ULKUS DIABETIKUM

Diabetes melitus merupakan penyakit metabolik o.k kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua – duanya.

Hiperglikemia kronik pada DM berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi, ataupun kegagalan beberapa organ tubuh, terutama jantung, ginjal, saraf, mata, dan pembuluh darah.

Kelainan pembuluh darah dan saraf yang ditimbulkan karena diabetes melitus inilah yang dapat menyebabkan seorang penderita DM yg mengalami luka dapat bertambah semakin buruk setiap harinya (ulkus diabetikum).

Ulkus diabetikum tungkai.

Di AS, Sekitar 15% penderita DM ulkus diabetika terutama pada kaki. Sekitar 14-24% kaki diabetik amputasi. Keberhasilan pengelolaan ulkus diabetik berkisar antara 57-94%, bergantung pada beratnya ulkus.

kaki diabetik ulkus, infeksi, gangren dan artropati Charcot.

Muha J, 1 di antara 5 penderita ulkus DM amputasi. Berdasarkan studi deskriptif dilaporkan bahwa 6–30% pasien yang pernah mengalami amputasi di kemudian hari akan mengalami risiko re-amputasi dalam waktu 1-3 tahun kemudian setelah amputasi pertama.

Komplikasi kaki diabetik merupakan penyebab paling sering untuk dilakukannya amputasi ekstremitas bawah nontraumatik pada negara-negara berkembang.

Risiko untuk dilakukannya amputasi ekstremitas bawah adalah 15-46 kali lebih tinggi pada penderita diabetes melitus daripada bukan penderita diabetes melitus..

Mooney meneliti bahwa 80% insiden amputasi pada ekstremitas inferior disebabkan karena gangguan vaskuler. Ternyata, separuh dari kejadian amputasi tersebut merupakan penderita kencing manis. Demikian pula hasil penelitian lainnya, seperti di Oklahoma Amerika Serikat, penderita diabetes melitus mempunyai risiko amputasi hampir 2% per tahun.

Mayoritas komplikasi kaki diabetik yang menyebabkan amputasi dimulai dari pembentukan ulkus pada kulit kaki.

Ulkus diabetikum adalah terjadi krn perubahan mekanik, konformasi dari arsitektur tulang kaki, neuropati perifer, aterosklerosis arteri perifer (Peripheral Arterial Disease).

Glukosilasi non enzimatik menyebabkan timbulnya kekakuan dari ligamen

Neuropati menyebabkan hilangnya sensasi pada kaki yang bisa menyebabkan orang diabetes tidak sadar bila kakinya mengalami perlukaan karena kerusakan saraf sensorik di kaki.

Neuropati juga menyebabkan gangguan koordinasi tungkai dan kaki yang dapat meningkatkan resiko perlukaan

Ulkus DM

Etiologi neuropati perifer→gangguan sensorik, motorik, dan autonom

Faktor lain yang berperan terjadinya ulkus :iskemia, kalus, oedem

Neuropati sensorik→hilangnya sinyal terhadap rasa nyeri setempat dan hlangnya perlindunagn terhadap trauma

Neuropati motorik→adanya kelemahan otot dan atrofi otot di ekstrimitas

Patogenesis Neuropati Pada penderita dm timbul defek metabolisme pada sel Schwan kecepatan

konduksi pada serabut saraf menurun. Neuropati motorik pada saraf otot gangguan kontraksi pada otot intrinsik tungkai

/ kaki kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes, kontraktur tendon Achilles) dan memudahkan terbentuknya kalus pada bagian telapak kaki yang mengalami tekanan. Deformitas kaki dapat terjadi berupa neuroartropati Charcot .

Gangguan serabut sensoris akibat rusaknya serabut mielin dan sel Schwan penurunan sensasi nyeri sehingga penderita kehilangan rasa nyeri saat mengalami luka pada kaki. Penderita akan mengeluh nyeri setelah luka atau ulkus menjadi lebih parah kondisi dan infeksinya.

Kerusakan serabut otonom yang terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan terbentuknya fisura kulit dan edema kaki. Artinya. kulit yang kering pada sela-sela jari atau cruris akan memudahkan timbulnya luka karena trauma.

Ulkus neuropati yang umum adalah bentuk malperforans. Predileksinya terjadi pada plantar kaki sekitar kaput metatarsal I, II dan III. yang dimulai dengan timbulnya kalus terlebih dahulu. Ulkus ini disebabkan karena gangguan neurotropik sehingga ekstremitas tetap hangat dan pulsasi arteri tetap dalam keadaan baik.

