CA Gaster Hendi Rombak

49
BAB I PENDAHULUAN Tumor pada dasarnya adalah benjolan atau pembengkakan abnormal dalam tubuh, tetapi dalam artian khusus adalah benjolan yang disebabkan oleh neoplasma. Gaster adalah organ penghubung antara oesophagus dan duodenum yang merupakan bagian dari sistem pencernaan. Tumor gaster pada dasarnya dibagi berdasarkan tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak dibagi atas tumor jinak epitel (benigna epithelial tumor) dan tumor jinak non epitel. Bentuk dan karakteristik tumor secara pasti sulit diperkirakan, dan sulit dibedakan antara tumor ganas dan jinak berdasarkan kriteria histologis. Kita menganggap secara umum bahwa tumor jinak ialah ukurannya yang kecil, berkapsul, aktivitas mitolik yang rendah dan tidak ditemukan nekrosis, dapat terjadi pada semua kelompok umur dan umumnya tumor ini tidak memberikan gejala klinis, kalaupun ada hanya berupa nyeri yang tidak sembuh dengan antasid. Pemeriksaan fisik tidak menemukan sesuatu kelainan, bila ditemukan kelainan perlu dipikirkan adanya hal yang berkaitan dengan tumor ganas. 1

Transcript of CA Gaster Hendi Rombak

Page 1: CA Gaster Hendi Rombak

BAB I

PENDAHULUAN

Tumor pada dasarnya adalah benjolan atau pembengkakan abnormal dalam tubuh, tetapi

dalam artian khusus adalah benjolan yang disebabkan oleh neoplasma. Gaster adalah organ

penghubung antara oesophagus dan duodenum yang merupakan bagian dari sistem pencernaan.

Tumor gaster pada dasarnya dibagi berdasarkan tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak

dibagi atas tumor jinak epitel (benigna epithelial tumor) dan tumor jinak non epitel. Bentuk dan

karakteristik tumor secara pasti sulit diperkirakan, dan sulit dibedakan antara tumor ganas dan

jinak berdasarkan kriteria histologis. Kita menganggap secara umum bahwa tumor jinak ialah

ukurannya yang kecil, berkapsul, aktivitas mitolik yang rendah dan tidak ditemukan nekrosis,

dapat terjadi pada semua kelompok umur dan umumnya tumor ini tidak memberikan gejala

klinis, kalaupun ada hanya berupa nyeri yang tidak sembuh dengan antasid. Pemeriksaan fisik

tidak menemukan sesuatu kelainan, bila ditemukan kelainan perlu dipikirkan adanya hal yang

berkaitan dengan tumor ganas.

1

Page 2: CA Gaster Hendi Rombak

BAB II

SEL DAN PERTUMBUHAN TUMOR

Sel tumor ialah sel tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara autonom lepas

dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga sel ini berbeda dari sel normal dalam bentuk dan

strukturnya. Perbedaan sifat sel tumor bergantung pada besarnya penyimpangan dalam bentuk

dan fungsi, autonominya dalam pertumbuan dan kemampuanya mengadakan infiltrasi dan

menyebabkan metastasis.

Sel tumor bentuknya bermacam macam (polimorfi) dengan warna yang beraneka

(polikrmasi) karena tinggiya kadar asam nukleat dalam inti dan tida meratanya distibusi kromatin

inti. Inti sel relatif besar dengan rasio inti/sitoplasma yang lebih rendah. Insidens mitosis lebih

tinggi dan terdapat mitosis abnormal.susunan sel tidak teratur (anaplastik). Sel tunor bersifat

tumbuh terus tanpa batas sehingga tumor makin lama makin besar dan mendesak jaringan

sekitarnya.pada neoplasma ganas, selnya tumbuh sambil menyusup dan merembes ke jaringan

sekitar.1

Selain menyusup sel dapat melepaskan diri, meniggalkan tumor induknya dan masuk ke

dalam pembuluh limfe atau darah,terutama kapiler. Hal ini telah terjadi penyebaran (metastasis)

limfogen dan hematogen.

Gambar 1 : Daur hidup sel

2

Page 3: CA Gaster Hendi Rombak

Tahap awal pertumbuhan sel tumor lokal adalah Inisiasi karena adanya inisiator yang

memulai pertumbuhan sel abnormal. Inisiator ini dibawa oleh zat karsinogenik. Inisiasi dapat

berlangsung selama puluhan tahun sebelum timbul gejala atau tanda penyakit. Bersamaan

dengan atau setelah insasi terjadi promosi yang dipicu oleh promotor sehingga terbentuk sel sel

yang polimorfis dan anaplastik. Pembawa promotor mungkin merupakan karsinogen yang sama

dengan pembawa inisiator, tetapi sering kali berbeda. Selanjutnya, terjadi progresi yang ditandai

dengan invasi sel sel ganas ke membran basalis atau kapsel. Semua progres ini terjadi pada tahap

induksi tumor. Beberapa karsinogen yang menjadi inisiator yang berperan dalam karsinogenesis

berbagai tumor ganas adalah racun/asap rokok, kelebihan kalori, kelebihan lemak hewani, dan

alkohol.1

Setelah mengalami transformasi sampai menunjukkan morfologi dan sifat biologi yang

khas, akhirnya tercapai tahap klinis dengan manifestasi dini berupa karsinoma in situ,

selanjutnya apabila ganas maka dapat menginvasi/metastasis yang dapat menyebar ke bebagai

sel selain induknya.

Gambar 2 : Pertumbuhan sel tumor

3

Page 4: CA Gaster Hendi Rombak

BAB III

EMBRIOLOGI, ANATOMI, FISIOLOGI dan HISTOLOGI LAMBUNG

II.1 Embriologi

Pertumbuhan lambung mulai pada minggu ke-4 sebagai suatu pelebaran usus depan yang

berbentuk kumparan. Minggu-minggu berikutnya kedudukannya sangat berubah akibat

perbedaan kecepatan pertumbuhan pada berbagai dindingnya dan perubahan kedudukan alat-alat

disekitarnya. Perubahan kedudukan lambung karena ia berputar sekitar sumbu memanjang dan

sumbu antero posterior. Disekitar sumbu memanjang lambung melakukan putaran 90o searah

jarum jam, akibatnya : sisi kiri menghadap ke depan, sisi kanan menghadap ke belakang, n.x kiri

yang semula mensarafi kiri menuju depan, dan n.x kanan yang semula mensafari kanan menuju

belakang. Selama perputaran ini bagian dinding belakang lambung tumbuh lebih cepat dari

bagian depannya. Hal ini mengakibatkan pembentukan : curvatura mayor dan curvatura minor.

Ujung cephalic dan kaudal lambung pada mulanya terletak digaris depan. Selama pertumbuhan,

bagian kaudal atau bagian pilorus bergerak kekanan dan keatas, dan bagian cephalic atau bagian

kardia kekiri dan kebawah. Dengan ini sumbu panjang lambung berjalan dari kiri dan kanan

bawah. Pada tingkat perkembangan ini, lambung terikat pada dinding dorsal dan ventral tubuh

melalui mesogastrium dorsale dan ventrale. Perputaran disekitar sumbu memanjang menarik

mesogastrium dorsal ke kiri. Dengan demikian membantu pembentukan bursa omentalis, yaitu

kantong peritonium dibelakang lambung.3

II.2 Anatomi

Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak di antara esophagus dan

duodenum berupa ruang berbentuk kantung mirip huruf J. Lambung dibagi menjadi 3 bagian

berdasarkan perbedaan anatomis, histologist, dan fungsional. Fundus adalah bagian lambung

yang terletak di atas lubang esophagus. Bagian tengah atau utama lambung disebut dengan

korpus (badan). Lapisan otot polos di fundus dan korpus relatif tipis, tetapi bagian bawah

lambung, antrum, memiliki otot yang jauh lebih tebal. Diantara region-regio tersebut juga

terdapat perbedaan kelenjar di mukosa. Bagian akhir lambung yaitu sfingter pylorus, yang

berfungsi sebagai sawar antara lambung dan bagian atas usus halus, duodenum.2

4

Page 5: CA Gaster Hendi Rombak

Gambar 3 : Anatomi Lambung

Ciri yang cukup menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang sangat

kaya dan berasal dari empat jurusan berupa arteri besar dan berada di pinggir kurvatura mayor

dan minor serta di dalam dinding lambung. Di belakang dan tepi medial duodenum juga

ditemukan arteri besar, yakni a.gastroduodenalis. Vena lambung dan duodenum bermuara ke

vena porta. Peredaran vena ini kaya sekali dengan hubungan kolateral ke organ yang memiliki

hubungan embrional dengan lambung dan duodenum.

