UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN SEKOLAH...
Transcript of UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN SEKOLAH...
Rev.12.08.16
UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN SEKOLAH PASCASARJANA
PBK-1
Kepada : Yth. Direktur Sekolah Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan
Hal : Pelaksanaan Publikasi / Diseminasi *)
Dengan Hormat,
Dengan ini saya,
Nama : ....................................................................
NPM : ....................................................................
Program Studi : ....................................................................
menyatakan telah melaksanakan Publikasi / Diseminasi *) karya ilmiah dengan rincian sebagai berikut:
1. Jenis karya ilmiah*) : a. Buku / Bab dalam buku [internasional / nasional]
b. Jurnal [internasional / nasional terakreditasi ]
c. Diseminasi [simposium / konferensi / seminar / pertemuan tahunan /
workshop / kolokium / kongres] pada level [internasional / nasional ]
Judul karya ilmiah : .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Tempat Publikasi : ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….…
2. Jenis karya ilmiah*) : a. Buku / Bab dalam buku [internasional / nasional]
b. Jurnal [internasional / nasional terakreditasi ]
c. Diseminasi [simposium / konferensi / seminar / pertemuan tahunan /
workshop / kolokium / kongres] pada level [internasional / nasional ]
Judul karya ilmiah : .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Tempat Publikasi : …………………………………………………….……………………
………………………………………………………………….………
Tanda tangan mahasiswa
Keputusan Kepala Program Studi .................................... Diterima / Ditolak *)
Tanda tangan Kepala Program Studi
Keputusan Asisten Direktur 1 Diterima / Ditolak *)
Tanda tangan Asisten Direktur 1
*) coret yang tidak perlu Persyaratan:
1. Dalam Publikasi/Diseminasi harus dicantumkan status sebagai mahasiswa Universitas Katolik Parahyangan 2. Syarat melaksanakan Sidang Tesis: Buku Nasional/Internasional; atau Bab dalam buku Internasional; atau
Jurnal Nasional/Internasional; atau Diseminasi Internasional sebanyak 1 karya ilmiah, sedangkan Diseminasi nasional sebanyak 2 karya ilmiah
3. Foto Copy Sertifikat/Surat Keterangan Publikasi/Diseminasi 4. Foto Copy Makalah Publikasi/Diseminasi 5. Soft Copy Publikasi (Dalam 1 buah CD)
Rev.11.07.13
UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN SEKOLAH PASCASARJANA
TESIS-05
Kepada : Yth. Direktur Sekolah Pascasarjana, u.p. Asisten Direktur I
Hal : Permohonan Penjadwalan Sidang Tesis
Dengan hormat,
Saya Mahasiswa bernama ....................................................…………………………….………................................
dengan NPM : .............………….…............................................................................................................................
Bidang Konsentrasi : ......................................................………….............………………………………….................
Bagi tesis dengan judul:
....................................................................................................................................................................................
.…...............................................................................................................................................................................
mohon dijadwalkan waktu berikut untuk Sidang Tesis :
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Waktu : ................................................
Terima kasih.
Menyetujui jadwal di atas, Bandung, ...............................................
1. .........................................................………. (paraf : ..............) Pemohon,
2. .....................................................…....……. (paraf : ..............)
3. .....................................................…....……. (paraf : ..............)
4. .....................................................…....……. (paraf : ..............) ..............................................................
Nama Jelas & Tanda Tangan
Disetujui / ditolak*) Disetujui / ditolak*)
Asisten Direktur I, Kepala Program Studi,
…………………………………………….. ……………………………………………..
Tanggal: Tanggal:
*) coret yang tidak perlu
PERSYARATAN: 1. Formulir diserahkan paling lambat 5 hari kerja sebelum tanggal sidang 2. Lembar Tesis-AA (Daftar Perbaikan) yang telah ditandatangani pembimbing & penguji 3. Lembar PERSETUJUAN UNTUK DISIDANGKAN yang telah ditandatangani pembimbing. 4. Lembar asli Bimbingan Tesis (lembar Tesis-01D) 5. Makalah/bahan sidang (hard cover) untuk disampaikan ke pembimbing dan penguji. 6. Transkrip Nilai. 7. Lembar Pernyataan dibubuhi materai Rp.6.000,- dan dimasukkan di makalah hard cover. 8. Formulir TESIS-06 (beserta kelengkapannya)
BAGIAN Loket Kasubag Akademik
Kasubag Keuangan
Kepala T.U. Arsip
TANGGAL
PARAF
Rev.11.07.13
UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN SEKOLAH PASCASARJANA
TESIS-06
DATA PESERTA UJIAN SIDANG TESIS
Nama Lengkap (sesuai akta lahir) : ..............................................................................................................
