TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASANRuang : VK RSUD Pandan ArangTanggal Masuk : 29 Januari 2013No Register : 119505A. TINJAUAN KASUS1. Pengkajian Tanggal 29 Januari 2013 Pukul 12.30 WIBa. Identitas Isteri Identitas SuamiNama : Ny. N Nama Suami : Tn. SUmur : 30 tahun Umur : 34 tahunSuku Bangsa : Jawa / Indonesia Suku bangsa : Jawa / IndonesiaAgama : Islam Agama : IslamPendidikan : SMA Pendidikan : SMAPekerjaan : IRT Pekerjaan : SwastaAlamat : Kiyaran RT 03/01, Ngemplak, Boyolalib. Anamnesa (data Subyektif)Tanggal 29 Januari 2013, pukul 12.32 WIB1) Keluhan UtamaIbu rujukan dari bidan telah melahirkan anaknya yang kedua tanggal 29 Januari 2013 pada pukul 11.25 WIB mengatakan cemas karena perdarahan yang banyak, ari-arinya belum lahir dan ibu merasa letih, lemah, menggigil dan mengeluarkan keringat dingin.2) Tanda-tanda PersalinanKontraksi sejak tanggal 28 Januari 2013. Frekuensi 1 x setiap 10 menit, lamanya 10 detik, kekuatan lemah, lokasi nyeri : pinggang menjalar ke perut bagian bawah3) Riwayat Menstruasi :a) Menarche: Ibu mengatakan haid pertama umur 13tahun. b) Siklus: Ibu mengatakan siklus haidnya 28 hari.c) Lama: Ibu mengatakan lamanya haid 6 7 hari.d) Banyaknya: Ibu mengatakan 2 3 kali ganti pembalut.e) Teratur/tidak teratur: Ibu mengatakan menstruasinya teratur.f) Sifat Darah: Ibu mengatakan darah haidnya berwarna merah tua, encer.g) Dismenorhoe: Ibu mengatakan tidak pernah nyeri pada saat haid (dismenorhoe).

4) Riwayat perkawinanIbu mengatakan perkawinannya syah, kawin 1 kali, pada umur 21 tahun dengan suami umur 24 tahun, lamanya perkawinan 9 tahun dan mempunyai anak 2 orang.5) Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.6) Riwayat Hamil inia) HPHT: 5 April 2012.b) HPL : 12 Januari 2013.c) Keluhan-keluhan pada :Trimester I: Ibu mengatakan selalu mual dan muntah di pagi hari.Trimester II: Ibu mengatakan tidak ada keluhan.Trimester III: Ibu mengatakan sering BAK dan pegel-pegel.d) ANCIbu mengatakan selama hamil ini memeriksakan kehamilannya ke bidan sebanyak 9 kali secara teratur.Trimester 1: 2 kali. Pada umur kehamilan 1 bulan dan 2 bulan.Trimester 2: 3 kali. Pada umur kehamilan 3 bulan, 4 bulan dan 5 bulan.Trimester 3: 4 kali. Pada umur kehamilan 6 bulan, 7 bulan, 8 bulan dan 9 bulan.e) Penyuluhan yang pernah didapatIbu mengatakan mendapatkan penyuluhan tentang tanda bahaya kehamilan pada saat usia kehamilan 20 minggu.f) Imunisasi TT : Ibu mengatakan sudah 5 kali imunisasi TT.TT1: Capeng 1 kali.TT2: hamil I pada usia kehamilan 12 minggu.TT3: hamil I pada usia kehamilan 24 minggu.TT4: hamil II pada usia kehamilan 12 minggu.TT5: hamil II pada usia kehamilan 24 minggu.7) Riwayat Keluarga BerencanaIbu mengatakan setelah kelahiran anak pertama menggunakan KB IUD selama 3 tahun, kemudian berhenti karena ingin mempunyai anak lagi. Selama menggunakan KB ibu tidak ada keluhan apapun.8) Riwayat Kesehatana) Riwayat kesehatan sekarangIbu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit apapun seperti batuk, pilek, demam.b) Riwayat penyakit sistemik(1) JantungIbu mengatakan tidak merasa berdebar-debar, tidak mudah lelah saat beraktivitas ringan dan tidak mengeluarkan keringat dingin pada telapak tangan.