BAB I

PENDAHULUAN

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran fetus dan plasenta dari uterus,

ditandai dengan peningkatan aktifitas miometrium (frekuensi dan intensitas kontraksi)

yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah

(show) dari vagina. Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal, 15-20% dapat

terjadi komplikasi persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5%-10%

saja yang membutuhkan seksio sesarea.(1,2,3)

Seksio sesarea adalah suatu tindakan untuk melahirkan  janin dengan

pembedahan dinding perut (laparatomi) dan dinding uterus (histerotomi). Definisi ini

tidak termasuk pengangkatan fetus dari dalam rongga abdomen pada kasus-kasus

ruptura uteri atau pada kasus kehamilan abdominal.  Dewasa ini tindakan ini jauh

lebih aman dari pada dahulu berhubung sudah tersedia obat antibiotika, transfusi

darah, teknik operasi yang lebih sempurna dan anastesi yang sudah baik.(22)

Sekarang ini ada kecendrungan untuk melakukan seksio sesarea tanpa dasar

yang cukup kuat.   Perlu diingat bahwa seorang ibu yang telah mengalami seksio

sesarea merupakan seseorang yang mempunyai parut dalam uterus dan tiap kehamilan

serta persalinan berikutnya memerlukan pengawasan yang lebih cermat.(2)

Percobaan persalinan per vaginam (trial of labor/TOL) dapat menjadi pilihan

persalinan untuk wanita yang sebelumnya pernah diseksio sesaria. TOL yang berhasil

inilah yang dinamakan sebagai vaginal birth after caesarean, atau disingkat sebagai

VBAC(1). VBAC didefinisikan sebagai persalinan per vaginam oleh wanita yang

sebelumnya melahirkan dengan cara operasi (seksio sesaria).(2)

Pada pasien dengan riwayat persalinan sesar sebelumnya dan memerlukan

induksi persalinan untuk kehamilan selanjutnya, kepada mereka ditawarkan  dua

pilihan: seksio sesar ulangan atau induksi persalinan. Adanya risk dan benefit pada

kedua cara persalinan tersebut.Perhatian yang lebih besar dihubungkan dengan

induksi persalinan dengan adanya parut uterus. Kemungkinan meningkatkan risiko

terjadinya ruptura parut uterus, yang dapat mengancam kehidupan ibu dan bayinya(5).

Tahun 1916 Cragin menyatakan bahwa “once a Caesarean, always a

Caesarean”. Dogma ini dianut selama lebih dari 60 tahun dengan pertimbangan

adanya skar pada uterus akibat seksio sesaria akan menyebabkan jaringan tersebut

terlalu lemah untuk berkontraksi selama persalinan. Dahulu, dogma ini diterapkan

1

oleh Asosiasi Obstetri dan Ginekologi New York sehingga jumlah manajemen pasien

obstetri yang sebelumnya pernah diseksio sesaria kemudian diseksio ulang sangat

besar. Tahun 1988, jumlah seksio sesaria adalah 25%, meningkat sekitar 5%

dibandingkan tahun 1970. Hanya 3% bayi lahir hidup yang dilahirkan dengan cara per

vaginam oleh ibu yang sebelumnya pernah diseksio sesaria. Untuk membatasi

kenaikan jumlah seksio sesaria, maka Institusi Kesehatan Nasional US dan American

College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) mengeluarkan pernyataan untuk

spesialis obstetri agar mendukung TOL pada pasien yang sebelumnya pernah diseksio

sesaria.(5)

Wanita di US telah ditawarkan untuk melaksanakan VBAC sejak awal tahun

1980. Beberapa tahun kemudian dokter mulai lebih banyak menggunakan insisi

transversal segmen rendah (low-transverse incision) untuk seksio sesaria

dibandingkan insisi vertikal. Dogma “once a Caesarean, always a Caesarean” pun

mulai dipertanyakan kebenarannya. VBAC pun menjadi populer di US terutama pada

tahun 1996, dimana 3 dari 10 wanita yang sebelumnya diseksio sesaria memilih

VBAC.(6)

Pada tahun 2000, 23% persalinan di US adalah dengan cara seksio sesaria.

Sekitar 37%nya adalah persalinan seksio sesaria ulangan (pernah seksio sesaria

sebelumnya) dan sekitar 60%nya merupakan elective repeat caesarian delivery

(ERCD). Karena seksio sesaria berhubungan dengan tingkat kesakitan yang lebih

tinggi dibandingkan persalinan per vaginam, maka ditetapkan tujuan kesehatan

nasional tahun 2010 yaitu jumlah seksio sesaria dapat menurun, sekitar 15% pada

wanita yang baru pertama kali melahirkan dan 63% pada wanita yang sebelumnya

telah melakukan seksio sesaria. Strategi yang digunakan untuk menurunkan jumlah

seksio sesaria adalah dengan meningkatkan persalinan per vaginam setelah seksio

sesaria (VBAC) sebagai alternatif ERCD.(7)

Saat ini, VBAC semakin memegang peranan penting di bidang obstetri. Hal ini

disebabkan persalinan per vaginam dinilai lebih aman untuk ibu maupun bayinya,

karena memiliki tingkat morbiditas yang lebih rendah dan biaya yang lebih ringan

dibandingkan dengan cara operasi.(8,9)

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Insidensi

Angka persalinan dengan cara seksio sesaria adalah sekitar 15-25%. Pada tahun

2000 dan 2001, angka seksio sesaria di kanada adalah 21,2%. Sebagian besar indikasi

seksio sesaria adalah riwayat persalinan dengan seksio sesaria, distosia, dan

malpresentasi. Di beberapa tempat, angka persalinan dengan cara seksio sesaria dan

VBAC berbanding terbalik.(10)

Walaupun VBAC telah diterima untuk dipraktekkan, namun tingkat

pelaksanaannya menurun selama 10 tahun terakhir. Pada tahun 1996, 40-50% wanita

dicoba untuk VBAC, tetapi pada tahun 2002 jumlah tersebut menurun menjadi 20%.(5)

Selama tahun 1996-2000, jumlah VBAC di California menurun dari 23% (tahun

1996) menjadi 15% (tahun 2000). Berdasarkan usia, didapatkan jumlah VBAC

terbanyak pada tahun 1996 adalah wanita berusia <19 tahun), pada tahun 2000 adalah

wanita berusia 20-29 tahun dan VBAC paling sedikit pada wanita berusia lebih dari

40 tahun (tahun 1996 dan 2000). Berdasarkan tingkat pendidikan, VBAC terbanyak

didapatkan pada wanita lulusan universitas, dan paling sedikit pada wanita dengan

pendidikan tidak sampai SMU.(7)

Di Amerika pada tahun 1990 angka kejadian persalinan pervaginam bekas

seksio sesarea adalah 19,5%, di Norwegia 56,2% dan di Swedia 32,9%. Tahun 1996

persalinan pervaginam bekas seksio sesarea di USA adalah sebesar 28 % .   

Dari data statistik kelahiran di USA tahun 1989-1996 didapatkan peningkatan

angka VBAC dan penurunan seksio sesaria sedangkan 1996-2003 jumlah VBAC

tersebut mengalami penurunan sebesar 63%. Pada tahun 2003, persalinan dengan

seksio sesaria ulang mengalami peningkatan hampir 90%. Data statistik tersebut dapat

dilihat pada grafik dan tabel di bawah ini : (11,12)

Gambar 1. Total and primary caesarean rate and VBAC

3

Data Statistik, USA 1999-2001

1999 2000 2001

Cesarean Rate 22.0% 22.9% 24.4%

Primary Cesarean Rate 15.5% 16% 16.9%

VBAC 23.4% 20.7% 16.5%

Dari data tahun 2003 mengindikasikan bahwa 27,6% dari seluruh kelahiran di

US berasal dari persalinan seksio sesaria, meningkat 6% dari tahun 2002 dan

merupakan angka tertinggi yang pernah dilaporkan di US. Setelah mengalami

penurunan selama tahun 1989-1996, total seksio sesaria dan seksio sesaria primer

meningkat setiap tahun. Angka VBAC yang mengalami peningkatan selama tahun

1989-1996 menurun dari 63% menjadi 10,6% pada tahun 2003.(11)

Di Rumah sakit Oregon didapatkan sekitar 12,9% wanita yang sebelumnya

diseksio sesaria melahirkan dengan cara per vaginam pada tahun 2004.(1)

Beberapa faktor diduga berperan terhadap terjadinya penurunan jumlah VBAC.