Persarafan simpatis lambung seperti biasa melalui serabut saraf yang menyertai arteri.

Impuls nyeri dihantarkan melalui serabut aferen saraf simpatis. Serabut parasimpatis berasal dari

n.vagus dan mempersarafi sel parietal di fundus dan korpus lambung. Sel ini berfungsi

menghasilkan asam lambung.

II.3 Fisiologi

Lambung melakukan beberapa fungsi, yaitu fungsi terpentingnya adalah menyimpan

makanan yang masuk sampai disalurkan ke usus halus dengan kecepatan yang sesuai untuk

pencernaan dan penyerapan yang optimal. Makanan yang dikonsumsi hanya beberapa menit

memerlukan waktu beberapa jam untuk dicerna dan diserap. Fungsi kedua adalah untuk

mensekresikan asam hidroklorida (HCl) dan enzim-enzim yang memulai pencernaan protein.

Akhirnya melalui gerakan mencampur lambung, makanan yang masuk dihaluskan dan dicampur

dengan sekresi lambung untuk menghasilkan campuran kental yang disebut dengan kimus.

5

Page 6: CA Gaster Hendi Rombak

Terdapat empat aspek motilitas lambung yaitu pengisian lambung (gastric filling),

penyimpanan lambung (gastric storage), pencampuran lambung (gastric mixing), dan

pengosongan lambung (gastric emptying).2

1. Pengisian lambung, jika kosong lambung memiliki volume sekitar 50 ml, tetapi organ ini

dapat mengembang hingga kapasitasnya mencapai sekitar 1 liter (1000 ml) ketika makan.

Akomodasi perubahan volume yang besarnya hingga duab puluh kali lipat tersebut akan

menimbulkan ketegangan pada dinding lambung dan sangat meningkatkan tekanan

intralambung jika tidak terdapat dua faktor yaitu, plastisitas dan relaksasi reseptif pada

lambung saat lambung terisi. Plastisitas mengacu pada kemampuan otot polos

mempertahankan ketegangan konstan dalam rentang panjang tertentu. Sifat dasar otot

polos diperkuat oleh relaksasi refleks lambung pada saat terisi. Interior lambung

membentuk lipatan-lipatan dalam yang dikenal sebagai rugae. Selama makan., lipatan-

lipatan itu mengecil dan mendatar pada saat lambung sedikit demi sedikit melemas

karena terisi. Relaksasi lambung sewaktu menerima makanan ini disebut dengan relaksasi

reseptif, relaksasi ini mengingkatkan kemampuan lambung untuk mengakomodasi

volume makanan tambahan dengan hanya sedikit mengalami peningkatan tekanan.

2. Penyimpanan lambung, terjadi karena adnaya gerakan peristaltic dari esophagus yang

menyapu makanan ke lambung. Karena lapisan otot di fundus dan corpus tipis, kontraksi

peristaltic di kedua daerh tersebut lebih lemah. Pada saat mencapai antrum, gelombang

menjadi lebih kuat disebabkan oleh lapisan otot di antrum yang jauh lebih tebal. Karena

di fundus dan corpus gerakan mencampur yang terjadi kurang kuat, makanan yang masuk

ke lambung dari esophagus tersimpan relative tenang tanpa mengalami pencampuran.

Daerah fundus biasanya tidak menyimpan makanan, tetapi hanya berisi sejumlah gas.

Makanan secara bertahap disalurkan dari korpus ke antrum, tempat berlangsungnya

pertukaran makanan.

3. Pencampuran lambung, kontraksi peristaltic lambung yang kuat merupakan penyebab

makanan bercampur dengan sekresi lambung dan menghasilkan kimus. Setiap gelombang

peristaltic antrum mendorong kimus ke arah depan sfingter pylorus. sebelum lebih

banyak kimus yang diserap keluar makan gelombang peristaltic sudah mencapai sfingter

pylorus dan menyebabkan sfingter tersebut berkontraksi lebih kuat, menutup pintu keluar

dan menghambat aliran kimus lebih lanjut ke duodenum. Bagian terbesar kimus

6

Page 7: CA Gaster Hendi Rombak

terdorong ke depan, tetapi tidak dapat di dorong ke dalam duodenum dengan tiba-tiba

berhenti pada sfingter yang tertutup dan tertolak kembali ke dalam antrum, hanya untuk

didorong ke depan dan tertolak kembali pada saat gelombang peristaltic yang baru

datang. Gerakan maju mundur tersebut dinamakan retropulsi, yang menyebabkan kimus

bercampur secara merata di antrum.

4. Pengosongan lambung, kontraksi peristaltic antrum selain menyebabkan pencampuran

lambung, juga menghasilkan gaya pendorong untuk mengosongkan lambung. Semakin

tinggi eksitabilitasm semakin sering BER (Basic Electrical Rhytm) meghasilkan potensial

aksi, semakin besar aktivitas peristaltic di antrum, dan semakin cepat pengosongan

lambung.

Cairan lambung jumlahnya bervariasi antara 500-1500 mL/hari mengandung lendir,

pepsinogen, faktor intrinsic dan elektrolit, terutama larutan HCl. Sekresi basal cairan ini

selalu ada dalam jumlah sedikit. Produksi asam merupakan hal yang kompleks tetapi untuk

memudahkan proses ini dibagi atas tiga fase perangsangan yaitu fase sefalik, fase gastric, dan

fase intestinal yang saling mempengaruhi dan berhubungan.2

Fase Sefalik, rangsang yang timbul akibat melihat, menghirup, merasakan, bahkan

berpikir tentang makanan akan meningkatkan produksi asam melalui aktivasi nervus

vagus.

Fase Gastrik, distensi lambung akibat adanya makanan atau zat kimia seperti kalsium,

asam amino, dan peptide dalam makanan akan merangsang produksi gastrin, refleks

vagus, dan refleks kolinergik intramural. Semua itu akan merangsang sel parietal

untuk memproduksi asam lambung.

Fase intestinal, hormone enterooksitin merangsang produksi asma lambung setelah

makanan sampai di usus halus. Seperti halnya proses sekresi dalam tubuh, cairan

lambung bertindak sebagai penghambat seksresinya sendiri berdasarkan prinsip

umpan balik. Keasaman yang tinggi dibdaerah antrum akan menghambat produksi

gastrin oleh sel G sehingga fase gastric akan berkurang.

7

Page 8: CA Gaster Hendi Rombak

II.4 Histologi

Dinding gaster terdiri dari 4 lapisan utama yang dapat ditemukan di struktur organ

gastrointestinal lainnya, yaitu mukosa, submukosa, muskularis eksterna, dan serosa, disertai

dengan vaskularisasi dan persarafan gaster.4

Gambar 4. Histologi Lambung

MukosaMukosa merupakan lapisan tebal dengan permukaan halus dan licin yang kebanyakan

berwarna coklat kemerahan namun berwarna pink di daerah pylorik. Pada lambung yang

berkontraksi, mukosa terlipat menjadi beberapa lipatan rugae, kebanyakan berorientasi

longitudinal. Rugae ini kebanyakan ditemukan mulai dari pinggir daerah pyloric hingga kurvatur

mayor. Rugae ini merupakan lipatan-lipatan besar pada jaringan konektif submukosa dan bukan

variasi ketabalan mukosa yang menutupinya, dan rugae ini akan menghilang jika lambung

mengalami distensi. Seperti pada semua saluran cerna lainnya, mukosa ini tersusun oleh epitel

permukaan, lamina propria, dan mukosa muskuler.

8

Page 9: CA Gaster Hendi Rombak

Submukosa

Submukosa merupakan lapisan bervariabel dari jaringan konektif yang terdiri dari bundel

kolagen tebal, beberapa serat elastin, pembuluh darah, dan pleksus saraf, termasuk pleksus

submukosa berganglion (Meissner’s) pada lambung.

Muscularis eksterna

Muscularis eksterna merupakan selaput otot tebal berada tepat dibawah serosa, dimana

keduanya terhubung melalui jaringan konektif subserosa longgar. Dari lapisan terdalam keluar,

jaringan ini memiliki lapisan serat otot oblique, sirkuler, dan longitudinal, walaupun celah antara

tiap lapisan tidak berbeda satu sama lain. Lapisan sirkuler kurang begitu berkembang pada

bagian oesofagus namun semakin menebal pada distal antrum pyloric untuk kemudian

membentuk sphincter pyloric annular. Lapisan longitudinal luar kebanyakan terdapat pada 2/3

bagian kranial lambung dan lapisan oblique dalam pada setengah bagian bawah lambung.