Patogenesis pada ulkus DM

II.1.2. Patogenesis Angiopati

Penderita DM akan arteriosklerosis. Patologi tersebut disebabkan oleh karena gangguan metabolisme karbohidrat dalam pembuluh darah, peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol. Hal tersebut akan diperberat dengan kadar gula darah yang tidak terkontrol.

Lesi vaskuler berupa penebalan pada membran basal pembuluh darah kapiler yang diakibatkan karena disposisi yang berlebihan mukoprotein dan kolagen.

Pembuluh darah arteri yang paling sering terkena adalah arteri tibialis dan poplitea. Adanya trombus, emboli maupun tromboemboli menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah. Selanjutnya oklusi dapat menjadi total dan jika perfusi darah dari aliran kolateral tidak mencukupi kebutuhan maka terjadi iskemia. Iskemia yang ringan menimbulkan gejala claudicatio intermitten dan yang paling berat dapat mengakibatkan gangren.

Kelainan vaskuler yang berukuran kecil seperti arteriol dan kapiler, menyebabkan ketidakcukupan oksigen dan nutrisi yang terbatas pada jari atau sebagian kecil kulit. Kemudian, bagian yang iskemi tersebut mengalami ulserasi, infeksi ataupun gangren. Sebaliknya, jika pembuluh nadi atau arteri yang mengalami gangguan berukuran lebih besar maka gangguan oksigenasi jaringan akan lebih luas. Adanya trombus yang menyumbat lumen arteri akan menimbulkan gangren yang luas bila mengenai pembuluh darah yang sedang atau besar.

Faktor lingkungan, terutama adalah trauma akut maupun kronis (akibat tekanan sepatu, benda tajam dan gangguan vaskuler perifer baik akibat makrovaskuler (aterosklerosis) maupun karena gangguan yang bersifat mikrovaskuler menyebabkan terjadinya iskemia kaki.sebagainya) merupakan faktor yang memulai terjadinya ulkus.

II.1.3. Patogenesis Infeksi

Faktor-faktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu: faktor imunologi

◦ produksi antibodi menurun◦ peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal◦ daya fagositosis granulosit menurun

faktor metabolik◦ hiperglikemia◦ benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnya◦ glikogen hepar dan kulit menurun

faktor angiopati diabetika faktor neuropati Beberapa bentuk infeksi kaki diabetik antara lain: infeksi

pada ulkus telapak kaki, selulitis atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses dalam rongga telapak kaki. Pada ulkus yang mengalami gangren atau ulkus gangrenosa ditemukan infeksi kuman Gram positif, negatif dan anaerob.

Ulkus yang luas dan dalam

Infeksi lokal

Peradangan mikrovaskulopati

Asupan makanan ke serabut saraf

Parestesia

Parestesia pada ulkus DM

Ulkus neuropati Ulkus angiopati Ulkus neuroangiopati

yang semuanya dapat disertai atau tidak disertai infeksi. Meskipun klasifikasi ini dapat memberikan cara pengobatan yang rasional tapi tidak menggambarkan beratnya lesi di kaki tersebut.

Klasifikasi ulkus diabetik

Klasifikasi ulkus diabetik

Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut Wagner, yaitu

Derajat

Lesi

0 Kulit utuh,ada kelainan bentuk kaki akibat neuropati

1 Tukak superficial

2 Tukak lebih dalam

3 Tukak dalam+abses dengan kemungkinan selulitis dan osteomyelitis

4 Gangren jari

5 Ganren kaki

Lanjutan…

Klasifikasi lesi kaki diabetik juga dapat didasarkan pada dalamnya luka dan luasnya daerah iskemik yang dimodifikasi oleh Brodsky dari klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner, yaitu; Kedalaman

lukaDefinisi

0 Kaki beresiko,tanpa ulserasi

1 ulserasi superfisial tanpa infeksi

2 Ulserasi yg dalam sampai tendon

3 Ulserasi yang luas/abses

Luas daerah iskemi

Definisi

A Tanpa iskemi

B Iskemi tanpa gangren

C Partial gangren

D Complete foot gangren

berdasarkan gejala dan tanda klinis mengikuti stadium dari Fontaine yaitu sebagai berikut :

Stadium I : gejala tidak spesifik seperti kesemutan / parestesi, rasa berat / kemeng

