BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pendekatan integratif yang sekarang dikenal sebagai terapi kognitif-perilaku

memiliki dua cabang utama. Salah satunya langsung menjadi fokus dari penelitian pada

perawatan spesifik daerah psikopatologi dan ditujukan untuk menghilangkan gangguan

psikologis tertentu seperti gangguan panik dengan agorafobia, gangguan depresi mayor,

atau bulimia nervosa. Yang lainnya menggabungkan berbagai macam teknik perilaku dan

kognitif untuk membentuk metode pengobatan holistik yang berlaku untuk berbagai

masalah dan isu-isu klien, dari kurangnya ketegasan sampai batas gangguan kepribadian,

dari kurangnya kemampuan belajar sampai ketergantungan zat, dan dari disfungsi

keluarga parah sampai skizofrenia kronis. Bentuk yang lebih luas dari terapi kognitif-

perilaku adalah isu yang terkait dengan pendekatan konseling tradisional dan mereka

yang telah menjadi sasaran bentuk yang paling intensif dari psikoterapi.

Sejarah terapi kognitif-perilaku telah ditandai dengan beberapa perunbahan yang

signifikan. Sebelum 1950, teknik yang berdasarkan prinsip-prinsip pengkondisian

kadang-kadang diterapkan secara tidak sistematis untuk suatu masalah kebiasaan. Pada

akhir 1950-an terapi perilaku mulai muncul sebagai satu set teknik pengobatan berbasis

empiris yang kemudian divalidasi dalam kontrol eksperimen. Pada 1970-an perilaku para

tokoh klinis mulai melampaui prinsip-prinsip pengkondisian dan belajar untuk

menginformasikan perawatan mereka dan eksperimen mereka pada harapan dan rahasia

pembicaraan self-guiding. Orientasi kognitif-perilaku baru juga dipengaruhi oleh

restrukturisasi terapi kognitif Beck, Ellis, dan yang lain dan oleh studi aplikasi klinis dari

pengendalian diri, manajemen diri, dan keterampilan mengatasi masalah. psikolog

kognitif-perilaku kontemporer juga terlibat dalam psikologi kesehatan dan behavioral

medicine di samping pekerjaan kesehatan tradisional mental. Dan kesehatan mental

1

pasien inap dan pasien rawat jalan yang diberlakukan terapis prilaku-kognitif,

memperlakukan seluruh spektrum gangguan.

B. Rumusan Masalah

Dilihat dari latar belakang masalah maka rumusan masalah yang diajukkan adalah :

1. Bagaimana teknik dan metode terapi perilaku?

2. Apa saja yang diperlukan dalam terapi perilaku?

3. Bagaimana prosedur modifikasi kognitif?

4. Bagaimanakah aplikasi spesifik dari terapi kognitif-perilaku?

5. Teori apa saja yang digunakan dalam terapi kognitif-perilaku?

6. Bagaimana peran pendekatan holistik pada terapi kognitif-perilaku?

C. Tujuan Penulisan

Berdasarkan rumusan masalah di atas maka tujuan dari penulisan makalah ini adalah :

1. Untuk mengetahui teknik dan metode terapi perilaku

2. Untuk mengetahui hal-hal yang diperlukan dalam terapi perilaku

3. Untuk mengetahui prosedur modifikasi kognitif

4. Untuk mengetahui aplikasi spesifik dari terapi kognitif-perilaku

5. Untuk mengetahui teori-teori yang digunakan dalam terapi kognitif-perilaku

6. Untuk mengetahui peran pendekatan holistik pada terapi kognitif-perilaku

2

BAB II

PEMBAHASAN

A. Teknik Terapi Perilaku

Konsisten dengan topik yang menekankan karya-karya awal terapi perilaku

(Eysenck & Rachman, 1965; Ullman & Krasner, 1975; Wolpe & Lazarus, 1966), focus

kami pada bagian ini adalah teknik pengurangan kecemasan, teknik belajar operan,

penerapan analisis perilaku, dan keterampilan sosial dan pelatihan pemecahan masalah.

1. Metode Reduksi Kecemasan

a. Desensitisasi Sistematis (SD)

Joseph Wolpe menggambarkan desensitisasi sistematis sebagai salah satu teknik

terapi perilaku yang pertama. Diambil dari penelitian eksperimental pada proses belajar,

SD diterapkan untuk pengobatan pada situasi yang terkait pola kecemasan dan fobia

terutama yang spesifik. Menggunakan metodologi seri klinis, di mana prosedur

pengobatan yang sama ditawarkan berurutan untuk banyak klien, Wolpe (1958)

melaporkan hasil yang sangat menguntungkan untuk systematic desensitization ini dan

terkait berdasarkan metode pengobatan pada 210 klien dengan berbagai gangguan. SD

lebih efektif daripada tidak ada pengobatan, sebagaimana diukur dengan beberapa

langkah yang mencakup tes menghindari ketakutan terkait perilaku.

Dalam sebuah studi metodologis canggih, Paulus (1966) memberikan bukti yang

meyakinkan tentang efektivitas SD untuk kecemasan berbicara di depan umum dengan

membandingkannya dengan metode psikoterapi tradisional yang telah disampaikan oleh

klinisi yang berpengalaman. Sebelum dan setelah peserta terapi berbicara di hadapan

panel penilai yang terlatih, yang menilai pengurangan performance akibat kecemasan

menggunakan protokol observasi perilaku berstruktur. Pada pengukuran berurutan, SD

menghasilkan peningkatan yang secara signifikan lebih dari psikoterapi tradisional dan

plasebo dan tidak ada kontrol kondisi perawatan. Sebuah studi lanjutan dua tahun

kemudian menegaskan bahwa efek dari SD abadi dan tidak muncul gejala baru (Paul,

1967).

3

b. Graduated Real-Life Practice

Kadang-kadang disebut sebagai "praktek penilaian" atau "pendekatan berturut-

turut," klien diproses pada setiap tahapan sepanjang hirarki rangsangan yang semakin

lebih menantang, menghadapi situasi yang sebenarnya tanpa berhenti. Seperti di SD,

klien dapat menarik diri dari situasi untuk berkumpul kembali pada titik awal jika

kecemasan muncul. Dalam laporan awal terhadap dua klien fobia, Meyer (1957)

menggambarkan pengobatan gejala agoraphobic sukses dengan menggunakan metode ini.

Seperti Wolpe, Meyer beralasan bahwa prinsip yang paling penting adalah bahwa

generalisasi stimulus-respons kecemasan klien akan hilang jika ia menghadapi stimulus

yang menyerupai stimulus fobia namun dengan intensitas yang jauh lebh sedikit, yang

membangkitkan kecemasan minimum. Selanjutnya, klien dapat belajar untuk mengatasi

situasi berkelanjutan yang dinilai serupa.

c. Imaginal Flooding and Exposure in vivo

SD dan real-life practice melibatkan bagaimana cara menghadapi kecemasan dan

membangkitkan rangsangan yang hati-hati, satu langkah pada satu waktu. Confrontive

exposure, kadang-kadang disebut flooding, melibatkan hubungan dengan rangsangan

membayangkan atau rangsangan nyata pada intensitas penuh. Teknik confrontive

exposure pertama semacam ini merupakan implosive therapy (Stampfl & Levis, 1967),

menggunakan rangsangan yang dibayangkan. Teori pemadaman akan lebih efektif ketika

klien terkena situasi pengkondisian asli yang memunculkan ketakutan terbesar. Teknik

ini melibatkan klien yang menghadapi fantasi yang relevan untuk periode yang

berkepanjangan. Menggunakan “avoidance serial cue hierarchy” berasal dari keprihatinan

saat ini, klien diberikan suatu masalah, terapis menggambarkan adegan ditakuti

menggunakan berbagai cara yang dramatis untuk membangkitkan kecemasan intens dan

terus menerus untuk menyajikan suatu materi, panjang lebar jika diperlukan, sampai

kecemasan klien menurun.

Confrontive Exposure terhadap rangsangan yang ditakuti di kehidupan nyata

dikenal sebagai Exposure in Vivo (Marks, 1981a), yang telah dipelajari secara ekstensif

dalam aplikasi untuk agoraphobia, fobia spesifik, dan obsesif-kompulsif. Exposure in

Vivo dipandang sebagai metode klinis empiris yang mungkin melibatkan pemadaman,

pembiasaan, atau bentuk lain dari aklimatisasi terhadap rangsangan yang awalnya

4

ditakuti. Belum ada kepastian bahwa penjelasan pengkondisian fobia telah terbukti secara

ilmiah, Marks menghindari istilah pengkondisian, menggambarkan situasi yang ditakuti

sebagai Evoking Stimulus (ES) dan perilaku yang ia bisa lakukan, seperti menghindari

fobia atau ritual kompulsif, sebagai Evoking Respon (ER). Teknik ini melibatkan

identifikasi ES dan mempresentasikannya sampai ER berkurang.

2. Teknik Belajar Operan

a. Reinforcement Positif dan Negatif

Reinforcement mengacu pada prosedur dan proses yang terlibat ketika sebuah

perilaku tertentu diperkuat atau dipertahankan oleh kontingensi belajar instrumental.

Sebagai contoh, reinforcement positif terjadi ketika tingkat percobaan merpati mematuk

lebih meningkat ketika biji-bijian diberikan bergantung pada terjadinya perilaku itu.

Reinforcement positif biasanya pemberian perilaku/sesuatu tertentu secara berulang kali

selama proses pembelajaran, dan penelitian telah menunjukkan bahwa reinforcement

secara langsung lebih efektif dalam mempromosikan pembelajaran (Logue, 1995).

