LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. G

Usia : 61 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Bayudono 2/8 gedong banyubiru

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Status : Menikah

Masuk Rumah Sakit : 7 September 2018

B. ANAMNESA

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 9 september,

pukul 14.00 WIB di Bangsal Asoka RSUD Ambarawa.

C. KELUHAN UTAMA:

Kelemahan keempat anggota gerak sejak 3 Jam SMRS

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien mengeluh kelemahan keempat anggota gerak sejak 3 jam SMRS. kelemahan

dirasakan setelah pasien terjatuh dari pohon cengkeh setinggi +/- 6 meter pada pukul 10 pagi saat

memetik cengkeh. Pasien terjatuh dengan posisi bokong terlebih dahulu. Setelah terjatuh pasien

sempat lupa sejenak dan terdiam karna shock dan beberapa saat kemudian berteriak meminta

pertolongan karena merasa semua anggota gerak tidak bisa digerakan dan seperti mati rasa.

Sebelum terjatuh pasien dapat beraktivitas normal seperti biasanya. Kemudian pasien langsung

dibawa oleh keluarga ke RS ambarawa pukul 12.30.

Di IGD Oleh dokter jaga pasien dilakukan foto rontgen dada dan leher. Di IGD pasien di

Diagnosis LBP post trauma. Sekitar pukul 13.45 pasien dipindahkan ke bangsal asoka dilakukan

evaluasi oleh dokter jaga bangsal dan pasien di diagnosis Spinal cord injury lalu diberikan

1

penatalaksaan sesuai management penanganan spinal cord injury. Pasien merasakan kebas dan

kehilangan sensasi pada pinggang termasuk kedua kaki, dan merasa nyeri berlebihan pada area

tubuh bagian atas dan kedua tangan. Jika diberikan skala nyeri pasien memberikan skala nyeri 8

dari 10 untuk rasa nyerinya. Nyeri dirasakan terus menerus. Keluhan nyeri bertambah bila badan

maupun anggota geraknya di gerakan serta disentuh. Pasien masih dapat berkomunikasi dan

tidak merasa kehilangan memori dan gangguan orientasi. Pasien juga mengeluh nyeri kepala.

Keluhan mual, muntah, sesak nafas, gangguan penglihatan, sulit menelan maupun kejang

disangkal. Tidak keluar darah dari telinga maupun hidung. Kemudian pasien dirawat inapkan di

ruang asoka .

Satu hari setelah dirawat inap pasien masih merasakan kelemahan pada ke empat anggota

gerak, nyeri berlebih pada kedua tangan serta tubuh bagian atas. BAK yang tertampung berwarna

kuning jernih dan BAB sulit dan kentut dirasakan jarang.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat asma dan alergi : disangkal

Riwayat kelemahan anggota gerak : disangkal

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

Riwayat kejang : disangkal

Riwayat epilepsi : disangkal

Riwayat keganasan : disangkal

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Riwayat epilepsi : disangkal

Riwayat keganasan : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat asma dan alergi : disangkal

2

G. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI :

Pasien merupakan seorang petani sejak muda. merokok dalam 1 hari habis 1 bungkus

rokok. Pembayaran pasien dengan BPJS.

H. ANAMNESIS SISTEM :

Sistem Serebrospinal : nyeri kepala diakui

Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan

Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal           : sulit BAB dan kentut dirasakan jarang

Sistem Muskuloskeletal : kelemahan anggota tubuh bawah dan nyeri

anggota tubuh bawah

Sistem Integumen                    : rasa kesemutan dan kehilang sensasi pada

daerah pinggang kebawah

Sistem Urogenitalia : tidak terasa sakit saat dipasang

kateter urin

I. RESUME ANAMNESIS

Seorang laki-laki usia 61 tahun mengalami kelemahan ke empat anggota gerak sejak 3 jam

SMRS, keluhan disertai rasa nyeri, dan kehilangan sensasi dari pinggang sampai ujung kaki

setelah pasien terjatuh dari pohon cengkeh setinggi 6 meter sekitar pukul 10 pagi, pasien terjatuh

dengan posisi bagian bokong terlebih dahulu. Pasien tetap sadar dan mengeluh nyeri kepala.

Setelah 3 jam post jatuh sekitar pukul 1 siang pasien dibawa ke IGD RSUD Ambaraw. Di IGD

pasien dilakukan foto rontgen dada, lumbal dan leher. Pasien belum BAB sejak terjatuh dan

kentut dirasakan jarang.

DISKUSI I

Dari anamnesa tersebut didapatkan seorang pasien laki-laki usia 61 tahun mengalami

kelemahan ke empat anggota gerak, kehilangan sensasi dari pinggang sampai ujung kaki setelah

pasien terjatuh dari pohon cengkeh setinggi 6 meter, pasien terjatuh dengan posisi bagian bokong

terlebih dahulu. Hal tersebut memungkinkan terjadinya trauma pada bagian tulang belakang.

Keluhan kemungkinan disebabkan Trauma pada tulang belakang dapat mengenai jaringan lunak

3

berupa ligamen, diskus dan faset tulang belakang dan medulla spinalis. Pada cedera medulla

spinalis dapat didapatkan keluhan berupa kelemahan, kelumpuhan, kesemutan, kehilangan

refleks pada bagian tubuh yang persarafannya terganggu akibat adanya lesi pada medulla spinalis

pada segmen tersebut. Selain itu informasi mengenai gangguan saraf otonom (belum BAB,

kentut jarang) memberikan petunjuk adannya lesi medulla spinalis. Penyebab trauma pada

medula spinalis adalah kecelakaan lalu lintas (44%), kecelakaan olah raga (22%), terjatuh dari

ketinggian (24%).

