UNIVERSITAS INDONESIA EVALUASI EKSPRESI RANKL DAN...

UNIVERSITAS INDONESIA

EVALUASI EKSPRESI RANKL DAN OPG PADA AMELOBLASTOMA

TIPE FOLIKULAR, TIPE PLEKSIFORM , DAN TIPE CAMPURAN

( Penelitian pada Pasien RSCM periode Januari 2008 – Agustus 2012)

TESIS

WENNY YULVIE

0706195945

Pembimbing

Prof. DR. drg. Benny S. Latief, Sp. BM (K)

dr. Diah Rini Handjari, Sp. PA (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

PROGRAM STUDI ILMU BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

JAKARTA

DESEMBER 2012

Evaluasi ekspresi..., Wenny Yulvie, FKG UI, 2012

UNIVERSITAS INDONESIA

EVALUASI EKSPRESI RANKL DAN OPG PADA AMELOBLASTOMA

TIPE FOLIKULAR, TIPE PLEKSIFORM, DAN TIPE CAMPURAN

( Penelitian pada Pasien RSCM periode Januari 2008 - Juli 2012)

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis dalam

Ilmu Bedah Mulut

WENNY YULVIE

0706195945

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

PROGRAM STUDI ILMU BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

JAKARTA

DESEMBER 2012


iii

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, atas Rahmat dan

perkenan-Nya saya dapat menyelesaikan tesis yang berjudul “Evaluasi Ekspresi

RANKL dan OPG pada Ameloblastoma tipe Folikular, tipe Pleksiform, dan tipe

Campuran” dapat diselesaikan dengan baik dan merupakan salah satu syarat

akademik untuk menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Bedah

Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia.

Penelitian dan penulisan tesis ini tidak mungkin dapat diselesaikan tanpa

bantuan, bimbingan dandukungan moril dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini,

perkenankan penulis untuk menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan

yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat:

1. Pertama-tama saya sampaikan penghargaan dan rasa terima kasih saya

kepada Prof.drg. Benny S Latief, SpBM (K) sebagai guru saya dan

pembimbing utama dalam tesis ini. Saya ucapkan terima kasih atas segala

pengorbanan, perhatian dan kesabaran selama membimbing saya, sejak

persiapan hingga penulisan akhir tesis ini. Beliau adalah Bapak, guru yang

bagi saya membuat saya lebih tahu arah mana yang akan saya tumpuh.

Terima kasih Prof. Benny semoga Allah SWT selalu memberikan kesehatan

dan limpahan kasih dan sayang-Nya kepada Prof Benny.

2. Terima kasih kepada dr. Diah Rini Handjari Sp. PA (K), yang juga sebagai

pembimbing tesis ini yang selalu memberikan masukan dalam penulisan

ini, ditengah kesibukan beliau selalu senantiasa menyempatkan diri untuk

dapat berdiskusi dengan saya untuk terus dapat mengembangkan tesis yang

sedang saya kerjakan. Semoga Allah SWT membalas amal ibadah dan

kebaikan yang telah diberikan.

3. Terima kasih Kepada Prof. drg. Iwan Tofani Sp.BM (K), atas Segala

bimbingan dan pencerahannya ya Prof Iwan, Semoga Prof. Iwan selalu

sehat, dan mendapatkan Barokah dari Allah SWT Amien.


iv

4. UcapanTerimakasihdan rasa hormatsayasampaikankepadaDekan FKG UI

Prof.drg. Bambang Irawan,PhD yang telah memberikan kesempatan dan

rekomendasi kepada penulis untuk mengikuti PPDGS Bedah Mulut di FKG

UI. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kesehatan kepada Prof

Bambang.

5. Sembah sujud dan terima kasih yang tidak terhingga saya haturkan kepada

orang tua yang saya cintai dan kasihi Murni Moch Noer, atas doa restu dan

dorongan semangat.

6. Ucapan Terima kasih yang tak terhingga kepada Kordinator Pendidikan

Spesialis Bedah Mulut FKG UI ; Dr.drg. Corputty Johan E.M Sp. BM,;

Dokter Ronny merupakan Inspirasi saya untuk menjadi seorang Spesialis

Bedah Mulut semoga Tuhan Yang Maha Kuasa selalu memberikan

kesehatan dan kebahagian pada Dokter Ronny.

7. Rasa Hormat dan ucapan Terima kasih saya sampaikan kepada guru-guru

saya drg. Anna Pasaribu Sp.BM, drg. Teguh Imam Santoso Sp. BM

(almarhum), Dr.drg. Chusnul Chotimah P, Sp.BM, drg. Zulkarnaen Sp. BM,

serasa guru – guru saya seperti orang tua saya yang selalu siap mengarahkan

anaknya. Trima kasih dan semoga Allah SWT membalas segala amal ibadah

yang telah diberikan. Rasa hormat dan jutaan terima kasih juga saya

sampaikan kepada drg. Abdul Latif Sp. BM, yang selalu sabar menghadapi

mahasiswanya,. drg Pradono Sp.BM, dengan senyum dan lawakannya ya

dok, drg Dedy S Sp. BM, drg Lilies D.S Sp. BM, drg. Evi Eida Vitrya Sp.

BM, terima kasih banyak dokter Evi dan dokter Lilies untuk bimbingan

penulisan proposal sehingga saya bisa menyelesaikan penelitian saya dan

mendapat penghargaan di ACOMS Bali 2012., drg. Retnowati Sp. BM, drg

C. Rini S. Sp BM., drg. Vera Julia Sp. BM, drg. Dwi Ariawan Sp. BM

(Makasih ya Bang Dwi atas kesabarannya membimbing, dan mengajarkan

saya), drg. Etty Soenartini, Sp.BM, guru yang selalu tersenyum bila

berjumpa dengan saya, dan drg. Muhammad Syafrudin Hak, Sp. BM, (K),

Terima Kasih dokter Syaf untuk ilmu tentang Cleft.

8. Terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya saya sampaikan

kepada Kepala Departemen Patologi anatomi FKUI/RSCM dr Endang SR,


v

Hardjolukito, MS. SpPA(K), yang telah memberikan ijin penelitian di Lab

Patologi Anatomi RSCM.

9. Secara khusus penghargaan dan terima kasih saya sampaikan kepada istriku

tercinta dr. Fitriyani Ichsan yang memberikan Cinta dan kasih sayangnya,

dan anak-anakku tersayang Abang Rezvan Raditya Yulvie dan adek

Rhaisya Althahunisha Yulvie yang selalu menjadi Cahaya di hatiku,

pendorong semangat dalam menyelesaikan pendidikan ini. Dan kepada

kakaku; Da’Den, Taci Diah, serta adik-adiku Achmad, dan Ali. Terima

kasih atas segala dukungan, dan doanya.

10. Teman-teman residen PPDGS-Bedah Mulut, Kurnia Natalia (mbak Iyeng),

Rachmitha, dan teman – teman seangkatan yang selalu berbagi dalam

tertawa, dan untuk masa-masa terindah dalam menjalankan pendidikan,

Arfan Badeges terima kasih ya Fan untuk bantuannya baik di OK maupun

selama pembuatan tesis ini, terimakasih Rahmi untuk bantuan dan kue - kue

enak dari Medan, terima kasih Dimas buat bantuan dan diskusinya selama

saya menyelesaikan tesis ini, serta Indira atas semua bantuan dan

kebaikannya. Begitu juga dengan Ninung, dan Arbi saya ucapkan terima

kasih atas segala kerja sama, dukungan dan bantuannya.

11. Terima Kasih Kepada Teman- Teman Residen Bedah FKUI- RSCM

selama saya menjalani pendidikan Bedah Dasar; Eko, Irwan, Affan, Yudi,

Mike, Dzikri, Adit, David, Tomy, Andri, Uut, Ming, Puri, Nungki, Risa.

12. Ucapan terima kasih kepada rekan – rekan PPDGS Bedah Mulut lainnya,

Marik, Eky, Kadri, Bayu, Dian, Hetty, Reva, Agung, Semi, dan Dani. Serta

rekan lainnya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu.

13. Ucapan Terima Kasih Kepada Pak Sahir, Mbak Supri, mbak Rani, mbak

Fanny atas semua kebaikan, dan bantuannya selama saya menjalani

Pendidikan semoga Allah SWT selalu melimpahkan Rahmat dan

Barokahnya. amien

14. Tidak lupa saya ucapkan terima kasih kepada seluruh subyek penelitian.

Begitu pula kepada perawat Poli Bedah Mulut, mbak Sari, Bu Tini, dan

suster Eni. Perawat OK 12; Mas Indra, mbak Eike, dan Mbak Nunik, dan

tak lupa Mas Darman, dan staf administrasi Departemen Patologi Anatomi


vi

RSCM pak Dedy, Pak Udin, Pak Putu, dan Mbak Upi atas dukungan dan

bantuannya.

15. Terima kasih kepada pak Asep Rahmat Hidayat, Pak Enoh dan pak

Suryanto, serta pak Kusdrajat yang telah membantu penulis di perpustakaan

FKG UI selama menjalani pendidikan semoga Allah SWT memberikan

rahmat dan barokah Nya.

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan Rahmat dan Hidayah-Nya

serta membalas budi baik semua pihak yang membantu saya dalam menjalani

pendidikan hingga selesainya penulisan tesis ini. Disamping itu saya juga

menyampaikan di bukakan pintu maaf yang seluas - luasnya atas segala

kekhilafan yang terjadi selama masa pendidikan.

Akhirnya saya menyadari bahwa penelitian ini jauh dari sempurna, namun

diharapkan dapat membermanfaat bagi pengembangan ilmu kedokteran gigi,

khususnya bidang Bedah Mulut.

Wassalamu’alaykum warahmatullahi wabarakatuh

Jakarta, Desember 2012

Penulis


viii

ABSTRAK

Nama : Wenny Yulvie Program Studi : Spesialis Bedah Mulut Judul:Evaluasi : Ekspresi RANKL dan OPG pada Ameloblastoma

Tipe Folikular, Tipe Pleksiform, dan Tipe Campuran. ( Penelitian pada Pasien RSCM Januari 2008 – Agustus 2012)

Latar Belakang : Ameloblastoma merupakan tumor odontogenik yang dijumpai pada tulang rahang. Tumbuh lambat dan berpotensi agresif terlihat dari mekanisme ekspansi kedalam tulang rahang. Receptor activator of nuclear factor-ĸB ligand (RANKL) dan Osteoprotogerin (OPG) merupakan protein yang mengatur osteoklastogenesis dimana kedua agen diklasifikasikan kedalam superfamili TNF. Tujuan : Menganalisis sifat invasif local ameloblastoma melalui ekspresi RANKL dan OPG pada berbagai tipe ameloblastoma. Metode Penelitian : 40 sampel ameloblastoma terdiri dari 9 sampel ameloblastoma tipe pleksiform, 15 sampel tipe folikular, dan 16 sampel tipe campuran. Sampel dipulas secara imunohistokimia dengan antibody RANKL dan OPG poliklonal kelinci . Hasil: Perbandingan RANKL dengan OPG pada ameloblastoma tipe pleksiform dan campuran memiliki nilai RANKL lebih besar OPG yang cukup besar, dibandingkan tipe folikular, sehingga kedua tipe tersebut dapat di katagorikan lebih dekstruktif dibandingkan tipe folikular. Perbandingan RANKL lebih kecil OPG pada tipe folikular sebesar 66,67 %. Hal ini mengambarkan pada tipe folikular lambat dalam perkembangannya, sedangkan perbandingan antara RANKL sama dengan OPG skor terbesar pada tipe campuran yakni sebesar 37,5 % hal ini berarti pada tipe campuran meskipun memilik kecendrungan dekstruktif namun dapat bersifat hemostasis. Kesimpulan :Terdapat perbedaan ekspresi RANKL dan OPG pada ke tiga tipe ameloblastoma dimana pada tipe pleksiform memiliki rasio RANKL dan OPG yang lebih tinggi dibandingkan kedua tipe yang lainnya. Ketidak seimbangan tersebut dapat menyebabkan kerusakan tulang dapat berlangsung lebih cepat. Kata kunci: ameloblastoma, invasif lokal, rankl,opg, dan imunohistokimia


ix

ABSTRACT

Name : Wenny Yulvie Study Program : Ilmu Bedah Mulut Title : Ekspresi RANKL dan OPG pada Ameloblastoma

Tipe Folikular, Tipe Pleksiform, dan Tipe Campuran. ( Penelitian pada Pasien RSCM Januari 2008 – Agustus 2012)

Background: Ameloblastoma is an odontogenic tumor is slow growing and aggressive of expansion into the jaw bone. Receptor activator of nuclear factor-ĸB ligand (RANKL) and Osteoprotogerin (OPG) protein that regulates osteoclastogenesis, both agents are TNF superfamily. Although benign, the ameloblastoma is destrutive tumor, locally invasive and presents a high rate of recurrence despite adequate surgical removal. Objective: To analyze the nature of local invasive ameloblastoma through the expression of RANKL and OPG Methods: 40 samples plexiform type ameloblastoma (n = 9), follicular type (n = 15), and mixed type (n = 16) by immunohistochemistry. Results: Comparison of RANKL and OPG in ameloblastoma plexiform type, follicular type, and mixed type values had greater expression of RANKL than OPG substantial plexiform type and mixed type, 66.67% of cases showed a greater expressin of OPG than RANKL type of follicular. RANKL same OPG biggest score of 37.5% on a mixed type. Conclusion: There are differences in the expression of RANKL than OPG in plexiform type and mixed type has a higher ratio than the follicular type. Imbalances can cause locally invasive will go faster to resorption in jaw. Key words: ameloblastoma, locally invasive, rankl, opg, and

immunohistochemistry


x

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..............................................................................................i

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ..................................................ii

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................iii

KATA PENGANTAR ......................................................................................... iv

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ..........................viii

ABSTRAK ............................................................................................................ix

ABSTRACT .............................................................................................................x

DAFTAR ISI .........................................................................................................xi

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ xiv

DAFTAR TABEL ................................................................................................xv

DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................xvi

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang .....................................................................................1

1.2. Rumusan Masalah Penelitian ..............................................................3

1.3. Tujuan penelitian ..................................................................................4

1.3.1. Tujuan Umum .............................................................................4

1.3.2. Tujuan Khusus ............................................................................4

1.4. Manfaat Penelitian ..............................................................................4

1.4.1. Manfaat Teoritis .........................................................................4

1.4.2. Manfaat Praktis ..........................................................................5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Ameloblastoma ....................................................................................6

2.2. Epidemiologi ........................................................................................6

2.3. Etiologi ................................................................................................7

2.4. Klasifikasi .............................................................................................7

2.4.1. Ameloblastoma Konvensional Padat

atauMultikistik(Intraosseus)..8

2..4.2. AmeloblastomaUnikistik ..............................................................8

2.4.3. Ameloblastoma Peripheral (Ekstraosseus) ........ ...........................8


xi

2.5. GambaranKlinis .....................................................................................8

2.6. GambaranHistopatologik........................................................................9

2.6.1. AmeloblastomaKonvensionalPadat / Multikistik ..................9

2.6.2. AmeloblastomaUnikistik.........................................................12

2.6.3. Ameloblastoma Periperal .......................................................13

2.7. Perawatandan Prognosis .....................................................................14

2.8. BiologiDasarTulang ............................................................................15

2.8.1. SelOsteoblas ............................................................................15

2.8.2. SelOsteoklas ............................................................................16

2.9. SistemOPG-RANK, danRANKL .........................................................17

2.9.1. OPG(Osteoprotogerin)..............................................................17

2.9.2. RANK .......................................................................................18

2.9.3. RANKL .....................................................................................18

2.10. RANK, RANKL, danOPGpadaAmeloblastoma ...............................19

2.11. Imunohistokimia ..............................................................................20

2.12. KerangkaTeori ..................................................................................23

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

3.1. KerangkaKonsep ..................................................................................24

3.2. Hipotesis ..............................................................................................24

BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN

4.1. DesainPenelitian ..................................................................................25

4.2. TempatdanWaktu ................................................................................25

4.3SampelPenelitian ...................................................................................25

4.4AlurPenelitian..........................................................................................26

4.5. KriteriaInklusi ......................................................................................27

4.6. KriteriaEksklusi ...................................................................................27

4.7. VariabelPenelitian ................................................................................27

4.8. DefinisiOperasional .............................................................................28

4.9. BahandanAlatKerjaPenelitian .............................................................30

4.10. ProsedurKerja ....................................................................................31

4.11.Manajemen Data danAnalisis Data ....................................................33

BAB 5 HASIL PENELITIAN............................................................................34


xii

BAB 6 PEMBAHASAN.......................................................................................47

BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan ............................................................................................52

7.2 Saran ......................................................................................................54

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................55

LAMPIRAN...........................................................................................................57


xiii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.6.1.1 : Ameloblastoma tipe folikuler ................................. 9

Gambar 2.6.1.2. : Ameloblastoma tipe pleksiformis ........................ 10

Gambar 2.6.1.3 : Ameloblastoma tipe akantomatosa ........................ 10

Gambar 2.6.1.4 : Ameloblastoma tipe sel granular ........................... 11

Gambar 2.6.1.5 : Ameloblastoma tipe desmoplastik ..................................... 11

Gambar 2.6.1.6 : Ameloblastoma tipe sel basaloid ............................ 12

Gambar 2.6.2.1 : Ameloblastoma tipe luminal .................................. 12

Gambar 2.6.2.2 : Ameloblastoma tipe intra luminal ......................... 13

Gambar 2.6.2.3 : Ameloblastoma tipe mural ................................... 13

Gambar 2.6.3. : Ameloblastoma tipe periperal ................................ 14

Gambar 2.12. : Skema kerangka teori penelitian. ........................... 23

Gambar 3.1. : Kerangka Konsep penelitian .................................. 24

Gambar 4.1. : Alur penelitian ......................................................... 26


xiv

DAFTAR TABEL

Tabel5.1. DistribusiPasienBerdasarkanJenisKelamin............................... 34

Tabel 5.2. Distribusi Pasien Berdasarkan Usia........................................... 35

Tabel 5.3. Distribusi Sampel Berdasarkan jenis histopatologi

ameloblastoma ...........................................................................