Tugas belajar dibagi menjadi bebrapa tahapan. Ketika langkah pertama yang telah

dipelajari berhasil, tugas yang lebih sulit disajikan. Misalnya, langkah pertama dalam

sebuah program dapat membentuk untuk menyajikan makanan setiap kali merpati

memasuki setengah dari ruangan ke dekat piringan. Selanjutnya, makanan dapat

diberikan hanya ketika paruh merpati sampai ke piringan. Meskipun reinforcement

disampaikan hanya ketika merpati mematuk di piringan.

Perilaku dapat diperkuat atau dipertahankan dengan cara lain daripada dengan

menghadirkan rangsangan yang diinginkan, seperti makanan atau uang. Menghapus

stimulus yang tidak diinginkan juga dapat memperkuat perilaku. Misalnya, minum

aspirin untuk meredakan sakit kepala akan menjadi sebuah reinforcement jika sakit

kepala tersebut hilang. Penguatan perilaku dengan cara menghilangkan stimulus aversif

secara berkesinambungan disebut reinforcement negatif.

a) Hukuman

Ketika perilaku menurun sebagai hasil dari kontingensi perilaku, maka

dimungkinkan memberlakukan beberapa bentuk hukuman. (bebrapa kemungkinan adalah

bahwa perilaku hilang setelah reinforcement positif, atau suatu kontingensi secra positif

5

memperkuat tingkat respon yang rendah sebagi efek) Contoh paling jelas hukuman

ditemukan ketika tingkat respon menurun setelah diberikan stimulus kontingen sesuai

respon . Istilah lain untuk hal ini adalah respon-contingen aversive stimulation (RCAS).

Jika seorang anak menyentuh kompor panas dan jarinya terbakar, dan jika anak tersebut

berhenti menyentuh kompor merupakan hasilnya, maka memberlakukan RCAS, atau

hukuman.

Bentuk lain dari hukuman terjadi ketika efek dari respon adalah untuk

menghilangkan stimulus, dan diikuti oleh tingkat respons berkurang. Hal ini disebut

respon cost. Jika pengemudi mengurangi tingkat melakukan pelanggaran lalu lintas

ringan maka mereka juga akan membayar denda lebih sedikit, respon cost adalah

contingency oprating.

b) Pemadaman

Pemadaman mengacu pada prosedur melepaskan kontingensi penguatan dan efek

dari perilaku ini. Untuk contoh pemadaman yang mengikuti reinforcement positif,

bayangkan bahwa merpati itu mematuk piringan telah diperkuat dengan makanan untuk

beberapa waktu, namun peneliti menghentikan mekanisme pemberian makanan.

Mematuki piringan tidak lagi memiliki efek apapun. Merpati akhirnya mematuk lebih

sedikit, sampai, akhirnya, tidak ada respon lebih lanjut. Pemadaman suatu respon operan

memiliki beberapa elemen yang sama dengan pemadaman respon kondisional klasik.

c) Tahapan Reinforcemen

Dalam contoh percobaan merpati, reinforcement berkekelanjutan terjadi ketika

setiap respon diperkuat. Setelah reinforcement terus menerus, efek dari pemadaman

biasanya cukup cepat. Dalam kehidupan nyata, reinforcement biasanya intermiten.

Perilaku tidak selalu menghasilkan konsekuensi tertentu secara konsisten. Merpati tidak

selalu mendapatkan makanan setiap kali mereka mematuk obyek, dan driver tidak

didenda setiap kali mereka menambah kecepatan. Dimulai dengan penelitian Ferster dan

Skinner (1957), peneliti operant learning membuat studi ekstensif dari efek pada perilaku

berbagai alternatif untuk reinforcement terus menerus dikenal sebagai tahapan

reinforcement. Salah satu konsekuensi praktis dari tahapan reinforcement intermiten

adalah efek dari pemadaman yang tertunda, dan tanggapan lebih banyak dibuat di bawah

pemadaman (Angermeier, 1994).

6

d) Pengaturan Perilaku (Rule-Governed Behavior)

Skinner (1953, 1966) berpendapat bahwa perilaku kita pada akhirnya

dikendalikan oleh kontingensi operan yang sebenarnya, bukan dengan kata-kata.

Keuntungan metodologi operant learning adalah bahwa hal itu dapat berlaku tidak hanya

pada perilaku verbal individu tapi juga dengan hewan, praverbal anak-anak, dan orang-

orang dengan kesulitan komunikasi. Teori belajar operan menyadari pentingnya

pengaturan perilaku ketika perilaku dikendalikan oleh stimulus yang menentukan

contingency operating (Pierce & Epling, 1995). Contoh seperti kontingensi-rangsangan

yang menetapkan aturan, petunjuk, saran, dan hukum, dan mereka dapat dilihat sebagai

discriminative stimuly yang menetapkan kesempatan untuk prilaku adaptif.

Sebaliknya teori Rule-Governed behavior dengan contingency-shaped behavior,

seperti dalam kasus percobaan merpati, atau pasien dalam program reinforcement positif

untuk mendorong agar dapat berbicara dengan tepat. Salah satu perbedaan antara dua

jenis perilaku adalah bahwa aturan mempengaruhi bagaimana perilaku dilakukan,

sedangkan reinforcement contingency mempengaruhi tingkat respon dan kemungkinan

perilaku yang berlaku (Pierce & Epling, 1995).

3. Analisis Perilaku Terapan

Terapis perilaku berasumsi bahwa prinsip-prinsip pembelajaran instrumental tidak

hanya bekerja di laboratorium khusus, tetapi juga di lingkungan alam di mana orang

melakukan kegiatan sehari-hari mereka. Demikian pula, proses pembelajaran yang sama

dapat dilihat dalam perilaku normal dan abnormal. Memahami perilaku abnormal dalam

hal prinsip-prinsip pembelajaran instrumental dapat mengarah langsung untuk perawatan

berdasarkan pada prinsip yang sama. Usaha ini dikenal sebagai analisis perilaku terapan.

Menerapkan perilaku belajar operan melibatkan identifikasi masalah operasi

kontigensi perilaku. Secara konseptual, dapat digambarkan melalui rumus ABC.

Mengidentifikasi kontingensi berarti mengidentifikasi A (kejadian sebelumnya itu), B

(perilaku), dan C (konsekuensi atau memperkuat) (Kazdin, 1994a). Dalam banyak kasus

ternyata bahwa perilaku yang tidak diinginkan sedang dikelola oleh penguatan positif.

Ambil contoh seorang anak yang berulang-ulang bertindak mengganggu di kelas dan

guru yang selalu merespon dengan mengatakan dia untuk berperilaku lebih tepat. Pada

7

kejadian sebelumnya termasuk berada di kelas dengan guru tertentu. Perilakunya

merupakan aktivitas mengganggu. Konsekuensinya tampaknya peringatan guru kepada

anak untuk berhenti bertindak buruk. Formulasi ini segera memunculkan isu bahwa

perhatian guru dapat memperkuat perilaku bermasalah. Para terapis perilaku mungkin

menyarankan guru untuk mengabaikan anak jika terjadi pengulangan perilaku

bermasalah, sehingga untuk menyelidiki kemungkinan bahwa penguatan sosial yang

tidak disengaja telah menjaga perilaku masalah.

a) Aplikasi dengan Masalah Perilaku Individu Tertentu

Dalam beberapa penelitian digambarkan seberapa positif penguatan yang sengaja

dapat mempertahankan perilaku tidak membantu bagi klien. Hal ini juga menunjukkan

bagaimana membalikkan kontingensi, menempatkan perilaku yang tidak diinginkan

dalam kondisi tersulit, dapat terbuktikan berharga sebagai terapi.

Ullmann dan Krasner (1975) menyarankan penjelasan tentang gangguan

somatoform - keluhan masalah fisik saat investigasi medis mendeteksi ada kelainan -

dalam hal belajar operan. Pertama, orang yang mengamati orang lain memperoleh

imbalan dari memberikan gejala medis. Kedua, keluhan orang itu sendiri menjadi gejala

yang diperkuat. (Orang dengan gangguan somatoform tidak sengaja memberikan gejala

palsu. Mekanisme belajar operan dapat mempengaruhi perilaku dengan cara ini tanpa ia

memahami dengan jelas apa yang terjadi)

b) Token dalam Perekonomian

Metode penguatan positif telah digunakan secara efektif untuk mendorong pasien

jangka panjang di rumah sakit jiwa untuk termotivasi dalam kegiatan sosial dan lainnya

yang dapat ditempuh di luar rumah sakit setelah pulang. Dalam token grup pasien,

seringkali seluruh bangsal rumah sakit, berpartisipasi dalam program tertentu untuk

memotivasi kembali, dan perilaku yang ditunjukan segera diperkuat. Motif penguat yang

digunakan adalah token, unit standar seperti kepingan poker, yang dapat dibagikan

dengan mudah oleh staf bangsal. Token Ini kemudian ditukar dengan penguatan yang

lebih nyata, seperti permen, hadiah kecil, atau hak rekreasi tambahan.

