DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGALRUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG/

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYAJL.JENDRAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126

TELP 0711-354088 EXT. 340Email : forensicrsmh@gmail.com

Palembang, 24 November 2012

No : HK.05.02/II.3.29/188/2012

Perihal : Hasil pemeriksaan mayat a.n. Iman Sartiman

VISUM ET REPERTUM

Pro.Justitia

Pada hari ini, Sabtu tanggal dua puluh empat bulan November tahun dua ribu dua belas

pukul dua puluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin

Palembang, melalui permintaan visum et repertum Kepolisian Negara Republik Indonesia

Daerah Sumatera Selatan Resor Kota Palembang Sektor Sukarami No. Polisi LP/XI/2012.

Telah dilakukan pemeriksaan luar oleh dr.Indra Syakti Nasution, SpF dokter forensik

pada Departemen Kedokteran Forensik Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang

dibantu oleh:

1. M, Rifki El Muammary, S.Ked

2. Ricky Sukyanti, S.Ked

3. Vika Natasia Rahajeng, S.Ked

4. Istiqomah, S.Ked

5. Ade Pratiwi, S.Ked

1

Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, tidak berlabel dan tidak bersegel,

dengan keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut:

Nama : Iman Sartiman....……............................................................................

Jenis kelamin : Laki-laki................................................................................................

Umur : 37tahun....................................................................................................

Kewarganegaraan : Indonesia.................................................................................................

Agama : Islam........................................................................................................

Pekerjaan : Swasta.....................................................................................................

Alamat : Desa Bangun Jaya RT 03/ RW 01 Kecamatan Subang Kuningan

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:…………………………………………………..

PEMERIKSAAN

A. Pemeriksaan Luar……………………………………………………………….…………

1. Jenazah tidak berlabel .....................................................................................................

2. Pembungkus mayat: kain berbahan katun polos warna oranye dengan ukuran panjang 200

sentimeter dan lebar 100 sentimeter, dua lembar majalah Nova edisi 8-14 Oktober

2012…………………………….………………………………………......................

3. Alas: satu sandal warna hitam bertuliskan merek Converse sebelah kiri ........

……………………………………………………………….................................

4. Pakaian: jaket lengan panjang kotak-kotak berwarna abu-abu hitam dengan resleting di

depan, baju kaos putih ukuran L dengan lengan pendek berwarna putih berkerah hitam

merek baju bertuliskan POLO dengan gambar angka tiga berwarna hitam di lengan

sebelah kanan serta tulisan PERBANAS di dada sebelah kanan, celana jeans panjang

berwarna cokelat muda bertuliskan merek Walcott ukuran 29. Celana pendek berbahan

licin berpinggang karet berwarna silver dengan les kuning di pinggir kanan dan kiri serta

les warna biru tua di belakang, celana dalam berwarna abu-abu................

5. Perhiasan: masker hitam dengan busa di dalamnya..........................................................

6. Kulit: Kulit berwarna sawo matang.........…………………….........................................

7. Rambut-Rambut:

a. Rambut kepala: berwarna hitam lurus dengan panjang rambut terpendek 3

sentimeter dan tidak mudah dicabut, ................................................................

2

b. Alis mata: berwarna hitam dengan susunan teratur........................................

c. Bulu mata: berwarna hitam tidak lebat............................................................

d. Kumis: tidak terlihat........................................................................................

e. Janggut: tidak terlihat.......................................................................................

f. Kemaluan: berwarna hitam, lebat……………………......................................

8. Lubang- lubang................................................................................................................

a. Mata : bola mata sebelah kiri hancur, sebelah kanan sedikit terbuka, selaput bola

mata bening, selaput pelangi hitam…………………………………………..

b. Hidung : bentuk hidung tidak simetris akibat tulang wajah hancur.....................

c. Mulut : bibir atas dan bawah hancur.………………………...............................

Pada rahang kiri atas dan bawah, gigi tidak dijumpai akibat hancurnya rahang kiri

atas dan bawah.........................................................................................................

Pada rahang kanan atas dijumpai gigi tidak lengkap. Pada rahang kanan bawah gigi

tidak lengkap akibat hancurnya rahang.…………………..……………….

d. Telinga : bentuk biasa tidak keluar cairan........................................................

e. Kemaluan : Laki-laki, dikhitan, tidak keluar cairan...............................................

f. Dubur :tidak keluar cairan ………………...........................................................

9. Tanda-tanda kematian.......................................................................................................

a. Lebam mayat: ditemukan dibagian pinggang bagian kiri, hilang pada

penekanan….............................................................................................................

b. Kaku mayat: ada …..............................................................................................

c. Pembusukan: tidak ada...................................................................................

10. Luka-luka.........................................................................................................................

a. Kepala: tulang tengkorak hancur dengan serpihannya. Tampak otak terburai

b. Pada wajah sebelah kiri terdapat luka terbuka yang mengakibatkan mata, hidung,

mulut, dan rahang hancur...................................................................

c. Pada dada atas bagian tengah terdapat luka robek dengan ukuran panjang 9

sentimeter dengan tepi rata, ujung luka tumpul menembus rongga dada sehingga

tampak paru-paru.…………………………………………………..

d. Pada bahu kanan sampai ke ketiak, lengan atas hingga lengan bawah sebelah

kanan terdapat luka robek dengan ukuran luka di lengan bawah 30 sentimeter,

luka di bahu yang menyambung ke ketiak 47 sentimeter....................................

3

e. Pada dada kiri atas terdapat luka lecet dengan ukuran panjang 4 sentimeter tepi

rata ujung lancip............................................................................................

f. Pada punggung kanan dan kiri terdapat luka gores dengan ukuran 20 x 12

sentimeter dengan tepi luka tidak rata.…………………………………...........

g. Pada kaki kanan di lutut terdapat dua buah luka lecet ukuran 1 x 1 sentimeter

Pada kaki sebelah kiri di lutut terdapat luka lecet berukuran 1 x 1 sentimeter.....

h. Pada jari telunjuk kaki kanan terdapat luka lecet ukuran 2 sentimeter tepi tidak

rata. Ujung tumpul. Pada jari tengah kaki kanan terdapat luka lecet dengan ukuran

1 sentimeter tepi tidak rata, ujung tumpul................................................

11. Patah tulang:

a. Terdapat retak tulang rahang atas dekat gigi seri pertama-kedua

kiri……………..........................................................................................

b. Teraba tanda-tanda patah tulang pada iga dan tulang

belakang……………………..............................................................................

B. Pemeriksaan Dalam: Tidak dilakukan pemeriksaan

K ESIMPULAN

Penyebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam,

namun dapat dipertimbangkan penyebab kematian pada korban disebabkan pecahnya tengkorak

kepala............................

PENUTUP

Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah jabatan sesuai dengan Lembar

Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima puluh.........

Dokter yang memeriksa

dr. Indra Syakti Nasution , Sp . F

NIP : 19710225200212104

4