TUGAS SMF PARUCAP (Community Acquired Pneumonia)

Nama : Rr. Agatha Rhana ANPM : 1118011118

SMF PARU RUMAH SAKIT AHMAD YANI METRO2015

Ventilator-associated pneumonia (VAP)

A. DefinisiVentilator-associated pneumonia (VAP) adalah infeksi nosokomial yang paling umum di unit perawatan intensif. Ventilator associated pneumonia (VAP) adalah infeksi paru yang terjadi pada pasien yang memakai alat ventilator (CDC). Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang terjadi pada pasien dalam waktu 48 jam atau lebih setelah intubasi dengan tube endotrakeal atau trakeostomi dan yang tidak hadir sebelumnya. Hal ini juga yang paling infeksi umum dan fatal ICU. VAP meningkatkan panjang ICU tinggal sebesar 28% dan setiap kejadian VAP diperkirakan menghasilkan peningkatan biaya 6000- 22.000. NICE bekerjasama dengan NPSA sedang memeriksa empat solusi keselamatan pasien teknis untuk pencegahan VAP. Departemen Kesehatan menerbitkan 'High dampak intervensi' untuk pasien ventilasi pada bulan Juni 2007. Menghilangkan atau mengurangi penggunaan yang tidak perlu antibiotik harus menjadi tujuan utama dalam mengurangi infeksi nosokomial-resisten antibiotik. VAP adalah pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal Sebuah tinjauan sistematis menemukan bahwa VAP terjadi pada 10-20% dari semua pasien ventilasi mekanik lebih dari 48 jam. Angka kematian kasar pada pasien dengan VAP kisaran 24-50%, meningkat menjadi 76% jika infeksi ini disebabkan oleh organisme multi-resisten. Oleh karena itu, pencegahan VAP diinginkan untuk meningkatkan hasil pasien dan untuk meningkatkan kesehatan. Beberapa pedoman berbasis bukti untuk pencegahan VAP telah diterbitkan dalam beberapa tahun terakhir. Seperti VAP yang mungkin berasal dari nosokomial eksogen dengan organisme yang ada di lingkungan, memperhatikan standar yang tinggi dekontaminasi lingkungan akan mengurangi potensi penularan infeksi. Wabah VAP karena Legionella pneumophila yang terkait dengan aspirasi air yang terkontaminasi telah telah dijelaskan. Oleh karena itu, strategi pengendalian Legionella sesuai dengan pedoman nasional harus di tempat di semua rumah sakit. Antara 5-15% dari rumah sakit di-pasien mengembangkan infeksi selama perawatan ICU . Pasien 5-10 kali lebih mungkin untuk mendapatkan infeksi nosokomial dibandingkan pasien di bangsal dan sekitar 86% dari rumah sakit terkait pneumonia terkait dengan ventilasi mekanis Sekitar 10-28% pasien perawatan kritis mengembangkan VAP . VAP juga infeksi yang paling umum dan mematikan dari ICU dan di Amerika Serikat itu mempengaruhi 9-27% pasien diintubasi dan dua kali lipat risiko kematian dibandingkan dengan pasien yang sama tanpa VAP . VAP dapat menjelaskan hingga 60% dari semua Healthcare-Associated Infeksi . VAP meningkatkan panjang ICU tinggal oleh 28% dan setiap kejadian VAP diperkirakan menghasilkan peningkatan biaya 6000- 22.000

