LAPORAN KASUS

VARISELALilis Sulistiawati, S.KedBagian Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminRSUD Raden Mattaher JambiFakultas Kedokteran Universitas Jambi

BAB IPENDAHULUAN

Varisela adalah suatu penyakit infeksi akut primer menular, disebabkan oleh Varicella Zooster Virus (VZV), yang menyerang kulit dan mukosa, dan ditandai dengan adanya vesikel-vesikel. Di negara barat kejadian varisela terutama meningkat pada musim dingin dan awal musim semi, sedangkan di Indonesia virus menyerang pada musim peralihan antara musim panas ke musim hujan atau sebaliknya. Namun, varisela dapat menjadi penyakit musiman jika terjadi penularan dari seorang penderita yang tinggal di populasi padat, ataupun menyebar di dalam satu sekolah.1,2Varisela terutama menyerang anak-anak dibawah 10 tahun terbanyak usia 5-9 tahun. Varisela merupakan penyakit yang sangat menular, 75 % anak terjangkit setelah terjadi penularan. Varisela menular melalui sekret saluran pernapasan, percikan ludah, terjadi kontak dengan lesi cairan vesikel, pustula, dan secara transplasental. Individu dengan zooster juga dapat menyebarkan varisela. Masa inkubasi 11-21 hari. Pasien menjadi sangat infektif sekitar 24 48 jam sebelum lesi kulit timbul sampai lesi menjadi krusta biasanya sekitar 5 hari.1,2Varicella Zooster Virus masuk melalui saluran pernapasan atas, atau setelah penderita berkontak dengan lesi kulit, selama masa inkubasinya terjadi viremia primer. Infeksi mula-mula terjadi pada selaput lendir saluran pernapasan atas kemudian menyebar dan terjadi viremia primer. Pada viremia primer ini virus menyebar melalui peredaran darah dan sistem limfa.2Manifestasi klinis varisela terdiri atas 2 stadium yaitu stadium prodormal dan stadium erupsi. Pada stadium prodormal, individu akan merasakan demam yang tidak terlalu tinggi selama 1-3 hari, mengigil, nyeri kepala, anoreksia, dan malaise. Kemudian menyusul stadium erupsi, timbul ruam-ruam kulit dew drops on rose petals tersebar pada wajah, leher, kulit kepala dan secara cepat akan terdapat dibadan dan ekstremitas. Penyebarannya bersifat sentrifugal (dari pusat). Makula kemudian berubah menjadi papula, vesikel, pustula, dan krusta. Erupsi ini disertai rasa gatal. Perubahan ini hanya berlangsung dalam 8-12 jam, sehingga varisela secara khas dalam perjalanan penyakitnya didapatkan bentuk papula, vesikel, dan krusta dalam waktu yang bersamaan, ini disebut polimorf.1,2Pengobatan bisa diberikan bersifat simtomatik dengan antipiretik dan analgesik, untuk menghilangkan rasa gatal dapat diberikan sedative. Dapat pula diberikan antivirus, dan jika timbul infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik oral maupun topikal.1Komplikasi varisela antara lain infeksi sekunder, acute postinfectious cerebellar ataxia, ensefalitis, pneumonia dan sindrom reye.3 Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higiene memberikan prognosis yang baik.1Berikut dilaporkan sebuah kasus dengan diagnosis varisela pada seorang perempuan berumur 25 tahun yang berobat ke poli klinik kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Raden Mattaher Jambi.

BAB IILAPORAN KASUS

2.1Identitas PasienTanggal: 11 Februari 2015Jam : 11.00 WIBNama: Wiwik YoeningsihUmur: 25 TahunJenis Kelamin: Perempuan Alamat: RT 29, Talang BakungSuku/Bangsa: Jawa / IndonesiaAgama: IslamStatus Perkawinan: Belum menikahPekerjaan saat ini: Karyawan ketring

2.2Anamnesis : Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 11 Februari 2015Keluhan UtamaTimbul bintil-bintil kemerahan berisi cairan dan gatal di leher bagian depan, punggung, perut, dan wajah sejak semalam.

