TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI Duktus tiroglossus adalah suatu struktur anatomi embriologis yang membentuk suat u hubungan terbuka antara daerah asal perkembangan kelenjar tiroid dan posisi ak hirnya. Kelenjar tiroid mulai berkembang di orofaring saat fetus dan turun ke po sisi akhirnya melalui jalur lidah, tulang hyoid, dan otot-otot leher. Hubungan a ntara posisi asal dengan posisi akhirnya disebut duktus tiroglossus. Duktus ini normalnya atrofi dan menutup sebelum lahir, tetapi dapat tetap tersisa pada bebe rapa orang. Kista duktus tiroglosus merupakan kista kongenital paling sering yang terdapat d i leher. Kista ini merupakan dilatasi kistik pada sisa epitelial dari saluran du ktus tiroglosus, terbentuk selama perpindahan tiroid selama fase embriogenesis. Mereka hadir sebagai massa leher midline pada level membran tirohyoid dan dihubu ngkan dengan tulang hyoid karena jaraknya yang dekat. Kebanyakan pasien adalah a nak-anak, meskipun kemunculan pada segala usia memungkinkan. Pria dan wanita sam a-sama bisa terkena, dan kista biasanya asimtomatik namun mereka dapat terinfeks i dan membentuk abses dan aliran cystula. Selama migrasi kelenjar yang tersisa berhubungan dengan lidah melalui saluran se mpit, duktus tiroglosus. Duktus tersebut biasanya mengalami atrofi dan menghilan g dalam 10 minggu. Sebagian saluran dan sisa jaringan tiroid dapat menetap, dima na saja sepanjang turunan berbentuk sabit dari lidah menuju tiroid. Sisa duktus yang paling kaudal dari saluran tersebut adalah lobus parietal yang muncul pada 1/3 orang, dan kita mungkin dapat melihatnya. Kista duktus tiroglosus dapat munc ul dimana saja ketika terjadi kegagalan obliterasi lengkap traktus. Dilatasi kis tik traktus ini menyisakan hasil pada gambaran klinis massa leher midline. Massa ini biasanya asimtomatik, mobile, dan berlokasi diatas atau dibawah tiroid. Kista duktus tiroglosus adalah sebuah kantong berisi cairan yang terletak pada g aris median leher. Kista ini paling sering muncul bersama pembengkakan lunak dib awah dagu yang bergerak selama proses menelan. Adakalanya kista akan muncul bers ama infeksi dengan akibat kemerahan, meningkatnya pembengkakan dan kelembutan. EMBRIOLOGI DUKTUS TIROGLOSUS Kelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin tubuh yang pertama kali berkembang, sek itar 24 hari masa gestasi. Kelenjar ini berasal dari proliferasi sel-sel epitel endodermal pada permukaan medial dinding faring yang sedang berkembang. Tempat p erkembangan awalnya terletak diantara 2 struktur kunci, yaitu tuberkulum impar d an kopula, dan ini disebut sebagai foramen saekum. Penurunan awal kelenjar tiroid terjadi di anterior faring. Pada titik ini, tiroi d masih terhubung dengan lidah melalui duktus tiroglosus. Duktus tubular kemudia n memadat dan berobliterasi seluruhnya (selama 7-10 minggu masa gestasi). Tetapi pada beberapa orang, sisa duktus ini masih tetap dijumpai. Jika duktus tiroglosus tidak atrofi, kemudian sisa duktus tersebut dapat bermani festasi klinis sebagai suatu kista duktus tiroglosus. Ketika setengah dari massa kista yang umumnya midline terletak di bawah atau di tulang hyoid, mereka dapat terletak dimana saja mulai dari kartilago tiroid hingga dasar lidah. Jika kista ini ruptur, dapat terbentuk sinus duktus tiroglosus atau fistula duktus tiroglo ssus yang terdapat pada kulit yang mendasarinya. Karena tulang hyoid berkembang kearah anterior dan dapat mengelilingi duktus tiroglosus, ahli bedah harus memot ong bagian sentral tulang hyoid bersamaan dengan kista tersebut (disebut prosedu r Sistrunk). PATOFISIOLOGI Kelenjar tiroid pertama kali tampak sebagai divertikulum ventral garis tengah da ri dasar faring tepat di distal perlekatan arkus brankial pertama dan kedua yang dikenal sebagai foramen sekum. Tiroid yang berkembang pindah ke distal sepanjan g saluran yang melewati ventral korpus hyoid, kemudian membelok dibawahnya dan t urun sampai tingkat kartilago krikoidea. Selama perkembangan janin, kelenjar tiroid asalnya didalam mulut pada pangkal li dah. Kelenjar tiroid sisa terhubung dengan pangkal lidah dengan sebuah cekungan

