labskill.fkg.ub.ac.idlabskill.fkg.ub.ac.id/wp-content/uploads/2017/03/Form... · Web viewFORMULIR...
2
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI LABORATORIUM TERPADU KETRAMPILAN PRE KLINIK JalanVeteran Malang – 65145, JawaTimur - Indonesia e-mail : [email protected] http://www.labskill.fkg.ub.ac.id FORMULIR PEMINJAMAN RUANG DAN ALAT Yth : Kepala Laboratorium Terpadu Ketrampilan Pre Klinik Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya Dengan hormat Sehubungan dengan Penelitian saya yang akan dilaksanakan di Lab. Terpadu Ketrampilan Pre Klinik, maka saya yang bertanda tangan dibawah : Nama : NIM : Judul Penelitian : Mohon agar dapat diberikan ijin untuk penelitian di Lab. Terpadu Ketrampilan Pre Klinik pada : (di isi apabila juga memerlukan peminjaman ruangan) Hari : Tanggal : Jam : Tempat : Adapun Alat dan Bahan yang dibutuhkan dalam penelitian tersebut, yang sedianya akan kami pinjam sebagai berikut : (di isi apabila juga memerlukan peminjaman Alat) No Alat Jumlah Satuan Keterangan Saya Bersedia mengikuti semua aturan dan tata terib yang ada , serta bertanggung jawab atas segala fasilitias yang ada di Lab. Terpadu Ketrampilan Pre Klinik. :teguh/labskill/form
Transcript of labskill.fkg.ub.ac.idlabskill.fkg.ub.ac.id/wp-content/uploads/2017/03/Form... · Web viewFORMULIR...
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGILABORATORIUM TERPADU KETRAMPILAN PRE KLINIK
JalanVeteran Malang – 65145, JawaTimur - Indonesiae-mail : [email protected] http://www.labskill.fkg.ub.ac.id
FORMULIRPEMINJAMAN RUANG DAN ALAT
Yth : Kepala Laboratorium Terpadu Ketrampilan Pre Klinik Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya
Dengan hormatSehubungan dengan Penelitian saya yang akan dilaksanakan di Lab. Terpadu Ketrampilan Pre Klinik, maka saya yang bertanda tangan dibawah :
Nama :NIM :Judul Penelitian :
Mohon agar dapat diberikan ijin untuk penelitian di Lab. Terpadu Ketrampilan Pre Klinik pada :(di isi apabila juga memerlukan peminjaman ruangan)
Hari :Tanggal :Jam :Tempat :
Adapun Alat dan Bahan yang dibutuhkan dalam penelitian tersebut, yang sedianya akan kami pinjam sebagai berikut : (di isi apabila juga memerlukan peminjaman Alat)
No Alat Jumlah Satuan Keterangan
Saya Bersedia mengikuti semua aturan dan tata terib yang ada , serta bertanggung jawab atas segala fasilitias yang ada di Lab. Terpadu Ketrampilan Pre Klinik.Demikian permohonan ijin ini , atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Malang, Pemohon/Peneliti
(Nama ................................)NIM.......................................
:teguh/labskill/form
Mengetahui :Kepala Laboratorium Terpadu Ketrampilan Pre Klinik
Ega Lucida Chandra Kumala, drg., SpPerio