Keluhan Tambahan : Demam sejak kemarin. Rasa pedih.

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengatakan bahwa sejak semalam ada bintil kemerahan berisi cairan dan gatal pada leher bagian depan, kemudian pagi harinya bintil kemerahan mulai dirasakan menyebar kebagian punggung belakang, perut, dan wajah. Sehari sebelumnya pasien mengeluhkan demam, sakit kepala, lemas dan telah minum obat parasetamol yang dibelinya di apotik.Pasien membenarkan jika ada keluarga yaitu ibu pasien yang sebelumnya menderita cacar, namun cacar yang diderita oleh ibu pasien yaitu berupa cacar api (Herpes zooster) dan sekarang si ibu telah sembuh.Karena pasien merasa takut terhadap keluhan tersebut menyebar semakin luas, maka pasien akhirnya memutuskan untuk berobat ke poli kulit dan kelamin RSUD Raden Mattaher Jambi pada tanggal 11 Februari 2015.

Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat mengeluhkan keluhan yang sama disangkalRiwayat Penyakit Keluarga 2 minggu yang lalu ibu pasien mengalami keluhan bintil-bintil merah berisi cairan bergerombol di leher sebelah kanan, pasien mengaku ada kontak dengan sang ibu dan sempat memegang bintil-bintil merah yang berisi cairan tersebut karena pasien yang merawatnya.

2.3 Pemeriksaan Fisik2.3.1 Status GeneralisKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos MentisTanda VitalTekanan Darah : 120/80 mmHgNadi: 80x/menitPernafasan: 18x/menitSuhu: 37,3oC

KepalaBentuk: NormochepalMata: Conjugtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, Diameter 3mm/3mm, udem palpebra -/-, mata merah -/-.Hidung: Lapang, deviasi septum (-), konka hiperemis (-), sekret bening (-), pernafasan cuping hidung (-).Mulut: Bibir kering (-), dinding faring hiperemis (-)Telinga: Normal, tanda radang (-)Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), Peningkatan JVP (-), lesi kulit (+)Thoraks:Inspeksi: Bentuk normal, gerak nafas kedua dada Simetris, lesi kulit (-)Palpasi: Vokal fremitus (+/+) simetrisPerkusi: Sonor dikedua paruAuskultasi: Jantung: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru: SN vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)Abdomen:Inspeksi: Datar, lesi kulit (+)Palpasi: Hepar dan lien tidak teraba membesarPerkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+) normalEkstremitas Superior: akral hangat, oedem (-), sianosis (-)Ekstermitas Inferior: akral hangat, oedem (-), sianosis (-)Genitalia: tidak dilakukan pemeriksaan secara langsung

2.3.2 Status Dermatologis

1Gambar 1: Regio Frontalis

Regio Frontalis: Papul, 0,3 cm, soliter, milliar dengan batas eritematous vesikel nonhemoragik, soliter, milliar dengan batas eritematous