35

Tabel 5.4. Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe

pleksiform dengan tipe folikular................................................

36

Tabel 5.5. Distribusi sko imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe

pleksiform dengan tipe folikular................................................

37

Tabel 5.6. Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe

pleksiform dengan tipe campuran..............................................

38

Tabel 5.7 Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe

pleksiform dengan tipe campuran..............................................

39

Tabel 5.8 Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe

folikular dengan tipe campuran.................................................

40

Tabel 5.9 Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe

folikular dengan tipe campuran..................................................

41

Tabel5.10. Distribusi Perbandingan RANKL dan OPG............................. 42

Tabel 5.11 Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma sesuai

kelompok usia dibawah 30 tahun dengan diatas 30 tahun.........

43

Tabel 5.12 Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma sesuai

usia dibawah 30 tahun dengan diatas 30 tahun..........................

44

Tabel 5.13

Ringkasan sampel penelitian dengan Skor ekspresi RANKL

dan OPG....................................................................................

45


xv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Surat ijin Penelitian ................................................ 58

Lampiran 2 : Surat Keterangan Lolos Etik .................................. 59

Lampiran 3 : Uji Perbandingan OPG ameloblastoma tipe

Pleksiform dengan tipe Folikular............................

60

Lampiran 4 : Uji Perbandingan RANKL ameloblastoma tipe

Pleksiform dengan tipe Folikular ..........................

61

Lampiran 5 : Uji Perbandingan OPG Ameloblastoma tipe

Pleksiform dengan tipe Campuran. .........................

62


Pleksiform dengan tipe Campuran .........................

63

Lampiran 7 : Uji Perbandingan OPG ameloblastoma tipe

Folikular dengan tipe Campuran. ...........................

64


Folikular dengan tipe Campuran. ..........................

65

Lampiran 9 : Distribusi Hubungan antara RANKL dan OPG....... 66

Lampiran 10 : Distribusi skor perbandingan OPG antara sampel

usia > 30dengan usia < 30.......................................

68

Lampiran 11 : Distribusi skor perbandingan RANKL antara

sampel usia > 30 dengan usia < 30.........................

70

Lampiran 12 : Ringkasan antara Jenis ameloblastoma, Skor

imunopositif, Skor intensitas, dan skor

imunoekspresi RANKL, dengan OPG......................

71

Lampiran 13 : Alat- alatdanBahan................................................... 72

Lampiran 14 : Gambar Hasil Imunohistokimia OPG dalam

pembesaran mikroskop 400 x .................................

74

Lampiran 15 : Gambar Hasil Imunohistokimia RANKL dalam

pembesaran mikroskop 400x ..................................

75


1 Universitas Indonesia

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Ameloblastoma merupakan tumor odontogenik yang kerap dijumpai pada

tulang rahang. Ameloblastoma menurut Reichart dkk. (1995) sekitar 3 – 19 %

dari semua tumor dan kista pada rahang dan Cawson (2001) sekitar 12 % dari

semua tumor odontogenik.1 Menurut Reichart dkk. (1995) sering dijumpai pada

usia 33-44 tahun, sekitar 85 % dari ameloblastoma konvensional terjadi pada

mandibula, terutama di daerah body - ramus ascenden, dan 15 % terjadi pada

rahang atas terutama di daerah posterior.1. Ameloblastoma secara histopatologi

bersifat jinak berasal dari epitel odontogenik yang terlibat dalam proses

pembentukan gigi.1,2. Tumbuh lambat dan berpotensi agresif terlihat dari

mekanisme ekspansi kedalam tulang rahang dan dapat melewati lapisan terkeras

dari struktur tulang / korteks sampai menginfiltrasi jaringan lunak sekitarnya

sehingga berhubungan dengan tingginya tingkat rekurensi terutama pada

ameloblastoma solid/multikistik.2 Penatalaksanaan ameloblastoma masih sering

diperdebatkan beberapa penulis menyarankan tindakan secara konservatif, namun

di pihak lain banyak pula yang lebih memilih tindakan radikal yang tentunya

dapat menimbulkan masalah dengan rahabilitasnya. Penatalaksanaan

ameloblastoma sampai saat ini masih menjadi kontroversial karena perilaku

biologis unik dari tumor yang tumbuh lambat, lokal invasif, dan dengan tingkat

rekurensi yang tinggi.2,3.

Di Indonesia penelitian mengenai kasus ameloblastoma masih jarang. Hasil

penelitian pendahuluan Yulvie dan Latief (2011) secara histopatologi tipe

terbanyak ameloblastoma tipe pleksiform ( 31,43 %) , kemudian ameloblastoma

tipe folikular ( 30,00 % ), dan ameloblastoma tipe campuran antara folikular

dengan tipe pleksiform ( 25,70 %).4. Sedangkan menurut Reichart dkk (1995)

mendapatkan bahwa terbanyak ameloblastoma tipe folikular ( 33,9 % ), dan tipe


2

Universitas Indonesia

pleksiform (30,2 %), dan dari kedua tipe tersebut tipe folikular yang paling

sering mengalami rekurensi.1.

Rekurensi pada ameloblastoma dilaporkan 10 % - 20 % setelah tindakan

enukleasi dan kuretase pada tipe unikistik ameloblastoma, dan sebesar 50 % - 90

% setelah tindakan kuretase pada tipe padat/multikistik ameloblastoma.4,5.

Beberapa ahli menyarankan untuk perawatan secara radikal pada ameloblastoma

tipe padat/multikistik dengan mereseksi 1-2 cm dari tepi tumor.5.

RANKL (Receptor activator of nuclear factor-ĸB ligand) dan OPG

(Osteoprotogerin) merupakan protein yang mengatur osteoklastogenesis dimana

kedua agen diklasifikasikan ke dalam superfamili TNF. RANKL bekerja dengan

cara mengikat reseptor pada permukaan preosteoklas (RANK) merangsang

diferensiasi dan aktivasi menjadi osteoklas matang sehingga mengakibatkan

terjadinya resopsi tulang namun adanya OPG yang diproduksi oleh sel osteoblas

merupakan reseptor lainnya dari RANKL berfungsi menghambat

osteoklastogenesis dengan cara berikatan dengan RANKL sehingga tidak terjadi

pematangan sel osteoklas dari preosteoklas melainkan menyebabkan apoptosis

atau kematian sel preosteoklas yang terprogram.6 .

Beberapa peneliti telah melakukan penelitian sebelumnya diantaranya

Kumamoto dan Ooya (2004) melaporkan adanya nilai ekspresi OPG (+) yang

lebih tinggi dibandingkan nilai ekspresi RANKL (+) pada sel-sel ameloblastoma,

dan terdapat nilai ekspresi RANKL (+) yang tinggi pada ameloblastoma tipe

pleksiformis dibandingkan tipe folikularis sehingga diduga perbedaan tersebut

berperan besar dalam diferensiasi sel tumor dan struktur jaringan tumor pada

ameloblastoma.6. Kemudian Da Silva dkk (2008) melaporkan juga bahwa terjadi

peningkatan jumlah rasio ekspresi RANKL (+) / OPG (+) lebih tinggi pada

ameloblastoma padat / multikistik dibandingkan dengan ameloblastoma unikistik,

kista dentigerus, dan folikel gigi. Sehingga pada kenyataanya ameloblastoma

multikistik lebih bersifat invasif lokal, menginfiltrasi sampai ke tulang medulari,

dan memiliki tingkat rekurensi yang tinggi.7. Analisis tersebut sesuai dengan

penelitian secara in vitro yang di lakukan oleh Sandra dkk (2005) mengatakan

bahwa ameloblastoma dengan mensekresi RANKL dan TNFα dapat menginduksi

osteoklastogenesis sehingga menimbulkan ruang untuk berinvasif didalam tulang


3


rahang.8. Sementara Qiang dan Huang (2010) mengatakan adanya peran RANKL

dalam resorpsi tulang yang disebabkan oleh ameloblastoma, secara esensial dalam

menginduksi osteoklastogenesis oleh sel-sel ameloblastoma, dan OPG berperan

sebaliknya.9. Mereka menduga adanya korelasi antara perbedaan ekspresi RANKL

dengan tipe histologi dan sifat biologis ameloblastoma, namun secara khusus

belum dapat menjelaskan apakah terdapat korelasi antara persentasi RANKL dan

OPG dengan sifat invasif maupun ekspansi dari ameloblastoma.6-9.

Penelitian ini bertujuan untuk lebih memahami dan menganalisa sifat dari

ameloblastoma sehingga penderita ameloblastoma dapat ditatalaksana secara

adekuat dan mencegah terjadinya rekurensi. Selama ini penelitian mengenai sifat

biologi dan sifat invasif ameloblastoma di Indonesia masih belum banyak

dilakukan dari literatur – literatur yang penulis temukan belum ada yang meneliti

pada ameloblastoma tipe campuran, dan mengelompokan pada kelompok usia.

Karenanya penelitian ameloblastoma ini juga untuk mengetahui apakah terdapat

perbedaan sifat invasif lokal antara penderita usia diatas 30 tahun dengan usia

sama atau dibawah 30 tahun mengingat ameloblastoma lebih banyak ditemukan

pada dekade 3-4 dalam kehidupan manusia.

1.2 Rumusan Masalah Penelitian

Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah diatas maka

memberikan dasar pemikiran kepada peneliti untuk merumuskan pertanyaan

penelitian sebagai berikut:

1. Apakah ada perbedaan nilai ekspresi OPG pada ameloblastoma tipe

folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran (pleksiform-folikular).

2. Apakah ada perbedaan nilai ekspresi RANKL pada ameloblastoma tipe

folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran (pleksiform-folikular).

3. Apakah ada perbedaan perbandingan RANKL / OPG pada ameloblastoma

tipe folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran (pleksiform-folikular).

4. Apakah terdapat perbedaan rerata nilai ekspresi OPG pada penderita

ameloblastoma di usia < 30 tahun, dengan usia > 30 tahun.

5. Apakah terdapat perbedaan rerata nilai ekspresi RANKL pada penderita

ameloblastoma di usia < dengan 30 tahun, dengan usia > 30 tahun.


4


1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Menganalisis sifat invasif lokal ameloblastoma melalui ekspresi RANKL

dan OPG pada ameloblastoma tipe folikular, ameloblastoma tipe pleksiform,

dan ameloblastoma tipe campuran.

1.3.2 Tujuan Khusus

Tujuan khusus penelitian ini adalah:

1. Menganalisis ekspresi RANKL pada ameloblastoma tipe folikular, tipe

pleksiform, dan tipe campuran.

2. Menganalisis ekspresi OPG pada ameloblastoma tipe folikular, tipe

pleksiform, dan tipe campuran.

3. Menganalisis perbandingan ekspresi RANKL / OPG pada

ameloblastoma tipe folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran.

4. Menganalisis ekspresi RANKL pada pasien usia < 30 tahun dengan

membandingkan usia > 30 tahun.

5. Menganalisis ekspresi OPG pada pasien usia < 30 tahun dengan

membandingkan usia > 30 tahun.

1.4 Manfaat Penelitian

Hasil yang diperoleh dari penelitian ini diharapkan akan dapat:

1.4.1 Manfaat Teoritis

1. Memberikan kontribusi dan menambah informasi penting dalam upaya

mengungkap pengaruh ekspresi RANKL, dan ekspresi OPG

khususnya mengenai sifat invasif lokal dari berbagai tipe histologi

ameloblastoma.

2. Memberikan informasi mengenai perbedaan nilai ekspresi RANKL

dan Nilai ekspresi OPG pada penderita ameloblastoma dalam < 30

tahun dan usia > 30 tahun.

3. Menjadi dasar pertimbangan dalam tindakan penatalaksanaan

ameloblastoma bagi organik Poli Bedah Mulut di RSCM, dengan

harapan dapat ditingkatkan penanganan kasus ameloblastoma

sehingga diperoleh hasil yang lebih maksimal.


5


1.4.2 Manfaat Praktis

1. Menjadi landasan ilmiah untuk pelaksanaan dan pengembangan

penelitian selanjutnya mengenai RANKL dan OPG dalam

mempelajari invasif lokal ameloblastoma.

2. Sebagai dasar penelitian lanjutan guna memahami sifat biologis

ameloblastoma.

3. Penelitian ini bertujuan untuk lebih memahami sifat dari

ameloblastoma sehingga penderita ameloblastoma dapat

ditatalaksana secara adekuat, dan mencegah terjadinya rekurensi.



BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Ameloblastoma

WHO (1992) mengklasifikasikan ameloblastoma merupakan tumor

epitelial odontogenik yang jinak tapi locally invasive.10. Asal Kata

“Ameloblastoma” dikemukakan oleh Churchill (1934) untuk menggantikan kata

“adamantinoma” yang diperkenalkan oleh Malassez (1885) karena adamantinoma

berarti pembentukan jaringan keras namun kenyataanya tidak ditemukan adanya

jaringan keras dalam tumor ini.11-13. Menurut Robinson (1977) ameloblastoma

merupakan tumor epitelial odontogenik yang paling umum terjadi tumor yang

unisentrik, nonfungsional, dan intermiten dalam pertumbuhan, secara anatomis

jinak dan secara klinis persisten.12 Pendapat Shafer (1983) menyatakan bahwa

ameloblastoma adalah neoplasma sejati dari suatu jaringan dengan tipe organ

enamel yang tidak mengalami diferensiasi sampai ke titik pembentukan enamel.13.