Dari pengalaman para praktisi, komplikasi yang timbul pada pasien VBAC

menyebabkan mereka tidak memperbolehkan pasien yang baru untuk melakukan

VBAC. Selain itu, pada tahun 1999 ACOG menyatakan bahwa untuk pasien yang

akan melaksanakan VBAC membutuhkan kehadiran dokter obstetri, anestesi, dan atau

staf yang cakap melakukan seksio sesaria emergensi. Walaupun beberapa senter

akademik dan rumah sakit besar memiliki tim ini, akan tetapi pada rumah sakit yang

lebih kecil tidak memiliki dokter anestesi yang diperlukan untuk pelaksanaan VBAC.

Lebih lanjut lagi, untuk memenuhi kebutuhan finansial, beberapa dokter obstetri

bekerja pada beberapa rumah sakit, sehingga lebih sulit dijumpai. Hal ini juga

menyebabkan pelaksanaan pedoman ACOG lebih sulit dan jumlah VBAC pun

menurun.(5)

Tabel 1. Data statistik USA caesarean, primary caesarean, VBAC rate 1999-2001

4

Menurut McMahon (1996) dan Sachs (1999) seiring dengan meningkatnya

VBAC maka meningkat pula angka kejadian ruptur uteri, hal ini menghentikan

kepopuleran VBAC. ACOG (1998) menyatakan VBAC harus dilakukan pada institusi

yang memiliki tenaga medis dan unit emergency yang memadai(40).

B. PERBEDAAN SEKSIO SESARIA dan VBAC

B.1 Seksio Sesaria

B.1.1 Manajemen pada Seksio Sesaria

Untuk melaksanakan seksio sesaria diperlukan ruang operasi dan beberapa

tindakan seperti :(6)

a.Pemberian obat anestesi

Anestesi yang diberikan dapat berupa anestesi epidural, blok spinal, atau

anestesi umum.

b. Insisi abdomen

Ketika dibuat insisi abdomen yang baru, bekas insisi yang lama biasanya

dibuang. Terdapat dua tipe insisi abdomen, yaitu : insisi transversal dan insisi

vertikal. Insisi transversal lebih cepat sembuh dan secara kosmetik hasilnya

Gambar 2. Perbandingan Total CS, primary CS dan VBAC tahun 1989 - 2011

5

lebih baik. Insisi vertikal dapat membantu pada kasus emergensi dan untuk

melahirkan bayi kembar.

c.Insisi melalui uterus

Insisi uterus dimaksudkan untuk membuka uterus agar bayi dapat dilahirkan.

Insisi uterus yang baru ini dapat melewati insisi yang sebelumnya telah ada, dan

kadang-kadang tumpang tindih. Insisi transversal paling banyak digunakan

dengan alasan perdarahannya lebih sedikit, skar yang terbentuk lebih kuat

sehingga resiko robek pada persalinan yang akan datang lebih kecil jika

dibandingkan insisi tipe lain.

B.1.2 Masa Perawatan

Masa perawatan di rumah sakit adalah sekitar 2-4 hari, dan masa penyembuhan

di rumah pun lebih lama. Aktivitas ibu pun dibatasi selama 4-6 minggu. Seksio sesaria

berulang menjadikan operasi ini lebih sulit, masa penyembuhan lebih lama karena

komplikasi yang timbul semakin besar.(6)

B.1.3 Indikasi Seksio Sesaria

Indikasi seksio sesaria adalah sebagai berikut :(6)

a. Skar uterus klasik

b. Skar uterus vertikal letak rendah yang luas

c. Skar uterus berbentuk T, T terbalik, atau J

d. Riwayat seksio sesaria multipel sebelumnya

e. Tipe skar tidak diketahui

f. Riwayat ruptur uterus sebelumnya

g. Kehamilan kembar tiga

h. Sumber daya rumah sakit terbatas untuk melaksanakan VBAC.

B.1.4 Keuntungan Seksio Sesaria

Keuntungan seksio sesaria adalah sebagai berikut :(6)

a. Pasien dapat menentukan waktu yang nyaman bagi dirinya untuk melaksanakan

seksio sesaria.

b. Waktu persalinan yang diperlukan lebih singkat dibandingkan VBAC

c. Pada beberapa keadaan, seksio sesaria lebih aman untuk ibu dan bayinya

d. Komplikasi jarang terjadi.

6

e. Resiko terjadinya prolaps uteri dan inkontinentia uri lebih kecil dibandingkan

VBAC.

f. Pasien tidak merasakan sakit selama persalinan.

B.1.5 Resiko Seksio Sesaria Berulang

Seksio sesaria berulang cukup aman untuk sebagian besar wanita. Tetapi karena

seksio sesaria merupakan suatu bentuk operasi mayor, dan sama seperti prosedur

operasi lainnya, maka terdapat resiko baik bagi ibu maupun bayinya.(6)

Resiko seksio sesaria untuk ibu adalah sebagai berikut :(6)

a. Infeksi

Misalnya infeksi uterus maupun organ terdekat seperti vesika urinaria atau

ginjal lebih sering terjadi dibandingkan dengan persalinan per vaginam.

Gambar 3. Komplikasi seksio sesaria berulang

7

b. Kehilangan darah.

Selama operasi, jumlah darah yang hilang bisa 2 kali lebih banyak

dibandingkan dengan persalinan per vaginam. Sekitar 3% kasus memerlukan

transfusi.

c. Dinding uterus menjadi lemah

Setelah penyembuhan, insisi uterus akan meninggalkan skar pada dinding

uterus. Hal ini akan menimbulkan masalah untuk pelaksanaan persalinan per

vaginam di kemudian hari.

d. Histerektomi dan masalah plasenta

Resiko untuk dilakukannya histerektomi setelah seksio sesaria berulang

sama besar dengan resiko VBAC.

Plasenta akreta (plasenta menempel terlalu dalam pada dinding uterus)

merupakan alasan yang biasa digunakan untuk melaksanakan seksio sesaria. Hal

ini dapat menimbulkan perdarahan yang sangat banyak, dan terkadang hanya

dapat dihentikan dengan cara histerektomi.

e. Konstipasi sementara

Operasi dapat memperlambat fungsi usus besar selama beberapa hari. Hal ini

dapat menyebabkan bengkak dan rasa tidak nyaman.

Seksio sesaria biasanya kurang beresiko untuk bayi dibandingkan persalinan per

vaginam. Tetapi ada beberapa resiko yang cukup potensial untuk bayi, yaitu :(6)

a. Masalah pernapasan

Bayi yang dilahirkan dengan seksio sesaria lebih sering mengalami takipnea

transien. Hal ini terjadi karena paru-paru bayi yang terlalu basah. Normalnya,

cairan di dalam paru-paru-paru bayi keluar akibat tekanan selama pergerakan

melalui jalan lahir, tetapi pada seksio sesaria hal ini tidak terjadi.

b. Prematuritas

Hal yang penting dalam seksio sesaria adalah menentukan usia kehamilan

secara akurat atau memeriksa cairan amnion untuk menentukan maturitas paru-

paru bayi. Bayi yang dilahirkan prematur cenderung memiliki berat badan lahir

rendah dan kesulitan bernapas.

c. Efek anestesi

Biasanya obat anestesi menyebabkan tekanan darah ibu menjadi rendah.

Sebagai akibatnya, hantaran oksigen ke bayi menjadi menurun sehingga pH

darah bayi akan menurun pula (asiditas meningkat). Hal ini berlangsung

8

sementara.

Anestesi umum kadang-kadang dapat menyebabkan depresi pernapasan pada

bayi. Jika diperlukan, bayi diberikan medikasi untuk mengatasi efek obat

anestesi yang diberikan.

d. Luka operasi

Memberi kesempatan persalinan pervaginam pada pasien hamil pasca

bedah caesar telah banyak dianut, dan ini membawa konsekuensi pada

keadaan dinding perut dan rahim akibat pembedahan caesar dahulu. Masalah

utama suatu hasil pembedahan adalah mengenai penyembuhan luka. Sehingga

harus pula kita perhatikan berbagai faktor yang mempengaruhi proses

penyembuhan luka.

Beberapa peneliti, menyatakan bahwa uterus sembuh dengan

regenerasi serabut-serabut otot, tidak dengan pembentukan jaringan parut.

