BAB I

PRESENTASI PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. Skm

Umur : 74 tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Pekerjaan : Tani

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa / Indonesia

Alamat : Tempel 25/6 ds.Plumbon. kec. Suruh. Kab. Semarang

No. RM : 13-14-237392

B. Anamnesa

Keluhan Utama : kedua kaki tidak bisa digerakkan

Lokasi : kaki kanan kiri mulai dari pangkal paha

Onset : ± 4 hari yang lalu, semenjak sehabis mondok di RS

Kualitas : kedua kaki dirasakan lemas, kadang nyeri

Kuantitias : sensasi dirasakan terus menerus

Kronologis :

Pasien mengeluh kedua kakinya tidak bisa digerakkan, kadang – kadang

kaki dirasakan nyeri. Keluhan tersebut muncul pertama kali saat masih mondok

di RS, semenjak saat itu pasien tidak bisa menggerakkan kakinya. 2 minggu yang

lalu pasien mondok di rumah sakit karena kedua tungkai dirasakan lemas sehabis

terjatuh dengan posisi terduduk saat berada dikamar mandi, kemudian saat

dirumah sakit lama – kelamaan kaki tambah lemas dan tidak bisa digerakan.

Pasien mondok dirumah sakit selama 5 hari. Pasien kemudian dipulangkan tetapi

saat pulang kaki pasien masih lemas. Saat dirumah pasien terkadang merasakan

nyeri pada kedua tungkai.

1

Pasien juga mengeluhkan pinggang bagian belakang dirasakan nyeri, nyeri

dirasakan menjalar sampai ke kedua tungkai, nyeri pinggang dirasakan sejak

setalah terjatuh 3 minggu yang lalu hingga sekarang, sempat membaik dan hilang

saat masih mondok dirumah sakit. Pasien tidak mengeluhkan ada gangguan

berkemih dan defekasi.

1. Faktor yang memperberat : -

2. Faktor yang memperingan : -

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat penyakit yang sama : Tidak ada

b. Riwayat penyakit asma : Tidak ada

c. Riwayat penyakit hipertensi : Tidak ada

d. Riwayat penyakit jantung : Tidak ada

e. Riwayat penyakit diabetes melitus : Tidak ada

f. Riwayat penyakit alergi : Tidak ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat penyakit yang sama : Tidak ada

b. Riwayat penyakit asma : Tidak ada

c. Riwayat penyakit hipertensi : Tidak ada

d. Riwayat penyakit jantung : Tidak ada

e. Riwayat penyakit diabetes melitus : Tidak ada

f. Riwayat penyakit alergi : Tidak ada

C. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum : baik

- Kesadaran : compos mentis

- Tanda Vital

Tekanan darah : 125/80 mmHg

Denyut nadi : 88 x/m

Respirasi : 24 x/m

Suhu : 36,5 oC

2

- Status Generalisata

a. Pemeriksaan Kepala

- Mata : konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor

- Hidung : simetris, discharge (-)

- Telinga : simetris, discharge (-)

- Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-)

b. Pemeriksaan Leher

- Lnn tidak membesar

- JVP tidak meningkat

c. Pemeriksaan Thorax

Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-),

ketinggalan gerak (-)

Palpasi : Vokal fremitus paru kanan = kiri normal

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler, terdapat ronkhi basah kasar (-/-)

wheezing (-/-), S1&S2, reguler, bising (-), gallop (-)

d. Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : Datar, sikatrik (-)

- Auskultasi : Peristaltik (+) normal

- Perkusi : Timpani, pekak beralih (-), undulasi (-)

- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa tekan (-), undulasi (-),

hepar dan lien tidak teraba

e. Pemeriksaan Ekstremitas

- Superior : Edema (-/-), turgor baik, akral hangat

- Inferior : Edema (-/-), turgor baik, akral hangat

1. Status Neurologis

- Kesadaran : GCS : E4M6V5 (Compos mentis)

- Pemeriksaan Nervus Kranialis

3

- Pemeriksaan Motorik

Gerak B B Kekuatan 5 5 Tonus N N

B B 5 5 N N

- Pemeriksaan Sensorik

Rangsangan Raba + + Rangsangan Nyeri + +

+ + + +

Reflek Fisiologis + +

+ +

- Reflek Patologis

Oppenheim -/- Gordon -/-

Chadok -/- Babinsky -/-

Rosolimo -/- Mendel -/-

Schaefer -/- Gonda -/-

Hofman -/- Tromer -/-

- Fungsi SSO : BAB (+), BAK (+), Keringat (+)

4

D. Diagnosis

- Diagnosis Klinis : hemiparesis nervus fasialis dextra

- Diagnosis Topiks : N. fasialis perifer dextra

- Diagnosis Etiologi : Bell’s Palsy

E. Penatalaksanaan

1. Medikamentosa

- Methyl Prednison mg 7

B1 tab 1/3

Diazepam 0,1

Mfla pulv dtd da in caps No XV

∫ 2 dd caps 1

- Sohobion 500 No VI

∫ 1 dd tab 1

- Ranitidin No XV

∫ 2 dd tab 1

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi

Sistem motorik berhubungan dengan sistem neuromuskular. sistem

neuromuskular terdiri atas Upper motor neurons (UMN) dan lower motor neuron

(LMN). Upper motor neurons (UMN) merupakan kumpulan saraf-saraf motorik

yang menyalurkan impuls dan area motorik di korteks motorik sampai inti-inti

motorik di saraf kranial di batang otak atau kornu anterior medula spinalis.