berbentuk tabung (traktus sinus) sampai mencapai posisi akhirnya dibagian bawah leher. Traktus kemudian akan menghilang. Jika tidak, mungkin terdapat cekungan b erbentuk tabung persisten yang membuat akumulasi material mukoid dan pada akhirn ya pembentukan kista. Sebuah kista duktus tiroglosus paling sering muncul sebelu m usia 5 tahun, namun tetap dapat muncul pada segala usia. Terdapat dua teori yang dapat menyebabkan terjadinya kista duktus tiroglosus: 1) Infeksi tenggorok berulang akan merangsang sisa epitel traktus, sehingga mengalami degenerasi kistik. 2) Sumbatan duktus tiroglosus akan mengakibatkan terjadinya penumpukan sekre t sehingga membentuk kista. Teori lain mengatakan, mengingat duktus tiroglosus terletak di antara beberapa k elenjar limfe di leher, jika sering terjadi peradangan, maka epitel duktus juga ikut meradang, sehingga terbentuklah kista. ANGKA KEJADIAN Beberapa penulis menyatakan bahwa kasus ini merupakan kasus terbanyak dari massa non neoplastik di leher, merupakan 40% dari tumor primer di leher. Ada penulis yang menyatakan hampir 70% dari seluruh kista di leher adalah kista duktus tirog losus. Kasus ini lebih sering terjadi pada anak-anak, walaupun dapat ditemukan di semua usia. Predileksi umur terbanyak antara umur 0 - 2 tahun yaitu 52 %, umur sampai 5 tahun terdapat 38%. Sistrunk (1920) melaporkan 31 kasus dari 86.000 pasien ana k. Tidak terdapat perbedaan risiko terjadinya kista berdasarkan jenis kelamin da n umur yang bisa didapat dari lahir sampai 70 tahun, rata-rata pada usia 5,5 tah un. Penulis lain mengatakan predileksi usia kurang dari 10 tahun sebesar 31,5%, pada dekade kedua 20,4%, dekade ketiga 13,5% dan usia lebih dari 30 tahun sebesar 34 ,6%. Waddell mendapatkan 28 kasus kista duktus tiroglosus secara histologik dari 61 pasien yang diduga menderita kista tersebut. Tri D dkk melaporkan 8 kasus ki sta duktus tiroglosus dari 1983-1985 di RS Kariadi Semarang. LOKASI Kista duktus tiroglosus dapat tumbuh di mana saja di garis tengah leher, sepanja ng jalur bebas duktus tiroglosus mulai dari dasar lidah sampai ismus tiroid. Lok asi yang sering adalah : Intra lingual : 2,1% Suprahyoid : 24,1% Tirohyoid : 60,9% Suprasternal : 12,9% TANDA DAN GEJALA Keluhan yang sering terjadi adalah adanya benjolan di garis tengah leher, dapat di atas atau di bawah tulang hioid. Benjolan membesar dan tidak menimbulkan rasa tertekan di tempat timbulnya kista. Konsistensi massa teraba kistik, berbatas t egas, bulat, mudah digerakkan, tidak nyeri, warna sama dengan kulit sekitarnya d an bergerak saat menelan atau menjulurkan lidah. Diameter kista berkisar antara 2-4 cm, kadang-kadang lebih besar. Bila terinfeksi, benjolan akan terasa nyeri. Pasien mengeluh nyeri saat menelan dan kulit di atasnya berwarna merah. PEMERIKSAAN KLINIS Anamnesa dan pemeriksaan fisik memberi standar untuk diagnosa dan dalam pembuata n keputusan terapeutik. Bagaimanapun, jika anamnesa dan pemeriksaan fisik tidak khas untuk kista duktus tiroglosus sebagai contoh jika massa tidak di midline at au jika pasien adalah anak-anak dan pemeriksaan fisik lebih sulit ada beberapa s tudi penciteraan yang telah dianjurkan untuk membantu menegakkan diagnosa. USG d apat membandingkan antara kista dan massa solid, dan USG juga bisa memperlihatka n adanya jaringan tiroid normal. Pemeriksaan ini juga tidak invasif dan tidak ma hal, jadi mulai meninggalkan tes-tes yang biasa digunakan oleh kebanyakan dokter . CT-scan memberi informasi tepat mengenai ukuran massa, lokasi dan hubungannya pada struktur lainnya DIAGNOSA BANDING

