LAPORAN KASUSOS PSEUDOFAKIA DAN OS UVEITIS

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit MataRumah Sakit Tentara dr. Soedjono Magelang

Disusun Oleh:Dirgantara Aliif Utama01.210.6131

Pembimbing:dr. Dwidjo Pratiknjo, Sp.Mdr. YB. Hari Trilunggono, Sp.M

FAKULTAS KEDOKTERRANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2015

LEMBAR PENGESAHANLAPORAN KASUSOS PSEUDOFAKIA DAN OS UVEITIS

Diajukan untuk memenuhi syarat Ujian Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Mata RST Tingkat IIdr. Soedjono Magelang

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal 3 Januari 2015

Disusun oleh:Dirgantara Aliif Utama01.210.6131

Dokter Pembimbing,

dr. Dwidjo Pratiknjo, Sp.Mdr. YB. Hari Trilunggono, Sp.M

1. IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. A Umur: 59 Tahun Alamat: Kauman, Magelang Pekerjaan: Petani Status Menikah: Sudah Menikah Agama: Islam Tanggal MRS: 29 Desember 2014

2. ANAMNESISDilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 23 Desember 2014 jam 10.00 dengan keluhan utama mata kiri merah dan nyeria. Riwayat penyakit sekarangPasien datang dengan keluhan mata kiri merah dan nyeri sejak seminggu yang lalu. Keluhan ini dirasakan hanya di mata kirinya. Seminggu sebelumnya, pasien kontrol operasi katarak dan pemasangan IOL di mata kirinya dan diberikan obat Catarlent dan Sohobion. Nyeri dirasakan setiap kali meneteskan obat tetes Catarlent. Pasien mengaku di mata kirinya seperti ada kabut dan pegal. Jika melihat cahaya maka akan terasa silau. Pasien juga mengeluh keluar air banyak pada mata kirinya, terutama setelah bangun tidur. Pasien menyangkal demam. Pasien juga menyangkal makan makanan biasa membuatnya alergi. Oleh sebab itu, pasien berobat kedokter.b. Riwayat penyakit dahulu Riwayat operasi katarak 1 tahun sebelumnya Riwayat Alergi (+) Ikan Laut Riwayat sakit serupa (-) Riwayat Trauma mata (-) Riwayat Diabetes Melitus (-) Riwayat Hipertensi (-) c. Riwayat penyakit keluarga Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat sakit serupa (-)d. Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan petani dan sudah menikah. Kesan : sosial ekonomi cukup.

3. PEMERIKSAAN FISIKa. Status Generalis Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Composmentis Status gizi: Baik Tanda Vital1. Tekanan darah: 110/70 mmHg 2. HR: 72 x/menit 3. Suhu: 36,7 C4. RR: 18 x/menit Status Generalis dalam batas normal

b. Status Ophthalmicus

PemeriksaanODOS

Visus

Bulbus Oculi Gerak bola mata Strabismus Eksoftalmos Endoftalmos

Suprasilia Kedudukan Jaringan parut

Palpebra Edema Hiperemi Margo palpebra:Entropion Ektropion Silia:TrikiasisTanda radang

Konjungtiva Hiperemi Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Sekret Folikel Bekas operasi

Sklera Warna Laserasi

Kornea Kejernihan Keratic Precipitat Kecembungan Infiltrat Ulkus Bekas operasi

COA Kedalaman Hipopion Hifema Tyndall Efect

Iris Warna Kripta Edema Sinekia

Pupil Letak Bentuk Diameter Reflek pupil L/TL

Lensa Kejernihan IOL

Fundus Reflek

Funduskopi AVR MakulaReflek foveaEksudatEdema Papil N. Opticus RetinaMikroaneurismaEdemaBleedingCotton wool spot

TIO Palpasi2/60 (NC)

Segala arah---

Simetris-

--

--

--

------

Putih-

+-Cembung---

Normal---

Coklat+--

SentralLingkaran3 mm+/+

Jernih-

+ (orange)

