Sebuah Pergerakan untuk Mengubah Satu Miliar Kehidupan

Hak-Hak Disabilitas: Sebuah Dekade Baru

Putaran 1 2020: Permohonan ProposalAliran Pendanaan Koalisi Nasional

Negara-Negara yang memenuhi persyaratan: Indonesia (hanya dengan undangan), Malawi, Myanmar, Nigeria

Tenggat Waktu: 27 Maret, 2020

Permohonan Proposal (Request For Proposal – RFP) ini memberikan instruksi khusus tentang Aliran Pendanaan Koalisi Nasional, serta formulir permohonannya. Jika organisasi Anda belum pernah menerima hibah dari DRF, kami sangat menyarankan agar Anda terlebih dahulu mengisi Survey Kelayakan Persyaratan yang tersedia di halaman Untuk pencari hibah , dan membaca dengan menyeluruh Pertanyaan yang paling sering Ditanyakan (FAQ), Daftar Istilah kami, dan Pedoman Proposal secara Umum . Semua pemohon, termasuk penerima hibah DRF sebelumnya, harus membaca RFP ini dengan seksama karena terdapat detil informasi yang telah berubah .

DAFTAR ISI Tentang Aliran Pendanaan Koalisi Nasional Negara-Negara SasaranKelayakan Persyaratan Jumlah Pendanaan dan Masa Berlangsung Proyek Bidang yang DiprioritaskanDaftar Periksa A plikasi / P ermohonan Aplikasi / Permohonan Dana Hibah Ke mana mengirim Aplikasi / Permohonan Anda

TENTANG ALIRAN PENDANAAN KOALISI NASIONAL Aliran pendanaan Koalisi Nasional mendukung usaha memajukan CRPD di tingkat nasional melalui usaha lobi untuk peratifikasian CRPD/Protokol Opsionalnya or perjanjian-perjanjian hak-hak asasi manusia lainnya di tingkat internasional dan regional yang melindungi dan mempromosikan hak-hak para penyandang disabilitas. Aliran pendanaan juga mendukung usaha lobi perubahan perundang-undangan, kebijakan dan anggaran untuk memajukan CRPD; memantau dan melaporkan pelaksanaan CRPD atau mekanisme-mekanisme HAM internasional lainnya karena terkait dengan para penyandang disabilitas; atau menindaklanjuti rekomendasi yang dihasilkan oleh mekanisme-mekanisme HAM PBB kepada pihak negara terkait pelaksanaan hak-hak para penyandang disabilitas. Selain itu, aliran pendanaan ini mendukung koalisi-koalisi tingkat nasional untuk melakukan advokasi terhadap program-program, kebijakan-kebijakan, rencana-rencana dan anggaran-anggaran pembangunan nasional yang ditujukan untuk melaksanakan Tujuan Pembangunan Berkelanjutan – S ustainable Development Goals – ( SDGs) 1 inklusi terhadap para penyandang disabilitas.

1 Agenda Pembangunan Berkelanjutan 2030 ini adalah sebuah kerangka kerja pembangunan global yang baru, dan Tujuan Pembangunan Berkelanjutan ini menggantikan Tujuan Pembangunan Milenium. Agenda ini akan digunakan oleh lembaga-lembaga pembangunan dan pihak pemerintah nasional untuk merencanakan, melaksanakan, dan menilai tujuan-tujuan pembangunannya. Lihat https://sustainabledevelopment.un.org/sdgs untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 1

Aliran pendanaan ini ditujukan untuk organisasi-organisasi yang memang menonjol dalam pergerakan disabilitas di tingkat nasional.  Karena pentingnya melakukan advokasi bersama di tingkat ini, maka hanya koalisi yang terdiri dari tiga organisasi atau lebih yang akan didanai. Organisasi pemohon yang memimpin koalisi haruslah organisasi dari, oleh dan untuk penyandang disabilitas (DPOs), sementara organisasi-organisasi yang menjadi mitranya bisa berupa DPO atau organisasi masyarakat madani lainnya, lembaga-lembaga akademis atau LSM-LSM pembangunan yang aktif dalam mempromosikan terwujudnya hak-hak asasi manusia (HAM).

Dana hibah untuk Koalisi Nasional akan diserahkan kepada sebuah DPO yang berskala nasional atas nama Koalisi tersebut. Organisasi yang mengajukan permohonan yang bertanggungjawab untuk melakukan koordinasi Koalisi dan mengelola dana hibah ini. Organisasi payung atau federasi nasional akan dianggap sebagai satu organisasi untuk tujuan permohonan ini dan karenanya, harus membentuk Koalisi dengan setidaknya dua organisasi lainnya agar bisa memenuhi persyaratan. Baik organisasi yang mengajukan permohonan dan tujuan permohonannya haruslah berskala nasional.

NEGARA SASARANOrganisasi-organisasi dari negara-negara berikut ini diundang untuk menyampaikan proposal mereka:

Malawi Myanmar Nigeria

Organisasi-organisasi yang telah diundang dari negara berikut ini bisa menyerahkan proposalnya :

Indonesia

JUMLAH PENDANAAN DAN MASA BERLANGSUNGNYA PROYEKJumlah dana hibah akan berkisar antara 30.000 – 50.000 Dolar AS per tahunnya (60.000 hingga 100.000 Dolar AS untuk masa dua tahun). Dana Hibah ini akan mendukung kegiatan-kegiatan yang dijalankan untuk masa dua tahun, akan tetapi akan diberikan dalam bentuk per tahun. Dana untuk tahun kedua akan diberikan hanya jika tahun pertama diselesaikan secara memuaskan. Hibah akan mendukung kegiatan-kegiatan yang dimulai pada 1 September, 2020.

BIDANG YANG DIPRIORITASKANDRF akan mempertimbangkan permohonan dari negara-negara Putaran 1 tahun 2020 untuk salah satu dari bidang berikut ini. Mohon dicatat bahwa semua usulan kegiatan legislasi di dalam deskripsi proyek haruslah selaras dengan CRPD.2

1. Pengesahan atau amandemen legislasi atau kebijakan nasional tertentu untuk sesuai dengan CRPDBeberapa negara mencoba untuk menyesuaikan semua legislasi dan kebijakan nasionalnya sebelum peratifikasian; negara lain menyelaraskan perundang-undangan dan kebijakannya setelah CRPD diadopsi. Untuk kedua hal ini, DPO dan organisasi masyarakat madani lainnya bisa memainkan peran penting melakukan advokasi reformasi legislasi dan kebijakan untuk memastikan CRPD dilaksanakan, termasuk melalui kegiatan advokasi hukum.

2 PENTING: Perlu dicatat bahwa DRF (atau DRAF) akan perlu mengkaji ulang segala bentuk usulan perubahan legislasi yang diajukan penerima hibah untuk memastikan telah konsisten dengan CRPD. Kajian ulang ini akan dilakukan sebelum usulan legislasi baru atau amandemen legislasi diajukan kepada pihak pemerintah.Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 2

Contoh bagaimana usulan untuk dana hibah terkait dengan topik ini bisa dilakukan, tapi tidak terbatas hanya untuk hal ini saja:

Koalisi DPO-DPO bekerja sama dengan legislator (pembuat undang-undang) untuk mengkaji ulang dan merevisi legislasi-legislasi sebagai persiapan untuk peratifikasian CRPD

Koalisi DPO-DPO yang bergiat untuk pendekatan inklusi disabilitas pada semua legislasi yang relevan, seperti misalnya UU tentang Pendidikan atau UU tentang Tenaga Kerja

Koalisi organisasi-organisasi yang melakukan penelitian tentang bagaimana perundang-undangan nasional yang telah ada sekarang yang terkait disabilitas telah selaras (atau tidak selaras dengan CRPD)

Koalisi DPO-DPO yang bergiat untuk memajukan langkah-langkah anti diskriminasi berbasis disabilitas di dalam kerangka kerja hukum nasional

Koalisi antara DPO-DPO dan LSM HAM yang bergiat untuk memastikan mekanisme pemantauan CRPD di tingkat nasional telah ditentukan dalam Undang-Undang, sesuai pasal 33

Koalisi DPO-DPO dan organisasi bantuan hukum, yang bergiat di litigasi strategis untuk memajukan perubahan legislasi dan/atau praktik hukum yang ada untuk memastikan telah sesuai dengan CRPD

2. Advokasi untuk langkah-langkah penganggaran serta peraturan untuk menerapkan legislasi atau kebijakan yang baru atau yang telah diamandemen untuk mempromosikan hak-hak para penyandang disabilitasKetika perundang-undangan atau kebijakan nasional telah diadopsi atau diamandemenkan untuk mengatur hak-hak para penyandang disabilitas, maka kerangka kerja hukum dan anggaran akan diperlukan untuk memastikan pelaksanaannya. Selain itu, anggaran nasional perlu mempertimbangkan keberadaan seluruh warga negara. DPO bisa memainkan peran penting dalam memberikan masukan kepada pemerintah mengenai cara terbaik untuk memastikan regulasi dan anggaran yang ada telah sesuai dengan CRPD sehingga kehidupan semua para penyandang disabilitas bisa ditingkatkan.