NPM : ..............................................................................................................
Program Studi : ..............................................................................................................
Konsentrasi : ..............................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
Agama : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat Kantor : ..............................................................................................................
...................................................... No. Telepon : ................................
Alamat Rumah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
No. Telepon : .................................... HP : ..........................................
Pembimbing I / Utama / Tunggal *) : ..............................................................................................................
Pembimbing II / Ko-pembimbing *) : ..............................................................................................................
Judul Tesis (Bahasa Indonesia) : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Judul Tesis (Bahasa Inggris) : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya cantumkan di formulir ini adalah benar adanya.
Terima kasih.
Bandung, ................................................
Peserta Sidang Tesis,
................................................................
*) coret yang tidak perlu Nama Jelas & Tanda Tangan
Lampiran : ( Diisi dengan membubuhkan tanda )
1. 1 lembar Formulir Pelaksanaan Publikasi / Diseminasi (lembar PBK-1) 2. 1 lembar abstrak Tesis Indonesia & Inggris 3. 1 lembar fotokopi Ijazah S1 4. 1 lembar fotokopi Akte Kelahiran
5. 1 lembar fotokopi (legalisir) Sertifikat TOEFL dari Pusat Bahasa UNPAR (skor 500) 6. Surat Keterangan Bebas Pinjam dari Perpustakaan 7. Pasfoto terakhir, menghadap lurus ke depan, kedua telinga harus terlihat kecuali wanita
berjilbab (pria: berjas dan dasi, wanita: memakai blazer dan berkerah), latar belakang putih, dikertas doff, ukuran 4X6 hitam putih (3 lbr), ukuran 3X4 berwarna (3 lbr), setiap pasfoto dibubuhi nama & NPM di belakangnya
8. 2 buah buku tesis hard cover krem yang sudah ditandatangani oleh pembimbing 9. 1 buah CD Tesis dalam format Pdf Acrobat Reader digabung menjadi 1 (satu) file
BAGIAN Loket Kasubag Akademik
Kasubag Keuangan
Kepala T.U. Arsip
TANGGAL
PARAF
IKATAJ\ ALUMNITJ NIVERSITAS KA'IOI-IK I'A TTAFI YANGA N
4"ro\c r).,. Or\$l\ ('
9,\,i;i:iI.?'id+
]_lr:I_l__l
Fcrmr-rlir Pendataan(Harap ditsi deooan huruf cetak)
Nan.a
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Fakultas / Jurusan
(tanggal - bulan - taltun)
Ekonomi ./ Studi PembangunanEkonomi i ManajemenEkonoml / AkuntansiHUKUm
FISIP / Admrnistrast l,legaraFlSl[) / Adrrrrrrrrlrasr I'Jr;rqa
F iSll' / I lritrttnr.l:rn lrrtcrrrasrorr;rl
ffilsr I i\/cna.;erner
[-5'7lsz r nutu.np{sZ I Arsitektur
I e4lt:' I 1 eknrh Srp I
I Ettl:.i',t I lrnlJ f;,),,r,tl
I ,rill ';;,
r r ,,,,'',,
I ,,'t,,,t / tvtirrr.rrr,rrrr rr
l ,;r],,.' , r,rkrrrr r rprl
2. NPMconton
Katolik Par
t:rlf]
't t)tU( V,illtl lrl,tl'.1v',ltt
EIngrEY{r1 Alarnai Runrah
2 {ot.r
3 Negara
d Telepon
5 Fax
6Hp7 E-marl
l__rirli_La-r:rmL .LLI_A]-Krrrro PosIIJITTII]_]*TII-LT:JLtl_It-r-rll-r]-l _ ill_1
t-[[f] / i-T_l-]-l / f]f]l-Itlkoda nogara kodo ar6a nomor lelepon
rJILf r--T-rt'Tlr_t. r_]_r_lQ)
: [ -[-l , f-]-l ,fi:fl]
fT1rcin", dengan nonror yang sesLtai libawah ini
Teknik / Siprl.Teknik / Arsitek.turFilsafatT- Indusifi / Teknik Industri
T lnd r3tl / Ir:krrrk l..rrrrr;rMll)A / M.rllrtr,rlrk,rMl['A / | t:,tkir
Mll'A / llrrli 11()nll)ul,'l
c alat'tn
l'/J irl.rf, ,tkt,.jlrJh ttl Nl 'il. l,.r tlt ilF| r,1rl ,1Nt i h,1 1.4tu r/rirt A (,1 X: I 4^ r 4 l,.l.S
- orluA Ay'J(;r\.4 1.1/y' frtllr) /rr,/,^rl.r l' d/rtAJ fd,ll,ir. .rlld/ /r\r,ltt.! A/rlt^d fahil/l
llrl.r^r.tnf,J s.l,'.r
:;cp'/0 /9/9/lg8d crs/ /9i'9
ahyan11anr-T*-T*--I--tI,rlrrrrrl I I | |L_ i, _l-_J-_ |
t'- t---1"'-l-'-lI rlrrrnl | | | |L.._!_J_J___l
