BNO IVP (blaas nier oversight) atau KUB (Kidney Ureter Bladder) IVU (Intra Venou s Urography) Adalah suatu tindakan untuk memvisualisasikan anatomi, dan fungsi ginjal ureter dan kandung kencing. Termasuk didalamnya fungsi pengisian dan pengosongan buli. Pemeriksaan ini diindikasikan untuk: Kecurigaan adanya batu disaluran kencing Kecurigaan tumor/keganasan traktus urinarius Gross hematuria. Infeksi traktus urinarius yang berulang setelah terapi antibiotik yang adekuat Pasca trauma deselerasi dengan hematuria yang bermakna Trauma dengan jejas di flank dengan riwayat shock, dan shok telah stabil Menilai/evaluasi/follow up tindakan urologis sebelumnya. Untuk trauma traktus urinarius gold standard adalah CT scan dengan kontras. Dila kukan BNO-IVP jika tidak dapat dilaksanakan CT scan (biaya, tidak adanya fasilit as). Untuk usia anak anak, jika terdapat hematuria berapapun (any degree of hema turia) telah masuk indikasi BNO IVP, meskipun tidak terdapat riwayat shock. Tindakan ini dikontraindikasikan bagi: Pasien yang alergi terhadap komponen kontras (iodine). Mengkonsumsi metformin Kehamilan Untuk pasien yang mengkonsumsi metformin tidak diperkenankan BNO-IVP oleh karena dapat terjadi asidosis metabolik. Untuk pemeriksaan BNO-IVP pasien yang mengkon sumsi metformin harus stop minum metformin minimal 48 jam sebelum BNO-IVP dan mi num metformin lagi setelah 72 jam. Syarat BNO-IVP adalah keatinin kurang dari 2 mg/dl. Jika kadar kreatinin lebih d ari 2 mg/dL maka dilakukan BNO-USG dan renogram. Pesiapan BNO-IVP, seumpama foto dilakukan pukul 08.00 WIB, persiapan hari sebelu mnya: Diit rendah gas dan rendah residu minimal 24 jam sebelum foto. Biasa diberikan b ubur kecap. Stop makan pukul 20.00 WIB. Berikan garam Inggris pukul 22.00. minum terakhir pukul 22.00. Lavement dengan gliserin 125 cc pada pukul 05.00 WIB hari tindakan. Foto BNO-IVP 08.00 WIB dengan didahului skin test kontras. Perlu diperhatikan, pasien harus puasa bicara sejak 1 hari sebelum tindakan Membaca BNO IVP Membaca suatu foto radiologis memang gampang-gampang susah. Akan terasa mudah ba gi yang memiliki dasar radiologis yang kuat dan sering melakukan pembacaan foto jenis tersebut. Untuk memudahkan membaca BNO-IVP akan saya berikan dasar foto. P ada foto BNO-IVP perlu diperhatikan : 1. bayangan dengan kepadatan yang tinggi akan tampak sebagai bayangan radio opak (berwarna lebih putih). Sedangkan bayanngan dengan kepadatan rendah akan be rwarna hitam (radiolusen). Selain kepadatan, opasitas sangat dipengaruhi berat m olekul (khusus hal ini kurang bermakna bagi jaringan tubuh manusia, hal ini berg una pada logam yang berbeda contohnya, logam alumunium akan berwarna sedikit keh itaman dibanding timbal untuk ketebalan yang sama). 2. Persiapan yang buruk akan menghasilkan foto yang buruk pula. Persiapan p ada hari sebelumnya seperti diit rendah gas dan rendah residu jika tidak dijalan kan dengan baik akan mengakibatkan banyaknya artefak foto sehingga menyulitkan p embacaan. Misalnya kita melihat bayangan opak dikira batu saluran kencing ternya ta feses. 3. Perhitungkan dan gunakan alat rontgen yang baik, kilovolt dan miliampere harus sesuai. Hal ini akan sangat berpengaruh pada kualitas foto. 4. hindarkan benda di daerah eksposure. seperti kancing celana dan kancing BH akan mengganggu foto, sebaiknya disingkirkan. Foto BNO-IVP meliputi foto BNO, 5, 15, 30 dan 45 menit (full blaas) pasca penyun tikan kontras dan pengosongan buli. Dalam setyiap foto harus diperhatikan identi tas foto dan waktu pelaksanaan foto. Foto BNOFoto BNO bukanlah foto polos abdomen. perbadaan mendasar antara foto BNO dan fot o polos abdomen antara lain: 