Berdasarkan perbedaan anatomik dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam

susunan piramidal dan susunan ekstrapiramidal. Susunan piramidal terdiri dari

traktus kortikospinal dan traktus kortikobulbar. Traktus kortikobulbar fungsinya

untuk geraakan-gerakan otot kepala dan leher, sedangkan traktus kortikospinal

fungsinya untuk gerakan-gerakan otot tubuh dan anggota gerak 1.

Melalui lower motor neuron (LMN), yang merupakan kumpulan saraf-

saraf motorik yang berasal dari batang otak, pesan tersebut dari otak dilanjutkan

ke berbagai otot dalam tubuh seseorang. Kedua saraf motorik tersebut

mempunyai peranan penting di dalam sistem neuromuscular tubuh. Sistem ini

yang memungkinkan tubuh kita untuk bergerak secara terencana dan terukur 1.

Tulang belakang atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang

membentuk punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang punggung

pada manusia, 7 tulang cervical, 12 tulang thorax (thoraks atau dada), 5 tulang

lumbal, 5 tulang sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx). Sebuah

tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari

badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus

verte brae 2.

6

Gambar 1. Tulang belakang

Ketika tulang belakang disusun, foramen ini akan membentuk saluran

sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Dari otak medula

spinalis turun ke bawah kira-kira ditengah punggung dan dilindungi oleh cairan

jernih yaitu cairan serebrospinal. Medula spinalis terdiri dari berjuta-juta saraf

yang mentransmisikan informasi elektrik dari dan ke ekstremitas, badan, oragan-

organ tubuh dan kembali ke otak. Otak dan medula spinalis merupakan sistem

saraf pusat dan yang mehubungkan saraf-saraf medula spinalis ke tubuh adalah

sistem saraf perifer 3,4.

Medula spinalis mulai dari akhir medulla oblongata di foramenmagnum

sampai konus medullaris di level Tulang Belakang L1-L2. Medulla Spinalis

berlanjut menjadi Kauda Equina (di Bokong) yang lebih tahan terhadap cedera.

Medula spinalis terdiri atas traktus ascenden (yang membawa informasi di tubuh

menuju ke otak seperti rangsang raba, suhu, nyeri dan gerak posisi) dan traktus

descenden (yang membawa informasi dari otak ke anggota gerak dan

mengontrol fungsi tubuh) 3,4.

Medula spinalis diperdarahi oleh 2 susunan arteri yang mempunyai

hubungan istemewa, yaitu arteri spinalis dan arteri radikularis. Arteri spinalis

7

dibagi menjadi arteri spinalis anterior dan posterior yang berasal dari arteri

vertebralis, sedangkan arteri radikularis dibagi menjadi arteri radikularis

posterior dan anterior yang dikenal juga ramus vertebromedularis arteria

interkostalis 5.

Medula Spinalis disuplai oleh arteri spinalis anterior dan arteri spinalis

posterior. Nervus spinalis/akar nervus yang berasal dari medula spinalis melewati

suatu lubang di vertebra yang disebut foramen dan membawa informasi dari

medula spinalis sampai ke bagian tubuh dan dari tubuh ke otak. Ada 31 pasang

nervus spinalis dan dibagi dalam empat kelompok nervus spinalis, yaitu 3,4,5:

a. nervus servikal :

(nervus di leher) yang berperan dalam pergerakan dan perabaan pada

lengan, leher, dan anggota tubuh bagian atas

b. nervus thorak :

(nervus di daerah punggung atas) yang mempersarafi tubuh dan perut

c. nervus lumbal dan nervus sakral :

(nervus didaerah punggung bawah) yang mempersarafi tungkai, kandung

kencing, usus dan genitalia.

Ujung akhir dari medula spinalis disebut conus medularis yang letaknya di L1 dan

L2. Setelah akhir medula spinalis, nervus spinalis selanjutnya bergabung

membentuk cauda equina 3,4.

8

Gambar 2. Hubungan nervus spinalis dengan vertebra

Gambar 3. Peta Dermatomal sistem sensorik saraf

9

Upper Motor Neuron (UMN)Traktus kortiko spinalis berfungsi menyalurkan impuls motorik pada sel-sel

motorik batang otak dan medula spinalis untuk geraakan-gerakan otot kepala

dan leher. Traktus kortikobulber membentuk traktus piramidalis, mempersarafi

sel-sel motorik batang otak secara bilateral, kecuali nervus VII & XII, berfungsi

untuk menyalurkan impuls motorik untuk gerak otot tangkas. Dalam klinik

gangguan traktus piramidalis memberikan kelumpuhan tipe UMN berupa

parese/paralisis spastis disertai dengan tonus meninggi, hiperrefleksi, klonus,

refleks patologis positif, tak ada atrofi. 1 Kelainan traktus piramidalis setinggi :

o Hemisfer : memberikan gejala-gejala hemiparesi tipika

o Setinggi batang otak : hemiparese alternans.

o Setinggi medulla spinalis : tetra/paraparese.

