PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNO. 2012071/VK/IKFM/IV/2012

No. Rekam Medis RSHS : 0001182242

----------Yang bertanda tangan di bawah ini, ROBERT MARTUA, dr., dokter SMF Ortopedi dan Traumatologi Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESOR CIMAHI tanggal delapan belas bulan April tahun dua ribu dua belas, No. Pol : B /18/IV/2012/Lantas, yang ditandatangani oleh IRWANSAH,S,IK pangkat AKP, NRP 82020916, pada hari Rabu, tanggal delapan belas bulan April tahun dua ribu dua belas, pukul enam belas lewat tiga puluh enam menit Waktu Indonesia Barat, di Ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, telah dilakukan pemeriksaan dan penatalaksaan terhadap:-----------------------------------------------------------------------------------------------------N a m a : M. UUS SAMSUDIN / MUH U. SAMSUDIN----------------------------------------Umur : 35 TH ----------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : LAKI-LAKI-----------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : SWASTA------------------------------------------------------------------------------------ Alamat : JLN. BUDI Rt. 01 Rw. 013 KEL. PASIRKALIKI KEC. CIMAHI UTARA

KOTA CIMAHI.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN UMUM-----------------------------------------------------------------------------------------------------

1.1 Keadaan umum----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kesadaran : sadar penuh (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas). ----------------------- Tanda vital : tekanan darah meningkat (seratus empat puluh per seratus milimeter air raksa),

pernapasan normal (dua puluh per menit), denyut nadi normal (tujuh puluh dua per menit), suhu tidak demam (tiga puluh enam koma empat).--------------------------------------------------------

1.2 Kepala----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Selaput kedua bola mata : tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------- Selaput kedua bening mata : tidak tampak kelainan ------------------------------------------------------- Selaput kedua kelopak mata : tidak tampak kelainan ----------------------------------------------------- Tirai kedua mata : tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------------- Teleng kedua mata berbentuk bulat, diameter kiri dan kanan tiga millimeter, reaksi mata

terhadap cahaya baik, pergerakan bola mata ke segala arah baik. ------------------------------------ Telinga : tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------------------------- Hidung : tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------------------------- Kedua pipi : tidak tampak kelainan------------------------------------------------------------------------------ Bibir : tidak tampak kelainan-------------------------------------------------------------------------------------- Mulut : tidak tampak kelainan------------------------------------------------------------------------------------

1.3 Leher : tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------------------1.4 Dada : tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------------------------------- 1.5 Punggung : tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------------1.6 Perut : tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------------------------------------------1.7 Lengan dan tangan kanan:--------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada telapak tangan kanan, sebelas sentimeter dari ujung jari, empat sentimeter dari garis tengah terdapat perubahan bentuk pada tulang telapak tangan kanan, disertai pembengkakan, disertai nyeri tekan, sensibilitas ada, pergerakan terbatas karena nyeri---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Pada ibu jari tangan kanan, satu sentimeter dari ujung jari, empat sentimeter dari garis tengah terdapat perubahan bentuk pada tulang ibu jari tangan, disertai pembengkakan, disertai nyeri tekan, sensibilitas ada, pergerakan terbatas karena nyeri-----------------------------

- Pada jari telunjuk tangan kanan, delapan sentimeter dari ujung jari, dua koma lima sentimeter dari garis tengah terdapat perubahan bentuk pada tulang jari telunjuk, disertai pembengkakan, disertai nyeri tekan, sensibilitas ada, pergerakan terbatas karena nyeri-------

- Pada jari manis tangan kanan, delapan sentimeter dari ujung jari, dua sentimeter dari garis tengah terdapat perubahan bentuk pada tulang jari manis, disertai pembengkakan, disertai nyeri tekan, sensibilitas ada, pergerakan terbatas karena nyeri----------------------------------------

- Pada jari kelingking tangan kanan, enam sentimeter dari ujung jari, empat sentimeter dari garis tengah terdapat perubahan bentuk pada tulang jari kelingking, disertai pembengkakan, disertai nyeri tekan, sensasi raba ada, pergerakan terbatas karena nyeri---------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------dilanjutkan ke halaman dua

-------------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR NO. 2012071/VK/IKFM/IV/20121.8 Lengan dan tangan kiri : tidak tampak kelainan-----------------------------------------------------------------1.9 Tungkai kanan :

- Pada ibu jari telapak kaki kanan, nol koma lima sentimeter dari ujung jari, empat sentimeter dari garis tengah terdapat luka terbuka, dengan ukuran empat kali dua kali satu sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, tepi tidak rata, tidak terdapat jembatan jaringan, dasar luka tulang, sensasi raba tidak ada, nyeri tekan ada pergerakan terbatas karena nyeri----------------

- Pada jari telunjuk telapak kaki kanan, satu sentimeter dari ujung jari, tiga sentimeter dari garis tengah terdapat luka terbuka, dengan ukuran dua kali dua kali satu sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, tepi tidak rata, tidak terdapat jembatan jaringan, dasar luka tulang, sensasi raba tidak ada, nyeri tekan ada pergerakan terbatas karena nyeri--------------------------

- Pada jari tengah telapak kaki kanan, nol koma lima sentimeter dari ujung jari, tepat pada garis tengah terdapat luka terbuka, dengan ukuran dua kali dua kali satu sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, tepi tidak rata, tidak terdapat jembatan jaringan, dasar luka tulang, sensasi raba tidak ada, nyeri tekan ada pergerakan terbatas karena nyeri--------------------------

- Pada jari manis telapak kaki kanan, nol koma lima sentimeter dari ujung jari, dua sentimeter dari garis tengah terdapat luka terbuka, dengan ukuran satu kali satu kali nol koma lima sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, tepi tidak rata, tidak terdapat jembatan jaringan, dasar luka tulang, sensasi raba tidak ada, nyeri tekan ada pergerakan terbatas karena nyeri

- Pada jari kelingking telapak kaki kanan, nol koma lima sentimeter dari ujung jari, tiga sentimeter dari garis tengah terdapat luka terbuka, dengan ukuran dua kali satu kali nol koma lima sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, tepi tidak rata, tidak terdapat jembatan jaringan, dasar luka tulang, sensasi raba tidak ada, nyeri tekan ada pergerakan terbatas karena nyeri----------------------------------------------------------------------------------------------

1.10 Tungkai kiri : tidak tampak kelainan -------------------------------------------------------------------------------II. PEMERIKSAAN PENUNJANG-------------------------------------------------------------------------------------------

2.1 Pemeriksaan darah----------------------------------------------------------------------------------------------------- Sel darah putih di atas normal------------------------------------------------------------------------------- Kalium di bawah nomal---------------------------------------------------------------------------------------

2.2 Pemeriksaan air seni :------------------------------------------------------------------------------------------------- Darah dan protein dalam urin di atas normal------------------------------------------------------------

2.3 Foto sinar tembus leher: tidak tampak kelainan ---------------------------------------------------------------2.4 Foto sinar tembus dada : tidak tampak kelainan---------------------------------------------------------------2.5 Foto sinar tembus telapak tangan kanan :

- Patah tulang pada dasar tulang telapak tangan kanan------------------------------------------------ Patah tulang pada ruas tulang ujung ibu jari kana kanan dari telapak kanan-------------------- Patah tulang pada ruas tulang pangkal telunjuk jari kanan dari telapak tangan----------------- Patah tulang pada ruas tulang jari manis dan jari kelingking kanan yang terdekat dari

telapak tangan--------------------------------------------------------------------------------------------------2.6 Foto sinar tembus telapak kaki kanan:

- Patah tulang pada ruas tulang terdekat jari telunjuk kanan dari telapak kaki-------------------III. TINDAKAN DAN PENGOBATAN----------------------------------------------------------------------------------------

- Di instalasi gawat darurat, dilakukan pemantauan tanda vital, dipasang cairan infus, dan diberikan oksigen.------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Kemudian korban dibaringkan dengan posisi kepala naik tiga puluh derajat.---------------------------- Korban diberikan obat anti tetanus, antibiotik, obat anti nyeri dan obat penawar asam lambung.- Korban dilakukan pembersihan luka dan penjahitan luka, diperiksa darah dan urin, dilakukan

foto sinar tembus,------------------------------------------------------------------------------------------------------- Rencana operasi koreksi fraktur pada tangan kanan dan kaki kanan untuk merekatkan kedua

tulang yang tidak menyambung-------------------------------------------------------------------------------------- Dokter Bedah Tulang memberikan penjelasan tentang penyakit dan penanganan selanjutnya,

namun keluarga korban menolak tindakan operasi, keluarga ingin membawa pulang korban, dan bersedia menanggung segala resikonya, dengan membuat pernyataan tertulis.----------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------dilanjutkan ke halaman tiga

-------------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR NO. 2012071/VK/IKFM/IV/2012IV. KESIMPULAN-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan dan perawatan terhadap korban, seorang laki-laki, berumur tiga puluh lima tahun, bangsa Indonesia, gizi cukup, kesadaran baik, tanda vital normal.-----------------------------------------Pada pemeriksaan tanggal delapan belas bulan April tahun dua ribu sebelas, ditemukansekumpulan luka terbuka pada telapak tangan dan telapak kaki kanan akibat benda tumpul.----------------- ------------Korban mendapat tindakan dan pengobatan berupa pemantauan tanda vital, pemberian oksigen melalui selang hidung, pemberian cairan infus, dilakukan pembersihan luka dan penjahitan luka, diperiksa darah dan air seni, dilakukan foto sinar tembus, diberikan obat anti nyeri, antibiotik dan penawar asam lambung.

------------Korban dilakukan rencana operasi koreksi tulang pada tulang telapak tangan dan telapak kaki yang patah-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------Setelah mendapat penjelasan dari bedah tulang tentang penyakit dan penanganan selanjutnya, keluarga korban menolak tindakan operasi, keluarga ingin membawa pulang korban, dan bersedia menanggung segala resikonya, dengan membuat pernyataan tertulis------------------------------------------------------------Demikian saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembar Negara Nomor 350 Tahun 1937.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,Dokter SMF Ilmu Kedokteran Forensikdan Medikolegal

H. Noorman Herryadi, dr., SpF., SH.NIP 19520906 198403 1 002

Dokter tersebut di atas,Dokter SMF Ilmu Bedah

Robert Martua, drSIP: 445/2761-Dinkes/04-SIP-PPDS-Dum/III/12