Token penguatan dimungkinkan karena fenomena penguatan yang dikondisikan

(juga dikenal sebagai "penguat sekunder"). Motif penguat yang dikondisikan seperti

8

token mengakibatkan mereka untuk memperkuat perilaku. Motif penguat seperti

makanan, air, dan aktivitas seksual diasumsikan motif penguat yang primer, karena orang

tidak harus melalui prosedur pendidikan khusus agar rangsangan-rangsangan untuk

memperkuat perilaku timbul. Program ini berlangsung sekitar enam bulan, dan penilaian

tindak lanjut dilakukan enam bulan setelah penghentian proyek. Dibandingkan dengan

pengobatan tradisional, masalah pemecahan / intervensi penguatan dikaitkan dengan

lebih banyak interaksi sosial, kurangnya perilaku patologis, pengurangan penggunaan

obat, rawat inap lebih pendek, dan interval lebih lama sebelum rawat inap kembali.

4. Keterampilan Sosial dan Pelatihan Pemecahan Masalah

Pasien rawat inap dengan gangguan kronis sering mengalami defisit dalam

keterampilan interpersonal yang ditandai, penilaian sosial, dan konflik kemampuan

resolusi, kemampuan yang diperlukan untuk berfungsi normal di masyarakat. Sejak 1970-

an terapis perilaku telah berfokus pada pengajaran keterampilan pemecahan masalah

sosial bagi penderita skizofrenia agar dapat kembali ke lingkungan masyarakat (Curran,

Monti, & Corriveau, 1982).

a) Teknik Pelatihan Keterampilan Sosial

Defisit dalam kompetensi sosial cenderung menjadi dasar terbentuknya

banyak psikopatologi (Trower, 1995; Zigler & Philips, 1960), dan bentuk awal

terapi perilaku yang telah menggunakan teknik pelatihan ketrampilan sosial dalam

pengobatan berbagai gangguan, mulai dari fobia sosial hingga skizofrenia. Buku

Teknik Perilaku yang ditulis oleh Wolpe dan Lazarus (1966), menjelaskan

prinsip-prinsip pelatihan ketegasan dan terkait konsep pelatihan keterampilan

sosial, memberikan dorongan awal untuk pekerjaan ini. Pelatihan ketrampilan

sosial (SST) menjelaskan kelompok teknik tertentu, termasuk instruksi,

pemodelan, latihan perilaku, pujian, keinginan, pelatihan, umpan balik,

penguatan, dan pekerjaan rumah (Curran et al, 1982;. Trower, 1995). SST cocok

untuk beberapa pasien rawat inap kronis, tetapi lebih tepat secara umum untuk

pasien rawat jalan atau untuk pasien rawat inap yang mungkin memperkirakan

secara realistis akan kembali ke masyarakat. Bahkan pada mereka dengan

9

prognosis yang paling menjanjikan, sesi pengobatan dapat berlangsung selama

enam bulan.

Komponen utama dari SST adalah kombinasi dari pemodelan dengan

latihan perilaku (bermain peran), teknik yang bertujuan membuktikan hipotesis

mengenai defisit dalam keterampilan (Bellack & Morrison, 1982). Teknik-teknik

terkait latihan ketidaksensitifan berguna bila kecemasan sosial juga hadir (Piaget

& Lazarus, 1969). Prosedur ini menggabungkan pelatihan keterampilan dengan

pengurangan kecemasan dengan memasukkan ke dalam prosedur bermain peran

beberapa elemen ketidaksensitifan sistematis. Terapis dan klien melanjutkan

dengan hati-hati melalui hirarki item bermain peran, kehati-hatian dinilai untuk

mengetahui tingkat kecemasan yang diperoleh.

Goldstein, Sprafkin, dan Gershaw (1976) menggambarkan terapi

pembelajaran terstruktur yang meliputi tidak hanya pemodelan, peran-bermain,

dan elemen penguatan sosial, tetapi juga mentransfer pelatihan yang bertujuan

untuk meningkatkan perluasan dari efek pengobatan untuk kehidupan pasien di

masyarakat setelah meninggalkan rumah sakit.

b) Terapi Pemecahan Masalah

Mengutip bukti bahwa pasien psikiatri rumah sakit memiliki masalah

dengan "pemecahan masalah antarpribadi kognisi," dijelaskan Siegel dan Spivack

(1976) program pemecahan masalah terapi untuk pasien kronis. Program mereka

melibatkan serangkaian latihan berurusan dengan identifikasi masalah, definisi

tujuan, evaluasi solusi, evaluasi alternatif, dan pemilihan solusi terbaik (Kendall,

1987). Unsur lain program termasuk belajar untuk menilai emosi yang

ditampilkan oleh orang-orang dalam gambar majalah dan belajar untuk

mengajukan pertanyaan cerdas dalam permainan menebak. Permainan menebak

tampaknya sangat bermanfaat sebagai penangkal gangguan pikiran. Penelitian

lebih lanjut telah mengkonfirmasi nilai pelatihan pemecahan masalah untuk

pasien kronis dalam pengaturan rehabilitasi dan masyarakat di Amerika Serikat

dan Australia (Bellack & Mueser, 1994; Hansen, St. Lawrence, & Christoff, 1985;

Hayes, Halford, & Varghese, 1995; Payne & Halford, 1990). Keterampilan sosial

10

kontemporer dan program pemecahan masalah dimulai dengan penilaian dari

tuntutan pengaturan klien, daripada membekali dia dengan keterampilan yang

diperlukan untuk berfungsi secara efektif dalam pengaturan (Trower, 1995, hlm

73).

B. Prosedur Modifikasi Kognitif

Pendekatan terapi holistik yang dikenal sebagai terapi kognitif-perilaku, diambil

dari model-model teoritis perilaku dan kognitif dan menerapkan teknik terapi perilaku

kognitif dan prosedur modifikasi dalam pengobatan gangguan psikologis. Dalam bagian

ini kita akan menjelaskan prosedur yang paling dikenal yakni modifikasi kognitif.

Berbagai istilah yang umum digunakan untuk label prosedur ini. Terapi kognitif dikaitkan

secara khusus dengan pendekatan Aron T. Beck (Beck, 1976, 1995; Beck, Rush, Shaw, &

Emery, 1979; Beck & Weishaar, 1995), awalnya difokuskan pada depresi tapi sekarang

diperluas ke berbagai bagian aplikasi , termasuk gangguan kecemasan, gangguan makan,

masalah perkawinan, gangguan kepribadian, dan bahkan gejala-gejala akut dan kronis

skizofrenia. Restrukturisasi kognitif telah digunakan terutama oleh Arnold Lazarus

(1995) untuk menggambarkan salah satu komponen utama dari terapi multimodalnya.

Modifikasi perilaku kognitif yang digunakan oleh Donald Meichenbaum (1977, 1995)

untuk menggambarkan intervensi perintis yang didasarkan pada studi eksperimental

aslinya. Kami menggunakan prosedur modifikasi kognitif di sini sebagai istilah umum

untuk bentuk-bentuk ini dan yang sejenis intervensi terapeutik.

1. Modifikasi Kognitif-Perilaku

a) Pelatihan Instruksional Diri

Teknik Meichenbaum terinspirasi dari beberapa temuan yang tidak

terduga dari dua studi awal penelitiannya. Salah satunya mengajarkan keterlibatan

dengan skizofrenia untuk berbicara secara tepat dalam satu per satu percakapan.

Sebaliknya dengan beberapa teknik terapi perilaku awal, intervensi ini

memberikan hasil yang abadi yang secara umum untuk mengatur secara khusus

lokasi yang spesifik pada perlakuan yang telah diberikan. Meichenbaum tersentak

oleh beberapa metode yang digunakan pasien untuk membantu diri mereka sendiri

yang telah menghasilkan perilaku yang tepat. Mereka mengulangi instruksi yang

11

telah diberikan oleh peneliti. Pasien menggunakan manfaat instruksi diri yang

efektif dalam membimbing perilaku mereka yang tepat (Meichbaum, 1977).

Berdasarkan penemuan ini, Meichbaum mulai mengembangkan sebuah strategi

yang disengaja untuk mengajari pasien menggunakan self-guiding (kemampuan

berbicara untuk tujuan terapi). Ia mengembangkan dan menguji teknik ini melalui

self instructional training dan menerapkannya pada perilaku anak yang impulsive

dan kelompok klinis lainnya (Meichenbaum & Goodman, 1971). Pengaruh

lainnya dari Meichenbaum bagi kognitif-modifikasi perilaku adalah dari

penemuan sebuah studi mengenai perilaku dalam kecemasan berbicara.

Untuk memperbaiki beberapa kekurangan, Meichenbaum, Gilmore, dan

Fedoravicius (1971) merancang sebuah penelitian untuk menyediakan tes yang

lebih definitif, membandingkan SD dengan bentuk terapi wawasan dengan

prosedur yang dapat didefinisikan dengan kejelasan yang cukup dan presisi.

Bentuk terapi wawasan mereka kemudian dikenal sebagai rasional emotif terapi

(RET) (Ellis, 1962), pendekatan yang dilihat sebagai terapi wawasan yang

termasuk dalam kategori yang luas dari intervensi psikodinamik tradisional.

Dalam studi Meichenbaum dan rekan-rekannya (1971), pengobatan

dilakukan dalam kelompok, tidak dalam sesi pengobatan individu, dan versi

eksperimental RET, beralbel training instruksioanl diri (SIT) untuk tujuan

penelitian, menggantikan terapi wawasan. Peserta dalam kondisi SIT diminta

untuk berpikir tentang tes berbicara mereka yang telah diberikan kepada mereka

sebelum penonton yang menilai sebagai bagian dari penilaian pra-pengobatan,

untuk mengingat kembali apa yang mereka pikirkan dalam situasi tersebut

(misalnya, “Bagaimana jika saya membuat pidato ini berantakan?”), dan untuk

merefleksikan bagaimana membantu atau sebaliknya jika yang dipikirkan itu

terjadi. Akhirnya, mereka berlatih pernyataan yang mencerminkan sikap yang

lebih produktif, (misalnya, “Saya hanya akan berkonsentrasi pada

pengorganisasian pikiran saya dan mengambil satu langkah pada satu waktu. Ini

akan segera berakhir”). Dalam hal lain prosedur dalam penelitian ini sangat mirip

dengan Paulus dan rekan-rekannya, tetapi hasilnya secara dramatis berbeda.

