UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM) KORPS SUKARELA (KSR...
4
UNIT KOR UNIVER Jl. K. H. Ahm Nama Tempat, tanggal lahir Alamat rumah Asal sekolah Alamat sekolah Agama Golongan darah Pengalaman organisasi NB: - Bisa diperbanyak - Isilah dengan huruf ba photo 3 x 4 berwarna KEGIATAN MAHASISWA (UKM) RPS SUKARELA (KSR UNIT UMP) RSITAS MUHAMMADIYAH PURWOREJ mad Dahlan No. 6 Purworejo. Telp. (0275)3 FORMULIR PENDAFTARAN : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : 1. …………………………………………… 2. …………………………………………… 3. …………………………………………… ………………….. , … Mengetah Peserta (……………………… alok ) JO 321494 ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………...... ……………………….. ….. Februari 2014 hui, a ………………..)
Transcript of UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM) KORPS SUKARELA (KSR...
UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM)
KORPS SUKARELA (KSR UNIT UMP)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOREJO
Jl. K. H. Ahmad Dahlan No. 6 Purworejo. Telp. (0275)321494
Nama
Tempat, tanggal lahir
Alamat rumah
Asal sekolah
Alamat sekolah
Agama
Golongan darah
Pengalaman organisasi
NB: - Bisa diperbanyak - Isilah dengan huruf balok
photo3 x 4
berwarna
UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM)
KORPS SUKARELA (KSR UNIT UMP)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOREJO
Jl. K. H. Ahmad Dahlan No. 6 Purworejo. Telp. (0275)321494
FORMULIR PENDAFTARAN
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: 1. ………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………......
3. …………………………………………………………………..
………………….. , ….. Februari 2014
Mengetahui,Peserta
(……………………………………..)
silah dengan huruf balok
UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOREJO
Jl. K. H. Ahmad Dahlan No. 6 Purworejo. Telp. (0275)321494
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………......
…………………………………………………………………..
………………….. , ….. Februari 2014
Mengetahui,Peserta
(……………………………………..)
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA INVITASI PP BUPATI CUP PMR
TINGKAT WIRA SE-BAKORWIL KEDU UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PURWOREJO TAHUN 2014
Instansi/Asal Sekolah : ……………………………………… No Telp : …………………………
Alamat : …………………………………………………………………………….
A. Pembina PMR
Nama : …………………………………………………………….
NIP/NTA : …………………………………………………………….
TTL : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
No Telp : ……………………………………………………………...
B. Peserta
1.
Nama : ………………………………………………………
NTA/NIS : ………………………………………………………
TTL : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No Telp : ………………………………………………………
2.
Nama : ………………………………………………………
NTA/NIS : ………………………………………………………
TTL : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No Telp : ………………………………………………………
photo3 x 4
berwarna
photo3 x 4
berwarna
photo3 x 4
berwarna
3.
Nama : ………………………………………………………
NTA/NIS : ………………………………………………………
TTL : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No Telp : ………………………………………………………
4.
Nama : ………………………………………………………
NTA/NIS : ………………………………………………………
TTL : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No Telp : ………………………………………………………
5.
Nama : ………………………………………………………
NTA/NIS : ………………………………………………………
TTL : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No Telp : ………………………………………………………
6.
Nama : ………………………………………………………
NTA/NIS : ………………………………………………………
TTL : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No Telp : ………………………………………………………
photo3 x 4
berwarna
photo3 x 4
berwarna
photo3 x 4
berwarna
photo3 x 4
berwarna
7.
Nama : ………………………………………………………
NTA/NIS : ………………………………………………………
TTL : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No Telp : ………………………………………………………
8.
Nama : ………………………………………………………
NTA/NIS : ………………………………………………………
TTL : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
No Telp : ………………………………………………………
NB : Formulit ini boleh digandakan
……………………, … …………… 2014
Pembina PMR
…………………………………….
photo3 x 4
berwarna
photo3 x 4
berwarna
