STATUS CASE REPORT SESSION

I. Identitas Pasien

Nama : Ny.I

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sukadana, Ciparay

Pekerjaan : IRT

Tanggal Pemeriksaan : 24 Juli 2007

II. Anamnesis

Keluhan Utama : Mata kanan yang merah dan terasa sakit

Anamnesis Khusus :

Sejak 5 hari SMRS penderita mengeluh mata kanannya merah. Keluhan

disertai rasa sakit kepala disekitas kelopak mata, panas, dan penglihatannya

menjadi buram. Pasien juga merasa nyeri jika matanya terkena cahaya dan

sering berair . Keluhan tidak disertai dengan mual dan muntah.

Riwayat mata terkena debu diakui pasien seminggu sebelum masuk rumah

sakit.

Pasien mengakui mempunyai riwayat nyeri sendi pada tangan dan kaki

sejak 2 tahun yang lalu dan sering mengalami kekakuan pada pagi hari.

Riwayat batuk-batuk lama tidak diakui.

Riwayat mata buram dan memakai kacamata untuk melihat jauh dan dekat

disangkal. Tidak ada riwayat alergi, tekanan darah tinggi dan kencing manis.

Karena keluhannya pasien menggunakan tetes mata rotho selama 3 hari.

Dan karena keluhannya yang tidak kunjung membaik penderita datang ke RS

Mata Cicendo.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis :

KU : tampak sakit ringan, compos mentis

Tanda Vital : dalam batas normal

Pemeriksaan fisik : dalam batas normal

Status Oftamologi :

1. Pemeriksaan Subjektif

Visus

VOD SC : 5/20 VOS SC : 5/6

CC : - CC : -

Koreksi : tidak dikoreksi Koreksi : tidak dikoreksi

2. Pemeriksaan Objektif

a. Inspeksi

Pemeriksaan OD OS

Posisi bola mata Orthotropia

Gerakan bola mata Duksi baik Duksi baik

versi baik

Palpebra Superior Edema Tenang

Palpebra Inferior Tenang Tenang

Silia Trichiasis (-) Trichiasis (-)

Konjungtiva :

Tarsus Sup. Tenang Tenang

Tarsus Inf. Tenang Tenang

Bulbi Injeksi sillier (+) Tenang

Injeksi Konjungtiva (+)

Injeksi Sklera (+)

Kornea KP (+) halus Jernih

Bilik mata depan Sedang Sedang

Flare (+)

Sel (+)

Pupil Lonjong, irregular, Bulat, regular,

3 mm, RC (+) 3 mm, RC (+)

Iris Sinekia (-) Sinekia (-)

Lensa Iris Pigmen (+) Jernih

b. Palpasi

Tekanan Intraokuler normal

c. Pemeriksaan dengan alat

Funduskopi :

OD OS

Media Jernih Jernih

Papil Bulat, batas tegas Bulat, batas tegas

a/v 2/3 2/3

C/d 0,3 0,3

Retina Flat Flat

Macula Reflek fovea (+) Reflek fovea (+)

Slit Lamp :

OD OS

Konjungtiva bulbi Injeksi Siliaris (+) Tenang

Kornea Jernih Jernih

Bilik Mata Depan Sedang Sedang

Flare (+)

Sel (+)

Pupil Lonjong, dilatasi Bulat, dilatasi regular

Iris Sinekia (-) Sinekia (-)

Lensa Iris Pigment Jernih

IV. Diagnosis Banding

- Uveitis anterior Non granulomatous OD

- Skleritis OD

V. Diagnosis Kerja

- Uveitis anterior Non Granulomatous OD + Skleritis OD

VI. Penatalaksanaan

- Midriatik, Cyclon ED 3 x OD

- P-prednison 1 tetes/ jam

- Prednison 1 mg/kgBB/hr

- Asam mefenamat 3 x 250 mg

- Mata ditutup dengan verband

- Konsultasi ke bagian Ilmu Penyakit Dalam terhadap nyeri sendi dan

penyakit sistemik lain

VII. Usul Pemeriksaan

- Tonometer

- Observasi glukosa darah, tekanan darah, berat badan dan retensi air

VIII. Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam

UVEITIS

Pendahuluan

Uvea terdiri dari iris, korpus silliaris, dan koroid, dimana terdapat vaskularisasi