Kedua perawatan itu terbukti efektif, hasilnya mengesankan. Ada indikasi

12

tambahan pada SIT yang mungkin sangat berguna bagi mereka yang mengalami

kecemasan sosial umum, juga muncul dalam banyak situasi di luar berbicara di

depan umum.

b) Pelatihan Inokulasi Stress

Didorong oleh keberhasilan pengobatan yang berbasis pada instruksi

mengubah diri, dan melalui indikasi yang menyebabkan peningkatan

keterampilan koping, Meichenbaum (1977) selanjutnya meneliti pengobatan

untuk pencegahan. Alih-alih bertujuan untuk pengobatan pada suatu masalah

tertentu yang sudah dikembangkan, ia berusaha untuk merancang prosedur untuk

membekali klien dengan keterampilan yang dibutuhkan untuk mencegah masalah

di masa depan. Dalam pelatihan inokulasi stres, prosedur pengobatan berlangsung

melalui tiga fase, yaitu:

Pada tahap pendidikan, klien diberikan penjelasan tentang peran pola

berpikir yang tidak membantu dan memelihara emosi yang tidak

menyenangkan serta perilaku disfungsional.

Pada tahap latihan, klien praktik membuat coping pernyataan diri (self

statement) yang dirancang untuk membantu menangani stres.

Pada tahap aplikasi, klien menggunakan keterampilan mengatasi stres

yang dihadapi.

Salah satu aplikasi inokulasi stres dalam mengendalikan amarah (Novaco,

1975) seperti di aplikasi lain, fase latihan dibagi menjadi empat unsur;

1. Mempersiapkan stressor

2. Menghadapi dan menangani stressor

3. Mengatasi rasa kewalahan oleh stressor,

4. Self-congratulation setelah mengalami stress.

Sebagai contoh, sebuah stressor untuk satu klien adalah ketika orang lain

memandangnya dengan cara yang tidak ramah. Kecenderungan yang terjadi

adalah klien akan cepat melabuhkan pikiran bahwa ia merasa dihakimi,

diremehkan, dan dikritik oleh orang lain, dan hasil yang biasa adalah pertarungan

tinju dan penangkapan untuk perilaku tidak tertib.

13

Contoh self-statement yang baru bagi klien yang dapat dipraktekkan dalam terapi

adalah :

a. Preparing (ketika akan memasuki sebuah bar, misalnya): “Saya bisa

mengembangkan rencana untuk menangani situasi ini sehingga saya tidak akan

kehilangan kendali"

b. Confronting : berhadapan dengan hal yang membuatnya merasa tidak nyaman

(pria lain menatapnya angkuh)

c. Feeling Overwhelmed : Merasa kewalahan (pria bertengkar dengan dia):

"Bahkan sekarang, aku masih bisa mengatasinya. Ini provokasi yang kuat, tapi

aku bisa santai dan meredakan situasi ini. Semua harus saya lakukan dengan

menjaga kepala dingin"

d. Self Congratulation (meninggalkan, setelah menangani situasi tersebut): "Saya

dapat menangani dengan benar-benar baik, mengingat bahwa saya memiliki

semacam masalah dengan ini. Tunggu sampai saya memberi tahu terapis saya"

Training inokulasi stress telah diterapkan dan sukses diuji bagi polisi,

yang terbiasa bekerja dengan situasi stres dan potensi bahaya.

c) Narasi Konstruktif

Meichenbaum (1995) telah berkomentar tentang metafora sifat dari teori

yang kita gunakan untuk menjelaskan perubahan perilaku. Sebagai contoh, ia

menyarankan bahwa metafora umum pertama di lapangan yang telah

dikondisikan, di mana teori kognisi melihat klien sebagai subjek hukum yang

sama sebagai perilaku terbuka. Berikutnya tentang pengolahan informasi, di mana

kognisi dipandang sebagai operasi yang sama dengan program perangkat lunak

komputer.

Metafora terbaru adalah narasi yang konstruktif, di mana klien yang

datang dipandang sebagai “narator atau pendongeng, pembuat cerita, dan pembuat

makna” (Meichenbaum, 1995,p.149). menggunakan metafora ini, terapis

membantu klien mereka untuk mengubah cerita mereka, untuk membingkai ulang

peristiwa stress dalam hidup mereka, untuk “menormalkan” pengalaman mereka,

untuk mengembangkan sebuah “teori penyembuhan” dari apa yang terjadi, dan

akhirnya untuk membangun “dunia pengandaian” dan cara baru untuk melihat diri

14

mereka sendiri. Perlakuan berbasis model ini memiliki unsur-unsur yang sama

dengan terapi psikodinamik kontemporer singkat, dan Meichenbaum optimis

tentang potensi integrasi akhir dari terapi psikodinamik dan terapi kognitif-

perilaku.

2. Rational-Emotive Behavior Therapy

Albert Ellis (1962) mengembangkan sebuah teknik modifikasi kognitif

pada tahun 1950 dengan nama asli rasional-emotif terapi (RET). Awalnya dilatih

dalam terapi psikodinamik, namun akhirnya menolak. Karyanya pada RET lahir

dari kepentingan sebelumnya dalam filsafat, terutama karya Stoic (filsuf Yunani

dan Romawi kuno, seperti Epictetus dan Marcus Aurelius, yang mencoba untuk

menerima peristiwa dengan pikiran yang tenang). Mereka berpendapat bahwa

orang bisa lebih atau kurang mentolerir setiap kesulitan tanpa kesedihan yang

berlebihan. Rahasianya adalah untuk mengenali bahwa orang tidak terganggu oleh

peristiwa. Terapi Ellis bertujuan untuk membujuk pelanggan untuk menantang

pandangan yang membuat mereka merasa tidak berguna, cemas, depresi atau

marah. Walaupun fokusnya adalah mengidentifikasi lebih erat ide-ide rasional

dengan ide irasional.

Ellis (1979) telah mengklaim bahwa teknik-nya tidak hanya melibatkan

perubahan kognitif, tetapi juga mencakup sebagian besar teknik terapi perilaku,

terutama alokasi kegiatan kehidupan nyata, prosedur manajemen diri dan tugas-

tugas latihan. Untuk alasan ini ia berganti nama pendekatan rasional-emotif terapi

perilaku (REBT) di 4990s (Ellis, 1995). Ellis menjelaskan filosofi dan teknik

sebagai berikut: REBT adalah pendekatan kognitif-emotif untuk psikoterapi-

Behavioristik yang dirancang untuk memungkinkan orang untuk mengamati,

memahami dan terus-menerus irasional mereka bersengketa, megah, perfeksionis,

keharusan, tugas indikatif dan tidak dapat dihindari.

Ia menggunakan metode logis-empiris melalui ilmu pengetahuan untuk

mendorong orang untuk menyerah sihir, dan kutukan mutlak; untuk mengakui

bahwa tidak ada kesakralan atau semuanya sangat penting (meskipun banyak

yang sangat tidak menyenangkan dan tidak nyaman), dan secara bertahap

15

mengajari diri sendiri dan untuk mempraktekan filosofi keinginan daripada

menuntut dan bekerja untuk mengubah apa yang dapat mereka ubah dan lemah

dengan apa yang tidak bisa mereka lakukan. (Ellis, 1995, hal 194). Keyakinan

klien yang dapat memobilisasi ada dua macam, rasional (RBS) dan irasional

(IBS). Keyakinan rasional meliputi: "saya pasti benci berada dalam situasi ini.

Aku tidak menyukainya sedikit pun. Yah, tidak ada rasa mengeluh tentang hal itu.

Saya akan melakukan yang terbaik untuk mengubah hal-hal jika saya bisa. Tapi

bahkan jika aku tidak bisa, aku akan menghadapinya bagaimana pun caranya.

Jika klien dibiarkan seperti itu, emosi yang muncul mungkin kekhawatiran

atau kesedihan daripada depresi atau putus asa yang mendalam. Kesedihan cukup

mudah untuk diatasi, tetapi depresi tidak. Depresi dan putus asa mungkin akan

menjadi hasil dari keyakinan irasional seperti ini: "Saya mendapatkan apa yang

saya inginkan. Saya tidak seharusnya mendapatkan perlakukan dengan cara yang

tidak saya sukai. Tapi saya hanya bisa diperlakukan seperti ini. Ini benar-benar

mustahil, krisis belum pernah terjadi sebelumnya dan saya tidak bisa mengerti

atau mentolerir". Ellis menunjukkan bahwa keyakinan irasional biasanya

mencakup ide-ide umum pada situasi yang tidak seharusnya terjadi. Jika terjadi,

maka itu sangat buruk dan mengerikan dan kita tidak mungkin bertahan.