Caldwell, Separsky, dan Luccbesi (1970) serta Shatkin dan Hoffmeister (1965)

menyatakannya sebagai tumor yang locally malignant dengan pertumbuhan yang

persisten.14

2.2. Epidemiologi

Studi insiden ameloblastoma menurut Reichart (1995) mendapatkan 0,6 -

5,6 kasus baru per 1 juta penduduk setiap tahunnya di Swedia, Afrika Selatan, dan

Nigeria.1 Menurut penelitian Reichart (1995), antara ras Kaukasus, dengan

bangsa Asia ( China, India, Jepang, Melayu, dan Thailand) sebesar 24,8 %

dengan berbanding 38,4 % .1. Sementara antara negara industri dengan negara

berkembang 27,7 % (n=1102) dengan 39,1 % (n=542).1. Ameloblastoma

biasanya timbul pada kelompok usia dewasa, paling sering terjadi pada usia 20 -

50 tahun dengan hampir setengahnya berada pada dekade ketiga dan keempat

masa hidupnya dan dua pertiganya berusia kurang dari 40 tahun sesuai penelitian

Small dan Waldron (1955), Mehlisch, Dahlin dan Masson (1972).14 Tidak


7


ditemukan adanya predileksi gender yang signifikan, namun menurut Gorlin

(1970) persentase laki-laki lebih besar dibandingkan wanita, yaitu 52 %

berbanding 48 % 15 .

2.3. Etiologi

Penyebab ameloblastoma bervariasi, namun pencetus terjadinya proses

proliferasi neoplasma jaringan epitelialnya belum diketahui. Di duga tumor ini

berawal dari; (1) Sisa sel organ enamel Malassez, baik sisa dari dental lamina

maupun selubung Hertwig pada ligament periodontal, (2) Organ enamel yang

sedang berkembang, (3) Sisa epitel serres pada gingival, (4) Sel basal dari

permukaan epitel pembentuk rahang, (5) Sel basal oral mukosa, hasil dari

invaginasi sel basal epitel ke tulang rahang yang sedang berkembang (6) Epitel

heterotropik dari bagian tubuh yang lain terutama kelenjar hipofisis (pituitari),

yang bermigrasi ke rahang dan, (7) Epitel dari kista terutama kista dentigerous.5

Mekanisme ameloblastoma tumbuh membesar dan menginvasi terlihat pada

ekspresi TNF-α, protein anti apoptotik (Bcl-2,Bcl-XL), dan protein interfase (faktor

pertumbuhan fibroblas [ FGF], matriks metaloprotein [ MMP]. Ameloblastoma

mengalami proliperasi terlihat dalam siklus sel yang berhubungan dalam Ki-67.

Mutasi gen p 53 tidak terlihat pada perkembangan atau pertumbuhan

ameloblastoma.3.

Kasus ameloblastoma yang berhubungan dengan kista dentigerous

pertama kali dilaporkan oleh Cahn (1933), selanjutnya beberapa kasus lain yang

menunjukkan adanya keterkaitan antara ameloblastoma dan kista dentigerous

dilaporkan oleh antara lain Castner dkk (1967), Dresser dan Segal (1967), Gardner

dan Pecak (1980), Hutton (1967), Lee (1970), Quinn dan Fournet (1969) dan

Taylor dkk (1971).13,14.

2.4. Klasifikasi

Menurut WHO 2005, klasifikasi ameloblastoma terbagi 4 :

Ameloblastoma solid/ multikistik, ameloblastoma ekstraosseus, ameloblastoma

desmoplastik, dan ameloblastoma unikistik.


8


Menurut Neville 2002, mengklasifikasikan ameloblastoma berdasarkan

tampilan klinis dan radiologis menjadi tiga jenis 5.

2.4.1. Ameloblastoma Konvensional Padat atau Multikistik (Intraosseus)

Terjadi pada 86% dari seluruh kasus ameloblastoma. Tipe ini memiliki

gambaran histopatologik yang berbeda-beda, yaitu

(1) Tipe Follikular, (2) Tipe Pleksiform, (3) Tipe Akantomatosa ,

(4) Tipe Sel Granular, (5) Tipe Desmoplatik dan, (6) Tipe Basaloid.

2.4.2. Ameloblastoma Unikistik :

Pertama kali dilaporkan oleh Robinson dan Martinez pada tahun 1977.

Presentase kejadian 13% dari seluruh kasus ameloblastoma yang terjadi.

Gambaran Histopatologiknya adalah (1) ameloblastoma luminal, (2)

ameloblastoma intraluminal dan (3) ameloblastoma mural.5

2.4.3. Ameloblastoma Peripheral (Ekstraosseus) :

Pertama kali dilaporkan oleh Stanley dan Krogh (1959). Hanya 1%

kejadian yang ditemukan dari keseluruhan kasus ameloblastoma. Tumor ini

mungkin terbentuk dari sisa-sisa epitel odontogenik dibawah mukosa oral atau

dari sel basal epitelial dari permukaan epitel atau dari sisa epitel serres pada

gingiva. Secara histopatologik memiliki gambaran yang sama dengan bentuk

intraoseus dari ameloblastoma.5

2.5 Gambaran Klinis

Ameloblastoma dapat tumbuh menuju ke segala arah, menginvasif

jaringan lunak dan menghancurkan tulang baik dengan tekanan langsung maupun

dengan memicu resorpsi tulang oleh osteoklas.14. Sebagian besar kasus yang telah

dilaporkan menunjukkan bahwa ameloblastoma lebih sering terlihat di mandibula

dibanding maksila. Sehdev dkk, (1974) dan Mehlisch dkk, (1972) melaporkan

78% kasus ameloblastoma terjadi di mandibula, Small dan Waldron (1955)

melaporkan 80% kasus terjadi di mandibula, begitu juga dengan Cohen, Medak,

dan Burlakaw (1972), serta Daramola, Ajagbe, dan Akinyemi (1980).15 Lesi ini


9


biasanya asymtomatik dan ditemukan lewat pemeriksaan radiografis atau karena

ekspansi rahang yang asymtomatik, tetapi jika memiliki gejala akan bervariasi di

setiap pasien. Mehlisch dkk (1972) melaporkan gejala paling umum adalah

pembengkakan dengan persentase kejadian 75%, diikuti oleh rasa sakit terjadi

pada 33% pasien, lalu infeksi sinus 28% dan ulserasi 10%.15

2.6 Gambaran Histopatologik

Menurut Neville (2002) gambaran mikroskopik setiap subtipe

ameloblastoma berbeda-beda sesuai dengan klasifikasinya.5

2.6.1 Ameloblastoma Konvensional Padat / Multikistik

2.6.1.1. Tipe Folikular

Paling umum dan mudah dikenali. Pulau-pulau epitelium

menggambarkan epitel organ enamel didalam stroma jaringan ikat fibrosa dewasa.

sarang-sarang epitel ini terdiri dari inti yang berisi sel anguler menggambarkan

retikulum stelata dari organ email. Intinya dikelilingi oleh lapisan tunggal sel

kolumnar seperti ameloblas. Pada area lain sel perifernya lebih berbentuk kuboid

dan menggambarkan sel basal. Pembentukan kista umum terjadi mulai dari kista

mikro hingga kista makro.

Gambar 2.6.1.1 Ameloblastoma tipe folikular (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE.

Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)


10


2.6.1.2. Tipe Pleksiform

Terdiri dari benang epitel panjang yang beranastomosis Benang-benang

atau lembaran-lembaran epitel tersebut diikat oleh sel mirip ameloblas berbentuk

kolumnar dan kuboid, mengelilingi sel epitel yang diatur secara longgar. Stroma

memiliki struktur yang longgar dan memiliki vaskularisasi. Pembentukan kista

tidak umum terjadi pada ameloblastoma dengan tipe histopatologik ini.

Kalaupun ada kista, maka terbentuk dari degenerasi stroma bukan karena

perubahan epitelium.

Gambar 2.6.1.2.. Ameloblastoma tipe pleksiform (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout

JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)

2.6.1.3. Tipe Akantomatosa

Ketika metaplasia sel skuamosa yang luas muncul dibagian tengah

pulau epitel ameloblastoma folikular maka disebut sebagai acanthomatous

ameloblastoma. Secara histopatologik biasanya lesi ini diduga sebagai karsinoma

sel skuamosa.

Gambar 2.6.1.3 Ameloblastoma tipe akantomatosa (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout



11


2.6.1.4. Tipe Sel Granular

Sel-sel epitel ameloblastoma terkadang berubah menjadi sel-sel

granuler, ketika perubahan yang terjadi cukup luas maka disebut ameloblastoma

sel granuler. Sel-sel ini memiliki sitoplasma berlimpah yang terisi oleh granul-

granul eosinofil.

Gambar 2.6.1.4. Ameloblastoma tipe sel granular (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout


2.6.1.5. Tipe Desmoplastik

Terdiri dari pulau-pulai kecil dan benang-benang epitel odontogenik

didalam stroma yang terkolagenisasi penuh. Studi imunohistochemical

menunjukkan produksi sitokin yang mungkin menjadi penyebab desmoplasia.

Secara radiografis lesi ini menggambarkan lesi fibro-osseus.

Gambar 2.6.1.5.Ameloblastoma tipe desmoplastik (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout



12


2.6.1.6. Tipe Sel Basaloid

Merupakan tipe yang paling jarang terjadi. Lesi ini tersusun dari sarang-

sarang sel basaloid yang seragam. Tidak ada retikulum stellata tampak di tengah-

tengah sarang. Sel perifernya cenderung kuboid dari pada kolumnar.

Gambar 2.6.1.6. Ameloblastoma tipe sel basaloid (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout


2.6.2 Ameloblastoma Unikistik

2.6.2.1. Ameloblastoma Luminal

Tumor ini terikat ke permukaan luminal dari kista. Lesi terdiri dari

dinding kista fibrosa dengan lapisan yang berisi epitelium ameloblastik baik

parsial maupun total. Tampak lapisan basal sel kolumnar atau kuboid dengan inti

hiperkromatik yang menunjukkan adanya reverse polarity dan vakuolisasi

sitoplasmik basilar.

Gambar 2.6.2.1. Ameloblastoma tipe luminal (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE.



13


2.6.2.2. Ameloblastoma Intraluminal

Adanya nodul-nodul ameloblastoma dari lapisan kista hingga lumen

kista. Nodul bisa secara realif kecil atau besar hingga memenuhi lumen kista.

Pada beberapa kasus nodul yang berada didalam lumen memperlihatkan pola

plexiform dan edematous seperti pada ameloblastoma konvensional, lesi yang

seperti ini disebut pelxiform unicystic ameloblastoma.

Gambar 2.6.2.2. Ameloblastoma tipe intra luminal (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout


Gambar 2.6.2.3. Ameloblastoma Mural

Dinding fibrosa kista diinfiltrasi oleh ameloblastoma plexiform dan

folllicullar. Perluasan dan kedalaman infiltrasi ameloblastoma bervariasi.

Gambar 2.6.2.3. Ameloblastoma tipe mural (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE.

Oral & maxillo65facial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-6)


14


2.6.3 Ameloblastoma Periperal

Adanya pulau-pulau epitelium ameloblastik pada lamina propria di

bawah epitel permukaan. Dapat menunjukkan gambaran ameloblastoma

intraosseus, umumnya tipe folikular dan tipe pleksiform.

Gambar 2.6.3 . Ameloblastoma tipe periperal (Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE.


2.7. Perawatan dan Prognosis

Shatkin dan Hoffmeister (1965), Taylor (1968) dan peneliti lainnya

menyatakan karena ameloblastoma invasif dan secara klinis ganas maka satu-

satunya perawatan yang rasional yaitu eksisi luas.11 Menurut Becker dan Pertl

perawatan ameloblastoma terbagi dalam tiga kelompok besar yaitu (1) radioterapi,

(2) perawatan konservatif dan (3) operasi radikal. Rekurensi yang terjadi pada

reseksi segmental ini paling sedikit dibandingkan perawatan lainnya.

Penatalaksanaan ameloblastoma telah menjadi kontroversial karena perilaku

biologis unik dari tumor ini; tumbuh lambat, invasif lokal dengan tingkat

rekurensi tinggi.16. Menurut Nevile (2002), rekurensi pada ameloblastoma

dilaporkan 10 % - 20% setelah tindakan enukleasi dan kuretase pada unikistik

ameloblastoma, dan sebesar 50% - 90% setelah tindakan kuretase pada tipe

multikistik ameloblastoma.5 Oleh karena itu, reseksi luas dan tepi sayatan bebas

tumor 0,5 - 1 cm dari batas tumor pada tipe padat / multikistik sangat

direkomendasikan.. Beberapa ahli seperti; Gardner DG (1984), Gortzak RA dkk

(2006),Carlson ER dkk (2006) , Rastogi V dkk (2010) merekomendasikan untuk

perawatan secara radikal pada ameloblastoma multikistik dengan mereseksi 1-2

cm dari tepi tumor.15,16.


15


2.8 Biologi Dasar Tulang

Tulang adalah jaringan ikat yang membentuk sistem rangka atau skletal

berfungsi menyokong tubuh (mekanik), melindungi organ-organ vital tubuh

(protektif), dan sebagai tempat menyimpan cadangan metabolisme mineral,

terutama kalsium dan fosfat (metabolik), dan sebagai tempat pembentukan sel-sel

darah (hemopoetik).17 Tulang terdiri dari 33 % substansi organik, dan 67 %

substansi anorganik. Substansi anorganik merupakan komponen mineral kalsium

dan fosfat terutama terdapat sebagai kristal hidroksi apatit yang didepositkan pada

serabut kolagen sehingga tulang bersifat keras, namun tetap elastis. Sedangkan

substansi organik antara lain sel-sel tulang (osteoblas, osteoprogenitor,

osteoklas, dan osteosit), dan matriks tulang yang terdiri dari kolagen tipe I sebesar

28 %, serta protein nonkolagen sebesar 5 %.18 Sementara protein nonkolagen

yang disekresikan oleh sel osteoblas akan terikat pada substansi mineral tulang,

yang berperan dalam regulasi dan homeostasis tulang itu sendiri. Secara mikro

tulang terbagi dua yakni tulang kortikal / tulang kompak dan tulang trabekular /

spongiosa/tulang kanselus. Serat-serat kolagen yang terdapat pada tulang kortikal

berjalan membentuk lamella yang konsentris, sedangkan pada tulang trabekular

tersusun dengan baik sehingga tampak lebih porus. Perbedaan kedua jenis tulang

tersebut sesuai dengan fungsi masing-masing tulang tersebut yakni fungsi

mekanik dan protektif dilakukan oleh tulang kortikal, sedangkan fungsi metabolik

oleh tulang trabekular. 17,18.

2.8.1 Sel Osteoblas

Osteoblas adalah sel pembentuk tulang berasal dari proliferasi stem sel

mesenkim pada sumsum tulang dan periosteum.17 Osteoblas yang matur dapat

mensekresikan matriks tulang terdiri atas kolagen tipe I, protein non kolagen dan

proteoglikan. Beberapa protein nonkolagen yang disintesis oleh osteoblas adalah

fosfatase alkali, osteokalsin, osteopontin, sialoprotein dan faktor pertumbuhan.

Bentuk selnya seperti kuboid, piramidal dan seringkali berwujud lembaran utuh

yang menyerupai susunan epitel.18 Berinti besar dan mempunyai satu anak inti.

Dengan sitoplasma yang basofil karena terdapat nukleoprotein yang berperan

mensintesis unsur organik matriks tulang. Membran plasma osteoblas


16


mengandung enzim alkali fosfatase, yang menandakan bahwa osteoblas tidak saja

berhubungan dengan pembentukan matriks kolagen tulang, namun berhubungan

juga dengan proses kalsifikasi. 17,18.

2.8.2 Sel Osteoklas

Osteoklas adalah sel yang berperan dalam proses resorpsi tulang.