Pendapat ini didasarkan hasil pemeriksaan histologik pada tempat insisi dan 2

pengamatan penting. Pertama, bahwa pada pemeriksaan pandang sebelum

uterus dibuka pada saat bedah caesar ulang biasanya tidak ditemukan bekas

irisan pertama, atau paling banyak hanya dijumpai suatu parut berbentuk garis

yang hampir tak terlihat. Kedua, bila uterus diangkat setelah melakukan fiksasi

seringkali tak dijumpai parut atau hanya terlihat suatu cekungan dangkal

vertikal pada permukaan dalam dan luar dinding depan uterus tanpa adanya

jaringan parut diantaranya. Penyembuhan luka pada uterus hamil terjadi

dengan cara pembentukan jaringan ikat. Proses ini berjalan sebagai berikut

yaitu setelah dilakukan sayatan maka antara kedua sisi luka timbul eksudat,

pembentukan dan deposit fibrin, proliferasi dan infilrasi fibroblast, kemudian

terbentuklah jaringan parut. Jaringan parut kemudian menarik kedua sisi otot

sehingga hampir tidak tampak lagi jaringan parutnya.

Penyembuhan luka pada uterus adalah unik. Sayatan yang dilakukan

adalah sayatan pada suatu dinding organ yang terdiri dari otot halus. Atau ada

pula sayatan pada tempat yang sebagian besar terdiri atas jaringan ikat. Di sini

ada faktor mekanik berupa kontraksi dan retraksi yang dapat mempengaruhi

penyembuhan luka. Badan uterus akan mengecil 1/4- 1/5 dari ukuran semula.

Suatu sayatan longitudinal sepanjang 10 cm akan cepat mengecil membentuk

parut sepanjang 2 cm. Sayatan pada segmen bawah rahim akan mengecil lebih

lambat. Pada kehamilan berikutnya serabut-serabut otot mengalami

9

pemanjangan dan perubahan konsistensi. Daerah jaringan parut relatif statis,

konsistensi jaringan parut mengalami perubahan menjadi lebih lunak mirip

dengan perubahan yang dialami jaringan fibromuskular servik dikala awal

persalinan. Perubahan tampak nyata pada miometrium tidak pada jaringan

fibrous parut.

Perlu diperhatikan juga resiko terjadinya perlengketan. Ini tampak

lebih nyata pada pasien yang dilakukan pengirisan dinding perut secara

membujur daripada yang melintang (pfanenstiel).

Beberapa faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah

kebutuhan oksigen jaringan, suhu, adanya proses infeksi, kerusakan jaringan,

antiseptik, sirkulasi darah dan limfe, tempat yang bergerak. Tindakan aseptik

bukanlah jaminan untuk mencegah timbulnya infeksi, tetapi lebih dari itu

persiapan tindakan bedah yang baik, keadaan umum dan imunitas penderita,

pencegahan perdarahan dan syok, serta seleksi penderita yang memadai turut

memengaruhi keberhasilan.

Walaupun jarang terjadi, secara tidak sengaja bayi dapat terkena instrumen

selama operasi. Secara ringkas, keuntungan dan kerugian seksio sesaria berulang

dapat dilihat pada tabel di bawah ini :(6)

Keuntungan Kerugian

Dapat menentukan waktu operasi.Masa perawatan di rumah sakit satu hari

lebih lama.

Waktu persalinan lebih singkat.

Rasa sakit dan lelah setelah operasi lebih

lama dan membutuhkan beberapa hari

untuk kembali normal.

Pada beberapa keadaan, lebih aman untuk

ibu dan bayi.Biaya lebih mahal

Komplikasi jarang terjadi

Seksio sesaria berulang menjadikan

persalinan per vaginam yang akan datang

lebih beresiko.

Ibu tidak memiliki pengalaman selama

persalinan

Perlu menunggu lebih lama untuk

berdekatan dengan bayi dan mulai

menyusui.

10

Tabel 2. Keuntungan dan Kerugian seksio sesaria

Resiko terjadinya prolaps uteri dan

inkontinentia uri lebih kecil walaupun

hanya sedikit bukti yang mendukung hal

ini.

Resiko untuk bayi jarang, tetapi resiko

yang potensial adalah masalah pernapasan

dan prematuritas.

Ibu tidak merasakan sakit selama operasi. Resiko histerektomi meningkat seiring

jumlah seksio sesaria yang telah dijalani..

B.2 VBAC

B.2.1 Manajemen VBAC

Dengan VBAC, kehamilan ditangani hampir sama seperti kehamilan lainnya.

Pasien dijadwal secara rutin untuk diperiksa oleh dokter. Beberapa rumah sakit

menyediakan kelas khusus untuk wanita yang memilih VBAC.(6)

Wanita yang memilih VBAC akan menjalani percobaan persalinan (TOL). Pada

dasarnya, wanita tersebut akan menjalani proses yang sama dengan wanita lain yang

menjalani persalinan per vaginam. Pasien menunggu tanda persalinan pertama di

rumah dan kemudian baru dibawa ke rumah sakit.(6)

Hal yang perlu dipastikan adalah tersedianya instrumen dan staf untuk

melaksanakan seksio sesaria emergensi jika diperlukan.(6)

B.2.2 Masa Perawatan VBAC

Umumnya masa perawatan wanita yang menjalani VBAC akan lebih singkat

dibandingkan dengan operasi. Masa perawatan di rumah sakit adalah selama 2-3 hari

termasuk saat persalinan. Selain itu masa pemulihan di rumah akan lebih singkat dan

menyusui dapat dilakukan lebih dini.(6)

B.2.3 Indikasi VBAC

Semua wanita yang sebelumnya pernah diseksio sesaria dapat memilih VBAC

kecuali jika didapatkan kontraindikasi.

B.2.4 Kontraindikasi VBAC

11

Kontraindikasi VBAC adalah sebagai berikut :(3,9,13)

Mutlak

a. Adanya skar uterus klasik atau T-shaped atau operasi transfundal uteri

sebelumnya

b. Pelvis sempit.

c. Histerotomi atau miomektomi sebelumnya yang masuk ke dalam kavum uteri

d. Riwayat ruptur uteri sebelumnya

e. Kehamilan post term (>42 minggu) dengan pelvic score rendah.

f. Terdapat adanya tanda-tanda hipoksia intrauterine ( dari frekuensi bunyi jantung

janin, NST ataupun CST ).

g. Adanya kontraindikasi persalinan, misalnya plasenta previa atau malpresentasi

(letak lintang)

h. Tidak ada dokter obstetri, anestesi, staf yang cakap, atau fasilitas

i. Wanita yang menolak VBAC dan memilih ERCD.

Relatif

a. Kehamilan kembar/Gemeli.

b. Hipertensi dalam kehamilan, termasuk preeklamsia.

c. Seksio sesaria terdahulu pasien dirawat lebih dari kewajaran (> 7 hari)

d. Terdahulu adalah operasi miomektomi multiple.

B.2.5 Keuntungan VBAC

Jika VBAC berhasil maka akan diperoleh berbagai keuntungan seperti :

a. Aman, angka kesakitan akan lebih kecil jika dibandingkan dengan seksio sesaria

ulang. Selain itu, transfusi darah dan infeksi postpartum lebih sedikit(3,6,13)

b. Menghindari bekas luka lain pada rahim, mengingat jika ibu ingin hamil lagi

maka resiko masalah pada kehamilan berikutnya lebih sedikit.

c. Masa perawatan di rumah sakit lebih pendek, dan biasanya tidak terjadi

peningkatan morbiditas perinatal.(3,6,13)

d. Risiko infeksi pada ibu dan bayi lebih kecil.

e. Dari segi ekonomi, biaya VBAC lebih murah dibandingkan seksio sesaria.(3,6,13)

Akan tetapi biaya VBAC dapat menjadi lebih mahal karena persalinan yang

lama atau adanya komplikasi yang signifikan.(3,13)

f. Memberikan kepuasan emosional bagi ibu.(6)

g. Dapat lebih dini berdekatan dengan bayi dan memberikan ASI.(6)

12

B.2.6 Resiko VBAC

Resiko VBAC relatif rendah dibandingkan seksio sesaria berulang. Hal ini

didapatkan dari hasil studi komprehensif yang dilakukan oleh National Health

Institute of Child Health dan Human Development of the National Institutes of Health.(14)

Komplikasi serius selama VBAC jarang terjadi tetapi masalah dapat saja timbul

bahkan dapat menjadi fatal. Masalah yang mungkin dihadapi adalah sebagai berikut :

a. VBAC tidak berhasil(6)

Ini merupakan komplikasi yang paling sering terjadi, yaitu sekitar 20-40%.