B. Epidemiologi

Pada kasus HAP ( Hospital Associated Pneumoni), data yang tersedia menunjukkan bahwa itu terjadi pada tingkat antara 5 dan 10 kasus per 1.000 masuk rumah sakit, dengan, insiden meningkat sebanyak 6 hingga 20 kali lipat di mekanis pasien ventilasi. Hal ini sering sulit untuk menentukan insiden yang tepat dari VAP, karena mungkin ada tumpang tindih dengan Infeksi saluran lain yang lebih rendah pernapasan, seperti tra- menular cheobronchitis pada pasien ventilasi mekanik. Sebagai contoh, kejadian VAP mungkin sampai dua kali lebih tinggi pada pasien didiagnosis dengan kultur sputum kualitatif atau semikuantitatif dibandingkan dengan budaya kuantitatif saluran pernapasan bagian bawah sekresi. VAP terjadi dalam 9-27% dari semua pasien diintubasi. Pada pasien ICU, hampir 90% dari episode HAP terjadi selama ventilasi mekanik. Pada pasien ventilasi mekanik, kejadian meningkat dengan durasi ventilasi. Risiko VAP tertinggi di awal tentu saja rumah sakit tinggal, dan diperkirakan 3% / hari selama 5 hari pertama ventilasi, 2% / hari selama 5 sampai 10 hari dari ventilasi, dan 1% / hari setelah ini. Karena kebanyakan mekanik ventilasi jangka pendek, sekitar setengah dari semua episode VAP terjadi dalam 4 hari pertama ventilasi mekanis. Itu proses intubasi sendiri berkontribusi terhadap risiko infeksi, dan ketika pasien dengan kegagalan pernafasan akut dikelola dengan ventilasi noninvasif, pneumonia nosokomial adalah kurang umum. Waktu timbulnya pneumonia merupakan epidemiologi penting faktor variabel dan risiko patogen tertentu dan hasil di pasien dengan VAP. Awal-awal VAP, didefinisikan sebagai terjadi dalam 4 hari pertama di rumah sakit, biasanya membawa prognosis yang lebih baik, dan lebih mungkin disebabkan oleh antibiotik bakteri yang sensitif. Akhir-onset VAP (5 hari atau lebih) yang lebih mungkin disebabkan oleh multidrug-resistant (MDR) patogen, dan berhubungan dengan mortalitas dan morbiditas pasien meningkat. Namun, pasien dengan awal-awal HAP yang telah diterima sebelum antibiotik atau yang memiliki rawat inap sebelumnya dalam masa lalu 90 hari berada pada risiko yang lebih besar untuk kolonisasi dan infeksi MDR patogen dan harus diperlakukan sama dengan pasien akhir-onset HAP atau VAP.

C. Onset1. Onset dini : terjadi dalam 4 hari pertama masuk RS, biasanya terjadi pada bakteri yang sensitif terhadap antibiotic, kecuali bila pernah sebelumnya mendapat antibiotik atau dirawat di RS dalam waktu 90 hari.2. Onset lanjutan: hari ke 5 atau lebih. Lebih mungkin disebabkan oleh bakteri pathogen MD

D. EtiologiHAP, VAP, dan HCAP dapat disebabkan oleh spektrum yang luas dari bakteri patogen, mungkin polymicrobial, dan jarang karena patogen virus atau jamur pada host imunokompeten. Patogen umum meliputi aerobik gram negatif BA Cilli, seperti P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae niae, dan Acinetobacter spesies. Infeksi akibat gram-positif cocci, seperti Staphylococcus aureus, terutama methicillin tahan S. aureus (MRSA), telah dengan cepat muncul di Amerika Serikat. Pneumonia disebabkan S. aureus lebih umum pada pasien dengan diabetes mellitus, trauma kepala, dan yang dirawat di ICU. Pertumbuhan yang signifikan dari commensals oropharyngeal (viridans kelompok streptokokus, koagulase-negatif staphylococci, Neisseria spesies, dan spesies Corynebacterium) dari bronkial distal specimen sulit untuk menafsirkan, namun organisme ini dapat pro Infeksi Duce di host immunocompromised dan beberapa imun pasien yang kompeten. Tingkat infeksi polymicrobial bervariasi luas, namun tampaknya meningkat, dan terutama tinggi pasien dengan sindrom gangguan pernapasan dewasa (ARDS).VAP dini : a) S. Pneumoniaeb) H. influenzac) Prognosis: Tidak parah, sedikit berdampak pada hasilVAP lanjut:a) P.aeruginosab) Acinetobacterc) Multiresistant organism lainnyad) Prognosa:diatribusikan tinggie) morbiditas dan mortalitas