Kerja dari muskularis eksterna ini adalah menghasilkan pergerakan adukan yang mencampur

makanan dengan produk sekresi lambung. Ketika otot berkontraksi, volume lambung akan

berkurang dan menggerakkan mukosa menjadi lipatan longitudinal atau rugae (lihat atas). Rugae

ini akan datar kembali dan menghilang ketika lambung penuh akan makanan dan muskulatur

berelaksasi dan menipis. Aktivitas otot diatur oleh jaringan saraf autonom yang tidak bermyelin,

yang terdapat pada lapisan otot dalam plexus myenterik (Aurebach’s).

Serosa

Serosa merupakan perpanjangan dari peritoneum visceral yang menutupi keseluruhan

permukaan pada lambung kecuali sepanjang kurvatura mayor dan minor pada pertautan

omentum mayor dan minor, dimana lapisan peritoneum meninggal suatu ruang untuk saraf dan

vaskler. Serosa juga tidak ditemukan pada bagian kecil di posteroinferior dekat dengan orificium

kardiak dimana lambung berkontak dengan diafragma pada refleksi gastrophrenik dan lipatan

gastropancreatik.

9

Page 10: CA Gaster Hendi Rombak

BAB IV

TUMOR LAMBUNG

III.1 Epidemiologi

Kanker gaster merupakan kanker keempat yang paling sering terjadi di dunia. Sekitar

600,000 kasus baru terdiagnosa setiap tahunnya, dan hampir dua pertiga dari pasien meninggal

dikarenakan kanker gaster. Kebanyakan kasus (65% sampai 75%) kanker gaster muncul pada

Negara berkembang.5

Insidens Tumor Gaster yang tinggi ditemukan di Jepang, Korea dan Chili, di Jepang

dalam rentang waktu 1980-2003 terjadi 34,5 per 100.000 pada pria dan 13,2 per 100.000 pada

wanita, dan terdapat total 50.562 kasus yang berakhir dengan kematian. Tumor ganas didapatkan

10 kali lebih banyak daripada tumor jinak. Tumor ganas yang terbanyak adalah adenokarsinoma

dan tumor ini menempati urutan ketiga tumor saluran cerna setelah tumor kolon dan Pankreas.

Tumor gaster banyak ditemukan pada orang tua (50-70 tahun), Perbandingan laki-laki :

wanita = 2:1. Pasien dengan umur muda (< 30 tahun) tumornya lebih agresif dengan prognosis

lebih buruk. Diagnosa kanker lambung dini sangat jarang (80% tidak ada keluhan/asimptomatik).

Pada umumnya, penderita didiagnosis sudah dalam stadium lanjut dan sulit disembuhkan.6

Insiden kanker lambung di banyak pusat penelitian Indonesia pada tahun 1996 berkisar

dari 0,00% - 0,24% untuk insiden yang paling terendah dan 2,22% - 5,60% untuk insiden

tertinggi. Kejadian kasus yang tertinggi dari kanker lambung berada di Medan 19 laki-laki

(5,6%), 10 perempuan (2,22%), Jakarta 55 laki-laki (4%), 28 perempuan (1,39%), Palembang 7

laki-laki (4,75%), 1 perempuan (0,11%), Denpasar 12 laki-laki (2,97%), 1 perempuan (0,24%),

dan Surabaya 18 laki-laki (1,38%), 7 perempuan (0,35 %).7

III.2 Faktor Resiko

1. Diet.

Kanker gaster telah dihubungkan dengan daging merah, cabai, merica, ikan, makanan

yang diasamkan, diasinkan, diasapkan, diet tinggi karbohidrat, rendahnya konsumsi

lemak, protein dan vitamin A, C, dan E. Makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan

merupakan faktor resiko “probable” kanker gaster menurut panel ahli WHO/FAO, efek

karsinogenik dari makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan dikarenakan tingginya

10

Page 11: CA Gaster Hendi Rombak

kandungan garam dan nitrat. Pada penelitian dengan menggunakan hewan, terlihat

adanya efek karsinogenik dari N-nitroso compounds (N=-nitro-N-nitrosoguanidine),

Nitrat dirubah mejadi carcinogenic nitrite compounds pada gaster. Sedangkan diet

selenium, zinc, cooper, besi, dan mangan dihubungkan dengan rendahnya resiko kanker

gaster. Gastric bacteria (lebih sering terdapat pada gaster yang achlorhydric pada pasien

dengan atrophic gastritis) merubah nitrate menjadi nitrite, yaitu sebuah karsinogen.

Menurunnya konsumsi dari makanan tinggi nitrat terlihat sebagai penyebab menurunnya

kanker gaster pada utara US dan Eropa barat. 8,9

2. Infeksi.

Pada tahun 1982, Marshall dan Warren mengisolasi H.pylori untuk pertama kali

dari biopsi epitel gaster. Peranan H.pylori dalam menginisiasi cedera mukosa dan

terjadinya gastritis atropik kronis telah diketahui dengan baik. Pada pasien yang

menjalani reseksi karena kanker gaster tipe intestinal, teridentifikasi H.pylori pada

jaringan nonkanker pada hampir 90% pasien, bila dibandingkan dengan 32% kanker

gaster tipe difuse.8 Beberapa penelitian juga melaporkan hubungan yang signifikan antara

infeksi H.pylori dan kanker gaster, terutama kanker gaster distal. Pembentukan kanker

gaster berhubungan dengan meningkatnya level antibody immunoglobulin G dan paling

tinggi ketika interval antara infeksi H.pylori dan diagnosis kanker gaster lebih dari 10

tahun. Peneliti lainnya juga menemukan tingginya infeksi H.pylori pada pasien dengan

kanker gaster tipe intestinal namun tidak pada kanker gaster tipe difuse.5,8

3. Herediter dan Ras.

African, Asian, dan Hispanic Americans mempunyai resiko yang tinggi untuk

menderita kanker gaster bila dibandingkan dengan orang kulit putih. Pola histologi difuse

terlihat predominan pada keluarga dengan beberapa anggota keluarga yang terkena

kanker. Munculnya kanker gaster yang tersebar pada kerabat terdekat memperlihatkan

bahwa terdapat kemungkinan genetik untuk terjadinya kanker gaster, dengan insiden

berkisar 1%-15% dari semua kanker gaster. Berbagai varian dari abnormalitas genetik

telah dideskripsikan, dimana kebanyakan kanker gaster bersifat aneuploid. Abnormalitas

genetik yang paling sering terlibat pada kanker gaster adalah pada gen p53 dan COX-2.

Lebih dari dua pertiga kanker gaster mempunyai deletion atau suppression dari tumor

11

Page 12: CA Gaster Hendi Rombak

supresor gen p53. Dan dengan proporsi yang sama pada overexpression gen COX-2.

Kanker gaster yang overexpress terhadap gen COX-2 terlihat lebih agresif. Familial

gastric cancer telah diidentifikasikan dan berhubungan dengan mutasi gen E-cadherin.

Adanya mutasi gen e-cadherin menyebabkan resiko untuk menderita kanker gaster

sebesar 60–90%.5,8

4. Anemia pernisiosa.

Anemia pernisiosa membawa resiko relatif yang meningkat sebesar 3 sampai 18

kali untuk menderita kanker gaster pada populasi secara umum pada penelitian

retrospektif. Meskipun terdapat beberapa kontroversi pada penemuan ini, namun follow-

up dengan menggunakan endoscopy telah secara umum disarankan pada pasien yang

memiliki penyakit anemia pernisiosa.8,9

5. Polip gaster.

Setidaknya setengah dari polip adenomatous menunjukkan perubahan

carcinomatous pada beberapa penelitian. Pasien dengan familial adenomatous

polyposis (FAP) memiliki insiden yang tinggi dari kanker gaster sekitar 50%, dan

sepuluh kali lebih sering untuk membenttuk adenocarcinoma. Pasien dengan polip

adenomatous atau FAP hasrus menjalani endoscopi surveillance.

