Uvulopalatofaringoplasti untuk Tatalaksana Gangguan Tidur Apneu

Obstruktif : Pengalaman Mayo Clinic

TUJUAN: Untuk menilai fungsi uvulopalatofaringoplasti (UPPP) dalam tatalaksana

gangguan tidur apneu obstruktif (OSA) menggunakan polisomnografi (PSG) dalam 6

bulan sebelum dan sesudah operasi.

PASIEN DAN METODE: Kami menganalisis PSG dan Indeks Massa Tubuh (IMT)

dari pasien dengan OSA yang berusia 18 tahun ke atas dan dilakukan UPPP antara

periode 1 Januari 2988 hingga 31 Agustus 2006.

HASIL: 63 pasien (51 pasien (81%; rata-rata ± SD usia 42,1 ± 13,9 tahun; rata-rata ±

SD IMT 34,9 ± 7,2) dilakukan PSG 50 ± 47 hari sebelum dan 88,5 ± 34 hari sesudah

UPPP. Kesembuhan operatif dinyatakan dengan indeks apneu-hipopneu post-operatif

(AHI) 5 atau kurang. Lima belas pasien (24%) mencapai kesembuhan operatif. Dua

puluh satu pasien (33%) memiliki AHI 10 atau kurang, sementara 32 pasien (51%)

mencapai 50% atau lebih penurunan AHI dan/atau AHI 20 atau kurang. Tidak ada

perubahan berarti pada IMT pada 6 bulan sebelum dan sesudah UPPP. Pasien yang

mencapai AHI 5 atau kurang berusia lebih muda (rata-rata ± SD 35,9 ± 13,1 tahun vs

44 ± 13,7 tahun; p=0,05), memiliki IMT lebih kecil (rata-rata ± SD 30,8 ± 6,5 vs 34,6

± 6,6; p=0,05), dan memiliki OSA yang lebih ringan (rata-rata ± SD AHI 38,1 ± 33,6

vs 69,6 ± 32,8; p=0,004). Dari 48 pasien (76%) yang memiliki AHI pasca UPPP lebih

dari 5, 35 (56%) mendapat tekanan airway positif kontinyu, dengan pengurangan

tekanan rata-rata 1,4 cmH2O.

KESIMPULAN: Perubahan independen dari IMT, pada analisis retrospektif kami,

UPPP mencapai AHI 5 atau kurang pada 24% dan AHI 10 atau kurang pada 33%

pasien OSA yang dilakukan PSG 6 bulan sebelum dan sesudah operasi. Pada pasien

dengan OSA residual yang mendapat tekanan airway positif kontinyu, tekanan yang

dibutuhkan diturunkan 1,4 cmH2O.

Keterangan: AHI = indeks apneu-hipopneu; IMT = Indeks Massa Tubuh; CPAP =

tekanan airway positif kontinyu; OSA = gangguan tidur apneu obstruktif; PSG =

polisomnografi; UPPP = uvulopalatofaringoplasti

Gangguan tidur apneu obstruktif (OSA) banyak ditemukan, diderita oleh 4%

pria dan 2% wanita yang memenuhi syarat setidaknya 5 episode apneu atau hipopneu

per jam tidur (AHI ≥ 5) dan mengantuk berlebihan pada siang hari. CPAP, teknik

yang secara pneumatik menyokong saluran nafas atas, merupakan terapi andalan

untuk OSA. CPAP telah terbukti menurunkan AHI, menurunkan kantuk dan

meningkatkan kualitas hidup, dan menurunkan risiko kardiovaskuler. Terlepas dari

manfaat yang terlihat dan perkembangan teknologi perlengkapan, komplians dengan

terapi CPAP bervariasi, dengan 29% hingga 83% pasien yang menggunakan CPAP

kurang dari 4 jam dalam semalam dalam berbagai penelitian. Oleh karena itu, dokter

dapat merekomendasikan pilihan lain untuk pasien dengan OSA, termasuk modifikasi

faktor risiko seperti penurunan berat badan, aplikasi oral yang memanipulasi

mandibula atau lidah saat tidur, atau berbagai prosedur operasi hingga bypass atau

melebarkan jalan nafas atas.