Diagnosa bandingnya adalah massa leher median kongenital, termasuk kista duktu s tiroglosus, namun juga termasuk teratoma, yang biasanya mudah dibedakan dari k emunculannya pada neonatus yang memiliki obstruksi jalan napas akibat ukuran mas sa leher median. Kista dermoid, meskipun dapat muncul dibawah leher, biasanya mu ncul pada area submentalis. Kista timus, meskipun dapat muncul lebih tinggi pada leher, biasanya muncul di dada dan sama sekali tidak midline. Kelainan lainnya dalam diagnosa banding termasuk kista sebasea atau lipoma yang terletak lebih su perfisial limfadenopati, malformasi limfatik, dan sarkoma. Apa yang secara klasik membandingkan kista duktus tiroglosus dari massa leher midline lainnya adalah elevasinya dengan protrusi lidah dan proses menelan. Mas sanya naik ketika menelan karena hubungan traktus yang dekat dengan tulang hyoid , dan naik bersama dengan protrusi lidah karena hubungannya dengan pangkal lidah . Pada anak-anak, tidaklah selalu mudah untuk mendeteksinya sesuai teori. Bebera pa pasien awalnya muncul dengan massa leher median yang terinfeksi, yang biasany a dibarengi dengan infeksi saluran napas atas. Ada satu hipotesis bahwa hipertro fi jaringan limfoid lokal dengan infeksi saluran napas atas dan tersumbatnya tra ktus sebagai akibat dari pembentukan kista. Infeksi akut mungkin menghasilkan pe mbentukan abses dan ruptur, menyebabkan sinus atau fistula persisten. Penting un tuk dicatat, bahwa fistula merupakan dapatan dan bukan kongenital kecuali dihubu ngkan dengan sisa celah brankial. Beberapa pasien dengan sisa duktus tiroglosus tidak pernah menunjukkan gejala klinis. Sebuah studi post mortem terhadap 200 or ang dewasa yang tidak memiliki massa leher midline ditemukan 7% insiden sisa kis ta duktus tiroglosus. Jadi, kebanyakan orang memiliki kista ini dan tidak pernah muncul gejala. EVALUASI PRE-OPERASI Evaluasi pre operasi yang paling penting terhadap pasien dengan dugaan kista duk tus tiroglosus adalah untuk memastikan pasien memiliki fungsi kelenjar tiroid no rmal pada posisi pretrakeal normal. Mengapa hal ini sangat penting? Sebagaimana adanya sisa pada traktus dengan pembentukan sebuah kista, seseorang sebenarnya d apat memiliki jaringan tiroid dimana saja sepanjang traktus ini mulai dari pangk al lidah sampai posisi normal tiroid. Jika seseorang memiliki keseluruhan jaring an tiroid dengan lengkap menahan turunnya, kita dapat melihat bagaimana begitu m udahnya hal tersebut disalahsangkakan sebagai kista duktus tiroglosus. Jika dian gkat, maka pasien tidak akan memiliki tiroid; kenyataannya, dalam literatur terd apat banyak laporan pasien yang diduga memiliki kista duktus tiroglosus yang dia ngkat dan mereka mendapat hipotiroidisme paska operasi yang berlanjut menjadi mi ksedema pada beberapa kasus. INDIKASI OPERASI Indikasi untuk pengangkatan kista adalah tampilan kosmetik yang tidak diinginkan , infeksi berulang, dan lagi konfirmasi histologi diagnosis sebagaimana karsinom a juga dapat muncul meskipun hal ini jarang. Pendekatan bedah telah dikembangkan seiring berjalannya waktu hingga saat ini, ketika prosedur dilaksanakan dengan tepat, angka rekurensi dilaporkan sebesar 3%. Secara historis, kista duktus tiro glosus diterapi dengan eksisi atau insisi sederhana dan drainase. Hal ini dapat dilihat pada angka rekurensi yang tinggi sebesar 50%. Pada tahun 1893, Schlang m enyarankan eksisi kista bersama dengan bagian sentral tulang hyoid, dan ini meng urangi angka rekurensi menjadi 20%. Dan pada tahun 1920, Sistrunk menjelaskan se buah prosedur yang digunakan sekarang ini dengan mengurangi angka rekurensi menj adi 3%. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan kista duktus tiroglosus bervariasi dan banyak macamnya, antara l ain insisi dan drainase, aspirasi perkutan, eksisi sederhana, reseksi dan injeks i dengan bahan sklerotik. Dengan cara-cara tersebut angka kekambuhan dilaporkan antara 60-100%. Schlange (1893) melakukan eksisi dengan mengambil korpus hioid d an kista beserta duktus-duktusnya; dengan cara ini angka kekambuhan menjadi 20%. Sistrunk (1920) memperkenalkan teknik baru berdasarkan embriologi, yaitu kista beserta duktusnya, korpus hyoid, traktus yang menghubungkan kista dengan foramen sekum serta otot lidah sekitarnya kurang lebih 1 cm diangkat. Cara ini dapat me nurunkan angka kekambuhan menjadi 2-4 %. Teknik Operasi