Contoh bagaimana usulan untuk dana hibah terkait dengan topik ini bisa dilakukan, tapi tidak terbatas hanya untuk hal ini saja:

Koalisi DPO-DPO yang mempetisi pemerintah untuk pengalokasian anggaran yang memadai demi mendukung pelaksanaan legislasi atau kebijakan inklusi disabilitas di tingkat nasional. Sebagai contoh, advokasi pengalokasian anggaran yang memadai untuk pelaksanaan kebijakan pendidikan inklusi yang sesuai dengan Pasal 24 CRPD (Pendidikan)

Koalisi DPO-DPO yang melakukan advokasi di tingkat nasional untuk mempengaruhi penentuan prioritas anggaran untuk memastikan inklusi disabilitas pada perencanaan tingkat nasional

Koalisi DPO-DPO yang menuntut keikutsertaan pada tahapan-tahapan yang relevan dalam proses perencanaan dan persetujuan anggaran nasional, termasuk, sebagai contoh, kegiatan diskusi pengalokasian anggaran untuk penerima manfaat perlindungan sosial

Koalisi DPO-DPO yang bergiat untuk memantau pembelanjaan untuk infrastruktur untuk menilai seberapa besar anggaran pemerintah telah

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 3

dikeluarkan untuk aksesibilitas. Temuan-temuan dari pemantauan ini akan digunakan untuk melakukan advokasi anggaran

3. Pembuatan dan/atau penindaklanjutan Laporan Alternatif kepada Komite CRPD dan badan perjanjian HAM lainnya atau laporan kepada Dewan HAM untuk Kajian Berkala Universal (Universal Periodic Review - UPR)Dua tahun setelah mulai berlakunya CRPD pada Negara yang meratifikasinya, maka Negara tersebut harus mempresentasikan laporan nasional pertamanya, dengan menggunakan petunjuk pelaksanaan pelaporan yang ada, terkait situasi awal penyandang disabilitas dan segala bentuk usaha memajukan pelaksanaan CRPD untuk diserahkan kepada Komite PBB untuk Hak-Hak Penyandang Disabilitas. Laporan-laporan berikutnya harus diserahkan empat tahun setelah laporan awal tadi diserahkan. Pada saat bersamaan, DPO-DPO dan organisasi masyarakat madani lainnya bisa menyerahkan laporan “alternatif”, yang menampilkan sudut pandang pihak non-pemerintah terkait dengan realitas yang ada pada para penyandang disabilitas. Setelah Kesimpulan Pengamatan diterbitkan oleh Komite, maka DPO-DPO dan organisasi masyarakat madani lainnya bisa memastikan bahwa akan ada tindak lanjut yang diambil pemerintah terkait dengan rekomendasi yang diberikan.

Komite-Komite ahli independen memonitor tidak hanya pada pelaksanaan CRPD, tapi juga semua perjanjian-perjanjian HAM inti lainnya. Masing-masing komite ini dibentuk sesuai dengan ketentuan yang ada di dalam perjanjian yang akan dimonitor. Sangatlah penting di sini bahwa DPO-DPO bergabung dengan organisasi masyarakat madani lainnya dalam melaporkan kepada badan-badan perjanjian HAM ini terkait tentang situasi para penyandang disabilitas.

Kajian Berkala Universal (Universal Periodic Review - UPR) adalah sebuah proses pemantauan PBB yang melibatkan pengkajian ulang, di bawah naungan Dewan HAM PBB, tentang catatan HAM dari keseluruhan 193 negara anggota PBB setiap empat tahun sekali.  Sama seperti halnya dengan badan-badan perjanjian lainnya, DPO-DPO dan organisasi masyarakat madani lainnya bisa memberikan laporan tentang negara mereka kepada Kajian Berkala Universal ini dan menindaklanjuti rekomendasi-rekomendasi yang diberikan ke pihak pemerintah.

Contoh bagaimana usulan untuk dana hibah terkait dengan topik ini bisa dilakukan, tapi tidak terbatas hanya untuk hal ini saja:

Koalisi yang dipimpin DPO yang bersama-sama menyusun sebuah laporan parallel atau alternatif serta bentuk lainnya untuk diserahkan kepada Komite CRPD

Koalisi DPO-DPO dan organisasi-organisasi masyarakat madani lainnya yang ikut serta dalam sebuah proses pengkajian oleh sebuah badan perjanjian (Komite CRPD, Koimte CEDAW3, Komite CRC4 dll) dengan memberikan masukan Daftar Permasalahan dan/atau memberikan Pengamatan Akhir kepada Komite5

Koalisi DPO-DPO yang mengadvokasi pemerintah untuk mempresentasikan laporan Negaranya ke Komite CRPD dan memastikan organisasi-organisasi perwakilan penyandang disabilitas diikutsertakan di dalam konsultasi tentang laporan tersebut

3 Komite CEDAW adalah Komite tentang Penghapusan Diskriminasi terhadap Perempuan4 Komite CRC adalah Komite tentang Hak-Hak Anak5 Jika dana DRF dimintakan untuk melakukan perjalanan ke tempat kegiatan PBB (misalnya, rapat-rapat Komite CRPD, sesi-sesi UPR, dll), maka dana harus digunakan untuk keikutsertaan penyandang disabilitas dan/atau orang tua dari penyandang disabilitas intelektual atau yang Buta-Tuli.Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 4

Koalisi DPO-DPO dan organisasi HAM lainnya yang bersama-sama memberikan advokasi kepada negara untuk mematuhi hasil pengamatan akhir dan rekomendasi Komite CRPD dan untuk memberikan advokasi secara umum untuk melakukan perubahan demi penghapusan pelanggaran terhadap hak-hak seperti yang telah diidentifikasi di dalam laporan tersebut

Koalisi DPO-DPO dan LSM hak-hak perempuan untuk menyusun sebuah laporan alternatif yang menjabarkan situasi HAM para perempuan penyandang disabilitas untuk diserahkan ke Komite CEDAW

4. Keterlibatan DPO dengan instansi pemerintah tempat titik fokus (focal point) SDG, dengan platform SDG masyarakat madani, dan Badan Pusat Statistik Nasional untuk memastikan bahwa rencana aksi nasional, program dan kerangka kerja pemantauan serta metode pengumpulan data terkait pelaksanaan dan pemantauan SDG telah inklusi penyandang disabilitas dan menggunakan CRPD sebagai sebuah dokumen pengarahnyaDi dalam konteks SDG, sangat penting untuk mempertimbangkan dan memperhitungkan para penyandang disabilitas sebagai kelompok sasaran dalam perencanaan pembangunan nasional dan mereka dilibatkan di semua tingkatan perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, pengumpulan data dan tindak lanjutnya. CRPD – sering disebut sebagai sebuah perjanjian hak asasi manusia dan pembangunan sosial karena dampak yang diharapkan di kedua bidang ini – bisa digunakan untuk advokasi dan menjadi arahan untuk inklusi tersebut. Rangkaian pertanyaaan pendek Washington Group tentang Statistik Disabilitas bisa digunakan dalam sensus, survei nasional rumah tangga dan alat-alat pengumpulan data lainnya untuk mengumpulkan data-data yang penting terkait penyandang disabilitas.