1Gambar 2: Regio servikal anterior

Regio servikal anterior Papul, 0,2 cm, diskret, milliar dengan batas eritematous

1Gambar 3. Regio abdomen

Regio abdomen Papul, 0,2 cm, diskret, milliar dengan batas eritematous

1Gambar 4: Regio vertebra

Regio vertebra Papul, 0,2 cm, diskret, milliar dengan batas eritematous

2.4 Pemeriksaan PenunjangPada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

2.5 ResumeSeorang perempuan usia 25 tahun, bertempat tinggal di RT 29 Talang Bakung, datang ke Poli Kulit dan Kelamin RSUD Raden Mattaher Jambi dengan bintil-bintil kemerahan berisi cairan dan gatal di leher bagian depan, punggung, perut, dan wajah sejak semalam.Pasien mengatakan bahwa sejak semalam ada bintil kemerahan berisi cairan dan gatal pada leher bagian depan, kemudian pagi harinya bintil kemerahan mulai dirasakan menyebar kebagian punggung belakang, perut, dan wajah. Sehari sebelumnya pasien mengeluhkan demam, sakit kepala, lemas dan telah minum obat parasetamol yang dibelinya di apotik. Pasien membenarkan jika ada keluarga yaitu ibu pasien yang sebelumnya menderita cacar, namun cacar yang diderita oleh ibu pasien yaitu berupa cacar api (herpes zooster) dan sekarang si ibu telah sembuh. Karena pasien merasa takut terhadap keluhan tersebut menyebar semakin luas, maka pasien akhirnya memutuskan untuk berobat ke poli kulit dan kelamin RSUD Raden Mattaher Jambi pada tanggal 11 Februari 2015.Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Status dermatologis yang didapati pada regio frontalis yaitu papul, 0,3 cm, soliter, milliar dengan batas eritematous, vesikel nonhemoragik. Regio servikal anterior didapatkan papul, 0,2 cm, diskret, milliar dengan batas eritematous. Regio abdomen didapatkan papul, 0,2 cm, diskret, milliar dengan batas eritematous. Dan pada regio vertebra didapatkan papul, 0,2 cm, diskret, milliar dengan batas eritematous.

2.6 Diagnosis Banding Varicella Zoster (chicken pox) Herpes Zooster Variola (small pox)

2.7 Diagnosis Kerja Varisela

2.8 PENATALAKSANAANPreventif1. Menjelaskan kepada pasien agar jangan mengaruk dan memecahkan bintil-bintil tersebut karena dapat menimbulkan bekas luka garukan di kulit. Menaburkan bedak pada bintil-bintil.1. Jaga kebersihan diri, memotong kuku, tetap mandi walaupun masih banyak terlihat bintil-bintil. Jangan menggosokkan handuk terlalu kencang.1. Pasien dianjurkan untuk istirahat dirumah, mengindari kontak dengan kerabat selama beberapa hari untuk mencegah penularan.1. Makan-makanan bergizi.

Kuratif Sistemik : antiviral acyclovir, 5x 800mg selama 7 hari analgetik antipiretik paracetamol tab 500 mg, 3x1 jika demam. Topikal Bedak salisil 2%, taburkan 2x/hari pada bintil yang belum pecah. Asam fusidat 2 kali aplikasi/hari untuk lesi yang sudah pecah.

2.9 Prognosa:1. Quo ad vitam: Bonam1. Quo ad functionam: Bonam1. Quo ad sanationam: Bonam

2.10 Pemeriksaan AnjuranPemeriksaan sediaan apus Tzanck. Caranya : membuat sediaan hapus yang diwarnai dengan Giemsa, bahan diambil dari kerokan dasar vesikel.BAB IIIPEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien didiagnosa dengan varisela, yaitu infeksi akut primer oleh virus varisela-zooster (VVZ) yang menyerang kulit dan mukosa berupa vesikula, klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral tubuh.1,4 Dari anamnesis di dapatkan bahwa pasien adalah seorang perempuan berumur 25 tahun. Berdasarkan kepustakaan yang ada disebutkan bahwa varisela biasanya terjadi pada anak-anak, namun dapat juga menyerang orang dewasa. Keluhan utama pada pasien ini adalah timbulnya bintil-bintil kemerahan berisi cairan dan gatal yang mula-mula di leher bagian depan, dan kemudian menyebar ke punggung bagian belakang, perut, dan wajah. Dari anamnesis ini diketahui bahwa penyebaran dari lesi terjadi dari sentral ke perifer, yaitu dari daerah leher menyebar ke punggung belakang, perut, dan wajah, lesi berbentuk khas seperti tetesan embun. Hal ini sesuai kepustakaan dimana disebutkan bahwa penyebaran lesi kulit dari varisela pada umumnya pertama kali di daerah badan kemudian menyebar secara sentrifugal ke wajah dan ekstremitas, serta lesinya yang khas seperti tetesan embun (tear drops). Lesi kulit dari varisela dapat juga menyerang selaput lendir mata, mulut, dan saluran napas bagian atas.2Sehari sebelum timbulnya bintil-bintil kemerahan yang berisi cairan dan gatal tersebut, pasien merasa demam, sakit kepala dan terasa lemas. Berdasarkan kepustakaan disebutkan bahwa gejala prodromal dari varisela biasanya berupa demam, nyeri kepala, dan malaise ringan, yang umumnya muncul sebelum pasien menyadari bila telah timbul erupsi kulit. Masa prodromal ini kemudian disusul oleh stadium erupsi, yaitu timbul erupsi kulit berupa papul eritematosa yang dalam beberapa jam berubah menjadi vesikel. Bentuk vesikel khas berupa tetesan embun (tear drops). Vesikel akan berubah menjadi pustul dan kemudian menjadi krusta. Sementara proses ini berlangsung, timbul lagi vesikel-vesikel yang baru sehingga menimbulkan gambaran polimorfi.4