Rangkaian neuron di korteks selanjutnya membentuk jalan saraf sirkuit

meliputi berbagai inti di sub korteks.dan kemudian kembali ke tingkat kortikal

yang terdiri dari :

o Korteks serebri area 4s, 6, 8

Ganglia basalis antara lain nukleus kaudatus, putamen, globus

pallidus, nucleus Ruber, formasio retikularis, serebellum. susunan

ekstrapiramidal dengan formasio retukularis :

o Pusat eksitasi / fasilitasi : mempermudah pengantar impuls ke korteks

maupun ke motor neuron.

o Pusat inhibisi : menghambat aliran impuls ke korteks/motor neuron.

o Pusat kesadaran

Susunan ekstrapiramidal berfungsi untuk gerak otot dasar / gerak otot

tonik, pembagian tonus secara harmonis, mengendalikan aktifitas piramidal.

Gangguan pada susunan ekstrapiramidal berupa :

o Kekakuan / rigiditas

o Pergerakan-pergerakan involunter: Tremor, Atetose, Khorea,

Balismus

Lower Motor Neuron (LMN)

10

Merupakan neuron yang langsung berhubungan dengan otot, dapat

dijumpai pada batang otak dan kornu anterior medulla spinalis. Gangguan pada

LMN memberikan kelumpuhan tipe LMN yaitu parese yang sifatnya flaccid,

arefleksi, tak ada refleks patologis, atrofi cepat terjadi.2

Susunan Somestesia

Perasaan yang dirasa oleh bagian tubuh baik dari kulit, jaringan ikat, tulang

maupun otot dikenal sebagai somestesia.2 Terdiri :

o Perasaan eksteroseptif dalam bentuk rasa nyeri, rasa suhu dan rasa raba.

o Perasaan proprioseptif : disadari sebagai rasa nyeri dalam, rasa getar,

rasa tekan, rasa gerak dan rasa sikap.

o Perasaan luhur : Diskriminatif & demensional

Gangguan Motorik

Biasanya timbul kelumpuhan yang sifatnya paraparese / tetraparese

o Paraparese UMN

lesi terdapat supranuklear terhadap segmen medula spinalis

lumbosakral (L2-S2).

o Paraparese LMN

lesi setinggi segmen medula spinalis L2-S2 atau lesi infra nuklear.

o Tetraparese UMN

lesi terdapat supranuklear terhadap segmen medula spinalis servikal IV.

o Tetraparese

ekst.superior LMN, ekst. Inferior UMN

Gangguan Sensibilitas

o Gangguan rasa eksteroseptif

o Gangguan rasa proprioseptif

- Gangguan sensibilitas segmental :

• Lipatan paha : lesi Medula spinalis L1

• Pusat : lesi med. spinalis thorakal 10

• Papila mammae : lesi med. spinalis th. 4

• Saddle Anestesia : lesi pada konus

11

- Gangguan sensibilitas radikuler :

• Gangguan sensibilitas sesuai dengan radiks post

- Gangguan sensibilitas perifer :

• Glove/stocking anestesia

Gangguan Susunan Saraf Otonom

o Produksi keringat

o Bladder : berupa inkontinensia urinae atau uninhibited bladder.

- Autonomic bladder/ spastic bladder → lesi medula spinalis

supranuklear terhadap segmen sakral.

- Flaccid bladder/ overflow incontinence → lesi pada sakral medula

spinalis.

Lesi pada Medula Spinalis

Lesi medula spinalis dapat disebabkan oleh trauma langsung maupun tidak

langsung yang dapat mengenai jaras motorik baik di tingkat neuron motorik

atas, neuron motorik bawah dan jaringan otot atau ujung neuromuskuler,

gangguan sensorik, gangguan otonom, biasanya akan memberikan suatu tanda

klinis yang khas.1 Namun pada penulisan ini hanya dibahas khusus mengenai

kelainan neuron motorik atas (UMN). Kerusakan pada kolumna putih lateralis

medula spinalis dapat menimbulkan tanda-tanda lesi neuron motorik atas

(UMN). Tanda ini meliputi paralisis atau paresis yang sifatnya spastik, kadang

disertai oleh otot-otot yang atrofi, reflek tendon heperaktif, reflek superfisial

berkurang atau menghilang, dan reflek patologik sebagai reaksi terhadap

penarikan diri (withdrawal) terutama reflek plantar ekstensor (babinski) dapat

ditemukan.1,6

Penegakan diagnosis pada lesi medula spinalis meliputi anamnesis riwayat

trauma, serta keluhan-keluhan yang dirasakan penderita, lamanya berlangsung

keluhan tersebut, pola keluhan yang dirasakan apakah semakin sehari semakin

berat. Kelainan berdasarkan gejala dan tanda klinis untuk kasus-kasus trauma

medulla spinalis sering digunakan ASIA scale, berdasarkan tipe dan lokasi lesi

atau trauma.1

12

Skala kerusakan berdasarkan American spinal injury association/International medical society of Paraplegia (IMSOP)1