E. Faktor risiko bakteri MDR penyebab Ventilator-associated pneumonia dan HAP

Pemakaian antibiotik pada 90 hari terakhir Dirawat di rumah sakit 5 hari Tingginya frekuensi resisten antibiotik di masyarakat atau di rumah sakit tersebut Penyakit immunosupresi dan atau pemberian imunoterapi

Faktor Resiko terjadinya VAP pada pasiena) COPDb) Sepsisc) ARDSd) Operasi Besare) Kegagalan multiorganf) Trauma kepala

F. PatogenesisApabila sejumlah bakteri dalam jumlah besar berhasil masuk ke dalam saluran napas bagian bawah yang steril,maka pertahanan pejamu yang gagal membersihkan saluran napas dapat menimbulkan proliferasi dan inflamasi sehingga terjadi pneumonia. Interaksi antara faktor pejamu (endogen) dan faktor risiko dari luar (eksogen) akan menyebabkan kolonisasi bakteri patogen di saluran napas bagian atas atau pencernaan makanan. Patogen penyebab pneumonia nosokomial ialah bakteri gram negatif dan Staphylococcus aureus yang merupakan flora normal sebanyak < 5%. Kolonisasi di saluran napas bagianatas karena bakteri-bakteri tersebut merupakan titik awal yang penting untuk terjadi pneumonia.

VAP juga mudah terjadi oleh mikroaspirasi kolonisasi kuman pada mukosa orofaring. Intubasi mempermudah masuknya kuman ke dalam paru serta menyebabkan kontaminasi dan kolonisasi di ujung pipa endotrakeal. Bronkoskopi serat optik, penghisapan lendir sampai trakea maupun ventilasi manual dapat mendorong kontaminasi kuman patogen ke dalam saluran napas bawah. Enterobacteriaceae umumnya ditemukan di saluran orofaring sedangkan P.aeruginosa lebih sering ditemukan di trakea. Koloni kuman gram negatif sering ditemukan di saluran pernapasan atas saat perawatan lebih dari lima hari. Berbagai peralatan medis seperti alat nebulisasi sering menjadi sumber infeksi.

Kriteria Diagnosis1. Infiltrat baru atau menetap dari CXR tanpa ada penyebab lain.2. Ditambahkan dengan 2 kriteria berikut: a) Sekresi purulen endotrakealb) Peningkatan kebutuhan oksigenc) Demam > 38Cd) Jumlah leukosit 11000

G. Diagnosis

Keakuratan klinis diagnosis VAP telah diteliti berdasarkan otopsi temuan atau budaya kuantitatif baik spesimen dilindungi sikat (PSB) atau lavage bronchoalveolar (BAL) sebagai sampel standar untuk perbandingan. Beberapa studi telah investigasi gated akurasi temuan klinis tunggal, sedangkan yang lain termasuk beberapa kriteria dalam definisi mereka pneumonia. Ini Studi menunjukkan bahwa kriteria diagnostik radiografi sebuah menyusup dan setidaknya satu fitur klinis (demam, leukositosis, atau sekret purulen trakea) memiliki sensitivitas yang tinggi tetapi rendah spesifisitas (terutama untuk VAP). Kombinasi tanda-tanda dan gejala- tom dapat meningkatkan spesifisitas. Sebuah studi di mana diagnostik standar adalah histologi ditambah mikrobiologis positif budaya langsung sampel paru-paru postmortem, kehadiran infiltrates, ditambah dua dari tiga kriteria klinis menghasilkan 69% sensitivitas dan 75% spesifisitas. Ketika tiga variabel klinis digunakan sensitivitas menurun, sedangkan penggunaan hanya satu variabel menyebabkan penurunan spesifisitas. Untuk pasien yang didiagnosis dengan ARDS, dugaan pneumonia harus tinggi dan adanya hanya satu dari tiga klinis Kriteria dijelaskan harus mengarah pada tes diagnostik lebih. Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi juga harus hadir pada pasien yang memiliki ketidakstabilan hemodinamik dijelaskan atau kerusakan gas darah selama ventilasi mekanik. Dalam tidak adanya dari temuan ini, tidak ada penelitian lebih lanjut dibutuhkan. Itu kejadian kolonisasi pada pasien rawat inap pada umumnya dan bahkan lebihpada pasien yang membutuhkan intubasi endotrakeal tinggi. Pengobatan antibiotik kolonisasi sederhana sangat berkecil hati. Pemantauan rutin budaya trakea aspirasi untuk mengantisipasi etiologi pneumonia berikutnya juga telah ditemukan menyesatkan dalam persentase yang signifikan dari kasus.