Prosedur operasi yang paling sering dilakukan untuk OSA adalah

uvulopalatofaringoplasti (UPPP). Pertama kali diperkenalkan oleh Fujita dkk pada

1981, UPPP antara lain termasuk tonsilektomi (jika belum pernah dilakukan

sebelumnya), trimming dan re-orientasi pada pilar tonsil posterior dan anterior, dan

eksisi uvula dan palatum posterior. Seringkali, UPPP dikombinasikan dengan

prosedur nasofaringeal atau orofaringeal. Kesuksesan UPPP sebagai terapi OSA

berkisar antara 16% hingga 83%, tergantung pada definisi dari outcome positif.

Beberapa penulis mendefinisikan kesuksesan operasi UPPP sebagai penurunan AHI

50%, sementara yang lain mengombinasikan kriteria ini dengan AHI absolut 20 atau

kurang. Sayangnya, penggunaan kriteria tersebut berarti bahwa pasien yang sukses

diterapi dapat tetap memiliki OSA residual ringan atau sedang. Bukti yang

berkembang menunjukkan bahwa saat menerapi OSA, menurunkan AHI hingga

kurang dari 5 penting untuk meningkatkan outcome yang berhubungan dengan

kesehatan, misalnya hipertensi. Oleh sebab itu, beberapa mengusulkan UPPP sebagai

terapi lini pertama untuk OSA dan seluruh penelitian mendatang tentang UPPP

mendasarkan keberhasilan operasi pada outcome AHI 5 atau kurang atau 10 atau

kurang, target biasanya diharapkan dari terapi CPAP. Maka dari itu, untuk

mendefinisikan respon terhadap UPPP dengan lebih baik, kami membahas

pengalaman UPPP pada Mayo Clinic di Rochester, menggunakan kriteria yang lebih

ketat dan kontemporer.

PASIEN DAN METODE

Kami menganalisis secara retrospektif rekam medik seluruh pasien berusia 18

tahun atau lebih yang telah didiagnosis dengan OSA lewat PSG dan telah dilakukan

UPPP antara 1 Januari 1988 hingga 31 Agustus 2006 setelah mendapatkan

persetujuan dari Institutional Board Review Mayo Clinic. Pasien yang dilakukan PSG

dalam 6 bulan sebelum dan sesudah UPPP dimasukkan dalam analisis ini. Spesialis

tidur bersertifikasi di Pusat Mayo Clinic untuk Pengobatan Tidur mengevaluasi

seluruh pasien sebelum dan sesudah PSG, me-review data PSG menggunakan kriteria

standar, dan mendiskusikan hasil serta pilihan terapi dengan seluruh pasien.

Seluruh studi PSG didatangi oleh teknologis, pemeriksaan di laboratorium

menggunakan poligraf digital. Parameter berikut direkam: elektroensefalografi

(EEG), elektrookulografi, elektromiografi submental dan tibialis anterior, mengorok

dengan mikrofon laryngeal, saturasi oksigen (oksimeter jari atau telinga), dan usaha

respirasi (pletismografi torakal, abdominal, dan induktif total). Dari 1 Januari 1988

hingga 30 September 2001, aliran udara dianalisis dengan sebuah perangkat

thermocouple oronasal. Dari 1 Oktober 2001 hingga 31 Agustus 2006, penilaian

aliran udara dilakukan dengan transduser tekanan nasal.

Hingga 30 April 2002, hipopneu didefinisikan sebagai penurunan aliran udara

30% selama setidaknya 10 detik, terlepas dari usaha respirasi, dan disertai dengan

penurunan saturasi oksihemoglobin setidaknya 2%. Untuk periode setelah itu, kriteria

desaturasi hipopneu adalah 4% atau kurang untuk memenuhi cakupan kebutuhan

CPAP yang dikeluarkan oleh Pusat Pelayanan Medicare dan Medicaid. Apneu

obstruktif didefinisikan sebagai penghentian aliran udara setidaknya selama 10 detik

terlepas dari usaha respirasi. Baik PSG pre dan post UPPP dilakukan sebagai studi

diagnostik atau saat tidur dengan titrasi CPAP saat paruh kedua jika AHI 5 atau lebih

besar.