Terdapat lima tipe dari polip epithelial gaster: inflammatory, hamartomatous,

heterotopic, hyperplastic, dan adenoma. Tiga jenis pertama mempunyai kemungkinan

kecil untuk terjadinya malignansi. Adenomas dapat membentuk karsinoma, dan harus

diangkat ketika terdiagnosa. Secara kebetulan,hyperplastic polyps (> 75% dari semua

polip gaster) tidak terlihat potensial malignansi, namun dapat manjadi karsinoma dengan

insiden <2%.5,8

6. Gastritis kronik.

Chronic atrophic gastritis merupakan precursor paling sering untuk kanker gaster,

terutama pada tipe intestinal. Pada penelitian di Jepang, 95% pasien dengan kanker gaster

dini mempunyai atrophic gastritis, dan pada penelitian lainnya resiko untuk membentuk

kanker gaster sebesar 20% ketika gastritis berat melibatkan antrum, dan 5% ketika

gastritis melibatkan body gaster. Prevalensi atrophic gastritis tinggi pada usia lanjut,

12

Page 13: CA Gaster Hendi Rombak

tetapi pada daerah dengan insiden yang tinggi dari kanker gaster, kondisi ini juga ditemui

pada usia muda.5,8,9

7. Faktor resiko lainnya.

Kanker gaster juga sering terjadi orang dengan golongan darah A, dan juga dengan

sosioekonomi rendah. Pemakaian tembakau terlihat meningkatkan resiko kanker gaster,

Pada tahun 1997, Tredaniel et al menelaah berbagai penelitian cohort dan case-control,

dan menemukan adanya hubungan antara kanker gaster dengan merokok, 11% dari

semua kanker gaster berhubungan dengan merokok. Gammon et al juga memperlihatkan

adanya resiko adenokarsinoma gaster pada perokok dan penggunaan alkohol tidak

mempunyai efek resiko terhadap kanker gaster  pada penelitian case-control oleh

Gammon et al tidak menunjukkan adanya hubungan antara konsumsi alkohol dengan

kanker gaster.5,9

III.3 Patologi dan Patofisiologi

Sekitar 95% dari semua neoplasma malignant gaster merupakan adenocarcinoma, dan

secara umum, terminologi kanker gaster ditujukan untuk adenocarcinoma dari gaster. Tumor

malignant lainnya sangat jarang terjadi, termasuk squamous cell carcinoma, adenoacanthoma,

carcinoid tumors, dan leiomyosarcoma. Meskipun tidak terdapat jaringan lymphoid pada mukosa

gaster, namun gaster merupakan lokasi tersering lymphoma dari traktus gastrointestinal.

Peningkatan kewaspadaan hubungan antara mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas dan

H.pylori dapat dijelaskan, terlebih lagi adanya peningkatan dari insiden.

Beberapa sistem staging telah diajukan berdasarkan karakteristik dari tumor gaster.

1. Pada tahun 1965 Laurén mengajukan system klasifikasi yang sederhana dan dapat

diterima secara luas, yang mengklasifikasikan kanker gaster menjadi bentuk intestinal

(53%), diffuse (33%), dan unclassified (14%). Pada penelitian terbaru di Negara Barat,

sekitar 70% pasien memiliki tumor diffuse; dan 30% memiliki tumor tipe intestinal.

Klasifikasi ini berdasarkan histologi tumor secara efektif mengkarakteristikan dua variasi

dari adenocarcinoma gaster yang bermanifestasi secara berbeda pada patologi,

epidemiologi, dan etiologi. Perbedaan diantara kanker gaster tipe diffuse (glandular) dan

tipe intestinal-type mengasumsikan kepentingan dalam hal perubahan epidemiologi dan

perdebatan mengenai pathogenesis dari kanker gaster.5

13

Page 14: CA Gaster Hendi Rombak

Gambar 5. Model karsinogenesis kanker gaster.

Tahara menggambarkan alur berbeda pada karsinogenetik kedua tipe kanker

gaster tersebut. Kanker gaster tipe intestinal memperlihatkan progresi klasik

karsinogenesis yang mirip dengan kanker kolon. Paparan dari lingkungan (contohnya diet

tinggi garam, diet rendah vitamin C/E, infeksi H. Pylori) mengakibatkan terjadinya

gastritis superfisial kronik, yang kemudian akan berprogresi dari atrophic gastritis ke

intestinal metaplasia, dysplasia, dan akhirnya kanker. Tumor tipe intestinal lebih sering

terjadi pada usia lanjut dan pada jenis kelamin laki-laki, alterasi genetik termasuk mutasi

gen berikut: Microsatellite instaility, DCC(deleted in Colorectal Cancer)

dan APC (adenomatous polyposis coli). Lesi prekanker, seperti atrophic gastritis dan

intestinal metaplasia, merupakan target utama dalam mencegah kanker gaster tipe

intestinal.5

Gambar 7. Karsinogenesis kanker gaster tipe intestinal.

Kanker gaster tipe diffuse merupakan penyakit yang sering terjadi pada usia muda

dan seringkali pada jenis kelamin wanita. Bentuk familial telah dikenali, begitu pula

14

Page 15: CA Gaster Hendi Rombak

hubungannya dengan golongan darah tipe A. tumor tipe diffuse merupakan poorly

differentiated dengan signet-ring cells. Penyebaran seringkali melalui transmural dan

lymphatic. Metastase seringkali muncul lebih dini dikarenakan daya kohesinya kecil dan

prognosisnya lebih buruk. Overexpressiondari c-met, sebuah protooncogene, sangat besar

pada tumor tipe diffuse, terutama pada tumor stadium lanjut. Penurunan fungsi dan

ekspresi dari E-cadherin (CDH1), sebuah transmembran protein yang terlibat adhesi sel,

sangat unik pada kanker gaster tipe diffuse. Berkebalikan dengan tipe intestinal, gastritis

sangat jarang terjadi pada kanker gaster tipe diffuse.5

Gambar 8. Karsinogenesis kanker gaster tipe diffuse.

2. Klasifikasi TNM Carcinoma Gaster9

Tumor Primer

TX : Tumor primer tidak dapat ditemukan

T0 : Tidak ada bukti tumor primer

Tis : Carcinoma insitu

T1 : Invasi ke lamina propria, mukosa muskularis atau submukosa

T1a : Invasi ke lamina propria atau mukosa muskularis

T1b : Invasi ke submukosa

T2 : Invasi ke muskularis propria

T3 : Penetrasi ke jaringan lunak subserosa tanpa invasi dari petioneum visceral atau

struktur lainnya.

T4 : Invasi ke serosa (peritoneum visceral) atau struktur terdekat

T4a : Invasi ke serosa (peritoneum visceral)

15

Page 16: CA Gaster Hendi Rombak

T4b : Invasi ke struktur terdekat seperti lien, colon transversal, hepar, diafragma,

pankreas, ginjal, usus halus dan retroperitoneum.

Metastasis Kelenjar Limfe Regional

Nx : metastasis k KGB tidak dapat ditemukan

N0 : None

N1 : Metastasis ke kelenjar limpa 1-2 cm dari tumor primer

N2 : Metastasis ke kelenjar limfe perigastrik 3-6 cm dari pinggir tumor primer

(sepanjang lambung kiri, common hepatic, limpa atau arteri celiac)

N3 : Metastasis ke kelenjar limfe perigastrik 3-6 cm dari pinggir tumor primer atau

lebih

Metastasis Jauh

M0 : None

M1 : Metastasis jauh

Staging 9 :

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2 N0 M0

T1 N1 M0

IIA T1 N2 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

IIB T4a N0 M0

T3 N1 M0

T2 N2 M0

T1 N3 M0

IIIa T2 N3 M0

T3 N2 M0

16

Page 17: CA Gaster Hendi Rombak

T4a N1 M0

IIIb T4b N0/N1 M0

T4a N2 M0

T3 N3 M0

IIIc T4b N2/N3 M0

T4a N3 M0

IV T1-4 N1-2 M1

TUMOR GANAS

Karsinoma lambung dini (Early Gastric Cancer: EGC)

Istilah EGC ini meliputi semua karsinoma yang tidak invasif kedalam lapisan muskularis

dan masih terbatas pada mukosa dan submukosa. EGC dapat berupa penonjolan dari fokus kecil

dan kadang secara diam-diam meluas, sehingga mengesankan kemungkinan dari gabungan

beberapa fokus (multicentris). Klasifikasi karsinoma lambung menurut Japan

Gastroenterological Endoscopy Society (1962) berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi,

gastroskopi dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas: 10

1. Tipe I (polipoid/protruded type) : tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada

mukosa dan submukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya ireguler, permukaan tidak

rata, perdarahan dengan atau tanpa ulserasi.

2. Tipe II (superficial type) : dapat dibagi atas 3 subtipe:

a. Elevated type :

Tampak sedikit elevasi mukosa lambung, hampir seperti tipe I, terdapat sedikit elevasi

serta dan lebih meluas dan melebar.

b. Flat type:

Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat perubahan pada warna

mukosa.

c. Depressed type:

Didapatkan permukaan yang ireguler dan pinggir yang tidak rata (ireguler) hiperemis/

pendarahan

3. Tipe III (excavated type) : menyerupai Bormann II (tumor ganas lanjut) dan sering

disertai kombinasi seperti IIc + III atau III + IIc dan IIa + IIc.

17

Page 18: CA Gaster Hendi Rombak

Gambar 4. Early Gastric cancer

Karsinoma lambung lanjut (Advanced Gastric Cancer= AGCr)

Pada tipe lanjut, sel-sel kanker sudah terjadi perluasan pada lapisan mukosa, submukosa,

muskularis, kadang-kadang sampai lapisan propria dan serosa. Bahkan sering terjadi infiltrasi

atau metastase ke kelenjar limfe atau organ lainnya.

Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas: 10

1. Bormann I: Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga disebut sebagai fungating

dan mukosa di sekitar tumor atrofi dan ireguler

2. Bormann II: Merupakan non infiltrating carcinomatous ulcer dengan tepi ulkus serta mukosa

sekitarnya menonjol dan disertai nodular. Dasar ulkus terlihat nekrosis dengan

warna kecoklatan, keabuan dan merah kehitaman. Mukosa sekitar ulkus tampak

sangat hiperemis

3. Bormann III: berupa infiltrating carcinomatous ulcer, ulkusnya mempunyai dinding dan

terlihat adanya infiltrasi progresif dan difus

4. Bormann IV: berupa bentuk diffuse infiltrating type, tidak terlihat batas tegas pada dinding

dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa.

18

Page 19: CA Gaster Hendi Rombak

Gambar 5. Bormann Classification

III.4 Gejala Klinis

Keluhan utama tumor ganas gaster adalah berat badan menurun (82%), nyeri epigastrium

(63%), muntah (41%), keluhan pencernaan (40%), anoreksia (28%), keluhan umum (25%),

disfagia (18%), nausea (18%), kelemahan (17%), sendawa (10%), hematemesis (7%), regurgitasi

(7%) dan lekas kenyang (5%).11

Kanker gaster biasanya tidak menjadi simptomatik sampai penyakitnya menyebar dengan

luas dikarenakan gejalanya tidak spesifik sehingga kebanyakan pasien dengan kanker gaster

terdiagnosa pada stadium lanjut. Pasien dapat mempunyai kombinasi gejala dan tanda seperti

penurunan berat badan, anorexia, fatigue, atau nyeri epigastrium namun karena tidak terlalu berat

seringkali diacuhkan. Penemuan penurunan berat badan secara klinis tidak dapat diremehkan.

Dewys et al menunjukkan bahwa pada 179 pasien kanker gaster stadium lanjut, lebih dari 80%

pasien memiliki penurunan berat badan lebih dari 10%. Pasien yang memiliki gejala penurunan

berat badan memiliki tingkat survival yang lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien yang

tidak memiliki penurunan berat badan. Gejala lainnya yaitu mual, muntah, Perdarahan

gastrointestinal jarang terjadi (5%), namun kehilangan darah kronik (chronic occult blood loss)

sering terjadi dan bermanifestasi sebagai anemia defisiensi besi.

19

Page 20: CA Gaster Hendi Rombak

Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi. Gejala yang

ditimbulkan oleh metastasis dapat berupa perut membesar (asites), ikterus obstruktif, nyeri

tulang, gejala neurologis dan sesak napas, dan dapat pula berupa ileus obstruktif.

III.5 Diagnosis

1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis didapatkan rasa tidak nyaman pada epigastrium, mual yang sering kali kita

anggap sebagai gastritis, dalam keadaan selanjutnya terdapat nyeri pada epigastrium yang terus

menerus, tidak menjalar dan tidak membaik saat setelah makan. Berat badan menurun, anorexia,

mudah lelah, dan muntah adalah keluhan yang lebih lanjut juga.

Pemeriksaan fisik dapat membantu diagnosis berupa BMI kurang dan anemia. Di daerah

epigastrium mungkin ditemukan suatu massa dan jika telah terjadi metastasis ke hati, teraba hati

yang ireguler dan kadang-kadang kelenjar limfe supraklavikula teraba (Virchow’s), kelenjar

limfe periumbilical (sister Mary Joseph’s), metastasis peritoneal (Blumer’s shelf). Manifesasi

ketika hepar terobsruksi adalah ikterik, ascites dan cachexia.12

2. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan OMD (Oesophagus,

Maag, Duodenum/Barium Meal/ BNO). Pemeriksaan radiologi gaster dengan OMD kontras

tunggal, pasien harus datang dalam keadaan puasa, agar pemeriksaan tidak terganggu oleh sisa

makanan. Setelah minum barium sulfat, maka dengan fluoroskopi diikuti kontrasnya sampai

masuk ke dalam lambung, kemudian dibuat foto-foto dalam posisi-posisi tegak (erect), terlentang

(supine), agak miring, telungkup (prone). Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai adanya ulkus

di gaster.9

Pemeriksaan kontras ganda OMD pasien juga harus dalam keadaan puasa, sebelum

dimulai, diberikan suntikan antispasmodik, dengan maksud agar lambung dan usus tenang dan

lemas (supple atau pliable). Hal ini akan membantu membuat gambaran lambung menjadi bagus

dan halus. Pasien diminta minum suspensi barium sulfat. Kemudian dilanjutkan dengan kontras

ganda, kontras negative yang paling bagus dan murah ialah udara/ hawa. Sebuah tabung karet

nasogastrik dimasukkan lewat hidung dan esophagus ke dalam lambung, kemudian dipompakan

udara/ hawa. Sebaiknya sebanyak jumlah suspense yang diminum tadi (kira-kira 300 ml).

Dengan demikian lambung dan bulbus duodenum menjadi kembung dan selaput lendir menjadi

20

Page 21: CA Gaster Hendi Rombak

rata dan gambaran lambung menjadi jernih dan transparan. Selaput lendirnya tak kentara lagi,

yang tampak sekarang adalah area gastricnya (yaitu bagian-bagian terkecil yang membentuk

selaput lendir tersebut). Ulkus kecil (kurang dari 2 mm) dapat terdeteksi dengan cara ini;

demikian pula sikatriknya. Juga kanker yang masih kecil dan masih berada di mukosa (early

cancer) dapat terlihat. Hal ini sangat penting khususnya di negara-negara yang banyak dihantui

oleh kanker, seperti Jepang dan beberapa negara lain. Terutama di Jepang, cara kontras ganda ini

dikembangkan secara besar-besaran agar sebanyak mungkin mendeteksi keganasan dini dalam

usaha nasionalnya menekan insidensi kanker lambung.9

Tumor secara radiologik adalah merupakan sebuah lesi yang menyita ruangan (pace

occupying lesion = SOL). Bila ada tumor lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak dapat

mengisinya, sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan tempat yang luput

dari pengisian kontras (luput isi atau filling defect). Ulkus dan karsinoma lambung dapat

ditemukan dimana saja dalam lambung. Antrum prepilorik dikenal sebagai tempat predileksi

baik untuk ulkus maupun karsinoma.9

Gambar 6. Radiologi tumor gaster

Suatu pemeriksaan radiografik kontra ganda adalah prosedur diagnostic paling sederhana

untuk pemeriksaan pasien dengan keluhan epigastrik. Penggunaan teknik kontras ganda

membantu untuk mendeteki lesi kecil dengan memperjelas detail mukosa. Lambung sebaiknya

didistensi pada beberapa waktu selama tiap pemeriksaan radiografik karena densibilitas yang

menurun bisa merupakan satu-satunya penunjuk adanya karsinoma infiltrative difus.

Pemeriksaan radiologi yang penting adalah pemeriksaan kontras ganda dengan berbagai

posisi seperti terlentang, tengkurap, oblik yang disertai dengan kompresi. Foto kontras ganda

lambung memberikan kepekaan diagnosis sampai 90%. Dicurigai adanya keganasan bila

ditemukan deformitas, tukak atau tonjolan di lumen.

Kanker Lambung Stadium Awal

21

Page 22: CA Gaster Hendi Rombak

Tekhnik pemeriksaan kontras ganda pada pemeriksan saluran cerna atas adalah pilihan

pertama pada pemeriksaan radiologi. Lesi-lesi yang Nampak di mukosa dan submukosa

diklasifikasikan menjadi 3 tipe:11

a. Lesi tipe I yaitu adanya elevasi dan penonjolan keluar lumen lebih dari 5 mm

b. Lesi tipe II yaitu adanya lesi superficial yang adanya elevasi (IIa), datar (IIb), atau tertekan

(IIc).

c. Lesi tipe III stadium kanker awal adalah gambaran dangkal, ulkus ireguler dikelilingi nodul-

nodul, kumpulan lipatan-lipatan mukosa.

Kanker Lambung Stadium Lanjut

Kanker lambung kadang-kadang tampak dalam foto polos abdomen sebagai gambaran

abnormalitas pada kontur gaster atau adanya gambaran massa soft tissue yang masuk ke dalam

kontur gaster. Jarang ditemukan musin yang diproduksi kanker yang akan memberikan gambaran

area kalsifikasi.11

Karsinoma ulserative, gambaran ireguler tampak pada jaringan malignansi. Nodul tumor

mungkin berbatasan dengan lipatan mukosa; lipatan mukosa yang berkumpul di tepi ulkus

mungkin terlihat tumpul, tampak noduler atau kumpulan infiltrasi tumor. Lesi ini intraluminal,

dimana ulkus jinak ditemukan diluar kontur abdomen. Gambaran lipatan mukosa dihubungkan

dengan ulkus benigna jika didapat gambaran yang regular dan meluas di sekitar margin ulkus.

