DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMOJalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086

Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991 Nomor : 82/ VER/ VIII/ 2015/ SEK BKS TIM Jakarta, 23 Agustus 2015Perihal : Visum et repertum mayatLampiran : -

PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM

772/SK-I/VIII/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Hendi Putra Hartanto, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta, atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Sektor Bekasi Timur dengan suratnya tertanggal dua puluh tiga bulan Agustus tahun dua ribu lima belas. Nomor Surat 82/VER/VIII/2015/SEK BKS TIM, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh tiga bulan Agustus tahun dua ribu lima belas, pukul dua puluh dua lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Ruang Bedah Mayat Departemen Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan luar mayat, atas mayat dengan nomor registrasi 3526A dengan keterangan sebagai berikut:--------

Nama : Ms. X-------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Perempuan.--------------------------------------------------------Umur : Sekitar 50 tahun.--------------------------------------------------Warganegara : ----------------------------------------------------------------------Pekerjaan : ----------------------------------------------------------------------Alamat : ----------------------------------------------------------------------

------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR----------------------------------------------------------------------------------1. Label tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------------2. Mayat terbungkus dengan:-------------------------------------------------------------------------------

a. Satu buah kantong jenazah, berbahan parasut, berwarna oranye, bertuliskan “DINAS PERTAMANAN DAN PEMAKAMAN PROVINSI DKI JAKARTA” tahun anggaran 2015.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Perhiasan mayat: tidak ada.------------------------------------------------------------------------------

4. Pakaian yang dikenakan mayat adalah: ----------------------------------------------------------------a. Satu helai kaos oblong lengan pendek, bahan katun, warna biru, pada dada kiri terdapat

tulisan “Le Minerale” warna merah, pada bagian belakang terdapat tulisan “Le Minerale” warna merah dan “air pegunungan” warna biru, bagian belakang terdapat lumuran darah, tanpa merek dan tanpa ukuran.---------------------------------------------------

b. Satu helai BH, bahan katun, warna krem ukuran tiga puluh delapan merek “Sports Bra”.-

c. Satu helai celana pendek, bahan katun, warna biru, motif kuda warna putih dengan bagian pinggang karet, terdapat satu buah kantong pada sisi kanan dengan isi kosong.-------------

d. Satu helai celana dalam.......

Lanjutan visum et repertum nomor : 82/ VER/ VIII/ 2015/ SEK BKS TIMHalaman ke 2 dari 3 halaman

d. Satu helai celana dalam, bahan katun, warna krem tanpa merek dan ukuran.-----------------

5. Benda yang terdapat di samping mayat:----------------------------------------------------------------a. Satu buah kantong plastik, warna merah, berisi jaringan

otak.----------------------------------6. Kaku mayat tidak ada. Lebam mayat terdapat pada punggung berwarna merah keunguan,

hilang pada penekanan.-----------------------------------------------------------------------------------7. Mayat adalah seorang perempuan, bangsa Indonesia, ras Mongoloid, berumur sekitar lima

puluh sampai enam puluh tahun, kulit berwarna sawo matang, bergizi baik, panjang tubuh seratus lima puluh enam sentimeter, berat tubuh empat puluh enam kilogram.------------------

8. Identifikasi khusus : --------------------------------------------------------------------------------------a. Pada kedua cuping telinga, terdapat luka berbentuk titik

(tindik).------------------------------b. Pada pipi kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter di bawah

sudut dalam mata, terdapat tahi lalat bentuk bulat warna hitam tidak menonjol dengan diameter nol koma tiga sentimeter.-----------------------------------------------------------------

9. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang tiga puluh enam sentimeter. Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya sedang, panjang dua sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang satu sentimeter. Kumis tidak ada. Jenggot tidak ada.--------

10. Mata kanan terbuka dua puluh lima milimeter, mata kiri tidak ditemukan. Pada mata kanan, selaput bening mata jernih, teleng mata bulat, diameter lima milimeter, warna tirai mata cokelat, selaput bola mata putih, selaput kelopak mata pucat..--------------------------------------

11. Hidung berbentuk sedang. Telinga berbentuk oval. Mulut terbuka tiga puluh milimeter, lidah tidak dapat dinilai.-----------------------------------------------------------------------------------------

12. Gigi-geligi berjumlah dua puluh tiga buah. Pada rahang atas kanan, tidak terdapat gigi geraham belakang kedua dan ketiga. Pada rahang atas kiri, tidak terdapat gigi geraham belakang kesatu, kedua dan ketiga. Pada rahang bawah kanan, tidak terdapat gigi geraham belakang kesatu, kedua dan ketiga. Pada rahang bawah kiri, tidak terdapat gigi geraham belakang kesatu.-------------------------------------------------------------------------------------------

13. Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang telinga kanan dan kiri tidak keluar apa-apa. Dari lubang kemaluan dan lubang pelepasan tidak keluar apa-apa.--------------------------------------

14. Luka-luka :-------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada kepala sisi kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan, sepuluh sentimeter di

atas batas tumbuh rambut belakang, berjalan ke arah kiri melewati puncak kepala, kepala sisi kiri, belakang telinga, pipi kiri, berakhir di dagu kiri, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter di bawah sudut mulut, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dengan dasar tulang tengkorak yang terbelah, rahang dan jaringan otak yang hilang, jika dirapatkan membentuk garis sepanjang empat puluh tujuh sentimeter.----------

b. Pada dahi sisi kiri, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter di atas sudut mata, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dasar tulang tengkorak yang tampak patah, jika dirapatkan membentuk huruf “Y”, dengan panjang kaki-kaki sembilan sentimeter, tujuh sentimeter, dan enam sentimeter.-----------------------------------------------

c. Pada telapak kaki kiri.........

Lanjutan visum et repertum nomor : 82/ VER/ VIII/ 2015/ SEK BKS TIMHalaman ke 3 dari 3 halaman

c. Tepat pada siku kiri, terdapat dua buah luka lecet, masing-masing berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan dua sentimeter kali satu sentimeter.----------

d. Pada pergelangan tangan kiri sisi depan, terdapat dua buah memar berwarna kebiruan, masing-masing berukuran tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan tiga sentimeter kali tiga koma lima sentimeter.---------------------------------------------------------

e. Pada telapak kaki kiri, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dengan dasar tulang yang tampak patah, jika dirapatkan membentuk garis sepanjang tujuh sentimeter.-----------------

15. Patah tulang terdapat pada tulang tengkorak, rahang bawah, dan telapak kaki kiri.-------------16. Lain-lain :---------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Darah diambil dua mililiter, dilakukan pemeriksaan golongan darah. Pada pencampuran darah dengan anti serum A terjadi penggumpalan; dengan anti serum B tidak terjadi penggumpalan (golongan darah A).----------------------------------------------------------------

b. Urin tidak berhasil diambil.--------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:-----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat perempuan berusia antara lima puluh sampai enam puluh tahun dengan golongan darah A ini ditemukan patah tulang tengkorak, rahang bawah dan kaki kiri; luka-luka terbuka pada kepala, wajah, dan kaki kiri; luka lecet pada siku kiri; memar pada tangan kiri akibat kekerasan tumpul. Penyebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah mayat.-------------------------------------------------------------------------------------Perkiraan kematian tiga puluh menit sampai dua jam sebelum pemeriksaan.--------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.—---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jakarta, 23 Agustus 2015 Dokter Pemeriksa,

dr. Hendi Putra Hartanto NIP:123456789