Berasal dari stem sel hematopoietik yang terdapat pada sumsum tulang dan

limpa. Osteoklas merupakan sel dengan banyak inti /multinuklear, berukuran

besar sehingga mudah dikenali, dan bertangung jawab dalam proses resorpsi

tulang.17 Sel osteoklas berasal dari progenitor makrofag di sumsum tulang, dan

pada proses pembentukan sampai perkembangannya memerlukan faktor solubel

yang didapat dari osteoblas.18 Osteoklas memiliki struktur yang unik yakni

dengan inti didalamnya terdapat mitokondria yang sangat banyak, ribosom,

lisosom, yang berdiri sendiri dengan kompleks golgi yang luas. Siklus terjadinya

resorpsi di tulang dimulai dengan melekatnya osteoklas pada permukaan tulang

yang akan diresorpsi, kemudian berpolarisasi membentuk zona sealing, yang pada

akhirnya terjadi pemisahan komponen yang terdapat dalam tulang hingga proses

kematian sel yang terprogram (apoptosis).17,18. Pembentukan osteoklas

(osteoklastogenesis) dimulai saat stem sel hematopoietik distimulasi untuk

membentuk sel mononuklear, kemudian berdiferensiasi menjadi preosteoklas,

yang selanjutnya dilepaskan ke aliran darah. Prekursor osteoklas yang terdapat

pada sirkulasi darah akan meninggalkan pembuluh darah perifer menuju daerah

tulang yang akan diresorpsi, dan berfusi satu sama lain membentuk osteoklas

imatur.19. Diferensiasi dari osteoklas imatur menjadi matur memerlukan adanya

molekul RANKL. Protein diekspresikan oleh sel stromal osteoblas, limfosit T, dan

sel dendritik. RANKL akan berikatan dengan reseptornya, yaitu receptor activator

of nuclear factor κB (RANK) yang terdapat pada membran sel prekursor osteoklas.

Ikatan antara RANK dengan ligannya akan menyebabkan terjadi transduksi sinyal

pada prekursor osteoklas berupa perekrutan protein adaptor tumor necrosis factor

receptor associated factor-6 (TRAF 6) sebagai second messenger. Hal tersebut

akan mengaktifkan faktor transkripsi nuclear factor κB dan akan bertranslokasi

ke nukleus. Nuclear factor κB akan meningkatkan ekspresi c-fos oleh nukleus.


17


c-fos akan berinteraksi dengan nuclear factor of activated T cells, calcineurin

dependent 1 (NFAt-c1) yang kemudian akan merangsang transkripsi dari gen yang

berperan dalam osteoklastogenesis, sehingga prekursor osteoklas dapat

berdiferensiasi menjadi osteoklas matang.18 Setelah osteoklas menjadi matang,

aktivitas resorpsi dan survival dari sel tersebut tetap diatur oleh RANKL.19

Proses osteoklastogenesis dihambat oleh molekul OPG yang diekspresikan oleh

osteoblas. OPG berikatan dengan RANKL, sehingga RANKL tidak berikatan

dengan RANK pada prekursor osteoklas. Akibatnya prekursor osteoklas gagal

berdiferensiasi menjadi osteoklas yang matur dan akan diinduksi untuk

mengalami kematian sel yang terprogram (apoptosis).18,19.

2.9 Sistem OPG -RANK, dan RANKL

2.9.1 OPG (Osteoprotegerin)

Adalah protein yang berasal dari sel stroma berfungsi mengikat

RANKL dan mengganggu obligasi pada RANK. Nama lainnya adalah OCIF

(Osteoclastogenesis Inhibiting Factor). Protein ini menghambat diferensiasi

menjadi osteoblas, menampilkan hipokalsemi dan menghambat resorpsi.20 OPG

ditemukan dalam organ paru-paru, jantung , hati ginjal, timus, kelenjar getah

bening, dan sintesis oleh beberapa sel termasuk sel-sel stroma, osteoblas, sel otot

polos pembuluh darah, limfosit B, limfosit T, serta kondrosit artikular .20

OPG diproduksi sebagai proprotein dari 401 asam amino dan

mengalami suatu intracellular pembelahan menghasilkan 380 asam amino protein

matur.21 OPG di produksi oleh sel-sel spesifik dimodulasi oleh beberapa sitokin,

vitamin, estrogen dan molekul lain, modulasi osteoklastogenesis dan resorption

tulang. OPG diproduksi oleh 1α, 25-dihydroxy vitamin D3, estrogen, pro-

inflamasi sitokin seperti interleukin-1 (IL-1) dan TNF-α serta mentransformasikan

growth factor-β (TGF-β), sedangkan paratiroid hormon (PTH) dan glukokortikoid

menghambat produksi OPG.20 Selain itu, OPG dapat menghambat aktivitas

osteoklas, dengan cara berikatan langsung pada RANKL, melalui interaksi dengan

reseptor masih dalam tahap awal pembentukan osteoklas.20 Efek biologis dari

OPG pada sel tulang sebagai penghambatan, tahap terminal dari diferensiasi

osteoklas, penekanan aktivasi osteoklas dewasa dan apoptosis sel osteoklas.20,21.


18


2.9.2 RANK

RANK (Reseptor Aktivator faktor Nuklir Kappa B) adalah ; protein

dalam membran sel osteoklas dan sel dendritik, yang berperan penting bagi

semua hormon kalsiumtropik dan proresorpsi sitokin dalam meningkatkan

kalsemia dan multifikasi dari osteoklas dalam tulang.22 RANK dianggap sebagai

reseptor permukaan hematopoietik mengendalikan osteoklastogenesis dalam

metabolisme kalsium. RANK, disintesis sebagai tipe I transmembran protein dari

616 asam amino dan merakit dirinya menjadi fungsional.23 RANK dianggap

sebagai reseptor alami RANKL yang terdapat pada; timus, hati , usus besar,

kelenjar payudara, prostat, pankreas, dan sel line dari monosit / makrofag

termasuk prekursor osteoklas dewasa, limfosit B dan T, sel dendritik, fibroblas,

dan artikular kondrosit.24.

2.9.3 RANKL(Reseptor Aktivator faktor Nuklir Kappa B ligand )

Dikenal juga sebagai TRANCE (TNF- related activation-induced

cytokine) (Wong dkk., 1997),ODF(osteoclast differentiation factor) (Yasuda dkk.,

1998), and OPGL (osteoprotegerin ligand) (Lacey dkk., 1998).25 RANK ligan

adalah protein yang diproduksi oleh osteoblas, sel-sel stroma tulang dan diaktifasi

oleh sel limfosit B dan T. RANKL berasal dari superfamili TNF dan sintesis

sebagai protein matang dari 317 asam amino.26 RANKL sebagian besar terdapat

dalam tulang, sumsum tulang dan jaringan limfoid. Peran dominan RANKL dalam

fisiologi tulang adalah stimulasi diferensiasi osteoklas / aktivasi dan inhibisi

osteoklas apoptosis. Dapat mempromosikan osteoresorpsi oleh induksi ekspresi

gen kathepsin K. Selain itu, sitokin berkaitan dengan makrofag faktor stimulasi

koloni (M-CSF) juga terlibat dalam proses osteoklastogenesis. 27.


19


2.10. RANK , RANKL, dan OPG pada Ameloblastoma.

Ameloblastoma merupakan tumor yang berlokasi di tulang, dan dapat

terus berlanjut hingga menembus ke jaringan lunak. Untuk berkembang di dalam

tulang ameloblastoma harus memiliki mekanisme resorpsi. Namun bagaimana

mekanisme resorpsi itu terjadi hingga saat ini masih sangat kurang dipahami.

Mekanisme ameloblastoma tumbuh membesar dan menginvasi terlihat pada

ekspresi TNF-α, protein anti apoptotik (Bcl-2,Bcl-XL), dan protein interfase (faktor

pertumbuhan fibroblas [ FGF], matriks metaloprotein [ MMP], ameloblastoma

mengalami proliperasi terlihat dalam siklus sel yang berhubungan dalam Ki-67.

Mutasi gen p 53 tidak terlihat pada perkembangan atau pertumbuhan

amelolastoma.2

Penelitian Ferry Sandra dkk (2005) mekanisme RANKL dan TNF-α

diekspresikan dalam sel-sel ameloblastoma, hal ini dibuktikan dengan adanya

proses osteoklastogenesis dimana dapat menghasilkan ruangan pada tulang akibat

dari ekspansi ameloblastoma itu sendiri.7 OPG secara bermakna menghambat

ameloblastoma dalam osteoklastogenesis secara tidak langsung OPG dapat

digunakan sebagai reseptor penghambat proses pertumbuhan ameloblastoma.28

Osteoklas multinuklear berasal dari prekursor hematopoietik dari sel line

monosit / makrofag, dan sel stroma dalam sumsum tulang dan osteoblas

memodulasi diferensiasi osteoklas melalui molekul yang disekresikan langsung

dan melalui interaksi sel ke sel, dan Jalur sinyal melibatkan reseptor diaktifkan

faktor nuklear ĸB (RANK) dan ligan (RANKL) memainkan peran utama dalam

mengendalikan osteoklastogenesis.29 RANKL, diekspresikan pada membran

plasma sel stroma dan osteoblastik mengikat RANK diekspresikan pada membrane

plasma asal osteoklas untuk menginduksi jalur sinyal yang menyebabkan

diferensiasi dan fusi dari sel prekursor osteoklas dan mempromosikan

kelangsungan hidup dan aktivitas osteoklas dewasa. Osteoblas yang disekresikan

sebagai penghambat RANKL disebut osteoprotegerin berfungsi menghalangi

interaksi antara RANKL dan RANK sehingga menghalangi pembentukan

osteoklas.30.


20


2.11. Imunohistokimia

Imunohistokimia merupakan proses dalam mendeteksi antigen pada sel

dari jaringan dengan prinsip reaksi antibodi yang berikatan terhadap antigen pada

jaringan. Imunohistokimia seringkali digunakan untuk mengukur dan

mengidentifikasi karakteristik dari proses proliferasi sel, apoptosis sel.

Imunohistokimia juga sering digunakan untuk penelitian dasar dalam rangka

mengetahui distribusi dan lokasi biomarker ataupun protein terekspresi pada

berbagai macam jaringan pada tubuh. Untuk memvisualisasikan hasil interaksi

antara antigen dan antibodi dapat dilakukan dengan berbagai macam cara, dimana

cara yang paling sering digunakan ialah dengan konjugasi antibodi dengan enzim

seperti peroksidase. 31

Antibodi poliklonal

Antibodi poliklonal diproduksi dengan imunisasi hewan yang cocok,

biasanya mamalia. Antigen disuntikkan ke binatang, Ig G spesifik untuk antigen

ini diproduksi oleh limfosit B sebagai respon imun, dan ini adalah imunoglobulin

dimurnikan dari serum hewan. Antibodi diproduksi oleh metode ini berasal dari

berbagai jenis sel kekebalan tubuh, dan karenanya disebut poliklonal. 32

Antibodi monoklonal

Antibodi monoklonal berasal dari garis sel tunggal (juga disebut

sebagai klon). Dalam teknologi antibodi monoklonal, sel tumor yang dapat

mereplikasi tanpa henti menyatu dengan sel mamalia yang menghasilkan antibodi.

Hasil fusi sel disebut "hibridoma", yang akan terus memproduksi antibodi.

Antibodi monoklonal adalah identik karena diproduksi oleh sel imun yang

semuanya adalah klon dari sel induk tunggal. Produksi antibodi monoklonal

memerlukan imunisasi hewan, biasanya tikus, mendapatkan sel-sel imun dari

limpa. 32

Metode imunohistokimia, dapat dilakukan dengan metode Direct /

langsung maupun Metode Indirect / tidak langsung. Dimana keduanya

ditentukan oleh prinsip reaksi antibodi yang digunakan, yakni:


21


Metode Direct / langsung

Metode imunohistokimia direct menggunakan antibodi primer yang sudah terlabel dan berikatan langsung dengan antigen target secara langsung. Metode Indirect / tidak langsung

Metode imunohistokimia indirect menggunakan antibodi primer yang

tidak ada labelnya, namun digunakan juga antibodi sekunder yang sudah memiliki

label dan akan bereaksi dengan IgG dari antibodi primer. 32

2.11.1. Imunohistokimia Metode Da Silva

Untuk imunohistokimia , jaringan potong di 3 µM dan dikumpulkan dalam

serial di slide kaca dilapisi dengan 2% 3-aminopropyltriethylsilane (Sigma Kimia,

St Louis, MO) yang deparafinasi dan dehidrasi. Bagian itu kemudian diinkubasi

dengan hidrogen peroksida 3% dan direndam dalam bufer sitrat, pH 6,0, selama

20 menit pada 95 ° C Bagian itu kemudian diblokir oleh inkubasi dengan serum

kambing 3% normal pada suhu kamar, selama 20 menit, dan slide diinkubasi

dengan antibodi poliklonal kelinci anti-OPG (H-249, sc11383, Santa Cruz

Bioteknologi, Santa Cruz, CA ) diencerkan 1:200, anti-RANK (H-300, sc9072,

Santa Cruz Bioteknologi) diencerkan 1:200,dan anti-RANKL (FL-327, sc9073,

Santa Cruz Bioteknologi) diencerkan 1:150; pada 4 ° C, semalam , dalam ruang

lembab. Setelah mencuci di TBS (tris-buffered saline), bagian diobati dengan

streptavidin-biotin berlabel kit (K0492, Dako, Carpinteria, CA). Bagian tersebut

kemudian diinkubasi dalam 3,3 - diaminobenzidin (K3468, Dako) selama 2

sampai 5 menit dan diwarnai dengan hematoxylin Mayer. Giant cell granuloma

digunakan sebagai kontrol positif untuk semua penanda. Kontrol negatif diperoleh

oleh kelalaian antibodi primer dan penggantian antibodi primer dengan serum

kelinci nonimun (X0902, Dako). 7.

2.11.2. Imunohistokimia Metode Nonaka

Sampel di deparafinisasi dan diberi cairan emersi 3 % hidrogen perosida.

Selanjutnya dicuci dengan PBS (Phosphate-buffered saline). Setelah dilakukan

perendaman dalam normal serum, selanjutnya inkubasi dengan antibodi primer


22


dalamsuhu kamar. Kemudian dilakukan pencucian sebanyak dua kali dengan PBS,

dan dilakukan pelabelan dengan kompleks streptevidin biotin (LSAB + system

HRP; dako,Carpinteria, CA) dalam suhu ruangan guna mengikat antibodi primer.

Aktivitas peroksida yang terlihat berwarna coklat (cairan DAB +; Dako,

Carpentirea, CA). Selanjutnya dilakukan pewarnaan dengan Mayer’s

haematosilin. Positif kontrol dengan mengunakan Giant cell tumor untuk

RANKL, dan OPG, dan hemangioma kapiler digunakan sebagai positif kontrol

untuk CD34 dan α-SMA. 33.

Pada penelitian ini digunakan metode langsung/ direct, dengan antibodi

polyklonal yang dipilih guna mendapatkan spesifitas untuk epitop tunggal

sehingga bersifat lebih spesifik terhadap antigen target. Sedangkan negatif kontrol

dengan antibodi primer dan penganti antibodi primer dengan nonimun serum

kelinci. Antibodi primer akan di tempatkan pada antigen yang diinginkan,

sedangkan antibodi sekunder akan di tempatkan pada immonoglobulin dari

spesies antibodi primer.


23


2.12 Kerangka Teori

TNF-α (RANKL dan OPG)

Gambar 2.12. Skema kerangka teori penelitian.

Epitel Malasez Selubung Hertwig Epitel kista Dentigerous

- Akantomatosa - Granuler - Basal - Desmoplastik

Unikistik

Multikistik

Ameloblastoma

- Matriks Metaloprotein [ MMP-9,2], - Cathepsin K - Faktor pertumbuhan (IL-1,IL-6,...) - Hormon - Sitokin - Protein anti apoptotik (Bcl-2,Bcl-XL)

- Protein interfase (faktor pertumbuhan fibroblas [ FGF]

Periferal

Osteoklas matur t

Resorpsi tulang

Invasif lokal

OPG = RANKL Apoptosis

OPG ↑ RANKL ↓ Anti apoptosis

OPG ↓ RANKL ↑

TNF-α (RANKL dan OPG)

- Folikular - Pleksiform -Tipe Campuran



BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

3.1 Kerangka Konsep

Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian

3.2 Hipotesis

1. Terdapat perbedaan nilai ekspresi OPG pada ameloblastoma tipe

folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran.

