INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKDAN PEMULASARAAN JENAZAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADIJl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413476

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM NO.

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 27 Februari 2015,No. ... yang ditanda tangani oleh ... , pangkat ..., NRP. ...dan diterima tanggal 27 Februari 2015, pukul ... WIB, maka dengan ini saya dr.Gatot Suharto, Sp.F, SH, MKes, DFM, NIP. 19520220 198603 1 001 sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 27 Februari 2015, pukul ... WIB di Unit Gawat Darurat RSUP dr. Kariadi Semarang, telah memeriksa orang, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Ny. Ratih Aprilia Kusumastuti, umur 23 tahun, jenis kelamin perempuan, alamat … . Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga telah mengalami kekerasan dalam rumah tangga-----------------------------------------------------------------------------

KRONOLOGIS : Kurang lebih satu hari sebelum masuk rumah sakit korban bertengkar dengan suami korban,sehingga suami korban memukul dengan tangan pada kepala korban dan mencengkram pergelangan tangan kanan ,tidak lama kemudian korban ditampar pada pipi kanan dan punggung kaki kanan diinjak.Beberapa hari sebelumnya korban dilempar oleh suami korban dengan botol kaleng obat nyamuk dan mengenai tungkai bawah kanan.---------------------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai berikut-------------------------------------------------------------------------------------------------I. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN--------------------------1. IdentitasUmum--------------------------------------------------------------------------------------------

a. Jeniskelamin : perempuan-----------------------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih dua puluh tahun--------------------------------------------------------------c. Berat badan: empat puluh delapan kilogram--------------------------------------------------------d. Panjang badan : seratus lima puluh enam sentimeter----------------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------f. Warna pelangi mata : hitam----------------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut : warna hitam, distribusi merata-------------------------------------------------------h. Keadaan gizi : kesan gizi cukup (indeks massa tubuh dua puluh koma lima satu kilogram per meter persegi)------------------------------------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Korban :------------------------------------------------------------------------------a. Tato : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada------------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------

II. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR -------------------------------1. Keadaan Umum-------------------------------------------------------------------------------------------a.Tingkat kesadaran: sadar penuh -------------------------------------------------------------------------b.Tekanan Darah : seratus sepuluh per tujuh puluh air raksa ------------------------------------c. Denyut Nadi : sembilan puluh kali per menit----------------------------------------------------d. Pernapasan : dua puluh kali per menit----------------------------------------------------------

e. Suhu Badan : tiga enam koma lima derajat selsius-------------------------------------------2. Permukaan Kulit Tubuh--------------------------------------------------------------------------------a.Kepala --------------------------------------------------------------------------------------------------------i.Daerah berambut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------ii.Wajah:--------------------------------------------------------------------------------------------------------

o Dahi : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------

o Mata : ----------------------------------------------------------------------------------------

Alis mata : warna hitam, tidak ada kelainan------------------------------------------ Bulu mata : warna hitam, tidak ada kelainan----------------------------------------- Kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------- Selaput biji mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------------- Selaput bening mata : tidak ada kelainan --------------------------------------------- Pupil mata : bentuk bundar, kanan dan kiri sama, tidak ada kelainan------ Pelangi mata : warna hitam, tidak ada kelainan-----------------------------------------

o Hidung : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------

Bentuk hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------- Lubang hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------

o Pipi: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------

o Telinga : --------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan ---------------------------------------- Lubang telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------------

o Mulut : ----------------------------------------------------------------------------------------

Bibir : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------- Selaput lendir mulut: tidak ada kelainan---------------------------------------------- Lidah : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------

o Gigi-geligi : ----------------------------------------------------------------------------------

Rahang atas : lengkap; gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh-------------------------------------------------------------------------------------

Rahang bawah : lengkap; gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh-------------------------------------------------------------------------------------

o Leher : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------

o Bahu kanan : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------o Bahu kiri : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------

b. Dada: tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------c. Punggung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------d. Pinggang : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------e. Perut : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------f. Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------

- Anggota gerak atas : ---------------------------------------------------------------------------------Kanan: terdapat sebuah memar pada lengan bawah kanan, dengan batas teratas enam sentimeter diatas pergelangan tangan kanan dan batas terbawah tepat pada pergelangan tangan kanan, bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang enam sentimeter lebar tiga sentimeter, batas tidak tegas, warna merah kebiruan, permukaan lebih menonjol dari kulit sekitar, nyeri pada penekanan----------------------------------------------------------------Kiri : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------

-Anggota gerak bawah : ------------------------------------------------------------------------------Kanan : terdapat sebuah memar pada tungkai bawah kanan dengan titik pusat sembilan sentimeter diatas pergelangan kaki kanan, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang dua sentimeter lebar dua sentimeter, batas tidak tegas, warna kehijauan, nyeri pada penekanan----------------------------------------------------------------------------------------------Kiri : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------

3. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan

---------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------d. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------e. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan temuan yang saya dapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, umur kurang lebih dua puluh tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan didapatkan tanda-tanda kekerasan tumpul berupa memar pada lengan bawah kanan dan tungkai bawah kanan. Hal tersebut dapat mengganggu aktifitas sementara waktu. Luka tersebut dapat sembuh dalam waktu kurang lebih lima hari-------------------------------------------------------------------------------------------------------- PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------

Semarang, 27 Februari 2015 Dokter yang memeriksa,

Dr . Gatot Suharto, Sp.F, SH, MKes, DFM NIP: 19520220 198603 1 001