utama yang memperdarahi mata. Uveitis didefinisikan sebagai inflamasi (-it is) uvea

dari bahasa latin yang berarti anggur. Studi mengenai uveitis sendiri dipersulit oleh

kenyataan bahwa inflamasi pada mata bagian dalam dapat disebabkan oleh proses

infeksi, trauma, neoplasma, maupun autoimun. Sebagai tambahan, proses yang

sekundernya hanya melibatkan uvea, seperti toksoplasmosis okuler, penyakit yang

primernya mengenai retina, dapat menyebabkan inflamasi yang luas pada koroid dan

vitreus.

Pada bagian ini akan dibahas mengenai penggunaan anatomi sebagai dasar untuk

pendekatan diagnosis uveitis. Jenis – jenis inflamasi pada mata bagian dalam dan

klasifikasi sistemik dari manifestasi tersebut. Satu pendekatan yang sederhana adalah

pertama untuk menentukan gejala-gejala uveitis yang menyebabkan pasien mencari

pertolongan ke dokter dan berikutnya untuk melengkapi pemeriksaan dasar yang

diperlukan untuk mencari tanda-tanda uveitis. Karena uveitis sering dihubungkan

dengan dengan penyakit sistemik, anamnesa mengenai sstem organ secara teliti dapat

membantu untuk mengetahui penyakit inflamasi yang ada pada pasien tersebut.

Selanjutnya pemeriksaan fisik menyeluruh dapat dilakukan untuk menentukan jenis

inflamasi yang terjadi pada pasien tersebut.

Setiap pasien hanya menunjukan sebagian gejala dan tanda uveitis. Setelah dokter

memiliki informasi yang diperoleh melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk

menentukan klasifikasi anatomis dari uveitis, ia dapat menggunakan beberapa factor

yang saling berhubungan untuk mengkategorikan lebih lanjut lagi untuk keperluan

pemeriksaan laboratorium dan pemilihan terapi.

Gejala Uveitis

Gejala-gejala uveitis diantaranya

- mata merah

- Nyeri

- Fotofobia

- Epiphora

- Gangguan penglihatan, dapat berupa :

Pandangan kabur menyeluruh yang disebabkan oleh miopi, hipermetrop, sel-sel

inflamasi dan katarak

- Skotoma

- Floater

Gejala yang paling sering dari uveitis adalah pandangan kabur, floaters, nyeri,

fotofobia, dan mata merah. Gejala-gejala tersebut bervariasi sesuai dengan jenis

inflamasi yang terjadi (akut ataupun kronik) dan struktur spesifik pada mata yang

terlibat. Pandangan kabur dapat disebabkan oleh kelainan refraksi, seperti miopi

ataupun hipermetrop yang berhubungan dengan edem macula, hipotoni, ataupun

perubahan posisi lensa. Penyebab lain pandangan kabur di antaranya kekeruhan pada

aksis visual akibat adanya sel-sel inflamasi, fibrin, atau protein pada bilik mata depan ;

keratic precipitates (KPs); katarak sekunder; debris di vitreus; edema macula; dan atrofi

retina.

Nyeri pada uveitis biasanya disebabkan oleh inflamasi akut pada daerah iris,

seperti irits akut, atau dari glaucoma sekunder. Nyeri yang berhubungan dengan spasme

siliaris pada iritis dapat berupa nyeri menjalar (referred pain) ke daerah yang lebih luas

yang dipersarafi oleh nervus V (trigeminal). Epiphora dan fotofobia biasanya timbul

jika proses inflamasi mengenai iris, kornea, atau korpus siliaris. Kadang kala, uveitis

dijumpai secara tidak sengaja sewaktu dilakukan pemeriksaan mata rutin pada pasien-

pasien yang asimptomatik.