2. Terdapat perbedaan nilai ekspresi RANKL pada ameloblastoma tipe

folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran .

3. Terdapat perbedaan perbandingan ekspresi RANKL/OPG pada

ameloblastoma tipe folikular, tipe pleksiform, dan tipe campuran.

4. Terdapat perbedaan rerata nilai ekspresi OPG pada penderita

ameloblastoma di usia < 30 tahun, dengan usia > 30 tahun.

5. Terdapat perbedaan rerata nilai ekspresi RANKL pada penderita

ameloblastoma di usia kurang atau sama dengan 30 tahun, dengan usia

diatas 30 tahun

- Tipe Pleksiform - Tipe Campuran - Tipe Follikular

Evaluasi

Ameloblastoma Multikistik

Ekspresi : RANKL & OPG - Imu

nopositif Usia > 30 Usia ≤ 30

OPG = RANKL OPG ↓ RANKL ↑ OPG ↑ RANKL ↓



BAB 4

METODOLOGI PENELITIAN

4.1. Desain Penelitian

Desain pada penelitian ini adalah studi retrospektif analitik pada penderita

ameloblastoma di RSCM periode Januari 2008 – Agustus 2012.

4.2. Tempat dan Waktu

Penelitian dilakukan di Departemen Patologik Anatomi FKUI / RSUPN

Dr. Cipto Mangunkusumo, dalam jangka waktu 7 bulan terhitung mulai awal

bulan Mei 2012 sampai dengan akhir November 2012.

4.3. Sampel Penelitian

Populasi penelitian adalah blok parafin pasien ameloblastoma Poliklinik

Bedah Mulut RSCM yang tersimpan di Departemen Patologi Anatomik

FKUI/RSCM. Pemilihan sampel dilakukan secara consecutive sampling

sesuai dengan kriteria inklusi. Besar sampel ditentukan melalui rumus Pagano

dan Gauvreau 1993.

n = ( Z1-α ) 2 σ2

d 2

Z1-α = Standar normal variate ( = 1,96 untuk α = 5 %)

α = 5 % ( taksiran confidence interval CI = 1- α = 95 %)

σ = Standar deviasi dari rata-rata nilai observed atau expected

d = toleransi terhadap kesalahan maksimum spesifik.

Misalkan standar deviasi dalam persentasi sel tumor ameloblastoma

yang terwarnai adalah 30 % dan toleransi terhadap kesalahan maksimum spesifik

± 10 % dari sel yang ada. Maka, ukuran sampel yang diangap mencukupi untuk

menunjukan nilai rata-rata dari persentasi sel-sel yang terwarnai adalah n= 1,962 x

0,32 / 0,12 = 34,57 jadi paling sedikit dibutuhkan 35 sampel.


26


4.4. Alur Penelitian

Gambar 4.1. Alur penelitian

Pengumpulan data pasien

Blok parafin ameloblastoma

Pemotongan blok parafin

Pemeriksaan imunohistokimia RANKL dan OPG

Tipe folikular Tipe pleksiform Tipe campuran

Laporan penelitian

Analisa data

> 30 th

Penilaian ekspresi RANKL dan OPG mengunakan sistem skor

> 30 th > 30 th ≤ 30 th ≤ 30 th ≤ 30 th


27


4.5 Kriteria inklusi

1. Blok parafin ameloblastoma dari pasien berusia 0 - 60 tahun di RSCM ,

dengan umur sediaan /preparat 1 minggu sampai lima tahun.

2. Sampel ameloblastoma multikistik/solid

3. Sampel ameloblastoma lokasi pada rahang bawah.

4. Sampel pasca operasi diambil bagian lapisan terluar kapsul ameloblastoma

5. Sampel dari jenis kelamin pria dan wanita.

4.6 Kriteria eksklusi

1. Sample yang tidak lengkap keterangan identitas pasien.

2. Sampel operasi rekuren, dan biopsi.

3. Sampel blok parafin yang rusak.

4.7. Variabel Penelitian

4.7.1 Variabel bebas :

1. Ekspresi RANKL.

2. Ekspresi OPG.

4.7.2 Variabel terikat:

1. Preparat ameloblastoma tipe folikular, tipe pleksiform, dan tipe

campuran.

2. Usia pasien.

4.7.3 Variabel terkendali :

1. Pewarnaan Hematoksilin.

2. Pemotongan blok parafin.

3. Pemulasan Imunohistokimia.


28


4.8 Definisi Operasional

A. Variabel bebas

Variabel Batasan Operasional Cara pengukuran Skala

Ekspresi

RANKL

Ekspresi

OPG

Ekspresi immunostaining

RANKL didapat dengan

cara kuantitatif dari blok

parafin yang telah

dilakukan pemotongan

4 µ kemudian setelah di

IHK diperiksa oleh

peneliti di dampingi oleh

dokter Spesialis Patologi

Anatomi, dengan

mengunakan mikroskop

cahaya (Olympus BX41

buatan Jepang), dengan

pembesaran 100x

Ekspresi immunostaining

OPG didapat dengan cara

kuantitatif dari blok

parafin yang telah

dilakukan pemotongan 4

µ kemudian setelah di

IHK diperiksa oleh

peneliti di dampingi oleh

dokter Spesialis Patologi

Anatomi, dengan

mengunakan mikroskop

cahaya (Olympus BX41

buatan Jepang), dengan

pembesaran 100x

Sel yang imunopositif dinilai

dengan skor sebagai berikut (P)

: 1 = ≤ 10 %, 2 = 11-50 %, 3=

51-100 %, Intensitas staining

dinilai dengan skor (I) : 1 =

lemah, 2 = moderat, 3 = positif

kuat.Imunoskor RANKL

dihitung dengan mengalikan

skor (P) dan skor (I) dengan

klasifikasi sebagai berikut

:1,2,dan 3 = positif lemah (+),

4 dan 6 = positif sedang (++),

8,9 = positif kuat (+++).

Sel imunopositif dinilai dengan

skor (P) : 1 = ≤ 10 %, 2 = 11-

50 %, 3 = 51-100 %,

Intensitas staining dinilai

dengan (I) : 1 = lemah, 2 =

moderat, 3 = positif kuat.

Imunoskor OPG dihitung

dengan mengalikan(P) dan

skor (I) dengan klasifikasi

sebagai berikut : nilai 1,2,dan 3

= positif lemah (+), nilai 4 dan

6 = positif moderat (++).nilai

8,9= positif kuat (+++).

Ordinal

Ordinal


29


B. Variabel terikat

Variabel

Batasan operasional

Cara

pengukuran

Skala

Blok parafin

ameloblastoma

/Preparat

sampel

Adalah sedian berupa blok parafin

ameloblastoma yang telah dipilih

menjadi sampel dilakukan

pemotongan serial blok parafinnya

dengan ketebalan 4-6 µm, dipilih

sayatan yang terbaik masing-masing

sebanyak 3 buah untuk prosedur

immunostaining guna mendeteksi

ekspresi RANKL, dan OPG serta satu

sayatan untuk kontrol negatif.

Ameloblastoma dalam penelitian ini

adalah yang diperoleh di Lab PA

FKUI-RSCM yang dalam

kesimpulan PA terlabel sebagai

ameloblastoma tipe folikular, tipe

pleksiform ,dan tipe campuran

Tidak

diukur

Nominal

Usia Adalah; Umur pasien berdasarkan

umur kronologis dimana perhitungan

usia yang dimulai dari saat kelahiran

seseorang sampai dengan waktu

datang. Dibagi dua bagian, usia < 30

tahun dan usia > 30 tahun.

Mengurangi

jumlah tahun

pasien datang

ke klinik

dengan tahun

kelahirannya.

Ratio

Jenis kelamin Adalah jenis kelamin yang

ditetapkan atas dasar morfologi

genitalia eksterna. Dikelompokan

menjadi laki-laki dan perempuan

Tidak diukur Nominal


30


4.9 Bahan dan Alat penelitian

Alat – alat penelitian

Kaca preparat (Biogear, 156 buah)

Mikrotom ( Finesse ME +, Thermo Scientific)

Slides box (neuralstainkit)

Kaca penutup

Slides warmer (Premiere XH 2001)

Staining rack

Staining jar

Microwave (Electrolux)

Pipet mikro (Eppendorf)

Moist block

Tabung reaksi (18 x 150 mm)

Pen parafin (Biogear)

Mikroskop (Olympus BX41)

Komputer merk Accer

Bahan-bahan penelitian :

Blok parafin ameloblastoma (tipe folikular, tipe pleksiformis, tipe

campuran)

Hematoksilin

Xylol I,II,III

Alkohol absolut, 96 %,dan 80 %.

Metanol

Aqua bidestilata

Hidrogen peroksida 0,5 %

Tris EDTA 0,01 M pH 9,0

Phosphate-buffered saline (PBS) pH 7,4

Sniper block (Biocare medical)

Universal link (Biocare medical)

Goat serum (Biocare medical)

Antibodi RANKL ( FL-327) polyklonal tikus (Santa Cruz)

Antibodi OPG (H-249) polyklonal tikus (Santa Cruz)


31


Trekavidin HRP (Biocare medical)

DAB chromogen kit (Biocare medical)

Lithium carbonat

4.10 Prosedur Kerja

Prosedur imunostaining:

1. Sampel tumor difiksasi dalam 10 % buffered formalin dan ditanam dalam

parafin. Selanjutnya sayatan yang representatif dari setiap sampel tumor

dipilih untuk prosedur immunostaining. Masing-masing sayatan akan

dipulas dengan metode streptavidin secara imunoperoksidase.

2. Dilakukan pemotongan serial blok parafinnya dengan ketebalan 4-6 µm,

dipilih sayatan yang terbaik masing-masing sebanyak 3 buah untuk

prosedur immunostaining guna mendeteksi ekspresi RANKL, dan OPG

serta satu sayatan untuk kontrol negatif.

3. Dilakukan deparafinisasi dan rehidrasi dengan xylene dan rehidrasi

alkohol yang konsentrasinya ( alkohol 96 %, alkohol 80 %, alkohol 70

%). Untuk tujuan memblokir aktifitas endogenous peroksidase sediaan

diinkubasi dengan 2 blocking reagen secara terpisah 0,5 % H2O2 dalam

metanol selama 30 menit pada suhu kamar kemudian dicuci dalam air,

dan inkubasi dalam 3 % NHS selama 20 menit, masing-masing diikuti

pencucian beberapa kali dalam PBS, pH 7,4. Kegunaan blocking ini

untuk mengurangi reaksi non spesifik.

4. Untuk menampilkan antigen yang optimal (antigen retrieval), specimen

dipanaskan dengan mengunakan microwave dalam citrate buffer selama

5 menit power level tinggi dan 10 menit power level rendah, selanjutnya

didiaamkan dalam suhu kamar selama 45 menit. Selanjutnya dilakukan

pencucian dalam PBS sebanyak 2 kali.

5. Selanjutnya spesimen diinkubasi semalaman dalam antibodi primer Anti-

RANKL (FL-327) ( kelinci polyklonal, Santa Cruz. California, dengan

pengenceran 1 : 200), dan OPG (H-249) (kelinci polyklonal, Santa Cruz.

California, dengan pengenceran 1:200), masing-masing untuk menditeksi

ekspresi RANKL dan OPG. Kontrol negatif diinkubasi dengan NHS 3 %.


32


Dilakukan pencucian dengan PBS sebanyak 2 kali dan inkubasi dalam

antibody sekunder .

6. Sesudah pencucian dengan PBS, specimen di label dengan cara

inkubasinya dalam peroxidase conjugated Streptavidin (Pierce, Australia)

selama 30 menit, dan dicuci lagi dalam PBS.

7. Staining dilakukan dengan cara melakukan inkubasi dalam chromogen

DAB solution (25mg diaminobenzene tetrahydrochloride dalam 50 ml

buffer Tris HCL, pH 7,4 ) selama 5 menit. Selanjutnya dilakukan

pewarnaan tanding ( counter staining ) dengan Mayer hematoxylin.

Sebelum dilakukan mounting dengan entelan, sediaan didehidrasi dalam

alkohol bertingkat (alkohol absolut 80 %, alkohol absolut 96 %, ,).

8. Dari sediaan yang telah terpulas akan dilakukan evaluasi pewarnaan dan

penghitungan jumlah sel yang positif.

9. Sampel yang sudah di IHK kemudian dibagi menjadi 3 kelompok sesuai

dengan tipe histopatologiknya, yaitu tipe folikular, tipe pleksiform, tipe

campuran. Masing-masing kelompok dibagi lagi sesuai dengan kelompok

usia, yaitu < 30 tahun dan > 30 tahun. Preparat diamati dibawah

mikroskop dengan pembesaran 100 x dan tingkat ekspresi RANKL dan

OPG dari masing-masing kelompok dinilai dengan mengunakan sistem

skor modifikasi dari skor Nonaka et al. (2008).33.

Presentase sel-sel imunopositif (P):

1 = ≤ 10 %

2 = 11-50 %

3= 51%-100%

Intensitas staining dinilai dengan skor (I)

1 = negatif/lemah

2 = moderat

3 = positif kuat.

Imunoskor RANKL dan OPG dihitung dengan mengalikan skor

presentase skor (P) dan skor intensitas (I) dengan klasifikasi sebagai

berikut:


33


P (%) X I (sel positif) = Skor Imunoekspresi (% sel positif).

1,2, dan 3= skor positif (+) lemah

4, dan 6 = skor positif (++) sedang

8, dan 9= skor positif (+++) kuat

4.11 Manajemen Data dan Analisis Data

4.11.1 Pengolahan Data

Data yang dikumpulkan dimasukan dalam program.

4.11.2 Analisa Data

Mengunakan uji non – parametrik Chi-square dengan p < 0,05.

4.12 Etik Penelitian

Penelitian ini akan diajukan ethical clearance pada Komisi Etik Penelitian

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia dengan Surat Keterangan

Lolos Etik nomor 140/Ethical Clearance/FKGUI/IX/2012.



BAB 5

HASIL

Sampel pada penelitian ini diambil dari blok parafin ameloblastoma yang

berasal dari lab Patologi Anatomi FK UI – RSCM periode Januari 2008- Agustus

2012. Sampel dipilih melalui consecutive sampling sesuai dengan kriteria inklusi

dan eklusi didapatkan jumlah sampel keseluruhan sebanyak 40 sampel.

Penelitian ini dilakukan dengan tujuan menganalisis invasif lokal ameloblastoma

melalui ekspresi RANKL dan ekspresi OPG pada ameloblastoma tipe folikular,

tipe pleksiform, dan tipe campuran. Kemudian menganalisis ratio

imunoekspresi RANKL dan Imunoekspresi OPG dengan perbandingan RANKL

> OPG , RANKL < OPG , dan RANKL =. OPG, serta menganalisis perbandingan

imunoekspresi RANKL dan Imunoekspresi OPG pada sampel ameloblastoma usia

< 30 tahun dengan usia > 30 tahun.

5.1 Distribusi sampel penelitian

Sebanyak 40 sampel yang didapat, terdapat sebanyak 13 sampel (32,5 %)

berjenis kelamin perempuan dan sebanyak 27 sampel (67,5%) berjenis kelamin

laki-laki (Tabel 5.1) , dengan rasio perbandingan 1 : 2,07. Besar jarak usia

sampel penelitian 12 – 59 tahun dengan usia rata – rata 37,5 tahun. Sampel

dengan usia sama dengan 30 tahun kebawah adalah sebanyak 13 sampel

(32,5%), dan usia diatas 30 tahun sebanyak 27 sampel ( 67,5 %) lihat (Tabel 5.2).