Data dianalisis dengan perangkat lunak JMP. T-test paired sample digunakan

untuk membandingkan data preoperasi dan postoperasi dan T-test independent

sample digunakan untuk membandingkan kelompok yang mencapai dan tidak

mencapai AHI 5 atau kurang. Data berpasangan juga dianalisis menggunakan uji

Wilcoxon signed rank dan data tak berpasangan menggunakan uji Wilcoxon rank

sum. Tidak ada perbedaan yang yang ditemukan antara pengukuran parametric dan

nonparametric, sehingga hanya hasil dari uji parametric yang dilakukan. P<0,05

dianggap signifikan secara statistic. Data dirangkum dengan nilai rata-rata ± SD atau

median. Sebagai tambahan, confidence interval 95% dilaporkan di sekitar titik

estimasi.

HASIL

Enam puluh tiga pasien dianggap memenuhi kriteria inklusi penelitian. Usia

rata-rata adalah 42,1 ± 13,9 tahun, dan kelompok tersebut terutama terdiri dari laki-

laki (51 orang, 81%). PSG dilakukan 50 ± 47 hari sebelum dan 88,5 ± 34 hari setelah

UPPP. AHI preoperatif rata-rata adalah 62 ± 35,4. Data PSG preoperatif dan

postoperatif disajikan dalam Tabel 1 dan Gambar 1. Prosedur yang dilakukan

berbarengan dengan UPPP disajikan dalam Tabel 2. Meskipun tonsilektomi biasanya

dilakukan sebagai bagian dari UPPP, namun untuk tujuan analisis ini, toksilektomi

dianggap sebagai prosedur kedua.

Uvulopalatofaringoplasti dengan prosedur operasi tambahan memberi hasil

reduksi 54,4% dalam rata-rata AHI menjadi 28,3 ± 28,9 saat postoperatif (p=0,001).

Terdapat penurunan 38,4% dalam indeks arousal rata-rata dari 58,3 ± 30,6 ke 35,9 ±

22,3 (p=0,001), dengan peningkatan saturasi oksigen rata-rata dan persentase waktu

yang dihabiskan dengan saturasi oksigen kurang dari 90% (Tabel 1).

Penggunaan definisi outcome tradisional dalam mencapai penurunan AHI

50% atau lebih dan/atau AHI 20 atau kurang member hasil UPPP yang berhasil pada

32 pasien (51%). Penggunaan kriteria respons yang lebih ketat memberi hasil 21

pasien (33%) mencapai AHI postoperatif 10 atau kurang dan 15 pasien (23,8%)

mencapai AHI postoperatif 5 atau kurang. Data pasien yang mencapai AHI

postoperatif 5 atau kurang (operasi berhasil) dibandingkan dengan yang tidak

ditampilkan pada Tabel 3 dan Gambar 2. Tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam

durasi antara operasi dan PSG follow-up pada pasien dengan operasi berhasil atau

gagal (88.8±28.4 vs 88.4±35.9 hari; P=0,97). Pasien yang memiliki AHI 5 atau

kurang berusia lebih muda (35.9±13.1vs 44±13.7 tahun; P=0.05), memiliki IMT

lebih rendah (30.8±6.5 vs 34.6±6.6; P=0,05), memiliki OSA lebih ringan (AHI,

38.1±33.6 vs 69.6±32.8; P=0,004), dan memiliki saturasi oksigen preoperatif

minimum lebih tinggi (81.9%±13.3% vs 71.4%±17.0%; P=0,04) (Tabel 3 dan

Gambar 2).