(2) GinjalIbu mengatakan tidak pernah mengeluh nyeri pada perut bagian bawah sebelah kanan dan kiri, serta tidak sakit saatBAK.(3) Asma/TBCIbu mengatakan tidak pernah mengalami sesak nafas danbatuk dalam waktu yang lama lebih dari 4 minggu.(4) HepatitisIbu mengatakan tidak pernah terlihat kuning pada ujung kuku,mata dan kulit.(5) DMIbu mengatakan tidak pernah mengeluh sering minum danlapar pada malam hari, tidak cepat lelah dan tidak BAKdimalam hari lebih dari 8 kali.(6) HipertensiIbu mengatakan tidak pernah mengalami tekanan darah tinggilebih dari 140/90 mmHg sampai ibu merasakan sangat pusing.(7) EpilepsiIbu mengatakan tidak pernah mengalami kejang yang disertaikeluar busa dari mulut.(8) Lain-lainIbu mengatakan tidak mempunyai penyakit yang lain sepertiHIV/AIDS dan ISK.c) Riwayat penyakit KeluargaIbu mengatakan dalam keluarganya baik dari pihak dirinyamaupun dari pihak suaminya tidak ada yang mempunyai riwayatpenyakit menular (seperti asma, TBC, Hepetitis) dan riwayatpenyakit menurun (seperti jantung, DM, Hipertensi).d) Riwayat keturunan kembarIbu mengatakan dalam keluarganya maupun dari keluargasuaminya tidak ada riwayat keturunan kembar.e) Riwayat OperasiIbu mengatakan belum pernah mempunyai riwayat operasiapapun.9) Pola kebiasaan sehari-haria) NutrisiPola Makan dan minumMakan terakhir : Ibu mengatakan makan terakhir tanggal 29Januari 2013 pukul 10.00 WIB dengan satuporsi nasi piring, lauk tempe dan sayur.Minum terakhir : Ibu mengatakan minum terakhir 1 gelas airputih dan teh pukul 11.00 WIB.b) Pola EliminasiBAB terakhir : Ibu mengatakan BAB terakhir tanggal 29Januari pukul 06.00 WIB.BAK terakhir : Ibu mengatakan BAK terakhir tanggal 29Januari 2013 pukul 11.00 WIB.c) Personal hygieneSelama hamil : Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari,menggosok gigi setiap kali mandi dan bergantipakaian.Saat pengkajian : Ibu mengatakan mandi terakhir pada tanggal 29Januari 2013 pukul 07.30 WIB.d) Pola IstirahatSebelum hamil : Ibu mengatakan tidur siang 1 jam dan tidurmalam 6 7 jam.Selama hamil : tidur siang 1 jam dan tidur malam 6 -7 jamIstirahat terakhir : Ibu mengatakan tidak bisa tidur.e) Pola aktivitasIbu mengatakan aktivitas terakhir adalah menyapu dan memasak.f) Psikososial Budaya(1) Perasaan menghadapi persalinan iniIbu mengatakan senang dengan persalinannya ini dan jugamerasa cemas karena ari-ari tidak kunjung lahir.(2) Kehamilan ini direncanakan/tidakIbu mengatakan kehamilan ini direncanakan.(3) Jenis kelamin yang diharapkanIbu mengatakan anak laki-laki maupun perempuan sama saja,yang penting anaknya bisa lahir dengan selamat dan sehat.(4) Dukungan terhadap kehamilan iniIbu mengatakan keluarga dari pihak dirinya maupun pihakdari suaminya sangat mendukung kehamilannya.(5) Keluarga lain yang tinggal serumahIbu mengatakan tinggal bersama suami dan 1 orang anaknya.(6) Pantangan makananIbu mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun.(7) Kebiasaan adat istiadat dalam kehamilanIbu mengatakan dalam keluarganya tidak ada adat istiadatdalam kehamilan.g) Penggunaan obat-obatan/jamu/RokokIbu mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan selain obatdari bidan, tidak minum jamu dan merokok.c. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)1) Status Generalisa) Keadaan Umum : Sedangb) Kesadaran : Composmentisc) TTV : TD : 130/90 mmHg N : 84 x/menitS : 36,2C R : 24 x/menitd) TB : 160 cme) BB sebelum hamil : 48 kgf) BB sekarang : 56 kgg) LLA : 25 cm.2) Pemeriksaan Sistematisa) Kepala(1) Rambut : Bersih, tidak rontok, tidak berketombe.(2) Muka : Tidak odema, ada sedikit cloasmagravidarum.(3) Mata(a) Oedema : Tidak oedema(b) Conjungtiva : Warna merah muda(c) Sklera : Putih.(4) Hidung : Bersih, tidak ada benjolan.(5) Telinga : Bersih, tidak ada serumen.(6) Mulut/gigi/gusi : Bersih, tidak ada caries, gusi tidakberdarah.b) Leher(1) Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran kelenjargondok.(2) Tumor : Tidak ada pembesaran di leher.(3) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjarlimfe.c) Dada dan Axilla(1) Dada : Simetris(2) Mammae(a) Membesar : Ya secara fisiologis(b) Tumor : Tidak ada tumor.(c) Simetris : Ya payudara kanan dan kiri.(d) Areola : Hyperpigmentasi.(e) Putting susu : Menonjol(f) Kolostrum : Sudah keluar.(3) Axilla(a) Benjolan : Tidak ada benjolan di axilla.(b) Nyeri : Tidak nyeri di axilla3) Pemeriksaan Khusus obstetri (Status Lokalis)a) Abdomen(1) Inspeksi(a) Pembesaran : TFU setinggi pusat(b) Bentuk Perut : Memanjang.(c) Linea alba/nigra : Linea nigra.(d) Strie albican/livide : Strie Livide.(e) Kelainan : Tidak ada(2) Palpasi(a) Pergerakan janin : Tidak ada pergerakan.(b) Kontraksi : Lemah.(c) TFU : Setinggi pusat.(d) Osborn test : Tidak dilakukan.(3) Auskultasi : Tidak dilakukanb) Pemeriksaan panggul(1) Kesan panggul : Tidak dilakukan.(2) Distantia Spinarum : Tidak dilakukan(3) Distantia kristarum : Tidak dilakukan(4) Konjugata eksterna : Tidak dilakukanc) Anogenital(1) Vulva Vagina(a) Varices : Tidak ada varices di vulvavagina.(b) Luka : Tidak ada luka di vulvavagina.(c) Kemerahan : Tidak ada kemerahan di vulvavagina.(d) Nyeri : Tidak ada nyeri tekan padavulva vagina.(e) Pengeluaran pervaginam : Darah 150 cc(f) Vulva : Tali pusat terjulur keluar + 30cm.(2) Perineum(a) Bekas luka : Terdapat robekan pada perineum.(b) Lain-lain : Tidak ada.(3) Anus(a) Haemorhoid : Tidak ada haemoroid.(b) Lain-lain : Tidak ada.(4) Inspekulo(a) Vagina : Tidak dilakukan.(b) Portio : Tidak dilakukan.4) Pemeriksaan Penunjanga) Pemeriksaan laboratorium : Tidak dilakukanb) Pemeriksaan penunjang lain : Tidak dilakukan.2. Interpretasi DataTanggal 29 Januari 2013 Pukul 12.42 WIBa. Diagnosa KebidananNy. N G2P1A0 umur 30 tahun inpartu kala III dengan RetensioPlasenta.Data dasarData Subyektif :1) Ibu mengatakan rujukan dari bidan dan plasenta belum keluar.2) Ibu mengatakan merasa letih, lemah, menggigil dan mengeluarkankeringat dingin dan merasa cemas karena perdarahan yang banyak,ari-arinya belum lahir.Data Obyektif :1) KU : Sedang.2) Kesadaran : Composmentis.3) TTV : TD : 