DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGALRUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no 71 Jakarta Pusat 10430 Kotak Pos 1086Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

PRO JUSTITIA Jakarta, 5 Januari 2015

VISUM ET REPERTUM No. 01/TU.RSCM/X/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ivan Chandra, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Resor Metro Jakarta Pusat Sektor Pasar Senen dalam suratnya yang bernomor 176/VER/X/2015/ SEK PS tertanggal lima bulan januari tahun dua ribu lima belas menerangkan pada tanggal lima bulan Januari tahun dua ribu lima belas pukul kosong dua kosong kosong Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan atas korban dengan nomor registrasi 400-12-54, yang menurut surat tersebut adalah:---------------------------Nama : HG----------------------------------------------------------------------Umur : 22 tahun---------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------Warganegara : Indonesia--------------------------------------------------------------Pekerjaan : Wiraswasta------------------------------------------------------------Alamat : Jalan Sampali 2 no 10, Rt12/Rw10, Bekasi, Jawa Barat--------

-----------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar; keadaan umum baik.-----------------------------

Pada tanggal enam Januari dua ribu lima belas, sekitar pukul dua puluh tiga Waktu Indonesia Barat yaitu sekitar enam jam sebelum pemeriksaan, korban men-gatakan terjadi usaha perampasan sepeda motor korban oleh dua orang yang tidak dikenal. Namun usaha itu gagal karena korban melawan dan korban pun dipukul oleh kedua pelaku.------------------------------------------------------------------

2. Pemeriksaan fisik umum :-------------------------------------------------------------------Tekanan darah seratus tiga puluh per delapan puluh milimiter raksa, frekuensi nadi sembilan puluh enam kali per menit, frekuensi nafas dua puluh empat kali per menit.--------------------------------------------------------------------------------------

3. Luka-luka :-------------------------------------------------------------------------------------i. Pada dahi kanan terdapat luka lecet berukuran dua sentimeter kali tiga

sentimeter dikelilingi pembengkakan berukuran tiga sentimeter kali empat sentimeter ----------------------------------------------------------------

ii. Pada pangkal hidung terdapat luka lecet berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter-------------------------------------------------------

iii. Pada batang hidung terdapat memar berwarna merah berukuran dua sentimeter kali satu sentimeter ------------------------------------------------

Pada bibir…

iv. Pada bibir atas terdapat luka lecet berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter ------------------------------------------------------------------------

v. Pada telapak tangan kanan, dua sentimeter dibawah pergelangan tangan terdapat luka lecet dengan luas terbesar nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter-------------------------------------

vi. Pada telapak tangan kiri dua sentimeter dibawah pergelangan tangan terdapat luka lecet berukuran dua kali dua sentimeter ---------------------

4. Tidak ada indikasi untuk dilakukan tindakan medis pada korban, lalu korban di pulangkan.-------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN ----------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan terhadap laki-laki usia dua puluh dua tahun ini, ditemukan

beberapa luka lecet serta memar pada anggota gerak atas dan wajah yang disebabkan oleh kekerasan tumpul. Luka-luka ini tidak menimbulkan penyakit halangan dalam mata pencaharian sebagai wiraswasta.----------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.---------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

IvanchDr Ivan Chandra

NIP : 112013005

Lanjutan Visum et Repertum No. 01/TU.RSCM/X/2015Halaman 2 dari 2 halaman