Grade Tipe Gangguan medula spinalis ASIA/IMSOPA Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4-S5B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu sampai

segmen sakral S4 – S5C Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level, tapi otot-otot

motorik utama masih punya kekuatan < 3D Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level, otot-otot

motorik utama punya kekuatan > 3E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

Berdasarkan tipe dan lokasi trauma1 :

Complete spinal cord injury (Grade A)

o Unilevel

o Multilevel

Incomplete spinal cord irjury (Grade B, C, D)

o Cervico medullary syndrome

o Central cord syndrome

o Anterior cord syndrome

o Posterior cord syndrome

o Brown Sequard syndrome

o Gonus Medullary Syndrome

Complete Cauda Equina Injury (Grade A)

Incomplete Cauda Equina Injury (Grade B, C daa D)

Jenis lesi medula spinalis2

Lesi sentral yang kecil, hampir selalu mengenai traktus spinotalamikus di

kedua sisi pada daerah dekusasi.

Lesi sentral yang besar, dapat mengenai jaras nyeri dan bagian-bagian dari

traktus yang berdekatan, zat kelabu yang berdekatan atau kedua-duanya.

Lesi perifer yang tidak beraturan, misalnya luka tusuk, kompresi dari medula

spinalis,dapat mengenai jaras panjang dan jaras dari kolumna kelabu (gray

13

mater), biasanya semua fungsi dibawah tingkat lesi menghilang.

Hemiseksi sempurna, menyebabkan sindroma Brown-Sequard.

Tumor dari akar dorsalis misalya neurofibroma atau schanoma, dapat

mengenai neuron sensorik golongan pertama dari suatu segmen

Tumor dari mening atau tulang dapat menekan medula spinalis, seningga

dapat menyebabkan gangguan fungsi serabut asenden dan desenden.

Diagnosa banding dari disfungsi medula spinalis7:Trauma or mechanical Contusion

CompressionDisc herniationDegenerative disorders of verterbral bonesDisc embolus

Vascular Anterior spinal artery infarctSpinaldural AVM (arteriovenus malformation)Epidural hematoma

Nutritional deficiency Vitamin B12Vitamin E

Infections myelitis Viral, including HIVLyne diseaseTertiary syphilisTropical spastic paraparesis

Inflammatory myelitis Multiple sclerosisLupusPostinefectious myelitisNeoplasms

Epidural metastasis MeningomiaSchawannomaCarcinomatous meningitisAstrocytomaEpendymomaHemangioblastoma

Degenarative / developmental

Spina bifidaChiari malformationSyringomyeliaEpidural ebscessSchistosomiasis

14

Sindroma trauma spinal1

Sindroma Kauasa Utama Gejala & tanda klinisHemicord (Brown Sequad Syndrome)

Trauma tembus, Dekompresi ekstinsik

Paresis UMN ipsilateral dibawah lesi dan LMN setinggi lesi

Gangguan eksteroseptik (nyeri & suhu) kontra lateral

Gangguan proprioseptik (raba & tekan) ipsilateral

Sindroma Spinalis Anterior

Cedera yang menyebabkan HNP pada T4-T6

Paresis LMN seringgi lesi & UMN dibawah lesi

Dapat disertai disosiasi sensibilitas Gangguan eksteroseptik

proprioseptik normal Disfungsi spinkter

Sindroma spinalis sentral servikal

HematomieliaTrauma spinal (fleksi-ekstensi)

Paresis lengan lebih berat dari tungkai

Gangguan sensorik bervariasi(disestesia/hiperestesia)

Disosiasi sensibilitas Disfungsi miksi, defekasi & seksual

Sindroma spinalis posterior

Trauma, Infark, spinalis posterior

Paresis ringan Gangguan eksteroseptik

(nyeri/parastesia) pada punggung, leher dan bokong

Gangguan proprioseptik bilateralSindroma konus medularis

Trauma lower sacral cord

Gangguan motorik ringan, simetris,tidak ada atrofi

Gangguan sensorik saddle anestesi, muncul lebih awal, bilateral, disosiasi sensibilitas

Nyeri jarang relatif ringan,simetris, bilateral pd daerah perineum & paha

Refleks achilles (-) Refleks patella (+) Disfungsi sphincter terjadi lebih

dini & berat Refleks bulbocavernosus & anal (-) Gangguan ereksi & ejakulasi

Sindroma Cauda Equina

Cedera akar saraf lumbosakral

Gangguan motorik sedang s/d berat, asimetris, atrofi(+)

Saddle anestesi, asimetris, timbul lebih lambat, disosiasi sensibilitas (-)

15

Nyeri menonjol,hebat,lebih dini,radikuler, asimetris

Gangguan refleks bervariasi Gangguan spinkter lebih lambat,

jarang berat, refleks jarang terganggu, disfungsi seksual jarang

Tujuan pengobatan pada lesi medulla spinalis1:

Menjaga sel yang masih hidup agar terhindar dari kerusakan lanjut.