a) Anamnesis Riwayat pemakaian antibiotik pada 90 hari terakhir Dirawat di rumah sakit 5 hari Dirawat di ruang rawat intensif Penyakit immunosupresi dan atau pemberian imunoterapi Adanya Gagal/sesak napas atau tidak Tanda sepsis berat yang ditandai dengan hipotensi dan atau disfungsi organ yaitu: -Syok (tekanan sistolik < 90 mmHg atau diastolik < 60 mmHg) -Memerlukan vasopresor > 4 jam -Jumlah urin < 20 ml/jam atau total jumlah urin 80 ml/4 jam -Gagal ginjal akut yang membutuhkan dialisis

b) Pemeriksaan Fisik- demam >38 derajat- sesak napas- tanda konsolidasi paru (perkusi paru pekak, ronki nyaring, suara pernapasan bronchial

Tatalaksana

Terapi empirisMulai antibiotik empiris pada saat ada kecurigaan VAP

Antibiotika Pilih antibiotic berdasarkan bakteri dan resistensi di ICUSeleksi Pilih salah satu antibiotik yang elektif aktif masing-masing

Antibiotika Menilai kembali setiap antibiotic berdasarkan hasil kultur,tanda dan gejala pasienPengelolaan

Antibiotik berhenti empiris untuk terangka VAP kecuali untuk pasien dengan tanda tanda dan gejala ditemukanAntibioti dihentikan untuk konfirmasi VAP setelah 8 hari terapiDurasi Antibiotika Terapi

Pencegahan1. Gunakan Suction tertutup2. Gunakan pencuci mulut Chlorhexidine3. Posisi kepala di tempat tidur 454. Gunakan ETT dengan drainase sekresi subglotis5. Managemen ventilator sirkuit : mengganti per pasien bila kotor6. HME or Heated Humidifer ganti tiap 5-7 hariDepartemen Kesehatan United Kingdom menerbitkan berikut 'High dampak intervensi' untuk pasien ventilasi pada bulan Juni 2007 Elevasi kepala tempat tidur 35-40 derajat Sedasi memegang Dalam vein thrombosis prophylaxis Lambung ulkus profilaksis Humidifikasi yang tepat gas terinspirasi Manajemen tubing yang tepat Penyedotan sekresi pernapasan (termasuk penggunaan sarung tangan dan dekontaminasi tangan sebelum dan setelah prosedur) Kebersihan mulut rutin sesuai dengan kebijakan lokal Selain itu berikut juga dapat berkontribusi untuk pencegahan VAP Intubasi nasal berkepanjangan (lebih dari 48hrs) harus dihindari karena hubungan antara sinusitis nosokomial dan ventilator-associated pneumonia Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa sekresi yang kolam di atas meningkat manset tabung endotrakeal mungkin menjadi sumber bahan disedot dan dengan demikian VAP. Tabung endotrakeal dengan lumen punggung terpisah di atas manset untuk hisap dikumpulkan sekresi dari ruang subglottic sekarang tersedia. Tekanan dari endotrakeal tube cuff harus memadai untuk mencegah kebocoran cairan subglottic terjajah ke saluran napas bagian bawah