Endoskopi dan biopsy dibutuhkan untuk mengkonfirmasi adanya malignansi pada hamper semua

kasus ulkus gaster.

Karsinoma infiltrasi menyebabkan penyempitan ireguler abdomen dengan nodul atau

spikulasi mukosa. Karsinoma scirrhous secara khas menyebabkan penyempitan dan rigiditas

abdomen, adanya gambaran linitis plastic atau gambaran “leather bottle”. Meski lesi berlobul

ditemukan di fundus atau corpus, kadang ditemukan sebagai penebalan, lipatan mukosa ireguler

dan nodularitas tanpa penyempitan yang signifikan.

22

Page 23: CA Gaster Hendi Rombak

Gambar 7. UGI-double contrast menunjukkan hilangnya distensibilitas dan kontour yang

abnormal dari gaster dikarenakan adenocarcinoma infiltratif (linitis plastica).

3. Pemeriksaan CT-Scan

Pemeriksaan tomografi computer pertama kali digunakan untuk membedakan stadium

dan penyebaran di luar gaster dari karsinoma gaster. Hasil dari pemeriksaan ini sangatlah penting

untuk akhirnya nanti menentukan terapi paliatif bedah dan radikal kuratif bedah. Tambahan lagi,

saat ini pemeriksaan ini juga digunakan untuk monitor respon terhadap terapi.5 Deteksi

karsinoma gaster ditingkatkan dengan menggunakan potongan-potongan tipis dan multidetektor

CT. Jika potongan tipis digunakan, gambaran isotropic abdomen dimungkinkan akan didapat

kualitas tinggi dan gambaran rekonstruksi 3 dimensi dari gaster. Kontras intravena diberikan,

dengan air atau gas sebagai agen intraluminal negative. Gambaran akan didapatkan adanya

tumor di cardia dan bagian distal gaster.9

Gambar 8. CT dilakukan dengan distensi gaster oleh air yang memperlihatkan gaster regio cardia; B, terlihat kanker gaster T4 dari body proksimal dengan ekstensi ke kelenjar perigastric

dan keterlibatan arteri splenic.

4. Pemeriksaan MRI (Magneting Resonance Imaging)

23

Page 24: CA Gaster Hendi Rombak

Pemeriksaan MRI lebih akurat dalam mendeteksi invasi serosal. Pada stadium T,

akurasinya adalah 73%, dibandingkan dengan 67% untuk CT. pada stadium N akurasi MRI

adalah 55% dibandingkan dengan CT scan 59%.4

5. Pemeriksaan Ultrasonography

Tujuan utama pemerikssaan ultraonography transabdominal adalah untuk mendeteksi metastase

ke hepar. Metastase ini biasanya tampak sebagai gambaran hiperekoik, tetapi kadang ditemukan

juga hipoekoik. Penggunaan CT scan dan endoskopik USG saling melengkapi. CT scan

digunakan untuk melihat stadium karsinoma; jika tidak ada metastase ke organ lain, EUS

digunakan untuk melihat adanya penyebaran local. Invasi tumor ke dalam tidak akurat bila

diperiksa dengan CT scan, tetapi akan berhasil jika menggunakan EUS. Karsinoma gaster

ditemukan pada pemeriksaan ultrasound di abdomen atas.

EUS meningkatkan keakuratan pemeriksaan penyebaran kanker gaster. Kegunaannya

adalah untuk mengukur kedalaman invasi dan ada tidaknya nodus perigastrik. Tidak seperti CT

scan dan MRI, EUS dapat menggambarkan lapisan-lapisan dinding gaster melalui endoskopi.

EUS terbatas pada area 5 cm dari probe. Alat ini tidak dapat untuk mendeteksi metastase jauh

atau nodus yang letaknya lebih dari 5 cm dari probe.4

Dinding lambung dibagi menjadi 5 konsentrasi:

Mukosa – echogenic

Mukosa muskularis – hypoechoic

Submukosa – echogenic

Propria muskularis – hypoechoic

Serosa – echogenic

Massa tumor gaster akan tampak sebagai gambaran massa hypoechoic dengan invasi mural

yang bermacam-macam. Tumor stadium T1 kan ditemukan penebalan dinding terbatas di

mukosa dan submukosa. Stadium N melibatkan nodus yang tampak lebih hypoechoic daripada

nodus normal. Untuk mendeteksi metastase ke liver, sensitifitasnya mencapai 85%.5 Akurasi

24

Page 25: CA Gaster Hendi Rombak

pada pemeriksaan stadium T dengan EUS adalah 89 – 92%, sedangkan CT scan mencapai 43 –

65%; pada stadium N, akurasi EUS adalah 60 – 85% dan CT 48 – 70%. Penggunaan EUS

mempunyai spesifitas mencapai 90% tetapi sensitifitasnya lemah 53 – 80%. Ultrasound

intraoperative dan laparoskopi mempunyai akurasi 81% pada stadium T dan 93% pada stadium

N.

6. Gastroskopi dan Biopsi

Pemeriksaan gastroskopi banyak sekali membantu diagnosis untuk melihat adanya tumor

gaster. Pada pemeriksaan Okuda (1996) dengan biopsy ditemukan 94% pasien dengan utmor

ganas gaster sedangkan dengan sitologi lavase hanya didapatkan 50% .4

7. Endoskopi Ultrasound

Dengan alat ini dapat dilihat adanya penjalaran tumor per lapis, seperti sub mukosa,

muskularis mukosa dan sub serosa.4

8. Pemeriksaan Darah & Tinja

Pada tumor ganas gaster sering didapatkan perdarahan dalam tinja (occult blood), untuk itu

perlu dilakukan pemeriksaan tes Benzidin.12

9. Sitologi

Pemeriksaan Papaniculaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor ganas lambung

dengan hasil 80 – 90%. Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi dengan pemeriksaan gastroskopi

dan biopsy.12

III.6 Komplikasi

1. Perforasi: dapat terjadi perforasi akut dan perforasi kronis

2. Hematemesis: hematemesis yang massif dan melena dapat terjadi pada tumor ganas

gaster sehingga dapat menumbulkan anemia

3. Obstruksi: dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pylorus yang disertai

keluhan muntah-muntah

4. Adhesi: jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan infiltrasi

dengan organ sekitarnya serta menimbulkan keluhan nyeri perut

25

Page 26: CA Gaster Hendi Rombak

5. Penyebaran (metastease): pada berbagai organ seperti hati, pancreas dan kolon. Kanker

gaster dapat menyebar secara lokal dan metastase pada jaringan limfe, metastase

peritoneal dan distant metastases. Penyebaran ini dapat secara local, lymphatic atau

hematogenous.10

III.7 Tata Laksana

1. Endoskopik Mucosal Resection

Telah terlihat bahwa kanker gaster dini dapat menjalani reseksi R0 tanpa

lymphadenectomy atau gastrectomy. Jepang telah mempopulerkan endoscopic mucosal

resection dari kanker gaster yang memenuhi kriteria spesifik. Idealnya endoscopic mucosal

resection harus dibatasi pada pasien dengan ukuran tumor kurang dari 2 cm, kelenjar limfe yang

negatif, dan hanya terbatas pada mukosa pada pemeriksaan EUS, dan tidak adanya lesi gaster

lainnya. Pendekatan ini dilakukan dengan injeksi cairan pada submukosal untuk elevasi dari lesi

sehingga dapat dilakukan reseksi mukosal. Tehnik ini dapat juga dilakukan untuk lesi yang

potensial metastasisnya rendah. Termasuk well-differentiated, lesi superfisial tipe IIa atau IIc

yang secara umum diameternya kurang dari 3 cm dan berlokasi pada daerah yang mudah

dijangkau. Peneliti di Jepang telah memperlihatkan bahwa kanker gaster dini dapat dengan

adekuat ditangani denganendoscopic mucosal resection.  Takekoshi et al melaporkan penelitian

mengenai 308 endoscopic resections untuk kanker gaster dini, Empat puluh empat pasien

mengalami residual atau lesi rekuren setelah endoscopic mucosal resection. Semua rekurensi

direseksi dan tidak ada pasien yang meninggal dikarenakan kanker gaster. Pada seseorang yang

berpengalaman, endoscopic mucosal resection cocok sebagai alternatif gastrectomy untuk kanker

gaster dini.5,9

2. Laparoscopic Resection

Laparoscopic resection telah banyak digunakan untuk kanker stadium dini. Hal ini

dilakukan dengan pendekatanextragastric setelah dilakukan penandaan lesi dengan menggunakan

endoskopi untuk meyakinkan kemampuan untuk mengenali lesi dan untuk reseksi yang adekuat.