4

CEDERA MEDULA SPINALIS

Definisi

Cedera medula spinalis dapat didefinisikan sebagai semua bentuk cedera yang mengenai

medula spinalis baik yang menimbulkan kelainan fungsi utamanya (motorik, sensorik, otonom

dan reflek) secara lengkap atau sebagian.1

Epidemiologi

Menurut NSCISC, di USA terjadi 11.000 kasus cedera medula spinalis tiap tahun.1

Penyebab utama cedera medula spinalis antara lain kecelakaan (50,4%), terjatuh (23,8%), dan

cedera yang berhubungan dengan olahraga (9%). Sisanya akibat kekerasan terutama luka tembak

dan kecelakaan kerja.1,3

Anatomi

Medula spinalis merupakan bagian dari susunan saraf pusat (SSP). Terbentang dari

foramen magnum sampai dengan L1, di L1 melonjong dan agak melebar yang disebut conus

terminalis atau conus medullaris (Gambar 1). Terbentang dibawah conus terminalis serabut-

serabut bukan saraf yang disebut filum terminale yang merupakan jaringan ikat.

5

8 pasang saraf servikal

12 pasang saraf torakal

5 Pasang saraf lumbal

5 Pasang saraf sakral

1 Pasang saraf koksigeal

Gambar 1. Anatomi medula spinalis.4

Terdapat 31 pasang saraf spinal: 8 pasang saraf servikal, 12 pasang saraf torakal, 5

pasang saraf lumbal, 5 pasang saraf sakral dan 1 pasang saraf koksigeal. Akar saraf lumbal dan

sakral terkumpul yang disebut dengan kauda equina. Setiap pasangan saraf keluar melalui

intervertebral foramina. Saraf spinal dilindungi oleh tulang vertebra dan ligamen dan juga oleh

meningen spinal dan CSF.

Struktur internal medula spinalis terdiri dari substansi abu abu dan substansi putih

(Gambar 2). Substansi Abu-abu membentuk seperti kupu-kupu dikelilingi bagian luarnya oleh

substansi putih. Terbagi menjadi bagian kiri dan kanan oleh anterior median fissure san median

septum yang disebut dengan posterior median septum.

Keluar dari medula spinalis merupakan akar ventral dan dorsal dari saraf spinal.

Substansi abu-abu mengandung badan sel dan dendrit dan neuron efferen, akson tak bermyelin,

saraf sensoris dan motoris dan akson terminal dari neuron. Substansi abu-abu membentuk seperti

huruf H dan terdiri dari tiga bagian yaitu: anterior, posterior dan komisura abu-abu. Bagian

posterior sebagai input /afferent, anterior sebagai output/efferent, komisura abu-abu untuk refleks

silang dan substansi putih merupakan kumpulan serat saraf bermyelin.

Gambar 2. Struktur internal medula spinalis.5

6

Fisiologi Nyeri

Mekanisme timbulnya nyeri didasari oleh proses multipel yaitu nosisepsi, sensitisasi perifer, perubahan fenotip, sensitisasi sentral, eksitabilitas ektopik, reorganisasi struktural, dan penurunan inhibisi. Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri terdapat empat proses tersendiri : tranduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.

Transduksi adalah suatu proses dimana akhiran saraf aferen menerjemahkan stimulus (misalnya tusukan jarum) ke dalam impuls nosiseptif. Ada tiga tipe serabut saraf yang terlibat dalam proses ini, yaitu serabut A-beta, A-delta, dan C. Serabut yang berespon secara maksimal terhadap stimulasi non noksius dikelompokkan sebagai serabut penghantar nyeri, atau nosiseptor. Serabut ini adalah A-delta dan C. Silent nociceptor, juga terlibat dalam proses transduksi, merupakan serabut saraf aferen yang tidak bersepon terhadap stimulasi eksternal tanpa adanya mediator inflamasi

Transmisi adalah suatu proses dimana impuls disalurkan menuju kornu dorsalis medula spinalis, kemudian sepanjang traktus sensorik menuju otak. Neuron aferen primer merupakan pengirim dan penerima aktif dari sinyal elektrik dan kimiawi. Aksonnya berakhir di kornu dorsalis medula spinalis dan selanjutnya berhubungan dengan banyak neuron spinal.

Modulasi adalah proses amplifikasi sinyal neural terkait nyeri (pain related neural signals). Proses ini terutama terjadi di kornu dorsalis medula spinalis, dan mungkin juga terjadi di level lainnya. Serangkaian reseptor opioid seperti mu, kappa, dan delta dapat ditemukan di kornu dorsalis. Sistem nosiseptif juga mempunyai jalur desending berasal dari korteks frontalis, hipotalamus, dan area otak lainnya ke otak tengah (midbrain) dan medula oblongata, selanjutnya menuju medula spinalis. Hasil dari proses inhibisi desendens ini adalah penguatan, atau bahkan penghambatan (blok) sinyal nosiseptif di kornu dorsalis.

Persepsi nyeri adalah kesadaran akan pengalaman nyeri. Persepsi merupakan hasil dari interaksi proses transduksi, transmisi, modulasi, aspek psikologis, dan karakteristik individu lainnya. Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secaara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga Nociseptor. Secara anatomis, reseptor nyeri (nociseptor) ada yang bermiyelin dan ada juga yang tidak bermiyelin dari syaraf aferen. (Anas Tamsuri, 2006)

Patofisiologi

Patofisiologi cedera medula spinalis bersifat kompleks, meliputi cedera mekanik primer

seperti kompresi, penetrasi, laserasi, robekan dan atau regangan. Cedera primer memicu

terjadinya cedera sekunder seperti5:

1. Gangguan vaskuler yang menyebabkan penurunan aliran darah, gangguan autoregulasi,

gangguan sirkulasi mikro, vasospasme, trombosis dan perdarahan.

7

2. Perubahan elektrolit, perubahan permeabilitas, hilangnya integritas membran sel,

hilangnya energi metabolisme.

