PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASININSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGALJl. Jend A. Yani 43 Telp (0511) 3252180 3257470Banjarmasin 70233

Pro Justitia

VISUM et REPERTUMVER/064/VII/IGD/RSUD ULIN/2014

Saya yang bertandatangan dibawah ini, dr. Rakhmat Setiawan sebagai dokter jaga Forensik Klinik pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, beserta tim menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari penyidik, Nama: Abdul Mujib, SE, Pangkat: AIPTU, NRP: 71120405, Jabatan: Kepala SPKT Regu II, dengan nomor surat B/78/VIII/2014/SPKT, tanggal tiga puluh satu Agustus dua ribu empat belas, telah melakukan pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Ulin pada hari Minggu, tanggal tiga puluh satu Agustus dua ribu empat belas, pukul sepuluh Waktu Indonesia Tengah terhadap korban yang menurut surat tersebut:Nama : USWATUN NORJenis Kelamin: LAKI-LAKIUmur: 56 TAHUNWarga Negara: INDONESIAAgama: ISLAMPekerjaan : BURUH HARIAN LEPASAlamat:JALAN JAHRI SALEH GG. MIKA NO.49 RT.012/002 KEC. BANJARMASIN UTARA KOTA BANJARMASINMenurut surat penyidik orang tersebut diduga telah mengalami luka bengkak pada dahi dan hidung akibat pukulan pelaku yang terjadi di Jalan Jahri Saleh (tepatnya depan Gg. Mika Lima) Kec. Banjarmasin Utara Kota Banjarmasin pada hari Minggu tanggal 31 Agustus 2014 sekitar jam 08.00 wita.

-------------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPATI. PEMERIKSAAN LUARA. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum: tampak sakit sedang.2. Kesadaran: sadar.3. Frekuensi napas: dua puluh delapan kali per menit, teratur.4. Nadi: seratus kali per menit, normal.5. Suhu: tiga puluh enam koma tujuh derajat selsius, normal.6. Tekanan darah: seratus tiga puluh per seratus milimeter air raksa, normal.7. Kepala:a. WajahPada pelipis kiri, lima sentimeter dari sumbu tubuh ke arah luar dan tiga koma lima sentimeter di bawah garis sejajar alis terdapat luka memar dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter. Luka berwarna kemerahan dengan sudut tumpul. Kondisi luka kering dan bersih. Tidak teraba derik tulang.b. HidungPada hidung sebelah kiri, satu sentimeter dari sumbu tubuh dan empat sentimeter di bawah garis sejajar alis terdapat luka lecet tekan dengan ukuran panjang satu sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter. Bentuk luka tidak teratur, warna kemerahan. Arah luka ke bawah-dalam, sekitar luka bersih. Teraba derik tulang. Pada lubang hidung keluar cairan berwana merah tua encer.c. MataPada kedua selaput putih mata berwarna merah.8. PunggungPada punggung tengah kiri, satu sentimeter dari sumbu tubuh dan lima belas sentimeter dari garis sejajar pinggul terdapat luka lecet tekan dengan panjang sembilan sentimeter dan lebar dua sentimeter. Bentuk luka tidak teratur dengan warna ungu-kemerahan. Arah luka ke bawah-dalam dengan sekitar luka bersih. Tidak teraba derik tulang.

B. Korban dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin selama tiga jam.

II. KESIMPULAN1. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia lima puluh enam tahun.2. Saat diperiksa korban dalam keadaan sadar (I.A.2).3. Teraba derik tulang pada hidung akibat kekerasan tumpul (I.A.7.b).4. Terdapat luka lecet tekan pada hidung sebelah kiri dan punggung tengah kiri akibat kekerasan tumpul (I.A.7.b, I.A.8).5. Terdapat luka memar pada pelipis kiri akibat kekerasan tumpul (I.A.7.a).6. Kelainan pada poin tiga, empat dan lima di atas dapat mengakibatkan gangguan atau halangan dalam melakukan pekerjaan sehari-hari untuk sementara waktu (II.3).

III. PENUTUPDemikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah Jabatan.

Banjarmasin, 3 September 2014 Mengetahui,Dokter Konsulen

dr. Rakhmat Setiawan NIP. 198111 29 200912 1 0043