IMT rata-rata tetap stabil sebelum dan 6 bulan sesudah UPPP (34,9±7,2 vs

35,2±7,1; P=0,41). Empat dari 5 pasien (80%) dengan IMT 25 atau kurang mencapai

AHI post-operatif 5 atau kurang, dibanding dengan 11 dari 58 pasien (19%) dengan

IMT lebih dari 25. Perbedaan berbeda secara signifikan (0,005). Sepuluh dari 17

pasien dengan AHI pre-UPPP 30 atau kurang mencapai AHI post-UPPP 5 atau

kurang dari5, dibanding dengan 5 dari 46 pasien dengan AHI pre-UPPP lebih dari 30,

sehingga mengakibatkan rasio ganjil 11,7 untuk keberhasilan operasi pada pasien

dengan AHI pre-UPPP 30 atau kurang.

Tabel 2. Prosedur Operasi yang Dilakukan Bersamaan dengan UPPP

Prosedur Jumlah dan Presentase Pasien

UvulopalatofaringoplastiUvulopalatofaringoplasti dengan toksilektomiToksilektomi sebelumnya dan tanpa tonsil redisualSeptoplastiReduksi conchaSomnoplasti dasar lidahTrakeostomi (sementara)

63 (100%)52 (83%)11 (17%)24 (38%)10 (16%)3 (5%)1 (2%)

Dari 48 pasien dengan AHI residual post-UPPP lebih dari 5, 13 orang (21%)

menolak terapi CPAP dan memilih penurunan berat badan dan terapi posisional,

sementara 35 orang (56%) menyetujui terapi CPAP. Data CPAP berpasangan

didapatkan pada 27 orang, dengan rata-rata reduksi CPAP 9,7±3 cmH2O preoperatif

dan 8,3±2,4 cmH2O post-operatif untuk estimasi point 1,4 cmH2O (interval

confidence 95%, −0.4 to −2.4 cm H2O).

PEMBAHASAN

Peran operasi jalan nafas atas secara umum dan UPPP secara khusus dalam

tatalaksana OSA masih belum jelas karena kebanyakan penelitian dibatasi oleh besar

sampel yang sedikit, sedikitnya consensus tentang definisi keberhasilan operasi yang

jelas, ketergantungan pada poin akhir yang subyektif, dan ketidakmampuan untuk

membandingkan UPPP secara acak dengan CPAP. Pada pembahasan terbaru oleh

Megwalu dan Piccirillo, dalam 30 percobaan UPPP dari Januari 1996 hingga Agustus

2005, digunakan 7 definisi OSA yang berbeda dan 17 definisi keberhasilan operasi

yang berbeda. Dari artikel tersebut, 67% terapi UPPP yang dievaluasi berhasil tanpa

data PSG post-operatif subyektif.

Secara tradisional, outcome berhasil dari UPPP didefinisikan sebagai

pencapaian reduksi AHI setidaknya 50% dan/atau AHI residual 20 atau kurang. AHI

merupakan penanda yang kontinyu, dan perubahan yang signifikan secara statistik

yang ditandai oleh reduksi 50% pada indeks dan/atau indeks 20 atau kurang mungkin

tidak dapat mewakili outcome klinis yang memuaskan, selain pasien berjuang untuk

mengikuti segala bentuk terapi OSA. Jika batas definisi OSA adalah AHI 5 atau

lebih, mencapai AHI kurang dari 5 bisa jadi optimal untuk mengendalikan

konsekuensi yang berhubungan dengan penyakit. Tentu saja, reduksi sebesar 50%

dari AHI tidak cukup untuk menurunkan tekanan darah pada lengan kontrol

percobaan terapi CPAP. Kebanyakan pasien yang didiagnosis menderita OSA

ditawarkan terapi CPAP setelah titrasi tekanan berbasis laboratorium. Titrasi CPAP

yang optimal adalah yang mengurangi frekuensi kejadian gangguan nafas tidur

obstruktif hingga AHI 5 atau kurang, sementara titrasi yang baik didefinisikan

sebagai AHI kurang dari 10. Beberapa peneliti menyarankan outcome UPPP dibuat

dengan kriteria yang sama.