(http://www.indramuhtadi.com/scripts-2014/topik-ke-152-cacar-air-pada-dewasa)

( http://rumahvaksinasi.net/wp-content/uploads/2013/12/cacar-air.jpg )

Dari anamnesis diketahui adanya riwayat kontak dengan pasien cacar api (herpes zooster), yaitu ibu pasien kurang lebih 2 minggu yang lalu. Hal ini sesuai dengan kepustakaan dimana dikatakan bahwa jalur penularan VVZ bisa secara aerogen, kontak langsung, dan transplasental. Droplet lewat udara memegang peranan penting dalam mekanisme transmisi, tapi infeksi bisa juga disebabkan melalui kontak langsung. Krusta varisela tidak infeksius, dan lamanya infektifitas dari droplet berisi virus cukup terbatas. Manusia merupakan satu-satunya reservoir, dan tidak ada vektor lain yang berperan dalam jalur penularan.5 Varicella Zooster Virus dapat menyebabkan varisela dan herpes zoster. Kontak pertama dengan virus ini akan menyebabkan varisela, oleh karena itu varisela dikatakan infeksi akut primer sedangkan bila penderita varisela sembuh atau dalam bentuk laten dan kemudian terjadi serangan kembali maka yang akan muncul adalah herpes zooster.1,2Penyebaran terjadi secaraairbornemelalui batuk dan bersin, ataupun kontak langsung dengan cairan vesikel. Virus ini masuk melalui saluran nafas atas atau konjungtiva, dengan masa inkubasi 14-16 hari sejak terpapar hingga muncul lesi di kulit. Individu yang terinfeksi VVZ dikatakan infeksius selama 1-2 hari sebelum timbul lesi di kulit, kemudian 4-7 hari setelah munculnya lesi kulit hingga lesi kulit mengering. Infeksi primer dari VVZ ini pertama kali terjadi di daerah nasofaring. Disini virus mengadakan replikasi dan dilepas ke darah sehingga terjadi viremia yang sifatnya terbatas dan asimptomatik. Keadaan ini diikuti masuknya virus ke dalam sistem retikuloendotelial, selanjutnya mengadakan replikasi kedua yang sifat viremianya lebih luas dan simptomatik dengan penyebaran virus ke kulit dan mukosa.1,2

(http://www.sihatselalu.com.my/2010/01/cacar-air-chicken-pox.html )

Sebagian virus juga menjalar melalui serat-serat sensoris dan ditransportasikan secara sentripetal melalui serabut saraf sensoris ke ganglion sensoris. Pada ganglion tersebut terjadi infeksi laten (dorman), dimana virus tersebut tidak lagi menular dan tidak bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai kemampuan berubah menjadi infeksius apabila terjadi reaktivasi virus.