Stadium II : claudicatio intermitten yaitu sakit bila berjalan dan hilang bila beristirahat

Stadium IIa : bila keluhan sakit pada jarak jalan < 200 m

Stadium IIb : bila keluhan sakit pada jarak jalan > 200 m

Stadium III : rest pain yaitu sakit meskipun waktu istirahat

Stadium IV : ulkus / gangren

Pada kaki diabetik yang disertai infeksi, berdasarkan letak serta penyebabnya dibagi menjadi 3 kelompok yaitu: (Goldberg dan Neu, 1987)

Abses pada deep plantar space Selulitis non supuratif dorsum pedis Ulkus perforasi pada telapak kaki

Alas kaki Kerusakan Nervus (persarafan) pada tungkai : pada Kaki mereka

mengalami suatu keadaan parestesia (baal) yang membuat mereka tidak mengetahui ketika tungkai mereka mengalami perlukaan.

Sirkulasi pendarahan yang buruk : pembuluh darah mereka mengalami sklerosis yang menghambat peredaran darah, terutama kedaerah perifer. Gangguan perfusi (peredaran darah) ini menjadi salah satu penyebab sulitnya penyembuhan luka pada penderita diabetes.

Perlukaan pada tungkai : Perlukaan pada tungkai ini yang pada akhirnya berkembang menjadi ulkus diabetikum.

Infeksi : Proses infeksi yang terjadi pada perlukaan di tungkai penderita diabetikum ikut memperberat resiko timbulnya ulkus diabetikum. Proses infeksi yang terjadi diawali dengan adanya suatu infeksi kulit berupa selulitis yang disebabkan oleh kuman sterptokokus grup A dan Staphylococcus aureus.

Rokok : Rokok meningkatkan resiko gangguan perfusi pada mikrovaskuler terutama didaereh perifer sehingga menghambat proses penyembuhan luka pada penderita diabetes.

Etiologi Ulkus Dm

Penderita dm mempunyai keluhan klasik yaitu poliuri, polidipsi dan polifagi. Adanya riwayat keluarga yang sakit seperti ini dapat ditemukan.

Anamnesis juga harus dilakukan meliputi aktivitas harian, sepatu yang digunakan, pembentukan kalus, deformitas kaki, keluhan neuropati, nyeri tungkai saat beraktivitas atau istirahat , durasi menderita DM, penyakit komorbid, kebiasaan (merokok, alkohol), obat-obat yang sedang dikonsumsi, riwayat menderita ulkus/amputasi sebelumnya.

Riwayat berobat yang tidak teratur mempengaruhi keadaan klinis dan prognosis seorang pasien.

Keluhan nyeri pada kaki dirasakan tidak secara langsung segera setelah trauma. Gangguan neuropati sensorik mengkaburkan gejala apabila luka atau ulkusnya masih ringan. Setelah luka bertambah luas dan dalam, rasa nyeri mulai dikeluhkan oleh penderita dan menyebabkan datang berobat ke dokter atau rumah sakit.

Diagnosis Anamnesis

Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mendapatkan deskripsi karakter ulkus, menentukan ada tidaknya infeksi, menentukan hal yang melatarbelakangi terjadinya ulkus (neuropati, obstruksi vaskuler perifer, trauma atau deformitas), klasifikasi ulkus dan melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/ tidaknya deformitas, adanya pulsasi arteri tungkai dan pedis.

PF Ulkus Dm harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan lokasi. Pada neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulit hangat, kalus, warna

kulit normal dan lokasi biasanya di plantar tepatnya sekitar kaput metatarsal I-III, lesi sering berupa punch out.

Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak pus, eksudat, edema atau kalus.

Kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe dapat membantu untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan tendon, tulang atau sendi. Berdasarkan penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering adalah di permukaan jari dorsal dan plantar (52%), daerah plantar (metatarsal dan tumit: 37%) dan daerah dorsum pedis (11%).

Pemeriksaan Fisik

Penderita DM lebih rentan terhadap infeksi :

Produksi antibodi menurun Daya fagositosis granulosit menurun Hiperglikemi makanan untuk bakteri

Infeksi pada DM

Peningkatan ekskresi hormon glukagon Glukoneogenesis, Protelisis, Lipolisis Glukosa darah

Pengaruh Stress Terhadap DM

Indikasi : Penurunan berat badan yang cepat Hiperglikemia berat Ketoasidosis diabetik Gagal dengan OHO dosis maksimal Stress berat Kehamilan dengan DM Gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat

Subtitusi insulin pada DM

Dihasilkan oleh kuman anaerob (Clostridium)

O.K perubahan vaskuler (arteriosklerosis) penyempitan lumen PD gangguan oksigenasi iskemia gangren

Tanda Klinis : warna kulit hitam, cairan kecoklatan, berbau busuk dan teraba dingin

Diagnosa : krepitasi dibawah kulit

Gas Gangren

Untk menilai faktor neuropati sebagai penyeban dpt digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan sensoris, pemeriksaan dengan garpu tala, atau dengan uji monofilamen.

Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan monofilamen adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal.

Gangguan saraf otonom menimbulkan tanda klinis keringnya kulit pada sela-sela jari dan cruris. Selain itu terdapat fisura dan kulit pecah-pecah, sehingga mudah terluka dan kemudian mengalami infeksi.

Pemeriksaan pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan vaskuler pada penderita penyakit oklusi arteri pada ekstremitas bagian bawah. Pulsasi arteri femoralis, arteri poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harus dinilai dan kekuatannya di kategorikan sebagai aneurisma, normal, lemah atau hilang.

Pada umumnya jika pulsasi arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis teraba normal, perfusi pada level ini menggambarkan patensi aksial normal. Penderita dengan claudicatio intermitten mempunyai gangguan arteri femoralis superfisialis, dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat paha namun tidak didapatkan pulsasi pada arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior. Penderita diabetik lebih sering didapatkan menderita gangguan infra popliteal dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada arteri femoral dan poplitea tapi tidak didapatkan pulsasi distalnya

Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan non-invasif untuk mengetahui adanya obstruksi di vaskuler perifer bawah. Pemeriksaan ABI sangat murah, mudah dilakukan dan mempunyai sensitivitas yang cukup baik sebagai marker adanya insufisiensi arterial. Pemeriksaan ABI dilakukan seperti kita mengukur tekanan darah menggunakan manset tekanan darah, kemudian adanya tekanan yang berasal dari arteri akan dideteksi oleh probe Doppler (pengganti stetoskop). Dalam keadaan normal tekanan sistolik di tungkai bawah (ankle) sama atau sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas (brachial). Pada keadaan di mana terjadi stenosis arteri di tungkai bawah maka akan terjadi penurunan tekanan. ABI dihitung berdasarkan rasio tekanan sistolik ankle dibagi tekanan sistolik brachial. Dalam kondisi normal, harga normal dari ABI adalah >0,9, ABI 0,71–0,90 terjadi iskemia ringan, ABI 0,41–0,70 telah terjadi obstruksi vaskuler sedang, ABI 0,00–0,40 telah terjadi obstruksi vaskuler berat.

Pasien diabetes melitus dan hemodialisis yang mempunyai lesi pada arteri kaki bagian bawah, (karena kalsifikasi pembuluh darah), maka ABI menunjukkan lebih dari 1,2 sehingga angka ABI tersebut tidak menjadi petunjuk diagnosis. Pasien dengan ABI kurang dari 0,5 dianjurkan operasi (misalnya amputasi) karena prognosis buruk. Jika ABI >0,6 dapat diharapkan adanya manfaat dari terapi obat dan latihan.

pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaan CBC (Complete Blood Count), pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hepar, elektrolit.

transcutaneous oxygen tension (TcP02), USG color Doppler atau menggunakan pemeriksaan invasif seperti; digital subtraction angiography (DSA), magnetic resonance angiography (MRA) atau computed tomography angoigraphy (CTA).

Gold standard untuk diagnosis dan evaluasi obstruksi vaskuler perifer adalah DSA.

Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk mengetahui ada tidaknya komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak gambaran destruksi tulang dan osteolitik.

Pemeriksaan Penunjang

Debridement dan pembersihan luka. Mengistirahatkan. Pembalutan. Kontrol infeksi. Revaskularisasi. Tindakan amputasi. Flap dan rekonstruksi. Terapi tambahan. Rehabilitasi dan edukasi.

Penatalaksanaan

penatalaksanaan Pengobatan kelainan kaki diabetik terdiri dari

pengendalian diabetes dan penanganan terhadap kelainan kaki.1. non farmakologis, berupa perencanaan makanan dan kegiatan jasmani. pengelolaan farmakologis (dg pengobatan)→pengendalian diabetes2. penanganan kelainan kaki

Fokus utama penanganan kaki diabetik adalah pencegahan terhadap terjadinya luka. Strategi pencegahan meliputi edukasi kepada pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki dan penggunaan alas kaki yang dapat melindungi.