Contoh bagaimana usulan untuk dana hibah terkait dengan topik ini bisa dilakukan, tapi tidak terbatas hanya untuk hal ini saja:

Koalisi DPO-DPO yang melakukan advokasi kepada lembaga-lembaga pembangunan internasional, termasuk juga lembaga-lembaga bilateral, yang bekerja di tingkat nasional agar mereka mengikutsertakan perwakilan DPO di dalam proses perencanaan dan pemantauan mereka yang terkait dengan pelaksanaan SDG

Koalisi DPO-DPO yang ikut serta dalam platform (program) SDG masyarakat madani nasional untuk memastikan hak-hak para penyandang disabilitas dilaksanakan dan secara efektif diikutsertakan dalam kontribusi masyarakat madani untuk perencanaan dan penentuan prioritas SDG

Koalisi DPO-DPO yang melakukan advokasi agar indikator tingkat nasional yang ditujukan untuk mengukur pelaksanaan SDG juga inklusi disabilitas

Koalisi DPO-DPO yang bekerja sama dengan LSM lainnya6 untuk melakukan advokasi penganggaran yang inklusi disabilitas di dalam melaksanakan rencana-rencana aksi nasional SDG

Koalisi DPO-DPO yang melakukan advokasi untuk digunakannya Rangkaian pertanyaaan pendek Washington Group tentang Statistik Disabilitas dalam pengumpulan data nasional terkait pemantauan SDG

5. Advokasi untuk memastikan dimasukkannya perspektif disabilitas dalam pelaksanaan CRPD dan/atau pada pemantauannya oleh pemerintah nasional

6 Khususnya LSM-LSM dengan pengalaman advokasi anggaranDisability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 5

Ketika CRPD telah diratifikasi, seperti yang telah dimandatkan oleh Pasal 33, negara harus membentuk mekanisme untuk penerapan dan pemantauan secara nasional, termasuk juga lembaga-lembaga sebagai titik-titik fokusnya (focal point – yang bisa berupa kantor khusus di bawah Presiden / Perdana Menteri, berbagai Kementerian atau sebuah Dewan Nasional Disabilitas) serta mekanisme koordinasinya. Seperti dijabarkan pada Pasal 33(3), negara perlu juga mengikutsertakan perwakilan organisasi para penyandang disabilitas di dalam mekanisme-mekanisme ini. Untuk memastikan bahwa hal ini bisa terwujud, maka DPO-DPO dan organisasi masyarakat madani lainnya perlu melakukan advokasi untuk keikutsertaan penyandang disabilitas secara aktif dan berkelanjutan dalam kegiatan mekanisme-mekanisme tersebut.

Contoh bagaimana usulan untuk dana hibah terkait dengan topik ini bisa dilakukan, tapi tidak terbatas hanya untuk hal ini saja:

Koalisi DPO-DPO yang melakukan advokasi kepada pemerintah untuk membentuk dan mendanai mekanisme pelaksanaan CRPD nasional (seperti sebuah Dewan Disabilitas Nasional)

Koalisi DPO-DPO yang mengadvokasi untuk sebuah atau beberapa titik fokus (focal point) CRPD yang mengikutsertakan perwakilan dari komunitas DPO

Koalisi DPO-DPO dan LSM HAM lainnya untuk melakukan advokasi pelaksanaan peraturan dan anggaran untuk bisa melaksanakan UU tentang Penyandang Disabilitas secara efektif

Koalisi DPO-DPO untuk melakukan advokasi untuk adanya sebuah titik fokus (focal point) di dalam departemen yang bertanggungjawab untuk penganggaran dan perencanaan nasional untuk memastikan pendekatan inklusi disabilitas dalam perencanaan dan penganggaran program-program nasional seperti misalnya pendidikan, kesehatan, peradilan, dll.

6. Advokasi ke pemerintah nasional untuk memajukan pencapaian Komitmen-Komitmen G lobal Disability Summit 2018 (GDS18) 7

Pemerintah Kerajaan Inggris dan Kenya serta International Disability Alliance (Aliansi Disabilitas Internasional) telah bermitra untuk menjadi tuan rumah Global Disability Summit (Konferensi Tingkat Tinggi Disabilitas Global ) di London pada bulan Juli 2018, yang menghasilkan komitmen-komitmen tentang inklusi disabilitas yang baru dan ambisius di tingkat global dan nasional. Setelah KTT tersebut, pemerintah Kerajaan Inggris menyediakan pendanaan melalui DRF untuk DPO-DPO di negara-negara persemakmuran untuk meneruskan komitmen-komitment pemerintah nasionalnya. DPO-DPO bisa menggunakan komitmen yang telah dibuat oleh pemerintahnya pada Global Disability Summit tersebut serta juga terhadap CRPD dan SDG, untuk mengadvokasi pihak pemerintah untuk melanjutkan komitment-komitmennya di bidang-bidang kunci yang menjadi keprihatinan para penyandang disabilitas.

Contoh bagaimana usulan untuk dana hibah terkait dengan topik ini bisa dilakukan, tapi tidak terbatas hanya untuk hal ini saja:

Koalisi DPO-DPO yang melakukan advokasi kepada pemerintah nasional untuk meneruskan komitmennya pada Global Disability Summit untuk mengembangkan sebuah Kebijakan Pendidikan Inklusi nasional, memastikan anak-anak penyandang disabilitas bisa mengakses sekolah-sekolah umum di tahun 2021

7 Walau DRF ingin bekerja sama dengan organisasi di tingkat nasional dalam usaha untuk memajukan hasil GDS 2018, DPO-DPO tunggal yang melakukan kegiatan terkait dengan GDS 2018 bisa juga akan dipertimbangkan. Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 6

Koalisi DPO-DPO yang melakukan advokasi kepada pemerintah nasional untuk mengembangkan sebuah rencana aksi untuk melaksanakan komitmennya pada Global Disability Summit untuk memastikan para perempuan penyandang disabilitas bisa mengakses pusat-pusat atau tempat-tempat yang menangani kekerasan terhadap perempuan

Koalisi DPO-DPO yang melakukan advokasi kepada pemerintah untuk pelatihan semua pejabat kementerian tentang diskriminasi disabilitas yang sejalan dengan komitmen Global Disability Summit untuk mengurangi diskriminasi terhadap para penyandang disabilitas.

7. Ratifikasi CRPD dan / atau Protokol Opsionalnya (jika belum diratifikasi), atau perjanjian-perjanjian hak-hak asasi manusia internasional atau regional lainnya yang relevan dengan hak-hak para penyandang disabilitas Ratifikasi perjanjian-perjanjian hak-hak asasi manusia internasional atau regional (baik itu CRPD atau Protokol Opsionallya, Perjanjian Marrakesh, atau Protokol Disabilitas Afrika) adalah sebuah langkah penting menuju kelembagaan hak-hak asasi manusia bagi para penyandang disabilitas. DPO-DPO dan organisasi-organisasi masyarakat madani lainnya bisa memainkan peran penting dalam melakukan advokasi untuk pengadopsian perjanjian-perjanjian yang memajukan hak-hak para penyandang disabilitas.

Semua proposal harus secara eksplisit ( tertulis ) memberikan acuan kepada dan mempromosikan terwujudnya CRPD, serta juga SDG. Koalisi Nasional yang bekerja di sektor lintas disabilitas dan bekerja dengan sektor komunitas disabilitas yang terpinggirkan, seperti misalnya penyandang disabilitas intelektual, penyandang disabilitas psikososial, Buta - T uli, perempuan dan anak perempuan penyandang disabilitas, dan yang lainnya, sangatlah didorong untuk mengajukan proposalnya .