Terapis bergerak ke D pada progres, membantah keyakinan irasional,

mencatat bahwa keyakinan ini tidak realistis dan sia-sia. Untuk menantang

keyakinan berbahaya, terapis meminta klien untuk berurusan dengan pertanyaan-

pertanyaan seperti, "Mengapa hal-hal berjalan seperti yang Anda inginkan? (Anda

dapat memilih hal-hal dengan cara tertentu, diberikan, tetapi mengapa mereka

harus menjadi seperti yang diinginkan), mengapa hal-hal mengerikan jika tidak

berjalan seperti Anda inginkan (menyusahkan, ya, rasa sakit di leher, ya, tetapi

hanya mengerikan!) Dan? mengapa Anda tidak bisa bertahan? (Ini tantangan,

tanpa diragukan lagi, tapi itu tidak berarti tidak mungkin bertahan!)"

Ellis telah menganjurkan tekniknya berpotensi berlaku untuk masalah

apapun, karena klien selalu senang atau puas dengan sesuatu. Itu berarti REBT

yang dapat diterapkan pada keadaan emosional negatif dari klien, apa pun itu,

16

dengan mengidentifikasi dan berselisih keyakinan irasional tentang situasi. Dalam

pandangan Ellis, setiap orang rentan berpikir rasional.

3. Cognitive Therapy

Yang paling menonjol dari modifikasi prosedur kognitif terkemuka adalah

terapi kognitif Aaron T. Beck, seorang psikiater terbaik yang dikenal dalam

karyanya tentang depresi. Terapi kognitif dan terapi perilaku rasional emotif

memiliki beberapa fitur yang sama. Keduanya dikembangkan pada tahun 1950,

keduanya melibatkan eksplorasi keyakinan dan pencetus dari metode ini pada

awalnya sama-sama dilatih dalam terapi psikodinamik. Beck menolak teori

psikoanalitik karena ia tidak setuju dengan gagasan bahwa klien depresi

menunjukkan permusuhan retroflected (atau "kemarahan berbalik ke dalam").

Pengalamannya dengan pasien stres rawat jalan dan mencoba

untuk menyembuhkan melalui melihat potensi untuk mengeksplorasi, dan

merubah sistem kepercayaan non-adaptif. Hal ini dicapai tidak hanya dengan

bentuk perdebatan rasional, seperti dalam REBT, tetapi juga dengan mendorong

klien untuk mencoba "eksperimen" spesifik dalam kehidupan nyata untuk

membantu menantang asumsi yang salah. Pusat untuk model terapi kognitif Beck

adalah tiga konsep dasar, yakni :

1. Triad Kognitif Ketika klien depresi, dia biasanya berdiam pada pikiran

negatif atau pesimis tentang dirinya sendiri, dunia, dan masa depan (misalnya,

"Saya tidak baik; prospek sangat miskin, dan tidak ada harapan untuk berubah

menjadi lebih baik "). Diri, dunia, dan masa depan (trias kognitif) dari pikiran

pesimis yang memerlukan pemeriksaan dalam kasus yang sangat depresi

(Beck & Weishaar, 1995; Freeman & Reinecke, 1995).

2. Skema Kognitif Beck mengamati bahwa klien depresi cenderung

menafsirkan pengalaman mereka atas dasar global, keyakinan mutlak, seperti

"Saya dicintai". Keyakinan tersebut diberi label oleh Beck sebagai skema

kognitif. Setiap peristiwa berpotensi relevan dengan kepercayaan seperti akan

segera ditafsirkan dalam hal skema (Beck, 1995). Sebagai contoh, jika

seorang wanita berada dalam keadaan yang depresi, dan pasangannya tidak

17

menelepon di malam hari seperti yang dijanjikan, ia akan menyimpulkan

bahwa ini adalah bukti tak terbantahkan bahwa ia tidak dicintai. Pandangan

Beck adalah bahwa skema tersebut hanya aktif selama keadaan gangguan,

seperti ketika depresi, dan ketika tertidur. Schema bisa mengembangkan awal

kehidupan dalam menanggapi suatu peristiwa penting. Misalnya, ketika

teman terbaik Anda pindah ketika Anda 7 tahun, Anda bisa menyimpulkan.

"Setiap kali Anda benar-benar menyukai seseorang, mereka meninggalkan

engkau." Menurut teori, jika peristiwa serupa terjadi di kemudian hari, bisa

memicu keadaan depresif.

3. Distorsi Kognitif Klien mengalami distorsi kognitif tertentu selama dalam

keadaan depresif. Beck membagi beberapa daftar ini, seperti abstraksi

selektif, mengacu pada respon berlebihan pada aspek negatif dari situasi.

Menurut Beck, model depresi ditetapkan sejak awal kehidupan, dari skema

negatif tentang kehilangan, pribadi tidak berharga, atau sejenisnya. Skema ini

dipicu pada tahun-tahun kemudian dengan terjadinya peristiwa yang relevan.

Klien memasuki keadaan depresi, triad kognitif dan berbagai distorsi kognitif

muncul. Pengobatan difokuskan pada pikiran negatif dan mendorong klien untuk

menguji asumsi pesimis empiris.

Beberapa penelitian telah memberikan dukungan untuk teori postulat

Beck. Gagasan umum bahwa pola berpikir tertentu yang berkorelasi dengan

wilayah mood tertentu telah dibuktikan dalam serangkaian penyelidikan. Lapointe

dan Harrell (1978) mengembangkan kuesioner pada pikiran, perasaan, dan diuji

dengan populasi mahasiswa. Sebuah versi terbaru dari kuesioner, Pernyataan

Situasional Diri dan Inventarisasi Bagian Afektif (SSSASI; Harrell, Chambless, &

Calhoun, 1981) diberikan pada relawan dengan sketsa tentang situasi umum yang

melibatkan frustrasi atau kekecewaan. Para siswa menunjukkan mana pikiran dan

perasaan mereka yang cenderung diungkapkan jika mereka berada di situasi

kehidupan nyata. Sebagai contoh, sketsa mungkin membaca, "Misalkan Anda

memasukan salah satu lukisan Anda dalam sebuah kontes seni. Anda memiliki

harapan yang tinggi untuk memenangkan hadiah pertama, tetapi Anda bahkan

tidak mendapatkan apresiasi (Harrell et al, 1981). Selanjutnya, para peserta akan

18

mengindikasikan seberapa besar kemungkinan bagi mereka untuk setiap

pengalaman dari sekelompok perasaan dan masing-masing dari kelompok

pemikiran. Perasaan marah, curiga, cemas, depresi, dan peduli. Sebuah contoh

dari jenis pemikiran yang berkorelasi dengan perasaan "tertekan" adalah: "Aku

mungkin juga menyerah pada seni. Aku tahu, jauh di lubuk hati, bahwa saya akan

gagal. Dan tidak layak mencoba apa-apa lagi.”

4. Restrukturisasi Kognitif

Arnold Lazarus (1973,1995) memperkenalkan terapi model multimodal,

merekomendasikan bahwa dokter harus memperhatikan tujuh modalitas fungsi

klien dalam penilaian dan pengobatan, modalitas tersebut adalah : Perilaku,

Mempengaruhi, Sensasi, Pencitraan, Kognisi, Hubungan interpersonal, dan Obat /

Diet. Sebagai contoh restrukturisasi kognitif Lazarus (1995) mengutip:

"Perubahan dalam pemikiran dikotomis, menenggak diri, generalisasi yang

berlebihan, imperatif kategoris, sequiturs, dan keinginan yang berlebihan untuk

persetujuan" (p.341). Dengan terlibatnya kognisi dalam daftarnya tentang

modalitas, Lazarus membantu mendirikan prosedur modifikasi kognitif antara

psikolog klinis. Teknik restrukturisasi kognitif tampaknya sangat mirip dengan

REBT dan terapi kognitif. Misalnya, Lazarus (1973) membantu banyak klien

dengan pikiran-pikiran menyedihkan (seperti "Saya lebih rendah, jahat, dan layak

untuk menderita") dengan cara perdebatan rasional dan self-talk korektif (p.409).

Seperti Beck, ia juga membahas kesalahan dalam bentuk pemikiran serta dalam

konten. Misalnya, dengan klien yang cenderung over generalize, Lazarus akan

membantu mereka untuk memeriksa hal yang tidak masuk akal, yang terlibat

secara rinci sehingga mereka memahami kesalahan logis dan bagaimana untuk

memperbaikinya. Lazarus juga memasukan modalitas kognitif kedalam bidang

ketidaktahuan atau misinformasi, seperti kurangnya pengetahuan klien tentang

seksualitas.

5. Coping dan Pemecahan Masalah

Marvin Goldfried (1980) mengambil perspektif yang lebih luas daripada

yang lain, Goldfried menunjukkan bahwa klien memerlukan lebih dari solusi yang

19

spesifik untuk masalah tertentu. Seorang klien yang takut kucing dapat diobati

dengan desensitisasi sistematis, misalnya, untuk mengahapus rasa takut. Tetapi

tidak semua klien mempunyai kemampuan yang dibutuhkan untuk menangani

kecemasan lain yang mungkin terjadi dalam proses kehidupannya yang beragam.

D'zurilla dan Goldfied (1971) menggambarkan penggunaan umum

pemecahan masalah sebagai strategi terapi. Aplikasi ini potensial di banyak

bidang fungsi klien. Ia mendorong klien untuk mengadopsi sikap aktif terhadap

masalah hidup sehingga ia bisa melangkah mundur dan berpikir tentang hal itu,

mendefinisikannya, menghasilkan alternatif solusi, membuat keputusan, dan

mengaplikasikannya. Pendekatan ini memiliki beberapa kesamaan dengan teknik

pelatihan instruksional diri yang Meichenbaum dan Cameron (1973) gunakan

untuk meningkatkan perhatian dan berpikir. Pendekatan ini juga mengajarkan

klien untuk berhenti, berpikir ke depan, mengingatkan diri pada tugas yang

dihadapi, dan sebagainya.