Dari data jenis histopatologi ameloblastoma didapatkan jenis pleksiformis

sebanyak 9 sampel (22,5 %), jenis folikuler sebanyak 15 sampel (37,5%), dan

jenis campuran sebanyak 16 sampel (40 %) (Tabel 5.3).

Tabel 5.1 Distribusi sampel berdasarkan jenis kelamin.

Jenis kelamin Jumlah Presentasi (%)

Laki –laki 27 67,5 %

Perempuan 13 32,5%

Total 40 100 %


35


Tabel 5.2 Distribusi sampel berdasarkan usia

Usia Jumlah Persentase (%)

< 30 tahun 13 32.5

>30 tahun 27 67.5

Total 40 100.0

Tabel 5.3 Distrbusi sampel berdasarkan jenis histopatologis ameloblastoma

5.2 Ekspresi RANKL (Reseptor Aktivator faktor Nuklir Kappa B ligand )

dan OPG (Osteoprotegerin) pada ameloblastoma tipe pleksiform,

tipe folikular, dan tipe campuran.

Hasil pemulasan imunohistokimia antibodi RANKL dan antibodi OPG

diamati dibawah mikroskop cahaya dan ekspresi keduanya dinilai berdasarkan

presentasi sel-sel yang imunopositif dan intensitas ekspresinya pada tiap-tiap

kelompok kemudian dilakukan pengkalian kedua nilai tersebut sehingga

didapatkan skor nilai ekspresi RANKL dan skor nilai ekspresi OPG. Untuk

mendapatkan skor imunohistokimia ekspresi RANKL dan skor imunohistokimia

ekspresi OPG pada ameloblastoma tipe pleksiform, tipe folikular, dan tipe

campuran digunakan analisa statistik uji Chi-square dengan batas kemaknaan

p < 0,05.

Jenis histopatologis Jumlah Presentasi (%)

Tipe Folikular 15 37,5 %

Tipe Pleksiform 9 22,5 %

Tipe Campuran 16 40,0 %

Total 40 100 %


36


Tabel 5.4. Distribusi skor imuno ekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan folikular.

Skor imunoekspresi OPG

Jenis

Histopatologi

+

n %

++

n %

+++

n %

P*

Pleksiform 1 11,1 6 66,7 2 22,2

Folikular 4 26,7 2 13,3 9 60,0 0,027

Total 5 20,8 8 33,3 11 45,8

*Uji statistik Chi-Square p < 0,05

Sejumlah 24 sampel ameloblastoma tipe pleksiform dengan folikular

yang diamati, pada kelompok tipe pleksiform, terdapat 6 sampel mendapat skor

positif (++) sebesar (66,7 %), Sedangkan pada kelompok tipe folikular terdapat 9

sampel mendapat skor positif (+++) sebesar (60,0 %). (Tabel 5.4.)

Sehingga secara keseluruhan berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-

square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform

dengan folikular adalah 0,027 (p<0,05) (lampiran 3). Hasil tersebut

mengambarkan bermakna secara statistik, dikarenakan nilai (p) yang didapat

setelah perhitungan statistik dengan Chi -square lebih rendah dari nilai

probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa

terdapat perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe

folikular.

Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan terdapat perbedaan

bermakna antara imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe

folikular, diterima.


37


Tabel 5.5. Distribusi skor imuno ekspresi RANKL ameloblastoma tipe pleksiform dengan

tipe folikular.

Skor imunoekspresi RANKL

Jenis

Histopatologi

+

n %

++

n %

+++

n %

P *

Pleksiform 6 66,7 2 22,2 1 11,1

Folikular 1 4 93,3 1 6,7 0 0 0,198

Total 20 83,3 3 12,5 1 4,2


Sebanyak 24 sampel tipe pleksiform dan tipe folikular yang diamati, pada

kelompok tipe pleksiform, terdapat 6 sampel yang mendapat skor positif (+)

sebesar (66,7 %), sedangkan pada kelompok tipe folikular terdapat 14 sampel

yang mendapat skor positif (+) sebesar (93,3 %). (Tabel 5.5)

.



dengan folikular adalah 0,198 ( p > 0,05 ) (lampiran 4). Hasil tersebut

mengambarkan tidak bermakna secara statik, dikarenakan nilai (p) yang didapat

setelah perhitungan statistik dengan Chi -square lebih tinggi dari nilai

probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa tidak


folikular.



folikular, ditolak.


38


Tabel 5.6. Distribusi skor imuno ekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan

tipe campuran.

Skor imuno ekspresi OPG

Jenis

Histopatologi

+

n %

++

n %

+++

n %

P *

Pleksiform 1 11,1 6 66,7 2 22,2

Campuran 8 50,8 2 12,5 6 37,5 0,017

Total 9 36,0 8 32,0 8 32,0


Terdapat 25 sampel ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe

campuran yang diamati, 6 sampel mendapat skor (++) sebesar (66,7 %),

Sedangkan pada kelompok tipe campuran, terdapat 8 sampel yang mendapat skor

(+) sebesar (50,8 %). (Tabel 5.6).



dengan campuran p = 0,017 ( p < 0,05 ) (lampiran 5). Hasil tersebut

mengambarkan bermakna secara statik, dikarenakan nilai (p) yang didapat setelah

perhitungan statistik dengan Chi -square lebih rendah dari nilai probabilitas (p)

sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa terdapat perbedaan

bermakna antara ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe campuran.



campuran, diterima.


39


Tabel 5.7. Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe pleksiform dengan

tipe campuran.


Jenis

Histopatologi

+

n %

++

n %

+++

n %

P *

Pleksiform 6 66,7 2 22,2 1 11,1

Campuran 1 4 87,5 0 0 2 12,5 0,144

Total 20 80,0 2 8,0 3 12,0


Sebanyak 25 sampel ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe

campuran yang diamati, pada kelompok tipe pleksiform, terdapat 6 sampel yang

mendapat skor (+) sebesar (66,7 %), sedangkan pada kelompok tipe campuran,

terdapat 14 sampel yang mendapat skor (+) sebesar (87,5 %). (Tabel 5.7)



dengan campuran p = 0,144 ( p > 0,05 ) (lampiran 6). Hasil tersebut





campuran.



campuran, ditolak.


40


Tabel 5.8. Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe folikular dengan

tipe campuran.


Jenis

Histopatologi

+

n %

++

n %

+++

n %

P *

Folikular 5 16,1 2 6,5 8 25,8

Campuran 8 25,8 2 6,5 6 19,4 0,623

Total 13 41,9 4 12,9 14 45,2


Diastribusi 31 sampel ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran

sampel yang diamati pada kelompok tipe folikular terdapat 8 sampel yang

mendapat skor (+++) sebesar (25,8 %). Sedangkan pada kelompok tipe campuran

terdapat 8 sampel yang mendapat skor (+) sebesar (25,8 %). (Tabel 5.8).


square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe folikular

dengan tipe campuran adalah p = 0,623 ( p > 0,05) (Lampiran 7). Hasil tersebut


setelah perhitungan statistik dengan Chi -square lebih tinggi dari nilai probabilitas

(p) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa tidak terdapat

perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran.


bermakna antara imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe folikular dengan tipe

campuran, ditolak.


41


Tabel 5.9. Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe folikular dengan

tipe campuran.


Jenis

Histopatologi

+

n %

++

n %

+++

n %

P *

Folikular 14 45,2 1 3,2 0 0

Campuran 14 45,2 0 0 2 6,5 0,226

Total 28 90,3 1 3,2 2 6,5


Sebanyak total 31 sampel imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe

folikular dengan tipe campuran yang diamati pada kelompok tipe folikular

terdapat 14 sampel yang mendapat skor (+) sebesar (45,2 %), sedangkan pada

kelompok tipe campuran terdapat 14 sampel yang mendapat skor (+) sebesar

(45,2 %). (Tabel 5.9).


square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiformis

dengan folikular adalah p = 0,226 (p>0,05) (lampiran 8). Hasil tersebut




terdapat perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe folikular dengan tipe

campuran.


bermakna antara imunoekspresi RANKL ameloblastoma tipe folikular dengan tipe

campuran, ditolak.


42


Tabel 5.10. Distribusi Perbandingan RANKL dan OPG

Jenis

Histopatologi

RANKL > OPG

RANKL < OPG

RANKL = OPG

p*

Tipe

Pleksiform

2 (22,22 %)

6 (66,67 %)

1 (11,11 %)

0,248

Tipe Folikular 0 10 (66,67 %) 5(33,33 %) 0,175

Tipe

Campuran

2 (12,5 %)

8 (50,0 %)

6 (37,5%)

0,002

Total 4 (2,5%) 24 (50 %) 12 (30 %)

Ket *Uji statistik Chi-Square p < 0,05

Sebanyak 40 sampel ameloblastoma tipe pleksiform, tipe folikular, dan

tipe campuran sampel yang mendapat nilai RANKL > OPG sebanyak 4 sampel

(2,5%), dan mendapatkan nilai RANKL < OPG sebanyak 24 sampel (50 %),

sedangkan yang mendapatkan nilai RANKL = OPG sebanyak 12 sampel (30 %).

Pada ameloblastoma tipe pleksiform terdapat 2 sampel (22,22%) RANKL >

OPG, sedangkan nilai terbanyak pada tipe ini pada RANKL < OPG sebanyak 6

sampel (66,67%), dan terendah pada RANKL = OPG sebesar 1 sampel (11,11

%). Kemudian pada tipe folikular tidak dijumpai sampel yang memiliki nilai

RANKL > OPG, dan pada nilai RANKL < OPG terdapat 10 sampel (66,67 %),

selanjutnya untuk nilai RANKL = OPG sebesar 5 sampel atau (33,33 %). Pada

kelompok tipe campuran dijumpai nilai RANKL > OPG sebesar 2 sampel (12,5

%), lebih rendah dibandingkan dengan nilai RANKL< OPG sebesar 8 sampel (50

%), dan untuk perbandingan RANKL = OPG sebesar 6 sampel atau (37,5 %).

(Tabel 5.10). Secara garis besar perbandingan nilai RANKL > OPG terbanyak

pada tipe pleksiform, perbandingan nilai RANKL < OPG pada pada tipe

folikular, dan untuk perbandingan RANKL = OPG pada tipe Campuran. Hasil

nilai menunjukan tipe campuran nilai p = 0,002 ( p < 0,05 ) (Lampiran 9)

dikarenakan nilai (p) yang didapat setelah perhitungan statistik dengan Chi -

square lebih rendah dari nilai probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik

tersebut penulis dapat mengambil kesimpulan terdapat perbedaan bermakna

antara ratio RANKL / OPG pada ameloblastoma tipe Campuran. Sedangkan pada


43


kedua tipe ameloblastoma lainnya mendapatkan nilai p > 0,05 dari hasi tersebut

terdapat perbedaan yang tidak bermakna pada tipe pleksiform, dan tipe folikular.

Tabel 5.11. Distribusi skor imunoekspresi OPG ameloblastoma sesuai kelompok usia dibawah 30

tahun dengan diatas 30 tahun.


Kelompok

umur

+

n %

++

n %

+++

n %

P *

> 30 13 48,1 4 14,8 10 37,0

< 30 1 7,7 7 53,8 5 38,5 0,011

Total 14 35,0 11 27,5 15 37,5


Distribusi persentase skor imunoekspresi OPG skor positif (+) terbesar

pada usia > 30 tahun sebesar 48,1 % lebih banyak dibanding < usia 30 tahun

sebesar 7,7 %, sedangkan skor positif (++) terbanyak pada usia dibawah 30

tahun sebesar 53,8 % dibandingkan dengan diatas usia 30 tahun sebesar 14,8 %.

Sedangkan pada skor positif (+++), skor terbesar pada usia > 30 tahun sebesar

37,0 % dibandingkan dengan usia < 30 tahun sebesar 38,5 %. (Tabel 5.11).

Sehingga secara keseluruhan berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square

didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan

folikular adalah 0,011 (p < 0,05) (lampiran 10). Hasil tersebut mengambarkan

bermakna secara statistik, dikarenakan nilai (p) yang didapat setelah perhitungan

statistik dengan Chi -square lebih rendah dari nilai probabilitas (p) sehingga

berdasarkan uji statistik tersebut dinyatakan bahwa terdapat perbedaan bermakna

imunoekspresi OPG antara sampel usia < 30 tahun dengan usia >30 tahun.


bermakna antara ekspresi OPG sampel ameloblastoma usia < 30 tahun dengan

usia > 30 tahun, diterima.


44


Tabel 5.12 . Distribusi skor imunoekspresi RANKL ameloblastoma sesuai usia.dibawah 30 tahun dengan diatas 30 tahun


Jenis

Histopatologi

+

n %

++

n %

+++

n %

P *

> 30 24 88,9 1 3,7 2 7,4

<30 10 76,9 2 15,4 1 7,7 0,418

Total 34 85,0 3 7,5 3 7,5


Distribusi persentase skor RANKL positif (+) terbesar pada usia > 30

tahun sebesar 88,9 % lebih banyak dibanding < usia 30 tahun sebesar 76,9 %,

sedangkan skor positif (++) terbanyak pada usia < 30 tahun sebesar 15,4%

dibandingkan dengan usia > 30 tahun sebesar 3,7 %. Sedangkan pada tipe

positif (+++) skor terbesar pada usia < 30 tahun sebesar 7,7 % dibandingkan

dengan usia > 30 tahun sebesar 7,4 %. (Tabel 5.12). Sehingga secara keseluruhan

berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan data nilai kemaknaan

probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan folikular adalah p = 0,418 ( p >

0,05) (lampiran 11). Hasil tersebut mengambarkan tidak bermakna secara statistik,

dikarenakan nilai (p) yang didapat setelah perhitungan statistik dengan Chi -

square lebih tinggi dari nilai probabilitas (p) sehingga berdasarkan uji statistik

tersebut dinyatakan bahwa terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi RANKL

antara sampel usia < 30 tahun dengan usia > 30 tahun.


bermakna antara ekspresi RANKL sampel ameloblastoma usia < 30 tahun dengan

usia > 30 tahun, ditolak.


45


Tabel 5.13 Ringkasan Penelitian dengan Skor Ekspresi RANKL dan OPG.

Ringkasan

N Persentasi

Jenis Ameloblastoma

Pleksiform 9 22.5%

Folikular 15 37.5%

Campuran (pleksiform dan folikular )

16 40.0%

Skor sel imunopositif OPG

< 10 8 20.0%

11-50 % 7 17.5%

51-100 % 25 62.5%

Skor intensitas OPG

lemah 13 32.5%

moderat 10 25.0%

kuat 17 42.5%

Skor imunohistokimia OPG

+ 14 35.0%

++ 11 27.5%

+++ 15 37.5%

Skor imunopostif RANKL

< 10 % 29 72.5%

11-50 % 8 20.0%

51-100 % 3 7.5%

Skor intensitas RANKL

lemah 33 82.5%

moderat 4 10.0%

kuat 3 7.5%

Skor imunohistokimia RANKL

+ 34 85.0%

++ 3 7.5%

+++ 3 7.5%

Jumlah nilai sah 40 100.0%

Hilang 0

Total 40

Subpopulasi 16a


46


Dari data tabel 5.13 jenis ameloblastoma terbesar adalah tipe

campuran sebanyak 16 sampel sebesar 40 %, sedangkan skor imunopositif

OPG terbanyak adalah 51-100 % sebanyak 25 sampel sebesar 62,5 %, dan

skor intensitas pada OPG lemah sebanyak 17 sampel sebesar 42,5 % diikuti

dengan skor imunohistokimia OPG dengan nilai (+++) terbanyak 15 sampel

sebesar 27,5 %. Pada nilai skor imunopositif RANKL skor < 10 % sebanyak

29 sampel (72,5 %), sedangkan skor intensitas RANKL lemah sebesar 33

sampel atau (82,5%), dan untuk skor imunoekspresi RANKL sebesar 34 sampel

atau (85 %).(Lampiran 12).