Jika VBAC tidak berhasil maka harus dilakukan seksio sesaria emergensi dan

tindakan ini meningkatkan resiko bagi ibu dan bayi. Komplikasi yang sering

timbul dari tindakan ini adalah infeksi uterus.

b. Skar yang telah ada meregang(6)

Kadang-kadang skar yang telah ada sebelumnya terbuka sebagian tanpa

menyebabkan perdarahan atau masalah untuk bayi. Biasanya akan menyembuh

sendiri dengan baik tanpa operasi.

c. Emosional(6)

VBAC yang gagal akan memberikan dampak emosional bagi ibu.

d. Masalah pada dasar pelvis(6)

Seperti persalinan per vaginam lainnya, VBAC dapat menyebabkan

regangan otot dasar pelvis yang menyokong uterus. Hal ini akan menyebabkan

uterus dan vesika urinaria turun. Beberapa tahun kemudian, hal ini dapat

menyebabkan inkontinentia uri atau prolaps uterus.

e. Endometritis(6,15)

Endometritis merupakan inflamasi dan infeksi pada endometrium yang

disebabkan karena bakteri yang normalnya terdapat pada vagina masuk ke

dalam uterus. Hal ini jarang terjadi pada VBAC yang berhasil dibandingkan

seksio sesaria. Tetapi resiko endometritis pada VBAC yang gagal lebih besar

dibandingkan seksio sesaria.

f. Hipoksik iskemi ensefalopati (HIE)(14,15)

g. Kematian bayi(14)

h. Ruptur uteri

13

Ruptur uterus secara anatomis dibedakan menjadi ruptura uteri komplit

(symptomatic rupture) dan dehisens (asymptomatic rupture). Pada ruptur uteri

komplit terjadi diskontinuitas dinding uterus berupa robekan hingga lapisan

serosa uterus dan membran khorioamnion. Sedangkan dehisens terjadi robekan

jaringan parut uterus tanpa robekan lapisan serosa uterus dan tidak terjadi

perdarahan. Ruptur uterus mengacu kepada pemisahan insisi uterus lama disertai

ruptur membran janin sehingga rongga uterus dan rongga peritoneum

berhubungan. Seluruh atau sebagian dari janin atau plasenta menonjol ke dalam

rongga peritoneum. Pada dehisens uterus, membran janin utuh dan janin atau

plasenta, atau keduanya, tidak keluar ke dalam rongga peritoneum ibu.

Ruptur uterus umumnya bermanifestasi sebagai deselerasi memanjang

denyut jantung janin, bradikardi, atau dapat hilang sama sekali. Kurang dari 10

% wanita yang mengalami ruptur uterus mengalami nyeri dan perdarahan

sebagai temuan utama. Temuan klinis lain yang berkaitan dengan ruptur uterus

adalah iritasi diafragma akibat hemoperitoneum dan tidak diketahuinya tinggi

janin yang terdeteksi sewaktu pemeriksaan dalam. Beberapa wanita mengalami

penghentian kontraksi setelah ruptur. Penatalaksanaan ruptur uterus antara lain

adalah sesar darurat atas indikasi gawat janian, terapi pendarahan ibu, dan

perbaikan defek uterus atau histerektomi jika perbaikan dianggap tidak

mungkin.

Ruptur uteri dapat mengancam kehidupan ibu maupun bayinya. Insidensinya

sekitar 0,1%.(3) Wanita dengan VBAC memiliki resiko ruptur uteri 3 kali lipat

dibandingkan seksio sesaria kedua.(16) Wanita yang sebelumnya telah dua kali

diseksio sesaria memiliki resiko ruptur uteri 3 kali lipat dibandingkan wanita

yang hanya satu kali diseksio sesaria.(9) Resiko ruptur tertinggi adalah pada

VBAC yang diinduksi dengan prostaglandin E2, dimana angka ruptur uteri 5,2

per 1000 VBAC tanpa induksi prostaglandin menjadi 7,7 per 1000 jika

diinduksi dengan prostaglandin.(16)

Terjadinya ruptur uteri tergantung tipe, jumlah, dan lokasi insisi

sebelumnya, yaitu:(6)

14

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko ruptur uteri adalah

sebagai berikut :(6)

a. Incisi seksio sesaria yang hanya dilekatkan pada satu lapisan sehingga skar

yang terbentuk tidak kuat. Memang masih menjadi kontroversi tersendiri,

beberapa penelitian mengatakan tidak ada perbedaan risiko ruptur uteri pada

penjahitan secara single atau double layer, tetapi ada pula yang mengatakan

bahwa penjahitan single layer berisiko 4 kali lipat mengalami ruptur uteri

pada kehamilan berikutnya dibandingkan double layer.

Gambar 5. Tipe incisi uterus

Gambar 4. Tipe incisi sebelumnya

15

b. Interval waktu antara VBAC dengan seksio sesaria sebelumnya singkat.

Interval yang kurang dari 18-24 bulan dapat meningkatkan resiko terjadinya

skar uteri sebesar 2-3 kali.

c. Penggunaan prostaglandin seperti misoprostol (Arthrotec, Cytotec), atau gel

prostaglandin (Prepidil, Cervidil) meningkatkan resiko ruptur uteri. Induksi

persalinan dengan oksitosin tidak memperlihatkan peningkatan resiko secara

langsung. Tetapi, penggunaan oksitosin juga harus diwaspadai karena

memiliki efek yang sama dengan prostaglandin.

d. Risiko ruptur uterus meningkat seiring dengan jumlah insisi sebelumnya.

Secara spesifik, terjadi peningkatan sekitar tiga kali lipat resiko ruptur uterus

pada wanita yang mencoba melahirkan per vaginam dengan riwayat dua kali

sesar dibandingkan dengan riwayat satu kali sesar . American College of

Obstetricians and Gynecologists mengambil posisi bahwa wanita dengan

riwayat dua kali sesar transversal-rendah dapat dijadikan kandidat untuk

VBAC.

e. Suatu penelitian yang sangat besar menunjukkan efek protektif yang

signifikan dari riwayat persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea satu

kali, dan mungkin merupakan faktor protektif juga pada bekas seksio sesarea

dua kali. Penelitian kohort yang besar oleh Zelop dkk. menemukan bahwa

riwayat persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea menurunkan resiko

terjadinya ruptur uterus Ruptur 1,1% terjadi pada wanita tanpa riwayat

persalinan pervaginam dan hanya 0,2% pada wanita yang pernah mengalami

persalinan pervaginam setelah seksio sesarea.

f. Deman post partum SC merupakan suatu predisposisi penyembuhan luka

yang jelek dan pada beberapa tempat hal ini merupakan kontraindikasi untuk

dilakukannya VBAC.

Gambar 6. Tipe penjahitan uterus

16

g. Angka keberhasilan untuk percobaan persalinan sedikit banyak bergantung

pada indikasi sesar sebelumnya. Angka keberhasilan agak meningkat jika

sesar sebelumnya dilakukan atas indikasi presentasi bokong atau distress

janin dibandingkan jika indikasinya adalah distosia. Faktor prognostik yang

paling mendukung adalah riwayat pelahiran pervaginam.

Ruptur uteri menimbulkan komplikasi yang serius baik bagi ibu

maupun bayi. Ibu akan kehilangan darah, terkena infeksi, dan beberapa kasus

memerlukan histerektomi, bahkan meninggal. Sedangkan beberapa infant akan

meninggal atau hidup dengan gangguan neurologis akibat kerusakan otak. (3,6,13)

Faktor Ibu

a. Umur

Suatu studi oleh Shipp dkk menyatakan bahwa usia diatas 30 tahun

mungkin berhubungan dengan kejadian ruptur yang lebih tinggi.

b. Anomali uterus

Terdapat kejadian ruptur yang lebih tinggi pada wanita dengan anomali

uterus.

Karakteristik kehamilan saat ini

a. Makrosomia

Risiko ruptura uteri akan meningkat dengan meningkatnya berat badan

janin karena terjadinya distensi uterus.

b. Kehamilan ganda

Hanya satu penelitian mengenai hal ini dan ternyata dari 92 wanita,

tidak terjadi ruptura uteri.

c. Ketebalan segmen bawah uterus (SBU)

17

Ketebalan SBU dapat diperiksa dengan USG. Risiko terjadinya ruptur

0% bila ketebalan SBU > 4,5 mm; 0,6% bila 2,6-3,5 mm dan 9,8% bila

tebalnya < 2,5 mm

d. Malpresentasi

Flamm dkk. melaporkan tidak terjadi ruptur pada 56 pasien yang

dilakukan versi luar pada presentasi bokong saat hamil aterm, namun

karena tidak ada data yang definitif, prosedur ini mungkin bisa

berhubungan dengan terjadinya ruptur uterus.