3. Perubahan biokimia seperti akumulasi neurotransmitter, pelepasan asam arakidonat,

produksi radikal bebas, peroksidasi lemak yang menyebabkan disrupsi aksonal dan

kematian sel.

Keadaan yang terpenting yang mendasari banyak keadaan patologis dan defisit neurologis

sesudah trauma adalah iskemia medula spinalis. Iskemia dapat bersifat lokal dan sistemik.

Perubahan vaskuler lokal disebabkan karena cedera langsung medula spinalis, vasospasme pasca

cedera, yang menyebabkan hilangnya autoregulasi aliran darah medula spinalis. Gangguan

vaskuler sistemik menyebabkan penurunan denyut jantung, ireguleritas ritme jantung, penurunan

tekanan darah arteri rerata, penurunan resistei vaskuler perifer dan gangguan output jantung.

Keadaan ini semua menyebabkan hipotensi sistemik5.

Pada cedera medula spinalis, terutama daerah cervical, dapat menyebabkan insufusiensi

pernafasan dan disfungsi pulmonal yang pada gilirannya menyebabkan perburukan keadaan

iskemik pada medula spinalis5.

Pada trauma medula spinalis juga terjadi suatu proses pada tingkat bioseluler. Terjadi

spasme arteri, agregasi platelet, pelepasan epinefrin, endorfin, enkefalin menyebabakna iskemia

dan gangguan autoregulasi. Integritas endotel hilang, menyebabkan edema medula spinalis

(maksimal dalam 2-3 hari). Iskemia berkaitan dengan peningkatan asam amino eksitatori yang

mengaktifkan reseptor asam amino eksitatorik, depolarisasi membran, influks sodium, inaktivasi

pompa Na-K yang mencegah repolarisasi. Terjadi influks ion kalsium, aktivasi ATPase dan

konsumsi ATP yang mengurangi cadangan energi. Akibat iskemia terjadi metabolisme glikolisis

anaerob menyebabkan asidosis laktat dan penurunan produksi ATP. Influks ion kalsium

menyebabkan aktivasi fosfolipase dan pelepasan asam arakidonat, hipoperikoksidasi dan

pembentukan radikal oksidatif bebas. Hasil akhir proses diatas adalah kegagalan metabolisme

mitokondria dan retikulum endoplasmik serta kematian neuronal5.

Berdasarkan jenisnya, cedera medula spinalis dapat pula dibagi menjadi5:

1. Cedera primer

1. Akibat trauma langsung, hematoma, SCIWORA.

2. Pada 4 jam pertama terjadi infark pada substansia alba.

3. Pada 8 jam terjadi infark pada substansia grisea dan paralisis yang irreversibel.

8

2. Cedera sekunder

1. Hipoksia

2. Hipoperfusi

3. Syok neurogenik

4. Syok spinal

5. Lesi diatas C5 menyebabkan kerusakan diafragma menyebabkan penurunan kapasitas

vital sebesar 20%

6. Lesi pada tingkat Torakal 4-6 dapat pula menurunkan kapasitas vitas akibat paralisis

saraf dan otot interkostal..

Klasifikasi

Metode klasifikasi menurut American Spinal Injury Association (ASIA) berdasarkan

hubungan antara kelengkapan dan level cedera dengan defisit neurologis yang timbul (Gambar

4.):6

A. Komplit: Tidak ada fungsi motorik dan sensorik yang tersisa pada segmen sakral S4-S5

B. Inkomplit: Terdapat fungsi sensorik tanpa fungsi motorik di bawah lesi termasuk segmen

sakral S4-S5.

C. Inkomplit: Terdapat fungsi motorik di bawah lesi dan lebih dari separuh memiliki kekuatan

otot kurang dari 3.

D. Inkomplit: Terdapat fungsi motorik di bawah lesi dan lebih dari separuh memiliki kekuatan

otot 3 atau lebih.

E. Normal: Fungsi motorik dan sensorik normal.

9

Gambar . Kategori pasien cedera medula spinalis berdasarkan tingkat dan derajat defisit neurologis menurut sistem ASIA.6

Klasifikasi Berdasarkan Keparahan .

1. Klasifikasi Frankel:

a. Grade A : Motoris (-), sensoris (-)

b. Grade B : Motoris (-), sensoris (+)

c. Grade C : Motoris (+) dengan ROM 2 atau 3, sensoris (+)

d. Grade D : Motoris (+) dengan ROM 4, sensoris (+)

e. Grade E : Motoris (+) normal, sensoris (+)

2. Klasifikasi ASIA (American Spinal Injury Association)

a. Grade A : Motoris (-), sensoris (-) termasuk pada segmen sacral

b. Grade B : Hanya sensoris (+)

c. Grade C : Motoris (+) dengan kekuatan otot < 3

d. Grade D : Motoris (+) dengan kekuatan otot > 3

e. Grade E : Motoris dan sensoris normal

Gejala Klinis

Tanda dan Gejala

Pada trauma medula spinalis komplit, daerah di bawah lesi akan kehilangan fungsi saraf

sadarnya. Terdapat fase awal dari syok spinalis yaitu, hilangnya reflek pada segment dibawah

10

lesi, termasuk bulbokavernosus, kremasterika, kontraksi perianal (tonus spinchter ani) dan reflek

tendon dalam. Fenomena ini terjadi sementara karena perubahan aliran darah dan kadar ion pada

lesi. Pada trauma medula spinalis inkomplit, masih terdapat beberapa fungsi di bawah lesi,

sehingga prognosisnya lebih baik. Fungsi medula spinalis dapat kembali seperti semula segera

setelah syok spinal teratasi, atau fungsi kembali membaik secara bertahap dalam beberapa bulan

atau tahun setelah trauma.2

Cedera medula spinalis akibat luka tembus, penekanan maupun iskemik dapat

menyebabkan berbagai bentuk karakteristik cedera berdasarkan anatomi dari terjadinya cedera.

