UPAYA PENINGKATKAN

AKSES PELAYANAN

TATI DENAWATI, S.Si, Apt, MHSMGrup MPKR

Seminar The Australian Awards Alumni Reference Group on HealthJakarta, 09 November 2015

OUTLINE

IPENGANTAR

TUGAS BPJS KESEHATAN DALAM JKN

3

- Membayarkan manfaat

- Membuat kesepakatan

dengan faskes

- Membuat atau

menghentikan kontrak

dengan faskes

- Memperoleh dana

operasional untuk

penyelenggaraan program

- Memberikan manfaat

kepada seluruh peserta

- Membentuk cadangan

teknis sesuai standar

praktik aktuaria

- Melakukan

dan/atau menerima

pendaftaran

peserta

- Memberikan nomor

identitas tunggal

- Melakukan

pengawasan dan

pemeriksaan

kepatuhan

- Mengenakan

sanksi

admisnistrasif

- Melaporkan

ketidakpatuhan

- Memungut &

mengumpulkan iuran

- Menagih pembayaran

iuran

- Mengelola dan

mengembangkan DJS

- Melakukan

pengawasan dan

pemeriksaan

kepatuhan

- Mengenakan sanksi

admisnistrasif

- Melaporkan

ketidakpatuhan

Keterangan :

Social Health Insurance (WHO Model)

= BPJS Kesehatan mengacu UU BPJS Pasal

10-13

Sumber : Peta Jalan JKN - DJSN

4

PROFESIONALISME PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PENYELENGGARAAN

PROGRAM JKN

PESERTA

BPJS KESEHATAN

FASKES

REGULATOR

Profesional dalammenyelenggarakan JKN dengan

mengembangkan sistem pelayanankesehatan, sistem kendali mutu

pelayanan dan sistempembayaran Profesional dalam

membuat dan supervisipelaksanaan regulasi

tentang pola danbesaran tarif, besaraniuran,, paket benefit, dll

Profesional dalammemberikanpelayanan

(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)

BPJS KESEHATAN DALAM SISTEM KESEHATAN NASIONAL

Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutupelayanan dan sistem pembayaranU

U N

o 40

/20

04

Risk pooling/ member

registration

Revenue/ Premium collection

Strategic purchasing

TUGAS

UU

No

24/2

011

Cost control

Quality control

Litba

ngke

s

SISTEM KESEHATAN

NASIONAL

Upaya

Kes

pem

biay

aan

SDM /

SDA

Yanfar

alkes

IT dan

informa

si

Pe

mb

erd

aya

an

Tercapainya derajatkesehatan yang setinggi-tingginya

Optimalisasi FKTP Optimalisasi Rujukan

Berjenjang Pembayaran klaim yang tepat

dan rasional TKMKB Promprev

Irisan denganRegulator

Pembayaranberbasis kinerja

Insentif/Disinsentif

BPJS turutserta

Pembayaranterhadap tarif

Pre requisite:1. Tarif normal

diterima khalayak2. Pembayaran

menghilangkanmoral hazard

Kontribusi iuran

TANTANGAN PROGRAM JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id

Dinamikaregulasi

Ketersediaandan Mutu

Faskes/Nakes

Adverse selection dan

insurance effect

Peningkatanbiaya pelkesdan inefisiensipembiayaan

Kecukupan dankolektabilitas

iuranJKN

Perlu koordinasi dan kemitraan dengan pemangku kepentingan

lain

6

OUTLINE

IIPEMANFAATAN

PELAYANAN

JKN DAN KONTRIBUSI PERTUMBUHAN EKONOMI

8

http://health.kompas.com/read/2015/08/26/151800623/Benahi.Sistem.JKN

Penelitian Pusat Data Bisnis Indonesia (PDBI) selama tahun 2014, kontribusi JKN bagi ekonomi

Indonesia terdiri dari• industri Kesehatan 4,4 Triliun, • obat-obatan 1,7 Triliun,• lapangan kerja bidang kesehatan 4.2 Triliun• Konstruksi Rumah Sakit 8.36 Triliun

Jumlah itu belum termasuk belanja langsung

kebutuhan rumah sakit dan peningkatan

produktivitas tenaga kerja Indonesia.