Eliminasi kenmakan akibat proses patogenesis sekunder

Mengganti sel saraf yang rusak.

Menstimulasi perrumbuhan akson dan koneksitasnya.

Memaksimalkan penyembuhan defisit neurologis.

Stabilisasi vertebrata

Neurorestorasi dan neurorehabilitasi untuk mengembalikan fungsi tubuh.

Prognosis tergantung pada1 :

Lokasi lesi (lesi servikal atas prognosis lebih buruk).

Luas lesi (komplit / inkomplit).

Tindakan dini (prehospital dan hospital).

Trauma multipel.

Faktor penyulit (komorbiditas).

Nucleus and nerve roots for bladder, bowel and sexual function8:Function Nuclei for Motor

PathwaysNerve &

RootsBledderDetrusor and urethral afferents - S2,S3,S4Somatic innervation of urethral spincter

Onuf’s nucleus S3,S4

Somatic innervation of pelvic floor muscles

Anterior horn S2,S3,S4

Parasympathetic innervation of detrusor

Sacral parasymphatetic nucleus

S2,S3,S4

Sympathetic(α and β) innervation of bledder neck, urethra, and bladder dome

Intermediolateral cell column

T11,T12,L1

BowelRectal and pelvic floor afferents - S2,S3,S4Somatic innervation of external anal Onuf”s nucleus S3,S4

16

sphincterSomatic innervation of floor muscles Anterior horn S2,S3,S4Parasympathetic innervation of internal anal sphincter, descending colon, rectum

Sacral parasymphatetic nucleus

S2,S3,S4

Parasymphatetic innervation of gut above the splenic flexure

Dorsal motor nucleus of vagus

CN X

Sexual FunctionGenital afferents - S2,S3,S4Parasymphatetic innervation of bartholin’s glands

Sacral parasymphatetic nucleus

S2,S3,S4

Sympathetic innervation of vaginal wall

Intermediolateral cell column

T11,T12,L1

Parasymphatetic erectile pathways Sacral parasymphatetic nucleus

S2,S3,S4

Sympathetic erectile and ant-erectile pathways

Intermediolateral cell column

T11,T12,L1

Sympathetic ejaculatory pathways Intermediolateral cell column

T11,T12,L1

Somatic motor pathways for ejection of semen

Anterior horn and Onuf’s nucleus

S2,S3,S4

SPINAL CORD INJURY7

1. Mekanisme Spine dan Spinal Cord Injury

Meskipun trauma mungkin melibatkan sumsum tulang belakang saja,

kolom vertebral hampir selalu terluka pada saat yang sama. Sebuah klasifikasi

yang berguna dari cedera tulang belakang adalah salah satu yang membagi

mereka ke fraktur-dislokasi, fraktur murni, dan dislokasi murni. Frekuensi relatif

dari jenis ini adalah sekitar 3:01:01. Kecelakaan kendaraan bermotor, merupakan

penyebab paling umum dari paraplegia traumatis dan tetraplegia. Pasien dalam

kelompok ini (yaitu, mereka yang terlibat dalam kecelakaan motor tunggal dan

beberapa kendaraan, kecelakaan sepeda motor, dan melukai pejalan kaki),

menyumbang sekitar 48% dari semua kasus baru SCI. Penyebab lainnya adalah

jatuh (21%), dan cedera olahraga rekreasi (13%), kecelakaan industri (12%), dan

tindak kekerasan (16%). Pada orang tua, jatuh adalah penyebab semakin umum

SCI. Ada perbedaan regional dalam penyebab (yaitu, dikota-kota besar, luka

tembak dan penusukan terlihat lebih sering) dan frekuensi relatif penyebab

17

berbeda dalam masyarakat yang berbeda. Cedera lahir, khususnya dalam

pengiriman sungsang, dapat mengakibatkan saraf tulang belakang diregangkan

atau dikompresi disebabkan oleh traksi dan hiperekstensi dari tulang belakang

leher.15

Kecuali untuk luka tembak, pecahan peluru, dan menusuk, pukulan

langsung ke tulang belakang adalah penyebab relatif jarang cedera tulang

belakang yang serius. Ketiga jenis cedera tulang belakang yang disebutkan

sebelumnya diproduksi oleh sejenis mekanisme, biasanya kompresi vertikal

kolom tulang belakang yang antero flexion ditambahkan, atau, mungkin salah

satu mekanisme kompresi vertical dan retroflexion (sering disebut sebagai

hyperextension). Yang paling penting variable dalam mekanika cedera tulang

belakang adalah struktur tulang pada tingkat dari cedera dan intensitas, arah,

dan sudut dampak memaksa. Dalam kasus cedera parah fleksi ke depan, kepala

dibengkokkan tajam kedepan ketika gaya diterapkan. Yang berdekatan serviks-

vertebra dipaksa bersama-sama pada tingkat tegangan maksimum. tepi

anteroinferior dari bagian atas tubuh vertebral mendorong ke bawah, kadang-

kadang membelah menjadi dua. Bagian posterior tubuh retak dipindahkan ke

belakang. Bersamaan, ada robeknya interspinous an posterior yg membujur

ligamen. derajat cedera anteroflexion kurang parah menghasilkan dislokasi saja.