1. Menjelang operasi: Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tanda tangan persetujuan dan pe rmohonan dari penderita untuk dilakukan operasi. Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi. 2. Tahapan operasi: Dilakukan di kamar operasi, dengan anestesi umum, intubasi orotrakeal. Posisi penderita telentang, hiperekstensi dengan ganjal bantal di pundaknya. Meja operasi sedikit head up 20-25 derajat. Desinfeksi lapangan operasi dengan larutan Hibitane alkohol 70% (1 : 1000) Lapangan operasi dipersempit dengan kain steril. Insisi kolar, sesuai garis Langens tepat di atas tumor, sepanjang 5 cm, diperdal am sampai fasia koli superfisialis. Perdarahan dirawat. Dibuat flap ke atas sampai submental, dan flap ke bawah sampai 2 cm di kaudal te pi bawah kista . Flap atas dan bawah diteugel dengan menjahitkan ke kain dengan benang sutera 2/0 . Dengan dobel pinset, fasia koli superfisialis dibuka pada garis median. Dengan m enyisihkan otot pretrakealis ke kanan-kiri akan tampak dinding kista. Kista dibebaskan secara tajam dari jaringan sekitar. Origo m. hyoglossus bagian tengah dibebaskan dari kartilago hyoid dengan pisau. Demikian juga bagian- bagian medial dari m. tirohyoid yang menempel di hyoid. Dengan pemotong tulang, kartilago hyoid dipotong kurang lebih 1 1,5 cm pada bagi an tengah dimana saluran kista tiroglossus melekat ke kartilago hyoid. Kista beserta kartilago hyoid dielevasi ke kranial sehingga dapat dilihat dan di ikuti salurannya yang menuju ke arah pangkal lidah. Bila perlu isi kista diaspir asi sebagian, kemudian dimasukkan metilin biru ke dalamnya sehingga saluran bisa nampak lebih jelas. Saluran kista diikuti dan dibebaskan ke proksimal sampai ujung. Dibuat ligasi dengan benang sutera 2/0 pada ujung saluran, dan dipotong pada dis tal dari ligasi tersebut. Kontrol perdarahan. Pasang drain handschoen. Untuk penderita yang rawat inap maka dipasang drain Red on. Fasia koli dan lemak dijahit lapis demi lapis dengan dexon atau vicryl 3/0, kuli t dijahit simpul dengan dermalon atau ethilon 4/0 atau 5/0, drain handschoen dif iksasi pada kulit. Komplikasi Operasi Komplikasi dini pasca operasi Perdarahan Infeksi Fistel Perawatan Paska Bedah Infus dilanjutkan dari sisa kamar operasi, bila sudah sadar baik boleh minum sed ikit-sedikit dan bila tidak ada gangguan bisa minum bebas, dan boleh makan. Hari ke-3 handschoen drain dilepas, dan bisa dilanjutkan kontrol poliklinis. Hari ke -7 jahitan kulit diangkat. Kontrol tiap tiga bulan selama 3 bulan. KESIMPULAN Kista duktus tiroglosus merupakan kista yang terbentuk dari duktus tiroglosus ya ng tetap ada sepanjang alur penurunan kelenjar tiroid. Kista ini merupakan 70% d ari kasus kista yang ada di leher. Biasanya terletak di garis median leher yang dapat ditemukan di mana saja antara pangkal lidah dan batas atas kelenjar tiroid . Kasus ini lebih sering terjadi pada anak-anak, walaupun dapat ditemukan pada s emua usia. Penatalaksanaan kista duktus tiroglosus dengan cara Sistrunk yang sud ah banyak dilakukan saat ini bertujuan untuk memperkecil angka kekambuhan.

DAFTAR PUSTAKA n EGC. Bates, B. (1997). Buku Saku Pemeriksaan Klinik. Jakarta: Penerbit Buku Kedoktera

De Jong, W. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. Mohlan, A. (1996). Major Diagnosis Fisik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Swartz, M. (1997). Intisari Buku Ajar Diagnostik Fisik. Jakarta: Penerbit Buku K edokteran EGC. Cohen, J. I. Massa Jinak Leher. Dalam Boies. Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6, Al ih Bahasa: Wijaya C. Jakarta : EGC, 1996; 415-21.