Secara ringkas, keuntungan dan kerugian dari VBAC dapat dilihat pada tabel

berikut :(6)

Keuntungan Kerugian

Pada VBAC yang berhasil, lebih aman

dibandingkan seksio sesaria berulang,

resiko infeksi, kehilangan darah lebih

kecil, efek anestesi dapat dihindari.

VBAC dapat gagal, sekitar 20-40%

sehingga membutuhkan seksio sesaria

emergensi yang memiliki resiko sedikit

lebih tinggi dibandingkan seksio sesaria

yang telah direncanakan sebelumnya.

Penyembuhan lebih cepat, baik di rumah

sakit maupun di rumah. Rasa sakit setelah

melahirkan lebih ringan, energi dan daya

tahan tubuh lebih cepat pulih.

Uterus dapat ruptur walau jarang terjadi

(<1%). Kalau terjadi maka dapat

menimbulkan komplikasi yang serius.

Secara emosional, VBAC memberikan

kepuasan dibandingkan seksio sesaria.

Jadwal VBAC tidak dapat ditentukan

(berbeda dengan seksio sesaria)

VBAC dapat dijadikan pilihan jika ingin

memiliki keluarga besar.

Resiko ruptur uteri walaupun kecil tetapi

lebih tinggi dibandingkan seksio sesaria

Biaya yang dikeluarkan lebih sedikit

dibandingkan seksio sesaria.

Tabel 3. Keuntungan dan Kerugian VBAC

18

B.2.7 KEBERHASILAN VBAC

Sebagian besar pasien dengan low-transverse uterine incision akibat operasi

sebelumnya dan tidak memiliki kontraindikasi persalinan per vaginam dapat

melaksanakan TOL. Wanita dengan dua low-transverse uterine incision juga masih

dapat dipertimbangkan untuk melaksanakan TOL, tetapi resiko ruptur uteri meningkat

sejalan dengan jumlah insisi uterus sebelumnya.(3)

Berikut ini kriteria-kriteria yang dapat digunakan untuk memilih calon

VBAC :(3)

a. Wanita dengan satu atau dua low-transverse uterine incision

b. Secara klinis, pelvisnya cukup besar

c. Tidak terdapat skar uterus yang lain atau tidak ada riwayat ruptur sebelumnya

d. Terdapat dokter obstetri, anestesi, dan orang yang cakap melakukan seksio

sesaria emergensi.

Angka keberhasilan partus pervaginam sekitar 60 – 80 %, dengan komplikasi

yang dapat terjadi adalah ruptura uteri (rahim robek) sekitar 0,5 – 1,5 %, histerektomi

(operasi pengangkatan rahim), cedera operasi, dan infeksi sehingga dapat

menyebabkan meningkatnya angka kesakitan dan kematian ibu dan janin. Angka

keberhasilan VBAC bergantung pada indikasi seksio sesarea sebelumnya. Jika

indikasi operasi sebelumnya karena faktor menetap seperti panggul sempit, jelas tidak

boleh melakukan VBAC. Tetapi VBAC sering berhasil jika indikasi operasi

sebelumnya adalah presentasi bokong, fetal distress, partus tak maju atau partus

macet. Pada partus tak maju, VBAC akan mempunyai keberhasilan lebih tinggi jika

operasi sebelumnya dilakukan pada pembukaan lebih dari 5 cm. Hoskins dan Gomez

(1997) menganalisis angka kejadian VBAC pada 1917 wanita dalam kaitannya

dengan besar pembukaan serviks yang dicapai sebelum dilakukan seksio sesarea

sebelumnya atas indikasi distosia. Angka keberhasilan VBAC adalah 67% untuk yang

seksio sesarea pada pembukaan servik 5 cm atau kurang, dan 73% untuk pembukaan

6-9 cm. Angka keberhasilan VBAC turun menjadi 13% apabila distosia didiagnosis

pada kala dua persalinan.

Untuk menentukan keberhasilan persalinan pervaginam setelah seksio sesaria

(VBAC) dalam suatu penelitian observasional yang melibatkan 5022 pasien, Bruce L.

Flamm, MD dan Ann M. Geiger, PhD membuat Admission Scoring System berikut:

19

No. Kriteria Nilai

1 Usia dibawah 40 tahun 2

2 Riwayat persalinan pervaginam:

- sebelum dan setelah seksio sesarea 4

- setelah seksio sesarea pertama 2

- sebelum seksio pertama 1

- Belum pernah 0

3Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan kemajuan

persalinan1

4 Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit

-  > 75% 2

-  25 – 75 % 1

-  < 25% 0

5 Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit ≥ 4 cm 1

Interpretasi: 

Nilai 0 – 2  : 49%            kemungkinan persalinan pervaginam

Nilai 3 – 8  : 50 – 94%    kemungkinan persalinan pervaginam

Nilai 8 – 10: 95%            kemungkinan persalinan pervaginam.

(Dikutip dari: Klein GH. Commentary and review: vaginal birth after cesarean delivery: an admission scoring

system).

Faktor-faktor lain yang mempengaruhi keberhasilan VBAC

Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya

Pada seksio sesarea insisi kulit pada dinding abdomen biasanya melalui

"potongan bikini" kadang-kadang pemotongan atas bawah yang disebut insisi kulit

vertikal.  Kemudian pemotongan dilanjutkan sampai ke uterus. Daerah uterus yang

ditutupi oleh kandung kencing disebut segmen bawah rahim, hampir 90 % insisi

uterus dilakukan di tempat ini berupa sayatan kesamping (seperti potongan bikini).

Tabel 4. Admission Scoring System

20

Cara pemotongan uterus seperti ini disebut " Low Transverse Cesarean Section ".

Insisi uterus ini ditutup/jahit akan sembuh dalam 2 – 6 hari.  Insisi uterus dapat juga

dibuat dengan potongan vertikal  yang dikenal dengan seksio sesarea klasik, irisan ini

dilakukan pada otot uterus.  Luka pada uterus dengan cara ini mungkin tidak dapat

pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan

berikutnya. Depp R menganjurkan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea,

terkecuali ada tanda-tanda ruptura uteri mengancam, parut uterus yang sembuh

persekundum pada seksio sesarea sebelumnya atau jika adanya penyulit obstetrik lain

ditemui.

Rosenberg (1996) menjelaskan bahwa dengan pemeriksaan Ultra sonografi

USG trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat diketahui ketebalan segmen

bawah rahim .   Ketebalan SBR ³ 4,5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah

petanda parut yang sembuh sempurna. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika

ketebalan SBR < 3,5 mm.  Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37

minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan bekas seksio

sesarea.

Willams menyatakan bahwa penyembuhan luka seksio sesarea adalah suatu

generasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik. 

Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari jaringan di

daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya :

1.      Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada uterus

pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan

2.      Pada uterus yang diangkat, sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya

ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus tanpa

ditemukannya sikatrik diantaranya.  

Mason  menyatakan bahwa kekuatan sikatrik pada uterus pada penyembuhan

luka yang baik adalah lebih kuat dari miometrium itu sendiri. Hal ini telah

dibuktikannya dengan memberikan regangan yang ditingkatkan dengan penambahan

beban pada uterus bekas seksio sesarea (hewan percobaan). Ternyata pada regangan

maksimal terjadi ruptura bukan pada jaringan sikatriknya tetapi pada jaringan

miometrium dikedua sisi sikatrik.

21

Dari laporan-laporan klinis pada uterus gravid bekas seksio sesarea yang

mengalami ruptura selalu terjadi pada jaringan otot miometrium sedangkan

sikatriknya utuh. Yang mana hal ini menandakan bahwa jaringan sikatrik yang

terbentuk relatif lebih kuat dari jaringan miometrium itu sendiri.

Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan sehingga

menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah :

1.      Infeksi, bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka.

2.     Kesalahan teknik operasi (technical errors) seperti tidak tepatnya pertemuan

kedua sisi luka, jahitan luka yang terlalu kencang, spasing jahitan yang tidak

beraturan, penyimpulan yang tidak tepat, dan lain-lain.

Cooke menyatakan jahitan luka yang terlalu kencang dapat menyebabkan

nekrosis jaringan sehingga merupakan penyebab timbulnya gangguan kekuatan

sikatrik, hal ini lebih dominan dari pada infeksi ataupun technical error sebagai

penyebab lemahnya sikatrik.