Defisit neurologis yang timbul (fungsi yang hilang atau tersisa) dapat digambarkan dari pola

kerusakan medula dan radiks dorsalis demikian juga sebaliknya, antara lain:2,6,7

1. Lesi Komplit yaitu terjadinya cedera medula yang luas akibat anatomi dan fungsi transeksi

medula disertai kehilangan fungsi motorik dan sensorik dibawah lesi. Mekanisme khasnya

adalah trauma vertebra subluksasi yang parah mereduksi diameter kanalis spinalis dan

menghancurkan medula. Konsekuensinya bisa terjadi paraplegia atau quadriplegia

(tergantung dari level lesinya), rusaknya fungsi otonomik termasuk fungsi bowel, bladder

dan sensorik.

2. Lesi Inkomplit

a. Sindroma medula anterior. Gangguan ini akibat kerusakan pada separuh bagian ventral

medula (traktus spinotalamikus dan traktus kortikospinal) dengan kolumna dorsalis yang

masih intak dan sensasi raba (propioseptif), tekan dan posisi masih terjaga, meskipun

terjadi paralisis motorik dan kehilangan persepsi nyeri (nosiseptif dan termosepsi)

bilateral. Hal tersebut disebabkan mekanisme herniasi diskus akut atau iskemia dari

oklusi arteri spinal.

b. Brown Squard's syndrome. Lesi terjadi pada medula spinalis secara ekstensif pada salah

satu sisi sehingga menyebabkan kelemahan (paralisis) dan kehilangan kontrol motorik,

perasaan propioseptif ipsilateral serta persepsi nyeri (nosiseptif dan termosepsi)

kontralateral di bawah lesi. Lesi ini biasanya terjadi akibat luka tusuk atau tembak.

c. Sindrom medula sentral. Sindroma ini terjadi akibat dari cedera pada sentral medula

spinalis (substansia grisea) servikal seringkali disertai cedera yang konkusif. Cedera

tersebut mengakibatkan kelemahan pada ekstremitas atas lebih buruk dibandingkan

ekstremitas bawah disertai parestesi. Namun, sensasi perianal serta motorik dan sensorik

11

ekstrimitas inferior masih terjaga karena distal kaki dan serabut saraf sensorik dan

motorik sakral sebagian besar terletak di perifer medula servikal. Lesi ini terjadi akibat

mekanisme kompresi sementara dari medula servikal akibat ligamentum flavum yang

tertekuk selama trauma hiperekstensi leher. Sindroma ini muncul pada pasien stenosis

servikal.

d. Sindroma konus medularis. Cedera pada regio torakolumbar dapat menyebabkan sel saraf

pada ujung medula spinalis rusak, menjalar ke serabut kortikospinal, dan radiks dorsaliss

lumbosakral disertai disfungsi upper motor neuron (UMN) dan lower motor neuron

(LMN).

e. Sindrom kauda ekuina. Sindrom ini disebabkan akibat dislokasi tulang atau ekstrusi

diskus pada regio lumbal dan sakral, dengan radiks dorsalis kompresi lumbosakral

dibawah konus medularis. Pada umumnya terdapat disfungsi bowel dan bladder,

parestesi, dan paralisis.

Gambar 5. Pola Cedera medula spinalis.6

Manifestasi klinis bergantung pada lokasi yang mengalami trauma dan apakah trauma

terjadi secara parsial atau total. Berikut ini adalah manifestasi berdasarkan lokasi trauma:

1. Antara C1 sampai C5

Respiratori paralisis dan kuadriplegi, biasanya pasien meninggal

2. Antara C5 dan C6

Paralisis kaki, tangan, pergelangan; abduksi bahu dan fleksi siku yang lemah;

kehilangan refleks brachioradialis.

3. Antara C6 dan C7

12

Paralisis kaki, pergelangan, dan tangan, tapi pergerakan bahu dan fleksi siku masih

bisa dilakukan; kehilangan refleks bisep.

4. Antara C7 dan C8

Paralisis kaki dan tangan

5. C8 sampai T1

Horner’s syndrome (ptosis, miotic pupils, facial anhidrosis), paralisis kaki.

6. Antara T11 dan T12

Paralisis otot-otot kaki di atas dan bawah lutut

7. T12 sampai L1

Paralisis di bawah lutut

8. Cauda Equine

Hiporeflex atau paresis extremitas bawah, biasanya nyeri dan sangat sensitive

terhadap sensasi, kehilangan control bowel dan baldder.

9. S3 sampai S5 atau Conus Medullaris pada L1

Kehilangan control bowel dan blodder secara total.

Gambar 2.5 manifestasi klinis dan lokasi spinal injury yang terjadi

(sumber: www.jasper-sci.com)

13

Tanda dan gejala yang akan muncul:

1. Nyeri

Nyeri dirasakan langsung setelah terjadi trauma. Hal ini dikarenakan adanya spasme

otot, tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya.

2. Bengkak/edema

Edema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah

fraktur dan extravasi daerah di jaringan sekitarnya.

3. Memar/ekimosis

Merupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari extravasi daerah di jaringan

sekitarnya.

4. Spasme otot

Merupakan kontraksi otot involunter yang terjadi disekitar fraktur.

5. Penurunan sensasi

Terjadi karena kerusakan syaraf, terkenanya syaraf karena edema.

6. Gangguan fungsi

Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang fraktur, nyeri atau spasme otot.

7. Mobilitas abnormal

Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian-bagian yang pada kondisi normalnya

tidak terjadi pergerakkan. Ini terjadi pada fraktur tulang panjang.

8. Defirmitas

Abnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan

pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, akan

menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya.

9. Shock hipovolemik

Shock terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat.

DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis klinis  : Tetraparase spastik Susp

Diagnosis topic : Medula spinalis

Diagnosis etiologi  : Spinal Cord Injury

- Traumatik : fraktur, dislokasi, kompresi

Diagnosis tambahan : CKR, Cephalgia

14

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari ke 3 perawatan yang dilakukan di bangsal asoka

tanggal 9 september 15.00 WIB:

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran :  Compos mentis

GCS : E4V5M6

VAS : 5

Tanda vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi                : 69 x/menit

Pernapasan      : 20 x/menit

Suhu                : 36.5 oC

Status gizi : kesan normoweight

Status Generalis

Kepala : mesocephal, nyeri kepala atas (+) skala 3/10, hematoma (-)

Mata : edema palpebra (-), refleks pupil (+/+), isokor (3 mm / 3 mm)

Telinga : secret (-), tinnitus (-), discharge (-)

Hidung : nafas cuping hidung, epistaksis (-), obstruksi (-)

Mulut : sianosis (-), lesi (-)

Leher : simetris, vulnus ekskoriatum (-)

Thoraks : Normochest, simetris, jejas (-), hiperalgesia setinggi cervical 4 sampai torakal

8-9

Pulmo : VBS +/+ normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung : S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, BU menurun, supel, nyeri tekan 9 regio (-), jejas (-) hipostesia seluruh

regio abdomen

Genitalia         : Dalam batas normal, terpasang DC, hematuri (-)

Ekstremitas    : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-)

hiperalgesia ekstremitas atas +/+

15

Status Psikiatrik

Tingkah laku : Normoaktif

Perasaan hati : Normoritmik

Orientasi : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik

Kecerdasan : Dalam batas normal

Daya ingat : Dalam batas normal

 

Status Neurologis

Sikap Tubuh             : Simetris

Gerakan Abnormal   : tidak ada

Cara berjalan : tidak dapat dinilai

Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus Pemeriksaan Kanan KiriN. I. Olfaktorius Daya penghidu N NN. II. Optikus Daya penglihatan N N

Pengenalan warna

N N

Lapang pandang N NN. III. Okulomotor Ptosis – –

Gerakan mata ke medial

N N

Gerakan mata ke atas N NGerakan mata ke bawah

N N

Ukuran pupil 3 mm 3 mmBentuk pupil Bulat BulatRefleks cahaya langsung

+ +

Refleks cahaya konsensual

+ +

N. IV. Troklearis Strabismus divergen – –Gerakan mata ke lat-bwh

– –

Strabismus konvergen

– –

N. V. Trigeminus Menggigit – –Membuka mulut – –Sensibilitas muka N N

16

Refleks kornea N NTrismus – –

N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral

N N

Strabismus konvergen

– –

N. VII. Fasialis Kedipan mata N NLipatan nasolabial Simetris SimetrisSudut mulut Simetris SimetrisMengerutkan dahi Simetris SimetrisMenutup mata N NMeringis N NMenggembungkan pipi

N N

N. VIII.Vestibulokoklearis

Mendengar suara bisik

+ +

Mendengar bunyi arloji

+ +

Tes Rinne TDL TDLTes Schwabach TDL TDLTes Weber TDL TDL

N. IX.Glosofaringeus

Arkus faring Simetris SimetrisDaya kecap lidah 1/3 post

N

Refleks muntah NSengau –Tersedak –

N. X. Vagus Denyut nadi 80 x/menitArkus faring Simetris SimetrisBersuara NMenelan N

N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala sulit dinilai sulit dinilaiSikap bahu N NMengangkat bahu - -Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

N. XII.Hipoglossus

Sikap lidah NArtikulasi NTremor lidah –Menjulurkan lidah SimetrisTrofi otot lidah –Fasikulasi lidah –

17

Anggota gerak atas Kanan KiriGerakan terbatas terbatasKekuatan 2 2Tonus normotonus normotonusTrofi Eutrofi EutrofiRefleks fisiologis meningkat meningkatHoffman trommer + +Sensitibilitas hipestesia hipestesiaAnggota gerak bawah Kanan KiriGerakan terbatas TerbatasKekuatan 2 2Tonus normotonus normotonusklonus + +Trofi Eutrofi EutrofiRefleks fisiologis Meningkat MeningkatRefleks patologis - -Sensitibilitas hipestesia hipestesia

Pemeriksaan Fungsi Vegetatif :

Miksi : terpasang DC, warna urin kuning jernih

Defekasi : -

Pemeriksaan Kognitif

Secara umum tidak terdapat gangguan fungsi kognitif pada pasien. Pasien dapat dengan

mudah menyebutkan tanggal dan hari.

18

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (10/01/2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Darah RutinHemoglobin 14.6 13,2 – 17,3 g/dl

Leukosit 15.1 H 3,8 – 10,6 ribuEritrosit 4,71 4,4 – 5,9 jutaHematokrit 40.1 40 - 52

%

Trombosit 253 150 - 400 Ribu

MCV 85.1 82 – 98 fL

MCH 31.0 27 – 32 Pg

MCHC 35.5 32 – 37 g/dl

RDW 12.0 10 – 16 %

MPV 6.43 7 – 11 mikro m3

Limfosit 10 L 1,0 - 4,5 103/mikro m3

Monosit 4.03 L 0,2 - 1,0 103/mikro m3

Eusinofil 0,251 0,04 – 0,8 103/mikro m3

KIMIA KLINIK

SGOT 30 0-50 U/LSGPT 19 0-50 IU/LUREUM 27 10-50 Mg/dLKreatinin 1.03 0,62-1,1 Mg/dLHDLHDL DIRECT 41 28-62 Mg/dLLDL+CHOLESTEROL 46.8 <150 Mg/dLCHOLESTEROL 124 <200 Mg/dLTRIGLISERIDA 181 H 70-140 Mg/dLGDS 107 74 - 106 Mg/dL

19

2. Rontgen Cranial AP/ Lateral (7/09/2019)

Kesan (Cervikal AP/Lat/Obliq):

Aligment lurus Spondilosis cervicalis Tak tampak kompresi maupunlistesis Penyempitan diskus dan foramen Intervertebralis C 4-5 kanan

20

Rontgen Thoraks AP (7/09/2019)

Kesan (toraks AP) :

Susp kardiomegali Curiga proses spesifik Tak tampak fraktur Os kosta

Rontgen L5 AP/ Lateral (7/09/2019)

21

Kesan (L5 AP/LAT) :

Aligment kurang lordotik Spondilosis lumbalis Tak tampak kompresi maupunlistesis Penyempitan diskus Intervertebralis L5-S1

DISKUSI II

Berdasarakan pada data-data tersebut diatas, maka pada pasien ini didapatkan VAS 5

yang artinya merasakan nyeri derajat sedang pada tubuhnya. Pasien juga mengalami hipostesia

setinggi torakal 9 dan hiperalgesia setinggi cervical 4 sampai torakal 8-9, hal ini dapat

disebabkan karena terjadinya dismodulasi yaitu proses amplifikasi sinyal neural terkait nyeri

(pain related neural signals). Proses ini terutama terjadi di kornu dorsalis medula spinalis, dan

mungkin juga terjadi di level lainnya. Serangkaian reseptor opioid seperti mu, kappa, dan delta

dapat ditemukan di kornu dorsalis. Sistem nosiseptif juga mempunyai jalur desending berasal

dari korteks frontalis, hipotalamus, dan area otak lainnya ke otak tengah (midbrain) dan medula

oblongata, selanjutnya menuju medula spinalis. Hasil dari proses inhibisi desendens ini adalah

penguatan, atau bahkan penghambatan (blok) sinyal nosiseptif di kornu dorsalis.

Belum BAB dengan kentut yang jarang ditandai bising usus melemah dan tidak sakitnya

pasien saat dimasukan DC sebagai kateter urin menandakan telah adanya gangguan pada saraf

otonom yang mengatur sistem pencernaan dan urinaria akibat dari cedera medula spinalis

Terjadinya parestesia/ rasa kesemutan dan mialgia pada ke empat anggota gerak dapat

disebabkan karena adanya penyempitan diskus akibat spondilosis atau proses inflamasi post

trauma yang menyebabkan terhimpitnya pembuluh darah dan saraf yang menginervasi bagian

ekstremitas atas dan bawah sehingga menimbulkan iritasi pada jaringan saraf yang terganggu dan

bermanifestasi dengan rasa kesemutan yang dirasakan oleh pasien dan nyeri saat ekstremitas

digerkakkan.

Adanya tetraparese/ penurunan sensasi pada ekstremitas superior dan inferior dapat timbul

akibat adanya trauma pada cervical. Pada kasus ini, lesi berada setinggi dermatom C 4-5 yang

ditandai oleh menurunnya sensibilitas setinggi lesi tersebut. Selain itu ditemukan hilangnya

kemampuan motorik dibawah tingkat lesi.

22

Selain itu pasien mengeluhkan nyeri kepala dapat timbul akibat perubahan neurotransmitter

seperti epinefrin, serotonin, endorphin ataupun enkefalin yang terjadi selama proses cedera.

Perubahan biokimia tersebut mengaktifkan jalur nyeri terhadap otak dan mengganggu

kemampuan otak untuk menekan nyeri. Rasa nyeri juga dapat disebabkan oleh adanya tekanan,

traksi, displacement maupun proses kimiawi dan inflamasi terhadap nosiseptor-nosiseptor pada

struktur peka nyeri di daerah leher akibat trauma.

Cedera pada medula spinalis biasanya hanya berupa memar atau iskemia akibat oklusi

sementara arteri vertebralis diikuti oleh perbaikan secara spontan. Gejala klinis memberikan

gambaran yang beragam, mulai dari ringan dan sembuh secara spontan hingga kerusakan yang

bersifat ireversibel.

Pada pasien tidak ada indikasi untuk dilakukan operasi. Indikasi untuk operasi adalah

adanya fraktur, pecahan tulang yang menekan medulla spinalis, gambaran neurologis yang

progresif memburuk, fraktur atau dislokasi yang labil, terjadinya herniasi diskus intervertebralis

yang menekan medulla spinalis. ntervensi operasi memiliki dua tujuan, yang pertama adalah

untuk dekompresi medula spinalis atau radiks dorsalis pada pasien dengan defisit neurologis

inkomplit. Kedua, untuk stabilisasi cedera yang terlalu tidak stabil untuk yang hanya dilakukan

eksternal mobilisasi. Fiksasi terbuka (open fixation) dibutuhkan untuk pasien trauma spinal

dengan defisit neurologis komplit tanpa sedikitpun tanda pemulihan, atau pada pasien yang

mengalami cedera tulang atau ligament spinal tanpa defisit neurologis. Operasi stabilisasi dapat

disertai mobilisasi dini, perawatan, dan terapi fisik.6 Indikasi lain operasi yaitu adanya benda

asing atau tulang di kanalis spinalis disertai dengan defisit neurologis yang progresif sehingga

menyebabkan terjadinya epidural spinal atau subdural hematoma. Penatalaksanaan vertebra yang

tidak stabil meliputi, spinal fusion menggunakan metal plates, rods, dan screws dikombinasi

dengan bone fusion.2

Tindakan operasi dapat dilakukan dalam 24 jam sampai dengan 3 minggu pasca trauma.