Tanda-tanda uveitis

Respon inflamasi terhadap proses infeksi, trauma, neoplasma, atau autoimun

menghasilkan tanda-tanda uveitis. Mediator kimiawi pada inflamasi akut diantaranya

serotonin, komplemen, dan plasmin. Leukotriene, kinin, dan prostaglandin

memodifikasi fase kedua (sekunder) dari respon akut melalui antagonis vasokontriktor.

Komplemen yang teraktivasi merupakan agen leukotaktik. Leukosit polimorfonuklear

(PMN), eusinofil, dan sel mast berperan dalam terjadinya tanda-tanda inflamasi. Namun

sejauh ini, limfosit tetap merupakan sel inflamasi dominant pada bagian dalam mata

untuk terjadinya uveitis. Mediator-mediator kimiawi ini akan menyebabkan dilatasi

vascular (ciliary flush), peningkatan permeabilitas vascular (aqueus flare), dan

kemotaksis sel-sel inflamasi ke dalam mata (aqueous and vitreous cellular reaction).

a. Segmen anterior

Tanda-tanda uveitis pada bagian anterior mata, diantaranya :

KPs

Sel

Flare

Fibrin

Hipopion

Dispersi pigmen

Miosis pupil

Nodul iris

Sinekia, anterior maupun posterior

Band keratoplasty (dapat juga terlihat pada kornea dengan uveitis yang

lama)

Pelebaran vascular perilimbus (ciliary flush) atau injeksi difus pada konjungtiva,

episklera, ataupun keduanya tipikal pada uveitis anterior akut. Dengan meningkatnya

permeabilitas kapiler, reaksi pada bilik mata depan dapat dideskripsikan sebagai

berikut:

- serosa (aqueous flare yang disebabkan oleh influks protein)

- Purulen (leukosit PMN dan debris nekrotik yang menyebabkan hipopion)

- Fibrin (plastic, atau eksudat fibrin intens)

- Sangunoid (sel-sel inflamasi dengan eritrosit yang manifestasinya berupa

campuran hipopion dan hifema).

Intentitas reaksi seluler pada bilik mata anterior dapat diberi tingkatan menurut

jumlah sel-sel inflamasi yang terlihat pada lapang pandang berukuran 1x3 mm dengan

intensitas penuh pada sudut 45o-60o.

0 tidak ditemukan sel-sel inflamasi

trace <5 sel

1+ 5-10 sel

2+ 10-20 sel

3+ 20-30 sel

4+ Jumlah sel sangat banyak

KPs merupakan kumpulan sel-sel inflamasi pada endotel kornea. Jika baru

terbentuk, umumnya berwarna putih, berbentuk bulat, dengan permukaan yang halus,

tetapi lambat laun akan mengalami krenasi (mengkerut), berpigmen, atau glassy. KPs

berwarna kekuningan dan berukuran besar disebut KPs mutton-fat, biasanya

berhubungan dengan jenis inflamasi granulomatosa.

Kadang-kadang uveitis diklasifikasikan menjadi granulomatosa atau

nongranulomatosa. Perbedaan antara granulomatous dengan non granulomatous terletak

pada onset dan tandanya. Uveitis granulomatous biasanya terjadi secara perlahan

(progresif), reaksi selularnya lebih hebat, permukaan iris tampak keruh, KPs terlihat

tebal di endotel kornea, segmen anterior tampak dalam dan vitreus tampak keruh.

Sedangkan Uveitis non granulomatous biasanya disebabkan reaksi autoimun, onsetnya

akut, dapat ditemukan KPs tetapi tampak halus, vitreus tidak keruh dan kadang disertai

dengan hipopion. Namun, system klasifikasi tersebut terbatas karena perbedaan dosis

eksperimen terhadap antigen dapat menghasilkan baik; dan sarkoidosis, sering dianggap

sebagai contoh klasik dari uveitis granulomatosa, dapat juga muncul dengan gambaran

suatu nongranulomatosa.

