USULAN ANGGARAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT...

UNIVERSITAS PANCAMARGA

Kode/nomor:03/FORMULIRPENGABDIAN/010Tanggal : 09 Juli 2018

FORMULIR Usulan Anggaran PengabdianKepada Masyarakat

Revisi : 02Halaman 1 dari 2

USULAN ANGGARAN PENGABDIAN KEPADAMASYARAKAT

UNIVERSITAS PANCA MARGA

PROBOLINGGO

2

FORMULIR USULAN ANGGARAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

No Uraian Volume Harga Sat (Rp) Besarnya (Rp)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. dll

Jumlah Rp.

Probolinggo, ( tanggal/bulan/tahun

)

Pengusul

( Nama dan TTD )



FORMULIR Jadwal Pengabdian KepadaMasyarakat


JADWAL PENGABDIAN KEPADAMASYARAKAT


PROBOLINGGO

2

FORMULIR JADWAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

No Uraian Kegiatan Waktu Keterangan

1. Pengajuan Proposal

2. Seleksi ProposalDesk

Evaluation/Presentasi

3. Pengumuman

4. Tanda tangan kontrak

5. Pencairan dana tahap I Termin I (70%)

6. Pelaksanaan Program

7.Penyerahan Laporan Kemajuan,

Monitoring dan evaluasi

Laporan Kemajuan 2

eks, 1 (satu) softcopy

dalam bentuk cd

8. Penyerahan Laporan Akhir

Laporan substansi dan

keuangan dijilid terpisah

masing- masing 2 eks, 1

(satu) softcopy dalam

bentuk cd presentasi

hasil

9. Evaluasi Presentasi dan Penilaian

10. Pencairan Dana Tahap II Termin II (30%)



FORMULIR CV Pengusul PengabdianKepada Masyarakat


CV PENGUSUL PENGABDIAN KEPADAMASYARAKAT


PROBOLINGGO

2

FORMULIR CV PENGUSUL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

I. Identitas Diri

Nama lengkap gelar :

Jabatan Fungsional :

NIDN :

Program Studi :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Alamat asal :

Contact Person :

e-mail :

II. Riwayat Pendidikan

No Jenjang Pendidikan Instansi Pendidikan Periodependidikan

1234 dst

III. Pengalaman Penelitian

No Judul Penelitian Penyelenggara Penelitian Tahun12 dst

IV. Pengalaman Penulisan Artikel Ilmiah

No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal dan Volume Tahun12 dst

V. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat

No Judul Kegiatan Tahun12 dst

3

VI. Pengalaman Penulisan Buku

No Judul Penerbit Tahun12 dst

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat

dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidak

sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima resikonya.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan sebagai salah

satu syarat pengajuan hibah Pengabdian Kepada Masyarakat.

Probolinggo, ..........................

Pengusul

TTD

( )



FORMULIR Format Proposal PengabdianKepada Masyarakat


FORMAT PROPOSAL PENGABDIAN KEPADAMASYARAKAT


PROBOLINGGO

2

NoSistematika

ProposalKeterangan

1. Judul

Ringkas dan jelas

Mencerminkan Program Hibah Pengabdian Kepada

Masyarakat Pengembangan Desa Binaan

Perlu mencantumkan lokasi kelompok sasaran

Sesuai dengan bidang keahlian pengusul

2. Halaman Pengsahan

3. Analisis Situasi

Profil potensi sumber daya eksisting daerah Desa (SDM,

SDA, industri, jejaring perdagangan, pasar, produk

unggulan daerah/Desa)

Motivasi pihak pelaksana (masyarakat/Desa, PT)

Prospek potensi Daerah/Desa tampikan data baik secara

kualitatif maupun kuantitatif

4. Perumusan Masalah

Jelaskan permasalahan yang dihadapi oleh Desa /

kelompok sasaran (persoalan eksisting terkait dengan

pendidikan, kesehatan, ekonomi, teknologi, sumber daya

manusia, sosial budaya dan lingkungan.

Tuliskanlah masalah yang menjadi prioritas dalam program

yang akan dilaksanakan.

Usahakan permasalahannya bersifat spesifik konkret serta

benar-benar merupakan permasalahan prioritas Desa /

kelompok sasaran.

5. Tujuan Kegiatan Jelaskan tujuan apa yang akan dicapai dalam kegiatan ini

Usahakan tujuan ini kuantitatif dan terukur

6. Luaran

Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan sesuai dengan

rencana kegiatan

Mampu terentaskannya masalah-masalah ekonomi, sosial,

budaya dan lingkungan yang dihadapi oleh masyarakat

Mampu mendorong tumbuhnya inisiatif dan kreativitas

masyarakat untuk mengatasi masalah.

Mampu mengembangkan potensi lokal yang sudah ada

3

baik dari segi sumber daya alam maupun sumber daya

manusianya.