130/90 mmHg S : 36,2CN : 84 x/menit R : 24 x/menit.4) Kontraksi : Lemah.5) TFU : Setinggi pusat6) Vulva : Tali pusat terjulur keluar 30 cm.b. MasalahIbu mengatakan cemas karena ari-ari belum lahir dan perdarahan yangbanyak.c. KebutuhanMemberikan dukungan moril pada ibu dan memberitahu ibu bahwa ariariakan segera dilahirkan dan menghentikan perdarahan.3. Diagnosa PotensialPotensial terjadi syok haemorrhage dan infeksi puerperium4. AntisipasiTanggal 29 Januari 2013a. Pasang infus drip oksitosin 20 unit dalam 500 ml NSb. Kolaborasi dengan dokter SpOG.5. Rencana TindakanTanggal 29 Januari 2013 Pukul 12.52 WIBa. Observasi KU dan TTV ibu tiap 1 jam.b. Observasi perdarahan tiap 30 menit.c. Rencana manual plasenta.d. Lakukan manual plasenta.e. Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia.6. PelaksanaanTanggal 29 Januari 2013 Pukul 12.57 WIBa. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami retensio plasentadan harus segera dikeluarkan dengan cara manual plasentab. Memasukkan drip oksitosin 10 unit ke dalam 500 ml NS (8 tpm setiap15 menit dinaikkan 4 tetes hingga batas maksimal 20 tpm)c. Melakukan manual plasenta dengan cara :1) Memakai handscoen panjang2) Memastikan kandung kemih kosong3) Tangan kiri menahan fundus uteri, tangan kanan menegangkan talipusat sejajar lantai4) Minta asisten menegangkan klem tali pusat, kemudian tangan kananmenelusuri sepanjang tali pusat masuk secara obstetri hingga masukpada serviks.5) Cari sisiran plasenta yang sudah terlepas, setelah itu lakukanpenyisiran menggunakan sisiran tangan6) Lakukan eksplorasi untuk mengecek adakah plasenta yang masihmelekat7) Keluarkan secara perlahan dan tangan kiri melakukan dorso kranialhingga plasenta keluar8) Lakukan massase uterusd. Mengobservasi perdarahan dan kontraksi.

e. Merestorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia dengan pemberianasupan minum pada ibu.b. Memberikan terapi obat Amoxilin 500 mg 3 x 1 tablet/hari, Asammefenamat 500 mg 1 x 1 tablet/hari, Ferolat 1 x 1 tablet/hari7. EvaluasiTanggal 29 Januari 2013 Pukul 13.05 WIBa. Perdarahan 150 ccb. Drip oksitosin 10 unit dalam 500 ml NS (8 tpm setiap 15 menitdinaikkan 4 tetes hingga batas maksimal 20 tpm)c. Plasenta lahir secara manual plasenta lahir utuh pada jam 13.05 WIBdengan berat 500 gram, panjang tali pusat 50 cm, jumlah kotiledonlengkap, insersi sentralis, eksplorasi ditemukan selaput ketuban,perineum ruptur derajat 2 dan dilakukan heacting.d. Ibu sudah merasa tenang.e. TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi lemahDATA PERKEMBANGAN I(Kala IV)Tanggal 29 Januari 2013 Pukul 13.05 WIBS : Subyektif1. Ibu mengatakan merasa senang karena ari-arinya terlepas.2. Ibu mengatakan agak capek.3. Ibu mengatakan perutnya mules.O : Obyektif1. KU : Baik2. Kesadaran : Composmentis3. TTV : TD : 110/80 mmHg Suhu : 360 CN : 88 x/menit Respirasi : 24 x/menit4. Kontraksi uterus keras5. TFU : 3 jari dibawah pusat6. Perdarahan 150 mlA : AssesmentNy. N P1A0, umur 30 tahun, in partu kala IV dengan riwayat retensio plasenta.P : PlanningTanggal 29 Januari 2013 Pukul 13.20 