Kerentanan terhadap efek anteroflexion meningkat oleh kehadiran spondylosis

serviks atau ankylosing spondylitis atau oleh kongenital stenosis dari kanal tulang

belakang. Contoh kerusakan saraf tulang belakang, yang dapat tetap mendalam

dan permanen, disebabkan oleh tonjolan ke dalam tiba-tiba ligamentum flavum

atau dislokasi tulang belakang transien diikuti oleh penataan kembali

spontan.Jenis kerusakan saraf tulang belakang, tanpa bukti radiologis fraktur

atau dislokasi, sangat umum pada anak-anak. Yang pecah dari elemen ligamen

pendukung telah terjadi tetap dapat diungkapkan oleh fleksi lembut dan

perluasan leher bawah pengawasan radiologis yang menunjukkan sedikit

dislokasi vertebra (tulang belakang ketidakstabilan).

18

2. Patofisiologi Spinal Cord Injury

Sebagai hasil dari geseran sumsum tulang belakang, ada penghancuran

abu-abu dan putih materi dan sejumlah variabel perdarahan, terutama dalam

bagian vaskular pusat. Perubahan ini, ditunjuk sebagai nekrosis traumatis dari

sumsum tulang belakang, yang maksimal pada tingkat cedera dan satu atau dua

segmen atas dan dibawahnya. Jarang adalah pia-arachnoid terkoyak. Pemisahan

konstituen patologisentitas-seperti hematomyelia, gegar otak, memar, dan

hematorrhachis (perdarahan kedalam kanal tulang belakang) - adalah nilai yang

kecil secara klinis atau patologik.Sebagai lesi menyembuhkan, ia meninggalkan

fokus gliotic atau kavitasi dengan jumlah variabel hemosiderin dan besi pigmen.

Progresif kavitasi (siringomielia traumatis) dapat berkembang setelah selang

beberapa bulan atau tahun dan karena meluas atas lesi utama.Tidak ada

perubahan histologis, baik oleh cahaya atau mikroskop elektron,dapat dideteksi

selama beberapa menit setelah dampak. Perubahan yang paling awal jaringan

terdiri dari hiperemi dan perdarahan kecil dalam materi abu-abu pusat. Pada 1

jam pertama, perdarahan yang mikroskopis menyatu dan terlihat menjadi

makroskopik. Saturasi oksigen berkurang di wilayah tersebut. Dalam waktu 4

jam, bagian tengah membengkak kabel dan edema menyebarkan meliputi materi

putih di sekitarnya, namun, nekrosis mungkin tidak jelas hingga 8 jam, sebuah

observasi yang telah menyebabkan berbagai strategi dirancang untuk cadangan

saluran panjang.

3. Manifestasi Klinis

Ketika sumsum tulang belakang tiba-tiba dan hampir atau sama sekali

terputus, tiga gangguan fungsi yang sekaligus jelas:

1) semua gerakan otonom di bagian dari tubuh bawah lesi segera dan

hilang secara permanen;

2) semua sensasi dari (aboral) bagian bawah dihapuskan

3) fungsi refleks di semua segmen dari sumsum tulang belakang

terisolasi ditangguhkan.

19

Efek terakhir, disebut kejutan tulang belakang, melibatkan tendon serta

sebagai refleks otonom. Ini adalah durasi variabel (1 sampai 6 minggu tapi

kadang-kadang jauh lebih lama) dan begitu dramatis yang digunakan Riddoch

sebagai dasar untuk membagi efek klinis transeksi medula spinalis menjadi dua

tahap, yaitu shock belakang dan areflexia diikuti oleh tahap aktivitas refleks

tinggi.

Tahap Syok Spinal atau Areflexia

Hilangnya fungsi motorik pada saat injury-tetraplegia dengan lesi C4-C5

atau di atasnya, paraplegia dengan lesi T1-10 disertai dengan kelumpuhan atonic

langsung kandung kemih dan usus, lambung atonia, hilangnya sensasi di bawah

tingkat yang sesuai dengan lesi sumsum tulang belakang, otot keadaan normal.

Kontrol fungsi otonom di segmen bawah lesi terganggu. Vasomotor tone,

berkeringat, dan piloerection di bagian bawah tubuh sementara dihapuskan.

Hipotensi sistemik dapat menjadi parah dan berkontribusi terhadap kerusakan

saraf tulang belakang. Semakin rendah ekstremitas kehilangan panas jika

dibiarkan terbuka, dan mereka membengkak jika tergantung. Kulit menjadi

kering dan pucat, dan ulcerations tulang dapat berkembang lebih prominences.