2:3

Reflek fovea (+)--Merah CDR 0,3

----

Normal5/60 (NC)

Segala arah---

Simetris-

--

--

--

+-+--+

Putih-

++Cembung--+

Normal--+

Coklat+-Tidak ditemukan

SentralLingkaran3 mm+/+

Jernih+

+ (orange)

2:3

Reflek fovea (+)--Merah CDR 0,3

----

Tidak meningkat

4. DIAGNOSA BANDINGa. OS Pseudofakia dipertahankan karena terdapat IOL pada mata kiri pasienb. OS Uveitis dipertahankan karena pasien mengeluh mata kiri merah, keluar air dan nyeri. Tidak didapatkan injeksi konjungtival dan didapatkan Tyndal Effect, COA keruh, OS Keratitis disingkirkan karena pada keratitis didapatkan infiltrat, ulkus, serta tidak ditemukan COA yang keruh dan Tyndall Effect yang positifOS Konjungtivitis disingkirkan karena tidak didapatkan injeksi konjungtival pada mata kiri pasienOS Glaukoma Akut disingkirkan karena tidak terjadi peningkatan TIO serta pupil tidak melebar, dan kornea edema

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Imunologi Pemeriksaan Mikrobiologi

6. DIAGNOSIS KERJAOS Pseudofakia dan OS Uveitis

7. PENATALAKSANAAN Kortikosteroid topikal, periokuler, sistemik (oral, subtenon, intravitreal) dansikloplegia Pemberian antiinflamasi non steroidc. Pemberian obat jenis sitotoksik seperti ankylating agent (siklofosfamid,klorambusil), antimetabolit (azatrioprin, metotrexat) dan sel T supresor (siklosporin) Terapi operatif untuk evaluasi diagnostik (parasentesis, vitreus tap dan biopsikorioretinal untuk menyingkirkan neoplasma atau proses infeksi) bila diperlukan. Terapi untuk memperbaiki dan mengatasi komplikasi seperti katarak, mengontrolglaukoma dan vitrektomi. Midriatikum berfungsi untuk memberikan kenyamanan pada pasien, mencegah pembentukan sinekia posterior, dan menghancurkan sinekia. Memberikankenyamanan dengan mengurangi spasme muskulus siliaris dan sfingter pupildengan menggunakan atropin. Atropin tidak diberikan lebih dari 1-2 minggu.g. Steroid topikal hanya digunakan pada uveitis anterior dengan pemberian steroidkuat, seperti dexametason, betametason, dan prednisolon. Komplikasi pemakaian steroid adalah glaukoma, posterior subcapsular cataract, komplikasi kornea, danefek samping sistemik

8. KOMPLIKASITidak ada komplikasi pada pasien ini

9. PROGNOSISVODVOS

Quo ad vitamBonamBonam

Quo ad sanamBonamBonam

Quo ad fungsionamDubia ad BonamDubia ad Bonam

Quo ad visamDubia ad BonamDubia ad Bonam

Quo ad kosmeticamDubia ad BonamDubia ad Bonam

10. EDUKASI Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien menderita penyakit akibat peradangan di lapisan dalam mata Menghentikan pemberian obat tetes Catarlent Menganjurkan pasien untuk tidak mengusap mata dengan tangan yang kotor Menjelaskan kepada pasien bahwa akan diberikan obata yang harus diminum teratur dan kontrol kembali ke dokter

PEMBAHASANUVEITIS

A. PengertianUveitis adalah peradangan atau inflamasi yang terjadi pada lapisan traktus uvealisyang meliputi peradangan pada iris, korpus siliaris dan koroid yang disebabkan oleh infeksi,trauma, neoplasia, atau proses autoimun. Struktur yang berdekatan dengan jaringan uveayang mengalami inflamasi biasanya juga ikut mengalami inflamasi. Peradangan pada uveadapat hanya mengenai bagian depan jaringan uvea atau iris yang disebut iritis. Bila mengenai badan tengah disebut siklitis. Iritis dengan siklitis disebut iridosiklitis atau disebut jugadengan uveitis anterior dan merupakan bentuk uveitis tersering. Dan bila mengenai lapisankoroid disebut uveitis posterior atau koroiditis. Uveitis umumnya unilateral, biasanya terjadi pada dewasa muda dan usia pertengahan. Ditandai adanya riwayat sakit, fotofobia, dan penglihatan yang kabur, mata merah tanpa sekret mata purulen dan pupil kecil atau ireguler.Insiden uveitis di Amerika Serikat dan di seluruh dunia diperkirakan sebesar 15kasus/100.000 penduduk dengan perbandingan yang sama antara laki-laki dan perempuan.Uveitis merupakan salah satu penyebab kebutaan. Morbiditas akibat uveitis terjadi karenaterbentuknya sinekia posterior sehingga menimbulkan peningkatan tekanan intraokuler dangangguan pada nervus optikus. Selain itu, dapat timbul katarak akibat penggunaan steroid. Oleh karena itu, diperlukan penanganan uveitis yang meliputi anamnesis yang komprehensif, pemeriksaan fisik dan oftalmologis yang menyeluruh, pemeriksaan penunjang dan penanganan yang tepat

B. KlasisifikasiUveitis adalah peradangan atau inflamasi yang terjadi pada lapisan traktus uvealisyang meliputi peradangan pada iris, korpus siliaris dan koroid. Klasifikasi uveitis dibedakanmenjadi empat kelompok utama, yaitu klasifikasi secara anatomis, klinis, etiologis, dan patologis. Penyakit peradangan traktus uvealis umumnya unilateral, biasanya terjadi padaoreng dewasa dan usia pertengahan. Pada kebanyakan kasus penyebabnya tidak diketahui.1. Klasifikasi Anatomis Uveitis anterior Merupakan inflamasi yang terjadi terutama pada iris dan korpus siliaris ataudisebut juga dengan iridosiklitis. Uveitis intermedietMerupakan inflamasi dominan pada pars plana dan retina perifer yang disertaidengan peradangan vitreous. Uveitis posterior Merupakan inflamasi yang mengenai retina atau koroid. Panuveitis Merupakan inflamasi yang mengenai seluruh lapisan uvea.2. Klasifikasi Klinis Uveitis akutUveitis yang berlangsung selama < 6 minggu, onsetnya cepat dan bersifat simptomatik. Uveitis kronikUveitis yang berlangsung selama > 6 minggu bahkan sampai berbulan-bulan atau bertahun-tahun, seringkali onset tidak jelas dan bersifat asimtomatik.3. Klasifikasi Etiologis Uveitis infeksiusUveitis yang disebabkan oleh infeksi virus, parasit, dan bakteri Uveitis non-infeksiusUveitis yang disebabkan oleh kelainan imunologi atau autoimun.4. Klasifikasi patologis Uveitis non-granulomatosaInfiltrat dominan limfosit pada koroid Uveitis granulomatosaInfiltrat dominan sel epiteloid dan sel-sel raksasa multinukleus

UVEITIS ANTERIOR Uveitis anterior merupakan peradangan iris dan bagian depan badan siliar (pars plicata), kadang-kadang menyertai peradangan bagian belakang bola mata, kornea dan sklera.Peradangan pada uvea dapat mengenai hanya pada iris yang di sebut iritis atau mengenai badan siliar yang di sebut siklitis. Biasanya iritis akan disertai dengan siklitis yang disebutiridosiklitis atau uveitis anterior.KlasifikasiMenurut klinisnya uveitis anterior dibedakan dalam uveitis anterior akut yaitu uveitisyang berlangsung selama < 6 minggu, onsetnya cepat dan bersifat simptomatik dan uveitisanterior kronik uveitis yang berlangsung selama > 6 minggu bahkan sampai berbulan-bulan atau bertahun-tahun, seringkali onset tidak jelas dan bersifat asimtomatik. Pada kebanyakankasus penyebabnya tidak diketahui.Berdasarkan patologi dapat dibedakan dua jenis besar uveitis: yang non-granulomatosa (lebih umum) dan granulomatosa. Penyakit peradangan traktus uvealisumumnya unilateral, biasanya terjadi pada oreng dewasa dan usia pertengahan. Uveitis non-granulomatosa terutama timbul di bagian anterior traktus uvealis ini, yaitu iris dan korpussiliaris. Terdapat reaksi radang, dengan terlihatnya infiltrat sel-sel limfosit dan sel plasmadengan jumlah cukup banyak dan sedikit mononuklear. Uveitis granulomatosa yaitu adanyainvasi mikroba aktif ke jaringan oleh bakteri. Dapat mengenai uvea bagian anterior maupun posterior. Infiltrat dominan sel limfosit, adanya aggregasi makrofag dan sel-sel raksasamultinukleus. Pada kasus berat dapat terbentuk bekuan fibrin besar atau hipopion di kameraokuli anterior.

PatofisiologiBadan siliar berfungsi sebagai pembentuk cairan bilik mata (humor aqueus) yangmemberi makanan kepada lensa dan kornea. Dengan adanya peradangan di iris dan badansiliar, maka timbullah hiperemi yang aktif, pembuluh darah melebar, pembentukan cairan bertambah, sehingga dapat menyebabkan glaukoma sekunder. Selain oleh cairan bilik mata,dinding pembuluh darah dapat juga dilalui oleh sel darah putih, sel darah merah, dan eksudat yang akan mengakibatkan tekanan osmose cairan bilik mata bertambah dan dapatmengakibatkan glaukoma.Cairan dengan lain-lainya ini, dari bilik mata belakang melalui celah antar lensa iris,dan pupil ke kamera okuli anterior. Di kamera okuli anterior, oleh karena iris banyak mengandung pembuluh darah, maka suhunya meningkat dan berat jenis cairan berkurang,sehingga cairan akan bergerak ke atas.Di daerah kornea karena tidak mengandung pembuluh darah, suhu menurun dan berat jenis cairan bertambah, sehingga di sini cairan akan bergerak ke bawah. Sambil turun sel-selradang dan fibrin dapat melekat pada endotel kornea, membentuk keratik presipitat yang daridepan tampak sebagai segitiga dengan endapan yang makin ke bawah semakin besar. Disudut kamera okuli anterior cairan melalui trabekula masuk ke dalam kanalis Schlemn untuk menuju ke pembuluh darah episklera. Bila keluar masuknya cairan ini masih seimbang makatekanan mata akan berada pada batas normal 15-20 mmHg. Sel radang dan fibrin dapat pulamenyumbat sudut kamera okuli anterior, sehingga alirannya terhambat dan terjadilahglaukoma sekunder. Galukoma juga bisa terjadi akibat trabekula yang meradang atau sakit(Wijana,1993)Elemen darah dapat berkumpuk di kamera okuli anterior dan timbullah hifema (bila banyak mengandung sel darah merah) dan hipopion (yang terkumpul banyak mengandung seldarah putihnya). Elemen-elemen radang yang mengandung fibrin yang menempel pada pupildapat juga mengalami organisasi, sehingga melekatkan ujung iris pada lensa. Perlekatan inidisebut sinekia posterior. Bila seluruh iris menempel pada lensa, disebut seklusio pupilsehingga cairan yang dari kamera okuli posterior tidak dapat melalui pupil untuk masuk kekamera okuli anterior, iris terdorong ke depan, disebut iris bombe dan menyebabkan sudutkamera okuli anterior menyempit, dan timbullah glaukoma sekunder.Perlekatan-perlekatan iris pada lens menyebabkan bentuk pupil tidak teratur. Pupildapat pula diisi oleh sel-sel radang yang menyebabkan organisasi jaringan dan terjadi oklusi pupil. Peradangan badan siliar dapat pula menyebabkan kekeruhan pada badan kaca, yangtampak seperti kekeruhan karena debu. Dengan adanya peradangan ini maka metabolisme pada lensa terganggu dan dapat mengakibatkan katarak. Pada kasus yang sudah lanjut,kekeruhan badan kaca pun dapat mengakibatkan organisasi jaringan yang tampak sebagaimembrana yang terdiri dari jaringan ikat dengan neurovaskularisasi dari retina yang disebutretinitis proloferans. Pada kasus yang lebih lanjut lagi dapat mengakibatkan ablasi retina. Gejala Klinis dan Pemeriksaan Fisik Keluhan pasien dengan uveitis anterior adalah mata sakit, mata merah, fotofobia, penglihatan turun ringan dengan mata berair. Keluhan sukar melihat dekat pada pasien uveitisdapat terjadi akibat ikut meradangnya otot-otot akomodasi. Pupil kecil akibat peradangan ototsfingter pupil dan terdapatnya edema iris. Pada proses akut dapat terjadi miopisi akibatrangsangan badan siliar dan edema lensa. Pada pemeriksaan slit lamp dapat terlihat flare di bilik mata depan dan bila terjadi inflamasi berat dapat terlihat hifema atau hipopion. Padauveitis non-granulomatosa dapat terlihat presipitat halus pada dataran belakang kornea. Pada uveitis granulomatosa dapat terlihat presipitat besar atau mutton fat noduli Koeppe (penimbunan sel pada tepi pupil) atau noduli Busacca (penimbunan sel pada permukaan iris).