1. foto BNO diawali dengan persiapan (baca artikel sebelumnya mengenai pers iapan BNO-IVP) sedangkan foto polos abdomen dapat dilakukan tanpa persiapan. Bah kan seringkali dilakukan tanpa persiapan, contohnya pada ileus obstruktif maka p asien difoto tanpa persiapan, bahkan sebelum dipasang NGT. 2. oleh karena foto BNO berusaha untuk menampilkan traktus urinarius dari g injal hingga kandung kencing, maka luas eksposure harus mencakup itu semua. oleh Karena saluran kencing radiolusen dan tidak tampak dalam foto polos (setelah di suntikkan kontras akan tampak), maka digunakan tulang sebagai skeletopi ( penand a). Dalam foto BNO harus tampak/ dibatasi bidang: batas sisi atas adalah setingg i vertebra thorax X, batas sisi lateral adalah kedua alae ossis ilii harus tervi sualisasi sempurna dan batas bawah adalah 2 cm dibawah simfisis pubis. Sedangka n foto polos abdomen tidak perlu seluas itu. 3. sesuaikan kilovolt dan miliamper. Foto BNO sebaiknya dapat membedakan an tara jaringan keras (tulang), jaringan lunak (otot dan kulit), serta udara. Keti ga hal tersebut harus dapat dibedakan. 4. oleh karena foto rontgen adalah foto 2 dimensi maka pengetahuan anatomi haruslah baik. Jaringan sisi depan akan tumpang tindih dengan jaringan sisi bela kang. Contohnya batu kandung empedu mungkin dikira sebagai batu ginjal, oleh kar ena jika dilihat dengan sinar AP (dari depan ke belakang) batu kandung empedu be rada di proyeksi ginjal. Seandainya ditemukan hal tersebut, sebaiknya dilakukan foto oblik atau lateral sehingga akan jelas di anterior atau posterior. Dalam pembacaan foto BNO perlu dijawab beberapa pertanyaan berikut: 1. apakah identitas foto BNO dan foto lainnya sesuai dengan identitas pasie n? 2. kapankan dilakukan foto BNO dan foto lainnya, apakah berurutan? 3. bagaimanakan kilovolt dan miliamper mesin rontgen apakah sudah sesuai? D ikatakan sesuai jika foto dapat membedakan antara jaringan keras (tulang) jaring an lunak dan udara. Ketiga hal tersebut harus tampak sebagai gradasi. seandainya foto terlalu keras ( kilovolt) berlebih maka foto akan tampak lebih hitam, sehi ngga sistem tulang akan tampak nyata tetapi jaringan lunak tidak tervisualisasi dengan baik. Seandainya terlalu lunak foto akan tampak putih sehingga tidak dapa t dibaca. 4. Apakah persiapan cukup ataukah kurang? Dikatakan persiapan cukup jika ud ara usus dan feses sangat sedikit. Dengan persiapan yang tidak baik maka foto ak an sulit dibaca. 5. apakah sistema tulang intak? Dalam hal ini perlu diperhatikan kontinuita s tulang, adakah old fracture, union fracture, malunion ataupun non union fract ure serta alignment tulang. Seandainya terdapat kelainan agar dikonsulkan dengan bagian terkait (bagian orthopedi). Gambaran tulang yang porotik harus menimbulk an kecurigaan adanya gangguan metabolisme tulang. Hal ini akan memperjelas kecur igaan kelainan metabolik pada pasien batu saluran kencing. Ditemukanya gibbus, b amboo spine dan abnormalitas sacroiliac joint mungkin menerangkan adanya nyeri p inggang yang bukan karena kelainan saluran kencing. Perhatikan pula adakah spina bifida (gambaran prosesus spinosus yang terbelah/terbagi menjadi 2) biasanya di daerah sakrum ataupun lumbal 4,5. 6. perhatikan bayangan musculus iliopsoas. M. ilioopsoas normal akan tervis ualisasi, membentang secara oblik dari cranio media menuju laterokaudal. Terutam a perhatikan tepin otot. Pengkaburan bayangan otot seandainya hal hal yang diseb utkan diatas telah dilakukan dengan baik dapat dikarenakan oleh inflamasi otot, inflamasi retroperitoneal, ascites, ataupun peritonitis. 