M. detrusor kandung kemih dan otot polos dari rektum yang lemah. Urine

terakumulasi sampai tekanan intravesicular cukup untuk mengatasi sphincters,

kemudian driblets escape (inkontinensia overflow).

Ada juga distensi pasif usus, retensi kotoran, dan tidak adanya peristaltik

(ileus paralitik). Genital reflex (Ereksi penis, bulbokavernosus refleks, kontraksi

otot dartos) dihapuskan atau mendalam tertekan. Lamanya tahap syok spinal

dengan flexia lengkap adalah bervariasi seperti yang disebutkan, permanen, atau

hanya fragmentaris aktivitas refleks yang kembali bertahun-tahun setelah

cedera.

Pada pasien lain, minimal genital dan fleksor aktivitas refleks dapat

dideteksi dalam beberapa hari dari cedera. Dalam mayoritas, ini aktivitas refleks

minimal muncul dalam jangka waktu 1 sampai 6 minggu. Biasanya bulbo

kavernosus tersebut refleks adalah yang pertama untuk kembali. Kontraksi

20

sfingter anal dapat ditimbulkan oleh rangsangan plantar atau perianal, dan

lainnya genital refleks muncul kembali pada sekitar waktu yang sama.

Tahap peningkatan reflek

Muncul dalam beberapa minggu atau bulan setelah cedera tulang

belakang. Biasanya, setelah beberapa minggu, respon reflex stimulasi, yang

awalnya minim dan unsustained, menjadi lebih kuat

Secara bertahap pola khas refleks fleksi tinggi muncul: dorsofleksi dari

jempol kaki (Babinski tanda), mengipasi jari-jari kaki lainnya, dan kemudian, fleksi

atau lambat penarikan gerakan kaki, kaki, dan paha dengan kontraksi dari otot

fascia lata tensor , Stimulasi taktil, Achilles refleks dan kemudian kembali refleks

patela. Retensi urin menjadi kurang lengkap, dan pada interval teratur urin

dikeluarkan oleh kontraksi spontan otot detrusor. Reflex Buang air besar juga

dimulai. Setelah beberapa bulan kejang, dan bisa disertai dengan berkeringat

banyak, piloerection,

Setiap sisa gejala yang bertahan setelah 6 bulan cenderung permanen,

meskipun pada sebagian kecil pasien beberapa kembalinya. Fungsi (terutama

sensasi) dimungkinkan setelah waktu ini. Kehilangan motorik dan fungsi sensorik

di atas lesi, datang bertahun-tahun setelah trauma, terjadi kadang-kadang dan

karena rongga memperbesar di segmen proksimal dari kabel ("siringomielia").

4. Pemeriksaan dan Pengelolaan Pasien

Tingkat lesi sumsum tulang belakang dan vertebral dapat ditentukan dari

temuan klinis. Kelumpuhan diafragma terjadi dengan lesi dari tiga segmen atas

serviks (transien yang berhubungan penangkapan pernapasan umum cedera

kepala berat). kelumpuhan pada lengan dan kaki biasanya menunjukkan fraktur

atau dislokasi di tulang leher keempat untuk kelima. Jika kaki yang lumpuh dan

lengan masih bisa diculik dan tertekuk, lesi kemungkinan berada di kelima

vertebra serviks keenam. Kelumpuhan kaki dan hanya tangan menunjukkan lesi

serviks pada tingkat keenam ketujuh.

21

Tingkat (rasa nyeri dan suhu) di bawah tingkat lesi dalam semua kasus

sumsum tulang belakang dan cauda equina cedera, prognosis untuk pemulihan

lebih menguntungkan jika ada gerakan atau sensasi selama 48 sampai 72 jam

pertama.

Skala Frankel untuk menetapkan cedera sensori.

Lengkap: motor dan sensorik loss di bawah lesi

Tidak lengkap: beberapa pelestarian sensorik di bawah zona cedera

Tidak lengkap: sensorik motorik dan hemat, namun pasien

nonfunctional

Tidak lengkap: sparing motor dan sensorik dan pasien fungsional

(berdiri dan berjalan)

Pemulihan lengkap fungsional: refleks mungkin abnormal

Jelas, kelompok 2, 3, dan 4 memiliki prognosis yang lebih menguntungkan

untuk pemulihan daripada kelompok 1.

Setelah derajat cedera pada tulang belakang dan kabel telah dinilai,

beberapa pusat mengelola dengan metilprednisolon di dosis tinggi (bolus 30

mg / kg diikuti dengan 5,4 mg / kg setiap jam), dimulai dalam 8 jam waktu dari

22

cedera dan dilanjutkan selama 23 jam. Menurut Cord multicenter Nasional Spinal

akut Studi (Bracken et al) menghasilkan sedikit perbaikan tapi signifikan di kedua

motorik dan fungsi sensorik.

Juga, dalam serangkaian kecil pasien, administrasi GM1 ganglioside (100

mg intravena setiap hari dari saat kecelakaan) ditemukan untuk meningkatkan

pemulihan akhir untuk tingkat sederhana (Geisler et al) namun temuan ini belum

telah dikuatkan.

