RS UKRIDAJl. Lontar Barat No. 27, Jakarta 11510Telp 021-227915

PRO JUSTITIAJakarta, 14 Oktober 2014

VISUM ET REPERTUMNo.08/TU.RSUL/XIII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Wilfridus Erik, dokter pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit LONTAR menerangkan bahwa memang benar pada tanggal 14 Oktober 2014, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal empat belas oktober dua ribu empat belas, pukul enam lewat dua puluh lima menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit LONTAR telah diperiksa korban dengan nomor rekam medis 015515980, yang berdasarkan surat tersebut:

Nama: ASEP---------------------------------------------------------------------------------Umur: 25 tahun------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------Warga Negara: Indonesia----------------------------------------------------------------------------Alamat: Jalan Dukuh Raya 2 No. 24, Jakarta Barat--------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:-----------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh, dengan mengeluh luka dan memar di kepala sebelah kanan disertai nyeri kepala hebat dan muntah.-------------------------------------------1. Korban mengaku dipukul tetangganya dengan menggunakan sepotong kayu satu jam sebelum datang ke rumah sakit (tanggal empat belas oktober sekitar jam tujuh lewat dua puluh lima menit WIB). Korban mengaku dipukul karena mencoba mencuri sandal jepit milik tetangga.------------------------------------------------------------------------------------------1. Pada korban ditemukan:------------------------------------------------------------------------------2. Tanda vital: Nafas spontan, frekuensi napas dua puluh delapan kali per menit. Tekanan darah seratus tiga puluh per Sembilan puluh kali millimeter air raksa, Frekuensi nadi lima puluh kali per menit.-------------------------------------------------2. Pada kepala sebelah kanan ditemukan luka dan memar dengan ukuran enam kali satu sentimeter, tepi tidak rata, dan sudut tumpul.---------------------------------------2. Pada pemeriksaan mata ditemukan hematom.--------------------------------------------2. Terdapat patah tulang di bagian hidung, dan darah segar mengalir dari kedua lubang hidung.---------------------------------------------------------------------------------1. Setelah dilakukan pemeriksaan tiba- tiba korban tidak sadarkan diri. Pada korban ditemukan:----------------------------------------------------------------------------------------------3. Tanda vital: Suara nafas seperti mengorok, frekuensi napas dua puluh empat kali per menit, nadi lima puluh kali per menit, tekanan darah seratus empat puluh per Sembilan puluh millimeter air raksa, terdapat penurunan kesadaran.-------------3. Pada pemeriksaan mata ditemukan ukuran pupil kanan abnormal, reflek cahaya pupil kanan negatif, kiri normal.------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : ----------------------------------------------------------------------------------------------Telah diperiksa seorang korban laki- laki bernama Asep berumur dua puluh lima tahun ditemukan cedera kepala sedang, memar dan luka tertutup pada bagian samping kepala kanan dengan patah tulang tertutup pada kepala akibat cedera tumpul.-----------------------------------------Cedera tersebut telah mengakibatkan kesulitan dalam menjalankan pekerjaan untuk sementara waktu.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lanjutan Ver No : No.08/TU.RSUL/XIII/2014Halaman ke 2 dari 2 halaman

PENUTUP :-----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Wilfridus Erik