7. perhatikan preperitoneal fat. Preperitoneal fat normal akan tampak sebag ai gambaran lebih lusen disisi lateral dinding perut. Pengkaburan atau tidak tam paknya preperitoneal fat suggestif peritonitis. 8. perhatikan dan ukur kontur ginjal. pada foto polos kontur ginjal sering tidak tervisualisasi. 9. Adakah bayangan radioopak yang tampak dalam foto? Seandainya ada ukur da n perhatikan letak. Untuk mempermudah menentukan letak gunakanlah tulang sebagaipenanda (perhatikan skeletopinya). Foto 5 menit Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk menilai foto 5 menit antara lain 1. apakah kontras telah mengisi kedua sistem pelvikokaliks? Normal kedua gi njal akan tampak dan sistem pelvikokaliks telah terisi kontras. Pada menit 1 hin gga 3 pasca penyuntikan kontras, kontras telah mengisi korteks ginjal, pada saat ini akan dapat dilihat kontur atau bayangan tepi ginjal. Coba perhatikan antara bayangan kontur ginjal pada BNO dibanding dengan 5 menit, jika masih sama berar ti kontras belum memasuki korteks, seandainya kontras telah berada di korteks ma ka bayangan ginjal akan lebih tampak jelas. 2. apakah bentuk kaliks ginjal normal atau terdistorsi? jika terdapat gamba ran seperti laba-laba memeluk telur maka dicurigai terdapat kista ginjal. 3. Seandainya pada BNO terdapat bayangan radioopak, pada foto inidapat disi mpulkan letak batu tersebut, apakah di kaliks superior, medius ataupun kaliks in ferior ataupun di pyelum. 4. Seandainya terdapat satu bagian atau polus yang tidak terisi kontras tet api bagian lain terisi dengan baik, kita harus mencurigai adanya tumor ginjal. 5. ukurlah panjang dan lebar tiap leher kaliks. Foto 15 menit Pada foto 15 menit, sebelum melihat lebih jauh, perhatikan diatas allae ossis il ii. Terdapat 2 aliran besar pada tehnik foto 15 menit. Aliran teori pertama adal ah melakukan pembendungan ureter yang dilakukan dengan menekankan 2 buah separuh bola tenis di sekitar lumbal 5. Pada foto akan tampak sebagai 2 buah bayangan r adioopak. Tindakan ini dimaksudkan agar ureter dan sistema pelvikokalis terisi k ontras yang akan memudahkan identifikasi jika terdapat stenosis atau batu kecil. Tetapi pada tindakan ini sistem pelvikokalis akan tampak hidronefrosis, sehingg a kesimpulan hidronefrosis tidak boleh diambil pada foto ini. Aliran kedua, adal ah aliran yang tidak melakukan pembendungan ureter. Pada foto 15 menit kita akan menilai pasase ureter, bentuk ureter dan adanya stenosis serta batu di ureter. Jika pada BNO terdapat bayangan radioopak di sekitar proyeksi ureter maka pada f oto ini carilah bayangan tadi. Apakah bayangan opak tadi di ureter taupun tidak. Foto 30 menit Pada foto ini perhatikanlah: 1. apakah terdapat hidronefrosis pada kedua ginjal? 2. pada ureter distal saat akan memasuki kandung kencing. Jika terdapat gam baran Fish hook appearance (seperti mata kail) maka hal ini sangat khas pada pembe saran prostat. JIka terdapat Cobra Head appearance kita akan mencurigai adanya div ertikel ureter. Foto 45 menit /full bladder/buli penuh Pada foto ini: 1. Apakah dinding buli reguler? adakah additional shadow (divertikel) ataup un filling defect (masa tumor) dan indentasi prostat? 2. gambaran dinding yang menebal ireguler dicurigai adanya sistitis kronis. 