 Alasan melakukan seksio sesarea ulangan secara rutin sebagai tindakan

profilaksis terhadap kemungkinan terjadinya ruptura uteri tidak benar lagi.

Pengetahuan tentang penyembuhan luka operasi, kekuatan jaringan sikatrik pada

penyembuhan luka operasi yang baik dan pengetahuan  tentang penyebab-penyebab

yang dapat mengurangi kekuatan jaringan sikatrik pada bekas seksio sesarea, menjadi

panduan apakah persalinan  pervaginam pada bekas seksio sesarea dapat dilaksanakan

atau tidak.

Pada sikatrik uterus yang intak tidak mempengaruhi aktivitas selama kontraksi

uterus. Aktivitas uterus pada multipara dengan bekas seksio sesarea sama dengan

multipara tanpa seksio sesarea yang menjalani persalinan pervaginam

Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya

Pada usia kehamilan < 37 minggu dan belum inpartu misalnya pada plasenta

previa dimana segmen bawah rahim belum terbentuk sempurna kemungkinan insisi

uterus tidak pada segmen bawah rahim dan dapat mengenai bagian korpus uteri yang

mana keadaannya sama dengan insisi pada seksio sesarea klasik

22

B.2.8 Pedoman VBAC : 8 Pearls

Untuk mengetahui keberhasilan VBAC digunakan pedoman yang dikenal

dengan 8 pearls, yang terdiri dari :(21)

1. Tingkat keberhasilan VBAC bervariasi tergantung indikasi seksio sesaria

sebelumnya

2. Jumlah persalinan yang diinduksi lebih tinggi pada seksio sesaria berulang

dibandingkan persalinan spontan.

3. Ibu obesitas dan makrosomia pada fetus menurunkan tingkat keberhasilan.

4. Induksi dengan oksitosin berhubungan dengan peningkatan resiko ruptur uteri,

tetapi oksitosin dapat digunakan secara bijaksana untuk membantu persalinan.

5. Prostaglandin sebaiknya tidak digunakan untuk mendilatasikan serviks atau

induksi persalinan.

6. Seksio sesaria lebih dari 1 kali meningkatkan resiko ruptur uteri

7. Interval persalinan 18-24 bulan akan meningkatkan resiko ruptur uteri. Wanita

sebaiknya tidak hamil dalam waktu minimal 9 bulan, atau lebih baik lagi 15

bulan setelah seksio sesaria jika merencanakan VBAC untuk persalinan

selanjutnya.

8. Resiko ruptur uteri 5 kali lebih rendah jika memiliki riwayat persalinan per

vaginam sebelum maupun sesudah seksio sesaria.

B.2.9 Rekomendasi

Rekomendasi SOGC secara umum untuk pelaksanaan VBAC adalah sebagai

berikut:(13,20)

1. Pastikan tidak ada kontraindikasi, wanita dengan 1 transverse low-segment section

sebaiknya ditawarkan untuk melaksanakan TOL dengan diberikan penjelasan

mengenai resiko dan keuntungannya. Informed consent sebagai dokumentasi

merupakan bagian yang penting pada pelaksanaan VBAC.

2. Keinginan untuk melaksanakan VBAC sebaiknya dinyatakan dengan jelas, dan

dokumentasi skar uteri sebelumnya sebaiknya ditandai secara jelas dalam rekam

prenatal.

3. Untuk persalinan yang aman setelah seksio sesaria, wanita tersebut sebaiknya

melahirkan di rumah sakit dimana seksio sesaria dapat dilaksanakan sewaktu-

waktu jika diperlukan. Selain itu dokter obstetri, anestesi, pediatri, dan staf ruang

operasi juga tersedia di rumah sakit.

23

4. Setiap rumah sakit sebaiknya memiliki kebijakan tertulis untuk dokter yang

bertanggungjawab terhadap adanya kemungkinan seksio sesaria emergensi.

5. Pada kasus TOL setelah seksio sesaria yang memakan waktu sampai 30 menit

sebaiknya dipertimbangkan untuk dilakukan laparotomi emergensi.

6. Monitoring fetal secara elektronik kontinyu pada wanita yang melaksanakan TOL

direkomendasikan.

7. Suspek ruptur uteri memerlukan perhatian dan laparotomi untuk menurunkan

morbiditas dan mortalitasi ibu dan bayi.

8. Pemberian oksitosin bukan merupakan kontraindikasi

9. Induksi medis dengan oksitosin dapat dikaitkan dengan resiko ruptur uteri dan

sebaiknya digunakan dengan hati-hati setelah diberikan konseling yang memadai.

10. Induksi medis dengan prostaglandin E2(dinoprostone) dikaitkan dengan

peningkatan resiko ruptur uteri sebaiknya tidak digunakan kecuali pada kasus-

kasus tertentu dan setelah diberikan konseling.

11. Prostaglandin E1 (misoprostol) dikaitkan dengan resiko tinggi terjadinya ruptur

uteri dan sebaiknya tidak digunakan sebgai bagian TOL setelah seksio sesaria

12. Kateter foley dapat digunakan dengan aman untuk membuka servik pada wanita

yang melaksanakan TOL setelah seksio sesaria

13. Data yang tersedia menyatakan bahwa TOL pada wanita dengan lebih dari sekali

seksio sesaria dapat berhasil, tetapi terjadi peningkatan resiko terjadinya ruptur

uteri.

14. Kehamilan ganda bukan merupakan kontraindikasi TOL setelah seksio sesaria.

Tabel 5. Rekomendasi VBAC

24

B.2.10 Komplikasi(39,40)

Komplikasi paling berat yang dapat terjadi dalam melakukan persalinan

pervaginam adalah ruptura uteri.  Ruptura jaringan parut bekas seksio sesarea sering

tersembunyi dan tidak menimbulkan gejala yang khas. Dilaporkan bahwa kejadian

ruptura uteri pada bekas seksio sesarea insisi Segmen Bawah Rahim lebih kecil dari 1

% (0,2 – 0,8 % ).  Kejadian ruptura uteri pada  persalinan pervaginam dengan riwayat

insisi seksio sesarea korporal dilaporkan oleh Scott dan American College of

Obstetricans and Gynekologists adalah sebesar 4 – 9 %.  Farmer melaporkan kejadian

ruptura uteri selama partus percobaan pada bekas seksio sesarea sebanyak 0,8% dan

dehisensi 0,7%.

            Apabila terjadi ruptur uteri maka janin, tali pusat, plasenta atau bayi akan

keluar dari robekan rahim dan masuk ke rongga abdomen. Hal ini akan menyebabkan

perdarahan pada ibu, gawat janin dan kematian janin serta ibu. Kadang-kadang harus

dilakukan histerektomi emergensi.  Kasus ruptura uteri ini lebih sering terjadi pada

seksio sesarea klasik dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim. 

Ruptura uteri pada seksio sesarea klasik terjadi 5-12 % sedangkan pada seksio sesarea

pada segmen bawah rahim 0,5-1 %

Tanda yang sering dijumpai pada ruptura uteri adalah denyut jantung janin tak

normal dengan  deselerasi variabel yang lambat laun menjadi deselerasi lambat,

bradiakardia, dan denyut janin tak terdeteksi. Gejala klinis tambahan adalah

perdarahan pervaginam, nyeri abdomen, presentasi janin berubah dan terjadi

hipovolemik pada ibu.

Tanda-tanda ruptura uteri adalah sebagai berikut :

         Nyeri akut abdomen

         Sensasi popping ( seperti akan pecah )

         Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan Leopold

         Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung bayi

         Presenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginam

         Perdarahan pervaginam

25

        Pada wanita dengan bekas seksio sesarea klasik sebaiknya tidak dilakukan

persalinan pervaginam karena risiko ruptura 2-10 kali dan kematian maternal dan

perinatal 5-10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen

bawah rahim.

B.2.11 Monitoring

Ada beberapa alasan mengapa seseorang wanita seharusnya dibantu dengan

persalinan pervaginam. Hal ini disebabkan karena komplikasi akibat  seksio sesarea

lebih tinggi. Pada seksio sesarea terdapat kecendrungan kehilangan darah yang

banyak, peningkatan kejadian transfusi dan infeksi, akan menambah lama rawatan

masa nifas di Rumah Sakit. Juga akan memperlama perawatan di rumah dibandingkan

persalinan pervaginam. Sebagai tambahan biaya Rumah Sakit akan dua kali lebih

mahal.