(https://i0.wp.com/static.ddmcdn.com/gif/chicken-pox-2a.gif )

Pada pemeriksaan fisik didapati pada status generalis suhu badan aksiler 37,3C yang menunjukkan bahwa pasien dalam keadaan sub febris kemudian dari status dermatologis yang didapati pada leher bagian depan, punggung bagian belakang, perut, dan wajah pasien tampak vesikel yang seperti tetesan embun dan papul dengan dasar kemerahan. Jadi terdapat gambaran lesi kulit yang bermacam-macam. Hal ini sesuai kepustakaan dikatakan bahwa varisela mempunyai bentuk vesikel yang khas yaitu seperti tetesan embun (tear drops) dan memiliki gambaran polimorf.1,2,3Pasien ini tidak mengalami komplikasi. Ini dilihat dari hasil pemeriksaan fisik yang meliputi keadaan umum, tanda vital dan pemeriksaan fisik lainnya yang masih dalam batas normal. Pada orang yang immunocompromised (leukemia, pemberian kortikosteroid dengan dosis tinggi dan lama, atau pasien AIDS) bila terinfeksi VVZ maka manifestasi varisela lebih berat (lesi lebih lebar, lebih dalam, berlangsung lebih lama, dan sering terjadi komplikasi).6 Komplikasi yang dapat terjadi pada varisela biasanya yaitu :