Mampu mendorong terwujudnya kemandirian dan

kesejahteraan masyarakat

Model Desa Binaan Mandiri Sejahtera

Ringkasan eksekutif dari seluruh kegiatan hibah (Executive

Summary)

7.Metode Yang

Digunakan

Metode dituliskan secara ringkas, praktis, ilmiah, dan

bersifat aplikatif serta serasi dengan permasalahan prioritas

Desa / kelompok sasaran yang akan diselesaikan

Solusi permasalahan yang ditawarkan oleh pelaksana

merupakan pengembangan atau penerapan hasil penelitian

yang dikuasai oleh pelaksana

Hindari penulisan metode yang bersifat coba-coba

Uraikan prosedur kerja untuk mendukung realisasi metode

yang ditawarkan

Tuliskan rencana kegiatan yang menunjukkan langkah-

langkah solusi atas persoalan

Tuliskan secara jelas indikator apa yang digunakan untuk

mencapai luaran kegiatan.

8.Keberlanjutan

Program

Tuliskan roadmap program kegiatan yang disertai dengan

potensi sumber pendanaan dan waktu pelaksanaan (yang

telah, sedang dan akan dikerjakan, minimum 3 tahun

kegiatan) yang mendukung keberlanjutan program

Daya dukung masyarakat

keterlibatan kerjasama dengan mitra pendukung program

(swasta/pemerintah),

9. Indikator Kinerja

Berikan Indikator tingkat keberhasilan luaran yang

diharapkan dicapai, dampak program terhadap Desa /

kelompok sasaran, misalnya dari segi pendidikan,

kesehatan, ekonomi, teknologi, sumber daya manusia,

sosial budaya dan lingkungan.

4

Uraikan juga bagaimana mengukur indikator tersebut

10.Rencana dan Jadwal

Kerja

Nyatakan melalui matriks yang jelas, rencana kerja yang

terkait dengan waktu dalam upaya pencapai target program

Jelaskan bagaimana Anda memantau kemajuan pekerjaan

dilapangan

Uraikan upaya khusus yang akan Anda lakukan untuk

memantau pemanfaatan Program Hibah Pengabdian

Kepada Masyarakat Pengembangan Desa Binaan Anda

setelah pekerjaan selesai dilaksanakan.

11.Organisasi tim

pelaksana

12.Rencana Anggaran

Biaya

13. Daftar Pustaka

14. Lain-lain



FORMULIR Halaman PengesahanPengabdian Kepada Masyarakat


HALAMAN PENGESAHAN PENGABDIANKEPADA MASYARAKAT


PROBOLINGGO

2

FORMULIR HALAMAN PENGESAHAN PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKAT

HALAMAN PENGESAHAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Judul Pengabdian Masyarakat

:…………………………………………………

….........

…………………………………………………….....

.....................................................................................

.....................................................................................

.................

Katagori/Klaster : ……………

/…..………………………………............

Ketua Pengabdian Masyarakat :

a. Nama Lengkap :

……………………………………................................

b. NIDN :

…………………………………………………………

c. Jab. Fungsional :

…………………………………………………………

d. Program Studi :

…………………………………………………………

e. NomorHP :

…………………………………………………………

f. Alamat e-mail

:…………………………………………………………

Anggota Pelaksana (1)

a. Nama Lengkap :

…………………………………………………………

b. NIDN :

…………………………………………………………

c. Perguruan Tinggi

3

:…………………………………………………………

Anggota Pelaksana (2)

a. Nama Lengkap :

…………………………………………………………

b. NIDN :

…………………………………………………………

c. Perguruan Tinggi :

…………………………………………………………

Lama Pengabdian masyarakat Keseluruhan : ………… tahun

Kota, tanggal-bulan-

tahun

Mengetahui Dekan, Ketua Pelaksana ,

Tanda tangan Tanda tangan

( Nama Lengkap ) ( Nama Lengkap )

NIP/NIK NIP/NIK

Menyetujui,

Kepala LPPM

Tanda tangan

( Nama Lengkap )

NIP/NIK



FORMULIR Jadwal Tentatif PelaksanaanProgram Pengabdian Kepada Masyarakat


JADWAL TENTATIF PELAKSANAANPROGRAM PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKAT


PROBOLINGGO

2

FORMULIR JADWAL TENTATIF PELAKSANAAN PROGRAM PENGABDIAN

KEPADA MASYARAKAT

No Uraian KegiatanBulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Pengusulan

2. Review Proposal

3.Kontrak dan

Pendanaan

4. Pelaksanaan

5. Pelaporan



FORMULIR Kesediaan Mitra KerjasamaPengabdian Kepada Masyarakat


KESEDIAAN MITRA KERJASAMAPENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT


PROBOLINGGO

2

SURAT KESEDIAAN MITRA KERJASAMA

Dengan ini, kami ……………………………………………………(Kelompok Sasaran),

menyatakan bersedia sebagai mitra Universitas Panca Marga untuk pelaksanaan program

Hibah Pengabdian kepada Masyarakat

(Skema)……………………………………………..tahun 2018.