Goldfield (1980) menggunakan pelatihan ketrampilan coping yang

mencakup apa pun dari kesehatan fisik dan kebugaran untuk bergabung dengan

komunitas yang lebih besar. Dia berfokus pada empat bidang, diantaranya:

pemecahan masalah, relaksasi, restrukturisasi kognitif, dan keterampilan

komunikasi. Dalam pembahasannya tentang relaksasi, misalnya, ia mengkritik

desensitisasi sistematis, yang menempatkan klien dalam suatu peran pasif. Alih-

alih melindungi klien dengan hati-hati dari kecemasan, Goldfried berpendapat,

terapis lebih baik mendorong klien untuk menerima kecemasan dan belajar untuk

mengatasi hal itu selama sesi pengobatan. Hal ini akan membekali dia jauh lebih

baik untuk dunia nyata.

C. Terapi Kognitif-Perilaku : Aplikasi Spesifik

Untuk mengilustrasikan aplikasi terfokus metode kognitif-perilaku untuk

gangguan tertentu, kami memilih kategori gangguan kecemasan, gangguan

berkonsentrasi pada gangguan panik, fobia, gangguan kecemasan umum, gangguan

obsesif-kompulsif, dan gangguan stres pasca trauma. Hal yang harus diperhatikan

20

adalah bahwa tidak setiap masalah klinis memiliki suatu teknik pengobatan yang

cocok untuk digunakan di semua sindrom.

1. Gangguan Panik

Pada panic disorder, klien berulang kali mengalami serangan panik tidak

terduga, setidaknya satu bulan atau lebih, dan dikhawatirkan memiliki serangan

lebih lanjut. Gangguan panik terdapat dua bentuk, gangguan panik tanpa

agrophobia dan gangguan panik dengan agrophobia, didefinisikan tentu saja oleh

kehadiran atau tidak adanya agrophobia.

Serangan panik adalah periode ketakutan tertentu yang intens atau tekanan

dengan setidaknya empat dari tiga belas daftar gejala berikut, dimana masing-

masing gejala dapat berkembang pesat dan mencapai puncaknya dalam waktu 10

menit, yaitu: jantung berdebar-debar, palpitasi, berkeringat; gemetaran; sesak

napas, perasaan tersedak; nyeri dada, mual, rasa lemah, pusing, kunang-kunang;

adanya perasaan ketidaknyataan, takut kehilangan kontrol atau menjadi gila; takut

mati selama serangan panik datang; sensasi tubuh yang tidak biasa, dan menggigil

atau demam. Agropohobia melibatkan kecemasan ketika berada di situasi yang

tidak akan membiarkan individu itu dengan mudah menghindarinya (seperti jauh

dari rumah, berada di tempat umum yang penuh sesak, dan ketika menggunakan

transportasi publik).

2. Fobia dan Gangguan Obsesif Kompulsif

Fobia adalah ketakutan irasional dari situasi tertentu atau objek, sehingga

adanya keinginan yang kuat untuk menghindarinya. Individu mengakui bahwa

rasa takut adalah berlebihan atau tidak masuk akal, tapi tetap merasa tidak mampu

mengendalikan fobia. Pada fobia sosial klien tertekan oleh kecemasan yang

diamati secara kritis oleh orang lain, ditambah dengan rasa takut melakukan

sesuatu yang memalukan. Orang hampir selalu mengalami kecemasan dalam

situasi seperti itu dan sering menghindari mereka. Kategori ini pada dasarnya

adalah pengelompokan fobia spesifik yang memiliki kesamaan tema sosial-

evaluatif kecemasan.

21

Contoh umum adalah takut berbicara di depan publik, wawancara

pekerjaan, atau makan di restoran. Dalam fobia spesifik klien memiliki fobia dari

setiap objek atau situasi perticular selain situasi fobia agoraphobic atau sosial.

Fobia kekhawatiran spesifik seperti hewan kecil atau serangga, ketinggian,

kegelapan, atau kurungan, dan darah, cedera sakit. Masalah yang penting dalam

Obsessive-Compulsive Disorder adalah

a. Kekhawatiran, gangguan berfikir, ide atau gambar

b. Mengulang suatu perbuatan, sementara menyadari bahwa adalah tidak

masuk akal dan tidak perlu

3. Gangguan Kecemasan Umum (GAD)

Generalized anxiety disorder mengacu pada pola membesar-besarkan

kecemasan dan kekhawatiran tentang orang dengan keadaan hidup yang biasanya.

Klien merasa sulit untuk mengontrol kecemasan dan memperlihatkn beberapa

simptom seperti gelisah, susah berkonsentrasi, tekanan otot dan sulit tidur. Pola

kecemasaan dikarenakan kesedihan atau kerusakan dalam hubungan sosial.

4. Teori Kondisional-Kecemasan

Proses classical conditioning memberikan penjelasan tentang beberapa

fenomena kecemasan. Asumsinya adalah bahwa ketakutan objek yang

berlangsung lama atau situasi berbahaya yang tidak bisa diperoleh melalui

asosiasi yang disengaja dengan stimulus yang memicu rasa takut (seperti yang

terjdi pada fase alarm) (Barlow, 1988). Dalam hal ini, kecemasan merupakan

respon terkondisi yang diduga akan padam ketika stimulus terkondisi

(conditioned stimulus) dan objek fobia, dihadapkan berulang kali tanpa adanya

stimulus berkondisi tidak menyenangkan. Prosedur desensitisasi sistematis Wolpe

(1958) memungkinkan kecemasan yang diderita klien hilang ketika klien

menghadapi situasi takut tanpa menyebabkan stress.

Penjelasan classical conditioning tentang kecemasan bisa diterapkan

ketika klien takut akan sesuatu objek khusus, seperti pada gangguan fobia dan

gangguan obsesif-kompulsif. Tapi hal ini lebih sulit bagi prinsip-prinsip classical

22

conditioning untuk mengakomodasi gangguan panik (panic disorder) dan

gangguan kecemasan umum, karena tampaknya gangguan-gangguan ini tidak

melibatkan rangsangan tertentu. Selanjutnya, pengkondisian klasik tidak

menjelaskan gangguan kecemasan yang bersifat terus-menerus.

Mowrer (1947, 1960) mengajukan teori dua faktor atau dua proses (a two

factor or two process theory) untuk menjelaskan mengapa kecemasan tampaknya

tidak padam atau hilang dengan cara yang diprediksi oleh prinsip-prinsip

pengkondisian klasik. Dia mennyatakan bahwa pengkondisian klasik bekerja

secara beriringan dengan proses kedua untuk mempertahankan kecemasan

klinikal. Proses kedua adalah belajar operan (operant learning) pada perilaku

melarikan diri dan perilaku menghindar. Dengan kata lain, pertama, kecemasan

diperoleh oleh pengkondisian klasik, ketika stimulus yang sebelumnya tidak

berbahaya dipasangkan dengan peristiwa aversif (yang tidak disukai) dengan

sengaja. Kedua, karena situasi mendapatkan respon terkondisi dari kecemasan

sehingga memberikan dorongan untuk selalu menghindari. Menghindari dari

situasi yang ditakuti ditakuti secara terus-menerus, mencegah ketakutan untuk

hilang. Dan melarikan diri dengan cepat saat berhadapan dengan obyek yang

ditakuti sangat membatasi keterbukaan klien hanya sesaat, dan waktu ini tidak

untuk memungkinkan menghilangkan kecemasan yang dialami (Wilson, 1973).

Rachman (1971, 1976) berpendapat bahwa obsesif-kompulsif mirip

dengan fobia, dan teori dua-faktor berlaku untuk keduanya. Pikiran obsesif mirip

dengan fobia dalam menjadi rangsangan yang menimbulkan kecemasan yang

terkondisi. Perilaku ritual klien atau perilaku kompulsif berfungsi sebagai respon

pelarian yang membuat obsesi sulit untuk menghilang.

Argument Seligman (1971) yang menyatakan bahwa walaupun seseorang

memiliki rasa takut akan beberapa hal lebih dari hal yang lain, pengkondisian

klasik masih bisa beroperasi ketika fobia muncul. Ia mengemukakan konsep

kesiapan biologis yang menunjukkan bahwa rangsangan yang menonjol dalam

fobia dan obsesi adalah hal-hal yang selalu akan berpotensi mengancam manusia.

Koneksi stimulus-respon yang disiapkan secara biologis adalah penting, mudah

dikondisikan, dan lama untuk dihilangkan.

23

Marks (1981a) berhasil mengembangkan perawatan untuk agoraphobia

dan gangguan obsesif kompulsif dengan menggunakan studi blocking dari gambar

Baum, atau pencegahan respon (response prevention), pada hewan. Teknik ini

sangat sukses dalam mempromosikan teknik untuk menghilangkan kecemasan

yang dikondisikan. Prosedur blocking yang setara secara klinis adalah metode

paparan (exposure method), exposure in vivo (dalam kehidupan nyata) dan

paparan dengan respon pencegahan (exposure with response prevention)--klien

tetap dalam kontak dengan rangsangan yang sangat ditakuti tanpa melarikan diri,

untuk waktu yang lama (jika diperlukan), sampai pada tahapan penurunan

kecemasan.