Walaupun angka kejadian ruptura uteri pada persalinan pervaginam setelah

seksio sesarea adalah rendah, tapi hal ini dapat menyebabkan kematian pada janin dan

ibu. Untuk antisipasi perlu dilakukan monitoring pada persalinan ini.

Pasien dengan bekas seksio sesarea membutuhkan manajemen khusus pada

waktu antenatal maupun pada waktu persalinan.  Jika persalinan diawasi dengan ketat

melalui monitor kardiotokografi kontinu; denyut jantung janin dan tekanan intra

uterin dapat membantu untuk mengidentifikasi ruptura uteri lebih dini sehingga 

respon tenaga medis bisa cepat maka ibu dan bayi bisa diselamatkan apabila terjadi

ruptura uteri.

Gambar 7. CTG bradikardi pada rupture uteri

26

B.2.12 INDUKSI PERSALINAN

McDonagh MS et al dalam suatu sistematik review mengidentifikasi 14

penelitian dan belum ada suatu penelitian yang baik untuk mengetahui keuntungan

dan kerugian induksi persalinan pada pasien dengan persalinan sesar sebelumnya.

Mereka mendapatkan bahwa induksi lebih sering mengakibatkan persalinan secara

sesar dibandingkan dengan persalinan spontan, yang secara tak terduga konsisten

terlihat pada pasien tanpa parut uterus. Angka persalinan sesar pada pasien dengan

riwayat sesar yang mengalami persalinan spontan dan induksi dengan oksitosin kira-

kira 20% (11-35%) dan 32% (18-44%).

Dodd JM et al pada suatu sistematik review yang lain menduga risiko ruptura

parut uterus pada lebih dari 20 ribu pasien dengan riwayat sesar antara tahun 1987-

1996. Rata-rata terjadi ruptur 4,5 per 1000 (91 dari 20.095). Pada persalinan dengan

induksi perlu pertimbangan selanjutnya terhadap risiko yang berhubungan dengan

induksi prostaglandin dan non-prostaglandin (mis: infuse oksitosin).

Sedangkan McDonagh mengemukakan OR ruptur uteri adalah 6,15 (95% CI

0,74-51,4) untuk induksi persalinan dibanding dengan persalinan spontan.

a. Induksi persalinan dengan oksitosin

            Suatu sistematik review secara retrospektif mengumpulkan data  bahwa pada

pasien dengan riwayat persalinan sesar tidak didapatkan gangguan parut uterus yang

lebih besar pada pasien yang menggunakan oksitosin dalam persalinan dibandingkan

dengan persalinan spontan. (OR 2,1  95% CI 0,76-5,78). Hasil ini memberikan

pengertian yang serius karena tidak adanya data yang cukup dari percobaan random,

kualitas kontrol penelitian yang kurang baik dan pengamatan yang kebanyakan

rangkaian dilaporkan tentang peningkatan risiko ruptura uteri dengan induksi tetapi

dengan interval kepercayaan yang luas sehingga arti statistik tidak bisa ditunjukkan.

Penting juga dicatat bahwa maksimal dosis oksitosin yang digunakan jarang

dilaporkan dengan begitu ambang batas dosis yang dapat menyebabkan ruptura uteri

tidak dapat dipastikan dari data yang ada.

            Suatu penelitian prospektif  terbesar mengevaluasi risiko ruptura pada wanita

dengan satu atau lebih persalinan sesar (n=17.898 trials of labor dan 15.801 seksio

sesar ulangan) tidak tercakup dari analisis tersebut di atas. Dalam rangkaian ini wanita

yang di induksi dengan oksitosin secara signifikan mempunyai risiko tertinggi terjadi

27

ruptura uteri dibanding dengan persalinan spontan (OR 3.01, 95% CI 1,66-5,46).

Angka kategori kejadian ruptura uteri adalah:

        Seksio sesar  ulangan belum dalam persalinan adalah 0

        Persalinan spontan adalah 4 dari 1000

        Induksi persalinan dengan oksitosin adalah 11 dari 1000

Data ini tidak memberikan kesimpulan yang pasti seperti pada penggunaan 

oksitosin untuk induksi persalinan pada wanita yang mencoba vaginal birth after

caesarean (VBAC) yang berhubungan peningkatan risiko ruptura uteri. Yang pasti

pengambilan keputusan klinis seperti pada penggunaan oksitosin pada pasien dengan

riwayat sesar dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk ada tidaknya aktivitas uterus

sebelumnya, kondisi pembukaan serviks, usia kehamilan saat induksi, riwayat

persalinan vaginal sebelumnya dan indikasi induksi. Tidak adanya data yang pasti

menunjukkan risiko tinggi ruptura, Wing et all menggunakan oksitosin untuk induksi

persalinan pada VBAC jika ada indikasi standar obstetrik.

b. Induksi persalinan dengan prostaglandin.

            Sama halnya dengan oksitosin, pada penggunaan prostaglandin belum ada data

dari percobaan random yang besar dan kurangnya data dari  kontrol penelitian yang

berkualitas sebagai dasar rekomendasi penggunaan prostaglandin atau agen lain untuk

induksi pada VBAC.

Perhatian tentang penggunaan prostaglandin muncul setelah adanya publikasi

penelitian cohort dari 20.095 primipara yang melahirkan bayi tunggal secara sesar dan

sesudahnya melahirkan bayi kedua. Angka kejadian rupture adalah:

        Seksio sesar  ulangan belum dalam persalinan adalah 1,6/1000

        Persalinan spontan adalah 5,2/1000

        Induksi bukan  prostaglandin adalah 7,7/1000

        Induksi  prostaglandin adalah 24,5/1000

Kejadian ruptura pada persalinan spontan dan persalinan induksi bukan

dengan prostaglandin secara signifikan tidak berbeda, tetapi keduanya lebih tinggi

dibanding dengan seksio sesar ulangan belum dalam persalinan.. Risiko ruptura

tertinggi terjadi pada induksi persalinan dengan prostaglandin. Dibandingkan dengan

seksio sesar ulangan belum dalam persalinan risiko rupture pada persalinan spontan

28

adalah RR 3,3(95% CI 1,8-6,0) dan dengan prostaglandin RR 15,6 (95% CI 8,1-30,0).

            Landon (2004) membandingkan risiko ruptura penggunaan prostaglandin

(140/10.000) dengan foley kateter (89/10.000) untuk dilatasi serviks. Suatu penelitian

retrospektif yang besar di skotlandia pada lebih 36.000 wanita dengan riwayat sesar,

4.600 diantaranya menggunakan prostaglandin menunjukkan peningkatan risiko

ruptura uteri sebagai penyebab utama kematian perinatal yang berhubungan dengan

penggunaan prostaglandin.

            ACOG ( American College of Obstetricians and Gynecologists) menyarankan

adanya konseling seperti  risk dan benefit terhadap induksi persalinan, seleksi wanita

yang akan menjalani VBAC dan menghindari penggunaan prostaglandin E1 dan

oxytosin. SOGC (Society of Obstericians and Gynaecologists of Canada) juga

merekomendasi hal yang sama.

c. Induksi persalinan dengan mekanik

            Data metode mekanik untuk cervical ripening sangat terbatas.

Menggabungkan hasil dari dua penelitian yang menunjukkan bahwa kejadian ruptura

pada induksi dengan transervikal foley kateter/oksitosin sama dengan persalinan

spontan pada VBAC yaitu 5 dari 384 (1,3%) atau 22 dari 2081 (1,1%).

B.2.13 PENDEKATAN MANAJEMEN PADA VBAC(4)

Kehamilan tanpa komplikasi

            Pada umur kehamilan 38 minggu, dilakukan stripping of membrane untuk

mempercepat persalinan spontan, dengan demikian menurunkan kejadian postterm

pregnancy dan intervensi yang berhubungan dengan manajemen (grade 2C).

Kehamilan dengan komplikasi

            Jika ada indikasi maternal dan fetal untuk mempercepat proses persalinan,

sebaiknya ada konseling terhadap risk dan benefit induksi persalinan dengan seksio

sesar ulangan. Pasien yang ingin meminimalkan risiko ruptura sebaiknya memilih

seksio sesar ulangan dibanding induksi.

Jika serviks sudah matang dan pasien menginginkan di induksi, sebaiknya

dilakukan amniotomi dan dilanjutkan infus oksitosin. Walaupun tidak ada literatur

yang mendukung secara klinis tekanan kateter intra uteri efektif untuk memprediksi

29

ruptura uteri tapi itu berguna untuk  lebih berhati-hati selama induksi infus oksitosin.