Tindakan operatif awal (kurang dari 24 jam) lebih bermakna menurunkan perburukan neurologis,

komplikasi, dan keluaran skor motorik satu tahun pasca trauma.Terapi bedah bertujuan untuk

mengeluarkan fragmen tulang, benda asing, reparasi hernia diskus, dan menstabilisasi vertebra

guna mencegah nyeri kronis.

Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-rata harapan

hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal. Penurunan rata-rata

23

lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi

disabilitas neurologik yaitu : pneumonia, emboli paru, septikemia, dan gagal ginjal.

Penelitian Muslumanoglu dkk terhadap 55 pasien cedera medula spinalis traumatik (37

pasien dengan lesi inkomplet) selama 12 bulan menunjukkan bahwa pasien dengan cedera

medula spinalis inkomplet akan mendapatkan perbaikan motorik, sensorik, dan fungsional yang

bermakna dalam 12 bulan pertama.

Penelitian Bhatoe dilakukan terhadap 17 penderita medula spinalis tanpa kelainan

radiologik (5 menderita CentralCord Syndrome). Sebagian besar menunjukkan hipo/isointens

pada T1 dan hiperintens pada T2, mengindikasikan adanya edema. Seluruh pasien dikelola

secara konservatif, dengan hasil: 1 orang meninggal dunia, 15 orang mengalami perbaikan, dan 1

orang tetap tetraplegia. Pemulihan fungsi kandung kemih baru akan tampak pada 6 bulan

pertama pasca trauma pada cedera medula spinalis traumatika.

Curt dkk mengevaluasi pemulihan fungsi kandung kemih 70 penderita cedera medula

spinalis; hasilnya menunjukkan bahwa pemulihan fungsi kandung kemih terjadi pada 27% pasien

pada 6 bulan pertama. Skor awal ASIA berkorelasi dengan pemulihan fungsi kandung kemih

DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis Klinik : tetraparesis spastik, hiperalgesia, hipoestesia, parestesia

Diagnosis Topik : Medula Spinalis setinggi segmen Cervical 4-5

Diagnosis Etiologi: Spinal Cord Injury

Diagnosis tambahan : CKR, Cephalgia

PENATALAKSANAAN1. Farmakologi

Infus RL 20 tpm

Injeksi metil prednisolon 125 mg/8 jam

Inj ceftriaxone 2x 1 gr

Inj ranitidin 2x1 amp

Inj mecobalamin 1x1

2. Non Farmakologi

24

Rawat inap

Bed rest

Konsul fisioterapi

PROGNOSIS

Death              : dubia ad malam

Disease            : dubia ad malam

Disability        : dubia ad malam

Dissatisfaction : dubia ad malam

Discomfort      : dubia ad malam

Destituation    : dubia ad malam

DISKUSI III

Tatalaksana pada pasien ini meliputi tatalaksana non medikamentosa dan

medikamentosa. Golden hours pada pengobatan cedera medula spinalis dengan pemberian

kortikosteriod pada kurang dari 3 jam pertama setelah trauma dapat mengurangkan pemburukan

gejala pada pasien. Sehingga penanganan yang melewati dari golden hours memiliki prognosis

kedepannya yang buruk, pada pasien ini tetap diberikan kortikosteroid dengan tujuan prognosis

tidak menjadi lebih buruk dari sebelumnya.

Tatalaksana nonmedikamentosa meliputi tirah baring, edukasi dan rehabilitasi medik.

Pemberian medikamentosa pada pasien dengan cedera medula spinalis

Asering

Infus asering diindikasikan untuk perawatan darah dan kehilangan cairan, hipokalsemia,

kekurangan kalium, ketidakseimbangan elektrolit, inkonsistensi pH, natrium yang rendah dalam

darah dan kondisi lainnya5

Metilprednisolon

Metilprednisolon adalah suatu glukokortikoid alamiah dan diabsorpsi cepat di saluran

cerna. Metilprednisolon bekerja dengan menduduki reseptor spesifik dalam sitoplasma sel yang

responsive. Ikatan steroid reseptor ini lalu berikatan dengan DNA yang kemudian mempengaruhi

sintesis berbagai protein. Beberapa efek yang timbul adalah berkurangnya produksi

25

prostaglandin dan leukotrein, berkurangnya degranulasi sel mast, berkurangnya sintesis kolagen.

Steroid juga berfungsi menstabilkan membran, menghambat oksidasi lipid, mensupresi edema

vasogenik dengan memperbaiki sawar darah medula spinalis, menghambat pelepasan endorfin

dari hipofisi dan menghambat respon radang. Studi NACIS II (The National Acute Spinal Cored

Injury Study) menyarankan dosis tinggi sebesar 30 mg/ kg BB secara bolus IV selama 15 menit

dilanjutkan 5,4 mg/ kg BB/ jam selama 23 jam. Selanjutnya diberikan 2x125 mg selama 48 jam.

Hal ini sebagai pencegahan peroksidasi lipid, diberikan sesegera mungkin setelah trauma karena

distribusi metilprednisolon akan terhalang oleh kerusakan pembuluh darah medula spinalis pada

mekanisme kerusakan sekunder.

 

Ceftriaxone

Ceftriaxone adalah golongan antibiotik cephalosporin yang dapat digunakan untuk

mengobati beberapa kondisi akibat infeksi bakteri, seperti pneumonia, sepsis, meningitis, infeksi

kulit, gonore atau kencing nanah, dan infeksi pada pasien dengan sel darah putih yang rendah.

Selain itu, ceftriaxone juga bisa diberikan kepada pasien yang akan menjalani operasi-operasi

tertentu untuk mencegah terjadinya infeksi.

Citicoline

Citicolin golongan nootropik dan neurotonik/ neurotropik, vasodilator perifer & aktivator

serebral. Obat resep ini berfungsi mencegah degenerasi saraf dan melindungi kerusakan mata

akibat degenerasi saraf optik, meningkatkan phosphatidylcholine, meningkatkan metabolisme

glukosa di otak, dan meningkatkan aliran darah dan oksigen otak5.