5. Teori Kognitif-Kecemasan

Pada gangguan panik (panic disorder), klien mengalami pengalaman yang

mengejutkan dan yang terjadi secara tiba-tiba yang tidak dapat menjelaskan dari

kecemasan yang cepat memuncak dalam serangan panik yang menakutkan. Hal

ini dimulai dengan sensasi tubuh yang dalam keadaan normal. Interpretasi ini

membangkitkan kecemasan lebih lanjut dan menghasilkan sebuah lingkaran setan

di mana sensasi normal, akhirnya berkembang menjadi serangan panik.

Perkembangan kesalahan interpretasi katastropik (catastrophic

misinterpretations) pada sensasi tubuh biasa merupakan pusat teori kognitif dari

gangguan panik (Clark, 1986).

Hipotesis terapi kognitif juga telah diterapkan pada gangguan obsesif-

kompulsif (Salkovskis, 1985; Salkovkis, Richards, & Forrester, 1995). Salah satu

klien memiliki pikiran obsesif tentang memiliki hal-hal yang tersisa dalam kondisi

rapi atau berbahaya. Dia bisa mengendarai mobilnya, misalnya. Dan tiba-tiba

memiliki pikiran bahwa ia mungkin telah melihat sebuah paku di sisi jalan

beberapa mil sebelumnya dan kemudian ia berbalik. "Jika saya tidak kembali dan

mengecek, dan -kalau memang ada paku- lalu menyingkirkannya, maka ban

mobil seseorang bisa kempes, lalu kehilangan kendali atas mobil mereka, dan

mati." Jadi, dia akan berbelok dan terdorong kembali untuk mencari paku

tersebut. Pikiran obsesif dalam hal ini adalah gagasan mengganggu tentang paku,

24

dan secara otomatis ia akan berpikiran bahwa ia disalahkan ketika bencana yang

mengerikan terjadi jika ia tidak memeriksa situasi sekitarnya. Menurut Rachman

(1978), adalah hal biasa ketika klien sesekali memiliki pikiran mengganggu yang

mengganggu akan suatu benda atau gambar, karena semua orang bisa

mengalaminya sesekali. Dan yang tidak biasa adalah ketika klien terus memiliki

pikiran otomatis, seperti "Saya harus memeriksa," yang berhubungan dengan

kepercayaan berlebihan tentang tanggung jawab pribadi. Keyakinan ini, bukan

penggangu bagi mereka, dan hal ini mengarahkan klien untuk memeriksa lagi atau

melakukan ritual. Hal ini menyiratkan bahwa terapi kognitif dari gangguan

obsesif-kompulsif tidak akan berkonsentrasi pada pikiran mengganggu, tetapi

pada pikiran-pikiran otomatis dihasilkan oleh intrusi (pikiran atau hal yang

mengganggu), dan keyakinan umum disfungsional skema kognitif yang

mendasari pikiran-pikiran otomatis.

6. Intervensi Kognitif-Perilaku

a) Fobia

Pada awalnya perlakuan intervensi behavioral bagi gangguan kecemasan

berfokus pada fobia. Penelitian pada 1960an menunjukkan bahwa

Desensitisasi Sistematis (SD) sanagt membantu dalam perawatan individu

dengan fobia yang spesifik, tetapi lebih efektif jika diaplikasikan pada klien

agoraphobia dalam seting klinis.

Penelitian yang paling terkenal mengenai SD dengan klien fobia adalah

yang dilakukan oleh Gelder, Bancroft, Gath, Johnston, Mathews, and Shaw

(1973). Sampel penelitian sejumlah 36 klien dengan spesifik, secara acak

klien diberikan salah satu diantara 3 jenis kondisi perawatan : (a) SD, (b)

Imaginal Flooding, (c) “psikoterapi asosiatif” (suatu placebo, kondisi

terkontrol dimana klien membuat asosiasi bebas terhadap perumpamaan

fobia). Hasilnya yang paling efektif adalah SD dan Imaginal Flooding.

Penelitian mengenai penyembuhan agoraphobia yang dikenal adalah hasil

dari Vermont (1960an). Hal yang penting dari hasil penelitian ini adalah

bahwa yang paling efektif untuk penyembuhan Agoraphobia adalah dengan

25

program penuh bagi klien untuk berlatih dalam situasi yang nyata. Serta

mendapat tanggapan dari terapisnya dari awal penyembuhan.

Barbara Rothbaum dan rekannya adalah yang pertama kali menggunakan

prosedur yang berbasik komputerisasi. Teknologi yang dikenal dengan nama

Penilaian Eksposur Realitas Maya (VRGE) digunakan dalam perawatan klien

dengan fobia ketinggian. Dalam prosedur ini terdapat grafis yang hampir

nyata, pelacak gerak tubuh, dan tampilan visual yang terhubung dengan sensor

elektromagnetik yang memantau gerakan tubuh klien.

b) Gangguan Obsesif Kompulsif (OCD)

Intervensi bagi penderita OCD cenderung sama dengan yang diberikan

bagi penderita Fobia, karena klien keduan gangguan ini mengalami

kecemasan yang lebih besar disbanding gangguan lainnya. Beberapa obsesi

didorong oleh rangsangan internal dan eksternal, dan obsesi ini yang tidak

mudah untuk dirumuskan dalam hal situasional. Banyak klien dengan OCD

takut terhadap impuls mereka sendiri, misalnya, khawatir tentang gagasan

bahwa mereka mungkin berpikir pikiran yang menghujat. Metode

pengobatannya ialah:

Systematic Desensitization

Studi kasus awal menggambarkan penerapan desensitisasi sistematis (SD)

untuk pemikiran obsesif. Worsley (1970) menguraikan perlakuan seorang

wanita 24 tahun yang sangat terganggu oleh pisau tajam dan gunting dan oleh

gagasan bahwa dia akan melukai seseorang dengan alat tersebut. Pengobatan

terdiri dari SD. dengan komponen relaksasi dibantu dengan menggunakan

short-acting obat barbiturat. Setelah sesi SD, klien berkembang ke kehidupan

nyata. Dua puluh tiga sesi pengobatan diadakan selama lima bulan. Klien

merespon dengan baik untuk pengobatan dan masih bebas dari obsesi pada

kunjungan follow-up dua tahun kemudian. Meskipun banyak studi kasus

seperti ini telah dilaporkan, tinjauan komprehensif dari pengobatan OCD,

diselesaikan setelah popularitas SD menurun, mengungkapkan tidak ada studi

terkontrol dari teknik ini dalam aplikasi untuk OCD (Beech & Vaughan

1978.).

26

Pencegahan respon

Ketika rangsangan eksternal membangkitkan ritual kompulsif, terapis

dapat menyarankan klien untuk menghadapi rangsangan tanpa ritualisasi.

Prosedur ini dilakukan dengan pencegahan respon, adalah sejajar dengan

pengobatan dengan klien dalam situasi fobia dihadapkan tanpa melarikan diri

atau penghindaran (Stanley & Wagner, 1994).

Modelling

Pemodelan juga telah terbukti berguna dalam kombinasi dengan paparan

dan pencegahan respon. Terapis menunjukkan urutan perilaku yang tepat

ketika perilaku muncul, memberikan kesempatan bagi klien untuk

memperoleh keterampilan koping adaptif. Hal ini dapat membantu untuk

menunjukkan klien apakah ritual yang dilakukannya tampak cukup normal

atau tidak. Pemodelan, eksposur, dan respon-pencegahan dapat menjadi

kombinasi teknik yang sangat kuat (Rachman & Hodgson. 1980).

Ruminator obsesional

Salkovskis (1983) menggambarkan suatu pengobatan ruminator

obsesional yang mencoba untuk menetralisir pikiran kekerasan dengan

mengulangi mereka persis untuk dirinya sendiri. Pikiran-pikiran obsesif

kekerasan adalah rangsangan, dan pikiran menetralkan (mengulangi obsesi

dengan cara ritual) adalah tanggapan. Salkovskis berhasil dalam mengobati

klien ini dengan mempersiapkan sebuah rekaman dari klien menyuarakan

pikiran yang tidak menyenangkan, dan kemudian memutar rekaman itu

padanya berulang kali. Perawatan ini mungkin berhasil karena eksposur bisa

dilanjutkan tanpa respon melarikan diri (pikiran penetral) yang dibuat. Klien

tidak punya waktu untuk menetralisir pikiran masing-masing seperti yang

diekspresikan pada audiotape. karena rekaman stimulus berada di bawah

kontrol terapis selama sesi terapi dan terapis terus berjalan tanpa jeda.

c) Gangguan Kecemasan Umum (GAD)

Menjadi tantangan bagi perawatan perilaku dari GAD adalah karena tidak

terkait dengan situasi tertentu atau pola perilaku yang khas. Bersama dengan

gejala somatik berbagai kecemasan, klien mengalami serangkaian

27

kekhawatirkan pikiran atau gambar. Aspek dari masalah ini mengundang

eksplorasi oleh terapis kognitif. Tetapi pikiran khawatir yang tidak

terorganisir atau sistematis seperti di obsesif-kompulsif, membuat mereka

sulit untuk ditangani. Perawatan bagi GAD yakni :

Thought-stopping

Wolpe (1973) merekomendasikan berhenti berpikir untuk mengganggu

khawatiran yang berkepanjangan, dan beberapa kasus menggunakan teknik

ini. Terapis meminta klien untuk mulai mengkhawatirkan, dan melakukannya

dengan sungguh-sungguh selama beberapa menit. Beberapa detik setelah

sinyal klien, terapis tiba-tiba berteriak "Stop!” sambil memukul meja di waktu

yang sama. Efek yang biasa adalah klien akan terkejut dan kaget dan pola

pikir khawatir menjadi terganggu. Ketika klien mencoba untuk melanjutkan

mengkhawatirkan, seringkali sulit untuk mengembalikan pikiran asli.