3. bentuk buli terkadang membantu penegakan diagnosis neurologis. gambaran buli yang bulat dan besar sangat mungkin menderita neurogenik bladder tipe flaks id. Gambaran buli yang kecil dengan divertikel yang banyak (divertikulosis) deng an bentuk christmas tree appearance patognomonik pada neurogenik bladder tipe spas tik. Foto Pengosongan Buli Kita harus menilai apakah setelah pasien berkemih kontras di buli minimal? Seand ainya terdapat sisa yang banyak kita dapat mengasumsikan apakah terdapat sumbata n di distal buli ataupun otot kandung kencing yang lemah. Setelah Membaca tiap tiap tahap BNO-IVP maka harus disimpulkan: bagaimanakah fungsi kedua ginjal? bagaimanakah kondisi anatomik ginjal dan ureter, adakah hidronefrosis, kingkin u reter? bagaimanakah kondisi buli? adakah tumor buli? bagaimanakah fungsi pengosongan buli?adakah vesikoureteral refluks.Persiapan BNO IVP Persiapan BNO-IVP yang baik akan menghasilkan foto BNO-IVP yang baik dan dapat m emberikan data yang akurat. Persiapan yang dilakukan minimal 1 hari sebelum rntge n. Persiapan yang perlu dilakukan berupa puasa bicara, dan berhenti merokok mini mal 24 jam sebelum rntgen. Perlu diperhatikan pada penderita diabetes mellitus ya ng mengkonsumsi metformin. Pada pasien yang mengkonsumsi metformin harus dihenti kan minimal 224 jam sebelum tindakan. Untuk sementara waktu obat anti hiperglikem ik digantikan dengan obat jenis yang lain. Pemberian metformin bersama dengan ko ntras iodine (contohnya urografin, iopamiro) dapat menyebabkan asidosis laktat. Persiapan yang dilakukan berupa pemberian diit rendah serat dan gas. Idealnya ad alah sebagai berikut: Pukul Jenis diit 07.00 Sereal dan juice orange 300cc 09.00 Juice avocado 300 cc 11.00 Juice orange 300 cc 13.00 Sereal dan juice orange 300 cc 15.00 Juice orange 300cc 17.00 Juice avocado 300 cc 19.00 Cereal dan juice orange 300 cc Untuk juice orange dapat diganti juice buah lainnya. Hal ini sulit dilaksanakan di Indonesia oleh karena budaya yang kurang sesuai. P emberian diit disesuaikan dengan lidah Indonesia berupa bubur kecap encer sebanyak 4 kali, satu piring tiap pemberian. Untuk minum dapat diberikan susu, teh, juic e ataupun air putih. Pada pukul 20.00 merupakan makan dan minum terakhir. Pada pukul 22.00 diberikan 20 gram garam inggris yang dicampurkan dalan 300 cc air putih. Pada pukul 04.00 hari BNO-IVP pasien dilakukan lavemen dan dulcolax supp 2. Lavemen dilakukan den gan cara memasukkan gliserin 125 cc dengan NaCl 0,9% 250 cc kedalam anus. ditung gu 1 jam dan kemudian pasien disarankan BAB. setelah BAB Baru di masukkan dulcol ak supp 2 tadi. Pada pukul 08.00 pasien dikirim ke departemen radiologi. Dilakukan skin test di antebrachii dengan kontras yang akan digunakan sebanyak 0,1cc. jika terdapat tan da alergi berupa kemerahan, gatal, bengkak dan sebagainya maka disarankan untuk tidak dilakukan BNO IVP dan diganti dengan modalitas diagnostic lainnya misalnya MRI. Perlu diperhatikan: pasien harus dalam kondisi hidrasi yang cukup. Seandainya pa sien dalam kondisi under hidrasi maka kerja ginjal untuk mengekskresi kontras ak an lebih berat dan dapat terjadi gangguan fungsi ginjal. Disarankan dipasang inf us untuk menjamin hidrasi. Hal ini sedikit berbeda dari buku terdahulu (lebih tu a dari 2004) yang menyarankan slight dehidration (dehidrasi ringan) Persiapan alat dan bahan 1. Peralatan Steril Wings Needle No. 21 G (1 buah) Spuit 20 cc ( 2 buah ) Kapas alcohol atau wipes Tourniquet 2. Peralatan Un-Steril Plester Marker R atau L Media Kontras ( Iopamario atau Omnipaque ) Obat - obatan emergency Persiapan Pasien 1. Sehari sebelum pemeriksaan, pasien harus banyak makan makanan yang tidak beserat, misalnya bubur kecap .2. Makan terakhir jam 19.00 3. Minum obat pencahar jam 20.00, misalnya garam inggris sebanyak 30 gram a tau dulcolax tablet sebanyak 6 tablet dan pagi-pagi diberi dulcolax supposituria (per anal) 4. Boleh minum air putih sampai jam 23.00 5. Puasa sampai dilakukan pemeriksaan radiografi 6. Tidak boleh banyak bicara dan merokok. Prosedur Pemeriksaan Bila pasien telah menjalani persiapan dan telah diketahui kandungan ureum