Prosedur yang lebih sulit seperti distal gastrectomy juga telah dilakukan dengan

menggunakan minilaparotomy. Keuntungan relatif dari hal ini masih dipertanyakan, dengan

sedikit penurunan dari lamanya rawat inap namun waktu operasinya yang lama. Dikarenakan

tingginya insiden dari kanker gaster stadium dini di jepang dan negara lainnya,

26

Page 27: CA Gaster Hendi Rombak

prosedur laparoscopic dan endoscopic procedures dapat dipastikan akan meningkat. Visualisasi

secara akurat dan extended lymph node dissection dapat dilakukan seperti pada pembedahan

terbuka dengan dengan insisi minimal untuk mengangkat spesimen dan extracorporeal

anastomosis. Di Eropa dan Amerika Utara, pendekatan laparoskopi lebih disukai pada

lesi benign seperti benign leiomyomas atau tumor stromal gastrointestinal stadium dini. 5,10

3. Pembedahan

Pembedahan merupakan satu-satunya penanganan kuratif untuk kanker

gaster. Pembedahan juga dapat menentukan dengan dengan tepat stadium dari tumor. Oleh

karena itu kebanyakan pasien dengan adenocarcinoma gaster harus menjalani reseksi gaster.

Terkecuali pada pasien yang menolak untuk dilakukan operasi dan pasien dengan metastase yang

luas. Secara umum, paliatif juga sangat buruk jika tanpa pembedahan. Tujuan utama dari

pembedahan adalah reseksi dari semua tumor (reseksi R0). Dengan margin proximal, distal, dan

radial bebas dari tumor dan dilakukan lymphadenectomy yang adekuat. Secara umum, ahli bedah

mengambil batas bebas tumor sebesar 5 cm dikarenakan beberapa kanker gaster sangat infiltratif

dan sel tumor dapat menyebar melebihi massa tumor. Oleh karena itu frozen section untuk

konfirmasi adanya batas bebas tumor sangat penting dilakukan pada saat operasi untuk tujuan

kuratif, namun kurang penting untuk pembedahan paliatif. Perlu dipahami bahwa kebanyakan

pasien dengan kelenjar limfe yang positif dapat disembuhkan dengan pembedahan yang adekuat.

Dan juga seringkali kelenjar limfe berubah menjadi benign atau menjadi reaktif pada

pemeriksaan patologi, sehingga pada pasien dengan resiko rendah harus dilakukan tindakan

agresif untuk reseksi semua tumor. Tumor primer dapat direseksi secara en blocdengan organ

lainnya yang terlibat (contohnya distal pancreas, transverse colon, atau spleen) selama

dilakukannya pembedahan kuratif.5,9

Jika penyakit belum menunjukkan tanda penyebaran, pilihan terbaik adalah pembedahan.

Walaupun telah terdapat daerah sebar, pembedahan masih dilakukan sebagai tindakan paliatif.

Reseksi kuratif akan berhasil bila tidak ada tanda metastasis ke tempat lain, tidak ada sisa kanker

pada irisan lambung, reseksi jaringan sekitar yang terkena, dari pengambilan kelenjar limpa

secukupnya.

Prinsip panduan manajemen operatif adalah berdasarkan Halstedian dimana diyakini

perkembangan kanker gaster berasal dari mukosa ke submukosa dimana kemudian menginvasi

27

Page 28: CA Gaster Hendi Rombak

kelenjar limfe. Setelah terjadi ketelibatan kelenjar limfe maka tumor mencapai sirkulasi sistemik.

Hal ini dikarenakan adanya hubungan yang kuat antara depth of invasion dan luasnya metastase

pada kelenjar limfe. Secara umum, keberhasilan reseksi R0 bergantung pada stadium yang

ditentukan oleh TNM. Telah diterima secara luas bahwa pembedahan memiliki tingkat

kesembuhan yang tinggi untuk kanker stadium IA dan IB, dan tingkat kesembuhan yang kurang

baik pada stadium IIIA dan IIIB. Terdapat perbedaan pendapat pada ahli bedah pada sejauh

mana luasnya reseksi, dikarenakan outcome tidak berhubungan dengan pembedahan yang lebih

radikal. Area diskusi termasuk keuntungan dari extended lymphadenectomy, penggunaan rutin

total versus subtotal gastrectomy untuk tumor dari antrum, dan prophylactic splenectomy. 10,12

Standar operasi dari kanker gaster adalah radical subtotal gastrectomy. Dengan tehnik ini

biasanya dilakukan ligasi arteri gaster kanan, kiri dan gastroepiploic, dan juga dilakukan

pengangkatan en bloc 75% distal gaster, termasuk pylorus dan 2 cm duodenum, omentum mayor

dan minor, dan semua kelenjar limfe. Rekonstruksi biasanya dengan Billroth II

gastrojejunostomy, tetapi jika tersisa sedikit bagian gaster (<20%), dipertimbangkan penggunaan

rekonstruksi Roux-en-Y. mortalitas operatif sekitar 5%. Radical subtotal gastrectomy secara

umum dipertimbangkan sebagai tehnik operasi kanker yang adekuat di Negara-negara barat,

yang dapat secara utuh mengangkat seluruh tumor dan dengan batas bebas tumor yang adekuat.

Spleen dan pancreas tidak dilakukan reseksi jika tidak terdapat keterlibatan tumor. 10

Total gastrectomy tidak dilakukan kecuali diperlukan untuk mencapai batas bebas tumor

yang adekuat. Terdapat banyak penelitian besar yang membandingkan subtotal

gastrectomy dengan total gastrectomy untuk kanker gaster, dan tingkat survival untuk kedua

kelompok tidak berbeda. Bagaimanapun juga, komplikasi dari total gastrectomy lebih

tinggi. Total gastrectomy dengan jejunal pouch/ esophageal anastomosis merupakan operasi

terbaik pada pasien dengan adenocarcinoma gaster proximal, atau sebagai alternatif

dilakukan proximal subtotal gastric resection, yang membutuhkan esophagogastrostomy pada

gaster distal yang telah di lakukan vagotomi. Pyloroplasty pada keadaan ini dapat mencegah bile

esophagitis, dan jika pylorus dibiarkan intact, maka pengosongan gaster dapat menjadi masalah.

Dan harus dipertimbangkan isoperistaltic jejunal interposition (Henley loop) antara esophagus

dan antrum.12

Total versus Subtotal Gastrectomy

28

Page 29: CA Gaster Hendi Rombak

Idealnya luasnya reseksi gaster harus dapat dilakukan dengan prosedur optimal yang

memiliki tingkat mortalitas yang rendah. Penggunaan rutin total gastrectomy kemungkinan

didasarkan laporan penelitian bahwa mungkin terdapat ekstensi dari tumor secara intramural dan

terdapatnya kanker gaster multipel yang simultan. Meskipun penelitian data retrospektif tidak

menunjukkan adanya perbaikan survival pada total gastrectomy bila dibandingkan

dengan subtotal gastrectomy, namun data-data yang ada tidak mendukung penemuan ini. Tiga

penelitian prospective randomized trials telah dilakukan untuk menjawab pertanyaan mengenai

penanganan kanker gaster distal. Secara keseluruhan tingkat komplikasi dan mortalitas

postoperatif sebesar 32% dan 1.3% untuk total gastrectomy dan 34% dan 3.2% untuk subtotal

gastrectomy. Tidak ada perbedaan dalam 5-year survival diantara group. Penelitian lainnya juga

mengemukakan tidak adanya keuntungan survival ketika dilakukan reseksi yang lebih ekstensif.