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 7

PUTARAN 1 2020: KOALISI NASIONAL DAFTAR PERIKSA PERMOHONAN / APLIKASI

Tenggat Waktu: 27 Maret, 2020

Serahkan dokumen-dokumen berikut ini sebagai bagian permohonan lengkap Anda. Mohon untuk tidak menyerahkan materi yang tidak diminta. Bahkan jika Anda sebelumnya pernah menerima dana hibah dari DRF/DRAF, silakan tetap melihat kembali daftar periksa ini karena terdapat perubahan.

Permohonan yang lengkap, mengikutsertakan bagian-bagian berikut ini:__ 1. Informasi tentang Organisasi Pemohon__ 2. Status Hukum Organisasi Pemohon__ 3. Informasi tentang Organisasi Sponsor Fiskal (jika berlaku)__ 4. Laporan Perkembangan (Jika Anda menerima pendanaan DRF di tahun 2019,

berikan laporan perkembangan secara singkat tentang kegiatan-kegiatan dana hibah sejak tanggal 1 September, 2019 hingga tanggal mengajukan permohonan ini)

__ 5. Rangkuman Proyek yang diusulkan __ 6. Keselarasan Proyek yang diusulkan dengan CRPD dan SDG__ 7. Penjelasan / Deskripsi Proyek yang diusulkan__ 8. Kegiatan-Kegiatan Proyek yang diusulkan__ 9. Anggaran Proyek yang diusulkan__ 10. Informasi tentang Koalisi Nasional__ 11. Gambaran Umum Organisasi __ 12. Demografi Organisasi__ 13. Kebijakan dan Prosedur Operasional__ 14. Informasi Keuangan Organisasi__ 15. Otorisasi__ 16. Ke Mana Mengirim Permohonan / Aplikasi Anda

LAMPIRAN (untuk diikutsertakan bersama permohonan Anda yang telah dilengkapi ini)__ a. Nota Kesepahaman / Perjanjian (Memorandum of Understanding - MOU) antara para anggota koalisi__ b. Waktu / Jadwal Pelaksanaan Proyek yang diusulkan__ c. Anggaran organisasi untuk tahun keuangan berjalan, termasuk informasi

pendanaan dari donor-donor lainnya__ d. Laporan pendapatan dan pengeluaran selama dua tahun terakhir__ e. Laporan tahunan (jika ada)__ f. Daftar nama dan jabatan Dewan Direksi atau badan pengelola lainnya__ g. Daftar nama staf kunci organisasi beserta jabatannya__ h. Daftar nama relawan hanya untuk mereka yang bergerak pada program, kegiatan atau tanggungjawab fidusiari tingkat tinggi__ i. Salinan (kopi) akte pendirian organisasi, AD atau ART (lebih disukai dalam Bahasa

Inggris). Jika Anda pernah menerima hibah, maka tidak perlu menyerahkan informasi

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 8

ini kecuali memang telah ada perubahan pada dokumen yang pernah Anda serahkan sebelumnya.

__ j. Salinan (kopi) registrasi hukum pemohon (lebih disukai dalam Bahasa Inggris). Jika Anda pernah menerima hibah, maka tidak perlu menyerahkan informasi ini kecuali memang telah ada perubahan pada dokumen yang pernah Anda serahkan sebelumnya.

PERMOHONAN DOKUMEN DI MASA MENDATANGJika pemohon dipilih untuk melangkah lebih lanjut di dalam proses permohonan ini, maka sang pemohon bisa diminta untuk menyerahkan dokumen-dokumen berikut ini. Mohon untuk tidak menyerahkan dokumen-dokumen berikut ini pada saat mengajukan permohonan ini.__ Formulir untuk mentransfer uang ke rekening bank (Bank Wire Form)__ Audit atau Kajian Keuangan Organisasi

Untuk pemohon yang menggunakan Sponsor Fiskal, dokumen yang disebutkan di atas bisa juga diminta, bersama dengan:__ Daftar nama dan posisi dewan direksi atau badan pengelola lainnya dari sponsor fiskal tersebut __ Daftar staf kunci dari organisasi sponsor fiskal tersebut bersama dengan posisi jabatannya__ Daftar relawan dari sponsor fiskal tersebut hanya untuk yang terlibat pada program, operasional, dan tanggungjawab fidusiari tingkat tinggi saja__ Nota Kesepahaman/Perjanjian (MoU) antara pemohon dan sponsor fiskal (standar format Nota Kesepahaman ini bisa didapatkan di info@disabilityrightsfund.org)

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 9

PUTARAN 1 2020: KOALISI NASIONALFORMULIR PERMOHONAN HIBAHTenggat Waktu: 27 Maret, 2020

Sebelum mengisi permohonan ini, mohon membaca terlebih dahulu Petunjuk Umum P ermohonan , Pertanyaan yang Sering Ditanyakan (FAQ), dan Daftar Istilah. Untuk mengisi permohonan ini, simpan terlebih dahulu dokumen dalam bentuk Microsoft Word dan isi jawaban Anda di bidang yang telah disediakan. Kotak yang ada di formulir ini akan berkembang sebagaimana Anda mengetiknya nanti. Anda bisa menambahkan baris baru pada tabel ini.

1. INFORMASI TENTANG ORGANISASI PEMOHONNama Resmi Organisasi

Akronim atau Singkatan

Alamat Surat-Menyurat OrganisasiKota Kabupaten Negara Kode PosNomor telepon organisasi (masukkan juga kode negara/kota)Email Organisasi Nomor FaksSitus Internet Organisasi

Alamat Blog

Alamat Facebook Nama Pengguna di Twitter

Informasi tentang Penghubung (Orang yang bisa dihubungi) dari OrganisasiNama Belakang Nama DepanSebutan (Mr. Mrs. Ms. – Tuan, Nyonya, Nona)

Email

Jabatan Nomor HPUsername di Skype Whatsapp

(jika berbeda)

Informasi tentang Pimpinan Direksi Nama Belakang Nama DepanSebutan (Mr. Mrs. Ms. – Tuan, Nyonya, Nona)

Email

Jabatan Nomor HPUsername di Skype Whatsapp

(jika berbeda)

Organisasi/Usaha Nomor

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 10

Telepon Kantor

Informasi tentang Manajer Proyek (isi bagian ini jika berbeda dari orang yang menjadi Penghubung Organisasi di atas)Nama Belakang Nama DepanSebutan (Mr. Mrs. Ms. – Tuan, Nyonya, Nona)

Email

Jabatan Nomor HPUsername di Skype Whatsapp

(jika berbeda)

2. STATUS HUKUM ORGANISASI PEMOHONNomor Pendaftaran Badan HukumTahun Pendaftaran: Tanggal

Berakhirnya Status Pendaftaran

Apakah Organisasi memiliki AD/ART? __ Ya __ Tidak

3. INFORMASI TENTANG ORGANISASI SPONSOR FISKAL (JIKA BERLAKU)Nama Resmi Organisasi

Akronim atau Singkatan

Nomor Pendaftaran Badan Hukum

Tahun Pendaftaran

Alamat Surat-Menyurat OrganisasiKota Kabupaten Negara Kode PosNomor telepon organisasi (masukkan juga kode negara/kota)Email Organisasi Nomor FaksInformasi tentang Penghubung(Orang yang bisa dihubungi) dari Organisasi Sponsor FiskalNama Belakang Nama DepanSebutan (Mr. Mrs. Ms. – Tuan, Nyonya, Nona)

Email

Jabatan Nomor HPUsername di Skype Whatsapp

(jika berbeda)

Latar Belakang OrganisasiVisi-Misi OrganisasiPenjelasan Singkat tentang ProgramApakah sponsor fiskal bisa menerima dana dari Amerika Serikat?

__Ya __Tidak

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 11

Sudah berapa lama pihak sponsor fiskal mengenal organisasi pemohon?