UVEITIS INTERMEDIATEUveitis intermediate disebut juga siklitis, uveitis perifer atau pars planitis adalah peradangan intraokular terbanyak kedua. Tanda uveitis intermediet yang terpenting yaituadanya peradangan vitreus. Uveitis intermediet biasanya bilateral dan cenderung mengenai pasien remaja akhir atau dewasa muda. Pria lebih banyak yang terkena dibandingkan wanita.Gejala- gejala yang khas meliputi floaters dan penglihatan kabur. Nyeri, fotofobia dan matamerah biasanya tidak ada atau hanya sedikit. Temuan pemeriksaan yang menyolok adalahvitritis seringkali disertai dengan kondensat vitreus yang melayang bebas seperti bola salju(snowballs) atau menyelimuti pars plana dan corpus ciliare seperti gundukan salju (snow-banking). Peradangan bilik mata depan minimal tetapi jika sangat jelas peradangan ini lebihtepat disebut panuveitis. Penyebab uveitis intermediate tidak diketahui pada sebagian besar pasien, tetapi sarkoidosis dan multipel sklerosis berperan pada 10-20% kasus. Komplikasiuveitis intermediate yang tersering adalah edema makula kistoid, vaskulitis retina danneovaskularisasi pada diskus optikus.

UVEITIS POSTERIOR Uveitis posterior adalah peradangan yang mengenai uvea bagian posterior yangmeliputi retinitis, koroiditis, vaskulitis retina dan papilitis yang bisa terjadi sendiri-sendiriatau secara bersamaan. Gejala yang timbul adalah floaters, kehilangan lapang pandang atauscotoma, penurunan tajam penglihatan. Sedangkan pada koroiditis aktif pada makula atau papillomacular bundle menyebabkan kehilangan penglihatan sentral dan dapat terjadi ablasio retina.