dan kr eatinin dalam darah, dilakukan foto pendahuluan abdomen dengan posisi AP, menggu nakan film 30 x 40 cm. Cek foto pendahuluan, bila persiapan bagus bahan kontras disuntikkan secara intr a vena, biasanya pada vena cubiti, pasien dalam keadaan supine. Foto BNO PolosProsedur Pemeriksaan Bila pasien sudah menjalani puasa sebagai langkah persiapannya, pasien harus men jalani pemeriksaan kadar ureum creatinin dalam tubuhnya. Setelah itu dibuat foto pendahuluan dengan ukuran film 30 x 40 cm mencakup seluruh abdomen dengan posi si AP. Foto pendahuluan ini untuk mengecek persiapan pasien dan untuk evaluasi k eseluruhan abdomen, mengetahui keadaan ginjal pasien dan menentukan faktor ekspo si selanjutnya. Bahan Kontras disuntikan secara intra vena, biasanya pada vena cubit i. Pasien dalam posisi Supine. Volume Bahan kontras sebagai berikut : Media kontras yang digunakan adalah yang berbahan iodium, dimana jumlahny a disesuaikan dengan berat badan pasien, yakni 1-2 cc/kg berat badan. Untuk anak anak kira kira 2 ml per kg berat badan Bila ada dugaan kegagalan ginjal ,dosis 4 ml per kg berat badan. Pengambilan Gambar Radiografi 1. Foto menit ke - 5 setelah dimasukan bahan kontras. Dilakukan foto pada 5 menit pertama dengan area jangkauan pada pertengahan proc. xiphoideus dan umbilikus. Foto ini untuk melihat perjalanan kontras mengisi sis tem calyces pada ginjal. Memakai ukuran kaset 24 x 30 cm dengan posisi AP sama s eperti foto Abdomen dan CR nya vertikal Kompresi Ureter dilakukan dengan tujuan untuk menahan kontras media tetap berada pada sistem pelvi calyces dan bagian ur eter proximal. Kompresi ureter diketatkan setelah dilakukan pengambilan foto men it ke-5. 2. Foto menit ke - 10 bila pada foto menit ke-5 kurang baik Bila pengambilan gambar pada pelvicalyces di menit ke lima kurang baik ,foto dia mbil kembali pada menit ke 10 dengan zonografi untuk memperjelas bayangan. Mengg unakan kaset 24 x 30 cm mencakup gambaran pelviocalyseal, ureter dan bladder mul ai terisi media kontras dengan posisi AP sama seperti foto abdomen, pertengahan (CP) di antara prc xiphoideus dengan umbilikus dan CR vertikal. 3. Foto menit ke 30 Setelah menit ke 30 kompresi dibuka dan di ambil gambar dengan menggunakkan kaset ukuran 30 x 40 cm. Di beberapa Rumah Sakit setelah menit ke 30 diharuskan memi num air yang banyak. Foto ini digunakan untuk mengevaluasi kemampuan ginjal mens ekresikan bahan kontras, tapi di beberapa Rumah Sakit tidak. dengan posisi AP sa ma seperti foto abdomen dan CR nya vertikal 4. Foto menit ke 60 Setelah masuk ke menit 60 dibuat foto BNO lagi dengan kaset 30 x 40 cm. Setelah hasil rontgen dikonsultasikan pada radiolog dan dinyatakan normal maka pasien di haruskkan mixi kemudian di foto kembali. Jika radiolog menyatakan ada gangguan b iasanya dilakukan foto 2 jam. dengan posisi AP sama seperti foto abdomen dan CR nya vertikal. 5. Foto Post Void Yang terakhir lakukan foto post void dengan posisi AP supine atau erect untuk me lihat kelainan kecil yang mungkin terjadi di daerah bladder. Dengan posisi erect dapat menunjukan adanya ren mobile (pergerakan ginjal yang tidak normal) pada k asus pos hematuri. dengan posisi AP sama seperti foto abdomen dan CR nya vertika l. Contoh gambaran Radiografi pemeriksaan BNO IVP Foto menit ke - 5Foto Menit ke - 10Foto menit ke - 30Foto menit ke -Foto Post VoidSaran : Untuk kompresi sebaiknya jangan menggunakan bola tenis,agar pasien mer asa nyaman dan tidak masuk gambaran. Menggunakan kontras yang non ionik dan menyiapkan premedikasi. Sebelum memasukan bahan kontras, melakukan skin test. Bila persiapan kurang baik, pasien di sarankan agar buang air besar.