Ketua / AnggotaNama Sekolah : …………………………… Status Sekolah : Negeri / SwastaAlamat Sekolah / Telp : ………………………………………..… Kurikulum yg digunakan*) : 2006 / 2013 /SPKStatus Akreditasi /Tahun : ...... / diterbitkan tahun ............ s.d tahun ............ Status Ijin Operasional*) : tidak berlaku / berlaku s.d .......................
B. Rekapitulasi Jumlah Siswa Tahun Pelajaran 2016/2017
NAMA SEKOLAHJUMLAH SISWA
Jml Total KetKelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
JUMLAH
C. Hasil Verifikasi1. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi
UraianKetersediaan Kondisi Ket
Ada Tidak Ada Baik Kurang
1. Daftar Calon Peserta (DCP) 2. Dokumen Kurikulum yang sudah disahkan Dispendik3. Buku Induk4. Buku Klaper5. Buku Mutasi6. Surat Mutasi Asli yang disahkan Dispendik Bagi siswa yang mutasi7. Rapor Calon Peserta semester 1 s.d. 108. Rapor Siswa Mutasi9. DKN/Legger Semester 1 s.d.1010. Photo copy Akte Kelahiran Calon Peserta 11. Piagam/Sertifikat/SK Hasil Akreditasi12. Ijin Operasional Sekolah (Satuan Pendidikan Swasta)13. SK kepala Sekolah (Bagi Satuan Pendidikan Swasta)
2. Berkas yang dibendel
Uraian Ketersediaan Ket/ TertanggalAda Tdk Adaa. Surat Pengantar diketahui kepala UPTDb. Surat Permohonan sebagai peserta Ujian Sekolah c. Rekapitulasi jumlah siswa lengkap d. Fc SK/Piagam Izin Penyelenggaraan Operasional Sekolah (Swasta)e. Fc. Piagam /Sertifikat/ SK Akreditasif. Fc. SK Kepala Sekolah (Swasta)g. Fc. Surat Mutasi (Sudah Direkomendasi oleh Dinas Pendidikan Kota)h. Daftar Calon Peserta diketahui pengawas pembina
D. Permasalahan
E. Jumlah Siswa Mutasi : L = …… P = …… Jumlah = ……Surabaya, ……………………….2016
Tim Verifikator :No Nama Asal Sekolah TandaTangan1 12 23 34 4
MengetahuiKetua Sub Rayon Yang Diverifikasi
……………………………………NIP ……………………………..
MenyetujuiKepala Sekolah yang Diverifikasi
………………………………..NIP …………………………
MengesahkanPengawas Pembina
……….………………………………