Infeksi sekunder dengan bakteriInfeksi bakteri sekunder biasanya terjadi akibat stafilokokus. Stafilokokus dapat muncul sebagai impetigo, selulitis, fasilitis, erisipelas, furunkel, abses, scarlet fever, atau sepsis.2,4. Varisela PneumoniaVarisela Pneumonia terutama terjadi pada penderita immunokompromis dan kehamilan. Ditandai dengan panas tinggi, batuk, sesak napas, takipneu, rhonki basah, sianosis, dan hemoptoe terjadi beberapa hari setelah timbulnya ruam. Reye sindromLetargi, mual, dan muntah menetap, anak tampak bingung dan perubahan sensoris menandakan terjadinya Reye sindrom atau ensefalitis. Reye sindrom terutama terjadi pada pasien yang menggunakan salisilat, sehingga pada varisela penggunaan salisilat harus dihindari. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan SGOT, SGPT serta amonia.2,3,4 EnsefalitisKomplikasi ini tersering karena adanya gangguan imunitas. Dijumpai 1 pada 1000 kasus varisela dan memberikan gejala ataksia serebelar, biasanya timbul pada hari 3-8 setelah timbulnya ruam. Maguire (1985) melaporkan 1 kasus pada anak berusia 3 tahun dengan komplikasi ensefalitis menunjukkan gejala susah tidur, nafsu makan menurun, hiperaktif, iritabel dan sakit kepala. 19 hari setelah ruam timbul, gerakan korea atetoid lengan dan tungkai. Penderita meninggal setelah 35 hari perawatan.1Varisela dapat didiagnosis banding dengan herpes zooster namun karena dari anamnesis pasien belum pernah mengalami sakit yang sama seperti ini sebelumnya dan dari pemeriksaan fisik pada status dermatologis ditemukan gambaran lesi kulit yang polimorf, tidak bergerombol, dan tidak terasa nyeri, maka herpes zooster dapat dieliminasi sebagai diagnosis banding varisela. Pada herpes zooster, pasien sebelumnya sudah pernah terpapar dengan VVZ dan gambaran lesi kulit berupa vesikel yang bergerombol, unilateral sesuai dengan daerah persarafan saraf yang bersangkutan dan biasanya timbul di daerah thorakal. Pada herpes zooster lesi dalam satu gerombol sama, sedangkan usia lesi pada satu gerombol dengan gerombol lain berbeda.1 Selain itu juga dapat didiagnosis banding dengan Variola yaitu penyakit virus yang disertai keadaan umum yang buruk, dapat menyebabkan kematian, efloresensinya bersifat monomorf terutama di perifer tubuh. Penyebabnya adalah virus poks (pox virus variolae). Dikenal dua tipe virus yang hampir identik tetapi menyebabkan dua tipe variola, yaitu variola mayor dan variola minor. Yang membedakan antara varisela dengan variola yaitu stadium prodromalnya, jika pada varisela dia berlangsung singkat yaitu 1-2 hari, tapi jika pada variola berlangsung lama 3-4 hari dan disertai demam tinggi, kemudian jika dilihat dari lesinya, jika pada varisela bersifat sentral perifer, terutama badan, lebih superfisial, dan bersifat polimorf, sedangkan pada variola lesinya bersifat perifer sentral, muka, ekstremitas dalam bersifat monomorf.Tujuan pengobatan pada pasien ini adalah untuk memperpendek perjalanan penyakit dan mengurangi gejala klinis yang ada, yaitu dengan pemberian anti virus yaitu acyclovir 5 x 800 mg/hari selama 7 hari, hal ini dimaksudkan untuk menekan atau menghambat replikasi dari virus varicella zooster, analgetik dan antipiretik yaitu parasetamol 3 x 500 mg/hari jika demam, topikal yaitu bedak salisil 2% diberikan dengan maksud untuk mengurangi gatal yang dirasakan serta mempertahankan vesikel agar tidak pecah dan asam fusidat 2 kali aplikasi/hari untuk lesi yang sudah pecah,2,4 Pasien disarankan agar istirahat yang cukup, makan makanan yang bergizi, menjaga kebersihan tubuh, dan tidak memecahan vesikel. Pasien kemudian dianjurkan untuk kontrol dipoliklinik kulit dan kelamin 7 hari kemudian. Hal-hal diatas bertujuan untuk memperbaiki daya tahan tubuh pasien, mencegah terjadinya infeksi sekunder, mencegah terjadinya komplikasi dan munculnya jaringan parut serta untuk mengetahui perkembangan penyakitnya.2Pencegahan terhadap infeksi varisella zooster virus dilakukan dengan imunisasi aktif atau pasif.1 Imunisasi aktifDilakukan dengan memberikan vaksin varisella yang dilemahkan yang berasal dari OKA Strain dengan efek imunogenesitas tinggi dan tingkat proteksi cukup tinggi berkisar 71-100% serta mungkin lebih lama. Dapat diberikan pada anak sehat ataupun penderita leukemia, imunodefisiensi. Untuk penderita pascakontak dapat diberikan vaksin ini dalam waktu 7 jam dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gejala penyakit. Dosis yang dianjurkan adalah 0,5 mL subkutan. Pemebrian vaksin ini ternyata cukup aman. Dapat diberikan bersamaan dengan MMR dengan daya protreksi yang sama dan efek samping hanya berupa rash yang ringan.2. Imunisasi pasifDilakukan dengan memberikan Zoster imun Globulin (ZIG) dan Zoster Imun Plasma (ZIP). Zoster imun globulin adalah suatu globulin-gamma dengan titer antibody yang tinggi dan yang didapatkan dari penderita yang telah sembuh dari infeksi herpes zoster. Dosis zoster imunoglobulin 0,6 Ml/kg BB imtramuskular diberikan sebanyak 5ml dalam 7 jam setelah kontak. Indikasi pemberian zoster imunoglobulin adalah: Neonatus yang lahir dari ibu yang menderita varisella 5 hari sebelum partus atau hari setelah melahirkan. Penderita leukimia atau limfoma terinfeksi varisella yang sebelumnya belim divaksin. Penderita HIV atau gangguan imunitas lainnya. Penderita sedang dapat pengobatan imunosupresan seperti kortikosteroid.Prognosis umumnya baik, bergantung pada kecepatan penanganan dan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi. Pada pasien ini prognosis Quo ad vitam adalah bonam karena penyakit ini tidak mengancam jiwa, sebab dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda komplikasi. Prognosis Quo ad functionam adalah bonam karena fungsi bagian tubuh yang terkena tidak terganggu. Prognosis Quo ad sanationam adalah bonam karena varisela merupakan penyakit yang bersifat self-limiting disease dan tidak mengganggu kehidupan sosial penderita, sebab penanganan yang cepat maka perjalanan penyakit dapat diperpendek.16