Ketorolac

Ketorolac adalah obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID). Indikasi penggunaan ketorolac

adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal selama 5 hari. Ketorolac

selain digunakan sebagai anti inflamasi juga memiliki efek anelgesik

Ranitidin

26

Ranitidin menghambat reseptor H2 secara selektif dan reversible. Pada pemberian

ranitidine, sekresi asam lambung dihambat. Ranitidine juga berfungsi sebagai gastroprotektor

dan mencegah efek samping dan interaksi dengan obat lain.

Meticobalamin

Mecobalamin merupakan bentuk vitamin B12 dengan gugus metil aktif yang berperan

dalam reaksi transmetilasi dan merupakan bentuk paling aktif dibandingkan dengan homolog

vitamin B12 lainnya dalam tubuh, dalam hal kaitannya dengan metabolisme asam nukleat,

protein dan lemak. Mecobalamin/methylcobalamin meningkatkan metabolisme asam nukleat,

protein dan lemak. Mecobalamin bekerja sebagai koenzim dalam sintesa metionin. Mecobalamin

terlibat dalam sintesis timidin pada deoksiuridin dan mempercepat sintesis DNA dan RNA. Pada

penelitian lain ditemukan mecobalamin mempercepat sintesis lesitin, suatu komponen utama dari

selubung mielin.

Follow UP:

Tanggal S O A PMinggu, 8/9/19 Pasien datang

dengan keluhan

tidak bisa

menggerkan

seluruh tubuhnya,

saat ini pasien tidak

bisa merasakan

sensasi sentuhan

pada kedua kaki

dan terasa sensasi

nyeri berlebih pada

kedua tangan

Ku: Lemah

Kesadaran: CM

GCS : E4 V5 M6

TD: 110/70

N: 82, RR: 20

S: 36.6

motorik

1 1

1 1

Sensorik :

+ +

- -

LBP Post Trauma

Susp SCI

Infus RL 20 tpm

Injeksi metil prednisolone

(<3 jam loading dose 30

mg/kgbb selama 15 mnt

lanjut 5,4 mg/kgbb/jam

selama 24 jam)

Inj ceftriaxone 2x 1 gr

Inj ranitidin 2x1 amp

Inj mecobalamin 1x1

senin 9/9/19 Kelemahan anggota

gerak, Nyeri pada

punggung (+).

Nyeri kepala (+),

rasa baal dan

kesemutan (+),

Ku: Lemah

Kesadaran: CM

GCS : E4 V5 M6

TD: 130/90

N: 85, RR: 20

S: 36

Tetraparese spastik

ec Spinal Cord

Injury cervical

Infus RL 20 tpm

Injeksi metil prednisolon

2x 125 mg/8 jam (Tapp off)

Inj ranitidin 2x1 amp

Inj mecobalamin 1x1

Inj ketorolac 2x1 amp

27

BAK (+), BAB (-)

sejak 2 hari SMRS

motorik

2 2

2 2

Sensorik :

tetraparesis

Po metformin 3x500

Po meloxicam 1x15 mg

Po eperison 2x1 tab

Program:

Konsul fisioterapi:

Pemasangan Collar Neck

selasa10/9/19 Kelemahan anggota

gerak, Nyeri pada

punggung (+).

Nyeri kepala (+),

rasa baal dan

kesemutan (+),

BAK (+), BAB (-)

sejak 3 hari SMRS

Ku: Lemah

Kesadaran: CM

GCS : E4 V5 M6

TD: 140/80

N: 80, RR: 20

S: 36

motorik

2 2

3 3

Tetraparese spastik

ec Spinal Cord

Injury cervical

Infus RL 20 tpm

Injeksi metil prednisolon

2x 125 mg/8 jam (Tapp off)

Inj ranitidin 2x1 amp

Inj mecobalamin 1x1

Inj ketorolac 2x1 amp

Po metformin 3x500

Po meloxicam 1x15 mg

Po eperison 2x1 tab

Po flunarizin 2x5

Program:

Pemasangan Collar Neck

Rabu, 11/9/19 Kelemahan anggota

gerak , Nyeri pada

punggung (+).

Nyeri kepala (-),

rasa baal dan

kesemutan (+),

BAK (+), BAB (-)

sejak 4 hari SMRS

Ku: Sedang

Kesadaran: CM

GCS : E4 V5 M6

TD: 130/90

N: 90, RR: 20

S: 36

motorik

2 2

3 3

Tetraparese spastik

ec Spinal Cord

Injury cervical

Infus RL 20 tpm

Injeksi metil prednisolon

2x 125 mg/8 jam (Tapp off)

Inj ranitidin 2x1 amp

Inj mecobalamin 1x1

Inj ketorolac 2x1 amp

Po metformin 3x500

Po meloxicam 1x15 mg

Po eperison 2x1 tab

Po flunarizin 2x5

Program:

Pemasangan Collar Neck

(+)

Kamis, 12/9/19 Kelemahan anggota

gerak , Nyeri pada

punggung (+).

Nyeri kepala (-),

rasa baal dan

kesemutan (-),

Ku: Sedang

Kesadaran: CM

GCS : E4 V5 M6

TD: 130/90

N: 90, RR: 20

S: 36

Tetraparese spastik

ec Spinal Cord

Injury cervical

Infus RL 20 tpm

Injeksi metil prednisolon

2x 125 mg/8 jam (Tapp off)

Inj ranitidin 2x1 amp

Inj mecobalamin 1x1

Inj ketorolac 2x1 amp

28

BAK (+), BAB (-)

sejak 5 hari SMRS

motorik

2 2

3 3

Po metformin 3x500

Po meloxicam 1x15 mg

Po eperison 2x1 tab

Po flunarizin 2x5

Program:

BLPL

29