__Tahun __Bulan

PENTING:Mohon dicatat bahwa untuk penerima hibah yang mengulang, yaitu yang menerima pendanaan di tahun 2019, laporan perkembangan ini akan digunakan untuk mengevaluasi pendanaan lebih lanjut di tahun 2020. Laporan perkembangan harus menunjukkan bagaimana proyek telah bergerak maju dan harus dikaitkan dengan pekerjaan yang sedang diusulkan di dalam permohonan ini. Semua bagian dari laporan perkembangan ini harus diisi agar permohonan ini bisa dipelajari.

4. LAPORAN PERKEMBANGAN (HANYA diisi jika Anda menerima pendanaan DRF/DRAF di tahun 2019)Berikan sebuah laporan perkembangan singkat tentang dana hibah dari DRF/DRAF sekarang ini (untuk kegiatan hibah dari tanggal 1 September 2019 hingga tanggal pengajuan permohonan ini). Batasi jawaban Anda untuk masing-masing pertanyaan tidak lebih dari beberapa baris saja. Jadikan tujuan-tujuan dan kegiatan-kegiatan yang telah disetujui dari permohonan Anda sebelumnya sebagai bahan acuan.

HIBAH SEKARANG INI – NARASI TERKINI1. Perkembangan Proyek1A. Sebutkan kegiatan apa saja yang telah diselesaikan hingga saat ini. Mohon sebutkan kegiatan-kegiatan secara spesifik. Sebagai contoh: Dalam enam bulan pertama proyek, kami menyelesaikan sebuah survei awal pada 250 penyandang disabilitas yang menjadi sampel di kabupaten ini, melakukan dua pelatihan tingkat kabupaten untuk 150 pekerja kesehatan dan audit aksesibilitas pada Puskesmas lokal utama.

1B. Perkembangan apa yang telah didapatkan sejak proyek dimulai untuk mencapai tujuan proyek Anda?

1C. Mengapa perkembangan ini penting bagi penerima manfaat / sasaran proyek Anda?

2. Tantangan Proyek2A. Jelaskan tantangan apa saja yang Anda temui hingga saat ini dalam melaksanakan Proyek Anda. Tantangan-tantangan ini bisa berupa tantangan internal (dari dalam) organisasi, tantangan kemitraan, atau eksternal (dari luar).

2B. Apa yang telah Anda lakukan untuk mengatasi tantangan-tantangan tersebut?

2C. Apa yang akan Anda lakukan secara berbeda ke depannya untuk mengatasi tantangan-tantangan ini?

3. Untuk ke depan3A. Kegiatan utama apa saja yang akan Anda lakukan selama sisa periode dana hibah Anda?

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 12

3B. Apakah kegiatan-kegiatan ini telah berubah dibandingkan dengan apa yang tertulis dalam proposal asli Anda? Ya/Tidak. Jika ya, apa saja yang telah berubah?

3C. Bagaimana staf DRF bisa menyediakan petunjuk atau bantuan kepada Anda di saat Anda bekerja untuk mencapai tujuan-tujuan Anda?

3D. Bagaimana Anda bisa memasukkan pembelajaran dari kegiatan dana hibah sekarang ke dalam proyek yang sedang Anda usulkan kepada DRF ini? ATAU Bagaimana proyek yang sedang diusulkan ini dikembangkan dari kegiatan yang sedang Anda lakukan dengan dana hibah sekarang?

Lain-lainnya: Apakah ada permasalahan-permasalahan khusus yang ingin Anda beritahukan kepada DRF?

Cerita Keberhasilan: Mohon masukkan sebuah cerita singkat yang menggambarkan dampak positif dari pekerjaan yang sedang Anda lakukan terhadap penyandang disabilitas (masukkan juga gambar, kutipan, publikasi, atau bentuk lampiran lainnya, jika dimungkinkan).

HIBAH SEKARANG INI – KEUANGAN TERKINI1. Apakah proyek berada pada jalur yang tepat untuk menghabiskan sisa dana hingga akhir periode dana hibah?

2. Jika lebih dari 75% sisa dana yang masih harus dihabiskan, mohon jelaskan bagaimana dana tersebut akan digunakan sebelum periode dana hibah berakhir.

3. Mohon sebutkan anggaran dibandingkan penggunaan sebenarnya dengan berdasarkan pada anggaran Anda yang telah disetujui. Anda bisa menggunakan format di bawah, atau versi Excel dengan tautannya di sini. Untuk pengeluaran non-gaji atau tunjangan yang lebih besar dari 1.000 Dolar AS, mohon berikan dokumen pendukungnya.

Gaji dan Tunjangan Langsung untuk Pegawai

Jumlah dianggarkan

dari DRF

Jumlah dari DRF yang

dikeluarkan hingga

sekarang

Total Tersisa

US$ US$ US$US$ US$ US$US$ US$ US$US$ US$ US$US$ US$ US$

Total Pengeluaran Langsung Pegawai US$ US$ US$Pengeluaran Proyek selain Pegawai Jumlah

dianggarkan dari DRF

Jumlah dari DRF yang

dikeluarkan hingga

sekarang

Total Tersisa

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 13

US$ US$ US$US$ US$ US$US$ US$ US$US$ US$ US$

Total Pengeluaran Proyek US$ US$ US$Bantuan Teknis US$ US$ US$Total Pengeluaran Pegawai plus Proyek US$ US$ US$

Biaya Pegawai Tidak Langsung dan Pengeluaran Administrasi & Lainnya

Jumlah dianggarkan

dari DRF

Jumlah dari DRF yang

dikeluarkan hingga

sekarang

Total Tersisa

US$ US$ US$US$ US$ US$US$ US$ US$US$ US$ US$US$ US$ US$

TOTAL BIAYA PEGAWAI TIDAK LANGSUNG DAN PENGELUARAN ADMINISTRASI & LAINNYA

US$ US$ US$

Total Keseluruhan US$ US$ US$

5. RANGKUMAN PROYEK YANG DIUSULKANJudul Proyek Bidang Prioritas DRF Lihat Deskripsi di RFP dan indikasikan dengan tanda “x” pada kotak di sebelah bidang prioritas utama yang sesuai dengan proyek Anda. Tandai hanya satu bidang prioritas untuk proyek Anda.

Pengesahan atau amandemen legislasi atau kebijakan nasional tertentu untuk sesuai dengan CRPD (1)Advokasi untuk langkah-langkah penganggaran serta peraturan untuk menerapkan legislasi atau kebijakan yang baru atau yang telah diamandemen untuk mempromosikan hak-hak para penyandang disabilitas (2)Pembuatan dan/atau penindaklanjutan Laporan Alternatif kepada Komite CRPD dan badan perjanjian HAM lainnya atau laporan kepada Dewan HAM untuk Kajian Berkala Universal (Universal Periodic Review - UPR) (3)Keterlibatan DPO dengan instansi pemerintah tempat titik fokus (focal point) SDG, dengan platform SDG masyarakat madani, dan Badan Pusat Statistik Nasional untuk memastikan bahwa rencana aksi nasional, program dan kerangka kerja pemantauan serta metode pengumpulan data terkait pelaksanaan dan pemantauan SDG telah inklusi penyandang disabilitas dan menggunakan CRPD sebagai sebuah dokumen pengarahnya (4) Advokasi untuk memastikan dimasukkannya perspektif disabilitas dalam pelaksanaan CRPD dan/atau pada pemantauannya oleh pemerintah nasional (5)Advokasi ke pemerintah nasional untuk memajukan pencapaian komitmen-komitmen Global Disability Summit 2018 (GDS18) (6)Ratifikasi CRPD dan / atau Protokol Opsionalnya (jika belum diratifikasi), atau perjanjian-perjanjian hak-hak asasi manusia internasional atau regional lainnya yang relevan dengan hak-

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 14

hak para penyandang disabilitas (7)Lokasi kegiatan-kegiatan proyek(Sebutkan hanya lokasi utama untuk proyek Anda)

__Nasional__Lainnya (Berikan detil informasinya): _________________________

Total Anggaran Proyek

Dolar AS (US $) Jumlah dimohonkan dari DRF

Dolar AS (US $)

6. KESELARASAN PROYEK YANG DIUSULKAN DENGAN CRPD DAN SDGJika proyek Anda fokus pada hak-hak seperti yang disebutkan di dalam CRPD, sebutkan pasal-pasal CRPD yang terkait (misal, Pasal 13 Akses kepada Keadilan). Jika Proyek Anda menangani pada Tujuan Pembangunan Berkelanjutan (SDG), sebutkan tujuan-tujuan yang relevan dari SDG yang menjadi fokus proyek Anda (misal. SDG 4: Pendidikan Berkualitas)

7. DESKRIPSI / PENJELASAN PROYEK YANG DIUSULKAN Mohon berikan penjelasan tentang proyek yang Anda ajukan dan bagaimana rencana Anda untuk menggunakan dana hibah ini. Bagian ini hendaknya berkisar antara 5-6 halaman. Berikan informasi yang spesifik dan mendetil sehingga kami bisa memberikan penilaian yang akurat mengenai proyek yang Anda ajukan ini.