WIB1. Mengobservasi tiap 15 pada jam pertama meliputi : keadaan umum,tekanan darah, suhu, nadi, respirasi, TFU, kontraksi dan perdarahan.2. Mengobservasi tiap 30 pada jam kedua meliputi : keadaan umum, tekanandarah, suhu, nadi, respirasi, TFU, kontraksi dan perdarahan.3. Memberitahu bahwa keadaan ibu dalam keadaan lemah4. Mengajari ibu untuk massase perut5. Meberikan obat Amoxilin 500 mg 3 x 1 tablet/hari, Asam mefenamat 500mg 1 x 1 tablet/hari, Ferolat 1 x 1 tablet/hari.EvaluasiTanggal 29 Januari 2013 Pukul 15.05 WIB1. Hasil observasi terlampir2. Kontraksi uterus keras3. TFU : 3 jari di bahwa pusat4. Ibu mengerti cara melakukan massase uterus5. Perdarahan 75 ml6. Ibu sudah meminum obat, yaitu : Amoxilin 500 mg 1 tablet, Asammefenamat 500 mg1 tablet, Ferolat 1 tablet.DATA PERKEMBANGAN IITanggal 30 Januari 2013 Pukul 12.30 WIBS : Subyektif1. Ibu mengatakan kondisinya sudah baik2. Ibu mengatakan sudah bisa berjalan.3. Ibu mengatakan sudah makan pagi dan minum obat.4. Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya.5. Ibu mengatakan ingin cepat pulangO : Obyektif1. Keadaan Umum : baik2. Kesadaran : ComposmentisTTV TD : 110/80 mmHg R : 24 x/menitN : 84 x/menit S : 360 C3. Kontraksi uterus : keras4. TFU : 3 jari di bawah pusat5. Perdarahan : Lochea rubra 50 ccA : AssesmentNy. N P2 A0 umur 30 tahun Post Partum 1 hari dengan riwayat retensioplasentaP : PlanningTanggal 30 Januari 2013 Pukul 12.40 WIB1. Memberitahu hasil pemeriksaannya bahwa keadaan ibu sudah membaikdan apabila ada keluhan dan merasa darah keluar banyak menganjurkan ibuuntuk segera menghubungi tenaga kesehatan2. Mengajurkan ibu untuk makan dengan gizi seimbang3. Mengajurkan ibu untuk menjaga personal hygiene, sepertia. Mandi, gosok gigi 2 kali sehari, keramas minimal 2 x seminggub. Mengganti pembalut tiap ibu merasa basah dan penuh.c. Membersihkan vulva, perineum dari depan ke belakang dengan airbersih tiap selesai BAK dan BAB.4. Menganjurkan ibu untuk melanjutkan terapi obat dengan teraturAmoxiline 500 mg 3 x 1 tablet/hariAsam mefenamat 500 mg 3 x 1 tablet/hariFerolat 1 x 1 tablet/hari5. Memberitahu ibu cara ber-KB yang baik selain KB suntik 3 bulan karena ibupernah KB suntik 3 bulan dan mengeluh pusing.6. Menganjurkan ibu untuk merawat tali pusat anaknya dengan kasa kering dansteril.7. Mempersiapkan pasien pulang dengan melengkapi administrasi.8. Menganjurkan ibu untuk kontrol 1 minggu lagi atau bila ada keluhan.EvaluasiTanggal 30 Januari 2013 Pukul 13.00 WIB1. Ibu sudah tahu dengan keadaannya dan bersedia menghubungi tenagakesehatan apabila mengalami keluhan2. Ibu bersedia makan dengan gizi seimbang3. Ibu mengerti cara KB yang baik selain KB suntik 3 bulanan Ibu mengerticara menjaga personal hygiene yang benar.4. Ibu bersedia untuk merawat tali pusat bayinya dengan kassa steril dankering.5. Ibu telah minum obat : Amoxilin 500 mg 1 tablet, Asam mefenamat 500mg1 tablet, Ferolat 1 tablet.6. Ibu bersedia untuk kontrol 1 minggu lagi atau bila ada keluhan.7. Ibu di ijinkan pulang pukul 15.30 WIB.Keb. Reguler XV A Tugas Kelompok II : Retensio Plasenta 3