Hanya 24% dari pasien penelitian kami yang mencapai AHI 5 atau kurang

setelah UPPP, dinilai dari PSG dalam jangka waktu 6 bulan setelah operasi,

sementara 33% mencapai AHI 10 atau kurang. Jika definisi outcome yang lebih

tradisional digunakan (≥50% pengurangan AHI dan/atau AHI ≤20), UPPP berhasil

pada setengah dari jumlah pasien kami. Data ini mirip dengan temuan Elshaug dkk, di

mana keberhasilan didefinisikan dengan AHI 5 atau kurang (16,1%), AHI 10 atau

kurang/ AHI mengalami reduksi 50% (34,1%), dan/atau AHI 20 atau kurang (51,5%).

Hasil kami mengulang seberapa besar kesuksesan UPPP bervariasi, tergantung pada

definisi yang digunakan dan pentingnya follow-up pasien post-UPPP secara obyektif,

karena sebagian pasien yang telah dioperasi beresiko memiliki OSA residual.

Kami melakukan analisis univariat untuk menentukan pasien mana yang

memiliki kemungkinan lebih besar mencapai AHI 5 atau kurang setelah operasi dan

menemukan bahwa pasien dengan usia lebih muda, memiliki IMT lebih rendah, AHI

pre-operatif lebih rendah, dan desaturasi oksigen minimum lebih tinggi saat diagnosis

pertama kali dengan PSG, lebih memiliki kemungkinan untuk mencapai AHI 5 atau

kurang dengan dilakukan UPPP. Letak penyempitan anatomis pada jalan nafas atas

atau penggunaan sistem grading anatomis juga dapat membantu meningkatkan

perkiraan kesuksesan UPPP. Sayangnya, kami tidak mendapat laporan tentang

grading anatomis jalan nafas atas pada kebanyakan pasien kami sehingga tidak dapat

membahasnya pada analisis retrospektif kami.

Pada penelitian kami, IMT merupakan prediktor keberhasilan UPPP karena

pasien dengan BMI 25 atau kurang memiliki persentase yang lebih besar dalam AHI

post-operatif 5 atau kurang. Obesitas merupakan salah satu faktor risiko terpenting

untuk OSA. Penimbunan jaringan adiposa pada lemak parafaringeal lateral, struktur

intraluminal (contoh: lidah), dan leher, meningkatkan kecenderungan kolaps pada

saluran nafas atas saat tidur karena menekan saluran nafas, merubah geometri saluran

nafas atas, dan/atau mengubah susunan jaringan lunak. Akumulasi lemak visceral

abdomen dapat juga menjadi risiko OSA, mungkin karena mengurangi “tarikan

trakea”, sebuah kekuatan traksi paru yang terletak di kaudal dan menstabilisasi faring,

dikendalikan lewat trakea. Uvulopalatofaringoplasti tidak dapat mengarah secara

langsung pada jaringan adipose parafaringeal atau sentral yang berlebihan, sehingga

secara biologis masuk akan bahwa individu dengan IMT lebih tinggi cenderung untuk

memiliki AHI pasca operasi yang meningkat persisten.

Tekanan jalan nafas positif kontinyu direkomendasikan untuk pasien dengan

AHI residual lebih dari 5 setelah UPPP. Dari 35 pasien yang menyetujui terapi

CPAP, data berpasangan CPAP sebelum dan sesudah operasi hanya didapatkan dari

27 pasien, dan kebutuhan CPAP mereka dikurangi poin perkiraan 1,4 cmH2O setelah

UPPP. Apakah reduksi tersebut meningkatkan komplians terapi CPAP karena efek

samping penurunan tekanan dan kenyamanan yang meningkat, masih perlu dilakukan

penelitian lebih lanjut.

Salah satu keunggulan dari penelitian saat ini adalah penilaian IMT pre-UPPP

dan post-UPPP, karena perubahan berat badan dapat mengacaukan interpretasi hasil

operasi. Keunggulan lain antara lain adanya data komprehensif pada evolusi AHI

yang relatif terhadap tahapan dan posisi tidur, dan jumlah pasien yang dianalisis,

yang membuat penelitian ini penelitian UPPP terbesar sejak 2002.