MRI cocok untuk menampilkan proses ini, tetapi jika tidak myelography

tersedia dengan CT scan merupakan alternatif. Ketidakstabilan elemen tulang

belakang bisa sering disimpulkan dari dislokasi atau dari fraktur tertentu dari

pedikel, articularis pars, atau proses melintang,

Risiko terbesar bagi pasien dengan cedera tulang belakang dalam 10 hari

pertama ketika lambung dilatasi, ileus, syok, dan infeksi merupakan ancaman

terhadap kehidupan. Menurut Messard dan rekan, mortalitas Tingkat jatuh cepat

setelah 3 bulan, di luar waktu ini, 86 persen dari paraplegics dan 80 persen

lumpuh akan bertahan selama 10 tahun atau lebih.

Pasien dengan paraplegia, selain psychologic dukungan, berkaitan dengan

pengelolaan kandung kemih dan usus gangguan, perawatan kulit, pencegahan

emboli paru, dan pemeliharaan gizi. Nyeri kronis (hadir dalam 30 sampai 50

persen dari kasus) membutuhkan penggunaan obat anti-inflamasi, suntikan

anestesi lokal, dan stimulasi saraf transkutan. Kombinasi dari clonazepam

karbamazepin atau gabapentin dan salah satu atau antidepresan trisiklik, Nyeri

bandel memerlukan suntikan epidural dari analgesik atau kortikosteroid atau

ditanamkan stimulator saraf tulang belakang yang diterapkan pada kolom dorsal,

tetapi sering bahkan langkah-langkah ini tidak efektif. Kelenturan dan kejang

fleksor mungkin sulit, baclofen oral, diazepam, atau Tizanidine

Dalam paraplegia spastik permanen dengan kekakuan dan kejang yang parah

adduktor dan fleksor kaki, intratekal baclofen, disampaikan oleh pompa otomatis

dalam dosis 12 sampai dengan 400 mg / hari, juga telah membantu. Obat ini

diyakini bertindak pada sinapsis refleks tulang belakang (Penn dan Kroin).

23

BAB III

PEMABAHASAN

Dari anamnesis ditemukan permasalahan :

Keluhan lumpuh kedua kaki tidak bisa digerakkan ± sejak 2 minggu yang

lalu, (paraplegia inferior tipe flacsid)

Pada awalnya 3 minggu yang lalu, pasien sempat terjatuh dengan posisi

terduduk, kemudian mersakan bagian punggung terkadang terasa nyeri

Gampang lemes dan capek, kemudian lama-kelamaan kaki terasa berat,

kemudaian pasien mondok di rumah sakit.

Tidak ditemukan riwayat angkat junjung beban berat

Ditemukan riwayat trauma punggung/trauma fisik lainnya

Tidak ditemukan tanda TB primer/focus primer, tidak ada gejala riwayat

yang menunjukkan ke arah infeksi TB pulmonal.

Tidak terdapat keluhan sensibilitas, miksi dan defekasi

Dari pemeriksaan fisik ditemukan :

Pemeriksaan Ekstremitas Superiror (Dx/Sn)

Ekstremitas Inferior (Dx/Sn)

Gerakan N/N N/N

Sesitibilitas +/+ +/+

Kekuatan 5/5 1/1

Tonus N/N N/N

Klonus N/N N/N

Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi

24

Reflek (Dx/Sn)

Biseps +/+

Triseps +/+

Patella /

Achiles +/+

Reflek (Dx/Sn)

Babinski +/+

Chaddock +/-

Openheim -/-

Gordon +/+

Schaeffer -/-

Gonda -/-

Dari pemeriksaan penunjang berupa foto Ro Lumbosakral :

Kesan fraktur kompresi Thoracal 11

Diagnosis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang berupa :

Diagnosis klinis : Paraplegi inferior tipe flacsid grade B

Diagnosis topik : Fraktu kompresi vertebra thoracal 10-11

Diagnosis etiologi: ?

Penatalaksanaan pada kasus tersebut berupa :

Farmakologi

- Methil Prednisolon 8mg 2x1

- Neurodex 2x1

- MAD 2x1

25

- ??? 2x1

Fisioterapi

- Stretching exercise sendi yang kaku untuk mencegah kontraktur

- Strengthening exercise untuk melatih kekuatan otot dan mencegah

atropi otot-otot

- ROM exercise aktif dan pasif

Okupasi Terapi

- Latihan ADL (melatih kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas

sehari-hari)

Sosiomedik

- Edukasi keluarga mangenaipenyakit yang diderita pasien serta

motivasi untukmembantu dan merawat pasien dan selalu

berusahamenjalankan program di RS dan home program

Psikologi

- Psikoterapi suportif kepada pasien,menurunkan kecemasan,

meningkatkan kepercayaandiri pasien dan pengawasan status

psikologis pasien.Memberikan motivasi agar penderita dan

keluargamau menjalankan program rehabilitasi

26