Penanganan ulkus Di klinik dibedakan 2 bentuk ulkus diabetik pada kaki, yaitu

kaki neuropati dan kaki neuro-iskemik.

Ulkus pada kaki neuropati biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawat dengan baik. Kalus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau penekanan oleh ujung tulang. Nekrosis terjadi dibawah kalus yang kemudian membentuk rongga berisi cairan serous dan bila pecah akan terjadi luka yang sering diikuti oleh infeksi sekunder.

Kaki neuropati Kaki neuro iskemik

Panas Dingin

Pulsasi besar Pulsasi tidak ada

Sensorik menurun Sensorik masih ada

Warna kemerahan Pucat bl diangkat dan dan merah saat di gantung

Lanjutan… Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut

wagner maka tindakan pengobatan sebagai berikut :- derajat 0→perawatan lokal secara khusus tidak ada- derajat I-IV→pengelolaan medik dan bedah minor- derajat V→amputasi

Debridemen yang adekuat merupakan langkah awal tindakan medik. Debridemen harus meliputi seluruh jar.nekrotik dan kalus yang mengelilinginya sampai tampak tepi luka g sehat dg ditandai adanya perdarahan

Lanjutan… Secara teknik amputsi jari dapat dilakukan

menurut tingkatan sbb:- jaringan nekrotik disartikuasi- mutilasi jari terbuka (pembiusan setempat)- osteomioplasti, memotong bagian tilang diluar sendi- amputasi miodesis (dengan otot jari/kaki)- amputasi transmetarsal- amputasi syme

Tidak semua kasus kaki diabetes memerlukan antibiotik, tetapi lebih memerlukan tindakan bedah penyelamatan vaskular. Sebaliknya kaki diabetes dengan infeksi  seperti  selulitis, ulkus yang terinfeksi, jelas memerlukan pengelolaan dengan pemberian antibiotik yang adekuat.Diagnosis infeksi tidak ditegakkan berdasar data mikrobilogis, tetapi secara klinis, ditegakkan dari adanya gejala/tanda sebagai berikut:- Demam, menggigil- Leukositosis, adanya marker inflamasi- Sekresi purulen- Tanda radang (tumor, rubor, kalor, dolor)- Selulitis, gangren, jaringan nekrotik, bau- Luka yang tidak sembuh  walaupun sudah dikelola dengan memadai

Komplikasi dari ulkus diabetikOsteomyelitis adalah proses infeksi pada tulang dan sumsum tulang, yang dapat bersifat akut (<1 minggu), subakut (1-6 minggu), dan kronik (> 6 minggu).

Patogenesisnya dapat berupa penyebaran infeksi hematogen, per kontinuitatum, atau inokulasi langsung (misalnya pada infeksi pada fraktur terbuka atau pada tindakan operasi/iatrogenik.Gambaran radiografi yang paling awal adalah penebalan jaringan lunak, selanjutnya berupa lesi osteolitik destruktif yang irregular berbatas kurang tegas tanpa area sklerotik, disertai reaksi periosteal. Pada fase kronik seperti pada kasus ini, gambaran berupa campuran destruksi dan sklerosis yang sampai menyebabkan deformitas. Devitalisasi tulang menimbulkan formasi sekuestrum, berupa fragmen tulang mati yang osteosklerotik dikelilingi area resorpsi tulang yang radiolusen.

Kategori amputasi upper-extremity (UE) lower-extremity (LE) amputasi.

- toe and partial foot amputation (i.e., Symes);- unilateral (i.e., involvement of only one leg) below-knee;- unilateral above-knee;- hip disarticulation and hemipelvectomy;- bilateral (i.e., involving both legs) below-knee;- bilateral above- and below-knee (i.e., one leg amputated above the knee, one leg amputated below the knee); and- bilateral above-knee (i.e., both legs amputated above the knee).

Status Gizi Kerja Santai Sedang Berat

Gemuk (kal/KgBB)

25 30 35

Normal(kal/KgBB)

30 35 40

Kurus (Kal/KgBB)

35 40 40-50

Gizi pada Diabetes Melitus

Protein : 10% -20% KaloriLemak : 20% -25% Kalori

Karbohidrat :45% - 65% kaloriSerat : 25gr

jenis kelamin, umur, aktivitas, kehamilan/laktasi, adanya komplikasi dan

berat badan.

TERIMA KASIH