BAB 6

PEMBAHASAN

Ameloblastoma, odontogenik tumor yang sering dijumpai di rahang,

memiliki karakteristik jinak, akan tetapi bersifat invasif lokal dengan tingkat

rekurensi tinggi.1 Ameloblastoma tumbuh lambat dan sulit terdeteksi awal secara

klinis karena tanpa gejala kecuali adanya pembengkakan untuk itu tatalaksana

secara radikal sangat diperlukan yang tentunya dapat menjadi defek yang cukup

besar sehingga dapat menyebabkan masalah phisikologis dan fungsional bagi

penderitanya.3 Pertumbuhan dan pembesaran ameloblastoma di rahang juga

melibatkan kerusakan tulang, karena itu perlu untuk mempelajari bagaimana

mekanisme resorpsi tulang yang dilakukan ameloblastoma yang tentunya sangat

membantu memahami prilaku biologi dan sebagai panduan tatalaksana di klinik.5

Walau bagaimanapun sampai saat ini mekanisme bagaimana tumor ini dapat

merusak struktur tulang dan tumbuh agresif di rahang masih belum jelas.3,5

Beberapa peneliti telah melakukan penelitian tentang peran RANKL dan OPG

dalam resorpsi tulang yang disebabkan oleh ameloblastoma, dengan melakukan

pemeriksaan setidaknya ada tiga kriteria untuk membuktikan aktivitas osteoklas;

diantaranya TRAP-positif, ekspresi reseptor kalsitonin, dan aktivitas resorpsi

tulang, dimana secara khusus sebagai standar dalam mengidentifikasi osteoklas.9

Dari penelitian ini secara karakteristik terlihat usia sampel antara 12-59

tahun degan rata-rata usia 37,5 tahun, dan jumlah sampel laki – laki sebanyak 27

sampel (67,5%), dibanding perempuan sebanyak 13 sampel (32,5%) atau 1:2,07.

Sedangkan berdasarkan usia sampel di atas 30 tahun sebanyak 27 sampel

(67,5%) lebih banyak di banding usia dibawah 30 tahun sebanyak 13 sampel

(32,5). Dan berdasarkan jenis histopatologi tipe campuran sebanyak 16 sampel

(40%), tipe folikular 15 sampel (37,5%), dan tipe pleksiform sebesar 9 sampel

(22,5%). Hasil tersebut tidak berbeda dengan penelitian yang dilakukan Reichart

PA, dkk (1995) usia penderita ameloblastoma berkisar antara 4-92 tahun dengan

rata-rata usia 37,4 tahun, dan antara laki-laki : perempuan adalah 1:1,14, dan


48


jenis histopatologi yang terbanyak adalah tipe folikular (33,9%), pleksiformis 30,2

%), dan tipe campuran 15,5%.1

Berdasarkan 24 sampel imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe

pleksiform dengan tipe folikular yang diamati pada kelompok tipe pleksiform,

terdapat 6 sampel mendapat skor positif (++) (66,7 %) , Sedangkan pada

kelompok tipe folikular terdapat 9 sampel mendapat skor positif (+++)

(60,0 %). Berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan nilai

kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan tipe folikular adalah p

= 0,027 ( p < 0,05) dari hasil tersebut maka terdapat perbedaan bermakna

antara ekspresi OPG dimana tipe folikular lebih tinggi. Selanjutnya sampel

imunoekspresi RANKL pada kelompok tipe pleksiform, terdapat 6 sampel yang

mendapat skor positif (+) (66,7 %), sedangkan pada kelompok tipe folikular,

terdapat 14 sampel yang mendapat skor positif (+) (93,3 %). Berdasarkan

perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas

(p) antara tipe pleksiform dengan folikular adalah p = 0,198 (p>0,05) Dari hasil

tersebut maka tidak terdapat perbedaan antara ekspresi RANKL ameloblastoma

tipe pleksiform dengan tipe folikular.

Selanjutnya dari 25 sampel imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe

pleksiform dengan tipe campuran, tipe pleksiform 6 sampel mendapat skor (++)

(66,7 %), pada kelompok tipe campuran, terdapat 8 sampel yang mendapat skor

(+) (50,8 %), berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan data

nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan tipe campuran p =

0,017 ( p < 0,05 ) maka terdapat perbedaan bermakna antara imunoekspresi OPG

dimana tipe pleksiform lebih tinggi. Berbeda dengan sampel imunoekspresi

RANKL pada kelompok tipe pleksiform terdapat 6 sampel yang mendapat skor

(+) (66,7 %) sedangkan pada kelompok tipe campuran terdapat 14 sampel yang

mendapat skor (+) (87,5 %) berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square

didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan

tipe campuran adalah p = 0,144 ( p > 0,05) sehingga berdasarkan uji statistik


49


tersebut dinyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi

RANKL antara ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe campuran.

Sebanyak 31 sampel imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe folikular

dengan tipe campuran diamati, pada tipe folikular 8 sampel mendapat skor (+++)

(25,8 %), dan tipe campuran terdapat 8 sampel yang mendapat skor (+) (25,8 %).

berdasarkan perhitungan uji statistik chi-square didapatkan data nilai kemaknaan

probabilitas (p) antara tipe folikular dengan tipe campuran adalah p=0,623

(p>0,05) sehingga berdasarkan uji statistik dinyatakan bahwa tidak terdapat

perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran.

Sementara sampel imunoekspresi RANKL pada kelompok tipe folikular, terdapat

14 sampel yang mendapat skor (+) (45,2 %), tipe campuran 14 sampel yang

mendapat skor (+) (45,2 %) berdasarkan perhitungan uji statistik chi-square

didapatkan data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiformis dengan

folikular adalah 0,226 (p>0,05) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut

dinyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna antara ameloblastoma tipe

folikular dengan tipe campuran. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian

yang dilakukan oleh Qian Y dkk (2010) yang meneliti “The role of RANKL and

MMP-9 in the bone resorption caused by ameloblastoma”, mengatakan terdapat

ekspresi RANKL yang konstan di semua sampel tipe ameloblastoma dan di duga

memainkan peranan yang penting di dalam pertumbuhan dan perkembangan

ameloblastoma.9

Hasil penelitian ini juga mendapatkan nilai ratio antara RANKL /OPG

yang signifikan pada ameloblastoma tipe campuran p = 0,002 ( p < 0,05)

sehingga secara statistik terdapat perbedaan yang bermakna. Pada perbandingan

RANKL/OPG penulis mendapatkan bahwa pada ameloblastoma tipe pleksiform

dan tipe campuran memiliki nilai RANKL > OPG yang berbeda, dibandingkan

tipe folikular, sehingga kedua tipe tersebut dapat di katagorikan lebih berpeluang

terjadi kerusakan tulang yang berlebih dibandingkan tipe folikular. Dari hasil

penelitian ini juga mendapatkan nilai yang paling besar pada perbandingan

RANKL < OPG pada tipe folikular sebesar 66,67 % hal ini patut diduga pada

tipe folikular cenderung pembesaran lebih lambat, sedangkan untuk perbandingan


50


antara RANKL = OPG skor terbesar pada tipe campuran yakni sebesar 37,5 % hal

berarti pada tipe campuran diasumsikan meskipun memilik kecendrungan

berkembang cepat namun dapat bersifat hemostasis.

Penelitian ini memperlihatkan hasil dari total 40 sampel imunoekspresi

OPG dimana kelompok usia > 30 tahun terdapat 13 sampel yang mendapat

skor (+) (48,1 %) dan kelompok usia < 30 tahun terdapat 7 sampel mendapat

skor (++) (53,8 %) berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square didapatkan

data nilai kemaknaan probabilitas (p) antara kelompok usia > 30 tahun dengan

kelompok usia < 30 tahun p = 0,011 ( p < 0,05 ) sehingga berdasarkan uji

statistik tersebut dinyatakan bahwa terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi

OPG antara sampel usia > 30 tahun dengan usia < 30 tahun dimana usia < 30

memiliki skor imunoekspresi OPG yang lebih tinggi sehingga dapat diambil

kesimpulan pada sampel usia < 30 tahun memiliki prognosis yang lebih baik.

Hasil tersebut berbeda dengan sampel imunoekspresi RANKL ameloblastoma

pada kelompok usia > 30 tahun terdapat 24 sampel yang mendapat skor (+)

(88,9 %), sedangkan pada kelompok usia < 30 tahun, terdapat 10 sampel yang

mendapat skor (+) (76,9 %). Berdasarkan perhitungan uji statistik Chi-square

didapatkan nilai kemaknaan probabilitas (p) antara tipe pleksiform dengan tipe

folikular p = 0,418 ( p > 0,05) sehingga berdasarkan uji statistik tersebut

dinyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi RANKL

antara sampel usia < 30 tahun dengan usia > 30 tahun. Hal ini sejalan dengan

penelitian yang dilakukan oleh Kumamoto dan Ooya (2004) yang meneliti “

Expression of parathyroid hormonerelated protein (PTHrP), osteoclast

differentiation factor (ODF)/ receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand

(RANKL) and osteoclastogenesis inhibitory factor (OCIF)/osteoprotegerin

(OPG) in ameloblastomas” , hasilnya menunjukan ekspresi yang tinggi pada tipe

pleksiform dibanding dengan tipe folikular. Pada penelitian tersebut beliau juga

mengatakan bahwa pada ameloblastoma secara imunohistokimia kecendrungan

OPG-positif lebih tinggi dibandingkan RANKL- positif.6


51


Penelitian ini masih terdapat kekurangan yang memungkinkan dilakukan

penelitian lebih mendalam kekurangan dari penelitian ini adalah jumlah sampel

yang terbatas sehingga hasil penelitian masih memungkinkan berbeda dengan

jumlah sempel yang banyak dan rerata umur dapat di buat lebih luas lagi

variabelnya seperti 0-20 tahun, 21-30 tahun, 31-40 tahun, 41 – 50 tahun, dan 51-

60 tahun. Disamping itu metode pemeriksaan lain seperti dengan

immunoflourescen, Western blot, dan RT-PCR masih belum banyak yang

melakukan penelitian.



BAB 7

SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan

1. Berdasarkan hasil penelitian dengan mengunaka imunohistokimia

terdapat perbedaan yang bermakna antara imunoekspresi OPG

ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe folikular, dimana tipe folikular

lebih tinggi ( p = 0,027 ).

2. Pada pemeriksaan imunoekspresi RANKL pada tipe pleksiform dengan tipe

folikular tidak terdapat perbedaan yang bermakna ( p = 0,198 )

3. Berdasarkan hasil penelitian ini terdapat perbedaan bermakna antara

imunoekspresi OPG ameloblastoma tipe pleksiform dengan tipe campuran

dimana tipe pleksiform lebih tinggi. ( p = 0,017 )

4. Berdasarkan hasil antara tipe pleksiform dengan tipe campuran tidak

terdapat perbedaan bermakna imunoekspresi RANKL antara

ameloblastoma tipe pleksiformis dengan tipe campuran. (p = 0,144)

5. Berdasarkan perhitungan antara tipe folikular dengan tipe campuran tidak

terdapat perbedaan bermakna antara sampel imunoekspresi OPG

ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran. p = 0,623

6. Berdasarkan perhitungan antara tipe pleksiform dengan folikular tidak

terdapat perbedaan bermakna antara sampel imunoekspresi RANKL

ameloblastoma tipe folikular dengan tipe campuran. (p = 0,226 )

7. Hasil penelitian ini perbandingan RANKL/OPG mendapatkan bahwa pada

ameloblastoma tipe pleksiform dan tipe campuran memiliki nilai

RANKL > OPG yang berbeda, dibandingkan tipe folikular, sehingga kedua

tipe tersebut lebih berpeluang terjadi kerusakan tulang yang cepat

dibandingkan tipe folikular. (p = 0,002)

8. Dari hasil penelitian ini juga mendapatkan nilai yang paling besar pada

perbandingan RANKL < OPG pada tipe folikular sebesar 66,67 % hal ini


53


patut diduga pada tipe folikular cenderung pembesaran lebih lambat,

dibanding tipe lainnya.

9. Sedangkan untuk perbandingan antara RANKL = OPG skor terbesar pada

tipe campuran yakni sebesar 37,5 % diduga pada tipe campuran meskipun

memilik kecendrungan berkembang cepat namun dapat bersifat

hemostasis.

10. Penelitian ini memperlihatkan hasil terdapat perbedaan bermakna

imunoekspresi OPG ameloblastoma usia < 30 tahun dengan usia > 30

tahun, dimana usia < 30 memiliki skor imunoekspresi OPG yang lebih

tinggi sehingga dapat diambil kesimpulan pada sampel usia < 30 tahun

memiliki prognosis yang lebih baik. ( p = 0,011). Hasil tersebut berbeda

dengan sampel imunoekspresi RANKL dinyatakan bahwa tidak terdapat

perbedaan bermakna imunoekspresi RANKL antara sampel usia < 30

tahun dengan usia > 30 tahun.

11. Peran OPG pada ameloblastoma dalam penelitian ini nyata dimana dapat

menghambat sel-sel ameloblastoma dalam osteoklastogenesis dan

memungkinkan suatu terobosan baru didalam aplikasi klinik

penatalaksanaan terapi ameloblastoma dimasa yang akan datang.

7.2 Saran

1. Berdasarkan hasil penelitian ini jenis ameloblastoma tipe pleksiform dan

tipe campuran mempunyai nilai RANKL > OPG dibandingkan dengan

amelobkastoma tipe folikular secara teori lebih dekstruktif (kerusakan

tulang) maka disarankan dalam penatalaksanaan di klinik jika didapatkan

tipe pleksiform dan tipe campuran harus lebih hati-hati dalam menentukan

batas tepi sayatan.

2. Pada penelitian ini masih memiliki kekurangan, diantaranya jumlah

sampel yang kurang dari cukup sehingga memungkinkan untuk dilakukan

pengembangan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih

banyak.


54


3. Perlu dilakukan penelitian lanjutan mengenai tingkat resorpsi tulang pada

ameloblastoma dengan mengunakan teknik pemeriksaan lain.

4. Perkembangan penelitian telah mengunakan OPG sebagai agen terapi

untuk kasus kerusakan tulang.



DAFTAR PUSTAKA

1. Reichart PA, Philisen HP, Sonner S. Ameloblastoma: biological profile of 3677 cases. Eur J Cancer B Oral Oncol 1995; 31B: 86-99.

2. Soames JV, Southam JC. Oral pathology. 2nd ed. USA: Oxford University Press Inc; 1993: p. 263-6.

3. Sciubba JJ, Regezi JA. Oral pathology : Clinical Pathologic Correlations . 5th ed. Sanders Elsevier; 2008: p. 261-8.

4. Yulvie W, Latief BS. Ameloblastoma of the jaws: Clinicopathological, radiographic, and demographic characteristics at the Oral Surgery Clinic of Ciptomangunkusumo Hospital. FDI Semarang. 2011.

5. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouqout JE. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2002: p. 611-619.

6. Kumamoto H, Ooya K. Expression of parathyroid hormonerelated protein (PTHrP), osteoclast differentiation factor (ODF)/ receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand (RANKL) and osteoclastogenesis inhibitory factor (OCIF)/osteoprotegerin (OPG) in ameloblastomas. J Oral Pathol Med 2004;33:46-52.

7. Tarcilia Aparecida da Silva, Alline Carvalho Batista, Elismauro Francisco Mendonca. Comparative expression of RANK,RANKL, and OPG in keratocystic odontogenic tumors, ameloblastomas, and dentigerous cyst. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105:333-41.

8. Sandra F, Hendarmin L, Kukita T, Nakao Y, Nakamura N, Nakamura S. Ameloblastoma induces osteoclastogenesis: a possible role of ameloblastoma in expanding in the bone. Oral Oncol 2005;41:637-44.

9. Qian Y, Huang HZ. The role of RANKL and MMP-9 in the bone resorption caused by ameloblastoma. J Oral Pathol Med 2010; 39: 592-98.