Catatan: Semua pertanyaan di bagian Deskripsi Proyek ini harus dijawab. Proposal yang tidak menjawab semua pertanyaan yang ada di bagian ini akan mendapatkan penilaian negatif.

7A. HANYA bagi penerima ulang hibah DRF/DRAF: Bagaimana proyek yang diusulkan ini terkait dengan hibah Anda sekarang ini, jika memang ada?

7B. Masalah atau permasalahan khusus apa yang akan ditangani Proyek Anda? CATATAN: masukkan juga data dan referensi yang menjelaskan masalah atau permasalahan yang akan Anda tangani.

7C. Bagaimana Proyek Anda akan menangani masalah atau permasalahan ini?

7D. Apa saja tujuan proyek ini, yaitu, perubahan apa saja yang Anda harapkan bisa tercapai. Sebutkan tujuan-tujuan / perubahan-perubahan ini secara spesifik. Tujuan 1:Tujuan 2:Tujuan 3: 7E. Apakah ada alasan untuk melakukan kegiatan ini sekarang juga? Apakah ada peluang atau kesempatan politis sehingga relevan untuk melakukan proyek ini sekarang juga? (contoh, Parlemen sedang melakukan kajian UU tentang Disabilitas, perencanaan anggaran sedang dilakukan ditingkat nasional, perencanaan anggaran sedang dilakukan di tingkat kabupaten, dll).

7F. Jelaskan bagaimana Proyek Anda menangani bidang prioritas DRF/DRAF yang telah Anda pilih.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 15

7G. Jelaskan siapa yang akan menerima manfaat Proyek Anda. Berapa banyak penerima manfaat yang akan Anda jangkau? Tolong spesifikasikan gender, kelompok dengan hambatan apa, serta lokasi geografis mereka.

7H. Jelaskan mengapa organisasi Anda pada posisi terbaik untuk menjalankan proyek ini. Bagian ini harus menjelaskan mengapa organisasi Anda yang paling sesuai untuk berkontribusi memberikan perubahan yang ingin dicapai organisasi Anda. (Sebagai contoh: Anda memiliki pengetahuan tentang komunitas yang Anda sasarkan, Anda memiliki hubungan yang telah terjalin dengan para pengambil keputusan dan pelaku lainnya yang berpengaruh, Anda memiliki kapasitas advokasi untuk melakukan perubahan, pengetahuan teknis tentang permasalahan yang ada, dll.)

7I. Berapa banyak staf yang akan Anda perlukan untuk Proyek ini? Berapa banyak dari mereka merupakan penyandang disabilitas?

7J. Apa saja tantangan yang mungkin Anda hadapi dalam menjalankan proyek ini? Bagaimana Anda akan mengatasinya?

7K. Akankah Proyek Anda melibatkan kegiatan bantuan teknis? Jika ya, kegiatan-kegiatan bantuan teknis apa saja yang diusulkan dan mengapa hal itu diperlukan untuk Proyek ini? Apa yang bisa dicapai organisasi Anda dengan bantuan teknis tersebut?

7L. Bagaimana Anda akan melanjutkan pekerjaan Proyek ini ketika pendanaan ini berakhir nantinya?

8. KEGIATAN-KEGIATAN DARI PROYEK YANG DIUSULKANCatatan: Indikator digunakan untuk mengukur sejauh mana organisasi Anda mencapai tujuan proyek yang telah Anda tentukan (sebuah indikator menunjukkan pada Anda bagaimana Anda bisa mengetahui kegiatan-kegiatan yang Anda lakukan berhasil untuk mencapai tujuan Proyek Anda). Indikator merupakan sebuah cara untuk mengukur perkembangan proyek Anda dan sejauh mana sasaran telah tercapai. Indikator juga menunjukkan bahwa perubahan sedang terjadi. Sasaran Audiens i adalah orang-orang yang Anda ingin gapai / jangkau melalui kegiatan-kegiatan proyek Anda.

(CONTOH) Tujuan: Dalam 12 bulan ke depan, kami akan melakukan kajian tentang kesenjangan pada UU Pemilu terkait dengan Pasal 29 CRPD sebagai langkah pertama dari tujuan umum kami yang itu memberikan advokasi untuk revisi yang diperlukan.

KEGIATAN SASARAN AUDIENSI (Sasaran audiensi adalah

seseorang atau sekelompok orang yang

ingin Anda gapai / jangkau)

INDIKATOR (Indikator menunjukkan kepada Anda bagaimana Anda

tahu kegiatan Anda berhasil atau tidak)

CONTOH: Bekerja dengan ahli hukum untuk membandingkan UU Pemilu

CONTOH: Anggota Parlement CONTOH: Penilaian kesenjangan dan laporan temuannya telah diselesaikan

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 16

dengan Pasal 29 CRPD

TAHUN PERTAMA

Kegiatan 1:

KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

Kegiatan 2:

KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

Kegiatan 3:

KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

TAHUN KEDUA

Tujuan 1:

KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

Tujuan 2:

KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

Tujuan 3:

KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 17

9. ANGGARAN PROYEK YANG DIUSULKANFormat penganggaran disediakan di bawah. Gunakan hanya format ini saja, atau versi Excel yang tersedia di sini. Sebutkan angka anggaran dalam Dolar AS (US $). Anda bisa membuat lajur tambahan di tabel ini untuk bisa memberikan informasi yang lebih mendetil.

Pengeluaran Proyek: Silakan jelaskan secara singkat untuk setiap tujuan. Di dalam tabel, sebutkan kegiatan secara singkat, diikuti dengan rincian pembiayaan terkait dengan kegiatan tersebut.

Tujuan 1:

Pengeluaran Proyek Jumlah yang Dimohonkan

dari DRF

Jumlah yang Dimohonkan dari Donor

Lainnya

Total Anggaran

Proyek

Kegiatan 1: (CONTOH) Penyewaan Tempat US$ 500 US$ 250 US$ 750(CONTOH) Bahan untuk membangkitkan kesadaran bagi para pejabat lokal

US$ 250 US$ 500 US$ 750

US$ US$ US$ US$ US$ US$US$ US$ US$

Kegiatan 2:US$ US$ US$US$ US$ US$US$ US$ US$US$ US$ US$

Kegiatan 3:US$ US$ US$US$ US$ US$US$ US$ US$US$ US$ US$

Total Pengeluaran Proyek untuk Tujuan 1: US$ US$ US$

Tujuan 2:

Pengeluaran Proyek Jumlah yang Dimohonkan

dari DRF

Jumlah yang Dimohonkan dari Donor

Lainnya

Total Anggaran

Proyek

Kegiatan 1: US$ US$ US$US$ US$ US$US$ US$ US$US$ US$ US$

Kegiatan 2:US$ US$ US$US$ US$ US$US$ US$ US$

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 18

US$ US$ US$

Kegiatan 3:US$ US$ US$US$ US$ US$US$ US$ US$US$ US$ US$

Total Pengeluaran Proyek untuk Tujuan 2: US$ US$ US$

Tujuan 3:

Pengeluaran Proyek Jumlah yang Dimohonkan

dari DRF

Jumlah yang Dimohonkan dari Donor

Lainnya

Total Anggaran

Proyek

Kegiatan 1: US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$

Kegiatan 2:US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$

Kegiatan 3:US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$

Total Pengeluaran Proyek untuk Tujuan 3: US$ US$ US$ Total SEMUA Pengeluaran Proyek US$ US$ US$

Bantuan Teknis: Jika ada, mohon sebutkan biaya-biaya untuk bantuan teknis di bawah ini. Biaya bisa berupa pembayaran konsultan, pengeluaran untuk perjalanan konsultan, biaya pelatihan bantuan teknis, dan biaya-biaya bantuan teknis lainnya yang terkait.