Meskipun demikian, klien dan terapis melanjutkan dengan teknik ini.

Akhirnya. klien, bukan terapis, berteriak "Stop" ketika kekhawatiran sedang

berlangsung.

Stimulus kontrol

Deffenbacher dan Suinn (1987) mengusulkan sebuah model dari gangguan

kecemasan umum yang menunjukkan empat target intervensi yang sesuai:

(1) mengambil kendali dari setiap stimuli yang mendapatkan kecemasan

umum atau khawatir.

(2) mengurangi ketakutan secara umum dengan menggunakan salah satu atau

semua teknik yang tersedia,

(3) mengendalikan gairah otonom, dan

(4) mengubah kognisi negatif. Ini strategi pengobatan semua memiliki

beberapa dukungan empiris.

Menerapkan metode stimulus kontrol membantu klien untuk membatasi

situasi dan kesempatan untuk terjadinya masalah itu. Target dari pendekatan

ini adalah kecenderungan kekhawatiran klien sebagian besar waktu dan dalam

hampir semua situasi. Borkovec, Wilkinson, Folensbee. dan Lerman (1983)

menerapkan teknik ini dengan meminta klien untuk menyisihkan setengah jam

28

"periode khawatir" setiap hari; untuk melacak pikiran yang mengkhawatirkan

muncul; setiap kali pikiran mengkhawatirkan muncul, mereka diminta untuk

menunda kekhawatiran tentang hal itu sampai waktu yang ditentukan yaitu

selama setengah jam.

Pelatihan relaksasi

Pelatihan Relaksasi adalah komponen utama dari pendekatan pelatihan

manajemen kecemasan yang dikembangkan oleh Suinn dan Richardson

(1971). Klien dilatih dalam relaksasi dengan cara biasa. Selanjutnya, mereka

diajarkan untuk melihat ketika mereka menjadi tegang dan kemudian

menggunakan perasaan ketegangan sebagai isyarat untuk bersantai. Latihan

relaksasi sendiri dapat menjadi manfaat yang signifikan untuk klien gangguan

kecemasan umum.

Rational Emotive Behavior Therapy

Dalam sebuah studi dengan pasien rawat jalan Community Mental Health

Centre, rasional emotif terapi perilaku (REBT) terbukti lebih efektif daripada

relaksasi Kemudian studi telah menghasilkan hasil yang agak lebih

mendorong untuk intervensi kognitif untuk kecemasan ( Barlow Rapee &

Brown, 1992).

Kombinasi treatment

Pendekatan pengobatan yang paling membantu perilaku untuk gangguan

kecemasan umum telah menjadi kombinasi latihan relaksasi dengan beberapa

bentuk prosedur modifikasi kognitif. Sebuah kelompok studi prospektif klien

GAD dilaporkan oleh Woodward dan Jones (1980). Klien secara acak

didistribusikan di antara empat kondisi pengobatan: kognitif restrukturisasi

(kombinasi dari terapi perilaku rasional emotif dan pelatihan self-

instruksional), desensitisasi sistematis (termasuk penggunaan citra coping),

kombinasi dari restrukturisasi kognitif dan SD, dan tanpa pengobatan.

Kelompok perlakuan kombinasi intervensi jelas yang paling sukses; klien

dalam kondisi ini membuat perbaikan klinis yang signifikan, sementara

mereka dalam kondisi lain menunjukkan perubahan terapi sedikit. Prosedur

perawatan kognitif berasal dari inokulasi stres dan metode terapi kognitif.

29

d) Gangguan Panik

Studi awal difokuskan pada pelatihan relaksasi dan restrukturisasi

kognitif. Interpretasi teoritis gangguan panik telah menggabungkan aspek

somatik dan kognitif dari gangguan, membenarkan pengobatan dengan

relaksasi atau biofeedback dan pendekatan kognitif. Teori berasumsi bahwa

serangan panik berkembang karena, pertama, ada reaksi tubuh yang mirip

dengan kecemasan (apakah itu sebenarnya dipicu oleh faktor biologis seperti

hiperventilasi [Ley, 1987 atau oleh rangsangan eksternal), dan kedua, klien

menafsirkan ini dalam sebuah bencana (Clark, 1986; Clark & Beck, 1988;.

Hccker & Thorpe 1992). Dalam sebuah studi kontrol respirasi untuk klien

gangguan panik. Clark, Salkovskis. dan Chalk-ley (1985) menangani sembilan

belas orang yang mengalami serangan panik dan kecemasan antisipatif. Klien

telah dipilih dari sampel yang lebih besar dari penderita gangguan panik

karena gejala mereka konsisten dengan penafsiran hiperventilasi. Klien diberi

alasan dan penjelasan yang mendorong mereka untuk menginterpretasikan

sensasi kecemasan sebagai akibat dari hiperventilasi, dan mereka dilatih

dalam kontrol respirasi. Setelah dua minggu pengobatan ada pengurangan

yang signifikan dalam frekuensi panik dan dalam laporan diri dari kecemasan.

e) Gangguan Stres Pasca Trauma (PTSD)

PTSD adalah suatu sindrom dengan elemen kecemasan dan simtom lain

dalam diri individu yang sebelumnya mengalami stress yang mengancam dam

pengalaman tekanan emosional yang diikuti dengan peristiwa traumatis

(American Psychiatric Association, 1994). Perawatan Behavioral bagi PTSD

terbagi atas 2 kelompok, yakni Metode Pemaparan dan Pelatihan Manajemen

Kecemasan (Rothbaum & Foa, 1992a). Imaginal Flooding efektif bagi klien

veteran perang, korban pemerkosaan, dan korban selamat dari kecelakaan

mobil. Restrukturisasi Kognitif sangat baik jika diaplikasikan pada klien

korban pemerkosaan. sementara untuk mimpi buruk yang traumatis dan

berulang bisa ditangani dengan Metode Pemaparan dan Teknik

Pereorganisasian Mimpi.

30

D. Terapi Kognitif-Perilaku : Pendekatan Holistik

Sebagai bentuk komprehensif psikoterapi, Terapi Kognitif-Perilaku berbasis

empiris, berfokus pada masalah, berorientasi pada tujuan, kolaboratif, dan berpusat

pada masa kini, menekankan intervensi aktif untuk menyelesaikan masalah melalui

perubahan langsung dalam pemikiran dan perilaku (Pearson, 1994). Dalam setiap

peristiwa , tujuan pengobatan yang tepat harus dibicarakan dan disetujui bersama

klien sebelum intervensi terfokus bisa dilaksanakan. Salah satu juga yang berpotensi

dalam membantu klien adalah REBT. Menggunakan pendekatan rasional-emotif,

terapis harus bertanya pada klien untuk mempertimbangkan kemungkinan apakah

terlalu perfeksionis ataukah kemungkinan tidak dapat membantu mencari jawaban

yang tepat untuk masalah klien.

Terapis Kognitif-Behavior turut serta dalam kasus dengan mempertahankan

empirisme mereka, fokus pada masalah, dan dengan mengimplementasikan teknik

pengobatan yang spesifik secara kreatif dan inovatif. Pionir terapis perilaku seperti

Joseph Wolpe menggambarkan usaha penyembuhan bukan sebagai suatu set yang

tetap atau pasti tetapi lebih kepada suatu pendekatan klinis yang fleksibel, berfokus

pada klien individual dan berbasis pada penilaian perilaku yang unik. Ada potensi

konflik antara 2 sudut pandang yang dipertahankan sama kuatnya, yakni :

1. Bahwa adalah tidak pantas dan etis bagi seorang psikolog untuk menawarkan

kepada klien perawatanyang belum dipastikan keamanan dan

efektivitasnya,sesuai dengan standar verifikasi ilmiah.

2. Bahwa tidak pantas dan etis untuk memberikan pengobatan kepada klien semata-

mata karena ia memiliki gangguan tertentu, mengabaikan unsur keunikan pribadi

yang mungkin memiliki landasan yang valid pada seleksi pengobatan.

31

BAB III

KESIMPULAN

Intervensi Kognitif-Perilaku adalah salah satu bentuk interfensi yang komprehensif

dimana penanganan klien yang bermasalah adalah dengan menggunakan berbagai teknik

eksperimental yang bersifat positif. Sebagai bentuk komprehensif psikoterapi, Terapi Kognitif-

Perilaku berbasis empiris, berfokus pada masalah, berorientasi pada tujuan, kolaboratif, dan

berpusat pada masa kini, menekankan intervensi aktif untuk menyelesaikan masalah melalui

perubahan langsung dalam pemikiran dan perilaku (Pearson, 1994). Dalam setiap peristiwa ,

tujuan pengobatan yang tepat harus dibicarakan dan disetujui bersama klien sebelum intervensi

terfokus bisa dilaksanakan.

Teknik yang digunakan dalam intervensi inipun cenderung menekankan pada prinsip

umum perpsektif bevioral, namun tidak menghilangkan elemen kognisi klien dalam sesi terapi.

Dalam aplikasinya, teraapi kognitif- perilaku ini difokuskan pada berbagai jenis gangguan

kecemasan. Diantaranya gangguan panic, fobia, GAD, dan gangguan obsesif kompulsif. Dengan

adanya unsur kognitif, maka dalam terapi ini, terapis akan cenderung berperan sebai pendamping

dan pembimbing bagi klien dalam memutuskan solusi yang akan digunakan dalam sesi terapi.

32