10. Fonseca RJ. Oral and maxillofacial surgery. Vol. 5. Philadephia: Saunders; 2000: p. 334-58.

11. Shatkin S, Hoffmeister FS. Ameloblastoma: a rational approach to therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;20:421-35.

12. Robinson HBG, Ameloblastoma. A survey of 379 cases from the literature. Arch Pathol 1937, 23-831.

13. Shafer, Hine, Levi. A text book of oral pathology. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1983: p. 276-85.

14. Laskin DM. editor. Oral and maxillofacial surgery. Vol. 2. St. Louis: The CV Mosby Co; 1985: p. 625-36.

15. Gorlin RJ, Goldman HM. Thoma’s Oral pathology. 6th ed. Vol. 1. St. Louis: The CV Mosby Co; 1970: p. 481-9.


56


16. Cawson RA. . Oral disease; Clinical and pathologial correlations.3.th.ed. St. Louis: The CV Mosby Co; 1985: p. 625-36.

17. Marks Jr, Hermey DC; The Structure and Developmentof Bone, In Principle of Bone Biology; Bilezikian JP, Raisz LG, Rodan GA (Eds), Academic Press, San Diego-Toronto, 1996: 3-13.

18. Antonio Nanci. editor. Oral Histology . Vol. 7. St. Louis: The CV Mosby Co; 2008: p. 108-140.

19. Suda, T., Takahashi, N., Udagawa, N., Jimi, E., Gillespie, M. T., Martin, T. J. (1999) Modulation of osteoclast differentiation and function by the new members of the tumor necrosis factor receptor and ligand families. Endocr. Rev., 3, 345–57

20. Menezes R, Bramante CM, Silva Paiva KB, Letra A, Carneiro E, Fernando Zambuzzi W, et al. Receptor activator Nf kappa B ligand and osteoprotegerin protein expression in human periapical cysts and granulomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:404-9.

21. Simonet WS, Lacey DL, Dunstan CR, Kelley M, Chang MS, Luthy R, et al.: Osteoprotegerin: a novel secreted protein involved in the regulation of bone

density. Cell 1997;89:309－319.

22. Yasuda H, Shima N, Nakagawa N, Mochizuki SI, Yano K, Fujise N, et al.: Identity of osteoclastogenesis inhibitory factor (OCIF) and osteoprotegerin (OPG): a mechanism by which OPG/OCIF inhibits osteoclastogenesis in

vitro. Endocrinology 1998;139:1329－1337.

23. Khosla S: Minireview: the OPG/RANKL/RANK system. Endocrinology 2001;

142:5050－5055.

24. Gao YH, Shinki T, Yuasa T, Kataoka-Enomoto H, Komori T, Suda T, et al.: Potential role of cbfa1, an essential transcriptional factor for osteoblast differentiation, in osteoclastogenesis: regulation of mRNA expression of osteoclast differentiation factor (ODF) . Biochem Biophys Res Commun

1998;252:697－702.

25. Hakeda Y, Kobayashi Y, Yamaguchi K, Yasuda H, Tsuda E, Higashio K, et al.: Osteoclastogenesis inhibitory factor (OCIF) directly inhibits bone-resorbing activity of isolated mature osteoclasts. Biochem Biophys Res

Commun 1998;251:796－801

26. Kaneda, T., Nojima, T., , M. (2000) Endogenous production of TGF-beta is essential for osteoclastogenesis induced by a combination of receptor activator of NF-kappa B ligand and macrophage-colony-stimulating factor. J. Immunol., 165, 4254–4263.

27. Kanazawa K, Kudo A: Self-assembled RANK induces osteoclastogenesis

ligand-independently. J Bone Miner Res 2005;20:2053－2060


57


28. Corisdeo, S., Gyda, M., Zaidi, M., Moonga, B. S., Troen, B. R. (2001) New insights into the regulation of cathepsin K gene expression by osteoprotegerin ligand. Biochem. Biophys. Res. Commun., 285, 335–9.

29. Zhang, Y., Heulsmann, A., Tondravi, M. M. (2001) TNF-alpha Stimulates RANKL-inducer osteoclastogenesis via coupling of TNF type 1 receptor and RANK Signaling Pathways. J. Biol. Chem., 276, 563–568.

30. Tay JY, Bay BH, Yeo JF, Harris M, Meghji S, Dheen ST. Identification of RANKL in osteolytic lesions of the facial skeleton. J Dent Res. 2004;83(4): 349-53.

31. Rantam, Fedik A. 2003. Metode Immunologi. Airlangga University Press. Surabaya. 145-155

32. Buchwalow IB, Bocker W. Immunohistochemistry: basic and methods. Heidlberg: Springer, 2010.

33. Nonaka CF, Cavalcante RB, Nogueira RL, Batista de Souza L, Pereira pinto L. Immunohistochemical analysis of bone resorption regulators (RANKL and OPG), angiogenic index, and myofibroblast in syndrome and non-syndrome odontogenic keratocyst. Achieves Oral biology 2011;2644(8):01–08.

34. Moraes Maiara, Lucena HF,Azevedo PR, Queiroz LM, Lopes Costa AL . Comparative immunohistochemical expression of RANK, RANKL, and OPG in radicular and dentigerous cyst. Achieves Oral biology 2011;56:1256–1263.



Lampiran 1

Surat Ijin dan Pembimbing Penelitian di Lab Patologi Anatomi Departemen

Patologi FK UI-RSCM.



Lampiran. 2 Surat Keterangan Lolos Etik



Lampiran. 3 Uji Perbandingan OPG Ameloblastoma tipe Pleksiform dengan Folikular. Hasil Uji Chi-Square Crosstabs

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

jenishisto * skorihkopg 24 60.0% 16 40.0% 40 100.0%

Jenishisto * skorihkopg Crosstabulation

skorihkopg

Total + ++ +++

Jenis

Histopatologis

pleksiform Count 1 6 2 9

% within jenishisto 11.1% 66.7% 22.2% 100.0%

folikular Count 4 2 9 15


Total Count 5 8 11 24


Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Pearson Chi-Square 7.205a 2 .027

Likelihood Ratio 7.323 2 .026

Linear-by-Linear

Association

.441 1 .507

N of Valid Cases 24

a. 4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is 1,88.



Lampiran 4

Uji Perbandingan RANKL Ameloblastoma tipe Pleksiform dengan Folikular Hasil Uji Chi-Square Crosstabs


Cases

Valid Missing Total


Jenishisto * skorihkrkl 24 60.0% 16 40.0% 40 100.0%

Jenishisto * skorihkrkl Crosstabulation

skorihkrkl

Total + ++ +++

Jenis

histopatologis



folikular Count 14 1 0 15

% within jenishisto 93.3% 6.7% .0% 100.0%



Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)



Linear-by-Linear

Association

3.099 1 .078

N of Valid Cases 24


expected count is ,38.



Lampiran 5 Uji Perbandingan OPG Ameloblastoma tipe Pleksiform dengan Campuran. Hasil Uji Chi-Square Crosstabs


Cases

Valid Missing Total


jenis histologi * skor ihk opg 25 62.5% 15 37.5% 40 100.0%

jenis histologi * skor ihk opg Crosstabulation

skor ihk opg

Total + ++ +++

Jenis

histopatologi


% within jenis

histologi

11.1% 66.7% 22.2% 100.0%

campuran(pleksiform

& Folikular)

Count 8 2 6 16

% within jenis

histologi

50.0% 12.5% 37.5% 100.0%


% within jenis

histologi

36.0% 32.0% 32.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)



Linear-by-Linear

Association

.454 1 .500

N of Valid Cases 25





Lampiran 6

Uji Perbandingan RANKL Ameloblastoma tipe Pleksiform dengan Campuran Hasil Uji Chi-Square Crosstabs


Cases

Valid Missing Total


jenis histologi * skor ihk

rankl

25 62.5% 15 37.5% 40 100.0%

jenis histologi * skor ihk rankl Crosstabulation

skor ihk rankl

Total + ++ +++

Jenis

histologi


% within jenis histologi 66.7% 22.2% 11.1% 100.0%

campuran(pleksif

orm & Folikular)

Count 14 0 2 16

% within jenis histologi 87.5% .0% 12.5% 100.0%


% within jenis histologi 80.0% 8.0% 12.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)



Linear-by-Linear

Association

.457 1 .499

N of Valid Cases 25





Lampiran 7 Uji Perbandingan OPG Ameloblastoma tipe Folikular dengan Campuran. Hasil Uji Chi-Square Crosstabs


Cases

Valid Missing Total


Jenis histopatologis *

Skor IHK OPG

31 77.5% 9 22.5% 40 100.0%

Jenis histopatologis * skorihkopg Crosstabulation

Skor Imunohistokimia OPG

Total + ++ +++

Jenis

histopatologis

Folikular

Count 5 2 8 15

Expected Count 6.3 1.9 6.8 15.0

% of Total 16.1% 6.5% 25.8% 48.4%

Campuran

Count 8 2 6 16


% of Total 25.8% 6.5% 19.4% 51.6%

Total

Count 13 4 14 31

Expected Count 13.0 4.0 14.0 31.0

% of Total 41.9% 12.9% 45.2% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Pearson Chi-Square .947a 2 .623

Likelihood Ratio .953 2 .621

Linear-by-Linear

Association

.910 1 .340

N of Valid Cases 31





Lampiran 8 Uji Perbandingan RANKL Ameloblastoma tipe Folikular dengan Campuran. Hasil Uji Chi-Square Crosstabs


Cases

Valid Missing Total


Jenis histopatologis *

Skor IHK RANKL

31 77.5% 9 22.5% 40 100.0%

Jenis Histopatologis * skor IHK RANKL Crosstabulation

Skor Imunohistokimia RANKL

Total + ++ +++

Jenis

Histopato-

logis

Folikular Count 14 1 0 15

Expected Count 13.5 .5 1.0 15.0

% of Total 45.2% 3.2% .0% 48.4%

Campuran Count 14 0 2 16

Expected Count 14.5 .5 1.0 16.0

% of Total 45.2% .0% 6.5% 51.6%

Total

Count 28 1 2 31


% of Total 90.3% 3.2% 6.5% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)



Linear-by-Linear Association .953 1 .329

N of Valid Cases 31





Lampiran 9

Distribusi Hubungan antara RANKL dan OPG

jenis ameloblastoma * skor imunohistokimia RANKL * skorrasio Crosstabulation

Distribusi Hubungan antara RANKL dan OPG

skor

imunohistokimia

RANKL

Total + ++ +++

RANKL >

OPG

jenis

ameloblastoma

pleksiform Count 1 1 2

% within jenis

ameloblastoma

50.0% 50.0% 100.0%

campuran

(pleksiform dan

folikular)

Count 0 2 2

% within jenis

ameloblastoma

.0% 100.0

%

100.0%

Total Count 1 3 4

% within jenis

ameloblastoma

25.0% 75.0% 100.0%

RANKL <

OPG

jenis

ameloblastoma


% within jenis

ameloblastoma

100.

0%

.0%

100.0%

folikular Count 9 1 10

% within jenis

ameloblastoma

90.0

%

10.0%

100.0%

campuran

(pleksiform dan

folikular)

Count 8 0 8

% within jenis

ameloblastoma

100.

0%

.0%

100.0%

Total Count 23 1 24

% within jenis

ameloblastoma

95.8

%

4.2%

100.0%

RANKL=OPG jenis

ameloblastoma


% within jenis

ameloblastoma

.0% 100.0

%

100.0%

folikular Count 5 0 5

% within jenis

ameloblastoma

100.

0%

.0%

100.0%



campuran

(pleksiform dan

folikular)

Count 6 0 6

% within jenis

ameloblastoma

100.

0%

.0%

100.0%

Total Count 11 1 12

% within jenis

ameloblastoma

91.7

%

8.3%

100.0%

Chi-Square Tests

skorrasio Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact

Sig. (2-

sided)

Exact Sig.

(1-sided)

RANKL >

OPG


Continuity Correctionb .000 1 1.000


Fisher's Exact Test 1.000 .500

Linear-by-Linear

Association

1.000 1 .317

N of Valid Cases 4

RANKL <

OPG

Pearson Chi-Square 3.484c 2 .175


Linear-by-Linear

Association

.905 1 .341

N of Valid Cases 24

RANKL=

OPG

Pearson Chi-Square 12.000d 2 .002


Linear-by-Linear

Association

4.898 1 .027

N of Valid Cases 12

(Lanjutan)



Lampiran 10

Distribusi skor perbandingan OPG antara sampel usia > 30 dengan usia < 30. Hasil Uji Chi-Square Crosstabs


Cases

Valid Missing Total


Umur sampel penelitian *

Skor IHK OPG

40 95.2% 2 4.8% 42 100.0%

umur sampel penelitian * skorihkopg Crosstabulation

Skor Imunohistokimia OPG

Total + ++ +++

Umur

Sampel

penelitian

> 30

Count 13 4 10 27


% within umur

sampel penelitian

48.1% 14.8% 37.0% 100.0%

< 30

Count 1 7 5 13


% within umur

sampel penelitian

7.7% 53.8% 38.5% 100.0%

Total

Count 14 11 15 40

Expected Count 14.0 11.0 15.0 40.0

% within umur

sampel penelitian

35.0% 27.5% 37.5% 100.0%



(Lanjutan)

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)



Linear-by-Linear

Association

2.072 1 .150

N of Valid Cases 40





Lampiran 11

Distribusi skor perbandingan RANKL antara sampel usia > 30 dengan usia < 30

Umur sampel penelitian * skorihkrankl Crosstabulation

Skor IHK RANKL

Total + ++ +++

Umur

sampel

penelitian

> 30

Count 24 1 2 27


% within umur

sampel penelitian

88.9% 3.7% 7.4% 100.0%

< 30

Count 10 2 1 13


% within umur

sampel penelitian

76.9% 15.4% 7.7% 100.0%

Total

Count 34 3 3 40


% within umur

sampel penelitian

85.0% 7.5% 7.5% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)



Linear-by-Linear

Association

.396 1 .529

N of Valid Cases 40





Lampiran 12 Ringkasan antara Jenis ameloblastoma, Skor Imuno positif, Skor intensitas, dan skor imuno ekspresi RANKL, dan OPG.


N

Marginal

Percentage

Jenis Ameloblastoma Pleksiform 9 22.5%

Folikular 15 37.5%

Campuran (pleksiform

dan folikular)

16 40.0%

Skor sel imunopositif OPG < 10 8 20.0%

11-50 % 7 17.5%

51-100 % 25 62.5%

Skor intensitas OPG lemah 13 32.5%

moderat 10 25.0%

kuat 17 42.5%

Skor imunohistokimia OPG + 14 35.0%

++ 11 27.5%

+++ 15 37.5%

Skor imunopostif RANKL < 10 % 29 72.5%

11-50 % 8 20.0%

51-100 % 3 7.5%

Skor intensitas RANKL lemah 33 82.5%

moderat 4 10.0%

kuat 3 7.5%

Skor imunohistokimia RANKL + 34 85.0%

++ 3 7.5%

+++ 3 7.5%

Valid 40 100.0%

Missing 0

Total 40

Subpopulation 16a

a. The dependent variable has only one value observed in 10 (62,5%) subpopulations.



Lampiran 13

Alat- alat dan Bahan.

Mikrotom Slide warmer

Waterbath Mikroskop Cahaya



(Lanjutan)

a. Antibodi RANKL b. Antibodi OPG

Gambar; DAB, Universal link, sniper, dan trekavidine HRP

a b



Lampiran 14

Imunohistokima OPG dalam pembesaran mikroskop 400x

< 10 % / LEMAH/NEGATIF

11-50 % / MODERAT

51-100%/ KUAT



Lampiran 15

Imunohistokimia RANKL dalam pembesaran mikroskop 400x

< 10 %/ LEMAH/NEGATIF

11- 50 % /MODERAT

51-100 %/ KUAT


UNIVERSITAS INDONESIA EVALUASI EKSPRESI RANKL DAN...

Documents

Transcript of UNIVERSITAS INDONESIA EVALUASI EKSPRESI RANKL DAN...