Layanan JKN meningkatkan produktivitas tenaga

kerja Indonesia hingga lebih dari Rp 70.000 per

jam.http://www.beritasatu.com/kesehatan/301664-jkn-berkontribusi-rp-186-t-bagi-ekonomi-indonesia.html

BIAYA PELAYANAN KESEHATANJan 2014 s/d Agustus 2015

Sumber : Laporan Manajemen Des 2014 & Agustus 2015

Biaya pelkesTahun 2014 sebesar Rp 42,6 T

Tahun 2015 s.d Agustus sebesarRp. 36,4 T

9

ANIMO PENDAFTARAN PESERTA SANGAT BESAR

UTILISASI PELKES MENINGKAT

2014

Rasio klaim 104%

PEMANFAATAN JKN OLEH PESERTA

Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Pertama1. Tahun 2014 sebanyak 61.7 Juta2. S.d Agustus 2015 sebanyak 66,1 Juta

Kasus Rawat Inap Tingkat Pertama1. Tahun 2014 sebanyak 511 Ribu pasien2. S.d Agustus 2015 sebanyak 809 Ribu pasien

Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan1. Tahun 2014 sebanyak 21,3 Juta2. S.d Agustus 2015 sebanyak 25,4 Juta

Kasus Rawat Inap Tingkat Lanjutan1. Tahun 2014 sebanyak 4.2 Juta pasien2. S.d Agustus 2015 sebanyak 4.09 Juta pasien

10

127,8 Juta kunjungan keFasilitas KesehatanTingkat Pertama

1,4 Juta pasien Rawat Inapdi Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama

46,7 Juta pasien Rawat Jalandan 8,12 Juta pasien RawatInap di Rumah Sakit

Yang DIJAMIN OLEH BPJS KESEHATANSumber : Laporan Manajemen Des 2014 & Agustus 2015

Sumber data:

Laporan Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan per 16 Oktober 2015*Rate: Bupel Mei 2015

PERTUMBUHAN PESERTA DAN TINGKAT UTILISASI FASKES RUJUKAN

11

Per 16 Oktober 2015: Jumlah peserta 153.284.145

117,053,970 117,553,328

119,404,294 121,002,583

122,661,673

124,553,040 126,056,213

127,251,791 128,913,679

130,591,701 131,496,746

133,423,653

135,739,984

138,524,669

141,102,294

143,090,641 144,921,185

147,675,544 149,410,923

150,995,735

152,173,216

115,000,000

120,000,000

125,000,000

130,000,000

135,000,000

140,000,000

145,000,000

150,000,000

155,000,000

Jml Peserta Total

Jml Peserta Total

Rate RJTL = 23,33* per mil atau sekitar 3,5 juta

kunjungan per bulan

Rate RITL: 3,86 per mil atau sekitar 587 ribu kasus per bulan

UC RJTL Rp287.990

UC RITL Rp4.553.000

Sumber data:

Laporan Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan per 16 Oktober 2015

PERTUMBUHAN PESERTA PBPU

Dari total 13,6 Juta PekerjaBukan Penerima Upah (PekerjaMandiri), tingkat pemanfaatanlayanan sebesar :• 15,1 Juta kunjungan Rawat

Jalan Lanjutan dan• 2,96 Juta kasus Rawat Inap di

Rumah Sakit

Peserta yang mendaftar adalah peserta sakit, ketika sehat cenderung tidak lagi membayariuran

Adverse Selection & Kolektibiltas Iuran

369,121856,464

1,416,9301,920,366

2,680,352

3,465,4784,080,932

4,989,674

6,035,181

7,017,2317,634,687

9,052,859

9,877,93510,561,190

11,268,45111,803,107

12,283,37912,655,208

12,972,43713,294,099

13,641,469

300000.0

2300000.0

4300000.0

6300000.0

8300000.0

10300000.0

12300000.0

14300000.0

16300000.0

Jml Peserta PBPU

Jml Peserta

TOTAL JUMLAH PESERTA (semuasegmen) Per 16 Oktober 2015:

153.284.145

OUTLINE

IIIPERTUMBUHAN DAN KECUKUPAN FASKES

CHANGES IN UTILIZATION in Thailand :Primary secondary and tertiary 1997-2010

54.00%

46.100%

38.00%

29.00%

33.400%

35.700%

35.00%

24.00%

12.600%

18.200%

27.00%

46.00%

2010

2000

1987

1977

Regional H./General H. Community H. Rural Health Centres

(5.5)

(14,6)

(3,5)

(11,0)

(2,9)

(20,4)

(15,7)

(40,2)

(51,8)

(18,1)(33,4)

(78,0)

RS TERTIER RS SEKUNDER (Distrik) PUSKESMAS

Source : NHSO Thailand, Presentation 2015

PENGUATAN PELAYANAN PRIMER DAN SISTEM RUJUKAN

15

Jumlah FKTP bertambah sebanyak 3,572 atau22% dari awal tahun 2014

Rasio Dokter peserta ideal 1 : 5.000

Distribusi Faskes Belum Merata

DOKTER PRAKTIK PERORANGAN

KLINIK PRATAMA

PUSKESMAS50%

RS D PRATAMA0%

KLINIK POLRI3%

KLINIK TNI4%

PRAKTIK DOKTER GIGI

6%

Sumber Data :1. Luaran Aplikasi RefFaskes Online sd 30 September 20152. Luaran Hasil Perhitungan Kapitasi Sept 2015 (Grup OTI & Grup Kepesertaan)3. Laporan Profiling Divisi Regional

PENAMBAHAN FKTP KERJASAMATrend Pertumbuhan FKTP

15,420

16,053

17,492

17,673

18,347 18,510

16,047

16,831

18,437 18,644

19,436 19,619

14500

15500

16500

17500

18500

19500

20500

Jan 14 Juni 14 Des 14 Jan 15 Jun 15 Sep 15

Jum

lah

Fas

kes

Bulan

TOTAL TANPADRGTOTALDENGAN DRG

18.547

19,657

16

JUMLAH FASKES RUJUKAN

DATA BUKTgl 6 Okt-2015

SUDAH KERJA SAMA DENGAN

BPJS KESEHATAN

A B C D A B C D

1 Pemerintah Pusat

a. Kementerian

a.1 Kementerian Kesehatan 11 2 1 15 4 33

a.2 Kementerian Pendidikan 2 1 1 4

a.3 Kementerian Pertahanan 1 1

b. TNI

b.1 AD 1 9 22 37 69

b.2 AL 1 3 6 10 1 21

b.3 AU 3 5 8 1 17

c. Polri 1 4 22 13 40

2 Pemerintah Daerah

a. Pemerintah Provinsi 6 27 11 21 16 16 6 2 13 118

b. Pemerintah Kab/Kota 1 114 272 132 1 5 2 2 23 552

3 Swasta

a. Laba 84 264 312 1 11 83 26 52 833

b. Nirlaba 7 23 36 4 4 74

c. BUMN/BUMD* 3 23 15 2 43 21 258 651 584 34 37 95 35 90 1.805

RS UMUM RS KHUSUS KLINI

K

N

OKEPEMILIKAN

JENIS

TOTAL

TOTAL

Realisasi Kerja Sama: 70%

Target 2016: 80%

1 Pemerintah Pusat

- Kementerian 43 38 88

- TNI 125 107 86

- Polri 42 40 95

2 Pemerintah Daerah 673 634 94

3 Swasta 1.509 855 57

- BUMN/BUMD* 63 41 65

2.455 1.715 70 TOTAL

No KEPEMILIKANRS Online

(16-10-2015)

BPJS

Kesehatan

% Kerja

sama

www.bpjs-kesehatan.go.id17

TREN KERJA SAMA FKRTL SWASTABPJS KESEHATAN

-

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

1,600

1,800

2,000

Des-13 Mar-14 Jun-14 Sep-14 Des-14 Mar-15 Jun-15 Sep-15

FKRTL Kerja Sama FKRTL Swasta

FKRTL Des-13 Mar-14 Jun-14 Sep-14 Des-14 Mar-15 Jun-15 Sep-15

FKRTL Kerja Sama 1.109 1.441 1.551 1.592 1.681 1.739 1.783 1.815

FKRTL Swasta 346 557 586 617 652 821 853 865

Ket : Tidak termasuk Klinik Utama

48% dari FKRTL yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan adalah milik swasta 57% dari FKRTL milik swasta yang terdaftar sudah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan

48%

TAHAPAN PENAMBAHAN FASKES

MAPPING PROFILING ANALISA KEBUTUHAN

KREDEN-SIALING

KESEPAKATAN

TARIFKONTRAK

www.bpjs-kesehatan.go.id

Permenkes No 71 Tahun 2013 pasal 5 ayat (2)

KREDENSIALING = VERIFIKASI PEMENUHAN PERSYARATAN FASKES

19

Meningkatkan ketersediaan dan aksesibilitas Faskes

Upaya standardisasi (kendali) mutu Faskes

TUJUAN

Meminimalisir efek “postcode lottery” yaitu: ketersediaan Faskes yang tidak merata

antar wilayah, dan; variasi mutu yang besar antar Faskes

Tercapai Equity of Access terhadap Pelayanan Kesehatan yang Efektif dan Efisien

MAPPING PROFILING ANALISA KEBUTUHAN

KREDEN-SIALING

KESEPAKATAN TARIF

KONTRAK

Mencegahunder/over

capacity

Memastikancompliance terhadap

persyaratan

Memotretkapasitas

(sarana danprasarana)

Mengikatkomitmen

kedua belahpihak

Analisisketersediaan

Faskes

MelibatkanAsosiasiFaskes

Sesuai tingkatutilisasi per daerah

KREDENSIALINGFASILITAS KESEHATAN

MUTLAK/ ADMINISTRASI sesuai

yang tertera dalamPermenkes No 71 Thn

2013

TEKNIS: SDM,

Sarana/PrasaranaLingkup Pelayanan

dan Komitmen

www.bpjs-kesehatan.go.id

Surat Ijin Operasional Surat Penetapan Kelas RS Surat Ijin Praktik (SIP) bagi nakes NPWP badan Sertifikat Akreditasi Pernyataan bersedia mematuhi

ketentuan JKN Perjanjian kerja sama dengan jejaring

(jika diperlukan)

Permenkes No 56 Tahun 2015 tentangKlasifikasi dan Perizinan RS, menetapkanklasifikasi Rumah Sakit didasarkan pada kriteriapaling sedikit per kelas RS yaitu:a. Pelayanan; jenis pelayanan spesialis dan sub

spesialis, jumlah tempat tidur tersediab. sumber daya manusia; jumlah tenaga medis

dan paramedisc. peralatan; jumlah dan standar peralatand. bangunan dan prasarana; standar

bangunan dan jenis prasarana

ACUAN KREDENSIALING

21

Linking quality to payment

Fairness! RS yang lebih berkualitasdibayar lebih dari yang

tidak berkualitas

Quality oriented competitiveness!

Mendorong Faskes untukmemberikan pelayanan

yang lebih baik

Contoh indikator performance: Mortality rate* Nosocomial infection rate* Prophylactic Antibiotic Use* Readmission rate* Length of Stay* Caesarean Section Rate* Miscoded Claim Ratio

*WHO, 2007: PATH Project (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals

KERJASAMA MULTI STAKEHOLDERS

MUTU PELAYANAN PERLU TERHUBUNGKAN DENGAN SISTEM PEMBAYARAN, SESUAI AMANAT UU NO 40 TAHUN

2004

WHAT NEXT?

OUTLINE

VPENUTUP

HARAPAN BPJS KESEHATAN

*Adaptasi dari Pongpirul and Robinson, Hospital Manipulation in DRG System. 2013

Penguatan “Check &

Balance Mechanism”

