=VISUM ET REPERTUM PSIKIATRIKUM=

Nomor :441.3 /PS – Ym.4 /

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Andriza, SpKJ

NIP : 195901181984102001

Jabatan : Psikiater RSJ Tampan

menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR MEDANG

KAMPAI, tertanggal tujuh bulan Oktober tahun dua ribu empat belas, dengan nomor. Pol : B/

1021/ X/ 2014, telah melakukan Observasi dan Pemeriksaan terhadap seseorang yang menurut

surat permintaan tersebut :

Nama : MARZUKI bin AHMAD

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/ tgl lahir : Pelintung (Dumai)/ 20 Mei 1992

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pekerjaan : Tidak ada

Alamat : Jl. Lintas Dumai – Sei Pakning RT 09, Kel Pelintung, Kec . Medang

Kampai.

Sejak tanggal tujuh bulan Oktober tahun dua ribu empat belas sampai dengan tanggal dua

puluh bulan Oktober tahun dua ribu empat belas dengan hasil sebagai berikut :

I. ALLO ANAMNESIS :

Diperoleh dari :

Brigadir Dedy Wahyudi.SH , NRP 81100643 , 33 tahun.--------------------------------------------

Ketika ditangkap tidak ada perlawanan dari terperiksa.-------------------------------------------

Selama pemeriksaan di Polsek terperiksa tidak berbicara sama sekali. Selama di ruang

tahanan terperiksa makan malam dan makan siang hanya sedikit, sekitar dua suap.-----

Ketika terperiksa dijemput ke ruang tahanan untuk dibawa ke Pekanbaru malam hari,

terperiksa sedang tidur, dalam perjalanan dari Dumai ke Pekanbaru terperiksa tidur.

Terperiksa mau mandi ketika berada di penginapan, dan menghabiskan satu bungkus

sarapan pagi.--------------------------------------------------------------------------------------------------

Ahmad, 48 tahun, ayah terperiksa, pendidikan Sekolah Dasar, pekerjaan buruh pabrik,

alamat Jl. Lintas Dumai – Sei Pakning RT 09, Kel Pelintung, Kec . Medang Kampai.---------

Bersama Nurlela, 42 tahun, ibu terperiksa, pendidikan Sekolah Dasar, pekerjaan Ibu

Rumah Tangga.-----------------------------------------------------------------------------------------------

Terperiksa anak pertama dari empat bersaudara, terdiri dari laki-laki semua. Selama

kehamilan ibu terperiksa tidak ada gangguan kesehatan. Lahir pada kehamilan cukup

bulan, ditolong bidan, di rumah. Terperiksa mampu berjalan pada usia sekitar satu

tahun. Masuk Sekolah Dasar pada usia enam tahun, tanpa masuk Taman Kanak-kanak

sebelumnya. Selama pendidikan Sekolah Dasar tidak pernah tinggal kelas, prestasinya

sedang. Melanjutkan ke Madrasah Tsanawiyah, sampai kelas dua. Selama sekolah di

Madrasah Tsanawiyah terperiksa sering tidak masuk sekolah sehingga orang tua

dipanggil pihak sekolah, terperiksa minta berhenti sekolah. ------------------------------------

Setelah berhenti sekolah terperiksa membantu membersihkan lahan atau bekerja

sebagai buruh harian di pabrik. Hasil kerja langsung diserahkan pada orang tuanya, bila

terperiksa memerlukan uang untuk keperluannya misalnya rokok, ia akan meminta

pada orang tuanya.------------------------------------------------------------------------------------------

Sejak satu tahun terakhir terperiksa tidak mau bekerja. Awalnya terperiksa memakai

perlengkapan untuk bekerja, namun kemudian dibuka dan mengatakan bahwa dirinya

“cape”. Terperiksa lebih banyak diam, mengurung diri di kamar. Tidur malam kurang,

bila terbangun dimalam hari terperiksa mondar-mandir didalam rumah. Bila menonton

televisi sering termenung. Makan tidak teratur, bila diajak makan bersama keluarga

terperiksa tidak mau. Mandi kadang-kadang mau kadang-kadang tidak mau, bila

sampai satu minggu tidak mandi terperiksa ditarik untuk mandi.-------------------------------

Untuk mengatasi perubahan yang dialami terperiksa keluarga sudah berusaha berobat

secara tradisional, kadang-kadang tampak perubahan sedikit yaitu terperiksa mau

keluar rumah.-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari peristiwa “penganiayaan” ayah terperiksa sedang berada ditempat kerja

yang berjarak sekitar delapan kilometer dari tempat kejadian, ibu terperiksa sedang

mencuci piring di dapur mendengar teriakan perempuan. Ketika ibu terperiksa keluar

rumah untuk melihat apa yang terjadi, ibu terperiksa melihat terperiksa lari menuju

rumah tetangga / korban. Ibu terperiksa berteriak meminta pertolongan, sehingga

datang orang membantu menuju rumah korban dan tak lama kemudian orang yang

membantu dan terperiksa keluar dari rumah korban sambil membawa korban.

Terperiksa ikut membantu membawa korban keluar dari rumah.------------------------------

II. AUTO ANAMNESIS:

Terperiksa tidak menjawab atau merespons komunikasi dengan pemeriksa, kadang-

kadang menjawab pendek pertanyaan

pemeriksa.-------------------------------------------------

Jawaban yang diberikan terperiksa tidak sama untuk pertanyaan yang sama bila

diajukan pada waktu yang berbeda.-------------------------------------------------------------------

III. OBSERVASI :

Selama dalam pengamatan Terperiksa bersikap tenang, lebih banyak diam. Pada awal

masa pengamatan komunikasi dengan terperiksa sangat sulit, sapaan pemeriksa tidak

dijawab. Bila namanya dipanggil terperiksa menyahut hanya dengan pandangan mata.

Perawatan diri dilakukan dengan dorongan polisi yang mendampingi terperiksa.---------

Terperiksa makan bila disuruh. Makanan yang dibawa paman atau polisi yang

mendampingi terperiksa, dimakannya.----------------------------------------------------------------

IV. STATUS MENTALIS :

Kesadaran : Compos Mentis ( Kesadaran penuh )--------------------------------------

Tingkah Laku : Tenang, tidak kooperatif------------------------------------------------------

Fungsi Afektif : Hipothym (Dibawah Normal )-----------------------------------------------

Fungsi Fikir : Miskin ide (terperiksa tidak berbicara bila tidak ditanya), didapat

waham kejar (terperiksa mengatakan bahwa ada yang mengikuti

dirinya)----------------------------------------------------------------------------

Fungsi Persepsi : Didapatkan halusinasi penglihatan .--------------------------------------

Insight/ Tilikan : Terganggu------------------------------------------------------------------------

Daya Nilai Realita : Terganggu------------------------------------------------------------------------

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Evaluasi psikologik pada tanggal empat belas bulan Oktober tahun dua ribu empat

belas dan tanggal tujuh belas bulan Oktober tahun dua ribu empat belas

menyimpulkan bahwa terperiksa ada indikasi psikotik. Tingkat kecerdasan setara

dengan retardasi mental ringan.------------------------------------------------------------------------

VI. KESIMPULAN :

Berdasarkan hasil Observasi dan Pemeriksaan saat ini pada Terperiksa ditemukan

gangguan jiwa berat (psikotik). -------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum Psikiatrikum ini dibuat dengan mengingat sumpah sewaktu

menerima jabatan.----------------------------------------------------------------------------------------------------

Pekanbaru, 21 Oktober 2014

Psikiater

d r. A N D R I Z A , S p K J NIP. 195901181984102001