Keterlibatan iris dapat bermanifestasi baik sebagai sinekia anterior maupun

posterior, nodul iris (nodul Koeppe pada pinggir pupil dan nodul Busacca pada stroma

iris, dan nodul Berlin pada sudutnya), granuloma iris, heterokromia (misalnya

iridosiklitis heterkromik Fuxhs), atau atrofi stroma (misalnya uveitis herpes)

Dengan terlibatnya korpus siliaris dan trabecular meshwork, tekanan intraocular

(TIO) sering menurun sekunder akibat penurunan produksi humor aqueous atau

meningkatnya aliran keluar alternative, tetapi TIO juga dapat meningkat jika meshwork

tersebut dipenuhi oleh sel-sel inflamasi atau debris, atau juka trabecular meshwork itu

sendiri menjadi tempat terjadinya inflamasi (trabeculitis). Blokade pupil dengan iris

bombe dan penutupan sudut sekunder juga dapat menyebabkan terjadinya peningkatan

TIO secara akut.

b. Segmen intermediate

Tanda-tanda uveitis pada segmen intermediate diantaranya :

Sel-sel inflamasi pada vitreous, yang densitasnya dapat dibuat tingkatan

dari 0 sampai 4+

Snowball opacities yang sering disertai dengan sarkoidosis atau uveitis

intermediate. Eksudat pada pars plana (snowbanking)

Vitreal strands.

Uveitis kronik dapat dihubungkan dengan pembentuka membrane siklitik

dengan ablation korpus siliaris dan hipotoni.

c. Segmen Posterior

Tanda-tanda uveitis pada segmen posterior diantaranya :

- infiltrate inflamasi retina atau koroid

- Inflamasi pada selubung arteri atau vena

- Perivascular inflammatory cuffing

- Hipertrofi atau epitel pigmen retina

- Atrofi atau pembengkakan retina, koroid, atau papilla nervus optikus

- Fibrosis pre atau subretinal

- Ablatio retina eksudatif, traksional, maupun rhegmatogen

- Neovaskularisasi retina atau koroid

- Tanda-tanda pada retina dan koroid dapat unifokal, multifokal, ataupun difus.

Uveitis dapat meluas ke seluruh mata (panuveitis) atau tampak menyebar dari

satu area ke area lain seperti toksoplasmosis yang primernya mengenai retina

tetapi juga dapat menyebabkan inflamasi bilik mata depan juga.

Klasifikasi

Ada beberapa metode untuk mengklasifikasikan uveitis, diantaranya:

Usia : bayi (infant), anak, remaja, dewasa muda, dewasa

Demografi : jenis kelamin, ras, lokasi tempat tinggal, traveling, imigrasi,

pekerjaan, hobi, kebiasaan makan dan nutrisi, hewan peliharaan, penyakit lain,

stress, kepribadian.

Riwayat social : merokok, penggunaan alcohol, ketergantugan obat-

obatan, orientasi seksual.

Lokasi anatomis : anterior (iritis, iridosiklitis, siklitis anterior),

intermediate (siklitis posterior, pars planitis, hyalites) posterior (retinitis,

retinokoroiditis, korioretinitis, koroiditis, papilitis), panuveitis (uveitis difus,

endoftalmitis)

Kronologi atau durasi : akut, subakut, rekuren

Karakteristik : patologi (granulomatosa, non granulomatosa), lesi (fokal,

multifokal, diseminata, difus), pola KP (fokal, sentral, diskiform, segitiga Arlt,

stelat atau difus, perifer), gambaran yang berhubungan (sinekia, fibrin, nodul).

Namun, diantara beberapa system klasifikasi diatas, yang paling sering digunakan

adalah klasifikasi berdasarkan lokasi anatomis yang dikemukakan oleh The

International Uveitis Study Group yang membagi uveitis menjadi 4 kategori, yaitu :

- Uveitis anterior

- Uveitis intermediate

- Uveitis posterior

- Panuveitis (uveitis difus)

- Gejala dan tanda masing-masing uveitis tersebut sudah dijelaskan pada bagian

sebelumnya.