Peran semua pihak

dalam monitoring,

pembinaan dan evaluasi

pelayanan kesehatan

Memastikan mutu

pelayanan dan akurasi

pembiayaan

23

Terima kasih

Kartu Indonesia Sehat

Kalau Gotong royong, Semua Tertolong

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan

(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

Sebaran Jumlah Peserta Terdaftar

Berdasarkan Tipe FKTP

No Jumlah PesertaRS Kelas D

PratamaTOTAL

1 < 1000 196 1.494 1.285 189 18 4 3.186

2 1001 - 2000 162 917 708 365 30 1 2.183

3 2001 - 3000 100 627 433 516 35 1 1.712

4 3001 - 4000 76 418 317 552 47 1 1.411

5 4001 - 5000 73 289 233 513 68 1.176

6 5001 - 6000 73 195 188 512 64 1.032

7 6001 - 7000 53 82 149 466 57 807

8 7001 - 8000 53 37 124 480 78 772

9 8001 - 9000 35 24 95 422 63 639

10 9001 - 10000 48 13 96 366 55 578

11 > 10000 145 21 397 4.003 695 5.261

Dokter Praktek

Perorangan

Klinik

Pratama

Dokter

GigiPuskesmas

Puskesmas

Rawat Inap

Puskesmas cenderung > 10.000 peserta; dokter & klinik cenderung < 1.000

Sumber : BOA pengolahan Juli 2015

PER BPJS KESEHATAN 2/2015 VS PER BPJS KESEHATAN 3/2015

NORMA KAPITASI

Keterangan PerBPJS No 2/2015 PerBPJS No 3/2015

Kriteria Norma Berdasarkan:1. Ketersediaan SDM2. Kelengkapan sarpras3. Ruang lingkup pelayanan(Permenkes No 59 Tahun 2014)

Kriteria norma mengacu padaketentuan sebelumnya yang berlaku:Mengacu pada hasil seleksi & kredensialing berdasarkanketersediaan nakes

Penentu besaranKapitasi

1. Jumlah Tenaga kesehatan2. Rasio dokter : peserta terdaftar

(ideal 1 : 5,000) 3. Waktu pelayanan (ideal 24 jam)Pasal 4 sd 30 Per BPJS 2/2015

Kriteria norma mengacu padaketentuan sebelumnya yang berlaku:Ketersediaan tenaga kesehatan

Pemberlakuan 1. Seluruh Puskesmas mulai 1 Agustus2015 kecuali DTPK

2. Seluruh FKTP selain Puskesmaspaling lambat 1 Januari 2017 kecuali DTPK

1. Penundaan pemberlakuan untukdilakukan penyempurnaan

2. Penyempurnaan paling lambat 6 bulan

Kekurangan dan kelebihan atas pembayaran kapitasi bulan Agustus dan BulanSeptember 2015 berdasarkan Per BPJS 2 Tahun 2015 dibayarkan pada kesempatanpertama sesuai prosedur yang berlaku

PER BPJS KESEHATAN 2/2015 VS PER BPJS KESEHATAN 3/2015

KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN

Keterangan PerBPJS No 2/2015 PerBPJS No 3/2015

Ketentuan KBK Mengacu pada pasal 31 sd 40 Peraturan BPJS kesehatan No 2 Tahun 2015

Mengacu pada pasal 31 sd 40 Peraturan BPJS kesehatan No 2 Tahun 2015

Pemberlakuan 1. Puskesmas wilayah IbukotaProvinsi sejak 1 Agustus 2015

2. Seluruh Puskesmas mulai 1 Januari2016 kecuali DTPK

3. Seluruh FKTP lain non Puskesmasmulai 1 Januari 2017 kecuali DTPK

1. Puskesmas wilayah IbukotaProvinsi selambatnya 1 Januari2016

2. Seluruh Puskesmas dan FKTP lain non Puskesmas selambatnya 1 Januari 2017 kecuali DTPK

Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanana dapat dilaksanakan sebelum bataswaktu yang ditetapkan berdasarkan KESEPAKATAN antara BPJS Kesehatan denganAsosiasi Faskes dan Dinas Kesehatan serta FKTP

28

Mekanisme pendaftaran peserta peroranganPerBPJS Nomor 1 Tahun 2015Pasal 7

2) Peserta menandatangani pernyataan persetujuan untukmelakukan pembayaran iuran pertama melalui nomorvirtual account paling cepat 14 (empat belas) hari kalendersetelah nomor virtual account diterima

3) …. 4) …5) dst11) Jaminan Pelayanan Kesehatan hanya dapat diberikan

setelah peserta melakukan pembayaran iuran pertama

PerBPJS No 1 Thn 2015