Bozzetti et al dalam penelitiannya juga menemukan bahwa tingkat 5-year survival sebesar 65.3%

setelah subtotal gastrectomy dan 62.4% setelah total gastrectomy untuk kanker gaster. Data

tersebut mendukung penggunaan subtotal gastrectomy untuk penanganan tumor distal stadium

lanjut ketika dapat dicapai negative margin 5 cm.9,11

Pada penelitian lainnya melaporkan mortalitas setelah total gastrectomy, bervariasi dari

4% sampai 18%, dan kebocoran dari anastomosis bertanggung jawab terhadap lebih dari 50%

kematian. Dan yang lainnya juga memperdebatkan mengenai status fungsional setelah

dilakukan total gastrectomy yang mungkin sedikit lebih buruk bila dibandingkan dengan subtotal

gastrectomy. Terlebih lagi, kemampuan untuk diseksi kelenjar limfe paracardial tidak tergantung

dari ekstensi reseksi gaster. Oleh karena itu, meskipun banyak digunakan sebagai tindakan

rutin, total gastrectomy seharusnya tidak digunakan sebagai pilihan pertama ketika reseksi

subtotal dapat dicapai batas proksimal 5 cm. 11

Karsinoma yang muncul dari sepertiga proksimal gaster mempunyai prognosis yang lebih

buruk dibandingkan dengan lesi bagian distal. Total gastrectomy secara tradisional merupakan

prosedur pilihan untuk tumor yang berada pada proksimal gaster. Penelitian prospektif mengenai

kanker gaster proksimal, didapatkan bahwa lamanya rawat inap pada pasien yang

menjalani proximal gastrectomy (16.5 hari) dan total gastrectomy (18 hari). Mortalitas

postoperatif untuk proximal gastrectomy (6.0%) dan total gastrectomy (3.0%) tidak terlalu

berbeda secara signifikan. tingkat 5-year survival untuk proximal gastrectomy sebesar 43% dan

29

Page 30: CA Gaster Hendi Rombak

sebesar 41% untuk total gastrectomy. Total dan proximal gastrectomy mempunyai waktu dan

pola rekurensi yang sama. 

Faktor yang secara signifikan berhubungan dengan komplikasi postoperatif termasuk

usia, jenis kelamin laki-laki, tidak memakai antibiotik profilaksis dan splenectomy. Tingkat

komplikasi tertinggi pada proximal resections (52%), diikuti oleh total

gastrectomy (38%), subtotal resection (28%), dan distal resection (19%). Oleh karena itu, pada

lesi yang berada pada proksimal, terlihat bahwa total gastrectomy dengan menggunakan berbagai

macam variasi pilihan rekonstruksi dapat mengakibatkan hasil fungsional yang lebih baik,

namun observasi ini belum dilakukan pada penelitian prospective. Terlihat bahwa komplikasi

dan tingkat mortalitas lebih rendah setelah total gastrectomy untuk kanker gaster proksimal. 11

Pada tumor ganas gaster dapat dilakukan pemeberian obat tunggal atau kombinasi

kemoterapi. Diantara obat yang digunakan adalah 5FU, trimetrexote, mitomisin C, hidrourea,

epirubisin, dan karmisetin dengan hasil 18% - 30%.

4. Kombinasi terapi

Kombinasi terapi telah memberikan hasil lebih baik sekitar 53%. Regimen FAM (5FU,

doksorubisin, mitomisin C) adalah kombinasi yang sering digunakan. Kombinasi lain yang

digunakan adalah EAP (etoposid, doksorubisin, sisplatin).12

5. Radiasi

Pengobatan dengan radiasi kurang berhasil.

a. Resectable dapt diberikan 40–50 gy.

b. Kasus lanjut radiasi sebagai paliatif, perbaikan obstruksi, nyeri local dan perdarahan

dengan dosis kuran dari 40gy.

III.8 Prognosis

Dengan dikenalnya kanker gaster dini dengan pemeriksaan gastroskopi, prognosisnya lebih

baik dari keadaan lanjut. Faktor yang menentukan prognosis adalah derajat invasi dinding gaster,

adanya penyebaran ke kelenjar limfe, metastasis di peritoneum dan tempat lain. Prognosis yang

baik berhubungan dengan bentuk polipoid kemudian yang berbentuk ulserasi dan yang paling

jelek bentuk schirrhous. Penyebaran karsinoma gaster sering ke hati dan kemudian melalui

30

Page 31: CA Gaster Hendi Rombak

kelenjar di sekitar gaster, arteri hepatica dan celiac, pankreas dan hilus sekitar limpa. Dapat juga

mengenai tulang, paru, otak dan bagian lain saluran cerna. Hanya 10% kanker gaster yang

terbatas pada lambung pada saat dibuat diagnosis:

80% disertai pembesaran kelenjar limfe, 40% telah terjadi penyebaran pada peritoneum,

33% telah terjadi metastasis pada hati pada waktu dibuat diagnosis.

Prognosis di Amerika Serikat sangat jelek, angka harapan hidup 5 tahun antara 5–15% dan

kebanyakan waktu dibuat diagnosis sudah dalam keadaan yang lanjut, sedangkan di Jepang

prognosis lebih baik karena tindakan diagnostik yang lebih dini (90%).6

BAB V

KESIMPULAN

Kanker gaster menempati urutan keempat diantara kanker yang paling sering terjadi dan

menempati urutan kedua sebagai penyebab kematian karena kanker. Insiden tertinggi dari kanker

gaster ditemukan di jepang, amerika selatan, eropa barat dan timur tengah. Meskipun insiden dari

kanker gaster distal telah menurun, tetapi insiden dari kanker gaster kardia dan proksimal

terutama pada gastroesophageal (GE) junction dan distal esophagus tetap meningkat. Faktor

resiko kanker gaster yaitu diet, infeksi, herediter, anemia pernisiosa, reseksi gaster sebelumnya,

displasia mukosa gaster, polip gaster, gastritis kronik.

Kanker gaster biasanya tidak menjadi simptomatik sampai penyakitnya menyebar dengan

luas dikarenakan gejalanya tidak spesifik sehingga kebanyakan pasien dengan kanker gaster

terdiagnosa pada stadium lanjut. Kanker gaster dapat menyebar secara lokal dan metastase pada

jaringan limfe, metastase peritoneal dan distant metastases. Data dari beberapa penelitian

memperlihatkan bahwa 60-90% pasien mempunyai tumor primer yang penetrasi ke serosa atau

31

Page 32: CA Gaster Hendi Rombak

menginvasi struktur disekitarnya dan setidaknya 50% memiliki metasase limfatik. Pemeriksaan

penunjang menggunakan biopsy, UGI double-contrast, CT-scan, MRI, dan endoscopy.

Satu-satunya penanganan kuratif yang telah terbukti adalah pembedahan, pilihan

pembedahan tergantung dari sejauh mana invasi tumor pada dinding gaster dan penyebaran

limfatik. namun meskipun setelah penanganan kuratifgastrectomy, penyakit ini dapat muncul

kembali secara regional dan distant pada setidaknya 80% pasien. Karena hasil outcome yang

tidak begitu baik dari pembedahan kanker gaster, maka penekanan dilakukan untuk memperbaiki

terapi adjuvant, yang ketika digunakan akan memperbaiki tingkat survival. chemotherapy telah

berhasil untuk menangani kanker gastrointestinal lainnya, namun keuntungan survival dari

penggunaan chemotherapy pada adenocarcinoma gaster tidak terlalu signifikan. Indikator

prognostik yang paling penting pada kanker gaster secara histologis, yaitu keterlibatan kelenjar

limfe dan dalamnya invasi tumor.

DAFTAR PUSTAKA

1. Jong WD, Sjamsuhidayat R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2005. hal 643-645.

2. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Ed.II. Jakarta : EGC, 2001; p.551-

552.

3. Sadler TW. Embriologi Kedokteran Langman, Edisi 7. Jakarta; EGC. 2000. p.257-259.

4. Eroschenko VP. diFiore’s Atlas of Histology with Functional Correlation, eleventh

edition. Moscow; Lippincott Williams &Wilkins.2008. p 275-283.

5. Clark R. Current Problems in Surgery: Gastric Cancer, Vol 43. London: Curr Probl

Surgical. 2006.

6. Hamashima C, Shibuya D. Gaster Cancer Screening in the JPN Guidelines. J

Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008. p.1-2.

7. Soeripto, Indrawati, Indrayanti. Gastro Intestinal Cancer in Indonesia. Department of

Pathology, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Jogjakarta, Indonesia. 2003.

32

Page 33: CA Gaster Hendi Rombak

Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14728585 accessed on: April 14,

2013.

8. Casciato DA, Lowitz BW. Manual of Clinical Oncology. ED.l. : Lippincott Williams &

Wilkins, 2000.

9. Fisher WE dkk. Gastric Cancer. Dalam: Brunicardi FC dkk. Schwartz’s Principal of

Surgery. Edisi ke-8. New York: The McGraw Hill Companies; 2006.

10. Williams NS, Bulstrode CJ, O’Connell PR.Gastric Cancer Pathology. Bailey & Love’s

Short Practice of Surgery. 25th edition.London: Edward Arnold Lt; 2008. P 1068

11. Devita, VT, Hellman, S, Rosenberg, SA. Cancer: Principles and Practice of Oncology

6th. 6th edition. s.l. : Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2001.

12. Courtney M, Townsend Jr. Clinical Presentation. Gastric Cancer. Sabiston textbook of

surgery:17th ed. Elsevier Inc; 2004.

33