Penelitian kami juga memiliki beberapa keterbatasan. Meskipun pada institusi

kami terdapat 978 pasien yang dilakukan UPPP antara tahun 1988 – 2006, namun

hanya 63 yang memenuhi kriteria inklusi (yaitu: ketersediaan data PSG dalam 6 bulan

sebelum dan sesudah UPPP). Sedikitnya jumlah pasien yang mengikuti PSG follow-

up membuat bias pemilihan, karena ada kemungkinan bahwa pasien yang kurang

puas dapat diteliti lagi dalam rentang post-operatif yang kami tentukan selama 6

bulan. Beberapa pasien tidak melakukan PSG follow-up mungkin karena merasa tidak

butuh atau memiliki keterbatasan asuransi, masalah-masalah yang sulit disortir pada

analisis retrospektif. Pasien dengan OSA yang lebih berat lebih cenderung untuk

diteliti karena pandangan bahwa mereka lebih sulit disembuhkan dengan UPPP.

Tentu saja, pasien penelitian kami biasanya menderita OSA berat dengan AHI post-

operatif rata-rata 62,6±35,4. Pasien kami dengan AHI pre-operatif kurang dari 30

memiliki kecenderungan berhasil operasinya (ratio ganjil: 11,7), sebuah temuan yang

mirip dengan penelitian-penelitian lain. Menentukan spectrum total dari komplikasi

post-operatif tidak dapat dilakukan dengan tinjauan retrospektif. Walaupun banyak

parameter tidur berubah signifikan secara statistik, dalam artian yang positif,

kepentingan klinis dari perubahan tersebut masih belum jelas, dan kami tidak dapat

mengeluarkan faktor perancu dari resolusi efek malam pertama. Keterbatasan lain,

adalah bahwa UPPP jarang dilakukan dalam isolasi. Tiga puluh empat dari pasien

kami dilakukan prosedur yang ditujukan untuk saluran nafas nasal, dan 3 orang

mendapatkan terapi ablasio radiofrekuensi satu sesi yang ditujukan untuk setinggi

basis lidah. Walaupun sebuah sesi ablasi radiofrekuensi yang dikombinasikan dengan

UPPP telah menunjukkan outcome yang lebih baik, dengan 50% pasien mencapai

AHI post-operatif kurang dari 5, maka jika pasien tersebut dieksklusikan, hasil

analisis kami tidak berubah.

Kami memilih untuk menganalisis data PSG dalam rentang 6 bulan setelah

UPPP. Kami berharap hal tersebut dapat meningkatkan keseragaman interval antara

operasi dan pemeriksaan PSG. Kami menyadari bahwa sebuah rentang waktu yang

terbatas mencegah ditemukannya komplikasi yang tertunda yang mungkin dapat

menghambat respon UPPP, misalnya penyempitan sikatriks pada hubungan

velofaringeal-orofaringeal dan potensi perubahan dalam sensitifitas faringeal, karena

keefektifan UPPP telah terbukti menurun pada jangka panjang.

KESIMPULAN

Kemungkinan untuk mencapai tujuan terapi sementara yaitu AHI post-

operatif 5 atau kurang atau 10 atau kurang dengan UPPP, kecil pada pasien yang

tidak terseleksi, yang bervariasi pada usia, IMT, dan tingkat keparahan OSA (yang

didefinisikan dengan AHI dan saturasi oksigen minimal). Namun demikian, hal ini

tidak berarti bahwa UPPP tidak memiliki peran dalam terapi OSA. Modifikasi pada

kriteria klinis pemilihan UPPP telah dilakukan, namun, kebanyakan pasien yang kami

anggap membutuhkan UPPP di institusi kami pada periode hingga 2006 tidak

mencapai AHI 5 atau kurang. Penelitian kami menyatakan bahwa kecenderungan

penyembuhan OSA yang lebih besar adalah pada OSA awal yang lebih ringan dan

IMT yang normal. Ini merupakan informasi yang penting bagi dokter yang memiliki

pasien yang mungkin tidak ingin mendapatkan terapi CPAP karena merasa lebih

besar kemungkinan OSA untuk sembuh dengan UPPP.