Bantuan Teknis Jumlah yang Dimohonkan

dari DRF

Jumlah yang Dimohonkan dari Donor

Lainnya

Total Anggaran

Proyek

(CONTOH) Penasihat Teknis untuk advokasi anggaran

US$ 2,000 US$ 1,000 US$ 3,000

US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$

Total Pengeluaran Bantuan Teknis US$ US$ US$

Gaji dan Tunjangan Pegawai Langsung: Sebutkan jabatan dan persentase waktu yang dihabiskan untuk proyek bagi semua pegawai langsung.

Gaji dan Tunjangan Pegawai Langsung 8 Jumlah yang Dimohonkan

Jumlah yang Dimohonkan

Total Anggaran

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 19

dari DRF dari Donor Lainnya

Proyek

(CONTOH) Manajer Proyek, 75% US$ 2,000 US$ 1,000 US$ 3,000US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$

Total Gaji dan Tunjangan Pegawai Langsung US$ US$ US$ Total Pegawai Langsung + Pengeluaran Proyek + Bantuan Teknis

US$ US$ US$

Biaya Pegawai tidak langsung dan Pengeluaran Administrasi & Lainnya: Sebutkan segala bentuk biaya pegawai tidak langsung yang relevan, pengeluaran administrasi dan lain-lainnya yang terkait dengan proyek.

Biaya Pegawai tidak langsung dan Pengeluaran Administrasi & Lainnya

Jumlah yang Dimohonkan

dari DRF

Jumlah yang Dimohonkan dari Donor

Lainnya

Total Anggaran

Proyek

(CONTOH) Akuntan US$ 500 US$ 500 US$ 1,000(CONTOH) Sewa kantor US$ 1,000 US$ 750 US$ 1,750

US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$ US$

Total Biaya Pegawai tidak langsung dan Pengeluaran Administrasi & Lainnya

US$ US$ US$

Total Pengeluaran Keseluruhan Langsung + Tidak Langsung

US$ US$ US$

Penjelasan AnggaranUntuk pengeluaran non-gaji, jelaskan semua mata anggaran yang lebih besar dari 500 Dolar AS, termasuk bagaimana dana akan digunakan untuk pengeluaran tersebut.

Sebutkan semua bentuk pendanaan yang telah dimohonkan dan/atau telah dijadikan komitmen untuk proyek ini dari para donor lainnya, sebutkan nama donor tersebut serta jumlahnya.

10. INFORMASI KOALISI NASIONAL10A. Mohon sebutkan organisasi-organisasi di dalam Koalisi, termasuk nama-nama resmi organisasi, informasi untuk menghubunginya (nama orang yang bertanggungjawab dan informasi untuk menghubunginya), jenis organisasinya (sebagai contoh, DPO, LSM), dan penjelasan singkat tentang visi & misi, tujuan dan anggota atau penerima manfaatnya.

10B. Apakah organisasi-organisasi ini pernah bekerja sama sebelumnya? Jika ya, mohon berikan penjelasan singkat tentang pengalaman sebelumnya ini.

10C. Apakah peran dan tanggungjawab masing-masing organisasi untuk Proyek ini?

8 Pegawai Langsung artinya staf organisasi yang akan secara langsung terlibat dalam pelaksanaan dan pengawasan proyek, seperti misalnya sebagai Manajer Proyek. Staf tambahan atau tidak langsung adalah yang terkait dengan pendukungan proyek, seperti misalnya Direktur Eksekutif atau Akuntan, hendaknya disebutkan dengan mendetil pada bagian “Biaya Pegawai Tidak Langsung dan Pengeluaran Administrasi & Lainnya” di bagian anggaran ini.Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 20

10D. Mohon jelaskan keahlian dan pengalaman masing-masing organisasi di dalam Koalisi ini yang berguna untuk Proyek. Jelaskan apa saja pengalaman, jika ada, yang dimiliki organisasi-organisasi ini dalam bergiat untuk hak-hak disabilitas.

10E. Bagaimana Koalisi ini akan dikelola (mohon jawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini): Bagaimana Koalisi akan dikoordinasikan? Siapa yang akan memimpin Koalisi? Bagaimana keputusan akan diambil? Apa saja mekanisme untuk berkomunikasi dan bekerja sama? Bagaimana keuangan Proyek akan dikelola (yaitu bagaimana Anda menentukan bagaimana dan kapan setiap mitra Koalisi akan menerima dana?)

11. GAMBARAN UMUM ORGANISASI11A. Kapan organisasi Anda didirikan? Apa yang menjadi visi/misinya?

11B. Populasi seperti apa yang dilayani organisasi Anda? Berapa perkiraan jumlah organisasi dan / atau individu yang menjadi anggota?

11C. Di bidang apakah organisasi Anda bekerja?

11D. Apa saja yang menjadi kegiatan utama organisasi Anda selama dua tahun terakhir?

11E. Jika Anda pernah menerima pendanaan DRF/DRAF sebelumnya, sebutkan TIGA perubahan positif pada kehidupan para penyandang disabilitas yang telah dilakukan organisasi Anda melalui proyek (-proyek) DRF/DRAF Anda.

Jika Anda belum pernah menerima pendanaan DRF/DRAF sebelumnya, sebutkan TIGA cara konkrit yang telah dilakukan organisasi Anda untuk memajukan hak-hak penyandang disabilitas. Harap dicatat bahwa kami menggunakan informasi ini untuk mempertimbangkan bobot dari permohonan Anda.

11F. Dengan siapa Anda bekerja? Sebutkan organisasi atau jejaring kerja lainnya yang bekerja sama dengan organisasi Anda.

11G. Jika Anda belum pernah menerima hibah DRF atau DRAF sebelumnya, berikan dua referensi dari luar organisasi Anda. Sebutkan nama, jabatan, organisasi, email, nomor telepon, dan Skype atau WhatsApp mereka).

12. DEMOGRAFI ORGANISASI9 Mohon indikasikan semua kelompok (-kelompok) yang memiliki hambatan yang dilayani organi sasi Anda:

Mohon indikasikan semua kelompok (-kelompok) yang memiliki hambatan yang dilayani proyek Anda:

Para penyandang disabilitas fisik Para penyandang disabilitas fisikMereka dengan hambatan sensorik Mereka dengan hambatan sensorikPara penyandang disabilitas intelektual Para penyandang disabilitas intelektual

9 Terpinggirkan di sini mengacu kepada perempuan penyadang disabilitas, anak-anak dan kaum muda penyandang disabilitas, penyandang disabilitas psikososial, penyandang disabilitas intelektual, mereka dengan albino, orang kate, Buta-tuli dan kelompok-kelompok yang mengalami hambatan lainnya yang diidentifikasi sebagai kelompok yang terpinggirkan di sebuah negara sasaran.Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 21

Para penyandang disabilitas psikososial Para penyandang disabilitas psikososial

Kelompok-kelompok lintas disabilitas Kelompok-kelompok lintas disabilitasPopulasi khusus

Masyarakat adatPara pengungsiLGBTQIEtnis minoritas

12A. Berikan informasi mendetil tentang staf dan dewan pimpinan organisasi Anda: Perempua

n penyandan

g disabilitas

Perempuan bukan

penyandang

disabilitas

Laki-laki penyandan

g disabilitas

Laki-laki bukan

penyandang

disabilitas

Jumlah keseluruhan

Anggota Dewan PimpinanBerapa banyak anggota dewan pimpinan yang merupakan orang tua dari anak penyandang disabilitas?Staf tetap yang digajiStaf paruh waktu yang digajiBerapa banyak staf yang merupakan orang tua dari anak penyandang disabilitas?

13. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR OPERASIONALMohon indikasikan (dengan tanda “x” di kotak yang sesuai) pengembangan yang dilakukan organisasi Anda untuk kebijakan dan prosedur di bawah ini:

Ya Tidak Dalam Pengembang

anKebijakan Pencegahan Eksplotasi, Kekerasan atau Pelecehan Seksual (PSEAH)Kebijakan Perlindungan AnakKebijakan dan / atau Protokol Keamanan Tempat KerjaRencana Strategis untuk periode sekarang iniRencana Operasional untuk periode sekarang iniKebijakan Sumber Daya ManusiaAnti Suap / Kode EtikKebijakan tentang PelaporRapat-rapat dewan yang dilakukan dalam setahun

Seberapa sering dewan pimpinan melakukan rapat setiap tahunnya? ______________________

13A Mohon sebutkan segala bentuk langkah yang organisasi Anda telah lakukan atau menjadi bagiannya (atau berencana untuk melakukan) untuk mengatasi dampak perubahan iklim terhadap para penyandang disabilitas.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 22

14. INFORMASI KEUANGAN ORGANISASI Berikan informasi keuangan untuk tahun keuangan berjalan dan tahun keuangan sebelumnya dari keseluruhan organisasi Anda (bukan dari sponsor fiskal Anda), termasuk semua terkait dengan program, kegiatan, pelayanan, gaji pegawai, sewa-menyewa, dll. Berikan informasi tanggal/bulan/tahun untuk tahun fiskal (anggaran) yang ada. Berikan komentar di kolum Catatan. Gunakan hanya format ini saja, atau versi Excel yang tersedia di sini.

Tahun Fiskal Berjalan: Awal (Bulan/Tanggal/Tahun) Akhir (Bulan/Tanggal/Tahun)

Jumlah dalam

Dolar AS

Catatan

Total pendapatan yang dianggarkan untuk tahun fiskal berjalanTotal pembelanjaan yang dianggarkan untuk tahun fiskal berjalan

Sumber Pendapatan(buat daftar sumber pendapatan yang diharapkan, termasuk di dalamnya iuran keanggotaan, penghasilan dari kegiatan, sumbangan baik dari individu, pemerintah atau hibah lainnya). Sebutkan nama-nama pemberi dana (misal, USAID, ADD, Abilis)

Jumlah dalam

Dolar AS

Tujuan Pendanaa

n

Kapan Anda berharap menerima

dana tersebut?

Tahun Fiskal Sebelumnya: Awal (Bulan/Tanggal/Tahun) Akhir (Bulan/Tanggal/Tahun)

Jumlah dalam

Dolar AS

Catatan

Total pendapatan organisasi Anda untuk tahun fiskal sebelumnya

Total pembelanjaan organisasi Anda untuk tahun fiskal sebelumnya

Sumber Pendapatan(buat daftar sumber pendapatan yang diterima, termasuk di dalamnya iuran keanggotaan, penghasilan dari kegiatan, sumbangan baik dari individu, pemerintah atau sumber hibah lainnya). Sebutkan nama-nama pemberi dana (misal, USAID, ADD, DRF)

Jumlah dalam

Dolar AS

Tujuan Pendanaa

n

Kapan Anda menerima

dana tersebut?

14A. Apakah pendanaan Anda sekarang ini menutupi biaya operasional? __ Ya __Tidak

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 23

Jika tidak, mohon jelaskan bagaimana biaya-biaya tersebut ditutupi.

14B. Apakah organisasi Anda pernah menerima hibah dari donor lainnya di masa lalu? __ Ya __ Tidak Jika y a , jelaskan bagaimana Anda mengelola dana donor di masa lampau untuk memastikan keberhasilan pelaksanaan proyek Anda. Mohon masukkan juga detil informasi tentang staf yang diperlukan, pengelolaan dan pengawasan keuangannya, dll.Jika tidak, jelaskan bagaimana Anda akan mengelola dana donor untuk memastikan keberhasilan pelaksanaan proyek Anda. Mohon masukkan juga detil informasi tentang staf yang diperlukan, pengelolaan dan pengawasan keuangannya, dll.

14C. Apakah ada anggota dewan pimpinan / dewan pengelola organisasi yang dipekerjakan oleh organisasi? __Ya __TidakJika ya, mohon jelaskan.

14D. Apakah ada seseorang di Dewan Pimpinan/staf yang ditugaskan bertanggungjawab untuk pengelolaan keuangan? __ Ya __ Tidak Jika tidak, mohon jelaskan. Jika ya, mohon berikan nama lengkap orang tersebut, alamat email dan nomor teleponnya.

14E. Apakah organisasi Anda memiliki prosedur keuangan yang terdokumentasi (seperti misalnya manual keuangan)? __Ya __TidakJika tidak, mohon berikan penjelasan singkat tentang sistem keuangan Anda dan bagaimana Anda mengelola hibah. Jika ya, apakah prosedur keuangan itu dengan jelas memberikan penugasan peran dan tanggungjawab? __ Ya __ Tidak Mohon jelaskan.

14F. Apakah organisasi Anda menyimpan catatan keuangan, antara lain: (berikan tanda centrang pada yang Anda miliki)__ Buku kas untuk semua catatan transaksi tunai dan uang tunai yang dipegang__ Buku bank yang mencatat semua pembayaran dan penerimaan melalui bank__ Berkas dari semua dokumentasi pembelian termasuk di dalamnya tanda terima dan tagihan asli__ Sebuah Berkas laporan keuangan bank dan catatan rekonsiliasi buku bank14G. Apakah rekening organisasi Anda diaudit secara independen? __ Ya __ TidakJika ya, seberapa sering rekening ini diaudit? __________________ Tanggal audit Anda yang terakhir? ________________(DRF mungkin meminta laporan audit terakhir dari pemohon.) Jika tidak, mengapa rekening Anda tidak diaudit secara independen?

14H. Apakah organisasi Anda bisa menerima dana dari Amerika Serikat? __Ya __ Tidak

14I. Apakah organisasi Anda memiliki rekening bank? __Ya __Tidak(Catatan, jika organisasi Anda tidak memiliki rekening bank, maka Anda akan memerlukan sponsor fiskal.)

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 24

15. OTORISASI Orang yang bisa dihubungi di bawah ini, ketika menyerahkan permohonan dana hibah ini, dengan ini menyatakan bahwa:

__ Organisasi yang mengisi formulir permohonan ini bertanggungjawab secara langsung terhadap persiapan, pengelolaan dan pelaksanaan proyek.

__ Semua informasi yang ada di dalam formulir permohonan ini telah disusun dan disetujui dengan melalui konsultasi dengan semua pihak yang terlibat di dalam pelaksanaan proyek.

__ Informasi yang ada di dalam formulir ini adalah akurat dan benar adanya.

Tanda Tangan

Nama

Posisi / Jabatan

Organisasi

Tanggal

Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang Permohonan Proposal ini?__ Dari staf DRF __ Dari federasi nasional DPO atau organisasi induk DPO__ Dari DPO lainnya di dalam negeri__ Dari donor lainnya __ Dari daftar layanan untuk disabilitas (disability listserv)__ Lain-lain (sebutkan) ____________________________________________________________

16. KE MANA MENGIRIM PERMOHONAN / APLIKASI ANDAKirimkan permohonan Anda yang telah dilengkapi ini beserta lampiran-lampirannya ke grants@disabilityrightsfund.org paling lambat tengah malam (waktu di tempat Anda) pada tanggal 27 Maret, 2020. Di kolom subject, sebutkan juga nama negara dan nama organisasi yang mengajukan permohonan. (Sebagai contoh: Malawi – Organisasi Pemuda dengan Disabilitas.) Pemohon akan menerima sebuah konfirmasi email ketika DRF telah menerima permohonan / aplikasinya.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2020 Round 1 Page 25