Dengan Judul:

………………………………………………………………………………………………….

... Yang dilaksanakan oleh: (Ketua Pelaksana dan tim).

Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Probolinggo,

…………………

Mengetahui

Kepala Desa ....................... Kelompok Sasaran

(cap) (meterai 6000 dan cap)

(Nama terang) (Nama terang)



FORMULIR Penilaian Proposal PengabdianKepada Masyarakat


PENILAIAN PROPOSAL PENGABDIANKEPADA MASYARAKAT


PROBOLINGGO

2

FORMULIR PENILAIAN PROPOSAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

I. Identitas Kegiatan

1. Perguruan Tinggi : ..................................................................

2. Judul Pengabdian : ..................................................................

3. Ketua Tim : ..................................................................

4. Anggota Tim : ..................................................................

5. a. Biaya kegiatan yang diajukan : ..................................................................

b. Biaya kegiatan yang disetujui : ..................................................................

II. Kriteria Penilaian

Desa Binaan dilakukan berdasarkan kriteria dan skor seperti dalam Tabel berikut:

NO KRITERIABOBOT

(%)SKOR

NILAI

( skor x bobot )

1.

Analisis Situasi dan Permasalahan

Potensi sumber daya dan kondisi eksisting

daerah; urgensi permasalahan

15

2.

Program dan Solusi yang Ditawarkan

Program Kegiatan: kelayakan metode,

kejelasan indikator capaian, kecocokan

permasalahan dengan program dan solusi yang

akan dilakukan dan kesesuaian program

dengan kompetensi SDM/personalia

40

3.

Potensi Keberlanjutan Program

Potensi keberlanjutan program: ketersediaan

roadmap kegiatan, serta rencana sumber

pendanaan, daya dukung masyarakat,

keterlibatan kerjasama dengan mitra

pendukung program (swasta/pemerintah),

biaya, sarana dan prasarana

25

4. Target Luaran 20

3

Target luaran kegiatan yang mendukung

tercapainya Desa Mandiri Sejahtera

a. Program mampu mengentaskan masalah

sosial yang dihadapi oleh masyarakat

b. Program mampu mendorong tumbuhnya

inisiatif dan kreatifitas masyarakat

c. Program mampu mengembangkan potensi

lokal yang ada baik SDA maupun SDM

d. Program mampu mendorong kemandirian

masyarakat

Total 100

Probolinggo,..............................

Penilai,

( Nama jelas )



FORMULIR Organisasi Tim PelaksanaPengabdian Kepada Masyarakat


ORGANISASI TIM PELAKSANA PENGABDIANKEPADA MASYARAKAT


PROBOLINGGO

2

FORMULIR ORGANISASI TIM PELAKSANA PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKAT

No Nama dan Gelar Keahlian TugasWaktu

(jam/minggu)

1.

2.

3.

4. dst



FORMULIR Tahapan Kegiatan PengabdianKepada Masyarakat


TAHAPAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADAMASYARAKAT


PROBOLINGGO

2

FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI KETUA/ANGGOTATIM PENGEMBANGAN DESA BINAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap :

2. Tempat, Tanggal Lahir :

3. NIP :

4. Pangkat/Golongan :

5. Fakultas/Jurusan/Bag/Lab :

6. Pendidikan Terakhir :

7. Alamat Kantor :

8. Telp.Fax: HP: Email:

9. Tugas dalam Program :

Dibuat di :

Pada tanggal :

Mengetahui,

Ketua Tim Yang membuat pernyataan

(..........................) (..........................)

Menyetujui,

Dekan

(..........................)



FORMULIR Pernyataan KesediaanPengabdian Kepada Masyarakat


PERNYATAAN KESEDIAAN PENGABDIANKEPADA MASYARAKAT


PROBOLINGGO

2

FORMULIR TAHAPAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

No Tahapan Kegiatan Keterangan

1. Pengusulan

Surat permohonan review dari Dekan Fakultas kepada

Kepala LPPM dilampiri 1 draf proposal; soft cover HVS

hijau muda dijilid mika bening.

2. Review dan Revisi

Draf proposal direview oleh Reviewer Internal (7 hari);

Draf proposal diperbaiki oleh Dosen pengusul sesuai revisi

Reviewer.

3. Pendanaan

Surat permohonan pendanaan pengabdian masyarakat dari

Dekan Fakultas kepada Rektor.

LPPM menerima disposisi dari Rektor, kemudian

menyampaikan surat keterangan yang menyatakan bahwa

proposal telah melalui tahap review dan revisi.

Proses pencairan dana: Bag. Keuangan Universitas Bag.

Keuangan Fakultas Dosen pengusul

4. PelaksanaanDosen pengusul melaksanakan kegiatan pengabdian

masyarakatnya.

5.Pelaporan dan

Publikasi

Dosen pengusul melaporkan hasil pengabdian masyarakat

berikut luaran yang dijanjikan.

USULAN ANGGARAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT...

Documents

Transcript of USULAN ANGGARAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT...