ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx

8/10/2019 ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx

1/68

Syafrina Rosyadah Adelita Tri Rahmawati Adita Dian Putra Kencana

Pembimbing : dr. Witra Irfan .Sp.B (K)V

ULKUS DIABETIK PLANTARIS

PEDIS SINISTRA


2/68

STATUS PASIENIDENTITAS :

Nama : Ny. KSBUsia : 48 th 3 bulanJenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Tridarma Raya/33 Rt 02 Rw 03Pondok labu, Cilandak JakselPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus perkawinan : Sudah menikahSuku bangsa : jawaAsuransi : JKN

No. RM : 00667458


3/68

Anamnesis

Keluhan utama :Luka pada telapak kaki kiri sejak kurang lebih 1 bulan

SMRS


4/68

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan terdapat luka pada

telapak kaki kiri sejak kurang lebih 1 bulan SMRS.Awalnya luka hanya berupa kulit terkelupas lalu lama-

lama menjadi luka yang lebar, lebih besar dan lebih dalam.Luka disertai dengan nanah yang berwarna kekuningan.Pinggiran luka tidak merata. Luka tidak disertai nyeri.

Pasien mengaku luka tidak terkena benda tumpul

maupun tajam sebelumnya. Sehari hari pasienmenggunakan sandal jepit. Pasien mengobati lukanyadengan betadine tapi luka tidak kunjung sembuh.Sebelumnya pasien sering merasa kesemutan pada keduatungkai .


5/68

Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 9 tahun yang lalu (2005) pasienmengeluhkan sering haus, sering merasa lapar, dan seringkencing, kemudian pasien juga mengeluhkan berat badanterus menurun, lalu pasien memeriksakan diri ke RSUP

Fatmawati dan dikatakan pasien memiliki penyakit gula dandianjurkan untuk minum obat.

Saat masuk RS, selain mengeluhkan luka di kakikiri, ia juga mengeluhkan adanya demam dan seringmenggigil. keluhan mual, muntah, nyeri ulu hati,gangguan BAB dan BAK disangkal pasien. Kemudianoleh dokter pasien dianjurkan untuk rawat inap


6/68

Riwayat penyakit dahulu :Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkaloleh pasienRiwayat hipertensi (-)

Riwayat DM (+) sejak tahun 2005, tidak terkontrolRiwayat penyakit jantung (-)Riwayat penyakit asma (-)Riwayat alergi (-)


7/68


8/68

Riwayat kebiasaan :Riwayat merokok (-)Riwayat minum alkohol (-)Pasien jarang berolahraga 1x dalam 1 bulan

Pasien makan sehari 3 kali, sukamengkonsumsi makanan- makanan manisPasien menggunakan sendal yang keras,tidakpernah menggunakan sandal refleksi.

Riwayat menggunting kuku 2 minggu sekali


9/68

Riwayat pengobatanSaat pertama didiagnosis DM pasienmengkonsumsi obat metformin 3 x 1 hari, namungula darah pasien tetap tidak terkontrol, saat inipasien mendapatkan suntikan insulin 3 x 8 iu /hari.


10/68

Riwayat sosial ekonomiPasien adalah seorang ibu rumah tangga,

pasien tidak bekerja. Biaya kesehatan ditanggungoleh JKN

Riwayat GiziSebelum sakit, pasien makan teratur 3 kali sehari

hingga 4 kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe,terkadang daging, telur dan ikan. Pasien jarang

mengkonsumsi buah-buahan. Pasien suka mengkonsumsimakanan yang manis- manis. Semenjak dirawat pasien berusaha menjaga pola makanannya.


11/68

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 29September 2014Keadaan umum : Tampak sakit ringanKesadaran : Compos mentisTanda vital T: 130/ 80N : 88x/menit, volume cukup

S : 36,8 C RR: 20 x/ menit


12/68


13/68


14/68

Pemeriksaan fisik

Ekstremitas :Superior :akral hangat, CRT < 2, edema ( -/-) ulkus (-/-)Inferior :

Akral hangat, CRT < 2, edema ( -/+), ulkus (-/+)

Status lokalis regio plantaris pedis sinistra : Terdapat 3 buah luka pada telapak kaki kiri.

Luka pertama terletak di tumit berukuran 5 cm x 4 cm x 1 cm, tepitidak rata, berbentuk lonjong, tidak beraturan, dengan dasar jaringanlunak,nyeri tekan (+)

Luka kedua plantaris pedis medial sinistra berukuran 3x2x1 cm tepitidak rata, pus (+),jaringan nekrotik (+) dasar jaringan lunak,nyeri tekan (+).

Luka ketiga digiti 1 plantar sinistra luka berukuran 1x1x1cm , tepirata, dasar jaringan lunak, pus (+) ,nyeri tekan (+)


15/68

Pemeriksaan fisik

Status lokalis :


16/68

Status lokalisPulsasia. Femoralis ++/++Poplitea ++/++Tibialis posterio ++/ ++Dorsalis pedis ++/++

ABI 1,0/1,0Extent (Size) :pedis sinistra (5x4x1 cm), 3x2x1 cm,1x1x1 cm

Depth : kutis subkutisInfection :+ pusSensorik hipestesi


17/68

Pemeriksaan Lab : 9/9/14

Pemeriksaan Metode Hasil Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin Automatic 8,0 g/dL 11,7-15,5

Hematokrit Automatic 23 % 33-45

Leukosit Automatic 12,8 Ribu/ uL 5,0-10,0

Trombosit Automatic 294 Ribu/uL 150-440

Eritrosit Automatic 2,73 Ribu/uL 3,80-5,20

VER/HER/KHER/ RDW

VER Automatic 84,5 fl 80,0-100,0HER Automatic 29,4 pg 26,0-34,0

KHER Automatic 34,8 g/dl 32,0-36,0

RDW Automatic 13,0 % 11,5-14,5


18/68

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Metode Hasil Satuan RujukanHEMOSTASIS

APTT Mekanik 20,4 detik 27,4-39,3

Kontrol APTT Mekanik 31,5 detik

PT Mekanik 13,0 detikKontrol PT Mekanik 13,5 detik 11,3-14,7

INR Mekanik 0,95 detik

FUNGSI HATI

SGOT IFCC,37C 41 u/l 0-34

SGPT IFCC, 37C 64 u/l 0-40

FUNGSI GINJAL

Ureum darah Urease 75 mg/dL 20-40

Kreatinin

darah

Jaffe no

Deprot

2,1 mg/dL 0,6-1,5


19/68

Pemeriksaan lab

Pemeriksaan Metode Hasil Satuan Nilai normal

DIABETES

GDS Hexokinase 404 Mg/dl 70-140

ELEKTROLIT DARAH

Natrium ISE 130 mmol/L 135-147Kalium ISE 3,37 mmol/L 3,10-5,10

Klorida ISE 95 mmol/L 95-108

Keton darah ISE 0,30 mmol/L 0,00-0,60

SERO-IMUNOLOGI

Gologandarah

Aglutination B/Rh +


20/68

Pemeriksaan penunjang1. EKG

Irama : sinusFrekuensi :1500/16 = 94 x/menitRegulritas: reguler

Axis : Lead I (+), AvF (+)Gel P: Lebar = 2 kotak kecil, tinggi 1 kotak kecil=

normalInterval PR : 4 kotak kecil : normalKompleks QRS: 1 kotak kecil: normalSegmen ST : di garis isoelektrikKesan : EKG normal

P ik f h Th k


21/68

Pemeriksaan foto ronthgen Thoraks AP


22/68

Pemeriksaan ronthgen

Kesan :Trachea ditengahMediastinum tidak melebarJantung kesan tidak membesar (CTR < 50%)

Aorta baikParu : Hilus kedua paru tidak menebal

Corakan bronkovaskular normalTidak terlihat adanya infiltrat pada kedua

lapang paruDiafragma dan sinus kostofrenikus normalTulang-tulang intakKesan : jantung dan paru dalam batas normal


23/68

Ronthgen pedis AP dan oblik


24/68

Pemeriksaan ronthgen pedis

Foto AP dan obliqueAllignment dan kedudukan tulang baikTidak tampak adanya fraktur/ destruksi tulang

Celah sendi tidak menyempitTampak gambaran lusesi di soft tissue sisi medial

metatarsal digiti 1Kesan : tidak tampak tanda- tanda osteomielitisSesuai gambaran gangren di soft tissue medial kiri


25/68

Resume Ny. KSB perempuan 48 th datang dengan keluhan terdapat luka pada telapakkaki kiri sejak kurang lebih 1 bulan SMRS. Awalnya luka hanya berupa kulitterkelupas lalu lama- lama menjadi luka yang lebar, lebih besar dan lebih dalam.Luka disertai dengan nanah yang berwarna kekuningan. Pinggiran luka tidakmerata. Luka tidak disertai nyeri. Riwayat DM + sejak tahun 2005. dari

pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal, dari pemeriksaanlaboratorium didapatkan Hb 8,0 , leukosit 12.800 dari status lokalis didapatkan3 buah luka pada telapak kaki kiri. EKG nomal, ronthgen thoraks tidak adakelainan, rothgen tungkai kiri bawah memberi kesan gangren soft tissue medialsinistra

Luka pertama terletak di tumit berukuran 5 cm x 4 cm x 1 cm, tepi tidakrata, berbentuk lonjong, tidak beraturan, dengan dasar jaringan lunak,nyeri

tekan (+)Luka kedua plantaris pedis medial sinistra berukuran 3x2x1 cm tepi

tidak rata, pus (+), jaringan nekrotik (+) dasar jaringan lunak,nyeri tekan (+).Luka ketiga digiti 1 plantar sinistra luka berukuran 1x1x1cm , tepi rata,

dasar jaringan lunak, pus (+) ,nyeri tekan (+)


26/68


27/68

Tata laksanaPre operatif

Konsul IPDKonsul CardioKonsul anestesi

Perbaiki KU Awasi TNSPIVFD RL 3 kolf/hariDiet DM 1700 kalParacetamol 3x 1 gr i.v line

Ampicilin sulbactam 4x 1,5 gRawat luka setiap hari pagi dan soreProdebridement dan STSG


28/68

Laporan operasi

Jenis operasi debridement dan STSGOperator dr Witra, Sp. B(K)VLaporan operasi Deberidement (17/9/2014)1.Pasien posisi supine dalam spinal anetesi2.Dilakukan asepsis dan antisepsis daerah operasi3.Insisi kompartemen medial pedis sinistra4.Dilakukan debridement jaringan nekrotik dibuang

5. Perdarahan dirawat6.Luka- luka operasi ditutup dengan kasa lembab,kasa kering dan elastic verban

7.Operasi selesai


29/68

Laporan operasiLaporan operatif 25/9/2014 debridement dan STSG

Pasien terlentang dalam anestesi spinal Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya

Debridement kulitDiambil STSG dari ALT sinistraSTSG ditempelOperasi selesai


30/68

Instruksi post op Awasi TNSPPerban STSG dibuka tgl 30/9/2014 hanya sampaisupratuleCeftriaxone 2x 1 grTramadol 3x1oo grDiet tinggi protein


31/68

Prognosis Ad vitam : ad bonam Ad fuctionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam


32/68

hasil operasi


33/68


34/68


35/68

Ulkus diabetikumUlkus adalah luka terbuka pada permukaan kulitatau selaput lendir disertai kematian jaringanyang luas dan invasif kuman saprofit. Ulkusdiabetikum adalah salah satu komplikasi kronik

DM berupa luka terbuka pada permukaan kulityang dapat disertai adanya kematian jaringansetempat.


36/68

F k f k hi


37/68

Faktor-faktor yang mempengaruhiulkus diabetik

Faktor predisposisi Faktor yang mempengaruhi daya tahan jaringan

terhadap trauma seperti kelainan makrovaskuler danmikrovaskuler, jenis kelamin, merokok, dan neuropatiotonom.

Faktor presipitasi Perlukaan di kulit, jamur.Trauma. Tekanan berkepanjangan pada tumit saat berbaring

lama.Faktor yang memperlambat penyembuhan luka

Derajat luka.Perawatan luka.Pengendalian kadar gula darah.


38/68

Klasifikasi ulkus diabetik :Klasifikasi LiverpoolKlasifikasi primer:VaskularNeuropatiNeuroiskemik

Klasifikasi sekunder:Tukak sederhana, tanpa komplikasiTukak dengan komplikasi.Klasifikasi WagnerWagner 0: Kulit intak/utuh

Wagner 1: Tukak superfisialWagner 2: Tukak dalam (sampai tendo, tulang)Wagner 3: Tukak dalam dengan infeksiWagner 4: Tukak dengan gangren terlokalisasiWagner 5: Tukak dengan gangren luas seluruh kaki.


39/68


40/68


41/68

Diagnosis Anamnesis :Riwayat DM sejak lama, gajala neuropati DM,Dan gangguan pembuluh darah

Pemeriksaan :Inspeksi : tepi, bau, dasar, ada atau tidak pus, eksudat,

edema, kalus, kedalaman ulkusPalpasiPemeriksaan sensorik : uji monofilamen

Pemeriksaan vaskular : ABIPemeriksaan radiologisPemeriksaan laboratorium


42/68

Penatalaksanaan :

menghilangkan atau mengurangi tekanan beban(offloading), menjaga luka agar selalu lembab(moist), penanganan infeksi, debridemen,revaskularisasi dan skin graft.


43/68

PADPAD is a progressive condition characterized by

arterial : stenosis orocclusions

Reduction in distal blood flowHypoperfusionCan be symptomatic or asymp tomaticViability of the limb threatenedCritical Limb Ischemia (CLI)


44/68

PAD

History of (anamnesis) :1. Intermittent Claudication2. Rest pain3. How the ulcers4. How the gangrene5. Risk factor : smoking, hypertension,

dyslipidemia


45/68

Physical ExaminationSigns of ischaemic

The status of the vascular (should be contralateral tothe examination)


46/68


47/68


48/68

The femoral pulse The popliteal pulse


49/68

A. Dorsalis pedis A. Tibialis posterior


50/68

Ankle Brachial Index (ABI)Is a noninvasive, simple, not expensive

measurement to assess the potency ofthe lower extremity arterial system

Tools : - sphygmomanometer- doppler device (flowmeter)

ABI value 1.0 : normal (> 0,9) 0,71-0,90 : mild 0,41-0,70 : moderate 0,40 : severe (CLI)


51/68

Vascular Laboratories- Basic blood test :

- Hb- leucocyte- thrombocycte (APTT, thrombocyte

aggregation)- blood sugar

- Liver function : albumin, globulin ratio- Renal function : ureum, creatinine


52/68


53/68

TreatmentTreatment :

Conservativerisk factor modification, exercise training,pharmacologic theraphyIntervention- angioplasty (endova scular)- surgical : necrotomy, debridement,

revascularization- amputation


54/68

ExerciseImprovement in walking ability (increased thedistance to onset of symptoms) 30 mnt, 3x/week,6-12 months By an increased colla teral blood flow


55/68

Pharmacologic therapy Anti coagulants : heparin, low molecular weightheparin (LMWH)

Anti platelet agents

- First Line: Aspirin generally is considered theanti platelet drug of first choice

- Second Line: Clopidogrel (Plavix), Ticlopidine(Ticlid)

Cilostazol (Pletaal), Pentoxifylline (Trental),Naftidrofuryl (Nafronyl), Prostanoids:

Prostaglandin E1 (PGE1), Prostacycline(PGI2), iloprost (PGE2)


56/68

Angiogenesis- Gene theraphy : VEGF (Vascular Endothelial

Growth Factor)- Cell therapy: bone marrow

Hyperbaric Oxygen Treatment (HOT)


57/68

Debridemenupaya pembersihkan benda asing dan jaringannekrotik pada luka.Tujuan dilakukan debridemen bedah adalah:Mengevakuasi bakteri kontaminasiMengangkat jaringan nekrotik sehingga dapatmempercepat penyembuhanMenghilangkan jaringan kalus

Mengurangi risiko infeksi lokalMengurangi beban tekanan (off loading)


58/68

Perawatan lukametode moist wound healing atau menjaga agarluka dalam keadaan lembab .

Lingkungan luka yg seimbang kelembabannyamemfasilitasi pertumbuhan sel dan proliferasikolagen didalam matrik non selular yg sehat


59/68

Skin graftSuatu tindakan penutupan luka dimana kulitdipindahkan dari lokasi donor dan ditransfer kelokasi resipien.

Ada 2 yaitu : full thickness dan split thickness

Terdapat 3 fase dari skin graft yaitu: imbibition,

inosculation, dan revascularization


60/68

Antibiotikbahwa bakteri yang dominan pada infeksi ulkusdiabetik diantaranya adalah s.aureus kemudiandiikuti dengan streotococcus, staphylococcuskoagulase negative, Enterococcus,

corynebacterium dan pseudomonas.

Infeksi ringan difokuskan pada bakteri gram +Infeksi berat yang poli mikrobial sebaiknya yangbroad spectrum


61/68

AmputasiDilakukan pada faciitis necrotikans dan gasgangrenUntuk menghentikan perluasan infeksi


62/68

Neuropathy

62

The pathogeneses of diabetic neuropathy is notfully understood, possible explanations :

Changed in nerve supplying blood vessel (vassanervorum) or abnormalities in metabolism


63/68

63

Peripheral neuropathy : 60% of all patients

As focal, diffuseInclude both the autonomic neuropathy & chronicsensory motor polyneuropathiesFoot ulceration

SensoryneuropathyThe distal lower extremities, centrally and tends to be

symmetrical


64/68

64

Small muscle atrophy in the foot- flexion of the metatarsal

- prominence of the metatarsal head- clawing of the toesIn turn result in the development of abnormalpressure pointSensory nerve fiber loss of the protective sensationof pain motor nerve fiber lossLack protective sensations culminating in ulceration


65/68

65

Autonomic denervation leads to loss of sympathetic

tone and increase AV shunting

Impaired regulations of the sweat glands (anhidrosisand cracking of dry skin)

Predisposition to skin breakdown and ulceration


66/68

66


67/68


68/68

ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx

Documents

Transcript of ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA 1 fix.pptx