{;1 / ts2 t
t-_--i ,"noo,,t
| 3x4
m_IJ LT_t tl:[LJ2000 - 11 - 0c15-T- I
_.t-* No'k)r (r,r,ltl
| ** Koje tdkultas
3. Menyelesaikan prnclidikan di Universitas
I lya. wirktu kelulusa f Jtrl;rn
Ird;1.. lr rny.; sdn)l)ijt :,entirslur
Jenjang/Strata sl /s2ls3Fi:kultas/J urusan
lns titusi
Kcterangarr
i'iirrrta Pelusahaan
Alamat Perusahaan
3 Kota
4 Negara
5 Telepon I-T-I-T=1, Ll]_n, [T]-T-ITTT]Rcde area
/ [ri-]llnomor teleoonkoda negara
6
7
c
I
Fax
Jabatan/Posisi
Bidang Usaha : (beri tanda "X" pada
Advertisin j/ Marketing/ PRAerospaceAgriculture/Chemical/ Forest Produc'lAutomotiYeComputers/ Electronics,Constructions/ Real estateConsumer Goods
Pennohonan Menjadl Angggtalkatan AlumnlUniversitas Katolik Parahyangan
Pharmaceuticals
RetailServicasTelecommunication/NetworkingTravel/ TransportationOthers:
i3nggal
ani saya mengajukan permotronan untukn diri menjadi anggota lkatan Alumni
Universitas Katolik Parahyangan
Oata-data yang saya cantumkan di formulir isian iniadalah b6nsr adanya Nama & tanda tangan
Calatan : Permohonan ini wajib diisi oleh sl1161ti yang lidak menyelesaikan pendidikan di lJnpar .. . ,
CATATAN:FORMULIR IiARAP DIISI LENGKAIP OAU UKEMEALIKAN TANGSU'VG / DIKIRIM KE ALAMAT DIBAWAH INI :
lka ia n Alumni Universitas Katollk ParahyanganJl.,Merdeka 30, Bandung - 40133Telp. & Fax. 062-022-4215250
E-mail : [email protected] I [email protected] : http://www.lka-un oar.or.id
HARAP FORMULIR INI DISEBARKAN PAOA ALUMNI LAiN
No. Telp / HP
Btalan : bila kolon isian kurang dtau apabila ada ,keterangan tambahan, dapat mdnggunakan keftas tain
Rev.11.07.13
UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN SEKOLAH PASCASARJANA
TESIS-07
SYARAT KELENGKAPAN DOKUMEN KELULUSAN
Dengan ini saya:
Nama : ..............................................................................................................
NPM : ..............................................................................................................
Program Studi : ..............................................................................................................
Konsentrasi : ..............................................................................................................
Menyerahkan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. 2 buah buku Tesis hard cover yang sudah ditandatangani oleh pembimbing dan penguji
2. 1 buah CD Tesis dalam format pdf Acrobat Reader digabung menjadi 1 (satu) file
Sebagai syarat kelulusan Program Magister MM / MIH / MIS / MIT / MTS / MTK / MTI / MARS / MHI / MAB *)
Universitas Katolik Parahyangan.
Bandung, ................................................
Mahasiswa,
................................................................
Nama Jelas & Tanda Tangan
*) coret yang tidak perlu
Rev.11.07.13
CONTOH
Pernyataan
Yang bertandatangan di bawah ini, saya dengan data diri sebagai berikut:
Nama : ................................................................................................
Nomor Pokok Mahasiswa : ................................................................................................
Program Studi : ................................................................................................
Sekolah Pascasarjana
Universitas Katolik Parahyangan
Menyatakan bahwa Tesis / Disertasi *) dengan judul:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
adalah benar-benar karya saya sendiri di bawah bimbingan Pembimbing, dan saya tidak melakukan penjiplakan
atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat
keilmuan.
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya, atau jika
ada tuntutan formal atau non formal dari pihak lain berkaitan dengan keaslian karya saya ini, saya siap
menanggung segala resiko, akibat, dan/atau sanksi yang dijatuhkan kepada saya, termasuk pembatalan gelar
akademik yang saya peroleh dari Universitas Katolik Parahyangan.
Dinyatakan : di Bandung
Tanggal : ..........................................
Materai Rp. 6000,-
Nama Mahasiswa
*) coret yang tidak perlu