C. PenatalaksanaanTujuan terapi uveitis adalah mencegah komplikasi yang mengancam penglihatan,menghilangkan keluhan pasien, dan jika mungkin mengobati penyebabnya. Ada empatkelompok obat yang digunakan dalam terapi uveitis, yaitu midriatikum, steroid, sitotoksik,dan siklosporin. Sedangkan uveitis akibat infeksi harus diterapi dengan antibakteri atauantivirus yang sesuai.Kortikosteroid topikal, periokuler, sistemik (oral, subtenon, intravitreal) dansikloplegia Pemberian antiinflamasi non steroidc.Pemberian obat jenis sitotoksik seperti ankylating agent (siklofosfamid,klorambusil), antimetabolit (azatrioprin, metotrexat) dan sel T supresor (siklosporin)Terapi operatif untuk evaluasi diagnostik (parasentesis, vitreus tap dan biopsikorioretinal untuk menyingkirkan neoplasma atau proses infeksi) bila diperlukan.Terapi untuk memperbaiki dan mengatasi komplikasi seperti katarak, mengontrolglaukoma dan vitrektomi.Midriatikum berfungsi untuk memberikan kenyamanan pada pasien, mencegah pembentukan sinekia posterior, dan menghancurkan sinekia. Memberikankenyamanan dengan mengurangi spasme muskulus siliaris dan sfingter pupildengan menggunakan atropin. Atropin tidak diberikan lebih dari 1-2 minggu.g.Steroid topikal hanya digunakan pada uveitis anterior dengan pemberian steroidkuat, seperti dexametason, betametason, dan prednisolon. Komplikasi pemakaian steroid adalah glaukoma, posterior subcapsular cataract, komplikasi kornea, danefek samping sistemik

D. Diagnosis BandingPenting untuk menentukan apakah lesi yang terjadi akibat inflamasi, tumor, prosesvaskuler, atau proses degenerasi. Meksipun flare dan sel di COA merupakan tanda utamauveitis, tapi bukan merupakan suatu tanda diagnostik pasti uveitis karena proses nekrotik ataumetastasis neoplasma juga dapat menyebabkan proses inflamasi. Debris seluler vitreus juga dapat terjadi akibat proses degeneratif seperti retinitis pigmentosa atau retinal detachment.Beberapa kelainan yang sering di kelirukan dengan uveitis antara lain :a.Konjungtivitis dibedakan dengan adanya sekret dan kemerahan pada konjungtiva b.Keratitis di bedakan dengan adanya pewarnaan atau defek pada epitel atau adanya penebalan atau infiltrat pada stromac.Glaukoma akut sudut tertutup ditandai dengan peningkatan tekanan intra okular,kekeruhan dan edema kornea dan sudut bilik mata depan yang sempit.

E. KomplikasiKomplikasi terpeting yaitu terjadinya peningkatan tekanan intraokuler (TIO) akutyang terjadi sekunder akibat blok pupil (sinekia posterior), inflamasi, atau penggunaankortikosteroid topikal. Katarak juga dapat terjadi akibat pemakaian kortikosteroid.Penggunaan siklopegik dapan mengganggu akomodasi pada pasien yang berusia diatas 45tahun. Peningkatan TIO dapat menyebabkan atrofi nervus optikus dan kehilangan penglihatan permanen. Komplikasi lain meliputi corneal band-shape keratopathy, katarak, pengerutan permukaan makula, edema diskus optikus dan makula, edema kornea, dan retinal detachment.

F. PrognosisPrognosis uveitis tergantung pada banyak hal diantaranya derajat keparahan, lokasi,dan penyebab peradangan. Secara umum, peradangan yang berat perlu waktu lebih lamauntuk sembuh serta lebih sering menyebabkan kerusakan intraokular dan kehilangan penglihatan dibandingkan dengan peradangan ringan atau sedang. Selain itu uveitis anterior cenderung lebih cepat merespon pengobatan dibandingkan dengan uveitis intermediet, posterior atau difus. Umumnya kasus uveitis anterior prognosisnya baik bila di diagnosislebih awal dan diberi pengobatan yang tepat. Prognosis visual pada iritis kebanyakan pulihdengan baik tanpa adanya katarak, glaukoma dan uveitis posterior. Keterlibatan retina,koroid atau nervus optikus cenderung memberi prognosis yang lebih buruk.