Etiologi

Karena uveitis sering berhubungan dengan proses inflamasi pada system organ

yang lain, maka penyebab uveitis dapat dibagi menjadi :

1. inflamasi : penyakit otoimun primer

2. Infeksi : akibat pathogen okuler dan sistemik

3. Infiltratif : proses neoplasma invasive

4. Injury : trauma

5. Iatrogenik : pembedahan, trauma atau medikasi

6. Inherited : penyakit metabolik atau distrofi

7. Iskemik : gangguan sirkulasi yang dapat menyebabkan inflamasi

8. Idiopatik

Pemeriksaan Penunjang dan Evaluasi Medis

Pada pasien dengan dugaan uveitis dapat dilakukan pemeriksaan :

- Tonometer, berfungsi untuk mengarah ke komplikasi gloukoma

- Fluorosein angiografi, dapat menunjukkan adanya edema macula kistoid,

koroiditis, keterlibatan vascular, ablation retina serosa, dan neovaskularisasi

koroid.

- Ultrasonografi : dapat bermanfaat untuk melihat kekeruhan vitreous, penebalan

koroid, ablation retina,atau pembentukan membrane siklitik, terutama jika

kekeruhan media dapat mencegah pandangan ke segmen posterior.

- Biopsi vitreous : berguna untuk evaluasi diagnostic pada kasus-kasus tersangka

large cell lymphoma (dahulu disebut reticulum sarcoma) atau endoftalmitis

bakteri dan jamur, cairan juga dapat dianalisa dengan pemeriksaan PCR untuk

menentukan penyebab pada kasus-kasus tertentu.

- Biopsi korioretinal : bermanfaat jika diagnosis tidak dapat dikonfirmasi

berdasarkan gambaran klinik atau pemeriksaan laboratorium lainnya (misalnya

kasus retinitis nekrotikan pada pasien dengan AIDS atau tersangka limfoma

intraocular)

Terapi

Beberapa usaha dapat dilakukan dalam mengani pasien dengan uveitis,

diantaranya dengan :

Observasi terhadap komplikasi dan perubahan pada gambaran/beratnya

penyakit/progresifitasnya.

Medikamentosa dengan pemberian sikloplegik untuk mengatasi nyeri dan

menghancurkan sinekia posterior/ blockade pupil, kortikosteroid dalam bentuk

tetes/salep topical,inkesi subtenon, oral maupun injeksi intravena dengan

indikasi untuk mengobati inflamasi aktif pada mata,pencegahan komplikasi

seperti edem macula kistoid, dan reduksi infiltrasi proses inflamasi ke retina,

koroid, ataupun nervus optikus; obat-obatan imunosupresif, seperti agen alkilasi,

antimetabolit, dan supresor sel-T, dengan indikasi untuk mengatasi inflamasi

intraocular yang mengancam fungsi penglihatan, reversibilitas proses penyakit,

respon inadekuat terhadap pengobatan dengan kortikosteroid, kontraindikasi

terapi dengan kortikosteroid karena masalah sistemik atau efek samping yang

tidak dapat ditoleransi tubuh; sebelum pemberian imunosupresif perlu

diperhatikan beberapa hal berikut : tidak adanya infeksi, kontraindikasi

hematologist, follow-up teratur oleh internist ataupun dokter mata, evaluasi

objektif terhadap proses penyakit dan informed consent.

Pembedahan meliputi : prosedur diagnostic (aspirasi bilik mata depan dan

biopsy vitreous) dan reparative (ekstraksi katarak, rekonstruksi pupil, operasi

glaucoma, epiretinal membrane peeling, sceral buckle dan virektomi)

Prognosa

Quo ad vitam

Dilihat dari fungsi tanda-tanda vital, pada pasien tersebut mengarah ke prognosa

yang baik. Hal ini dikarenakan uveitis tidak mengancam jiwa.

Quo ad functionam

Sedangkan untuk prognosa mengenai fungsi penglihatannya, untuk pasien tersebut

mengarah ke dubia ad bonam. Hal ini dikarenakan pasien tersebut dapat mengalami

gangguan penglihatan dalam hal ini ini penurunan tajam penglihatan.