Jika serviks belum matang kepada pasien diberikan pilihan, mengulang sesar atau

induksi persalinan. Sebaiknya menggunakan cervikal ripening secara mekanik yang

diikuti dengan amniotomi dan infus oksitosin. Karena kemungkinan peningkatan

risiko ruptura yang berhubungan dengan penggunaan misoprostol, sebaiknya tidak

digunakan pada induksi VBAC.

30

BAB III

KESIMPULAN

Setiap pelayanan obstetri di rumah sakit sebaiknya menawarkan persalinan per

vaginam untuk wanita yang sebelumnya pernah diseksio sesaria. VBAC sebaiknya

dipertimbangkan untuk wanita yang tidak memiliki kontraindikasi.

VBAC dapat dilaksanakan pada wanita dengan low-transverse cesarean section

sebelumnya, secara klinis pelvis cukup besar, Tidak ada skar uterus yang lain.

Sedangkan kontraindikasi VBAC adalah insisi uterus klasik atau T-shaped, insisi

uterus multipel, riwayat ruptur uterus sebelumnya, panggul sempit, adanya

kontraindikasi persalinan pervaginam seperti plasenta previa dan letak lintang.

Untuk pelaksanakan VBAC diperlukan berbagai komponen, yaitu dokter

obstetri, personil yang ahli menginterpretasikan letak fetus selama persalinan, dokter

anestesi, dokter yang dapat melakukan seksio sesaria emergensi, serta fasilitas lain

seperti alat untuk monitoring denyut jantung fetus secara kontiyu.

Ada beberapa hal yang harus diwaspadai dalam melaksanakan VBAC, yaitu

kemungkinan adanya skar uterus yang tidak diketahui, insisi uterus vertikal letak

rendah, malformasi uterus, interval waktu melahirkan terlalu dekat, memerlukan

induksi persalinan, belum pernah melakukan persalinan per vaginam sebelumnya,

kehamilan ganda, suspek makrosomia, ibu obesitas, bayi lewat bulan, umur ibu yang

telah lanjut, dan kemungkinan memerlukan versi luar.

31

TINJAUAN PUSTAKA

1. http://www.oregon.gov/DAS/OHPPR/RSCH/docs/ vbac _print. pdf 30 Dec 2005

2. Planning a Successful VBAC (vaginal birth after cesarean), Available at

http://www.justmommies.com/articles/vbac.shtml, retrieve on 1 Jan 2006

3. Vaginal Birth After Previous Caesarean Delivery, Available at

http://www.medem.com/search/article_display.cfm?path=\\TANQUERAY\

M_ContentItem&mstr=/M_ContentItem/

ZZZ3CTZ6FIC.html&soc=ACOG&srch_typ=NAV_SERCH, retrieve on 1 Jan

2006

4. M. Enkin, M.J.N.C. Keirse, J. Nielson, C. Crowther, L. Duley, E. Hodnett, and

J. Hofmeyr. Labor and birth after previous cesarean, Available at

http://www.vbac.com/birthtrends.html, retrieve on 1 Jan 2006

5. Vaginal Birth After Cesarean Delivery, Available at

http://www.emedicine.com/med/topic3434.htm, retrieve on 1 Jan 2006

6. Vaginal Birth After C-Section, Available at

http://www.mayoclinic.com/health/vbac/, retrieve on 30 Dec 2005

7. Vaginal Birth After Cesarean Birth --- California, 1996—2000, Available at

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5144a3.htm, retrieve on 1

Jan 2006

8. Definition of VBAC, Available at www.medterms.com/script/main/art.asp?

articlekey=5967, retrieve on 1 Jan 2006

9. A. Sinha, S. Arulkumaran. Vaginal Delivery Following 2CS, Available at

www.obgyn.net/firstcontroversies/ prague1999sinha-arulkumaran.doc, retrieve

on 30 Dec 2005

10. Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. Available at

www.sogc.org/guidelines/pdf/JOGC-feb-05-martel-CPG.pdf, retrieve on 30

Dec 2005

11. Final US Birth Trends 1989-2003, Available at

http://www.vbac.com/hottopic/finalusbirthtrends2003.html, retrieve on 1 Jan

2006

32

12. Birth Trends, Available at http://www.vbac.com/birthtrends.html, retrieve on 1

Jan 2006

13. Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth, Available at

www.rnzcgp.org.nz/news/nzfp/Aug2003/Belgrave_Aug03.pdf, retrieve on 30

Dec 2005

14. Risks From Labor After Prior Caesarean Delivery Low, Study Reports,

Available at http://www.vbac.com/hottopic/vbacrisksarelow.html, retrieve on 1

Jan 2006

15. HON - News Vaginal Delivery After Caesarean Carries Danger, Available at

http://www.hon.ch/News/HSN/517314.html, retrieve on 30 Dec 2005

16. Deborah Josefson. Vaginal delivery after caesarean section triples risk of

uterine rupture, Available at

http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/323/7304/68, retrieve on 30 Dec

2005

17. Dystocia and VBAC, Available at http://www.vbac.com/dystocia.html, retrieve

on 1 Jan 2006

18. Scoring patients for VBAC, Available at

http://www.obgmanagement.com/article_pages.asp?AID=3002&UID=, retrieve

on 1 Jan 2006

19. VBAC Scoring, Available at

http://pregnancy.about.com/cs/vbac/a/aa070698.htm, retrieve on 1 Jan 2006

20. Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth, Available at

http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/323/7304/68, retrieve on 1 Jan 2006

21. Preserving the VBAC alternative:8 pearls, Available at

http://www.obgmanagement.com/article_pages.asp?AID=3307&UID, retrieve

on 1 Jan 2006

22. Husodo L, Pembedahan dengan Laparatomi. Dalam Buku Ilmu Kebidanan

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 1999: 863 –75.

23. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ. Cesarean Section and Postpartum

Hysterectomy. In : Williams Obstetrics. 21st Ed.. The Mc Graw-Hill Companies.

New York : 2001 :     537 – 63.

33

24. Cunningham MD. Cesarean Section. In: Williams Obstetrics, 22nd Ed. Prentice

Hall Int. USA  2001.

25. Wing DA. Induction of labor in woman with prior cesarean delivery. Up ToDate

2007

26. Dodd JM, Crowther CA. Elective repeat caesarean section versus induction of

labour for woman with a previous caesarean birth. The Cochrane Library 2007,

Issue 4

27. Welischar J, Quirk JG. Vaginal birth after cesarean delivery.Up ToDate 2007

28. Rozenberg P, Goffinet F, Philippe HJ, Nisand I. Thickness of the lower uterine

segment: its influence in the management of patients with previous casarean

sections. European Journal of Obstetrics & Gynaecology and Reproductive

Biology 87(1999) 39-45

29. Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Lieberman E. Uterine

rupture during induced or augmented labor in gravid woman with one prior

cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol: 1999: 181; 882-886

30. Lin C, Raynor D. Risk of uterine rupture in labor induction of patients with prior

cesarean section: An inner city hospital experience. Am J Obstet Gynecol: 2004:

190; 1476-8

31. Mankuta DD, Leshno MM, Menasche MM, Brezis MM. Vaginal birth after

cesarean section: Trial of labor or repeat cesarean section? A decision analysis.

Am J Obstet Gynecol: 2003: 189; 714-719

32. McDonagh, MS, Osterweil, P, Guise, JM. The benefits and risks  of inducing

labour in patients with prior caesarean delivery : a systematic review. BJOG

2005; 112:1007

33. ACOG Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. Obstet

Gynecol 2004; 104:203.

34. American College of Obstetricians and Gynecologists.1999. Vaginal birth after

previous cesaean delivery. ACOG Practice Bulletin #5, American College of

Obstetricians and Gynecologists, Washington DC.

35. Cunningham, Leveno, Bloom, et al.2005. Obstetry Williams. EGC : Jakarta.

34

36. Flamm BL, Geiger AM. 1997. Vaginal Birth After Cesarean Delivery : an

admission scoring system. Obstet Gynecol 90 : 907-10.

37. Macones, GA, Peipert, J, Nelson, DB, et al. Maternal complications with

vaginal birth after cesarean delivery: a multicenter study. Am J Obstet Gynecol

2005;193:1656.

38. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi dan Patologi.

EGC : Jakarta.

39. Winknjosastro, H. 1999. Ilmu Kebidanan : Ruptura Uteri pada Parut Uterus.

670-672. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta.

35